Powerpoint Anamnesis Kardiovaskuler

Anamnesis Penyakit Anamnesis Penyakit Sistem KardiovaskulerSistem Kardiovaskuler

Prof. Dr. Habibah Nasution, SpPD-Prof. Dr. Habibah Nasution, SpPD-K.PsikosomatikK.Psikosomatik

Kontributor Blok Sistem KardiovaskulerKontributor Blok Sistem KardiovaskulerFakultas KedokteranFakultas Kedokteran

Universitas Islam Sumatera UtaraUniversitas Islam Sumatera Utara

ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM KARDIOVASKULERKARDIOVASKULER

Merupakan bagian dari keterampilan komunikasi, Merupakan bagian dari keterampilan komunikasi, berdasarkan pada 7 area kompetensi pada berdasarkan pada 7 area kompetensi pada Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK).Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK).

Tujuan :Tujuan : Melatih mahasiswa (semester 3), mengaplikasikan Melatih mahasiswa (semester 3), mengaplikasikan

dasar-dasar keterampilan komunikasi dokter-pasien dasar-dasar keterampilan komunikasi dokter-pasien yang telah dipelajari di Blok ICT dan Blok Biomedik I, yang telah dipelajari di Blok ICT dan Blok Biomedik I, ke dalam contoh kasus simulasi penyakit ke dalam contoh kasus simulasi penyakit kardiovaskuler.kardiovaskuler.

Mahasiswa mMahasiswa memahami kerangka anamnesis emahami kerangka anamnesis penyakit sistem penyakit sistem kardiovaskuler.kardiovaskuler.

Melatih cara-cara Melatih cara-cara menggali informasi yang menggali informasi yang didapatkan didapatkan dari anamnesis, dari anamnesis, secara deskriptif dan secara deskriptif dan kronologiskronologis..

Mengetahui alur berfikir penegakan diagnosis Mengetahui alur berfikir penegakan diagnosis penyakit sistem kardiovaskuler, agar anamnesis penyakit sistem kardiovaskuler, agar anamnesis dapat dilakukan dengan benar, dan terstruktur.dapat dilakukan dengan benar, dan terstruktur.

Dasar Keterampilan Komunikasi Dokter-Dasar Keterampilan Komunikasi Dokter-PasienPasien

Dilakukan dengan sikap dokter yang Dilakukan dengan sikap dokter yang profesional dalam menghadapi pasien.profesional dalam menghadapi pasien.

Menggunakan bahasa (Indonesia), yang baik Menggunakan bahasa (Indonesia), yang baik dan benar.dan benar.

Menggunakan tutur bahasa yang sopan.Menggunakan tutur bahasa yang sopan.Pertanyaan dapat divariasikan oleh Pertanyaan dapat divariasikan oleh

mahasiswa, dan dapat dijawab dengan mahasiswa, dan dapat dijawab dengan bervariasi oleh inbervariasi oleh inststruktur, namun tetap ruktur, namun tetap berpedoman pada lembar pengamatan berpedoman pada lembar pengamatan instrukturinstruktur..

Alur Pola Penegakkan Diagnosis Pasti Alur Pola Penegakkan Diagnosis Pasti ((Penyakit Sistem KardiovaskulerPenyakit Sistem Kardiovaskuler))

Keluhan Utama PasienKeluhan Utama Pasien

Memikirkan Memikirkan DiagnosisDiagnosis-Diagnosis-Diagnosis Banding Banding Yang Mungkin Yang Mungkin (Kardial(Kardial / / Non Non

KardialKardial))

AnamnesisAnamnesis + Keluhan Tambahan + Keluhan Tambahan

Pemeriksaan Fisik + Pem. PenunjangPemeriksaan Fisik + Pem. Penunjang

Diagnosis Diagnosis KerjaKerja

Diagnosis Diagnosis PastiPasti

Beberapa Beberapa Keluhan UtamaKeluhan Utama Penyakit Sistem KardiovaskulerPenyakit Sistem Kardiovaskuler

(standar kompetensi dokter, 2006)(standar kompetensi dokter, 2006)

Nyeri Dada (chest pain)Nyeri Dada (chest pain)..Sesak Nafas (setelah bekerja maupun istirahat)Sesak Nafas (setelah bekerja maupun istirahat)..Sesak Nafas (mengambil sikap setengah Sesak Nafas (mengambil sikap setengah

duduk/ortopneu)duduk/ortopneu)..Berdebar-debarBerdebar-debar..Sakit KepalaSakit Kepala..Lekas Lelah.Lekas Lelah.Malam sering buang air kecil.Malam sering buang air kecil.Malam terbangun tiba-tiba sesak nafas Malam terbangun tiba-tiba sesak nafas

(paroksismal nokturnal dispneu).(paroksismal nokturnal dispneu).

