DISKUSI TOPIK
P EUMOTORAKS DA PE A GA A YA
Oleh : UR RAHMAT WIBOWO I11106029
KEPA ITERAA KLI IK STASE PULMO OLOGI PROGRAM STUDI PE DIDIKA DOKTER FAKULTAS KEDOKTERA DA ILMU KESEHATA U IVERSITAS TA JU GPURA RSU DR. SOEDARSO PO TIA AK 2010
1 Pneumotoraks...
BAB I PE DAHULUA
Pneumotoraks adalah terdapatnya udara bebas di dalam. rongga pleura, yaitu rongga di antara pleura parietalis dan viseralis. Dalam keadaan normal, rongga ini tidak terisi udara dan memiliki tekanan negatif sebesar - 11 sampai - 12 cm air pada waktu inspirasi dan - 4 sampai - 8 cm air pada saat ekspirasi. Pada penumotoraks, oleh karena terdapat udara bebas, maka tekanan di dalam rongga pleura meningkat menjadi lebih positif dan tekanan normal dan bahkan dapat melebihi tekanan atmosfir. Akibat peningkatan tekanan di dalam rongga pleura, jaringan paru akan mengempis yang derajatnya tergantung pada besar kenaikan tekanan, pengembangan jaringan paru sisi yang sehat terganggu, dan mediastinum dengan semua isinya terdorong ke arah sisi sehat dengan segala akibatnya. Pneumotorak dapat dibedakan menjadi pneumotorak spontan primer dan sekunder, dan pneumotorak traumatik. Pneumotorak sekunder terjadi karena penyakit paru yang mendasarinya. Pneumotorakas sekunder umumnya lebih serius keadannya karena pada pneumotoraks sekunder terdapat penyakit paru yang menyertai pneumotoraks tersebut.
2 Pneumotoraks...
BAB II TI JAUA PUSTAKA
A. Definisi Pneumotoraks merupakan keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Pada keadaan normal, rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru paru leluasa mengembang terhadap rongga dada. Pneumotoraks dapat terjadi secara spontan atau traumatik. Pneumotoraks spontan dibagi menjadi primer dan sekunder, primer jika penyebabnya tidak diketahui, sedangkan sekunder jika terdapat latar belakang penyakit paru. Pneumotoraks traumatik dibagi menjadi pneumotoraks traumatik iatrogenik dan bukan iatrogenik (Hisyam & Budiono,2006). B. Epidemiologi Insiden pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak diketahui, pria lebih banyak dari wanita dengan perbandingan 5:1. Pneumotoraks spontan primer (PSP) sering dijumpai pada pria dengan usia antara dekade 3 dan 4, salah satu penelitian menyebutkan sekitar 81% kasus PSP berusia kurang dari 45 tahun. Seaton dkk, melaporkan bahwa pasien tuberkulosis aktif mengalami komplikasi pneumotoraks sekitar 1,4% dan jika terdapat kavitas paru komplikasi pneumotoraks meningkat lebih dari 90% (Hisyam & Budiono,2006). Di Olmested County, Minnesota Amerika, melton et al melakukan penelitian selama 25 tahun (tahun 1950-1974) pada pasien terdiagnosis sebagai pneumotoraks atau pneumomediastinum didapatkan 75 pasien karena trauma, 102 pasien karena iatrogenik dan sisanya 141 pasien karena pneumotoraks spontan. Dari 141 pasien pneumotoraks tersebut 77 pasien PSP dan 64 pasien PSS. Pada pasien pasien pneumotoraks spontan didapatkan insidensi sebagai berikut: PSP terjadi pada 7,4-8,6/100.000 pertahun untuk
3 Pneumotoraks...
pria dan 1,2/100.000 pertahun untuk wanita, sedangkan insidensi PSS 6,3/100.000 pertahun untuk pria dan 2,0/100.000 pertahun untuk wanita (loddenkemper,2003). Penelitian epidemiologi pada 15.204 orang yang bertempati tinggal di kota Stockholm, Swedia mendapatkan insidensi pneumotoraks spontan sebesar 18/100.000 untuk pria dan 6/100.000 untuk wanita. Dilaporkan adanya pneumotoraks spontan familial dalam satu keluarga (23 anggota keluarga), 6 diantaranya mengalami serangan pneumotoraks dan ternyata insidensi tersebut berhubungan dengan dijumpainya HLA haplotype A2, B40, san alfa-1 antitrypsin phenotupe M1M2. Pneumotoraks familial sering menimbulkan pneumotoraks spontan dan terbanyak didapatkan justru pada wanita daripada pria (Hisyam & Budiono,2006). Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan daripada hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumotoraks spontan. Kekerapan pneumotoraks ventil 3-5% dari
pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy 20% untuk kedua kali,dan 50% untuk yang ketiga kali. C. Klasifikasi dan Etiologi Pneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu : 1. Berdasarkan kejadian (a) Pneumotoraks spontan primer Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda sakit. Pada jenis ini terjadi ruptur bleb. (b) Pneumotoraks spontan sekunder Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru, tuberkulosis paru, asma kistafibrosis dan karsinoma bronkus. (c) Pneumotoraks traumatika
