Home > Documents > PPK ClinPath Okt2015

PPK ClinPath Okt2015

Date post: 07-Jan-2016
Category:
Author: hd1putr
View: 139 times
Download: 23 times
Share this document with a friend
Description:
clinical pathway
Embed Size (px)
of 5 /5
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes WS IMPLEMENTASI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) DAN CASE MANA JER DALAM AKR EDITASI RUM AH SAKIT VERSI 2012 1  2 Okto ber 2015
Transcript
  • dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

    WS IMPLEMENTASI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

    DAN CASE MANAJER DALAM AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012

    1 2 Oktober 2015

  • Fakultas Kedokteran

    Univ Kristen Indonesia, 1970

    Konsultan Nefrologi

    Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982

    Magister Manajemen

    Sekolah Tinggi Manajemen PPM

    Jakarta, 1994

    Magister Hukum Kesehatan

    Univ Katolik Soegijapranata Semarang,

    2013

    Lahir :

    Magelang

    5 Nov 1943

  • Ketua Bidang Lit Bang Mutu Man RisikoKARS th 2014-2018

    Wakil Ketua Komite Keselamatan Pasien RS Kem Kes th 2012-2015

    Ketua Institut Keselamatan Pasien RS PERSI (tahun 2005-2012 & th 2012-2015)

    Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, sejak 2009

    Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam GinjalHipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996

  • Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1996

    Konsilor KARS sejak 2012

    PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med,

    DepKes, 2010-2011

    Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1983-1993

    Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991

    Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 19881990, 19901993, 19931996

    Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 1995

    Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

  • 5Sistem

    Manajemen

    Sistem Pelayanan

    Klinis

    Asuhan Pasien / Patient Care

    PATIENT-CENTREDCARE

    HOSPITALRISK

    MANAGEMENT

    StandarManajemen

    PMKP, PPI,

    TKP, MFK,

    KPS, MKI

    Sasaran KP Sasaran

    MDGs

    Std Yan Fokus Pasien

    APK, HPK,

    AP, PP,

    PAB, MPO

    PPK

    Regulasi : Kebijakan Pedoman, Panduan SPO Program Indikator : Ind. Area

    Klinis

    Ind Klinis Ind SKP Ind Upaya

    Manajemen

    DokumenImplementasi

  • Pasien,

    Keluarga

    Perawat/

    Bidan Apoteker

    Nurisionis

    DietisienPsikologi

    Klinis

    DPJP

    Lainnya

    KARS Dr.Nico Lumenta

    Profesional

    Pemberi Asuhan

    Terapis

    Fisik

    24 jam

    Teknisi MedisPenata Anestesi

  • Standar PMKP.2.1.

    Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinisdigunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

    Elemen Penilaian PMKP.2.1.

    1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas denganfokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

    2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atauprotokol klinis melaksanakan proses a) sd h) dalam Maksud dan Tujuan

    3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis disetiap area prioritas yang ditetapkan

    4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasidari proses dan hasil (outcomes)

    7

    Standar PMKP.2.

    RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

  • 8Maksud & Tujuan Std 2.1.

    Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis, dan protokol klinis adalah relevandengan populasi dari pasien RS dan misinya adalah :

    a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien RS (bila ada,pedoman nasional yg wajib dimasukkan dlm proses ini);

    b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien

    c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain diRS atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional

    d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;

    e. diakui secara resmi atau digunakan oleh RS;

    f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;

    g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;

    h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasilevaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

  • Protocols

    Clinical Practice Guidelines

    Clinical Pathways

    Algorithma

    Procedures

    Standing Orders

    J Ashton, 2002

    Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

    SI-27082013

  • UU no 29/2004 Praktik Kedokteran

    Pasal 44

    Standar

    Pelayanan

    Kedokteran

    Pasal 50 & 51

    Standar Profesi

    Standar Prosedur

    Operasional

    Permenkes 1438/2010

  • PNPK

    Literatur:

    Artikel asli

    Meta-analisis

    PNPK (asing)