Keluhan Utama Keluhan Utama Penyakit Sistem KardiovaskulerPenyakit Sistem Kardiovaskuler

Nyeri Dada Sesak NafasNyeri Dada Sesak Nafas

Diagnosis BandingDiagnosis BandingKeluhan Utama Nyeri DadaKeluhan Utama Nyeri Dada

Diagnosis BandingDiagnosis Banding

Kardial Non KardialKardial Non Kardial

Koroner Non KoronerKoroner Non Koroner

Pleural Pulmonal Muskuloskeletal Pleural Pulmonal Muskuloskeletal Gastrointestinal dllGastrointestinal dll

Diagnosis BandingDiagnosis BandingKeluhan Utama Sesak NafasKeluhan Utama Sesak Nafas

Diagnosis BandingDiagnosis Banding

Kardial Non KardialKardial Non Kardial

Pulmonal Renal Muskuloskeletal dllPulmonal Renal Muskuloskeletal dll

Obstruksi Infeksi Keganasan dllObstruksi Infeksi Keganasan dll

Anamnesis Penyakit Sistem KardiovaskulerAnamnesis Penyakit Sistem Kardiovaskuler

Anamnesis PribadiAnamnesis Pribadi..Anamnesis Riwayat Penyakit SekarangAnamnesis Riwayat Penyakit Sekarang..Anamnesis Riwayat Penyakit Terdahulu.Anamnesis Riwayat Penyakit Terdahulu.Anamnesis Riwayat PribadiAnamnesis Riwayat Pribadi..Anamnesis Riwayat Penyakit KeluargaAnamnesis Riwayat Penyakit Keluarga..Anamnesis Sosial EkonomiAnamnesis Sosial Ekonomi..Anamnesis GiziAnamnesis Gizi..

Anamnesis PribadiAnamnesis Pribadi

Merupakan data identitas pasienMerupakan data identitas pasien..Dapat bDapat berkaitan dengan data erkaitan dengan data

epidemiologiepidemiologi,, atau insidensi suatu atau insidensi suatu penyakitpenyakit..

Misalnya, angina pektoris, lebih banyak Misalnya, angina pektoris, lebih banyak diderita pasien usia > 40 tahun dengan diderita pasien usia > 40 tahun dengan jenis kelamin laki-lakijenis kelamin laki-laki..

Penyakit jantung rematik (RHD), memiliki Penyakit jantung rematik (RHD), memiliki insidensi tertinggi pada pasien anak-anak insidensi tertinggi pada pasien anak-anak dan dewasa mudadan dewasa muda..

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Penyakit Sistem KardiovaskulerPenyakit Sistem Kardiovaskuler

Macleod’s Clinical ExaminationMacleod’s Clinical Examination

OLDCART OPQRSTOLDCART OPQRST

Anamnesis Riwayat Penyakit Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Penyakit Sistem Sekarang Penyakit Sistem

KardiovaskulerKardiovaskulerPemilihan dan pengguPemilihan dan penggunaan metode OLDCARTnaan metode OLDCART,,

maupun OPQRST,maupun OPQRST, disesuaikan dengan keluhan disesuaikan dengan keluhan utama yang diutarakan pasien, dan tidak bersifat utama yang diutarakan pasien, dan tidak bersifat mengikat.mengikat.

KKomponen pertanyaan metode lainomponen pertanyaan metode lain,, selain metode selain metode yang kita pilih, yang kita pilih, dapat juga ditanyakan dapat juga ditanyakan untuk untuk memperoleh informasi sebanyak mungkin. memperoleh informasi sebanyak mungkin.