4 Pneumotoraks...
Pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura viseralis maupun pleura parietalis sebagai akibat dari trauma. (d) Pneumotoraks artifisialis Pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke dalam rongga pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps sehingga dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneumotoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi tuberkulosis paru. 2. Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru a) Pneumotoraks totalis apabila seluruh jaringan paru dari satu hemitoraks mengalami kolaps.
b) Pneumotoraks parsialis apabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian.
5 Pneumotoraks...
3. Berdasarkan jenis fistel : 1. Pneumotoraks Terbuka (open pneumothorax) Pneumotoraks terbuka terjadi karena luka terbuka pada dinding dada sehingga pada saat inspirasi udara dapat keluar melalui luka tersebut. Pada saat inspirasi, mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser kea rah sisi dinding dada yang terluka (sucking wound). Gangguan pada dinding dada berupa hubungan langsung antara ruang pleura dan lingkungan atau terbentuk saluran terbuka yang dapat menyebabkan udara dapat keluar masuk dengan bebas ke rongga pleura selama proses respirasi. 2. Pneumotoraks Tertutup (simple pneumothorax) Pneumotoraks tertutup yaitu suatu pneumotoraks dengan tekanan udara di rongga pleura yang sedikit lebih tinggi bila dibandingkan tekanan pleura pada sisi hemitoraks kontralateral tetapi tekanannya masih lebih rendah dari tekanan atmosfir. pada jenis ini tidak didapatkan defek atau luka terbuka dari dinding dada. Misal terdapat robekan pada pleura viseralis dan paru atau jalan nafas atau esofagus, sehingga masuk vakum pleura karena tekanan vakum pleura negatif.
6 Pneumotoraks...
3. Tension Pneumotoraks Tension pneumotoraks terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam rongga pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari dalam rongga pleura tidak dapat keluar. Semakun lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkat dan melebihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul di dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas. Pneumotoraks ini juga disebut pneumotoraks ventil.
2. Berdasarkan Lokalisasi (a) Pneumotoraks parietalis (b) Pneumotoraks mediastinalis (c) Pneumotoraks basalis
7 Pneumotoraks...
D. Patogenesis Pleura secara anatomis merupakan satu lapis sel mesotelial, ditunjang oleh jaringan ikat, pembuluh darah kapiler, dan pembuluh getah bening. Rongga pleura dibatasi oleh 2 lapisan sel mesotelial, terdiri atas pleura parietalis dan viseralis. P;eura parietalis melapisi otot-otot dinding dada, tulang dan kartilago, diafragma dan mediastinum, sangat sensitif terhadap rasa nyeri. Pleura viseralis melapisi paru-paru dan menyusup ke dalam semua fisura dan tidak sensitif terhadap nyeri. Rongga individu sehat terisi cairan 10-20 ml dan berfungsi sebagai pelumas diantara kedua lapisan pleura (Hisyam & Budiono,2006). Secara garis besar ke semua jenis pneumotorak mempunyai dasar patofisiologi yang hampir sama. Pneumotorak spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura visceralis yang lemah ini pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke dalam cavum pleura. Mekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang, seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intralveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada pneumotorak spontan, paru-paru kolaps, udara inspirasi ini bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat inspirasi akan terjadi hiperekspansi cavum pleura akibatnya menekan mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter. Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan sempurna. Terjadinya hiperekspansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock atau shock dikenal dengan simple pneumotorak. Berkumpulnya udara pada cavum pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan closed pneumotorak.
8 Pneumotoraks...
Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna. Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, hiperekspansi cavum pleura pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup tertutup, terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak. Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara cavum pleura dengan lingkunga luar. Open pneumotorak dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan visceralis). Bilamana terjadi open pneumotorak inkomplit pada saat inspirasi udara luar akan masuk ke dalam cavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena tekanan intrapleura tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergeser ke mediastinal yang sehat. Terjadilah mediastinal flutter. Bilamana open pneumotorak komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura mendesak mediastinal ke sisi paru yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak.
