Top Banner
12/11/2013 1 Evidence-Based CLINICAL PRACTICE GUIDELINES (Panduan Praktik Klinis) Pendahuluan Peningkatan pelayanan merupakan upaya berkelanjutan Kemajuan IPTEK yang cepat menimbulkan masalah dalam implementasi Paradigma EBM untuk pasien secara individual sangat baik Perlu standardisasi untuk penyakit yang banyak, risiko tinggi, mahal, bervariasi dalam praktik
41

Ppk Guidelines

Jan 29, 2016

Download

Documents

ppk
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Ppk Guidelines

12/11/2013

1

Evidence-BasedCLINICAL PRACTICE GUIDELINES

(Panduan Praktik Klinis)

Pendahuluan

Peningkatan pelayanan merupakan upaya berkelanjutan

Kemajuan IPTEK yang cepat menimbulkan masalah dalam implementasi

Paradigma EBM untuk pasien secara individual sangat baik

Perlu standardisasi untuk penyakit yang banyak, risiko tinggi, mahal, bervariasi dalam praktik

Page 2: Ppk Guidelines

12/11/2013

2

“Hierarki” ilmu kedokteran klinis

Peneliti menawarkan apa yang dapat dilakukan (what we can do)

HTA melakukan kajian terhadap opsi yang ditawarkan (which we can do)

Panduan praktik klinis menetapkan apa yang seharusnya dilakukan (what we should do)

Praktisi menerapkan apa yang harus dilakukan (doing what we should do)

Kendali mutu-audit klinis (did we do what we should do)

Clinical Governance

"A framework through which NHS organizations are accountable for

continuously improving the quality of their services and safeguarding high standards of care, by creating an environment in which excellence in

clinical care will flourish."

Page 3: Ppk Guidelines

12/11/2013

3

Clinical

Governance

Clinical

audits

Education

& Training

Risk

management

Account-

ability

Research &

development

Clinical

Effective-

ness

EBM:

# HTA# Clinical guidelines

# Clin pathways# Algorithms# Protocols

# Procedures#Standing orders

Patient safety

Clinical audits

Patient’s preferenceEvidence

Physician’s proficiencyEBM Practice

Page 4: Ppk Guidelines

12/11/2013

4

Health care

problem

Search the

evidence

Criticallyappraise

the evidence

Formulatein answerablequestion

Recom-mendation

The EBM Paradigm

Taxonomy of health system standards(Ashton, 2002)

Clinical practice guidelines

Clinical pathways

Protocols

Procedures

Algorithms

Standing orders

Must be:# Evidence-based# Periodically

revised

Page 5: Ppk Guidelines

12/11/2013

5

The jungle of terms

Standar pelayanan, standar pelayanan kedokteran, standar pelayanan kesehatan, standar prosedur operasional, prosedur operasional standar, standar profesi, standar fasilitas, standar pelayanan medis, pedoman pelayanan medis, panduan pelayanan medis, panduan praktik klinis, prosedur baku, etc etc.

Juliet Capulet:

What’s in a name?

A rose by any other name

would smell as sweet

The Merchant of Venice – W. Shakespeare

Page 6: Ppk Guidelines

12/11/2013

6

Standardisasi istilah

Banyak istilah yang rancu / tumpang tindih

Mengacu pada Ashton (2002): Taxonomy of Health System Standards, dengan modifikasi:– Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)

– Panduan Praktik Klinis (PPK) yang dapat disertai:

• Alur klinis (clinical pathway) (CP)

• Algoritme

• Protokol

• Prosedur

• Standing orders.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)

PNPK adalah penyataan yang dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence),untuk membantu dokter dll. tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik. Sinonim: clinical guidelines, clinical practice guidelines, practice parameters. Dalam pustaka istilah Clinical Guidelines digunakan baik pedoman yang bersifat nasional/global, maupun lokalDalam dokumen ini:– dokumen yang dibuat oleh kelompok pakar koordinasi

Kemenkes disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK),

– yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat disebut sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan perangkat lokal lainnya yang secara keseluruhan disebut sebagai standar prosedur operasional.

Page 7: Ppk Guidelines

12/11/2013

7

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)

PNPK = penyataan yang dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter dll. tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik.

Dibuat oleh pakar, disahkan MenteriSistematisEvidence-basedKomprehensifTerkini

Siapa yang berhak membuat PNPK?

