BAB I PENDAHULUAN Pneumotoraks didefinisikan sebagai keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Diperkirakan kejadian pneumotoraks berkisar antara 2,4-17,8 per 100.000 per tahun. dimana laki-laki lebih sering daripada wanita (4:1); paling sering pada usia 2030 tahun. Tekanan di rongga pleura pada orang sehat selalu negatif untuk dapat mempertahankan paru dalam keadaan berkembang. Kerusakan pada pleura parietal dan/atau pleura viseral dapat menyebabkan udara luar masuk ke dalam rongga pleura, sehingga paru akan kolaps. Paling sering terjadi spontan tanpa ada riwayat trauma; dapat pula sebagai akibat trauma toraks dan karena berbagai prosedur diagnostik maupun terapeutik. Dahulu pneumotoraks dipakai sebagai modalitas terapi pada TB paru sebelum ditemukannya obat anti tuberkulosis dan tindakan bedah dan dikenal sebagai pneumotoraks artifisial. Kemajuan teknik maupun peralatan kedokteran ternyata juga mempunyai peranan dalam meningkatkan kasus-kasus pneumotoraks antara lain 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Pneumotoraks didefinisikan sebagai keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga
pleura. Diperkirakan kejadian pneumotoraks berkisar antara 2,4-17,8 per 100.000 per tahun.
dimana laki-laki lebih sering daripada wanita (4:1); paling sering pada usia 2030 tahun.
Tekanan di rongga pleura pada orang sehat selalu negatif untuk dapat
mempertahankan paru dalam keadaan berkembang. Kerusakan pada pleura parietal dan/atau
pleura viseral dapat menyebabkan udara luar masuk ke dalam rongga pleura, sehingga paru
akan kolaps. Paling sering terjadi spontan tanpa ada riwayat trauma; dapat pula sebagai akibat
trauma toraks dan karena berbagai prosedur diagnostik maupun terapeutik. Dahulu
pneumotoraks dipakai sebagai modalitas terapi pada TB paru sebelum ditemukannya obat
anti tuberkulosis dan tindakan bedah dan dikenal sebagai pneumotoraks artifisial. Kemajuan
teknik maupun peralatan kedokteran ternyata juga mempunyai peranan dalam meningkatkan
kasus-kasus pneumotoraks antara lain prosedur diagnostik seperti biopsi pleura dan juga
beberapa tindakan terapeutik seperti misalnya pungsi pleura, ventilasi mekanik, dapat pula
menjadi sebab terjadinya pneumotoraks (pneumotoraks iatrogenik).
Diagnosis pneumotoraks dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu radiologis yang memperlihatkan paru yang kolaps.
Peranan pemeriksaan radiologi antara lain sebagai kunci diagnosis, penilaian luasnya
pneumotoraks, dan evaluasi penyakit-penyakit yang menjadi dasar1.
1
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura 2.
2.2 Insiden
Kejadian pneumotoraks pada umumnya sulit ditentukan karena banyak kasus-kasus yang
tidak didiagnosis sebagai pneumotoraks karena berbagai sebab. Johnston & Dovnarsky
memperkirakan kejadian pneumotoraks berkisar antara 2,4-17,8 per 100.000 per tahun.
Beberapa karakteristik pada pneumotoraks antara lain: laki-laki lebih sering daripada wanita
(4:1); paling sering pada usia 2030 tahun. Pneumotoraks spontan yang timbul pada umur
lebih dari 40 tahun sering disebabkan oleh adanya bronkitis kronik dan empisema. Lebih
sering pada orang-orang dengan bentuk tubuh kurus dan tinggi (astenikus) terutama pada
mereka yang mempunyai kebiasaan merokok. Pneumonotoraks kanan lebih sering terjadi dan
pada kiri1.
2.3 Klasifikasi
Berbagai Klasifikasi pneumotoraks dapat dikemukakan antara lain:
1. Menurut terjadinya;
a. Pneumotoraks spontan
- Primer: bila tidak dijumpai penyakit primer, biasanya pada laki-laki, muda, tinggi,
kurus, merokok.
2
- Sekunder: bila terdapat penyakit primer di paru, seperti PPOK, asma, sarkoidosis,
TB, fibrosis paru idiopatik, dll.
b. Pneumotoraks traumatik
Luka tusuk, fraktur iga, emfisema akibat pembedahan.
c. Pneumotoraks artifisial
Pneumotoraks dipakai sebagai modalitas terapi pada TB paru sebelum ditemukannya
obat anti tuberkulosis dan tindakan bedah.
d. Pneumotoraks iatrogenik
Paling sering. Akibat biopsi paru, biopsi pleura, pungsi pleura, ventilasi mekanik,
aspirasi dada, operasi toraks1,2,4.