E. Manifestasi Klinis Adanya keluhan-keluhan dan gejala-gejala klinis pneumotoraks amat tergantung pada besarnya lesi pneumotoraks dan ada tidaknya komplikasi penyakit paru. Beberapa pasien menunjukkan keadaan asimtomatik dan
9 Pneumotoraks...
kelainan hanya dapat ditemukan pada pemeriksaan foto dada rutin. Pada beberapa kasus, pneumotoraks terluput dari pengamatan. Gejala yang utama adalah berupa rasa sakit yang tiba-tiba dan bersifat unilateral serta diikuti sesak nafas. Kelainan ini ditemukan pada 80-90% kasus. Gejala-gejala ini lebih mudah ditemukan bila penderita melakukan aktivitas berat. Tetapi pada sebagian kasus, gejala-gejala masih gampang ditemukan pada aktivitas biasa atau waktu istirahat. Rasa sakit tidak selalu timbul. Rasa sakit ini bisa menghebat atau menetap bila terjadi perlengketan antara pleura viseralis dan pleura parietalis. Suatu waktu perlengketan ini bisa sobek pada tekanan kuat dari pneumotoraks, pneumotoraks). Kadang-kadang gejala klinis dapat ditemukan walaupun kelainan pneumotoraksnya sedikit, misalnya perkusi yang hipersonar, fremitus yang melemah sampai menghilang, suara nafas yang melemah sampai menghilang pada sisi yang sakit. Pada lesi yang lebih besar atau pada tension pneumotoraks, trakea dan mediastinum dapat terdorong ke sisi kontralateral. Diafragma tertekan ke bawah, gerakan pernafasan tertinggal pada sisi yang sakit. Fungsi respirasi menurun, terjadi hipoksemia arterial dan curah jantung menurun. Kebanyakan pneumotoraks terjadi pada sisi kanan (53%), sedangkan sisi kiri (45%) dan bilateral hanya 2%. Hampir 25% dari pneumotoraks spontan berkembang menjadi hidropneumotoraks. Disamping keluhan-keluhan dan gejala-gejala klinis tersebut di atas, diagnosis lebih meyakinkan lagi dengan pemeriksaan foto toraks. sehingga terjadi perdarahan intrapleura (hemato-
F. Penegakkan Diagnosis Diagnosis dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang. Pada anamnesis didapatkan gejala seperti yang dijelaskan gejala klinis diatas. Pada inspeksi dinding dada, bisa didapatkan peninggian dinding yang terkena pneumotoraks, sehingga menjadi tidak simetris. Pada palpasi10 Pneumotoraks...
didapatkan fokal fremitus melemah pada sisi yang mengalami pneumotoraks. Pemeriksaan perkusi didapatkan bunyi hipersonor pada rongga pleura yang terisi udara. Pada auskultasi dengan bantuan stetoskop menunjukkan adanya penurunan suara pernafasan pada sisi yang terkena. Trakea (saluran udara besar yang melewati bagian depan leher) bisa terdorong ke salah satu sisi karena terjadinya pengempisan paru-paru. Pemeriksaan Penunjang : Radiologis Foto Toraks Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru (avascular pattern) dengan batas paru berupa garis radioopak tipis yang berasal dari pleura visceral Suatu hasil rontgen diperoleh sehabis ekspirasi maksimum akan membantu dalam menetapkan diagnosa, sebab paru-paru kemudian secara relatif lebih tebal/padat dibanding pneumotoraks itu. Penurunan volume paru terjadi sehabis ekspirasi tetapi ruang pneumotoraks tidak berubah. Oleh karena itu secara relatif pneumotoraks lebih berhubungan dengan paru-paru sehabis ekspirasi dibanding inspirasi dan kiranya pleura viseral lebih kecil berhubungan dengan pneumotoraks. Sehingga lebih mudah untuk
menggambarkannya. Foto lateral decubitus pada sisa yang sehat dapat membantu dalam membedakan pneumotoraks dengan kista atau bulla. Pada pneumotoraks udara bebas dalam rongga pleura lebih cenderung berkumpul pada bagian atas sisi lateral. Jika pneumotoraks luas, akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau paru menjadi kuncup/kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Selain itu sela iga menjadi lebih lebar. Udara dalam ruang pleura jadi lebih radiolusen dibandingkan paru-paru yang bersebelahan dengan pneumotoraks tersebut, terutama sekali jika paru-paru berkurang volumenya, dimampatkan atau terkena penyakit yang meningkatkan kepadatan paru-paru.