Siapa saja: Kemenkes, org. profesi, FK, RS, LSM, kelompok pakar, dst.

”Model Amerika” – pakar, tanpa pengesahan pemerintah

”Model Inggris” – pakar, dengan pengesahan pemerintah

Indonesia seyogianya menggunakan model Inggris

Page 8: Ppk Guidelines

12/11/2013

8

Bilakah perlu dibuat PNPK?

PNPK diperlukan bila:

– jumlah kasusnya banyak (high volume)

– mempunyai risiko tinggi (high risk)

– cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high cost)

terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi untuk penanganan kasus yang sama.

Karakteristik PNPK

Sahih / valid

Reproducible

Cost-effective

Representatif, seringkali multidisiplin

Dapat diterapkan dalam praktik

Fleksibel

Jelas

Terjadwal untuk dilakukan revisi

Dapat digunakan untuk audit klinis

Page 9: Ppk Guidelines

12/11/2013

9

Proses pembuatan PNPK

Pemilihan dan penentuan topik

– Kemenkes menulis surat kepada organisasi profesi, rumah sakit pendidikan, rumah sakit besar untuk mengusulkan topik

– Seleksi awal

– Yang terpilih dilengkapi secara rinci alasan topik tersebut dipilih, pakar-pakar yang diusulkan, perkiraan proyek akan selesai, dll

– Penentuan prioritas

Proses pembuatan PNPK

Pembentukan Panel Pakar PNPK

– Kemenkes membentuk panel pakar

– Dalam rapat pertama:

• Maksud pembuatan PNPK

• Format PNPK

• Cara kerja, termasuk time-table

• Penentuan Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Staf

Page 10: Ppk Guidelines

12/11/2013

10

Proses pembuatan PNPK

Pembuatan draft dan Rapat-rapat

– Draft awal PNPK dapat dibuat bersama oleh Ketua & Staf

– Draft awal tersebut dikembangkan bersama oleh seluruh anggota panel dengan mekanisme yang disepakati, termasuk komunikasi melalui email.

– Rapat Panel tiap bulan untuk membahas perkembangan pembuatan draft PNPK

– Selesai dalam waktu 3-4 kali pertemuan draft

– Pleno dengan KUK, serahkan ke Dirjen

Tampilan PNPK

Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul yang menunjukkan pengesahan dari Kementerian Kesehatan serta organisasi profesi yang terlibat dalam pembuatan PNPK.

Para pakar yang langsung terlibat dalam pembuatan PNPK dicantumkan sebagai kontributor.

Page 11: Ppk Guidelines

12/11/2013

11

Format Isi PNPKIntroduction: why important?

– High volume/risk/cost/variability

Methods

– Search strategy: key words, databases

– Critical appraisals

– Level of evidence: I, II, III, IV

– Grade of recommendations: A, B, C, D

Results and Discussion

Recommendations

References

American Association of Clincal Endocrinologists. Medical Guideline for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus. 67 halaman, ratusan rujukan (dibuat terpisah per topik bahasan). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007.pdfAmerican Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. 13 halaman, 60 rujukan. http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;105/5/1158.pdfGuideline for Alzheimer’s Disease Management. Final Report 2008. Supported by the State of California, Department of Public Health. California Version © April 2008. 57 halaman plus apendiks, total 122 halaman, lebih dari 300 rujukan. http://www.caalz.org/PDF_files/Guideline-FullReport-CA.pdf

Contoh Clinical Practice Guidelines ∞

Page 12: Ppk Guidelines

12/11/2013

12

ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary. 49 halaman, 202 rujukan. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/118/23/2395Americal College of Cardiology / American Heart Association (2002): Guideline update for the management of chronic stable angina. 136 halaman, 1053 rujukanMOH Malaysia. Clinical Practice Guidelines Management of Dengue Fever in Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan. http://www.acadmed.org.myMalaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine Malaysia, Ministry of Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150 rujukan. http://www.acadmed.org.myIndeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia dapat diakses melalui http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&menuid=67Singapore MOH Clinical Practice Guideline 2004. Management of atrial fibrillation. 70 halaman total, 83 rujukan. http://www.moh.gov.sg/cpg

Page 13: Ppk Guidelines

12/11/2013

13

Page 14: Ppk Guidelines

12/11/2013

14

Page 15: Ppk Guidelines

12/11/2013

15

Page 16: Ppk Guidelines

12/11/2013

16

Page 17: Ppk Guidelines

12/11/2013

17

Page 18: Ppk Guidelines

12/11/2013

18

Page 19: Ppk Guidelines

12/11/2013

19

Panduan Praktik Klinis (PPK)

