Top Banner
Ryan Fernandi, S. Ked 030.10.243
38

Ppt Case Anom

Jan 04, 2016

Download

Documents

anakanom

neuro
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Ppt Case Anom

Ryan Fernandi, S. Ked030.10.243

Page 2: Ppt Case Anom

Laporan kasus

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : : Jl. Rawa belong no.8 jakarta barat

Tanggal Masuk : 6 Januari 2015

Ruang Rawat : P. Numfor kelas III

Page 3: Ppt Case Anom

Anamnesis

Keluhan utama: lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari SMRS

Page 4: Ppt Case Anom

Riwayat penyakit sekarang

Lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari SMRS, timbul mendadak pada saat pagi hari.

Sebelumnya pasien merasa kebas

Bicara pasien jadi pelo, sudut mulut miring ke kiri

Page 5: Ppt Case Anom

2 minggu sebelumnya Pasien pernah mengalami stroke ringan pada bagian kiri tetapi stroke hilang dalam satu hari

Pasien juga merasakan mual namun tidak ada muntah, pasien juga tidak mengalami penurunan kesadaran

Pasien mengeluh sakit kepala sejak 1 minggu lalu riwayat hipertensi tidak terkontrol + dan diabetes mellitus +.

Page 6: Ppt Case Anom

Riwayat penyakit dahulu

2 minggu yang lalu, Os mengatakan mengalami stroke stroke hilang dalam satu hari. Os mempunyai hipertensi dan diabetes mellitus tetapi tidak mengonsumsi obat secara teratur

Page 7: Ppt Case Anom

Terdapat riwayat hipertensi, dan diabetes mellitus pada keluarga

Riwayat penyakit keluarga

Page 8: Ppt Case Anom

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS E4 M6 V5.

Tanda Vital :

Tekanan darah : 180/100 mmHg.

Nadi : 80x/menit, reguler, isi & tegangan cukup, equal.

Pernafasan : 20x/menit, irama teratur, tipe pernafasan

thorakoabdominal.

Suhu : 36,5oC axilar.

Page 9: Ppt Case Anom

Kepala : normocephali

Leher : pergerakan baik, kaku (-), jejas (-), memar (-)

Thoraks

Jantung :dalam batas normal

Paru :dalam batas normal

Abdomen :dalam batas normal

Ekstremitas : oedem -|-, akral dingin -|-

-|- -|-

Page 10: Ppt Case Anom

Pemeriksaan neurologi

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

Kepala

Bentuk : normocephali

Nyeri tekan : (-)

Pulsasi : (-)

Simetri : (+)

Page 11: Ppt Case Anom

Leher

Sikap : normal, kaku (-)

Pergerakan : baik ke segala arah

Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)

Disartia : (+)

Page 12: Ppt Case Anom

Nervi cranialis

N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan

Subjektif :

Dengan beban :

 

N. II (Optikus) tidak dilakukan

Tajam penglihatan :

Lapang penglihatan :

Melihat warna :

Penglihatan ganda :

Page 13: Ppt Case Anom

N.III (Okulomotorius) Sela mata :

Pergerakan bulbus :

Strabismus : (-) / (-)

Nistagmus : (-) / (-)

Eksofthalmus : (-) / (-)

Pupil

Besarnya : 3 mm / 3 mm (isokor)

Bentuknya : bulat / bulat

Refleks cahaya : RCL +/+, RCTL +/+

Refleks konvergensi :

Melihat kembar : (-) / (-)

Page 14: Ppt Case Anom

N. IV (Trokhlearis)

Pergerakan mata : dalam batas normal (ke bawah – ke dalam)

Sikap bulbus :

Melihat kembar : (-) / (-)

N. V (Trigeminus)

Membuka mulut : (+) / (+)

Mengunyah : (+) / (+)

Menggigit : (+) / (+)

Refleks kornea : tidak dilakukan

Sensibilitas muka : (+) / (+) simetris

Page 15: Ppt Case Anom

N. VI (Abducen)

Pergerakan mata (ke lateral) : dalam batas normal

Sikap bulbus :

Melihat kembar : (-) / (-)

 

N. VII (Facialis)

Mengerutkan dahi : (+) / (+)

Menutup mata : (+) / (+)

