LAPORAN KASUS PEMBIMBING : dr.Prasila Darwin, SpKJ Rusiana Nasilah 110.2008.225
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan Tempat/tahun : Pamanukan, 04
September1980 Usia : 33 tahun Agama : Islam Alamat : Jl.Tanah tinggi jak-pus Suku-bangsa : Sunda Pendidikan : SMA Status pernikahan : Cerai Pekerjaan : tidak bekerja Tanggal masuk RSJIK : 18 Desember 2013
•Riwayat perawatan
•Tahun 2008 bulan oktober pasien dirawat inap di RSJIK klender dirawat selama 2 Minggu.
•Tahun 2010, bulan September pasien dirawat inap di RSJIK dirawat selama 1 bulan
•Tahun 2012, bulan Maret pasien dirawat inap di RSJIK Dirawat selama 1 bulan.
ANAMNESIS
Berdasarkan : Autoanamnesis : Diambil tanggal
20 Desember 2013, pukul 11.00 WIB
Alloanamnesis : Diambil tanggal 23 Desember 2013, dengan kakak pasien.
RIWAYAT PSIKIATRI
Keluhan Utama
Pasien marah-marah tanpa sebab sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit.
Keluhan Tambahan
Gelisah, bicara dan tertawa sendiri, emosi labil, suka keluar rumah
tanpa tujuan, sulit tidur, pasien yakin ada kekuatan yang lebih dari
dirinya jika memakai anting, merasa curiga terhadap keluarga.
Riwayat Penyakit Sekarang
Menurut kakak pasien lebih kurang tiga bulan SMRS pasien terlihat
mengalami perubahan perilaku. Pasien sering marah-marah tanpa sebab
yang jelas. Pasien marah-marah terhadap keluarganya, Pasien mengatakan
pendapatnya jarang didengarkan oleh keluarganya, merasa tidak
diperhatikan dan merasa bahwa keluarganya ingin menjahatinya. Kakak
pasien mencoba menasihati bahwa perasaanya itu tidak benar tetapi pasien
bertambah marah. Pasien mengatakan ingin kembali bekerja menjadi
karyawan swalayan dan menikah lagi namun dari pihak keluarga tidak
membolehkannya dengan alasan kondisi pasien yang labil.
Lebih kurang 1 bulan SMRS, pasien lebih sering marah-
marah disertai dengan gelisah, sering bicara dan tertawa
sendiri,serta sulit tidur. Pasien melakukan hal semaunya sendiri
seperti menonton televisi dengan volume yang keras di malam
hari saat pasien tidak bisa tidur. Pasien mengaku mendengar
suara-suara bisikan dari seorang laki-laki tampan yang tidak
tahu darimana asalnya dan hanya dapat didengar oleh pasien
sehingga membuat pasien sering berkomunikasi dengan bisikan
tersebut. Pasien tidak memberitahu apa isi bisikan tersebut.
pasien yakin bahwa dirinya memiliki kekuatan yang terletak
pada anting yang di pakai pada telinga sebelah kirinya, kekuatan
tersebut diyakininya berasal dari jin, jika tidak menggunakan
anting tersebut pasien merasa lemas dan tidak bisa berjalan karena
kekuatanya hilang.
1 minggu SMRS pasien makin banyak bicara dan menyanyi
dengan suara yang lantang tanpa memandang waktu siang ataupun
malam. Pasien juga tampak sering mondar mandir di dalam rumah.
pasien menjadi sering keluar rumah tanpa izin dan tanpa tujuan
yang jelas. Pasien pergi 2-3 jam meninggalkan rumah lalu kembali
dengan sendirinya.