Dalam UUPK / Permenkes PPK = SPO

Dibuat dengan rujukan PNPK / sumber lain

Bersifat hospital specific

Dapat dilengkapi dengan

– Clinical pathway

– Algoritme

– Protokol

– Prosedur

– Standing orders

Page 20: Ppk Guidelines

12/11/2013

20

Panduan Praktik Klinis (PPK)

PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan kondisi dan fasilitas setempat menjadi PPK

PPK dapat sama/berbeda di RS yang beda:

– PPK untuk DBD tanpa syok, mungkin bersifat sama, di rumah sakit tipe, A, B, C, D.

– Di RS tipe A, PPK untuk PJB dari Dx sampai bedah, di RS tipe A yang lain hanya Dx lalu rujuk

– Di RS tipe B clinical pathway untuk strokemelibatkan bedah saraf, di RS B yang lain tidak

Dengan demikian maka PPK bersifat hospital specific.

Tujuan PPK

Meningkatkan kualitas pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu

Mengurangi intervensi yang tidak perlu/berbahaya

Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal

Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil

Tata laksana dengan biaya yang memadai

Page 21: Ppk Guidelines

12/11/2013

21

PPK untuk penyakit yang umum

Utk penyakit yg tidak memenuhi syarat PNPK, atau PNPK-nya belum ada, PPK dibuat dengan merujuk:

– pustaka mutakhir: artikel asli, review / metaanalisis

– PNPK asing, evidence-based textbooks, etc

– panduan organisasi profesi, direktorat Kemenkes, dll

– kesepakatan para staf medis

Di RSU: PPK penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap departemen, sedangkan untuk RS rujukan: PPM untuk penyakit-penyakit tiap subdisiplin

Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis setempat dan berlaku setelah disahkan oleh Direksi.

PPK memuat setidaknya 10 butir:

1. Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan fisis

4. Prosedur diagnostik

5. Diagnosis banding

6. Pemeriksaan penunjang

7. Terapi

8. Edukasi

9. Prognosis

10. Pustaka

Page 22: Ppk Guidelines

12/11/2013

22

Perangkat untuk pelaksanaan PPK

Dalam PPK mungkin perlu rincian langkah demi langkah: – Stroke iskemik: tata laksana multidisiplin dan dengan

pemeriksaan serta intervensi dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit ini sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway)

– Gagal ginjal kronik perlu hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.

– Kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal > prosedur pungsi lumbal

– Kejang demam perlu pemberian diazepam rektal segera oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam “standing order”.

Clinical Pathway (CP)

CP = care pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways. CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. CP = rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang sesuai. CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat menggunakan format yang sama. Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya. CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada >70% kasus). Perjalanan menyimpang ∞ varian

Page 23: Ppk Guidelines

12/11/2013

23

Royal Children’s Hospital (RCH), Melbourne

A CP is a plan of care, drafted in advance for predictable patient groups which is developed and used by multidisciplinary team. It forms part of the written documentation, includes outcomes to be achieved and the capacity for recording and variance.

The RCH is committed to providing patients and their families with coordinated, standardised, evidence based care. This care should be clearly documented, and the information collected should be used for monitoring and improving performance. CPs are a tool used to achieve all of these aims.

A care pathway is a description of a care process from an organization point of view for a specific disease and for a specific (group of) patient(s), which is based on evidence and on (clinical) guidelines and it is designed to improve efficiency and improve patient outcomes.

Douglas et al, 2012

Page 24: Ppk Guidelines

12/11/2013

24

Criteria for CPs5 criteria for CPs. The intervention: 1. is a structured multidisciplinary plan; 2. is used to channel the translation of guidelines or

evidence into local structures; 3. details the steps in a course of treatment or care in a

plan, pathway, algorithm, guideline, protocol or other 'inventory of actions';

4. has timeframes or criteria-based progression (that is, steps were taken if designated criteria were met);

5. aims to standardise care for specific clinical problem, procedure of healthcare in a specific group of pts.