Memperlihatkan gigi : (-) / (+) miring sudut mulut sebelah kiri

Bisul :

Perasaan lidah (2/3 depan): tidak dilakukan

Hiperakusis : tidak dilakukan

Page 16: Ppt Case Anom

N. VIII (Vestibulokokhlearis)

Detik arloji : tidak dilakukan

Suara berbisik : tidak dilakukan

Tes Swabach : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus) tidak dilakukan

Perasaan lidah (1/3 belakang) :

Sensibilitas faring :

Page 17: Ppt Case Anom

N. X (Vagus)

Arkus faring : simetris

Berbicara : baik

Menelan : baik

Nadi :

Refleks okulokardiak : tidak dilakukan

N. XI (Accesorius)

Mengangkat bahu : (+)

Memalingkan kepala : (+)

Page 18: Ppt Case Anom

N. XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah : miring ke sebelah kiri

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : kurang baik, tidak jelas

Page 19: Ppt Case Anom

Badan

Respirasi : thorakoabdominal

Gerak kolumna vertebralis : tidak dilakukan pemeriksaan

 

Sensibilitas

Taktil : + / ↓ Nyeri : + / ↓

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

Page 20: Ppt Case Anom

Anggota gerak atas Motorik

Pergerakan : baik/kurang

Kekuatan : 5 / 1

Trofi : eutrofi / eutrofi

Tonus : eutrofi / eutrofi

Refleks fisiologis

Biseps : +/ ↑

Triseps : +/ ↑

Refleks patologis

Hoffman – Tromner : -/ +

Sensibilitas

Taktil : (+) / (↓)

Nyeri : (+) / (↓)

Page 21: Ppt Case Anom

Anggota gerak bawah Motorik

Pergerakan : baik/kurang

Kekuatan : 5 / 1

Trofi : eutrofi / eutrofi

Tonus : eutrofi / eutrofi

Refleks fisiologis

Patella : +/ ↑

Achilles : +/ ↑

Page 22: Ppt Case Anom

Refleks patologis

Babinski : (-) / (+)

Chaddock : (-) / (+)

Schaefer : (-) / (-)

Oppenheim : (-) / (-)

Gordon : (-) / (-)

Mendei : (-) / (-)

Bechterew : (-) / (-)

Rossolimo : (-) / (-)

Klonus

Paha : (-) / (-)

Kaki : (-) / (-)

Sensibilitas • Taktil : (+) / (↓)• Nyeri : (+) / (↓)

Page 23: Ppt Case Anom

Koordinasi, gait, dan keseimbangan tidak dilakukan

Cara berjalan :

Tes Romberg :

Disdiadokinesis :

Ataksia :

Rebound phenomenon :

Dismetri :

Gerak abnormal

Tremor : (-) / (-)

Athetose : (-) / (-)

Mioklonik : (-) / (-)

Chorea : (-) / (-)

Page 24: Ppt Case Anom

Alat vegetatif

Miksi : baik

Defekasi : baik

Refleks anal : tidak dilakukan

Refleks kremaster : tidak dilakukan

Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan

Laseque : (-)

Patrick : tidak dilakukan

Kontra Patrick : tidak dilakukan

Page 25: Ppt Case Anom

Pemeriksaan Siriraj Stroke Score

No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor

1. Kesadaran(0)  Kompos mentis

(1)  Mengantuk

(2)  Semi koma/koma

X  2,5 0

2. Muntah (0)  Tidak

(1)  YaX  2 +2

3. Nyeri Kepala (0)  Tidak

(1)  YaX  2 +1

4. Tekanan Darah Diastolik X  10 % +10

5. Ateroma

a.DM

b.Angina pektoris

c.Hiperkolesterolemia

Klaudikasio Intermiten

(0)  Tidak

(1)  YaX  (-3) -3

6. Konstanta - 12 -12

HASIL  SSS -3

Interpretasi: 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik

Total: -3 → klinis Stroke non-hemoragik

Page 26: Ppt Case Anom

ASSESMENT (tanggal 01/01/15)

Dx1 : Diagnosa klinis : hemiparesis sinistra, hemihipestesi sinistra paresis N. VII sentral sinistra N. XII sinistra, disartria.