    Buku ajar, etc

    Kesepakatan staf medis

    PPK

    Pathways

    Algorhythms

    Protocols

    Procedures

    Standing orders

    Standar Prosedur Operasional

    Sesuai dengan

    Jenis dan Strata

    (hospital specific)

    Permenkes 1438/2010

    Standar Pelayanan Kedokteran meliputi PNPK & SPO

    Nasional

    Rumah Sakit

    (Pedoman Nasional

    Pelayanan Kedokteran)

  • Pasal 4:

    Standar Pelayanan Kedokteran disusun secara sistematis dengan menggunakan pilihan pendekatan:

    (1).Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal, yaitu tanpapenyakit lain atau komplikasi;

    (2).Standar Pelayanan Kedokteran dibuat dengan bahasa .yang jelas, tidak bermakna ganda, menggunakan kata bantu kata kerja yang tepat, mudah dimengerti, terukur dan realistik.

    (3).Standar Pelayanan Kedokteran harus sahih pada saatditetapkan, mengacu pada kepustakaan terbaru dengan dukunganbukti klinis, dan dapat berdasarkan hasil penapisan ilmupengetahuan dan teknologi kedokteran yang dilaksanakan olehKementerian Kesehatan atau institusi pendidikan kedokteran.

    PERMENKES 1438 / 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN

    KEDOKTERAN

    SUTOTO-PERSI

  • PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang dapat melibatkan

    profesi kedokteran, kedokteran gigi, atau profesi kesehatan

    lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu dan disahkan oleh

    Menteri..

    PNPK diperlukan bila:

    jumlah kasusnya banyak (high volume)

    mempunyai risiko tinggi (high risk)

    cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (highcost)

    terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisiuntuk penanganan kasus yang sama.

    (Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)

  • Karakteristik PNPK Sahih / valid, evidence-based

    Reproducible

    Cost-effective

    Representatif, seringkali multidisiplin

    Dapat diterapkan dalam praktik

    Fleksibel

    Jelas

    Terjadwal untuk dilakukan revisi

    Dapat digunakan untuk audit klinis

    (Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)

  • PNPK Penyakit Dalam

    HIV-AIDS Sepsis Diabetes PGT

    IK Anak

    BBLR Asfiksia Talasemia Epilepsi

    Paru Tuberkulosis

    Bedah Trauma

    Kanker payudara

    Penyakit Hirschsprung

    Peritonitis

    Ob-gin Eklamsia

    IUGR

    Perdarahan pascasalin

    Ketuban pecah dini

    Forensik

  • sutoto-KARS(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)

  • sutoto-KARS(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)

  • (Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)

  • sutoto-KARS

  • sutoto-KARS

  • sutoto-KARS

    National Clinical Guideline

    For Stroke

  • sutoto-KARS

    National Clinical Guideline

    For Stroke

  • sutoto-KARS

    p.132

    p.140

    National Clinical Guideline

    For Stroke

  • sutoto-KARS

    p.145

    p.153

    National Clinical Guideline

    For Stroke

  • Djoti - Atmodjo

    PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN

    Diagnosis kerja Kondisi klinis

    Standar pelayanan di RS :

    Panduan Praktik Klinis

    Definisi Anamnesis Pemeriksaan fisis Kriteria diagnosis Diagnosis banding Pemeriksaan penunjang Terapi Edukasi Prognosis Kriteria pulang Kepustakaan

    Alur klinis

    Algoritme

    Protokol

    Prosedur

    Standing orders

    dapat dilengkapi

    dengan

  • Tujuan Panduan Praktik Klinik

    1. Menuntun Keputusan Dan Kriteria Mengenai Diagnosis, Manajemen, Dan Pengobatan Di RS

    2. Menstandardisasi Pelayanan Medis3. Meningkatkan Kualitas Pelayanan 4. Mengurangi Beberapa Jenis Risiko (Kepada Pasien, Ke

    Penyedia Layanan Kesehatan Dan Asuransi Kesehatan)5. Mencapai Keseimbangan Terbaik Antara Biaya Dan