1 hari SMRS keluhan pasien semakin memberat, marah-
marah sambil berteriak, pasien keluar masuk ke rumah tetangga
tanpa izin, dan tanpa tujuan yang jelas, pasien juga pergi dari
rumah dengan mengendarai angkutan umum serta tiba – tiba
meloncat dari angkutan umum, ada tetangga yang melihat kejadian
tersebut dan melaporkan kepada keluarga sehingga pasien di
dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Bunga Rampai
Klender
Kakak pasien mengatakan bahwa sebelum masuk rumah sakit
pasien tidak memiliki riwayat cidera kepala, tidak menggunakan
alkohol maupun obat-obatan terlarang lainya. Pasien terakhir
minum obat dari dokter yang menanganinya pada tahun 2012,
tiga bulan terakhir pasien tidak minum obat dengan alasan dalam
keadaan sehat dan tidak perlu meminum obat. Pada saat dilakukan
pemeriksaan pasien sudah menjalani perawatan di bangsal selama
2 hari, selama di rawat pasien rajin minum obat karena diingatkan
oleh petugas. Pasien banyak bicara Suasana perasaan pasien
mudah berubah dan hubungan dengan teman-temannya di bangsal
baik.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Menurut kakak pasien, pasien mulai mengalami gangguan
seperti ini sejak tahun 2008, menurut kakak pasien bulan oktober
pasien dirawat inap di RSJI klender selama 2 minggu dengan keluhan
sulit tidur, mengurung diri, pasien gelisah, mengamuk, agresif,
halusinasi, sulit diarahkan, suka semaunya sendiri sering murung, tidak
mau makan, keluhan keluhan tersebut muncul setelah pasien berhenti
bekerja di karenakan toko tempat pasien bekerja kebakaran. Saat
berobat pasien di pulangkan dari rumah dengan keadaan tenang dan
pasien di berikan tiga macam obat namun keluarga tidak tahu obat apa
saja yang diberikan. Selama di rumah menurut kakak pasien , pasien
rutin mengkonsmsi obat dan keluhanya stabil.
• bulan September pasien dirawat inap di RSJIK selama 1 bulan , karena pasien sudah sejak 1 bulan hanya berdiam diri, sering marah- marah, merasa curiga dengan orang- orang di sekitarnya, sering mendengar bisikan-bisikan yang orang lain tidak bisa mendengar.
Tahun 2010
• bulan maret pasien dirawat inap di RSJIK, karena marah-marah, sering pergi tanpa tujuan dirawat selama 1 bulan. tetapi pasien tidak mau minum obat karena tidak merasa sakit.pasien masih rutin kontrol ke dokter yang menanganinya namun pasien sulit untuk minum obat jika tidak di paksa oleh keluarganya.
Tahun 2012
•Kakak Pasien mengatakan, pasien tidak pernah mengalami cidera kepala, riwayat kejang ataupun gangguan pertumbuhan dan perkembangan dan tidak pernah menderita sakit berat sampai dirawat di RS.
Riwayat penyakit medik
•Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman beralkohol. Pasien juga tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang dan zat psikotropika lainnya
Gangguan zat psikoaktif
•Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara Selama kehamilan, ibu pasien sehat tidak pernah mengalami penyakit atau hal yang dapat mengganggu dan membahayakan perkembangan janin seperti terjatuh ataupun mengkonsumsi obat-obatan. Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan dengan persalinan normal ditolong bidan. Berat badan lahir 3 kg.
Riwayat prenatal
dan perinatal
•Sejak kecil pasien di asuh oleh kedua orang tuanya dan diberi ASI sampai dengan usia 1 tahun. Pasien termasuk anak yang aktif dan periang. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala.
Masa kanak-
kanak dari 0-3 tahun
Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien sekolah seperti anak biasanya dari SD kelas 1 sampai kelas 6 pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik disekolahnya. Secara fisik, pasien tumbuh seperti anak-anak seusianya. Pasien kurang pandai bergaul, lebih sering beraktivitas atau bermain sendiri. di rumah pasien memiliki hubungan baik dengan orang tua dan saudara lainya.
Masa pubertas dan remaja
Hubungan Sosial
Pasien bersekolah dari kelas 1 sampai 3 SMP. Pasien mampu mengikuti pelajaran dengan baik Pasien tidak pernah memilki masalah dengan teman atau gurunya disekolah. Pasien kurang pandai dalam bergaul dan cenderung sendiri.
Saat pasien remaja, perilaku pasien sangat baik dengan tetangga dan orang-orang disekitar. Pasien sering mengikuti acara yang diadakan di kampungnya seperti pengajian.
Riwayat pendidikan formal
Selama bersekolah pasien tidak pernah tinggal kelas.