Kadang-kadang, tidak semua komponen-komponen Kadang-kadang, tidak semua komponen-komponen pertanyaan pada metode OLDCART, atau OPQRST, pertanyaan pada metode OLDCART, atau OPQRST, terdapat dalam suatu kasus penyakit, sehingga terdapat dalam suatu kasus penyakit, sehingga tidak perlu ditanyakan saat menggali informasi.tidak perlu ditanyakan saat menggali informasi.

Sebagai contoh adalah keluhan sesak nafas, yang Sebagai contoh adalah keluhan sesak nafas, yang tidak memiliki penjalaran, jadi komponen tidak memiliki penjalaran, jadi komponen pertanyaan radiation tidak perlu ditanyakan.pertanyaan radiation tidak perlu ditanyakan.

Anamnesis Riwayat Penyakit Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Sistem Dahulu Penyakit Sistem

KardiovaskulerKardiovaskuler

Riwayat penyakit yang telah pernah dideritaRiwayat penyakit yang telah pernah diderita pasienpasien seja sejak masih kanak-kanak sampai k masih kanak-kanak sampai dewasa,yang mungkin mempunyai hubungan dewasa,yang mungkin mempunyai hubungan dengan penyakit yang dialami pasien saat inidengan penyakit yang dialami pasien saat ini..

Misalnya riwayat hipertensi, aMisalnya riwayat hipertensi, anemia gravis nemia gravis (anemia berat) dan hipertiroid (anemia berat) dan hipertiroid pada pasien pada pasien yang lama yang lama dapat menyebabkan gagal dapat menyebabkan gagal jantung.jantung.

Dapat digunakan untuk membantu dokter Dapat digunakan untuk membantu dokter dalamdalam menyingkirkan diagnosis banding menyingkirkan diagnosis banding..

Anamnesis Riwayat Pribadi Anamnesis Riwayat Pribadi Penyakit Sistem Penyakit Sistem KardiovaskulerKardiovaskuler

Riwayat kebiasaan hidup pasienRiwayat kebiasaan hidup pasien,, yang yang mungkin memiliki hubungan dengan penyakit mungkin memiliki hubungan dengan penyakit jantung dan pembuluh darah yang jantung dan pembuluh darah yang dideritanyadideritanya..

Misalnya :Misalnya :Kebiasaan merokokKebiasaan merokok..Minum kopi.Minum kopi.Makan makanan berlemakMakan makanan berlemak..Jarang berolahragaJarang berolahraga..Riwayat penggunaan obat terdahulu.Riwayat penggunaan obat terdahulu.

Anamnesis Riwayat Penyakit Anamnesis Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga

Penyakit Sistem KardiovaskulerPenyakit Sistem KardiovaskulerRiwayat penyakit yang pernah diderita Riwayat penyakit yang pernah diderita

keluarga dekat pakeluarga dekat pasien (sedarah)sien (sedarah), seperti , seperti penyakit keturunan, atau penyakit yang dapat penyakit keturunan, atau penyakit yang dapat menular secara kontak langsung bila daya menular secara kontak langsung bila daya tahan tubuh melemahtahan tubuh melemah..

Beberapa penyakit sistem kardiovaskuler Beberapa penyakit sistem kardiovaskuler memiliki kecendmemiliki kecendeerungan untuk diturunkan rungan untuk diturunkan secara genetiksecara genetik (herediter). (herediter).

Misalnya hipertensi, penyakit jantung Misalnya hipertensi, penyakit jantung koroner, MCI.koroner, MCI.

Anamnesis Riwayat Sosial Anamnesis Riwayat Sosial Ekonomi Penyakit Sistem Ekonomi Penyakit Sistem

KardiovaskulerKardiovaskuler

Keadaaan keluarga pasien : Keadaaan keluarga pasien : Kondisi rumah tanggaKondisi rumah tangga..Kondisi rumahKondisi rumah..Pekerjaan yang banyak faktor stresPekerjaan yang banyak faktor stres..PenghasilanPenghasilan..LingkunganLingkungan,, atau daerah sekitar atau daerah sekitar

tempat tinggal patempat tinggal pasien.sien.

