PORTOFOLIO INTERNSIP KASUS MEDIS
HIV AIDS
Oleh:
dr. Tri Wahyuningsih
Pembimbing:
dr. Aprilia Maya
PUSKESMAS KECAMATAN CILINCINGPROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA( Periode 12 Februari 2015 11 Februari 2016)PORTOFOLIO KASUS MEDIK
Borang portofolio
Nama peserta
: dr. Tri wahyuningsihNama Wahana
: Puskesmas Kecamatan Cilincing, Jakarta UtaraTopik
: HIV - AIDSTanggal (kasus):
Obyektif presentasi
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Pasien
Neonatus
Bayi
Anak
Dewasa
Lansia
Bumil
Bahan Bahasan
Tinjauan pustaka Riset
Kasus
Audit
Cara membahas
Diskusi
Presentasi
Pos
Kasus
Deskripsi: Perempuan, 40 tahun, Bercak putih di lidah dan mulut sejak 2 minggu sebelum datang ke puskesmas Tujuan: Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen HIV-AIDSDATA PASIEN Nama
: Ny. A S Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan Alamat
: RT 02 /RW 06 Semper Barat Pekerjaan
: Ibu rumah tangga Pendidikan
: Tamat SD Agama
: Islam
Status Pernikahan: Menikah No. RM
: 5193DATA UTAMA BAHAN DISKUSIA. DATA SUBYEKTIF1. Diagnosis dan gambaran klinis
Keluhan Utama Bercak putih di lidah dan mulut sejak 2 minggu sebelum datang ke puskesmas ( Dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 21 mei 2015) Pasien datang ke puskesmas kecamatan Cilincing dengan keluhan adanya bercak putih di lidah dan mulut. Bercak putih dirasakan pasien mulai timbul sejak 2 minggu sebeluh pasien datang berobat ke puskesmas.Pasien juga mengeluhkan sering sakit-sakitan sejak 2 bulan yang lalu, pasien sering batuk-batuk 2bulan dan tidak membaik walau sudah minum obat, dan pasien telah dilakukan pemeriksaan foto rongent dan pengobatan di RSUD koja 2 minggu sebelum datang ke puskesmas.
Keluhan disertai dengan panas badan dan meriang yang muncul hilang timbul, nafsu makan yang turun serta penurunan berat badan secara drastis dalam 2 bulan terakhir.Keluhan juga disertai dengan timbulnya rasa gatal berulang pada tangan pasien. Riwayat nyeri disertai bintil berisi air disekitar batang tubuh disangkal. Riwayat benjolan di sekitar leher, ketiak dan pangkal paha disangkal. Riwayat sesak nafas, keringat malam dan riwayat TB paru disangkal. Riwayat infeksi menular seksual disangkal. Riwayat pemakaian jarum suntik disangkal. Riwayat memiliki tato disangkal, riwayat penggunaan jarum suntik dan obat obatan disangkal, Pada riwayat aktivitas seksual didapatkan pasien sudah menikah, pernikahan saat ini adalah pernikahan yang ke 2 dan memiliki 2 orang anak dari pernikahan pertama, pernikahan yang pertama pasien bercerai hidup dan sebelum pasien menikah dengan suami ke 2 pasien memiliki riwayat berganti ganti pasangan seksual.2. Riwayat PengobatanPasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. 2 minggu sebelum ke puskesmas pasien sudah memeriksakan diri di RSUD koja karna keluhan batuk namun batuk tidak membaik.3. Riwayat Penyakit Riwayat sakit serupa
: disangkalRiwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat kencing manis
: disangkal
Riwayat penyakit keganasan
: disangkal4. Riwayat keluarga
Riwayat sakit serupa
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit kencing manis: disangkal
Riwayat penyakit keganasan
: disangkal
5. Riwayat pekerjaan
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
6. Riwayat lingkungan sosial dan fisik
Lingkungan sosial baik, pernikahan saat ini adalah pernikahan yang ke 2 dan memiliki 2 orang anak dari pernikahan pertama, pernikahan yang pertama pasien bercerai hidup, saat ini pasien tinggal bersama suami yang ke 2, dan 2 orang anak yang belum menikah, sebelum pasien menikah dengan suami yang ke 2 pasien memiliki riwayat berganti ganti pasangan seksual. Biaya kesehatan pasien menggunakan fasilitas BPJS.
B. DATA OBYEKTIF1. Keadaan Umum Kesadaran
: Compos mentis. GCS
: E4V5M62. Tanda vital
Tekanan Darah: 130/80 mmHg.
Nadi
: 84 x/menit.
Suhu
: 36,50C.
Frekuensi Pernapasan: 20 x/menit.
Berat Badan
: 53 kg 3. Pemeriksaan fisik
Kepala: Normocephal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva Anemis - / -, Sklera Ikterik - / - Hidung: deviasi septum -/- , perdarahan -/- Mulut: Oral thrush (+) a.r perioral, lidah, palatum gigi geligi baik
Tenggorok: Faring hiperemis (-),tonsil T1-T1
Leher : Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening Thoraks: Cor S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo Rh - / -, Wheezing - / -
Abdomen: Dalam batas normal
Genitalia: Ulkus / luka (-), kutil (-)
Ekstremitas: Akral hangat (+), tampak hiperpigmentasi generalisata pada kedua lengan, sebagian besar berbentuk bulat, sebagian timbul, sebagian datar, multipel, diameter 1 -3 cmC. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium Darah PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN
Hematologi
HbHematokritLeukositTrombositEritrosit11,6
35
11,8 (257
3,313,2 17,3 g/dl33 - 45 %5,0 - 10,0 0 ribu/Ul150 - 440 ribu/Ul4,40 - 5,90 juta/Ul
Fungsi Ginjal
Ureum Darah
Kreatinin Darah 19
1,1 20-40 mg/dl
0.6-1.5 mg/dl
2. Hasil pemeriksaan VCTNama ReagenHasil
Test 1OncoprobeReaktif
Test 2AdvancedReaktif
Test 3SB HIVReaktif
3. Pemeriksaan Radiologi ( tanggal 7/5/2015)
Hasil Cor
: CRT =