Setelah lulus SMA Perkembangan motorik dan kognitif
Perkembangan fisik pasien berkembang sesuai dengan usianya dan perkembangan kognitif pasien tumbuh normal.
Gangguan emosi dan fisik
Kakak pasien mengatakan Pasien tidak pernah berkelahi dengan teman maupun saudara-saudaranya dan pasien tidak pernah marah pada kedua orang tuanya. Pasien tidak pernah terlibat dalam kenakalan remaja. Pasien hampir tidak pernah mengeluh jika ada masalah dan tidak menceritakan masalahnya kepada orang lain.
Riwayat psikoseksual
Pasien mulai menyukai lawan jenisnya sejak SMP.
Masa Dewasa Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai karyawan sebuah swalayan pada tahun 2008.
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada tahun 2012 saat pasien berusia 32 tahun, dan saat ini pasien sudah bercerai.
Riwayat Beragama
Pasien mengaku beragama Islam, sejak kecil pasien diajarkan pendidikan agama oleh keluarganya. Pasien melakukan kewajibannya dengan baik seperti shalat lima waktu.
Aktivitas Sosial
Pasien tidak pernah memiliki masalah dengan orang disekitar rumahnya. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum
skema perjalanan gangguan penyakit
2008 2010 2012 2013
sulit tidur, mengurung diri, pasien gelisah, mengamuk, agresif, halusinasi, sulit diarahkan, suka semaunya sendiri sering murung,
tidak mau makan,
1 bulan hanya berdiam diri, sering marah- marah, merasa curiga dengan orang- orang di sekitarnya, sering mendengar bisikan-bisikan yang orang lain tidak bisa mendengar.
marah-marah, sering pergi tanpa tujuan dirawat selama 1 bulan. tetapi pasien tidak mau minum obat karena
tidak merasa sakit.
MIMPI KHAYALAN DAN SISTEM PENILAIAN
Mimpi : Pasien tidak mempunyai mimpi buruk.
Khayalan : Tidak ada. Sistem penilaian : Pasien bisa
membedakan hal yang baik dan buruk.
STATUS MENTAL. 20 DESEMBER 2013
Penampilan
Pasien seorang wanita berusia 33 tahun , berbadan
sesuai dan penampilan sesuai dengan usianya,
berkulit sawo matang, rambut lurus dan pendek .
Pakaian kurang rapi, kuku kaki dan tangan
pendek, bersikap ramah, tenang.
Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
Saat di bangsal perilaku pasien umumnya tampak tenang,. Pada waktu
wawancara dilakukan sikap pasien baik dan tenang terhadap pemeriksa.
Saat berbicara pasien menatap pemeriksa, tetapi saat tidak berbicara
cenderung pasien mengalihkan penglihatnya ketempat lain.Tidak ada
gerakan yang dilakukan diluar kesadaran nya. Pasien juga terlihat tidak
merusak barang-barang yang ada disekitarnya dan tidak tampak adanya
kecenderungan untuk melukai orang-orang di sekitarnya. Perilaku
terhadap teman di ruang perwatan pada umumnya baik..
• Volume :Sedang cenderung besar
• Irama : Teratur• Kelancaran : Lancar• Kecepatan : Sedang
pembicaraan
• Pasien kooperatif, menjawab pertanyaan denganbaik, bersahabat.Siap terhadap
pemeriksa
• Mood : iritabel• Afek : luas• Keserasian : Serasi
Keadaan afektif/m
ood
• Halusinasi• Auditorik : ada
• Mendengar bisikan bisikan dari laki-laki tampan yang hanya dapat di dengar oleh pasien.
Gangguan persepsi
• Kontinuitas• - Assosiasi longgar :
ada.