Diagnosa etiologis : stroke (CVD)

Diagnosa topis : hemisfer dextra

Diagnosa patologis : iskemik DD/ perdarahan

Dx2 : Hipertensi grade II

Dx3 : Diabetes mellitus tipe II

Page 27: Ppt Case Anom

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah rutin tanggal 01/01/15:

Hb : 16,2 g/dL (12-14 g/dL)

Ht : 44% (38-46%)

Leukosit : 11.000/uL (5.000-10.000/uL)

Trombosit : 239 ribu/uL (150.000-450.000/uL)

Eritrosit : 5,5 juta/ uL (4,2-5,4 juta/uL)

Page 28: Ppt Case Anom

2. Pemeriksaan kimia klinik tanggal 01/01/15:

GDS : 280 mg/dL (<200 mg/dL)

 

Fungsi hati

SGOT : 10 U/l (<31 U/l)

SGPT : 24 U/l (<34 U/l)

 

Fungsi ginjal

Ureum : 22 mg/dL (17-43 mg/dL)

Kreatinin : 0,8 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)

Page 29: Ppt Case Anom

PlanningTerapi

IVFD RL 14 tpm

O2 4 L/m

Aspilet 1 x 80 mg

Injeksi neulin 2x500 mg

Pasang DC

Diagnostik CT-scan / MRI kepala

 

Monitoring Awasi tanda-tanda vital

Edukasi

-Edukasi pasien untuk tidur dengan posisi kepala 30

Page 30: Ppt Case Anom

07/01/15 08/01/15 09/01/15 10/01/15 11/01/15

Keluhan

Lemah dan baal anggota

gerak kiri, bicara pelo

Lemah dan baal anggota

gerak kiri, bicara pelo

Lemah dan baal anggota

gerak kiri, bicara pelo →

perbaikan

Lemah dan baal anggota

gerak kiri bicara pelo → perbaikan

Lemah dan baal anggota

gerak kiri, bicara pelo →

perbaikan

Lesi Nervus

Kranialis

N. VII sentral kiri

N. XII kiri

N. VII sentral kiri

N. XII kiri

N. VII sentral kiri

N. XII kiri

N. VII sentral kiri

N. XII kiri

N. VII sentral kiri

N. XII kiri

Refleks Fisiologis

+| ↑+| ↑

+| ↑+| ↑

+| ↑+| ↑

+| ↑+| ↑

+| ↑+| ↑

Refleks Patologis

-| +- | +

-| +- | +

-| +- | +

-| +- | +

-| +- | +

Page 31: Ppt Case Anom

07/01/15 08/01/15 09/01/15 10/01/15 11/01/15

Motorik 5/15/1

5/15/1

5/15/1

5/15/1

5/15/1

Sensorik Hemihipestesi sinistra

Hemihipestesi sinistra

Hemihipestesi sinistra

Hemihipestesi sinistra

Hemihipestesi sinistra

Diagnosis Dx 1 : Susp stroke non hemoragik Dx 2 : Diabetes mellitus tipe 2 Dx 3 : Hipertensi grade II

Dx 1 : Stroke hemoragikDx 2 : Diabetes mellitus tipe 2Dx 3 : Hipertensi grade II

Terapi IVFD RL 14 tpm

O2 3L/menit

Aspilet 1 x 80mg

Inj Neulin 2 x 500 mg

Inj Neurobion 5000 1 x 1 ampul

Edukasi pasien untuk tidur dengan posisi

kepala 30

IVFD RL 14 tpm

O2 3L/menit

Inj Neulin 2 x 500 mg

Inj Neurobion 5000 1 x 1

ampul

Edukasi pasien untuk tidur

dengan posisi kepala 30

Page 32: Ppt Case Anom

MRI

Page 33: Ppt Case Anom
Page 34: Ppt Case Anom
Page 35: Ppt Case Anom

Kesan:

Perdarahan pada lobus parietal kanan

Page 36: Ppt Case Anom

Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 12/01/2015, dengan

Dx 1: Stroke Hemoragik

Dx 2: Hipertensi grade II

Dx 3: Diabetes mellitus tipe II

Obat pulang:

Neulin PS 2x500 mg

Amlodipine 1x10 mg

Edukasi pasien untuk tidur dengan posisi kepala 30

Page 37: Ppt Case Anom

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

Page 38: Ppt Case Anom