Anamnesis GiziAnamnesis GiziPenyakit Sistem KardiovaskulerPenyakit Sistem Kardiovaskuler

Untuk mencari hubungan antara Untuk mencari hubungan antara makanan yang dikonsumsimakanan yang dikonsumsi,, dengan dengan penyakit sistem kardiovaskuler yang penyakit sistem kardiovaskuler yang diderita pasiendiderita pasien..

Misalnya : Jenis makanan yang Misalnya : Jenis makanan yang dimakan, porsi dan frekuensi, dimakan, porsi dan frekuensi, penurunanpenurunan,, atau penambahan berat atau penambahan berat badan dllbadan dll..

Kriteria Pemilihan Kasus Kriteria Pemilihan Kasus SimulasiSimulasi

Kasus yang banyak ditemukan di masyarakat.Kasus yang banyak ditemukan di masyarakat.Merujuk pada level kompetensi pada buku Merujuk pada level kompetensi pada buku

Standar Kompetensi Dokter Indonesia tahun Standar Kompetensi Dokter Indonesia tahun 2006, yaitu level kompetensi 3 (3A, atau 3B), dan 2006, yaitu level kompetensi 3 (3A, atau 3B), dan 4.4.

Persetujuan dari kontributor blok.Persetujuan dari kontributor blok.Kasus yang disimulasikan pada anamnesis:Kasus yang disimulasikan pada anamnesis: Angina Pectoris (3A).Angina Pectoris (3A). Penyakit Jantung Kongestif (3B).Penyakit Jantung Kongestif (3B). Hipertensi Primer (4).Hipertensi Primer (4).

Contoh Contoh Alur Alur Penegakkan Diagnosis Angina Pektoris Penegakkan Diagnosis Angina Pektoris (stable angina(stable angina))

Keluhan Nyeri DadaKeluhan Nyeri Dada

Kardial Non KardialKardial Non Kardial

Koroner Non KoronerKoroner Non Koroner

Pleural Pulmonal Muskuloskeletal Pleural Pulmonal Muskuloskeletal Gastrointestinal dllGastrointestinal dll

Diagnosis Banding Keluhan Nyeri Dada Diagnosis Banding Keluhan Nyeri Dada (kardial)(kardial)

Koroner (Sindrome Koroner AkutKoroner (Sindrome Koroner Akut)) Stable AnginaStable Angina.. Unstable AnginaUnstable Angina.. Non ST Elevasi Miokard InfarkNon ST Elevasi Miokard Infark.. ST Elevasi Miokard InfarkST Elevasi Miokard Infark.. Non KoronerNon Koroner PerikarditisPerikarditis.. Kelainan Katup JantungKelainan Katup Jantung..

Diagnosis Banding Keluhan Nyeri Dada (non Diagnosis Banding Keluhan Nyeri Dada (non kardial)kardial)

Pleural PulmonalPleural Pulmonal PleuritisPleuritis.. GastrointestinalGastrointestinal GastritisGastritis.. Refluks EsofagusRefluks Esofagus.. MuskuloskeletalMuskuloskeletal Trauma DadaTrauma Dada.. Artritis Tulang-Tulang DadaArtritis Tulang-Tulang Dada.. PsikoneuralPsikoneural Nyeri dada karena gangguan psikologis Nyeri dada karena gangguan psikologis

dlldll..

Data KlinisData Klinis Simulasi Kasus I (stable Simulasi Kasus I (stable

angina)angina) Umur > 40 tahun, jenis kelamin laki-lakiUmur > 40 tahun, jenis kelamin laki-laki > wanita. > wanita.Lokasi nyeri dada pada tulang dada, di bawah Lokasi nyeri dada pada tulang dada, di bawah

tulang dadatulang dada (substernum) (substernum) , , atau atau pada pada dada dada sebelah kiri (prekordial)sebelah kiri (prekordial)..

Nyeri dada bersifat sementara, dipengaruhi oleh Nyeri dada bersifat sementara, dipengaruhi oleh aktifitas fisik, tidak dipengaruhi pernafasanaktifitas fisik, tidak dipengaruhi pernafasan (misalnya pleuritis).(misalnya pleuritis).

Nyeri dada mereda bila pasien beristirahat, atau Nyeri dada mereda bila pasien beristirahat, atau minum obat-obatan tertentu (nitrogliserin)minum obat-obatan tertentu (nitrogliserin)..

Lamanya nyeri hanya sebentar, Lamanya nyeri hanya sebentar, ± ± 1-5 menit1-5 menit..Nyeri Nyeri dada dada dapat menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke lengan kiri,

punggung kiri, rahang bawah, dan bahu kiripunggung kiri, rahang bawah, dan bahu kiri..Riwayat hipertensi lamaRiwayat hipertensi lama (+). (+).

Data KlinisData Klinis Simulasi Kasus I (stable Simulasi Kasus I (stable angina)angina)

• Riwayat keluarga yang juga menderita penyakit Riwayat keluarga yang juga menderita penyakit jantung dan pembuluh darah, atau meninggal jantung dan pembuluh darah, atau meninggal karena penyakitkarena penyakit jantung dan jantung dan hipertensihipertensi (+) (+) strokestroke..

• Riwayat merokok, jarang berolah raga, atau Riwayat merokok, jarang berolah raga, atau konsumsi makanan berlemakkonsumsi makanan berlemak (+). (+).

• Tidak Tidak ditemukan adanyaditemukan adanya riwayat riwayat (menyingkirkan (menyingkirkan DD) :DD) :

TTrauma dadarauma dada..SSakit pada sendiakit pada sendi..DispepsiaDispepsia (gastrointestinal). (gastrointestinal).RRiwayat ISPA berat dengan dengan demam yang iwayat ISPA berat dengan dengan demam yang

tidak terlalu tinggitidak terlalu tinggi,, yang tidak diobati yang tidak diobati pada pada saat saat pasien masih pasien masih kkanak-anakanak-anak,, atau dewasa muda atau dewasa muda..

KKecemasan jiwa yang berlebihanecemasan jiwa yang berlebihan,, karena berbagai karena berbagai macam sebabmacam sebab..

Simulasi Kasus I (stable angina)Simulasi Kasus I (stable angina)

Penyakit Jantung Koroner Timbulnya Nyeri Dada (chest Penyakit Jantung Koroner Timbulnya Nyeri Dada (chest pain)pain)

Contoh Penegakkan Diagnosis Penyakit Jantung Contoh Penegakkan Diagnosis Penyakit Jantung KongestifKongestif

Keluhan Sesak NafasKeluhan Sesak Nafas

Kardial Non KardialKardial Non Kardial

Pulmonal Renal Muskuloskeletal dllPulmonal Renal Muskuloskeletal dll

Obstruksi Infeksi Keganasan dllObstruksi Infeksi Keganasan dll

Diagnosis Banding Keluhan Sesak Nafas Diagnosis Banding Keluhan Sesak Nafas (kardial)(kardial)

KardialKardial Penyakit Jantung Kongestif (DC Kanan dan Kiri)Penyakit Jantung Kongestif (DC Kanan dan Kiri).. Gagal Jantung KiriGagal Jantung Kiri.. Kelainan Katup Jantung dllKelainan Katup Jantung dll..PulmonalPulmonal (paru, dan saluran nafas) (paru, dan saluran nafas) Penyakit Obstruksi Saluran Nafas (asma)Penyakit Obstruksi Saluran Nafas (asma).. Penyakit Paru Degeneratif (PPOK/COPD).Penyakit Paru Degeneratif (PPOK/COPD). Keganasan (tumor paruKeganasan (tumor paru,, atau mediastinum) atau mediastinum).. Kerusakan Paru LuasKerusakan Paru Luas (destroyed lung). (destroyed lung). Infeksi ParenkimInfeksi Parenkim,, atau Saluran Nafas atau Saluran Nafas (misalnya (misalnya

pneumonia).pneumonia).

Diagnosis Banding Keluhan Sesak Nafas (non Diagnosis Banding Keluhan Sesak Nafas (non kardial)kardial)

RenalRenal Gagal GinjalGagal Ginjal ( (edemaedema anasarka, riwayat hemodialisa). anasarka, riwayat hemodialisa). MuskuloskeletalMuskuloskeletal Kelainan Pada Dinding DadaKelainan Pada Dinding Dada.. Kelainan OtotKelainan Otot-Otot-Otot Pernafasan dll Pernafasan dll..Gangguan Gangguan SistemikSistemik Gangguan Gangguan MetabolismeMetabolisme.. KeracunanKeracunan.. Anemia BeratAnemia Berat..Gangguan PsikologisGangguan Psikologis (kecemasan jiwa yang (kecemasan jiwa yang

berlebihan).berlebihan).

Data KlinisData Klinis Simulasi Kasus II (penyakit jantung kongestif Simulasi Kasus II (penyakit jantung kongestif berat)berat)

Umur > 30 tahun, jenis kelamin laki-lakiUmur > 30 tahun, jenis kelamin laki-laki > > perempuanperempuan..

Sesak nafas yang semakin hari semakin memberat. Sesak nafas yang semakin hari semakin memberat. Pada awalnya sesak timbul setelah pasien Pada awalnya sesak timbul setelah pasien

melakukan aktifitas fisik, lama kelamaan sesak melakukan aktifitas fisik, lama kelamaan sesak semakin memberat, hingga pasien dapat semakin memberat, hingga pasien dapat terbangun pada malam hari karena sesak.terbangun pada malam hari karena sesak.

Sesak nafas Sesak nafas dapat dapat bersifat sementara, dipengaruhi bersifat sementara, dipengaruhi oleh aktifitas fisik (dispneu d’ effort)oleh aktifitas fisik (dispneu d’ effort)..

Pada penyakit jantung kongestif yang berat, dapat Pada penyakit jantung kongestif yang berat, dapat terjadi penimbunan cairan di paru-paru (edema terjadi penimbunan cairan di paru-paru (edema paru), karena terjadi kegagalan ventrikel kiri paru), karena terjadi kegagalan ventrikel kiri memompakan darah ke sirkulasi sistemik, sehingga memompakan darah ke sirkulasi sistemik, sehingga sesak nafas yang dirasakan pasien bersifat terus-sesak nafas yang dirasakan pasien bersifat terus-menerus.menerus.

Sesak nafas Sesak nafas dapat biasanya berkurangdapat biasanya berkurang bila pasien bila pasien beristirahat, atau merubah posisi tubuhnya beristirahat, atau merubah posisi tubuhnya menjadi posisi setengah duduk (ortopneu)menjadi posisi setengah duduk (ortopneu)..

Data KlinisData Klinis Simulasi Kasus II (penyakit jantung kongestif Simulasi Kasus II (penyakit jantung kongestif berat)berat)

Sesak nafas dapat terjadi kapan sajaSesak nafas dapat terjadi kapan saja setelah setelah melakukan aktifitas fisik.melakukan aktifitas fisik.

Pada kasus yang berat, pasien dapat mengalami Pada kasus yang berat, pasien dapat mengalami sesak pada sesak pada malam hari (malam hari (paroksismal paroksismal nokturnal nokturnal dispneu)dispneu)..

Riwayat hipertensi lamaRiwayat hipertensi lama (+). (+).Riwayat keluarga yang juga menderita penyakit Riwayat keluarga yang juga menderita penyakit

jantung dan pembuluh darah, atau meninggal jantung dan pembuluh darah, atau meninggal karena penyakit tersebutkarena penyakit tersebut (+). (+).

Riwayat merokok, jarang berolah raga, atau Riwayat merokok, jarang berolah raga, atau konsumsi makanan berlemakkonsumsi makanan berlemak (+). (+).

Simulasi Kasus II (penyakit jantung kongestif Simulasi Kasus II (penyakit jantung kongestif berat)berat)

Gambaran Edema Paru Pembesaran Ventrikel Gambaran Edema Paru Pembesaran Ventrikel KiriKiri

Klasifikasi New York Heart Association Klasifikasi New York Heart Association (NYHA)(NYHA)

NYHA NYHA 1. 1. Pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa Pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa

keluhan.keluhan.NYHANYHA 2. 2. Pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat Pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat

dari aktifitas sehari-hari, tanpa keluhan.dari aktifitas sehari-hari, tanpa keluhan.NYHANYHA 3. 3. Pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari Pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari

tanpa keluhan.tanpa keluhan.NYHANYHA 4. 4. Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan

aktifitas apa pun, dan harus tirah baring.aktifitas apa pun, dan harus tirah baring.