11 Pneumotoraks...
Ketika pneumotoraks terjadi pada pasien dengan atelektase lobus, udara terkumpul dalam ruangan pleura yang dekat dengan paru-paru yang mengempis. Oleh karena itu distribusi udara yang tidak normal pada pasien ini menyebabkan pengempisan lobus. Pada tension pneumotoraks pergeseran dari struktur mediastinal kesan pada paru dan kesan pada diafragma sudah terlihat. Ketika kehadiran cairan sebagai tambahan dari udara atau gas pada film dengan cahaya horisontal memperlihatkan tingkat atau batas udara dengan cairan. Ketika udara intrapleura terperangkap pada posisi yang tidak biasa oleh karena penggabungan kadang-kadang pneumotoraks bisa terlihat pada subpulmonary, terutama pada pasien COPD (Chronic Pulmonary Obstruktif Disease) dan penurunan dari fungsi paru dan juga diobservasi sepanjang permukaan tenagh dari paru bayi yang baru lahir sering diperiksa dengan posisi terlentang. Dalam situasi ini harus dibedakan dengan pneumomediastinum. Ketika garis sambungan depan terlihat pada neonatus, yang mengindikasikan pneumotoraks bilateral, karena garis ini biasanya tidak terlihat pada pasien. Pada bayi neonatus pneumotoraks dapat dievaluasi dengan foto anteroposterior atau lateral pada saat yang sama. Pada orang dewasa yang sakit kritis diuji dengan posisi setengah duduk atau terlentang, udara dalam ruang pleura mungkin nampak anteromedial sepanjang medistinum, pada suatu posisi subpulmonary, pada posisi apicolateral atau posteromedial dalam area paraspinal. Udara mungkin dapat diamati dalam celah interlobus, terutama sekali di dalam celah kecil sisi kanan pneumotoraks. Tanda cekungan yang dalam diuraikan oleh Gordon pada foto posisi terlentang pada pasien pneumotoraks. Foto ini terdiri dari radiolusen yang relatif pada kedalaman sulcus costophrenicus samping yang menandakan udara dalam area ini. Hasil diagnosa mungkin tidak dapat terlihat dalam foto polos. Oleh karena itu, CT dapat digunakan jika informasi mengenai kehadiran atau ketidakhadiran pneumotoraks adalah hal yang sangat penting, karena pneumotoraks relatif lebih mudah dideteksi pada CT sesuai potongan aksis.
12 Pneumotoraks...
Secara ringkas, hasil dianogsa pneumothorax mungkin sulit untuk dibuat dalam pemeriksaan hasil radiografi dada. Terutama sekali pada foto pasien dalam posisi terlentang, proyeksi samping mungkin bisa untuk ,mengkonfirmasikan kehadiran pneumotoraks manakala proyeksi dari depan samar-samar. Ketika pneumotoraks kecil foto pada saat inspirasi seringkali berharga; dan ada kalanya, ketika lokasi pneumotoraks disekeliling hadir, foto oblique dan foto lateral diperlukan untuk visualisasi yang nyata. Adakalanya lingkaran radioopak ditemukan pada hilus atau dibawah pada pasien pneumotoraks yang besar atau luas. Secara umum gambaran pada foto thoraks yang dapat menunjukkan adanya pneumotoraks antara lain : Garis penguncupan paru (halus) pleural line Paru kolaps Bayangan radiolusen/avaskular Air fluid level Pendorongan mediastinum
13 Pneumotoraks...
G. Cara Menentukan Ukuran (Persentase) Pneumotoraks Volume paru dan hemitoraks dihitung sebagai diameter kubus. Jumlah (isi) paru yang kolaps d ditentukan dengan rata-rata diameter kubus paru dan rata toraks sebagai nilai perbandingan (rasio). Misalnya : diameter kubus rata rata-rata hemitoraks 10 cm dan diameter kubus rata rata paru yang kolaps 8 cm, maka rata-rata rasio diameter kubus adalah 83/103 = 512/1000, sehingga diperkirakan ukuran gga pneumotoraknya 50%. Cara lain untuk menentukan luas atau persentase pneumotoraks adalah dengan menjumlahkan jarak terjauh antara celah pleural pada garis vertikal ditambah dengan jarak terjauh celah pleura pada garis horizontal dita ditambah dengan jarak terdekat celah pleura pada garis horizontal, kemudian dibagi 3 dan dikalikan 10.
14 Pneumotoraks...
% pneumotoraks = A+B+C (cm) x 10 3 Atau dengan menggunakan rumus % kolaps area = Hemitoraks Kolaps area : Hemitoraks [ ( A x B ) (a x b) ] : (AxB)