Kinsman et al. BMC Medicine 2010, 8:31

Clinical pathways, also called care pathways, critical pathways, integrated care pathways, or care maps, are one of the tools designed to achieve standardization of care processes, aiming to improve quality of care, equity of treatment, optimal allocation of resources and a rational division of labor between health care professionals. Their goal is to improve decision making and transparency in health care by embedding medical knowledge by sequencing practitioner's care and the respective patient journey.

(Eshuis et al, 2010)

Page 25: Ppk Guidelines

12/11/2013

25

“A care pathway is a complex intervention for the mutual decision-making and organisation of care processes for a well-defined group of patients during a well-defined period.

Vanhaecht K, De Witte K, Sermeus W. The impact of clinical pathways on the organisation of care processes. PhD dissertation, Belgium: KU Leuven; 2007.

Apakah semua penyakit perlu CP?

Tidak.

Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP, selebihnya dirawat dengan usual care.

CP hanya efektif dan efisien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin.

Page 26: Ppk Guidelines

12/11/2013

26

Tidak

CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan menjadi lebih murah

Data CP juga dapat menjadi masukan untuk program lain yang menyangkut pembiayaan, misalnya ”diagnostic related group” (DRG)

CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit

Apakah CP dibuat untuk memperoleh rincian biaya?

Siapa yang harus membuat CP?

A. Organisasi profesi

B. Kemenkes dibantu pakar

C. Staf rumah sakit

D. Egepe

Page 27: Ppk Guidelines

12/11/2013

27

Dapatkah CP dibuat untuk kelainan atau penyakit lain?

CP - standardisasi pemeriksaan dan perawatan pasien yang memililiki pola tertentu. Bila perjalanan klinis sangat bervariasi, sulit untuk membuat ‘standar’ pemeriksaan hari demi hari.Dapat dibuat CP bagi penyakit apa pun, asalkan:

• kriteria inklusi dan eksklusi jelas, • bila pasien dirawat dengan CP mengalami komplikasi

atau terdapat ko-morbiditas tertentu, maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari CP

Keputusan untuk membuat CP harus pertimbangkan efektivitas, sumber daya, dan waktu yang diperlukan.

Contoh: CP diare akut pada bayi dan anak

Kriteria inklusi (harus memenuhi semua)– Usia 1-5 tahun– Diare akut tanpa komplikasi / ko-morbid– Dehidrasi <10%– Tidak ada indikasi bedah

Kriteria eksklusi (satu atau lebih keadaan ini):– Pasien dengan imunokompromais– Muntah, atau nyeri perut tanpa diare– Diare >5 hari

Pasien harus dikeluarkan dari CP bila ada salah satu/>:

– Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam

– Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut– Diagnosis awal diragukan

Page 28: Ppk Guidelines

12/11/2013

28

Algoritme

Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart

dari pohon pengambilan keputusan. Dengan format

ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus

dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan

panduan yang efektif dalam beberapa keadaan

klinis tertentu misalnya di ruang gawat darurat atau

instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada

situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme

ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk

memberikan pertolongan.

ProtokolProtokol = panduan tata laksana untuk kondisi tertentu. Misalnya dalam PPM disebutkan bila pasien mengalami gagal napas perlu pemasangan ventilasi mekanik.

Protokol pemasangan ventilasi mekanik: dari pemasangan endotracheal tube, mengatur konsetrasi oksigen, kecepatan pernapasan, pemantauan, apa yang harus diperhatikan, pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya.

Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.

Page 29: Ppk Guidelines

12/11/2013

29

Prosedur

Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah untuk melaksanakan tugas teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat (misalnya cara memotong dan mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning, pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau biopsi sumsum tulang).

Standing orders

Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat atau profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara umum dengan persetujuan komite medis. Contoh: perawatan pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian antikejang per rektal untuk pasien

kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.

Page 30: Ppk Guidelines

12/11/2013

30

Bagaimana dokter menerapkanstandar pelayanan

PPK harus diterapkan secara individual. PPK bersifat rekomendasi atau advis, tidak harus diterapkan pada semua pasien – PPK dibuat untuk ’average patients’.– PPK dibuat untuk penyakit tunggal. – Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan

terapeutik sangat bervariasi. – PPK dianggap valid pada saat dicetak. – Praktik kedokteran modern mengharuskan kita

mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga dan pasien.

