ppdb.sman2kabtangerang.sch.id · Web view1.Bahwa seluruh Data yang saya/anak saya isikan pada formulir pendaftaraan PPDB 2019 di SMAN 2 Kabupaten Tangerang sesuai dengan aslinya dan

PEMERINTAH PROVINSI BANTENDINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNISSMA NEGERI 2 KABUPATEN TANGERANG

JL. PENDIDIKAN NO. 5 KEC. MAUK – TANGERANG, KODE POS 15530 Telp. : (021) 59330236

e-mail : [email protected] /Website : www.sman2kabtangerang.sch. id

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERIJALUR PRESTASI

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nomor Pendaftaran : 0 1 . 4 . 0 0 2 . . . . . .

*)berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF (keterangan kode dihalaman berikutnya)

Nama Sekolah : SMA NEGERI 2 KABUPATEN TANGERANGNPSN : 20603367Tanggal Validasi Pendaftaran : Diisi Panitia

Kabupaten/Kota : TangerangKecamatan : MaukDesa/Kelurahan : Mauk TimurKode Pos : 15530

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIKNama Sekolah Asal Calon Peserta Didik :NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik :

B. DATA IDENTITAS CALON PESERTA DIDIKNama Calon Peserta Didik :Tempat Lahir :Tanggal Lahir : Tanggal Bulan TahunNISN :Tahun Lulus :

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIKNIK :Nomor KK :Tanggal Diterbitkan/Ditandatanginya KK :

D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIKKabupaten/Kota :Kecamatan :Desa/Kelurahan :Kode Pos :Alamat :RT/RW : RT. RW.Jarak dari Sekolah ke Alamat Siswa : Meter

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIKNama Orang Tua/Wali :Pekerjaan Orang Tua/Wali :

F. NILAI UJIAN NASIONAL- Bahasa Indonesia :- Bahasa Inggris :- Matematika :- IPA :

JUMLAH NILAI UN :

G. DATA CAPAIAN PRESTASI NON AKADEMIKTingkat Kabupaten :Tingkat Provinsi :Tingkat Nasional :Tingkat Internasional :Lainnya :

H. VERIFIKASI(Diisi oleh Panitia PPDB) : Verifikasi FC KK Terlegalisir

Verifikasi Nilai SHUN

Verifikasi Sertifikat Kejuaraan/Lomba

Jumlah Skor

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dibawa ke sekolah yang dituju dilampirkan FC KK, FC SHUN Legalisir, FC Sertifikat Kejuaraan/Lomba dan Surat Keterangan Lulus dari sekolah asal.

Orang Tua Calon Peserta Didik, Calon Pendaftar/Peserta Didik,

__________________________ __________________________

Panitia PPDB SMAN 2 Kabupaten Tangerang,

__________________________NIP.Jabatan Panitia : ______________

Keterangan :* Coret yang tidak sesuaiSurat Pernyataan Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

SURAT PERNYATAANKEASLIAN DATA ISIAN FORMULIR

PPDB PROVINSI BANTEN TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap : ...................................................................................................2. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................9. Alamat Rumah :

a. Kampung/Jalan : ...................................................................................................b. RT/RW : ...................................................................................................c. Kelurahan : ...................................................................................................d. Kecamatan : ...................................................................................................e. Kabupaten/Kota : ...................................................................................................

10. Nomor Kontak yang dapat dihubungi : ...................................................................................................

Saya adalah orang tua/wali dari calon peserta didik :

1. Nama Lengkap : ...................................................................................................2. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................3. NIK : ...................................................................................................4. Nomor KK : ...................................................................................................5. NISN : ...................................................................................................6. Asal SMP/MTs : ...................................................................................................8. Mendaftar ke Sekolah : ...................................................................................................9. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ................................. meter

MENYATAKAN1. Bahwa seluruh Data yang saya/anak saya isikan pada formulir pendaftaraan PPDB 2019 di SMAN 2

Kabupaten Tangerang sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum.2. Jika ditemukan ada kesengajaan saya manipulasi data/memberikan data yang tidak benar maka saya

sebagai orang tua/wali calon peserta didik yang telah membuat surat pernyataan ini siap untuk mendapat sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

..................................., ................. 2019Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

__________________________________

Kode Nomor Pendaftaran :

AA : Kode Jalur :01 = Jalur Prestasi;02 = Jalur Kepindaah Orang Tua;03 = Jalur Zonasi Reguler;

B : 4 = Kabupaten Tangerang

CCC : 002 = SMAN 2 KABUPATEN TANGERANG

DD.DD.DD.DDDD : Kode NIK Awal/Kode Wilayah (Lihat Tabel Kode Wilayah di Papan Pengumuman)

E : Kode Jenis Kelamin,1 = Laki-laki ;2 = Perempuan;

FFF : Nomor Urut Pendaftaran (diisi panitia)

TATA CARA MENGUKUR JARAK DARI RUMAH SISWA KE SEKOLAH

1. Buka Google Maps

2. Tentukan Letak Posisi Rumah

3. Setelah posisi rumah ditentukan, klik kanan di posisi koordinat rumah, pilih Ukur Jarak/meassurment Distance

4. Setelah dipilih Ukur Jarak, Klik di Titik PPDB SMAN 2 Kab. Tgr

Letak Posisi Rumah

Jika jarak total sudah tampil di layar, contoh di atas jarak total adalah 165,73 meter, isikan di formulir 165,73.(SATUAN DALAM METER, JIKA JARAK TOTAL TAMPIL SATUANNYA KILOMETER, KONVERSIKAN KE METER)

HASIL UKUR JARAK DI PRINT SCREEN DAN DI PRINT SETELAH ITU DILAMPIRKAN UNTUK VALIDASI DATA.

Klik PPDB SMAN 2 Kab. Tangerang