15 Pneumotoraks...
H. Penatalaksanaan Pneumotoraks Tindakan pengobatan pneumotoraks tergantung dari luasnya
pneumotoraks. Tujuan dari penatalaksaan tersebut yaitu untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. British Thoracic Society and American Collage Chest Physicians telah memberikan rekomendasi untuk penanganan pneumotoraks. Prinsip-prinsip penanganan pada pneumotoraks adalah : 1. Observasi dan pemberian tambahan oksigen 2. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi dengan atau tanpa pleurodesis 3. Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya blep atau bulla 4. Torakotomi
1. Observasi dan Pemberian Tambahan Oksigen Tindakan ini dilakukan apabila luas pneumotoraks < 15% dari hemitoraks. Apabila fistula dari alveoli ke rongga pleura telah menutup, udara dalam rongga pleura perlahan-lahan akan direabsorbsi. Laju reabsorbsinya diperkirakan 1,25% dari sisi pneunotoraks per hari. Laju reabsorbsi tersebut akan meningkat jika diberikan tambahan oksigen. Pemberian oksigen 100% pada kelinci percobaan yang mengalami pneumotorks ternyata
meningkatkan laju reabsorbsi enam kali lipat. Observasi dilakukan dalam beberapa hari (minggu) dengan foto dada serial setiap 12-24 jam swlama 2 hari bias dilakukandengan atau tanpa harus dirawat di rumah sakit.. Pasien dengan luas pneumotoraks kecil unilateral dan stabil tanpa gejala diperbolehkan berobat jalan dan dalam 2-3 hari pasien harus control lagi. 2. Aspirasi dengan Jarum dan Tube Torakostomi Tindakan ini dilakukan seawal mungkin pada pasien pneumotoraks yang luasnya > 15%. Tindakan ini bertujuan untuk mengeluarkan udara dari
16 Pneumotoraks...
rongga pleura (dekompresi). Tindakan dekompresi dapat dilakukan dengan cara : 1. Menusukkan jarum melalaui dinding dada sampai masuk rongga pleura, sehingga tekanan udara positif akan keluar melalui jarum tersebut. 2. Membuat hubungan dengan udara luar melalui saluran kontra ventil, yaitu dengan : a. Jarum infus set ditusukkan kedinding dada sampai masuk kerongga pleura. b. Abbocath : jarum Abbocath no. 14 ditusukkan kerongga pleura dan setelah mandrin dicabut, dihubungkan dengan infus set. c. WSD : pipa khusus yang steril dimasukkan kerongga pleura.
Water Sealed Drainage (WSD) WSD adalah merupakan suatu system yang digunakan untuk mengalirkan cairan atau udara dari torak dengan tujuan untuk
mempertahankan tekanan negatif yg normal dalam cavum pleurae, sehingga akan dapat mengembalikan dan atau mempertahankan pengembangan paru. Pertukaran gas yang efektif dalam paru-paru hanya akan terjadi jika paru-paru dapat mengembang untuk mempertahankan ventilasi yg adekuat. Pleura yg merupakan lapisan yg menyelimuti paru-paru mempunyai peran yg penting dalam membantu ventilasi yang adekuat tersebut. Pleura terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan yang paling luar disebut pleura parietalis dan yang dalam disebut pleura visceralis, dimana kedua lapisan ini membentuk suatu ruangan yang disebut cavum pleurae. Dalam cavum pleurae terdapat suatu cairan pleura + 10 ml, yang diproduksi oleh membran pleura. Cairan tersebut berfungsi untuk melicinkan permukaan pleurae dan mengurangi friksi antara pleura parietalis dan visceralis selama pernapasan. Tekanan dalam cavum pleura senantiasa dalam keadaan negatif dan berfungsi untuk mempertahankan alveolus tetap mengembang melalui mekanisme
suctioning diantara dua membran pleura. Tekanan intrapleural sedikit
17 Pneumotoraks...
berbeda beda selama siklus ventilasi. Sebelum inspirasi, tekanan intrapleural kurang lebih 5cm H2O. Sedang selama inspirasi, dinding thorak akan mengembang, yang menyebabkan tekanan intrapleural akan turun mencapai + -8 cm H2O yang memungkinkan udara dari luar masuk ke dalam paruparu. Selama ekspirasi tekanan intrapleural akan turun mencapai + -4 cmH2O, hal ini akan menyebabkan keluarnya udara dari paru-paru. Adanya cairan atau udara yang masuk ke dalam cavum pleura dapat menyebabkan hilangnya tekanan negatif, sehingga paru-paru pada sisi yang terkena akan collaps sebagaian atau seluruhnya. Dalam situasi yang demikian, pemasangan underwater seal drainage mungkin indikasi untuk mengeluarkan cairan atau udara dari cavum pleura, sehingga tekanan negatif dalam pleura akan dapat dipertahankan. Indikasi Pemasangan WSD Indikasi dari pemesangan WSD adalah adanya tindakan pembedahan atau trauma yg menyebabkan timbulnya gangguan yg signifikan terhadap integritas dari cavum pleurae. Substansi yg paling sering masuk kedalam cavum pleurae adalah udara, darah, pus/nanah atau cairan pleural yang berlebihan. Masuknya substansi tersebut dapat terjadi secara kombinasi atau tunggal dan akan menyebabkan peningkatan tenakan intrapleural dari negatif ke positif yang akan berakibat lanjut pada kollapsnya paru-paru. Pneumothorax Haemothorax Pleuraleffusion Empyema (pyothorax)
Kontra Indikasi Pemasangan : Infeksi pada tempat pemasangan Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.
