LAPORAN KASUS “BRONKOPNEUMONIA” Pembimbing: dr. Abdul Hakam, Sp.A Anggun Septiyani (406138008)
Nov 06, 2015
LAPORAN KASUSBRONKOPNEUMONIAPembimbing: dr. Abdul Hakam, Sp.A
Anggun Septiyani (406138008)
Nama: An. MUmur : 3 bulanJenis kelamin: PerempuanAlamat: Kedung Dowo 01/05 - KaliwunguAgama: IslamMasuk RS: 16 Februari 2015Dirawat di ruang: Bougenvile 2 / Kelas 3Status: BPJSKeluar RS: 21 Februari 2015Nomor rekam medis : 703.736
Identitas Pasien
Anamnesa : Alloanamnesa dengan keluarga ps tanggal 17 februari 2015KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien datang ke IGD RS Loekmonohadi Kudus pada tanggal 16 Februari 2015 dengan keluhan sesak nafas sejak 4 jam SMRS. Sesak didahului dengan batuk-batuk dan semakin lama semakin memberat. Keluhan disertai batuk berdahak 7 hari SMRS, nafas cuping hidung (+), dan demam naik turun sejak 3 hari SMRS.BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini.
SUBJEKTIFPa
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Riwayat penyakit serupa (-)Kejang (-)Alergi obat (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat penyakit yang sama pada keluarga diakui, kakak pasien pernah mengalami hal serupa saat berusia 6 bulanKejang (-) RIWAYAT KELAHIRANHamil aterm lahir secara spontan pervaginam ditolong oleh bidanLangsung menangisBerat badan lahir 2700 gramPanjang badan saat lahir 46 cmLingkar kepala saat lahir ibu tidak tahuLingkar dada saat lahir ibu tidak tahuTidak ada kelainan bawaan
RIWAYAT PEMELIHARAAN PRENATALIbu pasien memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidanTidak pernah menderita penyakit selama kehamilanRIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN ANAKPertumbuhan Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 46 cm Berat badan sekarang 5,7 kg, panjang badan sekarang 58 cm Usia saat ini 3 bulanPerkembangan dapat menegakkan kepala ketika didudukkan
RIWAYAT MAKAN DAN MINUMPasien tidak diberikan ASI. Pasien diberikan susu formula
RIWAYAT IMUNISASIImunisasi diberikan sesuai dengan jadwal imunisasi di posyandu
UsiaVaksin yang didapatkan0Hepatitis B dan polio1Hepatitis B , BCG2Polio dan DPT
RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak pasien. Ayah pasien bekerja sebagai buruh tani dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Biaya RS ditanggung BPJS kelas 3.
ObjektifKesadaran: Compos mentisKeadaan umum : tampak sesakTanda vital: Denyut nadi: 160 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Laju pernafasan: 54 x/menit Suhu : 38,5 0C (aksila)Antropometri: BB 5,7 kg, PB : 58 cmKulit: Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), lembabKepala: Mesochepale, lingkar kepala 38cm, rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (- /-), pupil bulat, isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya (+/+)Telinga: bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-), pembesaran KGB retroaurikula (-/-), liang telinga lapang dextra et sinistra, serumen (-/-), sekret(-/-)Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-/-)Mulut: Sulcus nasolabialis simetris, mukosa bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-) Tonsil T1-T1, hiperemis (-/-), detritus (-/-), mukosa faring merah muda, lidah bersih
