Ppt Anestesi SDH

Penatalaksanaan Anestesi UmumOperasi Trepanasi pada SDH Oleh: Septika Purnastuti HapsariLeni Karlina HakimRizky Dwidya AmirtasariPembimbing: dr. Anas Makhfud, SpAn. dr. Orizanov Mahisa, Sp.An.

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2014

BAB I LAPORAN KASUS

Identitas pasien Nama : Ny. ZUmur : 42 tahunBB: 50 kgJK: Perempuan Alamat : Sumengko RT 4 RW 2 LamonganTgl pmx: 15 Maret 2014

Resume Ax dengan KU: Penurunan Kesadaran

Pemeriksaan fisikVital Sign Kondisi umum: tidak sadarGCS: 115TD: 126/75 mmHgNadi: 85x/menitRR : 32x/menitT: 36,4C

Pemeriksaan penunjang

Foto thoraks

Foto CT-scan

Terapi IGDNRM 8 lpmIvfd assering 1500 cc/24 jam 20 tts/menitInj Ranitidin 2x1 amp ivInj. Metamizol 3x1 amp ivInj. Ondansetron 8mg ivInj. Citikolin 3x250 mg ivInj. Manitol 20% 200cc loadingInj. Fenitoin 400mg loadingInj. Ceftriaxon 2 gram iv (sebelum operasi)

Diagnosis: COB + SDH + fraktur FTP sinistraTindakan: TrepanasiPROGNOSISDubia ad MalamKESIMPULAN PEMERIKSAAN FISIKStatus ASA I (E)

LAPORAN ANESTESI

Status AnestesiPersiapan AnestesiInformed concentStop makan dan minumPenatalaksanaan AnestesiJenis anestesi: General Anestesi (GA)Status Fisik: ASA III EVital Sign:TD : 126/78 mm HgN : 85 x/menitS : 36,4 CR: 32x/menit

Premedikasi : Midazolam 2mgInduksi Anestesi: Propofol 100mg Relaksasi: Rocuronium 30 mgMaintenance anestesi: Propofol, Fentanyl, O2Obat lain: Ranitidin, as tranexamatIntubasi : 1. Laringoskop grade: 1 2. Tube: oral 7 cuff (+)Respirasi:Terkontrol dengan tanganPosisi:Supine, noleh Monitoring : Tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman anestesi,cairan, perdarahan

Infus: Ringerfudin 1000ccPemantauan selama anestesi :Mulai anestesi:24.30Mulai operasi:24.50Operasi Selesai:03.05

Cairan yang masuk durante operasi :Ringerfudin : 1000 ccBB : 50 kg, durante operasi 120 menit, puasa 6 jam, bleeding 300 cc, stress : operasi besarTerapi cairan yang diberikan :Maintenance 2 cc/ kgBB/ Jam2 x 50 = 100 cc/jamPengganti puasa 6 jam2 cc/kgBB/jam puasa50 x 2 = 100 cc/jam, jadi defisit puasa 6 jam = 600ccStress operasi berat8cc / kgBB/ jam8x 50 kg= 400 cc/jamEBV70 x 50 kg = 3500 ccBleeding 300 cc, maka diberikan cairan kristaloid 900 cc 1200 cc

Pemberian cairan:Jam I : puasa + maintanance + stress operasi + cairan kristaloid600 + 100 + 400 + (900 sampai 1200 cc) = 1550 cc 1700 ccJam II : puasa + maintanance + stress operasi + cairan kristaloid600 + 100 + 400 + (900 sampai 1200 cc) = 1325 cc 1400 ccJam III : puasa + maintanance + stress operasi + cairan kristaloid600+ 100 + 400 + (900 sampai 1200 cc) = 1325 cc 1400 cc

Tata laksana anestesi

Monitoring Selama Anestesi

JamTensiNadiSaO224.30140/8478100%24.35130/7079100%24.40115/6575100%24.4598/6072100%24.5097/6574100%24.55125/6876100%01.00134/9470100%01.05118/7571100%01.10116/7978100%01.15135/9090100%01.20131/8784100%01.25125/7385100%01.3098/6071100%

01.3599/7279100%01.40102/7781100%01.45105/7581100%01.50104/7778100%2.00109/5375100%2.1090/7079100%2.20102/7579100%2.30104/7776100%2.40109/7177100%2.50104/7276100%3.00101/6875100%3.05108/7179100%

Instruksi pasca anestesi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI CIDERA KEPALACedera Kepala adalah setiap trauma pada kepala yang menyebabkan cedera pada kulit kepala, tulang tengkorak maupun otak.