60

Disclaimer

SPM/PPM dibuat untuk average patients

SPM/PPM untuk isolated disease/condition

Respons individual thd prosedur Dx & Rx

Valid pada saat dicetak

Praktik modern > mengakomodasi pasien

Penggunaan Standar Pelayanan Medis / Panduan PMini harus disesuaikan secara individual:

Page 31: Ppk Guidelines

12/11/2013

31

61

Applying guidelines to the care of an individual patient

always requires judgment

Tambahan untuk disclaimer

PPK dimaksudkan untuk tata laksana pasien sehingga tidak berisi informasi lengkap tentang penyaki atau kondisi kesehatan tertentu

PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien

Dokter yang memeriksa harus melakukan konsultasi bila merasa tidak menguasai atau ragu dalam menegakkan diagnosis dan memberikan terapi

Penyusun PPK tidak bertanggung jawab atas hasil apa pun yang terjadi akibat penggunaan PPK dalam tata laksana pasien.

Page 32: Ppk Guidelines

12/11/2013

32

MOH Singapore, Statement of Intent

These guidelines are not intended to serve as a standard of medical care (SMC).SMC are determined on the basis of all clinical data for an individual case and are subject to change as scientific knowledge advances and patterns of care evolve.Adherence to these guidelines may not ensure a successful outcome in every case. These guidelines should neither be construed as including all proper methods of care, nor exclude other acceptable methods of care. Each physician is ultimately responsible for the management of his/her unique patient, in the light of the clinical data presented by the patient and the diagnostic and treatment options available.

64

Disclaimer (RWH)

Whilst appreciable care has been taken in the preparation of clinical guidelines which appear on this web page, The RWH provides these as a service only and does not warrant the accuracy of these guidelines.

Any representation implied or expressed concerning the efficacy, appropriateness or suitability of any treatment or product is expressly negated.

In view of the possibility of human error and / or advances in medical knowledge, The RWH cannot and does not warrant that the information contained in the guidelines is in every respect accurate or complete.

Page 33: Ppk Guidelines

12/11/2013

33

65

Disclaimer (RWH)

Accordingly, The RWH will not be held responsible or liable for any errors or omissions that may be found in any of the information at this site.

You are encouraged to consult other sources in order to confirm the information contained in any of the guidelines and in the event that medical treatment is required to take professional, expert advice from a legally qualified and appropriately experienced medical practitioner.

NOTE: Care should be taken when printing any CPG from this site. Updates to these guidelines will take place as necessary. It is therefore advised that regular visits to this site will be needed to access the most current version of these guidelines.

66

Disclaimer (RCH)The emergency paediatric guidelines presented on this site were developed by RCH clinicians primarily for use within the inpatient wards and emergency dept of RCH

They detail the initial assessment and management of many common (and some rare but important) conditions that present to doctors who see acutely unwell and injured children.

They do not constitute a text-book and therefore deliberately provide little, if any, explanation or background to the conditions and treatment outlined. They are however designed to acquaint the reader rapidly with the clinical problem and provide practical advice regarding assessment and managmnt.

Page 34: Ppk Guidelines

12/11/2013

34

Disclaimer (RCH)

These CPG were produced by staff of The Depts. of General & Emergency Medicine, with input from subspecialists. Where possible we have achieved consensus between clinicians. The CPGs do not necessarily represent the views of all the clinicians in the RCH.

The recommendations contained in these guidelines do not indicate an exclusive course of action, or serve as a standard of medical care. Variations, taking individual circumstances into account, may be appropriate.

The authors of these CGL have made considerable efforts to ensure the information is accurate and up to date. Users are strongly recommended to confirm that the information, especially drug doses, is correct. The authors accept no responsibility for any inaccuracies, information perceived as misleading, or the success of any treatment regimen detailed in the guidelines.

Can care be changed or varied during the course of a CP?

There are no restrictions of treatment choice for the patient and clinician. It is always important to provide care that is tailored to suit the individual patient based upon the best practice evidence available. The clinicians’ continuous assessment and review of the patient while the patient is under their care determines whether the care provided needs to be varied. When care needs to be varied, the variance is documented during the course of the CP.

Each Statewide Clinical Pathway must state: “Clinical Pathways never replace clinical judgement. Care outlined in this pathway must be altered if it is not clinically appropriate for the individual patient”.

http://www.health.qld.gov.au/caru/pathways/docs/pathway-faq.pdf

Page 35: Ppk Guidelines

12/11/2013

35

Siapa yang menetapkan?