18 Pneumotoraks...
Karakteristik Dari Chest Tube Chest tube biasanya terbuat dari plastik, dengan diameter yg bervariasi tergantung ukuran pasien dan apa yang akan dialirkan. Tube yang kecil biasanya digunakan untuk mengalirkan udara, sedang yg besar untuk mengalirkan cairan.
Tempat Pemasangan Chest Tube Penempatan pemasangan tube tergantung dari lokasi substansi yang akan dialirkan. Jika pasien pd posisi tegak, Cairan yang berada dalam cavum pleurae biasanya akan terletak di bagian bawah karena pengaruh gravitasi, sedangkan udara akan berada di bagian apex. Oleh karena itu untuk mengalirkan udara pada pneumothorax tube biasanya dipasang di bagian depan pada posisi mid clavicular ICS 2 - 3 atau pada mid axillary ICS 3-5 dan diarahkan ke bagian apex. Jika yang akan dialirkan adalah cairan, pemasangan tube biasanya agak sedikit lebih rendah, yaitu pada mid axillari ICS 6 dan diarahkan ke bagian basal. Pada beberapa kasus tube yang dipasang bisa lebih dari satu.
Prinsip Prinsip WSD Under Water Seal digunakan untuk mencegah masuknya udara ke dalam cavum pleurae. Biasanya ujung bawah dari pipa drainase dimasukkan ke dalam air sedalam 2 cm. Hal ini akan menyebabkan timbulnya tahanan hidrostatik sebesar +2cmH2O dalam tabung drainase. Tekanan intrapleural normalnya negatif. Namun demikian bila udara atau cairan masuk ke dalam cavum pleura dapat menyebabkan tekanan intrapleural berubah jadi positif. Udara akan mengalir dari cavum pleurae menuju ke tabung drainase bila tekanan intrapleural diatas +2cmH2O. Jadi udara akan berpindah dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. Didalam tabung drainase terdapat saluran untuk mengeluarkan udara dari tabung tersebut. Gravitasi
19 Pneumotoraks...
Cairan akan mengalir dari cavum pleura dengan bantuan gravitasi, dan tidak akan kembali bila tabung drainase diletakkan dibawah pasien. Jika tabung akan dipindahkan dan diangkat diatas tubuh pasien, maka harus dilakukan pengekleman ganda pada pipa drainase sedekat mungkin dengan tubuh pasien dan sesegera mungkin pengekleman tadi dilepas.
Jenis Jenis WSD Sistim Satu Tabung Merupakan jenis WSD yang paling simple. Jenis ini dapat digunakan untuk mengalirkan udara maupun cairan. Bagian distal dari pipa drainase harus selalu dibawah permukaan air. Dalam tabung drainase selalu ada lobang keluarnya udara. Kekurangan dari sistim ini adalah cairan yang masuk ke dalam tabung drainase akan menyebabkan meningkatnya tahanan
hidrostatik akibat dari meningginya level air dalam tabung drainase. Hal ini akan menyebabkan sulitnya udara untuk keluar karena berkurangnya pressure gradient (Dalam situasi seperti ini, sistim dua tabung lebih menguntungkan). Jenis ini cocok untuk kasus simple pneumothorax atau pneumoectomy jika dilakukan pengekleman secara intermittent untuk mengecek perdarahan atau untuk mengurangi intrapleural pressure untuk mencegah pergeseran mediastinum.
20 Pneumotoraks...
Merupakan sistem drainage yang sangat sederhana Botol berfungsi selain sebagai water seal juga berfungsi sebagai botol penampung. Drainage berdasarkan adanya grafitasi. Umumnya digunakan pada pneumotoraks Sistim Dua Tabung Sistim ini sangat cocok untuk mengalirkan cairan dan udara. Tabung yang pertama digunakan untuk menampung cairan, sedang tabung yang kedua digunakan untuk menampung udara. Dengan sistim ini, cairan yang terkumpul tidak mempengaruhi pressure gradient untuk mengeluarkan udara
dari cavum pleurae. Sistim dua tabung ini memungkinkan untuk memonitor volume dan jenis material yang dikeluarkan (mis: nanah, darah). Botol pertama sebagai penampung / drainase Botol kedua sebagai water seal Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu level. Dapat dihubungkan sengan suction control
21 Pneumotoraks...
Sistim Tiga Tabung Jika diperlukan pressure gradient yang lebih besar untuk mengeluarkan cairan atau udara dari cavum pleurae (mis pada kasus volume cairan dan udara yang sangat banyak), maka diperlukan adanya suction. Suction tersebut akan diletakkan pada tabung yang ketiga. Pada sistim ini besarnya suction diatur oleh kedalaman tube dalam tabung yang ketiga, bukannya diatur oleh tekanan mesin suction. Kekurangan dari sistim ini adalah sangat komplek dan banyaknya sambungan-sambungan yang tidak boleh terlepas atau bocor. Bahayanya, terlepas jika tabungnya pecah atau sambungan-
sambungannya
dapat
menyebabkan
pneumothorax.