KLASIFIKASI

Anastesi pada cidera kepalaPertimbangan utama dalam memilih obat anestesi pengaruhnya terhadap TIKKetamin Anastesi inhalasi halotan meninggikan aliran darah serebral, tetapi aman pada dosis rendah Kombinasi yang umum digunakan adalah nitrous oksida (50-70 % dengan oksigen), relaksan otot intravena, dan tiopental.

Penatalaksanaan intubasi pada pasien dengan peningkatan tekanan intracranial

Primary survey ABCDEElevasi kepala 30Intubasi ( GCS < 8 )

Aanastesi UmumAnestesi umum anestesi yang sering digunakan dan dapat disesuaikan dengan jumlah terbesar pembedahan, karena dengan anestesi ini jalan nafas dapat terus dipertahankan dan nafas dapat dikontrol.

Persiapan Pra anastesiTujuan : Mempersiapkan mental dan fisik secara optimalMerencanakan dan memilih tehnik serta obat obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasienMenentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology).

Macam-macam teknik anestesi :

No.TeknikResevoir bagValveRebreathingSoda lime1.Open____2.Semi open++__3.Semi closed++++4.Closed++++

Klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology) dalam menentukan status fisik penderita

Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) terdiri dari kegawatan otak, jantung, paru, ibu dan anak.

Pemeriksaan pra operasi anestesi AnamnesisIdentifikasi pasienKeluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi.Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita yang dapat menjadi penyulit anestesi seperti alergi, DM, dllRiwayat obat-obatan yang meliputi alergi obat, dan obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anestetik

Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya.RPSos : merokok, minum alkohol, obat penenang, narkotikRPK : hipertensi maligna.Riwayat berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum, pernafasan, kardiovaskular, ginjal, gastrointestinal, hematologi, neurologi, endokrin, psikiatrik, ortopedi dan dermatologi.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan psikis : gelisah,takut, kesakitanKeadaan giziTinggi dan berat badan memperkirakan dosis obat, terapi cairan yang diperlukan, serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan.Frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi pernafasan, serta suhu tubuh.Jalan nafas (airway) adanya trismus, keadaan gigi geligi, adanya gigi palsu, gangguan fleksi ekstensi leher, deviasi ortopedi dan dermatologi, dan mallampati.

Jantung evaluasi kondisi jantungParu-paru melihat adanya dispneu, ronki dan mengiAbdomen melihat adanya distensi, massa, asites, hernia, atau tanda regurgitasi.Ekstremitas untuk melihat adanya perfusi distal, sianosis, adanya jari tabuh, infeksi kulit, untuk melihat di tempat-tempat pungsi vena atau daerah blok saraf regional.

Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainLab rutin :Pemeriksaan lab. DarahUrine : protein, sedimen, reduksiFoto rongten ( thoraks )EKG

Pemeriksaan khusus, dilakukan bila ada indikasi :EKG pada anakSpirometri pada tumor paruTes fungsi hati pada ikterusFungsi ginja lpada hipertensiAGD, elektrolit.

Premedikasi AnestesiPremedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi dilakukanTujuan : memberikan rasa nyaman bagi pasienmembuat amnesia, memberikan analgesiamencegah muntahmemperlancar induksi,mengurangi jumlah obat obat anestesimenekan reflek reflek yang tidak diinginkan, mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas

Pertimbangkan :umur pasien berat badanstatus fisik,derajat kecemasan riwayat pemakaian obat anestesi sebelumnya riwayat penggunaan obat tertentu yang berpengaruh terhadap jalannya anestesi, perkiraan lamanya operasi, macam operasi, dan rencana anestesi yang akan digunakan.

Obat obat yang sering digunakan sebagai premedikasi adalah :Golongan hipnotik sedatif : Barbiturat, Benzodiazepin, Transquilizer.Analgetik narkotik : Morfin, Petidin, Fentanil.Neuroleptik : Droperidol, Dehidrobenzoperidol.Anti kolinergik : Atropin, Skopolamin.