Orang yang paling berwenang menilai secara komprehensif keadaan pasien adalah dokter yang bertugas merawat. Dialah yang akhirnya menentukan untuk memberikan atau tidak memberikan obat atau prosedur sesuai dengan PPK. Dalam hal ia tidak melaksanakan apa yang ada dalam PPK, maka ia harus menuliskan alasannya dengan jelas dalam rekam medis, dan ia harus siap untuk mempertanggungjawabkannya. Bila ini tidak dilakukan maka dokter tersebut dianggap lalai melakukan kewajibannya kepada pasien.

The cardinal rule in medical records:

If it isn’t written down,

it didn’t happen

Page 36: Ppk Guidelines

12/11/2013

36

Revisi PPK

Terkini

Revisi periodik

Lazimnya: 2 tahun

Menghemat biaya: intranet

Panduan Praktik Klinis(Bab V Pasal 10, ayat 5)

1. Pengertian2. Anamnesis

3. Pemeriksaan fisis4. Kriteria diagnosis5. Diagnosis banding

6. Pemeriksaan penunjang7. Terapi

8. Prognosis9. Edukasi10. Pustaka

Page 37: Ppk Guidelines

12/11/2013

37

3/17/10

Protocols

Clinical Practice Guidelines

Clinical Pathways

Algorithma

Procedures

Standing Orders

J Ashton, 2002

PNPK Artikel asli, Meta-analisis

PNPK (asing), Buku ajar

Buku SPM Profesi

Petunjuk pelaksanaan program

Kesepakatan staf medis

PathwaysAlgoritmsProtocols

ProseduresStanding orders

Standar Prosedur Operasional(Panduan Praktik Klinis)

Sesuai dengan Jenis dan strata(hospital specific)

Dapat dilakukansekarang tanpamenunggu PNPK

Dapat disertai dengan

High Volume

RiskCost

Variability

Page 38: Ppk Guidelines

12/11/2013

38

Beberapa pengertian yang perlu diluruskan/disepakati/kesamaan persepsi:

PNPK

– High volume, high risk, high cost, high variability

– Dibuat oleh tim pakar, hampir selalu multidisiplin

– Informasi mutakhir, ideal, evidence-based

– Disahkan Menteri

– Harus diterjemahkan ke fasilitas pelayanan menjadi PPK (dalam UU-PK disebut sebagai Standar Prosedur Operasional)

PNPKFormat

– Pendahuluan: mengapa diperlukan

– Metodologi: search strategy, keywords, levels of evidence, grades of recommendations

– Hasil dan pembahasan

– Rekomendasi

– Daftar pustaka

Perlu waktu beberapa minggu / bulan untuk 1 PNPK

Terjadwal untuk revisi

Page 39: Ppk Guidelines

12/11/2013

39

PPK

Bersifat hospital specific

Dibuat dengan rujukan utama PNPK (bila tersedia)

Bila PNPK belum / tidak / tidak perlu ada, PPK dibuat oleh fasyankes dengan merujuk pada

– Literatur mutakhir (artikel asli, SR/meta-analisis, dll)

– Clinical guidelines asing

– Buku ajar, evidence-based textbooks

– Panduan dari organisasi profesi, direktorat tertentu Kemenkes dll [Usul nama: Panduan Umum PPK]

– Kesepakatan profesional

Clinical pathwaysMerupakan bagian atau pelengkap PPK karenanya memiliki karakteristik PPK termasuk:

– Hospital specific– Dibuat oleh fasyankes dengan merujuk PNPK atau

sumber pustaka lain

Terbaik untuk penyakit / kondisi yang perlu penanganan multidisiplin, dan perjalanan klinisnya predictable

Jangan dipaksakan, hindarkan “mentalitas menerabas”

Tidak menggantikan clinical judgment

Harus patient oriented, jangan sampai DRG-oriented atau length of stay oriented

Page 40: Ppk Guidelines

12/11/2013

40

Rencana selanjutnya?

Sementara ditangani oleh KUK

– Tidak sesuai dengan “nature” konsorsium

– Cenderung “amatiran”

– Fakta: tidak semua pakar membuat sesuai panduan, Editor kelimpungan

– Jumlah: puluhan sampai ratusan / tahun

Perlu dibentuk semacam NICE?

– Perlu sumber daya: manusia, dana, waktu

– Sistem, leadership

Page 41: Ppk Guidelines

12/11/2013

41

If you are not

confused,

you are not well-

informed

Thank youThank youThank youThank you