Ryan Fernandi, S. Ked 030.10.243
Ryan Fernandi, S. Ked030.10.243
Laporan kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : : Jl. Rawa belong no.8 jakarta barat
Tanggal Masuk : 6 Januari 2015
Ruang Rawat : P. Numfor kelas III
Anamnesis
Keluhan utama: lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari SMRS, timbul mendadak pada saat pagi hari.
Sebelumnya pasien merasa kebas
Bicara pasien jadi pelo, sudut mulut miring ke kiri
2 minggu sebelumnya Pasien pernah mengalami stroke ringan pada bagian kiri tetapi stroke hilang dalam satu hari
Pasien juga merasakan mual namun tidak ada muntah, pasien juga tidak mengalami penurunan kesadaran
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 1 minggu lalu riwayat hipertensi tidak terkontrol + dan diabetes mellitus +.
Riwayat penyakit dahulu
2 minggu yang lalu, Os mengatakan mengalami stroke stroke hilang dalam satu hari. Os mempunyai hipertensi dan diabetes mellitus tetapi tidak mengonsumsi obat secara teratur
Terdapat riwayat hipertensi, dan diabetes mellitus pada keluarga
Riwayat penyakit keluarga
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4 M6 V5.
Tanda Vital :
Tekanan darah : 180/100 mmHg.
Nadi : 80x/menit, reguler, isi & tegangan cukup, equal.
Pernafasan : 20x/menit, irama teratur, tipe pernafasan
thorakoabdominal.
Suhu : 36,5oC axilar.
Kepala : normocephali
Leher : pergerakan baik, kaku (-), jejas (-), memar (-)
Thoraks
Jantung :dalam batas normal
Paru :dalam batas normal
Abdomen :dalam batas normal
Ekstremitas : oedem -|-, akral dingin -|-
-|- -|-
Pemeriksaan neurologi
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
Simetri : (+)
Leher
Sikap : normal, kaku (-)
Pergerakan : baik ke segala arah
Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik : (-)
Disartia : (+)
Nervi cranialis
N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan
Subjektif :
Dengan beban :
N. II (Optikus) tidak dilakukan
Tajam penglihatan :
Lapang penglihatan :
Melihat warna :
Penglihatan ganda :
N.III (Okulomotorius) Sela mata :
Pergerakan bulbus :
Strabismus : (-) / (-)
Nistagmus : (-) / (-)
Eksofthalmus : (-) / (-)
Pupil
Besarnya : 3 mm / 3 mm (isokor)
Bentuknya : bulat / bulat
Refleks cahaya : RCL +/+, RCTL +/+
Refleks konvergensi :
Melihat kembar : (-) / (-)
N. IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata : dalam batas normal (ke bawah – ke dalam)
Sikap bulbus :
Melihat kembar : (-) / (-)
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut : (+) / (+)
Mengunyah : (+) / (+)
Menggigit : (+) / (+)
Refleks kornea : tidak dilakukan
Sensibilitas muka : (+) / (+) simetris
N. VI (Abducen)
Pergerakan mata (ke lateral) : dalam batas normal
Sikap bulbus :
Melihat kembar : (-) / (-)
N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi : (+) / (+)
Menutup mata : (+) / (+)
Memperlihatkan gigi : (-) / (+) miring sudut mulut sebelah kiri
Bisul :
Perasaan lidah (2/3 depan): tidak dilakukan
Hiperakusis : tidak dilakukan
N. VIII (Vestibulokokhlearis)
Detik arloji : tidak dilakukan
Suara berbisik : tidak dilakukan
Tes Swabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
N. IX (Glossofaringeus) tidak dilakukan
Perasaan lidah (1/3 belakang) :
Sensibilitas faring :
N. X (Vagus)
Arkus faring : simetris
Berbicara : baik
Menelan : baik
Nadi :
Refleks okulokardiak : tidak dilakukan
N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : (+)
Memalingkan kepala : (+)
N. XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : miring ke sebelah kiri
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : kurang baik, tidak jelas
Badan
Respirasi : thorakoabdominal
Gerak kolumna vertebralis : tidak dilakukan pemeriksaan
Sensibilitas
Taktil : + / ↓ Nyeri : + / ↓
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
Anggota gerak atas Motorik
Pergerakan : baik/kurang
Kekuatan : 5 / 1
Trofi : eutrofi / eutrofi
Tonus : eutrofi / eutrofi
Refleks fisiologis
Biseps : +/ ↑
Triseps : +/ ↑
Refleks patologis
Hoffman – Tromner : -/ +
Sensibilitas
Taktil : (+) / (↓)
Nyeri : (+) / (↓)
Anggota gerak bawah Motorik
Pergerakan : baik/kurang
Kekuatan : 5 / 1
Trofi : eutrofi / eutrofi
Tonus : eutrofi / eutrofi
Refleks fisiologis
Patella : +/ ↑
Achilles : +/ ↑
Refleks patologis
Babinski : (-) / (+)
Chaddock : (-) / (+)
Schaefer : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Mendei : (-) / (-)
Bechterew : (-) / (-)
Rossolimo : (-) / (-)
Klonus
Paha : (-) / (-)
Kaki : (-) / (-)
Sensibilitas • Taktil : (+) / (↓)• Nyeri : (+) / (↓)
Koordinasi, gait, dan keseimbangan tidak dilakukan
Cara berjalan :
Tes Romberg :
Disdiadokinesis :
Ataksia :
Rebound phenomenon :
Dismetri :
Gerak abnormal
Tremor : (-) / (-)
Athetose : (-) / (-)
Mioklonik : (-) / (-)
Chorea : (-) / (-)
Alat vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
Refleks anal : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan
Laseque : (-)
Patrick : tidak dilakukan
Kontra Patrick : tidak dilakukan
Pemeriksaan Siriraj Stroke Score
No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor
1. Kesadaran(0) Kompos mentis
(1) Mengantuk
(2) Semi koma/koma
X 2,5 0
2. Muntah (0) Tidak
(1) YaX 2 +2
3. Nyeri Kepala (0) Tidak
(1) YaX 2 +1
4. Tekanan Darah Diastolik X 10 % +10
5. Ateroma
a.DM
b.Angina pektoris
c.Hiperkolesterolemia
Klaudikasio Intermiten
(0) Tidak
(1) YaX (-3) -3
6. Konstanta - 12 -12
HASIL SSS -3
Interpretasi: 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik
Total: -3 → klinis Stroke non-hemoragik
ASSESMENT (tanggal 01/01/15)
Dx1 : Diagnosa klinis : hemiparesis sinistra, hemihipestesi sinistra paresis N. VII sentral sinistra N. XII sinistra, disartria.