Botol pertama sebagai penampung / drainase Botol kedua sebagai water seal Botol ke tiga sebagai suction kontrol, tekanan dikontrol dengan manometer.
Pemeriksaan Sistim WSD Pemeriksaan sistim WSD adalah merupakan bagian dari pemeriksaan objektif. Ada empat aspek yang harus diperhatikan saat melakukan pemeriksaansistim
22 Pneumotoraks...
Swing Terjadinya perubahan tekanan intrapleural selama inspirasi dan ekspirasi akan ditransmisikan ke tabung WSD. Sebagai akibatnya selama inspirasi, akibat terjadinya tekanan negatif, maka cairan dalam dalam tabung WSD akan bergeser/bergerak keatas, sedang saat ekspirasi akan bergerak ke bawah. Pergerakan cairan selama inspirasi tenang ini disebut SWING. Gerakan cairan akan membesar saat batuk atau napas dalam. Jika sistim dihubungkan dengan suction, maka pergerakan cairan ini akan berkurang. Jika tidak ditemukan swing, maka: Pipa mungkin terjepit Pasien berbaring pada sisi tube Adanya sumbatan dalam pipa drainase Paru paru mengembang kembali dan menutup ujung tube Bubbling Adanya gelembung udara dalam tabung WSD menunjukkan adanya kebocoran udara pd cavum pleurae. Namun adanya gelembung udara pada tabung yang ketiga dimana diaplikasikan suction, mengindikasikan bahwa aparat suction sedang dihidupkan. Tidak ada gelembung indikasi tidak ada kebocoran udara Adanya gelembung saat batuk indikasi kebocoran udara ringan Adanya gelembung saat expirasi indikasi kebocoran udara moderat Adanya gelembung saat inspirasi dan expirasi indikasi adanya kebocoranyangbesar Saat memeriksa WSD system, mintalah pasien untuk tarik napas dalam dan observasi adanya swinging atau bubbling, disamping itu perlu pula dilakukan observasi saat pasien batuk Drainage Jika jumlah cairan yang dikeluarkan menurun kurang dari 100 ml tiap 24 jam, maka merupakan indikasi untuk melepas WSD
23 Pneumotoraks...
Adanya darah yang cukup banyak mengindikasikan adanya perdarahan perlu diingat hubungannya dengan hypovolumia, hypotention & low haemoglobin Dalam WSD memungkinkan dilakukan mobilisasi atau exercise Adanya cairan yang melebihi 100ml per jam perlu segera dilaporkan pada dokter Suction Besarnya daya hisap/suction ditentukan oleh kedalaman dari pipa pd tabung ketiga yg diaplikasisan aparat suction Daya hisap yang terlalu besar dapat menyebabkan gelembunggelembung yang besar yang dapat menyebabkan penguapan air dalam tabung. Tidak adanya gelembung mengindikasikan kurangnya daya hisap, sehingga perlu ditingkatkan, serta selalu cek apakah ada kebocoran pada tiap-tiap sambungan Daya hisap yang cukup akan menghasilkan gelembung yang lembut
Aspek Aspek Keamanan Water seal system harus senantiasa intact setiap saat, oleh karena itu tabung harus senantiasa dalam posisi tegak. Tabung WSD harus senantiasa diposisikan dibawah dada pasien, jika akan memindahkan letak tabung dan melewati atas pasien, maka harus dikalukan mengekleman terlebih dahulu Jika pasien menghendaki tidur miring kesisi WSD, maka harus dipastikan bahwa selang yang ada tidak terjepit oleh tubuh pasien Jika ada sambungan yang lepas, maka segera dilakukan pengekleman sedekat mungkin dengan tubuh pasien dan segera dilakukan penyambungan lagi bila ujung sambungan tersebut masih steril, jika tidak harus dilakukan sterilisasi dahulu dengan Chlorhexidine sebelum
24 Pneumotoraks...
disambung lagi. Untuk meminimalisasi resiko ini, seyogyanya dilakukan pengecekan terhadap semua sambungan sebelum melakukan mobilisasi. Jika chest drainage terlepas, maka luka harus segera ditutup dengan tangan yang memakai glove hand dan segera panggil perawat atau dokter.
Cara Pemasangan WSD 1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media. 2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan. 3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis. 4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru. 5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps 6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada 7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan. 8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
3.