    Parameter Medis Seperti Efektivitas, Spesifisitas, Sensitivitas Dll

    6. Penggunaan PPK di Rumah Sakit Adalah Cara Yang Efektif Untuk Mencapai Tujuan Tsb Meskipun hal tsbBukan Satu-satunya.

    sutoto-KARS

  • Peringkat Bukti (Hierarchy of Evidence)

    IA metaanalisis, uji klinis

    IB uji klinis yang besar dengan validitas yang baik

    IC all or none

    II uji klinis tidak terandomisasi

    III studi observasional (kohort, kasus kontrol)

    IV konsensus dan pendapat ahli

    Derajat Rekomendasi

    Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB. Rekomendasi B bila berdasar atas bukti level IC atau II. Rekomendasi C bila berdasar atas bukti level III atau IV.

  • KEPATUHAN KEPADA STANDAR DANPENYANGKALAN (DISCLAIMER)

    PMK 1438/2010

    sutoto-KARS

    Pasal 13

    (1) Dr dan Drg serta tenaga kesehatan lainnya di fasilitas pelayanan

    kesehatan harus mematuhi PNPK dan SPO sesuai dengan

    keputusan klinis yang diambilnya.

    (2) Kepatuhan kepada PNPK dan SPO menjamin pemberian pelayanan

    kesehatan dengan upaya terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan,

    tetapi tidak menjamin keberhasilan upaya atau kesembuhan pasien;

    (3) Modifikasi terhadap PNPK dan SPO hanya dapat dilakukan atas

    dasar keadaan yang memaksa untuk kepentingan pasien, antara

    lain keadaan khusus pasien, kedaruratan, dan keterbatasan sumber

    daya.

    (4) Modifikasi PNPK dan SPO sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

    harus dicatat di dalam rekam medis. Varians

  • sutoto-KARS

  • sutoto-KARS

  • sutoto-KARS

  • Pasien,

    Keluarga

    Perawat/

    BidanApoteker

    Nutrisionis/

    Dietisien

    DPJP

    Lainnya1. PASIEN adalah Pusat Pelayanan, Pasien adalah bagian dari Tim

    3. NAKES PPA (Profesional Pemberi Asuhan), merupakan Tim

    Interdisiplin, diposisikan di sekitar pasien, tugas mandiri, delegatif,

    kolaboratif, kompetensi memadai, sama penting / setara pd kontribusi

    profesinya

    2. DPJP : sebagai Clinical Leader

    Clinical Leader :Kerangka pokok

    asuhanKoordinasiKolaborasi Sintesis InterpretasiReview Integrasi asuhan

    Terapis

    Fisik

    Psikologi

    Klinis

    Penata

    Anestesi

    4. PPA Integrasi Asuhan

    Lainnya

    24 jam

  • CLINICAL PATHWAY ADALAH

    Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu /

    terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang

    diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar

    pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan &

    standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti

    dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu

    selama pasien dirawat di RS

    33

    DEFINISI

    Maksud & Tujuan Standar PMKP 2.1.

    Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat

    yang bermanfaat dalam upaya ini untuk memastikan

    adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari

    pelayanan dengan mengunakan secara efisien sumber

    daya yang tersedia

  • Tujuan Clinical Pathway

    Mengurangi variasi dalam pelayanan, sehingga biayalebih mudah diprediksi.

    Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan kualitas pelayanan (Quality of Care)

    Dasar penghitungan real cost suatu kasus. Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah

    dikumpulkan. Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan

    menurunkan length of stay, dan tetap memeliharamutu pelayanan

    Sebagai pembanding pada CBG cost. Terutama pada kasus-kasus high cost, high volume.

  • 35

  • PRINSIP DASAR PENYUSUNAN ICP

    Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien

    Melibatkan semua profesional pemberi asuhan(dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)

    Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)

    Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagaivarians

    CP berfungsi ganda;

    1. Sebagai acuan dalam memberikan asuhan padapasien dari waktu ke waktu

    2. Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis

    36

  • Implementasi dan Kendala

    Rumah sakit masih merupakan kerajaan-kerajaan kecilyang agak sulit menyatukan prosedur dari berbagai disiplin.

    Perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman dankeyakinan profesional, menjadi kendala penerapan clinical pathway yang sudah ditulis.

    Keinginan untuk selalu mengikuti evidence base medicine dengan melakukan standar prosedur terbaikyang dimungkinkan tanpa peduli pada biaya.

    Ketidak pedulian klinisi terhadap biaya pengobatanpasien.

    Keengganan untuk membaca dan menghafal konsensusdalam clinical pathway menjadi alasan penyimpangan.

  • CHARACTERISTIC OF INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

    - Patient centered

    - Systematic action for:

    * consistent best practice

    * continuous improvements in patient care

    * attention to the patient experience

    - Continuous feedback

    - Multidisciplinary

    - Maps & models clinical & non clinical care

    processes

    - Incorporates order & priorities including guidelines &

    protocol

    - Includes standards & outcomes

  • PRINSIP DASAR PENYUSUNAN ICP

    Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien

    Melibatkan semua profesional pemberi asuhan(dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)

    Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)

    Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagaivarians

    CP berfungsi ganda;

    1. Sebagai acuan dalam memberikan asuhan padapasien dari waktu ke waktu

    2. Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis

    39

  • LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN CP

    Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP

    Siapkan PPK dari setiap profesi/komponen pemberiasuhan

    Siapkan Formularium obat RS

    Tetapkan hari rawat sesuai PPK

    Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan padasetiap hari rawat

    Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional

    Sediakan tempat untuk mencatat varians

    40

  • Daftar Clin Pathway Bedah1. Appendisitis Akuta

    2. Appendisitis Khronis

    3. Hernia Ing/Scr Incarc

    4. Hernia Ing/Scr Repon

    5. Tumor jinak payudara

    6. Tumor ganas payudara

    7. Struma Non Noduler

    8. Fistel Perianal

    9. Hemorhoid Incarcerata

    10. Hemorhoid elektif

    11. Kholesistektomi

    12. Tutup kolostomi

    13. Operasi PSA

    14. Labioplasty

    15. Palatoplasty

    16. Fraktur femur tertutup

  • Clinical Pathway Lain-lain Penyakit Dalam

    1. Demam Thypoid

    2. Demam berdarah

    3. Gastritis/Ulkus peptik

    4. Hypertensi

    5. Gastro enteritis dehid

    6. Gastro enteritis non dehidrasi

    Penyakit Anak

    1. Kejang Demam

    2. Observasi Demam

    3. Demam Berdarah

    4. Demam Thypoid

    5. Bronkopnemonia

    6. Diarhea

    7. GED tp komplikasi

  • 2 FORMAT I CLINICAL PATHWAY

    FORMAT CP TEMPLATE

    Akan digunakan PPA sebagai panduanpelayanan

    Berada di setiap unit rawat inap

    Case manajer mengingatkan PPA (terutamaDPJP) untuk mengikuti CP template

    FORMAT CP ACTUAL

    Berada pada berkas rekam medis pasien

    Diisi oleh Case manajer sesuai pelaksanaanyang tertulis dalam rekam medis pasien

    Dikeluarkan dari berkas setelah pasien pulangutk analisis oleh unit mutu

    43

  • KOMPONEN INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

    STANDAR ASUHAN MEDIS (PPK)

    STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

    STANDAR ASUHAN NUTRISI

    STANDAR ASUHAN FARMASI

    STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI

    44

  • PRINSIP DASAR PENYUSUNAN CP

    Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien

    Melibatkan semua profesional pemberi pelayanan (dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)

    Tetapkan waktu pelaksanaan pelayanan/asuhan

    Seluruh kegiatan dicatat (rekam medis)

    Penyimpangan kegiatan dicatat sebagai varians

    45

  • MENETAPKAN PRIORITAS CP YANG

    AKAN DIBUAT

    1. HIGH VOLUME (BERDASARKAN DATA

    TAHUN YANG LALU)

