PPT CASE R.pptx

Presentasi KasusSKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing : dr. Dina Fitriningsih, Sp.KJ, MARS

Disusun : Citra Anggraini 110.2009.066

Identitas • Nama : Tn. RH• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tanggal Lahir : 20 Juni 1984• Usia : 30 tahun • Agama : Islam• Alamat : Jl. Kemuning RT 03/04 Kelurahan

Utan Kayu Kecamatan Matraman

Jakarta Timur• Suku Bangsa : Betawi• Pendidikan terakhir : SMA• Status pernikahan : Belum Menikah• Pekerjaan : Tidak Bekerja

Riwayat Psikiatri Autoanamnesis :

Diambil pada tanggal : 28 November 2014 (pukul 10.00 WIB)

Alloanamnesis :

Diambil pada tanggal : 1 Desember 2014 (pukul 13.00 WIB) melalui wawancara langsung dengan ibu kandung, nenek, dan teman.

Keluhan Utama• Marah-marah kepada orang rumah dan tetangga

sejak 2 hari SMRS.

Keluhan Tambahan• Bayangan hitam yang mengancam dirinya• Mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk

bertengkar• Menjadi penyendiri.

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto diantar oleh bapak tiri, ibu, serat polisi dengan keluhan marah-marah terhadap keluarga dan tetangga sejak 2 hari terakhir.

bisikan yang menyuruhnya untuk marah-marah dan bertengkar terhadap orang sekitar pasien yang memiliki masalah oleh pasien.bayangan hitam seperti orang tinggi besar yang ingin menghajar keluarganya ataupun dirinya.Keluhan tersebut dirasakan tiba-tiba tanpa waktu yang spesifik selama 2 minggu dan memberat 2 hari terakhir.

Riwayat Gangguan Sekarang

pasien merasa terganggu oleh suara berisik. Kemudian pasien juga melihat ayah nya dihinaPasien juga dulunya bekerja tetapi tidak lama oleh karena pasien sering diolok-olok pada saat bekerja.Beberapa bulan pasien tidak bekerja dan hanya membantu ayah dan ibu nya di rumah.

keluhan ini sangat mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, merubah kebiasaan pasien dan membuat pasien berhenti bekerja dan beraktivitas.Aktivitas pasien sehari-hari di rumah lebih banyak dihabiskan di kamar untuk menyendiri.Dalam hal menjaga kebersihan diri, pasien mandi satu kali sehari atau apabila diingatkan untuk mandi.Pasien yang dulunya rajin beribadah mejadi malas beribadah dan lebih senang menyendiri.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Psikiatri

Pada tahun 2013 pasien mengeluhkan mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk bertengkar dengan orang yang memiliki masalah dengan pasien. Bisikan itu timbul apabila pasien terpancing emosinya, dan akan hilang dengan sendirinya. Pasien tidak pernah berobat untuk keluhan tersebut.

Riwayat Psikiatri

Pasien pernah mencoba ganja, putaw, sabu pada tahun 2000 beberapa kali, setelah itu berhenti beberapa tahun dan mencoba lagi pada tahun 2013 selama beberapa minggu dan kemudian berhenti sampai sekarang. Pasien juga merokok, dalam sehari pasien menghabiskan ± 16 batang rokok. Pasien juga pernah meminum alkohol namun berhenti sejak tahun 2013.

Riwayat MedikPasien pernah mengalami kecelakaan sepeda motor sampai pingsan dan menyebabkan gigi depan pasien patah. Setelah kecelakaan tidak ada keluhan pingsan kembali, sakit kepala hebat, ataulemah pada anggota gerak. Pasien juga memiliki riwayat reumatik sejak usia 1 tahun, dan diberikan pengobatan namun berhenti sejak 5 tahun terakhir karena pasien merasa sudah sembuh dan dengan alas an biaya.

Riwayat kehidupan pribadi• Riwayat perkembangan prenatal dan perinatal

Selama kehamilan ibu pasien sehat tidak pernah mengalami penyakit, mengkonsumsi obat-obatan, alkohol maupun merokok atau hal yang dapat mengganggu dan membahayakan tumbuh kembang janin. Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan dengan persalinan normal dibantu oleh bidan. Tidak ada trauma, lahir menangis dan berat badan lahir cukup. Ayah kandung pasien pergi tanpa alasan tidak lama setelah pasien lahir, lalu ibu pasien menikah lagi dengan pacar semasa SMA sampai sekarang.