Midazolam : Merupakan benzodiapin kerja cepat yang bekerja menekan SSP. Midazolam memiliki onset yang lebih cepat , eliminasi waktu paruh yang lebih pendek (2-4 jam), serta kurva dosis responsif yang lebih curam daripada benzodiazepin lain yang tersedia. Pada dewasa tidak melebihi 2,5 mg IV 5-10 menit sebelum permulaan operasi, pada orang tua dosis harus diturunkan 1- 1,5 mg dengan total dosis tidak melebihi 3,5 mg IV.

Fentanil Fentanil merupakan salah satu preparat golongan analgesik opioid dan termasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 100-150 mcg/kgBB, termasuk sufentanil (0,25-0,5 mcg/kgBB). Dosis fentanyl dan sufentanil yang lebih rendah telah digunakan sebagai premedikasi dan sebagai suatu tambahan baik dalam anestesi inhalasi maupun intravena untuk memberikan efek analgesi perioperatif.

Ondansetron Merupakan suatu antagonis 5-HT3 yang sangat efektif yang dapat menekan mual dan muntah. Dosis ondansentron yang biasanya diberikan untuk premedikasi antara 4-8 mg/kgBB.

Induksi AnestesiInduksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi sampai tercapainya stadium pembedahan (III) yang selanjutnya diteruskan dengan tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi.

Macam-macam stadium anestesi :Stadium I (analgesia) mulai pemberian zat anestesi sampai dengan hilangnya kesadaran .mengikuti perintah, rasa sakit hilang.Stadium II ( Delirium ) mulai hilangnya kesadaran sampai dengan permulaan stadium bedah.gerakan tidak menurut kehendak, nafas tidak teratur, midriasis, takikardi.

Stadium III (Pembedahan)Tingkat 1: nafas teratur spontan, miosis, bola mata tidak menurut kehendak, nafas dada dan perut seimbang.Tingkat 2: nafas teratur spontan kurang dalam, bola mata tidak bergerak, pupil mulai melebar, mulai relaksasi otot.Tingkat 3: nafas perut lebih dari nafas dada, relaksasi otot sempurna.Tingkat 4: nafas perut sempurna, tekanan darah menurun, midriasis maksimal, reflek cahaya ( - )

Stadium IV (Paralisis) : Nafas perut melemah, tekanan darah tidak terukur, denyut nadi berhenti dan meninggal.

Propofol derivat isoprofilfenol yang digunakan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi umum. Pemberian IV ( 2 mg/kg BB ) menginduksi anestesi secara cepat seperti Tiopental. Propofol merupakan obat induksi anestesi cepat. Obat ini didistribusikan cepat dan dieliminasi secara cepat. Hipotensi terjadi sebagai akibat depresi langsung pada otot jantung dan menurunnya tahanan vaskuler sistemik. Propofol tidak mempunyai efek analgesik.Ketamine Mempunyai sifat analgesik, anestetik dan kataleptik dengan kerja singkat. Sifat analgesiknya sangat kuat untuk sistem somatik tetapi lemah untuk sistem viseral. Ketamin dapat meningkatkan tekanan darah, frekuensi nadi dan curah jantung sampai 20%. Untuk induksi ketamin diberikan secara IV dengan dosis 2 mg/kgBB (1-4,5 mg/kgBB) dalam waktu 60 detik; stadium operasi dicapai dalam 5-10 menit. Untuk mempertahankan anestesi dapat diberikan dosis ulangan setengah dari semula. Ketamin IM untuk induksi diberikan 10 mg/kgBB (6,5-13 mg/kgBB), stadium operasi terjadi dalam 12-25 menit.

Pemeliharaan AnestesiMaintenance atau pemeliharaan adalah pemberian obat untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi.

Sevofluran (Ultane) halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibanding dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas. Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan, sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan.

Dinitrogen Oksida/Gas Gelak/N2O gas yang tidak berwarna, berbau amis, dan tidak iritasi. Mempunyai sifat anestesi yang kurang kuat, tetapi dapat melalui stadium induksi dengan cepat, karena gas ini tidak larut dalam darah. Terhadap SSP menimbulkan analgesi yang berarti. Depresi nafas terjadi pada masa pemulihan, hal ini terjadi karena Dinitrogen Oksida mendesak oksigen dengan ruanganruangan tubuh. Penggunaan biasanya dipakai perbandingan atau kombinasi dengan oksigen.

