Top Banner
PORTOFOLIO INTERNSHIP KASUS MEDIK “KOLESISTITIS” Oleh: dr. Rizal Kurniawan Pembimbing: dr. P K Dewi RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG 1
33

Portofolio Internship kasus medik Cholecystitis

Oct 01, 2015

Download

Documents

rizal

Kolesistitis
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

PORTOFOLIO INTERNSHIP KASUS MEDIK

KOLESISTITIS

Oleh:

dr. Rizal KurniawanPembimbing:

dr. P K DewiRS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

(Periode 16 April 2014 s/d 15 April 2015)

PORTOFOLIO INTERNSHIP KASUS MEDIKNama Peserta dr. Rizal Kurniawan

Nama WahanaRS PKU Muhammadiyah Temanggung

Topik Kolesistitis

Tanggal (kasus) 15 Februari 2015

Nama Pasien Ny. SMNo. RM 0195321

Tanggal Presentasi Pendampingdr. P.K. Dewi

Tempat Presentasi Aula RS PKU Muhammadiyah Temanggung

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

DeskripsiSeorang perempuan usia 56 tahun datang dengan ikterus

TujuanMenegakkan diagnosis dan penatalaksanaan kolesistitis

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data PasienNy. SMNo. Registrasi: 0195321

Nama KlinikTelp.Terdaftar sejak: 2015

Data Utama untuk Bahan Diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Pasien dengan keluhan nyeri ulu hati, disertai hiperbilirubinemia, dan peningkatan Liver Function Test

2. Riwayat Pengobatan: Berobat jalan di RSUD 2 kali.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi tak terkontrol.

4. Riwayat Keluarga: Riwayat anggota keluarga sakit serupa disangkal.

5. Riwayat Pekerjaan: Ibu rumah tangga.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik: Tinggal bersama keluarga anak ketiga, suami bekerja pedagang.

7. Lain-lain : -

Daftar Pustaka:

Hasil Pembelajaran:

1. Diagnosis kolesistitis

2. Tata laksana pasien kolesistitis, hiperbilirubinemia, dan hepatitis akut

3. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penatalaksanaan yang akan dilakukan, komplikasi dan prognosis.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

Keluhan Utama: Nyeri ulu hati Riwayat Penyakit Sekarang: Kurang lebih 1 bulan SMRS pasien sering mengeluh nyeri ulu hati, nyeri tembus ke punggung, hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh pola makan, tidak menjalar, kambuh-kambuhan tidak menentu, perut begah, sebah, mual dan perih kadang-kadang, muntah disangkal, nyeri dada disangkal, sesak napas disangkal, keringat dingin disangkal, BAK seperti teh, BAB tidak ada kelainan. Pasien selalu minum obat warung seperti promag namun tidak membaik. Seminggu kemudian pasien periksa ke poliklinik dokter spesialis di RSUD Temanggung, pasien dilakukan pemeriksaan USG dan divonis terkena radang kandung empedu dan berobat jalan, oleh dokter diberi 2 macam obat salah satunya adalah Hepatin 2x sehari. Satu minggu kemudian keluhan tak kunjung membaik, pasien masih merasa nyeri ulu hati. Kemudian pasien berobat lagi ke poliklinik spesialis RSUD Temanggung, oleh dokter tetap disarankan rawat jalan dan diberi tiga macam obat (pasien lupa namanya). Kira-kira selama 10 hari kemudian keluhan pasien semakin bertambah berat, pasien demam selama 5 hari, dan tubuh mulai menguning. Kemudian pasien dibawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah Temanggung. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi sudah sejak 1 tahun, tidak rutin kontrol dan berobat. Riwayat penyakit gula, sakit jantung, dan merokok disangkal. Riwayat asam urat, asma, kolesterol tinggi, alergi obat dan makanan tidak tau. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat sakit serupa dikeluarga disangkal. Riwayat hipertensi dan penyakit gula tidak tau. Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien tidak bekerja, suami bekerja sebagai pedagang. Memiliki 3 orang anak yang semuanya sudah menikah dan hidup mandiri. Pasien dirumah tinggal bersama suami dan keluarga anak ketiga. Biaya rumah sakit ditanggung oleh BPJS mandiri kelas 1.

Objektif: (15 Februari pukul 15.28 WIB di IGD RS PKU Muhammadiyah Temanggung)Vital sign KU: Tampak Kesakitan (VAS 4-6)Kesadaran: GCS E5M6V5TD: 134/79 mmHgFrekuensi nadi: 88 x/menit

Frekuensi nafas: 22 x/menit

Suhu: 36,7oCSaO2: 99%Berat badan: 60 Kg Tinggi badan: 145 cmPemeriksaan FisikKepala: Turgor kulit kembali cepat, jejas (-)Mata: Conjunctiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)Telinga: Tidak ada kelainanHidung: Nafas cuping hidung (-)Mulut: Bibir sianosis (-)Tenggorokan: Tidak diperiksaLeher: Trakea di tengah, pembesaran nnll (-/-).

Jantung: Bising (- ), gallop (-), suara jantung I dan II reguler.Paru: SD vesikuler, suara tambahan (-).Abdomen: Datar, supel, BU (+)N, H/L ttb, venektasi (-), Nyeri tekan (+) epigastrik dan kuadran kanan atas.Ekstremitas:superior inferior

Oedema +/+ +/+

Akral dingin -/-

-/-

Sianosis -/-

-/-

Capilary refill