• Riwayat masa kanak-kanan (0-3 tahun)

Pasien anak pertama dari dua bersaudara dengan bapak yang berbeda. Pasien diasuh dnegan keluarganya namun lebih sering bersama neneknya dan tidak mendapatkan ASI karena ibu pasien bekerja. Pasien mengalami reumatik pada usia 1 tahun dan diberikan pengobatan, namun tidak ada acacat bawaan, ataupun hambatan dalam tumbuh kembang pasien. Pasien tidak ada riwayat trauma kepala, kecelakaan, serta kejang tiba-tiba ataupun kejang yang didahului oleh demam.

• Pasien kanak-kanan dini (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan kembang dengan normal. Pasien bersekolah di SA Al-Wasiah. Disekolah pasien memiliki beberapa teman dan senang bermain bersama namun pasien bandel saat SD. Pasien pernah tidak naik kelas 1 kali karena penyakit reumatiknya. Pasien sadar dirinya laki-laki dan tidak ada gangguan lainnya.

• Riwayat masa pubertas dan remaja

Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik, begitu juga dengan lingkungan sekitar. Pasien jarang bercerita dengan keluarga apabila pasien mengalami masalah. Pasien bersekolah di SMP Fajar dan SMA PGRI 10, namun pasien pernah beberapa kali membolos sampai orang tua pasien dipanggil ke sekolah. Pasien suka bermain sepak bola.

Riwayat masa dewasa

Pendidikan • Pasien bersekolah sampai SMA. kemampuan yang rata-rata, saat SD pernah tidak naik kelas karena sakit. Pasien tidak melanjutkan pendidikan selanjutkan oleh karena masalah biaya.

Pekerjaan •Pasien sempat bekerja menjadi cleaning service. Keluar masuk karena tidak nyaman (pasien), dan teman kerjanya menghina pasien (keluarga). dirumah membantu ayah nya untuk membenarkan kerusakan rumah, 2 minggu belakangan menjadi malas dan lebih suka di kamar saja.

Pernikahan •Pasien belum menikah. Menurut pasien tidak ada wanita yang cocok dengan dirinya. Pasien pernah berpacaran beberapa kali namun tidak sampai kejenjang pernikahan dan pasien juga ingin memiliki istri yang baik.

Riwayat masa dewasa

Agama •Pasien adalah seorang yang beragama Islam. Pasien tumbuh dalam lingkungan beragama Islam. Pasien sering solat dan mengaji. Namun 2 minggu terakhir pasien jarang beribadah.

Hukum •Tidak memiliki pelanggaran hukum ataupun dipenjara sebelumnya.

Psikoseksual •Pasien pernah memiliki ketertarikan kepada lawan jenis atau heteroseksual.

Riwayat masa dewasa

Keluarga •Pasien anak pertama dari dua bersaudara dengan ayah yang berbeda. Pasien pernah bertemu dengan ayah kandungnya. Pasien hidup berkecukupan dan hubungan dengan ayah tiri dan ibu kandungnya terjalin baik dan tinggal bersama mereka. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Kehidupan sekarang •Sebelum pasien masuk ke perawatan, pasien tinggal dengan ayah tiri, ibu kandung, dan adik tirinya. Dalam kebutuhan hidup sehari-hari pasien disediakan oleh orang tuanya. Pasien belakangan lebih sering menyendiri dan terkadang mendengar bisikan-bisakan ataupun melihat sosok yang ingin menyakiti keluarga serta dirinya.

Pasien ttg dirinya •Pasien menyadari dirinya sedang sakit namun pasien tidak mengetahui atau tidak mengatakan sakit apa. Pasien mengatakan alasan dirinya dibawa ke rumah sakit karena pasien marah-marah dan mengamuk serta pasien juga mendengar suara-suara bisikan. Pasien merasa nyaman di dalam bangsal perawatan karena pasien merasa lebih tenang dan dapat berkumpul dengan pasien lainnya.

Riwayat masa dewasa

Aktivitas sosial •Pasien sebelumnya memiliki beberapa teman walaupun tidak banyak. Pasien memang cukup pendiam dan jarang bercerits apabila pasien ada masalah. Pasien juga sering mengungkit-ngungkit masalah yang telah lalu dan membuat pasien menjadi emosi kembali.

Keluarga ttg pasien •Keluarga pasien mengetahui pasien mengalami gangguan jiwa dan berharap pasien dapat sembuh dan kembali berkumpul di rumah. Menurut keluarga, pasien adalah pribadi yang tertutup dan jarang bercerita apabila pasien mengalami masalah.