Leher: Trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-), pembesaran tiroid (-)Paru: Simetris pada posisi statis dan dinamis, retraksi otot pernapasan (+), krepitasi (-), nyeri tekan (-) Sonor (+/+), SDV (+/+) , Wheezing (-/-), Ronkhi (+/+)Jantung : Redup, BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Simetris dan flat, BU (+), timpani di seluruh kuadran abdomen, supelEktremitas: akral hangat, sianosis (-/-), CRT < 2 detik
PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMALHEMATOLOGIGolongan darah AB / Rhesus +Hema Rutin 3 DiffHemoglobin9.6g/dL11.1 14.5Eritrosit 3.63jt/uL3.9 5.5Hematokrit29.5%31 41Trombosit53410/uL150 400Leukosit15.510/uL6.0 17.5Netrofil61.4%50 70Limfosit34.0%25 40Monosit3.6%2 8Eosinofil0.1%2 4Basofil0.1%0 1
MCH26.4Pg27.0 31.0MCHC32.5g/dL33.0 37.0MCV81.3fL79.0 99.0RDW12.9%10.0 15.0MPV9.1fL6.5 11.0PDW8.6fL10.0 18.0KIMIA KLINIKBilirubin total0.42mg/dL0.20 1.20Bilirubin direk0.11mg/dL0.0 0.40Bilirubin indirek0.31mg/dL0 0.75SGOT11U/L0 50SGPT26U/L0 50SERO IMUNOLOGIHBsAgNon ReaktifNon ReaktifAnti HIVNon ReaktifNon Reaktif
Cor: Bentuk dan letak normal. Tak membesarPulmo: Corakan bronkovaskuler normal. Tampak bercak infiltrat di kedua paru. Kanan lebih beratSinus diafragma normal
KESAN : BRONKOPNEUMONIA
Diagnosis
BRONKOPNEUMONIA
PENATALAKSANAANNon-Farmakologi :Tirah baringMenjaga kebersihan anak dan sekitarnyaFarmakologi :O2 2 liter/menitInfus RL 8 tpmNebulizer 3 x 1 (Ventolin , Pulmicore , NaCl 2 cc)Ceftriaxone 3 x 150 mg
Quo ad vitam: ad bonamQuo ad sanationam : ad bonamQuo ad fungsionam : ad bonam PROGNOSIS
Catatan Kemajuan17 Februari 2015
S : sesak nafas (+), batuk (+), demam (+)O : Keadaan umum: tampak sesak Kesadaran: compos mentis Nadi: 156 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular RR: 54x/menit Suhu : 38 C Mata: CA -/-, Sklera ikterik -/- Cor: Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: SDV +/+ , ronkhi +/+, wheezing -/- Abdomen: flat, supel, bising usus (+) normal Ekstremitas: akral hangatA: BronkopneumoniaP: Therapy: O2 2 liter/menit Infus RL 8 tpm Nebulizer 3 x 1 (Ventolin , Pulmicore , NaCl 2 cc) Ceftriaxone 3 x 150 mg Monitoring: Keluhan subjektif, tanda-tanda vital (nadi, suhu, RR dan SPO2), pemeriksaan fisik.
18 Februari 2015
S : sesak nafas (-), batuk (+), demam (-)O : Keadaan umum: tampak lemah Kesadaran: compos mentis Nadi: 152 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular RR: 38x/menit Suhu: 36 C Mata: CA -/-, Sklera ikterik -/- Cor: Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: SDV +/+ , ronkhi +/+, wheezing -/- Abdomen: flat, supel, bising usus (+) normal Ekstremitas: akral hangatA : BronkopneumoniaP : Therapy: O2 2 liter/menit Infus RL 8 tpm Nebulizer 3 x 1 (Ventolin , Pulmicore , NaCl 2 cc) Ceftriaxone 3 x 150 mg Monitoring: Keluhan subjektif, tanda-tanda vital (nadi, suhu, RR dan SPO2), pemeriksaan fisik.
20 Februari 2015
S : sesak nafas (+), batuk (+), demam (-)O : Keadaan umum: tampak sesak Kesadaran: compos mentis Nadi: 160 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular RR: 52 x/menit Suhu: 36 C Mata: CA -/-, Sklera ikterik -/- Cor: Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: SDV +/+ , ronkhi +/+ , wheezing -/- Abdomen: flat, supel, bising usus (+) normal Ekstremitas: akral hangatA : BronkopneumoniaP : Therapy: Infus RL 8 tpm Nebulizer 3 x 1 (Ventolin , Pulmicore , NaCl 2 cc) Ceftriaxone 3 x 150 mg Monitoring : Keluhan subjektif, tanda-tanda vital (nadi, suhu, RR dan SPO2), pemeriksaan fisik.