2. Menurut jenis fistulanya;
a. Terbuka, bila robekan pleura viseralis tetap terbuka sehingga tekanan di dalam rongga
pleura sama dengan tekanan udara luar. Dimana udara dapat keluar masuk ke dalam
rongga pleura pada pernapasan (respirasi).
b. Tertutup, bila robekan menutup setelah udara yang masuk cukup banyak sehingga
tidak ada pergerakan udara pada pernapasan.
c. Ventil atau valvular, bila terjadi mekanisme check valve dimana udara hanya dapat
masuk ke rongga pleura pada inspirasi dan tidak dapat keluar pada ekspirasi.
Pada pneumotoraks ventil ini udara yang terperangkap dalam rongga pleura
bertambah dengan cepat yang menyebabkan rongga pleura tersebut makin membesar,
sehingga mendesak mediastinum serta pembuluh-pembuluh darah di situ dengan
akibat gangguan sirkulasi; pneumotoraks ini disebut juga dengan tension
pneumothorax1,2.
3. Berdasarkan lokalisasi
a. Pneumotoraks parietalis
3
b. Pneumotoraks medialis
c. Pneumotoraks basalis
4. Perbedaan derajat kolaps
a. Pneumotoraks totalis
b. Pneumotoraks parsialis
2.4 Patofisiologi
Pada manusia normal tekanan dalam rongga pleura adalah negatif. Ketika udara masuk
ke rongga pleura yang dalam keadaan normal bertekanan lebih rendah daripada tekanan
atmosfer, paru akan kolaps sampai batas tertentu. Tetapi jika terbentuk saluran terbuka, maka
kolaps masif akan terjadi sampai tekanan dalam rongga pleura sama dengan tekanan
atmosfer. Mediastinum akan bergeser kearah paru yang kolaps dan dapat berpindah bolak-
balik selama siklus pernapasan, sewaktu udara keluar masuk rongga pleura1,5.
4
Gambar 1. Patofisologi Pneumotoraks
2.5 Manifestasi Klinis
1. Keluhan Subyektif
Gejala klinis pneumotoraks spontan bergantung pada ada tidaknya tension pneumotoraks
serta berat ringan pneumotoraks. Pasien secara spontan mengeluh nyeri dan sesak napas yang
muncul secara tiba-tiba. Berdasarkan anamnesis, gejala-gejala yang sering muncul adalah:
- Sesak napas, yang didapatkan pada 80-100% pasien
- Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien
- Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien
- Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat sekitar 5-10%3,6
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik mungkin dada tampak asimetris, suara fremitus menurun atau
menghilang, perkusi hipersonor, dan suara napas menurun atau menghilang. Pneumotoraks
ukuran kecil biasanya hanya menimbulkan takikardi ringan dan gejala yang tidak khas. Pada
pneumotoraks ukuran besar biasanya suara napas yang melemah bahkan menghilang pada
auskultasi, fremitus menurun, dan perkusi hipersonor. Pneumotoraks tension dicurigai bila
didapatkan adanya takikardi berat, hipotensi, dan pergeseran mediastinum atau trakea3,6.
3. Pemeriksaan penunjang
Diagnosis pneumotoraks spontan dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik dan
radiologis yang memperlihatkan paru yang kolaps.
Peranan pemeriksaan radiologi antara lain:
1. Kunci diagnosis.
5
2. Penilaian luasnya pneumotoraks.
3. Evaluasi penyakit-penyakit yang menjadi dasar.
Dimana radiologis konvensional merupakan pilihan utama untuk mendeteksi dan
mengevaluasi pneumotoraks. CT scan sangat berguna untuk mengevaluasi kasus sulit pada
pneumotoraks dengan ukuran kecil pada pasien posisi supine1,6,7.
a. Konvensional
Pada pneumotoraks yang sedang sampai berat foto konvensional (dalam keadaan
inspirasi) dapat menunjukkan adanya daerah yang hiperlusen dengan pleural line di sisi
medialnya; tetapi pada pneumotonaks yang minimal, foto konvensional kadang-kadang
6
Gambar 2. Pneumotoraks
tidak dapat menunjukkan adanya udara dalam rongga pleura; untuk itu diperlukan foto
ekspirasi maksimal, kadang-kadang foto lateral dekubitus.
Hinshaw merekomendasikan membuat foto pada 2 fase inspirasi dan ekspirasi, karena
akan memberikan informasi yang lebih lengkap tentang:
- Derajat/luasnya pneumotoraks.
- Ada/tidaknya pergeseran mediastinum.