Obat Pelumpuh Otot (Muscle Relaxant)Obat penghambat transmisi neuromuscular sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Menurut mekanisme kerjanya, obat ini dibagi menjadi 2 golongan yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten, misalnya suksinil kolin, dan obat penghambat kompetitif atau non depolarisasi , misal kurarin.

Dua golongan obat pelumpuh otot:Ada fasikulasi ototBerpotensiasi dengan antikolinesteraseTidak menunjukkan kelumpuhan bertahap pada perangsangan tunggal atau tetanikBelum dapat diatasi dengan obat spesifikKelumpuhan berkurang dengan penambahan obat pelumpuh otot non depolarisasi dan asidosisContoh: suksametonium (suksinil kolin)

Tidak ada fasikulasi ototBerpotensiasi dengan hipokalemia, hipotermia, obat anestetik inhalasi, eter, halothane, enfluran, isofluraneMenunjukkan kelumpuhan yang bertahap pada perangsangan tunggal atau tetanikDapat diantagonis oleh antikolinesteraseContoh: tracrium (atrakurium besilat), pavulon (pankuronium bromida), norkuron (pankuronium bromida), esmeron (rokuronium bromida).

Depolarisasi. Non depolarisasi

Succynil Choline Merupakan pelumpuh otot depolarisasi dengan mula kerja cepat. Komplikasi dan efek samping dari obat ini adalah bradikardi, bradiaritma dan asistole, takikardi dan takiaritmia, peningkatan tekanan intra okuler, hiperkalemi dan nyeri otot fasikulasi. Dosis untuk inhalasi 1 2 mg / kgBB.

Atrakurium besilat (Tracrium) Merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi berasal dari tanaman Leontice Leontopeltatum.Keunggulan atracurium : metabolisme terjadi di dalam darah, tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang, tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskular yang bermaknaDosis intubasi: 0,5 - 0,6 mg / Kg BB / IVDosis relaksasi otot : 0,5 0,6 mg / Kg BB / IVDosis pemeliharaan: 0,1 0,2 mg / Kg BB / IV

Analgetik

Ketorolac Cara kerja ketorolac ialah menghambat sintesis prostaglandin di perifer tanpa mengganggu reseptor opioid di system saraf pusat. Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan. Untuk pasien normal dosis sehari dibatasi maksimal 90 mg dan untuk berat < 50 kg, manula atau gangguan faal ginjal dibatasi maksimal 60 mg.Sediaan: dalam ampul 5mg / 5ml Pemberian: IM atau IV

INTUBASI TRAKEAMerupakan suatu tindakan memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah di monitor dan dikendalikan.

Tindakan intubasi trakea ini bertujuan untuk :Mempermudah pemberian anestesi.Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas dan demi kelancaran pernafasan.Mencegah kemungkinan aspirasi lambung.Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial.Untuk pemakaian ventilasi yang lama.Mengatasi obstruksi laring akut.

TERAPI CAIRANTerapi Cairan Perioperatif bertujuan untuk :Mencukupi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi.Replacement dan dapat untuk tindakan emergency pemberian obat.

PemulihanPasca anetesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan diruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasa operasi atau anestesi.Ruang pulih sadar adalah batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU.

Tabel Steward Scoring System

KriteriaSkorKesadaranJalan nafasGerakanBangunRespon terhadap stimuliTak ada responBatuk atas perintahMempertahankan jalan nafas dengan baikPerlu bantuan untuk mempertahankanMenggerakkan anggota badan dengan tujuanGerakan tanpa maksudTidak bergerak210210210

Tabel Robertson Scoring System

KriteriaSkorKesadaranJalan nafasAktivitasSadar penuh, mata terbuka, berbicaraTertidur ringan, sekali-kali mata terbukaMata terbuka atas perintah atau respons bila dipanggil namanyaRespon terhadap cubitan telingaTak ada responMembuka mulut dan atau batuk atas perintahTak ada batuk volunter, jalan nafas bebas tanpa bantuanObtruksi jalan nafas bila leher fleksi tetapi tanpa bantuan ekstensiTanpa bantuan terjadi obstruksiMengangkat tangan dengan perintahGerakan tak berartiTak bergerak432103210210