21 Februari 2015
S : sesak nafas (-), batuk (+) , demam (-)O : Keadaan umum:tampak baik Kesadaran : compos mentis Nadi: 160 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular RR: 32x/menit Suhu: 36 C Mata: CA -/-, Sklera ikterik -/- Cor: Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: SDV +/+ , ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen: flat, supel, bising usus (+) normal Ekstremitas: akral hangatA: BronkopneumoniaP: Therapy: Nebulizer (Ventolin , Cefadroxil , NaCl 2 cc) Pasien diperbolehkan pulang Cefadroxil 2 x Ambroxol 2 x cth
BRONKOPNEUMONIA
Bronkopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbecak, teratur, dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya
EPIDEMIOLOGI
ETIOLOGI
Bakteri
a. Pneumokokusb. Streptokokusc. Stafilokokusd. Haemophilus Influenzaee. Pseudomonas aeruginosa2. Virus
a. Virus Influenzab. Adenovirusc.Sitomegalovirusd. Virus Rino3. Fungi
a. Aspergillusb. Koksidiomikosisc. Histoplasma4. Aspirasi
a. Cairan amnionb. Makananc. Cairan lambungd. Benda asing
MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinik pada Bronkopneumonia menurut (IDAI, 2008) adalahGejala infeksi umuma. Demamb. Sakit kepalac. Gelisahd. Malaisee. Penurunan nafsu makanf. Keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare.
Gejala infeksi respiratoria. Batukb. Sesak nafasc. Retraksi dinding dada bagian bawahd. Takipneae. Nafas cuping hidungf. Sianosisg. wheezing
Bakteri penyebab terhisap ke paru perifer melalui saluran nafas menyebabkan reaksi jaringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyerapan kuman.Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi.Proses ini termasuk dalam stadium hepatisasi merah. Sedangkan stadium hepatisasi kelabu adalah kelanjutan deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat (IDAI, 2008).reaksi inflamasi oleh pneumokokus terjadi pada alveoli dan menghasilkan eksudat yang mengganggu gerakan dan difusi oksigen serta karbondioksida.
PATOFISIOLOGI
Sel-sel darah putih juga berimigrasi kedalam alveoli dan memenuhi ruang yang biasanya mengandung udara.Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup karena sekresi, edema mukosa dan bronkospasme menyebabkan oklusi parsial bronkhi atau alveoli dengan mengakibatkan penurunan tahanan oksigen alveolar.Darah vena yang memasuki paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan keluar ke sisi kiri jantung. Percampuran darah yang teroksigenasi dan tidak teroksigenasi ini akhirnya mengakibatkan hipoksemia arterial (Smeltzer, 2002).
DIAGNOSIS Anamnesis Pasien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, rewel, dan sesak nafas. Pada bayi, gejalanya tidak khas, sering sekali tanpa demam dan batuk. Anak yang lebih besar kadang mengeluh sakit kepala, nyeri abdomen disertai muntah.
Pemeriksaan FisikKepala terangguk-anggukPernapasan cuping hidungTarikan dinding dada bagian bawah ke dalamSuara merintih (grunting) pada bayi muda
Pada auskultasi terdengar: Crackles (ronki) Suara pernapasan menurun Suara pernapasan bronkial
PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)
PEMBERIAN ANTIBIOTIK ORALBeri antibiotik oral pilihan pertama (kotrimoksazol) bila tersedia. Ini dipilih karena sangat efektif, cara pemberiannya mudah dan murah. Antibiotik pilihan kedua (amoksisilin) diberikan hanya apabila obat pilihan pertama tidak tersedia atau apabila dengan pemberian obat pilihan pertama tidak memberi hasil yang baik.
BRONKHODILATORBRONKHODILATOR KERJA CEPATBerikan dengan salah satu cara berikut:
A. Salbutamol nebulisasiB. Salbutamol dengan MDI (metered dose inhaler) dengan spacerC. Jika kedua cara tidak tersedia, beri suntikan epinefrin (adrenalin) secara subkutan
**