- Menunjukkan adanya kista dan perlekatan pleura lebih jelas dari pada foto
konvensional
Pneumotoraks paling baik digambarkan dengan film dada dengan ketajaman rendah,
sehingga hal-hal berikut dapat terlihat. Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan
bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru (avascular pattern) dengan batas
paru berupa garis radioopak yang tipis berasal dari pleura visceral. Jika pneumotoraks
luas, akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau paru menjadi kuncup/kolaps di 7
Gambar 3. Fase Inspirasi pada Pneumotoraks
Gambar 4. Fase Ekspirasipada Pneumotoraks
daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Selain itu sela iga
menjadi lebih lebar1,4,8.
d. USG
Pneumotoraks dapat juga didiagnosis oleh USG. Udara di rongga pleura ditampilkan
pantulan gelombang yang sangat tajam. Tidak seperti udara intrapulmoner, pantulan
gelombang tidak bergerak saat respirasi. Bagaimanapun juga, luas pneumotoraks
ditentukan dengan radiologis dada9.
Menggunakan Linear array transducer (Small parts/high frequency probe) dengan
pasien dalam posisi supinasi, scan dipermukaan anterior dinding dada menarik garis
sagital (longitudinal). Scan mulai dari anterior axillary line ke para sternal line.
8
Gambar 5. Konvensional Pneumotoraks
Menggunakan video:
9
Gambar 6 Anatomi NormalRib shadows (R) are visible as bright reflectors with distal shadow.The Pleura (* *) is a bright echogenic line beneath the ribs.Comet Tail artifacts (> arrows) arise from normal pleura reflecting sound waves.
Gambar 7 Video Anatomi NormalLung sliding back and forthNote the pleura moves with respect to the ribsComet tail artifacts
Gambar 8 Video PneumotoraksNO lung sliding back and forthNote the pleura and ribs move togetherNO comet tail artifacts
e. CT Scan
Pemeriksaan Computed Tomography (CT-Scan) mungkin diperlukan apabila dengan
pemeriksaan foto dada diagnosis belum dapat ditegakkan. Pemeriksaan ini lebih spesifik
untuk membedakan emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan
cairan intra dan ekstrapulmoner serta untuk membedakan antara pneumotoraks spontan
primer atau sekunder. Sensitivitas pemeriksaan CT-scan untuk mendiagnosis emfisema
subpleura yang bisa menimbulkan pneumotoraks spontan primer antara 80-90%.
Dengan CT scan dapat melihat:
- Kumpulan cairan dan udara dalam rongga pleura
- Kemungkinan dapat dilihat fraktur iga yang menembus dada
- Kemungkinan dapat dilihat kontusio dan laserasi paru
- Injuri abdominal yang terkait
Pemeriksaan endoskopi (torakokopi) merupakan pemeriksaan invasif, tetapi memiliki
sensivitas lebih besar dibandingkan pemeriksaan CT-scan3,7.
10
Gambar 10 CT Scan Pneumotoraks
2.6 Diagnosis Banding
Pneumotoraks dapat memberi gejala seperti infark miokard, emboli paru, dan
pneumonia. Diagnosis banding lainnya yaitu:
- Pleuritis dan perikarditis
- Bronkitis kronis dan emfisema
- Hernia diafragmatika
- Dissecting aneurysma aorta
Pada pasien muda, tinggi, pria, dan perokok jika setelah difoto diketahui ada
pneumotoraks, umumnya diagnosis kita menjurus ke pneumotoraks spontan primer.
Pneumotoraks spontan sekunder kadang-kadang sulit dibedakan dengan pneumotoraks yang
terlokalisasi dari suatu bleb atau bulla subpleura3.
2.7 Penatalaksanaan
Terapi tergantung berat ringan pneumotoraks dan penyakit mendasar.
Pneumotoraks spontan primer stabil
- Kolaps paru kecil (<15-20%): observasi, suplemen O2 untuk mempercepat reabsorbsi
- Kolaps luas dan ada keluhan: aspirasi, kateter toraks.
Pneumotoraks spontan sekunder
- Kateter toraks
- Torakoskopi dengan stapling bleb dan abrasi pleura atau pleurodesis dengan bahan
sklerosing untuk mencegah relaps.
Pneumotoraks ventil
- Dekompresi dengan jarum besar yang dimasukkan ke rongga pleura – midklavikula
ruang antar iga 2 depan, dilakukan pemasangan kateter toraks
11
- Setelah pemasangan kateter toraks 5-7 hari paru masih kolaps atau bronkopleura
fistula menetap, dianjurkan torakoskopi/VATS
Analgetika untuk mengobati nyeri.2
2.8 Komplikasi
Pneumotoraks tension (terjadi pada 3-5% pasien pneumotoraks) dapat mengakibatkan