Torakoskopi Toraskopi adalah suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan alat bantu toraskop. Tindakan ini dilakukan apabila : - tindakan aspirasi maupun WSD gagal - paru tidak mengembang setelah 3 hari pemasangan tube toraskostomi - terjadinya fistula bronkopleura - timbulnya kembali pneumptpraks setelah tindakan plsurodesis - pada pasien yang berkaitan dengan pekerjaannya agar tidak mudah kambuh kembali seperti pada pilot dan penyelam.
25 Pneumotoraks...
4.
Torakotomi Tindakan pembedahan ini indikasinya hamper sama dengan toraskopi. Tindakan ini dilakukan jika toraskopi gagal atau jika blep atau bulla terdapat di apeks paru, maka tindakan toraskotomo ini efektif untuk reseksi blep atau bulla tersebut.
I . Komplikasi Pneumotoraks 1. Tension Pneumotoraks atau Pneumotoraks Ventiel : komplikasi ini terjadi karena tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat, mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. Pada foto sinar tembus dada terlihat mediastinum terdorong kearah kontralateral dan diafragma tertekan kebawah sehingga menimbulkan rasa sakit. Keadaan ini dapat
mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus segera ditangani kalau tidak akan berakibat fatal. 2. Pio-pneumotoraks : terdapatnya pneumotoraks disertai empiema secara bersamaan pada satu sisi paru. Infeksinya berasal dari mikro-organisme yang membentuk gas atau dari robekan septik jaringan paru atau esofagus kearah rongga pleura. 3. Hidro-pneumotoraks/hemo-pneumotoraks: pada kurang lebih 25% penderita pneumotoraks ditemukan juga sedikit cairan dalam pleuranya. Cairan ini biasanya bersifat serosa, serosanguinea atau kemerahan (berdarah). Hidrothorak dapat timbul dengan cepat setelah terjadinya pneumotoraks pada kasus-kasus trauma/perdarahan intrapleura atau perfosari esofagus (cairan lambung masuk kedalam rongga pleura). 4. Pneumomediastinum dan emfisema subkutan : Pneumomediastinum dapat ditegakkan dengan pemeriksaan foto dada. Insidennya adalah 15 dari seluruh pneumotoraks. Kelainan ini dimulai robeknya alveoli kedalam jaringan interstitium paru dan kemungkinan diikuti oleh pergerakan udara yang progresif ke arah mediastinum (menimbulkan pneumomediastinum) dan kearah lapisan fasia otot-otot leher (menimbulkan emfisema subkutan).26 Pneumotoraks...
5. Pneumotoraks simultan bilateral: Pneumotoraks yang terjadi pada kedua paru secara serentak ini terdapat pada 2% dari seluruh pneumotoraks. Keadaan ini timbul sebagai lanjutan pneumomediastinum yang secara sekunder berasal dari emfisem jaringan enterstitiel paru. Sebab lain bisa juga dari emfisem mediastinum yang berasal dari perforasi esofagus. 6. Pneumotoraks kronik: Menetap selama lebih dari 3 bulan. Terjadi bila fistula bronko-pleura tetap membuka. Insidensi pneumotoraks kronik dengan fistula bronkopleura ini adalah 5 % dari seluruh pneumotoraks. Faktor penyebab antara lain adanya perlengketan pleura yang menyebabkan robekan paru tetap terbuka, adanya fistula bronkopelura yang melalui bulla atau kista, adanya fistula bronko-pleura yang melalui lesi penyakit seperti nodul reumatoid atau tuberkuloma.
I. Prognosis Pasien dengan pneumotoraks spontan hamper separuhnya akan mengalami kekambuhan, setelah terapi dan observasi maupun setelah pemasangan tube thoracostomy. Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien pneumotoraks yang dilakukan torakotomi terbuka. Paien-pasien yang penatalaksanaannya cukup baik, umumnya tidak dijumpai komplikasi. Pasien pneumotoraks spontan sekunder tergantung penyakit paru yang mendasarinya.
27 Pneumotoraks...
DAFTAR PUSTAKA
Danusantoro, Halim. 2000. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Hipokrates, Jakarta Faradilla, Nova, 2009, Hidropneumotoraks, Jurnal Drs-Med, FK-Universitas Riau. Hisyam B dan Budiono E, 2006, Pneumotoraks spontan dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Leman , Martin et al. 2006. Water Sealed Drainage Mini dengan Catheter Intravena dan Modifikasi Fiksasi pada kasus Hidropneumotoraks Spontan Sekunder, RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo,Cisarua, Bogor Price, SA. & Wilson, LM. Patofisologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Vol 1. Edisi 6. Alih bahasa : Brahm U. Pendit, dkk. Jakarta. EGC. 2006.
28 Pneumotoraks...