Mimpi. Fantasi, nilai2 •Pasien selama perawatan merasa lebih baik dari sebelumnya karena sudah tidak mendengar suara-suara dan dapat tidur lebih nyenyak. Pasien ingin meminta maaf dengan keluarga serta orang yang pernah bermasalah dengan dirinya ketika pasien dipulangkan nanti.

Riwayat masa dewasa

Pendidikan • Pasien bersekolah sampai SMA. kemampuan yang rata-rata, saat SD pernah tidak naik kelas karena sakit. Pasien tidak melanjutkan pendidikan selanjutkan oleh karena masalah biaya.

Pekerjaan •Pasien sempat bekerja menjadi cleaning service. Keluar masuk karena tidak nyaman (pasien), dan teman kerjanya menghina pasien (keluarga). dirumah membantu ayah nya untuk membenarkan kerusakan rumah, 2 minggu belakangan menjadi malas dan lebih suka di kamar saja.

Pernikahan •Pasien belum menikah. Menurut pasien tidak ada wanita yang cocok dengan dirinya. Pasien pernah berpacaran beberapa kali namun tidak sampai kejenjang pernikahan dan pasien juga ingin memiliki istri yang baik.

Deskripsi Umum

Penampilan

• Pasien laki-laki 30 tahun, tinggi160 cm, kurus, taksiran BB 45 Kg, kulit kuning langsat, rambut gondrong hitam, jenggot tidak tercukur rapi, kuku terpotong. Saat wawancara : baju kaos lengan pendek putih, celana panjang hitam, sendal jepit.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

• Selama wawancara pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien terkadang menghindari kontak mata dengan pemeriksa. Pasien terlihat tenang.

Sikap pasien terhadap pemeriksa

• Pasien berkomunikasi dengan baik, mampu menceritakan apa yang dirasakannya dengan baik. Namun, terkadang pasien menunduk atau membalikkan pertanyaan tersebut kepada pemeriksa untuk menanyakan pendapat pemeriksa dan kemudian akan menatap mata pemeriksa kembali.

Alam perasaano Mood : Disforiao Afek : Menyempito Keserasian : Serasi

Pembicaraano Cara berbicara : Spontano Volume berbicara : Sedango Irama : Sedango Kecepatan berbicara: Sedang dengan artikulasi jelas

dan dapat dimengerti.

Gangguan Persepsio Halusinasi : auditorik dan visual

Proses Pikiro Cukup ide, dan terdapat waham rujukan dan

waham dikendalikan

FUNGSI KOGNITIF

a) Kesiagaan dan taraf kesadara : kompos mentis dan baik.

b) Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)

c) Ingatan : baik

d) Konsentrasi dan perhatian : baik

e) Kemampuan membaca dan menulis : baik

f) Kemampuan visuo-spasial : baik

g) Pikiran abstrak : baik

h) Intelegensi dan daya informasi : baik.

PENGENDALIAN IMPULS : baik

DAYA NILAIa. Daya nilai sosial : baikb. Uji daya nilai : baikc. RTA : terganggud. Tilikan : derajat tilikan 1

TARAF DIPERCAYA : dapat dipercaya

Pemeriksaan fisikSTATUS GENERALIS• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Tanda vital :

• Tekanan darah : 110/80 mmhg• Suhu : 36,5 °C• Nadi : 84 x/menit • Pernafasan: 16 x/menit

• Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut.• Mata :konjungtivatidak pucat, sklera tidak ikterik• Hidung : sekret (-), konka edema (-/-), deviasi septum• Telinga : membran timpani intak• Mulut : gigi tidak lengkap, 3 gigi depan tidak ada• Leher : pembesaran KGB (-) tiroid (-) • Paru : SN vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)• Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)• Abdomen : BU 6-8x/menit,hepar/lien tak teraba, nyeri (-)• Ekstremitas : dalam batas normal• Kulit : dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS

• GCS : 15 (E4M6V5)• Tanda rangsang meningeal : tidak ditemukan • Cara berjalan : normal• Keseimbangan : baik• Tanda extrapiramidal :

• Tremor : tidak ditemukan• Akatasia : tidak ditemukan• Bradikinesia : tidak ditemukan• Rigiditas : tidak ditemukan• Motorik

– Tonus : Baik– Turgor : Baik– Kekuatan : 5555/5555

5555/5555

Pemeriksaan penunjang

Ikhtisar penemuan hasil bermaknaPasien Tn.R, berusia 30 tahun, belum menikah, beragam islam, dengan pendidikan terakhir SMA dengan pekerjaan terakhir sebagai cleaning service. Pasien datang dengan keluhan utama marah-marah oleh keluarga dan tetangga sejak 2 minggu belakangan namun memberat 2 hari terakhir. Pasien mengalami halusinasi berupa bisikan suara serta bayangan hitam. Bisikan yang menyuruhnya untuk bertengkar dengan orang yang memiliki masalah dengan pasien. Bayangan hitam tersebut berusaha menyakiti saudaranya.