    2. HIGH VARIATION

    3. HIGH COST

    4. KASUS KOMPLEX

  • 1/3

  • 2/3

  • 3/3

  • 1/3

  • 2/3

  • 3/3

  • UNSUR ASUHAN FARMASI

    PANDUAN PRAKTIK KLINIS

  • STANDAR ASUHAN FARMASI

    1. SAF Drug related problems , digunakan untuk seluruh pasien

    2. SAF penggunaan antibiotik ( anti infeksi )

    3. SAF geriatri

    4. SAF pediatrik

    5. SAF dengan gangguan ginjal - terkait dengan adanya penyesuaian dosis

    6. SAF dengan gangguan hati - terkait dengan penyesuaian dosis dan hepatotoksik

    7. SAF penggunaan obat dengan indeks terapi sempit

    8. SAF penggunaan alat khusus

  • SAF PADA PASIEN DIABETES MELLITUS

    1. SAF drug related problem

    2. SAF polifarmasi

    3. SAF penggunaan antibiotika

  • 1/3

  • 2/3

  • 3/3

  • UNSUR ASUHAN GIZI

    PANDUAN PRAKTIK KLINIS

  • STANDAR ASUHAN GIZI

    1. SAG Pasien tanpa masalah nutrisi

    2. SAG Pasien potensial masalah nutrisi

    3. SAG Pasien dengan masalah nutrisi

    4. SAG Pasien dengan penyakit khusus

    5. SAG Pasien dengan terapi diet

    6. SAG Pasien ICU

    7. SAG Pasien luka bakar

    8. SAG Pasien dengan support nutrisi lain

  • LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN CP

    Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP

    Siapkan PPK dari setiap komponen pelaksana asuhan

    Siapkan Formularium obat RS

    Tetapkan hari rawat sesuai PPK

    Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada setiaphari rawat

    Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional

    Sediakan tempat untuk mencatat varians

    61

  • 1/3

    Demam Tifoid Anak

  • 2/3Demam Tifoid Anak

  • 3/3

    Demam Tifoid Anak

  • Hernia Inguinalis

    1/3

  • Hernia Inguinalis

    2/3

  • Hernia Inguinalis

    3/3

  • Stroke NH

  • Stroke NH

  • Stroke NH

  • Stroke NH

  • Permenkes 755/2011Komite Medis

    Langkah2 Audit Medis (Klinis) :1. Pemilihan topik yg akan dilakukan audit2. Penetapan standar dan kriteria3. Penetapan jumlah kasus/sample yg akan diaudit4. Membandingkan dgn standar/kriteria dgn pelaksanaan pelayanan5. Melakukan analisis kasus yg tidak sesuai standar & kriteria6. Menerapkan perbaikan7. Rencana reaudit

  • dr Luwi - 2 Agust 2014

    AUDIT CP

    PASKAIMPLEMEN

    TASI

    VARIANCE >>>

    VARIANCE BERKURANG

    PRA IMPLEMEN

    TASI

    73

  • Evaluasi Pasca Implementasi CP

    Indikator Proses : Kepatuhan implementasi CP oleh PPA / Profesional Pemberi Asuhan.

    a. Asesmen Awal

    b. Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik

    c. Obat

    d. Nutrisi

    e. Konsultasi

    f. Tindakan Terapeutik

    g. Asesmen pulang kritis

    Indikator Outcome : a. Keluhan (bebas keluhan)

    b. Pemeriksaan Klinis (luka kering)c. Lama Dirawat (sesuai PPK)

    Variansa. Variasi Sistem : penempatan kasus rawat intensif pd rawat biasa

    b. Variasi Asuhan/Klinis : preferensi DPJP

    c. Variasi Pasien : kondisi memburuk

  • Pelaksanaan Evaluasi Implementasi CP

    1. Koordinasi Komite Mutu-Keselamatan Pasien, Komite Medis, Komite Keperawatan, lainnya

    2. Tentukan Indikator yang akan diaudit : indikator proses, outcome, varians

    3. Evaluasi : kepatuhan PPA, kendala, hambatan4. Tentukan waktu pelaksanaan audit, misalnya minimal 3 bulan

    sekali.5. Penerapan siklus PDCA

  • dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

    Komisi Akreditasi Rumah Sakit

    Terima kasih


Recommended