Tabel Aldrette Scoring System

KriteriaRecovery scorein15304560outAktivitasDapat bergerak volunter atau atas perintah4 anggota gerak2222222 anggota gerak1111110 anggota gerak000000RespirasiSirkulasiMampu benafas dan batuk secara bebas222222Dyspnea, nafas dangkal atau terbatas111111Apnea000000Tensi Pre opmmHgTensi 20 mmHg preop222222Tensi 20-50 mmHg preop111111Tensi 50 mmHg preop000000KesadaranSadar Penuh222222Bangun waktu dipanggil111111Tidak ada respon000000Warna kulitNormal222222Pucat kelabu111111Sianotik000000

BAB 3 PEMBAHASAN

Pada pasien ini mengalami hematome intrakranial lebih tepatnya subdural hematome. Subdural hematoma adalah akumulasi darah dibawah lapisan duramater dan di atas lapisan arakhnoid, yang disebabkan oleh robekan permukaan vena atau pengeluaran kumpulan darah vena. Penatalaksaannaya dilakukan trepanasi. Trepanasi adalah operasi untuk membuka tengkorak (tempurung kepala) dengan maksud untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan otak, dalam pasien ini untuk menghilangkan hematome intrakranial

Pra OperatifPada saat datang keadaaan umum pasien tidak sadar dengan GCS E1M1V5, TD: 1286/78, N: 85x/menit, RR: 32x/menit, S : 36,4C. Tidak mempunyai riwayat alergi, asma, hipertensi dan DM. Durante Operatif Sebelum dilakukan tindakan pembedahan pada pasien ini diputuskan untuk dilakukan general anestesi dengan teknik semi closed system dan memakai fasilitas intubasi. Alasannya karena tindakan operasi tersebut termasuk operasi besar , dan berlangsung lebih dari 1 jam sehingga dengan teknik ini diharapkan jalan nafas dapat dikendalikan dengan baik.

Sebelum dilakukan tindakan anestesi terlebih dahulu diberikan premedikasi. Menggunakan Midazolam 2,5 mg. Alasanpemilihan penggunaan midazolam sebagai agen anestesiantara lainkarena tidak mengganggu pola tidur, lebih aman jika terjadi overdosis, tidak menginduksi interaksi buruk pada metabolisme enzim obat, tidak menginduksi enzim hepar, pilihan utama sebagaianti ansietas.Untuk induksi diberikan Propofol. Indikasi Propofol adalah sebagai induksi sedative pada anastesi umum dan sedasi pada perawatan intensif. Dosis pemberian propofol untuk induksi adalah 23mg/kgBB sehingga pada pasien ini diberikan dosis 100mg. Untuk pemeliharaan anestesi fentanyl dan O2. Oksigen diberikan untuk mencukupi kebutuhan oksigenasi jaringan. Fentanil merupakan golongan analgesik opioid dan termasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 100-150 mcg/kgBB.

Untuk mengganti kehilangan cairan tubuh diberikan cairan kristaloid pada pasien selama operasi. Setelah selesai operasi, pasien dibawa ke ruang pemulihan dan diberikan O2 secara inhalasi 2 l/mnt. Di ruang inilah pemulihan dari anestesi umum atau anestesi regional dilakukan. RR terletak berdekatan denganruang operasisehingga apabila terjadi suatu kondisi yang memerlukan pembedahan ulang tidak akan mengalami kesulitan. Pada saat di RR, dilakukan monitoringsepertidi ruang operasi, yaitu meliputi tekanan darah, saturasi oksigen, denyut nadi hingga kondisi stabil.Oksigenselalu diberikan sebelum pasien sadar penuh. Pasien sebaiknya jangan dikirim ke ruangan sebelum sadar, tenang, reflek jalan nafas sudah aktif, tekanan darah, nadi dalam batas normal.Pasien dapat keluar dari RR apabila sudah mencapaiskor Lockherte/Aldretelebih dari delapan. Sedangkan pada pasien diatas, didapatkan skornya 9 sehingga pasien dapat dipindahkan ke tempat perawatan selanjutnya.

BAB 4 KESIMPULAN

SDH+Fraktur FTP pada cranial harus mendapat tindakan segera yaitu trepanasi dengan anestesi umumNy Z ASA III (E)Anestesi umum dengan teknik intubasi dipilih karena operasi tersebut dilakukan di region kapitis dan termasuk operasi mayor darurat sehingga dengan teknik ini diharapkan jalan nafas dapat dikendalikan dengan baik.Perawatan pasien di UPPA dilakukan dengan tujuan memonitoring stabilitas pasien post operatif sampai keadaan umum pasien membaik.

*