Berdasarkan pemeriksaan status mental, penampilan laki-laki 30 tahun, tinggi 160 cm, bentuk tubuh kurus dengan taksiran berat badan 45 Kg, memiliki kulit kuning langsat, rambut gondrong berwarna hitam, jenggot tidak tercukur rapi, kuku terpotong. Pada perilaku dan aktivitas motorik, pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa, pasien terkadang menghindari kontak mata dengan pemeriksa, dan pasien terlihat tenang. Sikap terhadap pemeriksa adalah pasien kooperatif, namun terkadang cenderung menutup-nutupi. Mood disforia, afek menyempit dan serasi antara afek dan pikiran.

Pembicaraan spontan, volume bicara sedang dengan irama sedang, kecepatan bicara sedang, artikulasi jelas dan dapat dimengerti. Pada persepsi,pasien memiliki riwayat halusinasi auditorik dan visual. Pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan yang tidak jelas sumbernya yang isinya menyuruhnya melakukan hal-hal tertentu. Pasien juga melihat halusinasi bayangan hitam yang berusaha melukai saudaranya. Isi pikir pasien ditemukan waham paranoid berupa waham rujukan dan waham dikendalikan (thought control). Orientasi baik. Derajat tilikan derajat1.

Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis. Pemeriksaan penunjang yaitu laboratorium tidak ditemukan adanya kelainan.

Formulasi diagnostik

Evaluasi Multi-Aksial (PPDGJ-III)• Aksis I:F20.0 Skizofrenia Paranoid• Aksis II :Belum ada/dapat diagnosis• Aksis III :riwayat Reumatoid Arthritis• Aksis IV :masalah primary support group dan

Unemployed.• Aksis V : GAF current (saat ini) : 51-60

GAF HLPY (highest level past year) : 71-80

Formulasi psikodinamikOrganobiologik:tidak ada

Psikologik• Mood : disforia• Afek : menyempit• Gangguan Persepsi: halusinasi auditorik, halusinasi visual• Proses Pikir: koheren, tidak logis, cukup dan jawaban tidak sesuai• Isi Pikir: waham rujukan dan waham dikendalikan• Tilikan : derajat 1, RTA terganggu

Lingkungan & SosioekonomiMasalah yang berkaitan dengan kurangnya perhatian pada keluarga yang mempengaruhi pengawasan pasien dalam kepatuhan minum obat.

PenatalaksanaanPsikofarmako• Risperidone 2 x 2 mg• Tryhexylphenidine 1x 2 mg

Psikoterapi dan intervensi psikososial

1) Terhadap pasieno Suportif : Mengembangkan hubungan terapeutik yang membuat

pasien merasa nyaman dan diterima, berempati dan hangat mendengarkan pasien, serta memahami hal-hal yang menjadi perhatian pasien dan menolongnya untuk menentukan arah tujuan.

o Sosial skill training : memperbaiki fungsi sosial penderita.o Kognitif : membantu penderita memperbaiki distorsi

kognitif

Penatalaksanaan2) Terhadap keluarga

• Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, edukatif dan informatif mengenai keadaan pasien sehingga keluarga dapat mengerti dan menerima keadaan pasien serta memberi dukungan kepada pasien.

• Menjelaskan mengenai terapi yang diberikan serta menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan (supportif).

• Memberikan konseling kepadakeluarga yakni membantu keluarga menerima dan menghadapi kondisi pasien.

Prognosis Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad malam

Hal yang memperberat prognosis:• Ketidakpatuhan meminum obat.• Kurangnya dukungan dari keluarga serat lingkungan pasien untuk

rutin minum obat dan melakukan kontrol pada rawat jalan.• Terdapat konflik antara pasien dengan lingkungan (tetangga).• Adanya gejala psikotik.

Hal yang memperingan prognosis:• Onset pada usia dewasa.• Gangguan baru berlangsung selama satu tahun.• Tidak ditemukan ide atau rencana bunuh diri.• Tidak ditemukan riwayat dalam keluarga yang menderita

gangguan jiwa.