Diagnosa etiologis : stroke (CVD)
Diagnosa topis : hemisfer dextra
Diagnosa patologis : iskemik DD/ perdarahan
Dx2 : Hipertensi grade II
Dx3 : Diabetes mellitus tipe II
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin tanggal 01/01/15:
Hb : 16,2 g/dL (12-14 g/dL)
Ht : 44% (38-46%)
Leukosit : 11.000/uL (5.000-10.000/uL)
Trombosit : 239 ribu/uL (150.000-450.000/uL)
Eritrosit : 5,5 juta/ uL (4,2-5,4 juta/uL)
2. Pemeriksaan kimia klinik tanggal 01/01/15:
GDS : 280 mg/dL (<200 mg/dL)
Fungsi hati
SGOT : 10 U/l (<31 U/l)
SGPT : 24 U/l (<34 U/l)
Fungsi ginjal
Ureum : 22 mg/dL (17-43 mg/dL)
Kreatinin : 0,8 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)
PlanningTerapi
IVFD RL 14 tpm
O2 4 L/m
Aspilet 1 x 80 mg
Injeksi neulin 2x500 mg
Pasang DC
Diagnostik CT-scan / MRI kepala
Monitoring Awasi tanda-tanda vital
Edukasi
-Edukasi pasien untuk tidur dengan posisi kepala 30
07/01/15 08/01/15 09/01/15 10/01/15 11/01/15
Keluhan
Lemah dan baal anggota
gerak kiri, bicara pelo
Lemah dan baal anggota
gerak kiri, bicara pelo
Lemah dan baal anggota
gerak kiri, bicara pelo →
perbaikan
Lemah dan baal anggota
gerak kiri bicara pelo → perbaikan
Lemah dan baal anggota
gerak kiri, bicara pelo →
perbaikan
Lesi Nervus
Kranialis
N. VII sentral kiri
N. XII kiri
N. VII sentral kiri
N. XII kiri
N. VII sentral kiri
N. XII kiri
N. VII sentral kiri
N. XII kiri
N. VII sentral kiri
N. XII kiri
Refleks Fisiologis
+| ↑+| ↑
+| ↑+| ↑
+| ↑+| ↑
+| ↑+| ↑
+| ↑+| ↑
Refleks Patologis
-| +- | +
-| +- | +
-| +- | +
-| +- | +
-| +- | +
07/01/15 08/01/15 09/01/15 10/01/15 11/01/15
Motorik 5/15/1
5/15/1
5/15/1
5/15/1
5/15/1
Sensorik Hemihipestesi sinistra
Hemihipestesi sinistra
Hemihipestesi sinistra
Hemihipestesi sinistra
Hemihipestesi sinistra
Diagnosis Dx 1 : Susp stroke non hemoragik Dx 2 : Diabetes mellitus tipe 2 Dx 3 : Hipertensi grade II
Dx 1 : Stroke hemoragikDx 2 : Diabetes mellitus tipe 2Dx 3 : Hipertensi grade II
Terapi IVFD RL 14 tpm
O2 3L/menit
Aspilet 1 x 80mg
Inj Neulin 2 x 500 mg
Inj Neurobion 5000 1 x 1 ampul
Edukasi pasien untuk tidur dengan posisi
kepala 30
IVFD RL 14 tpm
O2 3L/menit
Inj Neulin 2 x 500 mg
Inj Neurobion 5000 1 x 1
ampul
Edukasi pasien untuk tidur
dengan posisi kepala 30
MRI
Kesan:
Perdarahan pada lobus parietal kanan
Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 12/01/2015, dengan
Dx 1: Stroke Hemoragik
Dx 2: Hipertensi grade II
Dx 3: Diabetes mellitus tipe II
Obat pulang:
Neulin PS 2x500 mg
Amlodipine 1x10 mg
Edukasi pasien untuk tidur dengan posisi kepala 30
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam