Portofolio Skabies Poli

Portofolio

Nama Peserta: dr. Winny Anggreni Korayan

Nama Wahana: RS Prof.Dr. V.L. Ratumbuysang Manado

Topik: Scabies

Tanggal (kasus): 29 Desember 2014

Nama Pasien: Ny. RM

Tanggal Presentasi: 30 Januari 2015 Nama Pendamping: dr. Janny I. Adam

Tempat Presentasi: RS Prof.Dr. V.L. Ratumbuysang Manado

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Perempuan, 44 tahun, gatal pada tangan, perut, punggung, dan kaki yang semakin bertambah pada malam hari.

Tujuan: mencari dan mengatasi penyebab, mencegah terjadinya infeksi sekunder, memberikan edukasi tentang higiene pribadi dan lingkungan, melakukan pengobatan semua anggota keluarga.

1

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Ny. RM, 44 tahun Nomor Registrasi: -

Nama RS: RS Prof.Dr. V.L. Ratumbuysang Manado Telp: - Terdaftar sejak: 29 Desember 2014

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis:ScabiesGambaran Klinis:Gatal pada tangan, perut, punggung, dan kaki. Keluhan dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu. Awalnya gatal dirasakan pada sela-sela jari tangan kiri dan meluas ke tangan kanan. Gatal kemudian menjalar ke daerah perut, punggung, dan kedua kaki. Keluhan gatal semakin bertambah pada malam hari.

2. Riwayat Pengobatan:Belum ada

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

4. Riwayat keluarga:Suami dan kedua anaknya memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

5. Riwayat pekerjaan:Ibu rumah tangga

2

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN):

Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya di rumah pribadi. Pasien tidur bersama suami dan kedua anaknya dalam 1 kamar dan menggunakan handuk secara bersama-sama.

7. Lain-lain :

Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 84 x/menitRespirasi : 18 x/menitSuhu : 36,5 °C

Status Dermatologis :Distribusi : Regional

Ad Regio : Torakalis Posterior, Abdominalis, Palmaris et Dorsalis Manus et Pedis Bilateral, Interdigitalis Manus et Pedis Bilateral.

Efloresensi : papul eritematosa, multiple, diskret, pustul, ekskoriasi, skuama halus.

Pemeriksaan Laboratorium : - (tidak tersedia)

3

Daftar Pustaka:

1. Handoko RH. Skabies. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Ed 5. Jakarta: FKUI; 2007, Hal 122-5.2. Burkhart CN, Burkhart CG. Scabies, other mites, and Pediculosis. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al., editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General

Medicine, 8th ed. New York: McGraw Hill; 2012, P 2569-78.3. James WD, Berger TG, Elston DM, editors. Andrews’ Diseases of the Skin Clinical Dermatology, 11th. Elsevier; 2011, P 442-4.4. Schneiderman PI, Grossman ME. A Clinician’s Guide to Dermatologic Differential Diagnosis Volume 2 The Atlas. United Kingdom: Informa; 2006.5. Siregar RS. Penyakit Kulit karena Parasit dan Insekta. Dalam: Siregar RS. Atlas Berwarna saripati Penyakit Kulit, Ed 2. Jakarta: EGC; 2005, Hal 164-7.

Hasil Pembelajaran:

1. Penegakkan diagnosa scabies.2. Penatalaksanaan scabies.3. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang higiene pribadi dan lingkungan.4. Pengobatan semua anggota keluarga.

4

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. SUBYEKTIF:

Keluhan Utama : Gatal pada tangan, perut, punggung, dan kaki yang dirasakan menghebat pada malam hari.

Keluhan Tambahan : -

Gatal pada tangan, perut, punggung, dan kaki. Keluhan dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu. Awalnya gatal dirasakan pada sela-sela jari tangan kiri dan meluas

ke tangan kanan. Gatal kemudian menjalar ke daerah perut, punggung, dan kedua kaki. Keluhan gatal semakin bertambah pada malam hari. Suami dan kedua

anak pasien mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Pasien tidur dan menggunakan handuk secara bersama dengan suami dan anak-anaknya. Pasien

belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

2. OBJEKTIF:

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Status Dermatologis :

Distribusi : Regional

Ad Regio : Torakalis Posterior, Abdominalis, Palmaris et Dorsalis Manus et Pedis Bilateral, Interdigitalis Manus et Pedis Bilateral.

Efloresensi : papul eritematosa, multiple, diskret, pustul, ekskoriasi, skuama halus.

5

3. ASSESSMENT (Penalaran Klinis):

Scabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi tungau Sarcoptes Scabiei var hominis dan produknya pada tubuh. Penyakit ini

disebut juga the itch, seven year itch, Norwegian itch, gudikan, gatal agogo, budukan atau penyakit ampera.

Epidemiologi :

Terdapat banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain sosial ekonomi yang rendah, higiene yang buruk, kesalahan diagnosis, dan

perkembangan demografi serta ekologik. Scabies dapat digolongkan dalam Penyakit akibat Hubungan Seksual. Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kebersihan

perseorangan dan lingkungan. Penyakit ini juga sering menyerang orang yang tinggal secara bersama-sama di suatu tempat yang relatif sempit, seperti orang-orang

yang tidur bersama di satu tempat tidur, asrama, serta fasilitas umum yang dipakai bersama. Tidak terdapat perbedaan frekuensi pada pria dan wanita, serta

menyerang semua umur dan ras. Prevalensi bervariasi terutama pada beberapa negara berkembang dengan prevalensi 4% sampai 100% dari populasi keseluruhan.

Etiopatogenesis :

Scabies muncul sebagai akibat infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei var hominis dan produknya. Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthropoda,

kelas Arachnida , ordo Ackarina, super famili Sarcoptes. Secara morfologik tungau ini berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata, translusen,

berwarna putih kotor, dan tidak bermata. Betina berukuran 330-450 mikron x 250-350 mikron, sedangkan jantan berukuran lebih kecil, yaitu 200-240 mikron x 150-

200 mikron. Bentuk dewasa memiliki 4 pasang kaki, 2 pasang kaki di depan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki lainnya pada betina berakhir dengan

rambut, sedangkan pada jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat.

6

Setelah kopulasi yang terjadi diatas kulit, yang jantan akan mati, kadang-kadang

masih dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang digali oleh betina. Tungau

betina yang sudah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan

kecepatan 2-3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari

sampai mencapai jumlah 40 atau 50. Bentuk betina yang dibuahi ini dapat hidup

sebulan lamanya. Telur akan menetas, biasanya dalam waktu 3-5 hari, dan

mempunyai larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam

terowongan, tetapi dapat juga keluar. Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang

mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki. Seluruh siklus hidup

mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu sekitar 8-12 hari dan siklus

tersebut akan terulang lagi. Terowongan-terowongan yang lama akan menyebuh,

sedangkan ditempat yang lain akan terbentuk terowongan-terowongan baru.

Terowongan- terowongan tampak sedikit meninggi, keabu-abuan, garis berkelok-

kelok pada kulit. Bekas terowongan-terowongan tersebut akan meninggalkan

gambaran hiperpigmentasi dan tidak berskuama.

Erupsi kulit bervariasi, tergantung pada lamanya infestasi, sensitisasi sebelumnya,

dan pengobatan sebelumnya. Selain itu bergantung pula pada iklim dan status

imunologis hospes. Likenifikasi, impetigo, dan furunkulosis dapat terlihat. Lesi bulosa

dapat mengandung banyak eosinofil, serupa dengan pemfigoid bulosa. Temuan

imunofloresens positif juga harus dicatat. Scabies juga dapat serupa dengan histiosis

sel langerhans. Misdiagnosis dapat menuntun pada pengobatan sistemik dengan

agen-agen toksik.

7

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau scabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal disebabkan oleh sensitisasi

terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan

ditemukannya papul, vesikel, urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi

dapat lebih luas dari lokasi tungau.

Scabies dapat menular melalui kontak langsung misalnya berjabat tangan, tidur bersama dan kontak seksual; kontak tidak langsung misalnya melalui

pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain-lain. Penularan biasanya terjadi oleh Sarcoptes scabiei betina yang sudah dibuahi atau kadang-kadang oleh bentuk larva.

Terdapat pula Sarcoptes scabiei var animalis yang kadang-kadang dapat menulari manusia, terutama pada mereka yang banyak memelihara binatang seperti anjing.

Scabies biasanya didapat dengan kontak personal dekat.

Skrining untuk penyakit menular seksual juga dapat dilakukan. Sensitisasi dimulai sekitar 2-4 minggu setelah onset infeksi. Selama waktu ini parasit dapat

terdapat pada kulit dan mulai menggali terowongan tanpa menyebabkan gatal maupun rasa tidak nyaman. Gatal hebat mulai dengan sensitisasi hospes. Pada

reinfeksi, gatal dimulai dalam beberapa hari dan reaksi dapat lebih intens. Gatal mulai menghebat pada malam hari, dimana selama siang hari gatal dapat ditolerir

meskipun persisten. Erupsi tidak melibatkan daerah wajah atau scalp pada orang dewasa. Pada wanita, gatal pada puting susu dengan erupsi papul generalisata

merupakan karakteristik scabies; pada pria, papul-papul gatal pada skrotum dan penis sama khususnya. Ketika lebih dari satu anggota keluarga memiliki gejala

gatal, kecurigaan terhadap scabies meningkat.

8

Gambaran Klinis dan Diagnosis :

Terdapat 4 tanda kardinal dari scabies, dimana diagnosis dapat ditegakkan dengan menemukan 2

dari 4 tanda kardinal tersebut atau menemukan tanda kardinal ke-4.

a. Pruritus nokturnal, artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktifitas tungau yang

lebih tinggi pada suhu yang lembab dan panas.

b. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya

seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat

penduduknya, perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang

berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. Dikenal keadaan hiposensitisasi, yang seluruh

anggota keluarganya terkena. Walaupun mengalami infestasi tungau, tetapi tidak memberikan

gejala. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier).

c. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-

abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan itu

ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf

(pustul, ekskoriasi). Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang

tipis, yaitu : sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian

depan, areola mamme (wanita), umbilikus, bokong, genetalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah.

Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.

d. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium

hidup tungau ini.

9

Pemeriksaan Penunjang :

Bila gejala klinis spesifik, diagnosis scabies mudah ditegakkan. Tetapi penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis pasti sulit

ditegakkan. Beberapa cara yang dapat digunakan untuk menemukan tungau dan produknya, yaitu :

a. Kerokan kulit

Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral atau KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan scalpel steril yang bertujuan

untuk mengangkat atap papula atau kanalikuli. Bahan pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup lalu diperiksa dibawah

mikroskop.

b. Mengambil tungau dengan jarum

Bila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung lainnya

kemudian dikeluarkan. Bila positif, tungau terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. Cara ini mudah dilakukan tetapi

memerlukan keahlian.

c. Tes tinta pada terowongan (Burrow Ink Test)

Identifikasi terowongan bisa dibantu dengan cara mewarnai daerah lesi dengan tinta hitam. Papul scabies dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan selama 20-30

menit. Setelah tinta dibersihkan dengan kapas alkohol, terowongan tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di sekitarnya karena akumulasi

tinta di dalam terowongan. Tes dinyatakan positif bila terbetuk gambaran kanalikuli yang khas berupa garis menyerupai bentuk zigzag.

d. Membuat biopsi irisan (Epidermal Shave Biopsy)

Diagnosis pasti dapat melalui identifikasi tungau, telur atau skibala secara mikroskopik. Ini dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan telunjuk

kemudian dibuat irisan tipis, dan dilakukan irisan superfisial secara menggunakan pisau dan berhati-hati dalam melakukannya agar tidak berdarah. Kerokan

tersebut diletakkan di atas kaca objek dan ditetesi dengan minyak mineral yang kemudian diperiksa dibawah mikroskop.

e. Biopsi eksisional dengan pewarnaan HE

f. Swab kulit

Kulit dibersihkan dengan eter lalu dilekatkan selotip dan diangkat dengan cepat. Selotip dilekatkan pada gelas objek kemudian diperiksa dengan mikroskop.

10

g. Uji tetrasiklin

Pada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam kanalikuli. Setelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar ultraviolet dari lampu Wood,

tetrasiklin tersebut akan memberikan fluoresensi kuning keemasan pada kanalikuli.

Dari berbagai macam pemeriksaan tersebut, pemeriksaan kerokan kulit merupakan cara yang paling mudah dan hasilnya cukup memuaskan. Agar

pemeriksaan berhasil, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yakni:

a. Kerokan harus dilakukan pada lesi yang utuh (papula, kanalikuli) dan tidak dilakukan pada tempat dengan lesi yang tidak spesifik.

b. Sebaiknya lesi yang akan dikerok diolesi terlebih dahulu dengan minyak mineral agar tungau dan produknya tidak larut, sehingga dapat menemukan tungau

dalam keadaan hidup dan utuh.

c. Kerokan dilakukan pada lesi di daerah predileksi.

d. Oleh karena tungau terdapat dalam stratum korneum maka kerokan harus dilakukan di superfisial dan menghindari terjadinya perdarahan. Namun karena

sulitnya menemukan tungau maka diagnosis scabies harus dipertimbangkan pada setiap penderita yang datang dengan keluhan gatal yang menetap.

Diagnosis Banding :

Penyakit scabies merupakan the great immitator karena dapat menyerupai banyak penyakit kulit dengan keluhan

gatal. Sebagai diagnosis banding ialah prurigo, pedikulosis korporis, dermatitis, dan lain-lain.

11

Penatalaksanaan Scabies :

a. Non-Farmakologi :

Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kebersihan diri dan lingkungan yang kurang baik, oleh sebab itu untuk mencegah penyebaran penyakit ini

dapat dilakukan dengan cara :

Semua anggota keluarga harus diperiksa dan mungkin semua harus diberi pengobatan secara serentak.

Higiene perorangan : penderita harus mandi bersih, bila perlu menggunakan sikat untuk menyikat badan. Sesudah mandi pakaian yang akan dipakai

harus disetrika. Semua pakaian, handuk, sprei, selimut yang telah digunakan harus dicuci secara teratur dan bila perlu direndam dengan air panas.

Semua perlengkapan rumah tangga seperti bangku, sofa, bantal, kasur harus dibersihkan dan dijemur dibawah sinar matahari.

Semua peralatan pribadi dan rumah tangga harus dibersihkan sebelum dimulainya penanganan farmakologi.

b. Farmakologi :

Cara pengobatan scabies ialah dengan melakukan pengobatan kepada seluruh anggota keluarga. Syarat obat yang ideal ialah :

Harus efektif terhadap semua stadium tungau.

Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik.

Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian.

Mudah diperoleh dan harganya murah.

1. Belerang endap (sulfur presipitatum) dengan kadar 4-20% dalam bentuk salep atau krim. Preparat ini tidak efektif terhadap stadium telur. Preparat ini

juga berbau dan mengotori pakaian dan kadang-kadang dapat menimbulkan iritasi. Preparat ini dapat dipakai pada bayi berumur kurang dari 2 tahun.

2. Emulsi benzil-benzoas (20-25%), efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap malam selama tiga hari. Obat ini sulit diperoleh, sering memberi

iritasi, dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai.

12

3. Gama benzena heksa klorida (gameksan=gammexane) kadarnya 1% dalam krim atau losio, termasuk obat pilihan karena efektif terhadap semua

stadium, mudah digunakan, dan jarang memberi iritasi. Pemberiannya cukup sekali, kecuali jika masih ada gejala diulangi seminggu kemudian. Obat ini

tidak dianjurkan pada anak dibawah 6 tahun dan wanita hamil, karena toksis terhadap susunan saraf pusat.

4. Krotamiton 10% dalam krim atau losio juga merupakan obat pilihan, mempunyai dua efek sebagai anti scabies dan anti gatal. Harus dijauhkan dari

mata, mulut, dan uretra.

5. Permetrin dengan kadar 5% dalam krim, kurang toksik dibandingkan gameksan, efektifitasnya sama, aplikasi hanya sekali dan dihapus setelah 10 jam.

Bila belum sembuh diulangi setelah seminggu. Tidak dilanjutkan pada bayi di bawah umur 2 bulan.

Komplikasi :

Bila scabies tidak diobati selama beberapa minggu sampai bulan erupsi dapat berbentuk limfangitis, impetigo, ektima, selulitis, folikulitis, dan furunkel. Pada

anak sering terjadi glomerulonefritis. Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat antiscabies yang berlebihan, baik pada terapi awal atau dari

pemakaian yang terlalu sering. Salep sulfur dengan konsentrasi 15% dapat menyebabkan dermatitis bila digunakan terus menerus selama beberapa hari pada kulit

yang tipis. Pemakain antiscabies seperti gamma benzena heksa klorida yang berlebihan dan sering dapat menimbulkan dermatitis iritan. Hati-hati terhadap

penggunaan benzil benzoas pada genitalia pria. Dapat timbul infeksi sekunder sistemik seperti pielonefritis, abses, internal, pneumonia piogenik, dan septikemia.

Prognosis :

Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakain obat, serta syarat pengobatan dapat menghilangkan faktor predisposisi, maka penyakit ini

memberikan prognosis yang baik.

13

4. PLAN:

Diagnosis :Scabies

Pengobatan : Krim Permetrin 5% diolesi pada seluruh badan dan dicuci 10 jam kemudian. Loratadin 10mg, 1x1 tablet. Semua anggota keluarga harus diperiksa dan diberi pengobatan. Edukasi higiene pribadi dan lingkungan

14