Proses pikir
• Isi pikir• Waham kejar dan waham kebesaran : Ada• Pasien merasa curiga dengan keluarga dan
merasa punya kekuatan yang berasal dari jin. Isi pikir
RTA : terganggu
Tilikan : derajat I
Taraf dapat dipercaya :secara umum dapat dipercaya karena keterangan pasien selalu sama setiap diwawancara
STATUS FISIK
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 120/90 mmHg Suhu : afebris Nadi : 80x/menit Pernapasan : 20x/menit
STATUS NEUROLOGI
Gangguan rangsang meningeal: tidak ada
Mata Gerakan : baik ke segala
arah Persepsi : baik Bentuk pupil : bulat,
isokor Rangsang cahaya : +/+
Motorik Tonus : baik Turgor : baik Kekuatan : baik Koordinasi : baik Refleksi : baik Keahlian khusus : tidak ada
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Kesadaran : compos mentis
keluhan utama : Pasien marah-marah tanpa sebab
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan tambahan : Gelisah, bicara dan tertawa sendiri,
emosi labil, suka keluar rumah tanpa
tujuan, sulit tidur, pasien yakin ada kekuatan
yang lebih dari dirinya jika memakai anting,
merasa curiga terhadap keluarga
RPS:
sejak 3 bulan SMRS pasien mengalami perubahan perilaku, sering marah-marah, bicara sendiri dan tertawa sendiri
Sejak 1 bulan SMRS psien sering mendengar bisikan-bisikan yang orang lain tidak bisa mendengar, serta memiliki keyakinan bahwa pasien memiliki kekuatan yang berasal dari anting yang di pakainya.
1 hari SMRS marah marah sambil berteriak dan keluar masuk rumah tetangga dan keluar rumah dengan menggunakan angkutan umum serta lompat dari angkutan umum.
RPD : pernah mengalami gangguan seperti ini pada tahun 2008, 2010 dan 2012, riwayat pengobatan tidak teratur.
Ikhtisar penemuan bermakna
Mood : Iritabel Afek : luas Gangguan isi pikir : waham kejar dan
waham kebesaran Gangguan proses pikir : asosiasi longgar Gangguan persepsi : halusinasi
auditorik RTA(reality testing ability) : Terganggu Tilikan : derajat 1
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I :
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka dalam kasus ini :
Gangguan jiwa pada pasien ini termasuk gangguan jiwa psikotik
Gangguan Mental Organik : Tidak ada Gangguan Mental dan Perilaku akibat
penggunaan Zat Psikoaktif : Tidak ada Skizofrenia : Ada, karena ditemukan adanya
halusinasi auditorik yang menetap selama 1 bulan dan adanya waham. Dan memenuhi criteria afektif ditemukan tanda-tanda mania
Aksis II :
ditemukan ciri kepribadian skizoid
Aksis III :
Tidak ditemukan adanya penyakit medis
Aksis IV :
Masalah dengan keluarga
ingin bekerja lagi dan ingin punya suami namun dari pihak keluarga tidak mendukung
Aksis V :
Penilaian Fungsi Secara Global
Skala GAF 70-61 = beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik,
Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan mampu
menjaga kebersihan dirinya.
Fungsi pekerjaan : pasien tidak dapat melakukan pekerjaan
Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien kadang mudah bergaul dan kadang menarik
diri dari lingkungan yang baru.
DIAGNOSIS
* Aksis I : Skizoafektif tipe manik
* Aksis II : ciri kepribadian skizoid * Aksis III : tidak ada * Aksis IV : masalah pekerjaan dan
ingin menikah lagi * Aksis V : Skala GAF saat ini 70-61
Faktor yang memperberat :
Masalah pekerjaan dan status perkawinan yang dapat memicu timbulnya gejala.
Psikofarmakologi yang tidak adekuat.
Faktor yang meringankan :
Pasien mendapat dukungan dari keluarga untuk sembuh.
Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang. Kepatuhan pasien untuk minum obat. Tidak ada faktor herediter.
RENCANA TERAPI
Psikofarmakologi
Antipsikotik atipikal : (Risperidone) 2 X 2 mg
Mood stabilizer : as Valproat(depakote) 2 x 250 mg
Clozapine ( luften) : 1 X 25 mg
Psikoterapi Suportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka bila
mempunyai masalah dan jangan memperberat pikiran dalam menanggapi
sebuah masalah terlalu serius dan berlebihan.
Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yangn timbul akibat cara
berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah
yang dihadapi.
Keluarga
Memberikan penyuluhan bersama-sama dengan pasien yang diharapkan
keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien
Sosial-Budaya Terapi kerja : Memanfaatkan waktu
luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat.
Terapi rekreasi : Olahraga ringan, berlibur.
Religius
Bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama