Pleuropulmonary Dan Paragonimiasis Abdominal

Paragonimiasis pleuropulmonary dan abdominal: temuan CT dan USG

Abstrak

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau gambar radiologi pada pasien dengan Paragonimus westermani (PW) yang secara bersamaan melibatkan dada dan abdomen.Metode: Penelitian kami melibatkan empat pasien yang secara serologis dan histopatologis dikonfirmasi paragonimiasis. Scan CT Abdomen (n = 3) dan CT dada (n = 3) tersedia, dan ultrasonografi dinding abdominal dilakukan pada semua pasien. Kami mereview secara retrospektif, temuan klinis, radiologis dan histopatologi pasien.Hasil: temuan paling umum pada CT abdominal adalah asites dan nodul dinding intraperitoneal atau abdominal. Lesi serpentin hati lemah adalah fitur lain yang umum dan relatif spesifik.Kesimpulan: Ahli radiologi harus mempertimbangkan kemungkinan PW ketika mencatat temuan CT abdominal, terutama dengan efusi pleura atau nodul subpleural pada pasien dengan gejala abdominal awal.

Paragonimiasis adalah infeksi yang ditularkan melalui makanan

disebabkan oleh trematoda paru-paru Paragonimus westermani (PW). Infeksi

pada manusia terjadi karena mengkonsumsi krustasea air tawar mentah atau acar,

seperti kepiting atau lobster, yang terinfeksi dengan metaserkaria. Penyakit ini

endemik di daerah tertentu dari Timur Jauh dan Asia Tenggara [1]. Baru-baru ini,

paragonimiasis telah terdeteksi karena peningkatan jumlah wisatawan dan

perluasan perdagangan makanan di seluruh dunia [2]. Setelah dicerna, trematoda

muda berjalan melalui dinding usus kecil dan diafragma dan mencapai rongga

pleura dari rongga peritoneal dalam 3-8 minggu [3]. Dada dan abdomen adalah

daerah rutin dari migrasi PW, namun, laporan kasus menunjukkan terdapat

beberapa temuan CT dalam kasus paragonimiasis pleuropulmonary yang

bersamaan dengan munculnya lesi abdominal. Kami menggambarkan temuan CT

dan USG dari paragonimiasis di empat pasien yang dirawat di rumah sakit dengan

manifestasi awal abdominal yang kemudian dikonfirmasi memiliki

paragonimiasis pleuropulmonary dan abdominal.

Metode dan bahanPasien

Studi kami melibatkan empat pasien (tiga perempuan dan satu laki-laki,

rentang usia 23-50 tahun, usia rata-rata 36 tahun) yang dikonfirmasi

1

paragonimiasis secara serologis dan histopatologis. Scan CT abdomen (n = 3) dan

CT dada (n = 3), dan ultrasonografi dinding abdominal dilakukan pada semua

pasien. Awalnya, pencitraan abdominal (dua studi CT dan dua USG) dilakukan

karena keluhan utama pasien (dua teraba massa, satu kasus nyeri abdominal dan

satu kasus teraba massa dengan nyeri), dan pencitraan CT dada dan USG dinding

abdominal dengan biopsi kemudian dilakukan. Interval waktu antara presentasi

gejala dan waktu pencitraan adalah 15-60 hari (rata-rata, 18 hari). Interval antara

USG dinding abdominal dan pemeriksaan CT abdominal adalah 9-20 hari (rata-

rata, 13 hari), dan scan CT dada diperoleh 8-22 hari (rata-rata, 13 hari) setelah

studi abdominal awal. Kami mereview secara retrospektif, temuan klinis,

radiologi dan histopatologi pasien. Persetujuan dari dewan review kelembagaan

tidak diperlukan untuk meninjau gambar radiologi untuk tujuan penelitian di

lembaga kami.

Protokol CT

Pemeriksaan CT abdominal dilakukan dengan menggunakan scanner 16-

channel multidetector row CT (MDCT) (Somatom Sensation, Siemens Medical

Solutions, Forchheim, Jerman) untuk 2 pasien, dan 64 channel MDCT scanner

(Somatom Sensation 64, Siemens Medical Solutions) untuk 1 pasien. Gambar

MDCT diperoleh dari diafragma ke simfisis pubis dalam satu kali tarikan napas.

Konfigurasi detektor 1,5 × 16 mm dan kecepatan tabel 24 mm per rotasi gantry

digunakan untuk scan 16-channel MDCT. Konfigurasi detektor 0,6 × 32 mm

dengan sistem titik Z-flying dan kecepatan tabel 38,4 mm per rotasi gantry

digunakan untuk scan channel 64 MDCT. Pitch 1, ketebalan rekonstruksi 5 mm,

120 kVp dan variabel tabung bolak-balik (90-140 mAs) digunakan untuk kedua

scanner MDCT. Gambar single-fase kontras enhanced diperoleh pada 90 atau 100

detik setelah injeksi 120 ml agen kontras (iohexol, Omnipaque 300; Nycomed,

Zurich, Swiss, atau iopromide, Ultravist 300; Schering, Berlin, Jerman) pada

kadar dari 3 ml/detik.

Scan CT dada dilakukan dengan menggunakan scanner 16 channel MDCT

(Somatom Sensation) untuk semua pasien. Parameter untuk pencitraan CT dada

helical adalah 120 kVp, mAs 80-100, 5 kolimasi mm dan 10 mm/det. Scan CT

2

dada kontras enhanced diperoleh setelah injeksi 30 g agen kontras iodinasi (100

ml iopromide, Ultravist 300) pada kadar 2,3 ml det-1 dengan penggunaan injektor

listrik (OP100, MEDRAD, Pittsburgh, PA ). Scan data ditampilkan langsung pada

monitor (2 monitor, gambar matriks 512 × 512, 12 bit tampak greyscale) dari

sistem pengarsipan gambar dan komunikasi (picture archiving and

communication system/PACS) (Starpacs, Infinitt, Seoul, Korea).

Analisis pencitraan

Dua ahli radiologi abdominal mencapai keputusan melalui konsensus

berdasarkan temuan. Dua ahli radiologi dada juga mengevaluasi secara

retrospektif scan CT dada. Gambar CT dada yang dievaluasi dalam penelitian

kami termasuk orang-orang yang sebelumnya dilaporkan sebagai pasien dengan

paragonimiasis pleuropulmonary: terdapat nodul atau konsolidasi, efusi pleura

dan pembentukan kista. Gambar abdominal CT dievaluasi untuk setiap ada nodul

dinding intraperitoneal atau abdominal atau helai linier. Kehadiran penebalan usus

yang berdekatan (jika > 5 mm), lesi atenuasi rendah pada organ padat, massa

intraabdominal dan ascites dievaluasi sebagai temuan tambahan di daerah

intraperitoneal.

Hasil

Gambaran klinis

Perjalanan klinis dan data laboratorium dari pasien dirangkum pada Tabel

1. Semua pasien menyajikan gejala abdominal sebagai keluhan utama awal,

termasuk teraba massa dinding abdominal (n = 3, 75%) dan nyeri abdominal (n =

2, 50%). Durasi penyakit yang jelas berkisar antara 2 sampai 3 bulan. Seperti

gejala ringan yang disajikan, satu pasien mengalami demam dan dyspnoea, namun

tiga pasien lainnya tidak mengalami gejala pernafasan (seperti hemoptisis, batuk,

dyspnoea, nyeri dada dan demam, yang dikenal sebagai gejala utama PW).

Sebagai studi pencitraan diagnostik awal, CT abdomen dilakukan pada pasien

dengan nyeri abdominal, dan USG dinding abdominal dilakukan pada pasien yang

teraba massa pada dinding abdominal. Selanjutnya, pada periode follow-up,

lapang pandang radiografi dada posteroanterior dan CT dada dilakukan pada

3

pasien dengan manifestasi toraks, termasuk hydropneumothorax (Pasien 1) yang

terdeteksi pada radiografi abdominal sederhana, dyspnoea, demam (Pasien 2) dan

batuk ringan ( Pasien 3 dan 4). Leukositosis (> 10 000 μ l-1) dan eosinofilia (>

500 μ l-1) terdeteksi dalam darah perifer dari semua pasien, dan kadar rata-rata

adalah 42,7% eosinofilia (kisaran, 31,3-56%) pada 4 pasien. USG-panduan

omentum (Pasien 1) dan biopsi nodular dinding abdominal (Pasien 2-4) dilakukan

pada semua pasien, dan hasilnya menunjukkan infiltrasi eosinofil dengan kristal

Charcot-Leyden (n = 3) dan abses eosinofilik dengan organisme paragonimus (n =

1, Gambar 1e, f). Semua pasien memiliki positif antibodi PW dalam darah.

Gambar 1. Seorang wanita 23 tahun dengan paragonimiasis (Pasien 3). Scan CT dada aksial (kolimasi 3 mm) diperoleh dalam pengaturan paru (a) menunjukkan

4

lesi cavitary teratur dengan penampilan percabangan di lobus kanan atas (panah) dan seperti jejak lesi di lobus kiri atas (panah) berdekatan dengan penebalan pleura. Gambar axial CT abdominal (b, c) menunjukkan nodul yang tidak jelas dengan alur linier pada lapisan subkutan dari otot rektus abdominis anterior (panah, b) dan struktur tubular hipodens (panah, c) di segmen 4 dari hati dengan asites di ruang perihepatic. Ultrasonografi untuk biopsi dinding abdominal (d) menunjukkan nodul yang tidak jelas serupa dengan bunyi heterogen dalam lapisan subkutan kuadran kiri atas dari dinding abdominal (panah). Spesimen bedah yang diperoleh dari dinding abdominal menunjukkan infiltrasi padat eosinofil diantara adipocytes, membentuk abses eosinofilik (e) dan hancurnya cacing dewasa Paragonimus westermani (f).

Tabel 1 Gambaran klinis dan studi pencitraan dari empat pasien dengan pleuropulmonary dan paragonimiasis abdominal

Temuan CT abdomen dan USG

Temuan yang paling umum diamati pada semua pasien, adalah ascites dan

nodul dinding abdominal atau intraperitoneal dengan peningkatan helai lemak.

Nodul peritoneal terlihat pada dua pasien sebagai nodul kecil non-spesifik (<8

mm dengan diameter terpanjang, Gambar 2b). Nodul dinding abdominal (rata-rata

diameter 19,7 cm, kisaran, 0,9-3,1 cm) dalam tiga pasien sebagian besar adalah

heterogen, dengan lingkaran-seperti lesi (Gambar 1b dan 3), nodul di lokasi

yang berbeda pada pasien yang sama memiliki pola yang sama, dan tidak ada

nodul yang memiliki kalsifikasi. Lesi-lesi ini terutama diamati pada dinding

abdominal anterior atau omentum yang lebih besar. Dinding abdominal lateral (n

= 2) dan posterior (n = 2) juga terlibat (Gambar 3).

5

Gambar 2. Seorang pria 50-tahun dengan paragonimiasis (Pasien 1). Scan CT dada aksial (kolimasi 5 mm) yang diperoleh pada setting paru (a) tampak kecil, nodul tidak jelas di daerah fissural (panah). Sejumlah kecil pneumotoraks dan efusi pleura dapat dilihat. Scan CT abdominal (b) pada saat rawat inap awal menunjukkan helai linear luas dan nodul kecil non-kalsifikasi dalam omentum yang lebih besar (panah). Ultrasonografi untuk biopsi dinding abdominal (c) tampak tidak jelas, kira-kira 1,57 cm penebalan omentum (panah) berdekatan dengan lesi echoic serpentin bawah (panah).

Gambar 3. gambar CT abdominal axial pada nodul dinding abdominal pasien paragonimiasis. Nodul tak jelas di lapisan subkutan daerah gluteal kiri (a) (panah) terlihat di Pasien 3. (b) Sebuah cincin kecil seperti nodul (panah) di dinding abdominal kiri dan alur linier dengan nodul tidak jelas di lapisan subkutan dinding abdominal lateral kanan (panah) yang dicatat dalam Pasien 2.

Temuan kedua yang paling umum adalah lesi intrahepatik atau intrarenal

pada dua pasien. Lesi intrahepatik terlihat dengan kepadatan rendah tubular dan

linier yang menunjukkan perjalanan berliku-liku, yang diduga menjadi alur/jejak

migrasi cacing (Gambar 1c dan 4). Lesi intrarenal yang tidak jelas nodul atenuasi

rendah berdekatan dengan peningkatan helai lemak (Gambar 5). Lingkaran

6

dinding penebalan sekum, yang menyerupai kolitis tuberkulosis, diamati pada satu

pasien. Pada gambar abdominal awal, efusi pleura terlihat pada semua pasien

(efusi pleura kanan dalam dua pasien dan efusi pleura bilateral dalam dua pasien).

Temuan CT dada dan abdominal dalam empat pasien dirangkum pada Tabel 2.

Gambar 4. Gambar CT abdominal axial lesi intrahepatik (Pasien 2). Enhanced CT contras pada hati (a, b) menunjukkan sekelompok kista kecil dan lesi serpentine (panah, a, b) pada lobus kanan hati. Lesi tubular atenuasi rendah (panah, b) juga tercatat di daerah subcapsular lobus kanan.

Gambar 5 Gambar CT abdominal axial lesi intrarenal (Pasien 3). Gambar contrast enhanced CT aksial menunjukkan nodul tidak jelas hipodens di daerah kortikal ginjal kiri (panah) dengan peningkatan helai lemak berdekatan dengan lesi intrarenal.

7

Tabel 2 temuan CT pada tiga pasien dengan paragonimiasis pleuropulmonary dan abdominal

pasien CT dadaCT abdomen

dinding abdominal intraperitoneum

no

JK/umur (tahun)

nodul atau konsolidasi

efusi pleura

pneumotoraks kista nodul helai

linier

nodul kecil tak spesific

helai linier

penebalan dinding bowel yang berdekatan

massa intraabdominal

asites

lesi intrahepatik

lesi intrarenal

1 M/50 ada ada adatidak ada

tidak ada

tidak ada ada ada ada tidak ada ada

tidak ada

tidak ada

2 F/35 ada ada tidak adatidak ada ada ada ada ada

tidak ada tidak ada ada ada ada

3 F/23 ada ada tidak ada ada ada adatidak ada

tidak ada ada tidak ada ada ada ada

Pada ultrasonografi, semua pasien menunjukkan massa lesi tidak jelas

berbentuk oval, dengan echogenicity heterogen dalam lapisan subkutan dinding

abdominal dalam tiga pasien (Gambar 1d) dan di omentum yang lebih besar pada

satu pasien (Gambar 2c), temuan ini berkorelasi dengan temuan CT abdominal.

Aliran darah dalam lesi meningkat pada semua pasien, seperti yang terlihat pada

USG Doppler.

Temuan CT dada

Fitur utama dari scan CT dada adalah limfadenopati mediastinum dan

nodul atau subfissural subpleural, yang diamati pada semua pasien. Tiga nodul

terlihat pada dua pasien, dan beberapa nodul bilateral terlihat pada dua pasien.

Nodul terlihat dengan kekeruhan ground-glass di sekitarnya dalam tiga pasien

(Gambar 2a) dan dengan rongga internal dan trek tubular yang berdekatan pada

satu pasien (Gambar 1a). Lesi kistik berdinding tipis diamati pada satu pasien.

Terdapat kombinasiefusi pleura pada semua pasien, dan pneumotoraks pada satu

pasien.

Diskusi

Di daerah di mana paragonimiasis adalah endemik, manusia makan

kepiting air tawar mentah. Ketika manusia mencerna kepiting yang terinfeksi atau

sayuran segar yang berkontak dengan alat-alat memasak terinfeksi, excyst

metaserkaria di usus kecil dan anak-anak cacing kemudian menembus dinding

usus kecil dan memasuki rongga peritoneal [3,4]. Cacing kemudian bermigrasi ke

8

dinding abdominal atau hati, di mana mereka berkembang lebih lanjut. Sekitar 1

minggu kemudian, cacing dewasa masuk kembali ke dalam rongga abdominal dan

menembus diafragma untuk membuat jalan mereka melalui pleura ke dalam paru-

paru. Jika Cacing metaserkaria muda atau dewasa dialihkan rute migrasinya dari

usus kecil ke paru-paru, cacing dapat berada di tempat lain dalam tubuh [5]. Paru-

paru dan abdominal adalah lokasi migrasi rutin untuk jalur penyebaran PW, dan

keterlibatan dari daerah-daerah tersebut dapat menyerupai kondisi tumor atau

peradangan pada studi radiologi. Namun, beberapa laporan telah menggambarkan

fitur CT abdominal pasien tersebut [5-8]. Selain itu, sepengetahuan kami, tidak

ada temuan CT pasien menunjukkan fitur dada dan abdominal pada saat yang

sama telah dilaporkan, kecuali untuk beberapa laporan kasus yang

menggambarkan bentuk penyebaran paragonimiasis [6,9-11].

Temuan radiologi peritoneal ini dilaporkan oleh Rha et al [7], yang

mempelajari temuan CT manifestasi intraperitoneal infestasi parasit, termasuk

paragonimiasis. Fitur-fitur umum dilokalisasi infiltrasi omentum kabur dan

kehadiran massa peritoneal (didominasi kistik multiseptated, massa

granulomatous heterogen atau kalsifikasi), terutama dalam kasus paragonimiasis

menunjukkan beberapa nodul kecil kalsifikasi padat yang menyebar. Jeong et al

[5] melaporkan kasus serupa nodul kalsifikasi dan fibrosis yang secara kebetulan

terdeteksi, dikonfirmasi sebagai akibat PW di omentum. Dalam studi kami, semua

nodul tampak kecil dan tidak jelas, massa non-spesifik, atenuasi massa heterogen

seperti pola tanpa kalsifikasi atau adanya lesi kistik multiseptated. Ascites,

merupakan salah satu temuan paling umum, yang diamati pada semua pasien.

Kami menyatakan bahwa temuan ini tidak konsisten karena mungkin dihasilkan

dari interval waktu yang lebih pendek antara manifestasi akut dan pencitraan CT

dalam penelitian kami. Interval antara waktu pencitraan dan waktu kecurigaan

paparan organisme adalah 45-80 hari (rata-rata, 63 hari). Nodul peritoneal sugestif

dari granuloma kecil pada tahap awal, tetapi dapat tumbuh menjadi massa yang

besar. Massa peritoneum ini mungkin memiliki penampilan bervariasi, tergantung

pada tahap proses penularan, massa bisa padat, kistik (unilokular atau

multilocular), kalsifikasi atau non-kalsifikasi.

9

Beberapa kasus tahap awal PW telah dilaporkan disajikan sebagai indurasi

subkutan atau massa dalam jaringan subkutan abdominal [9,12]. Yokogawa [3]

menyelidiki rute migrasi PW muda pada kucing dan tikus. Ditemukan bahwa

cacing muda bermigrasi ke dalam rongga abdominal lalu memasuki dinding

bagian dalam. Lee et al [13] mengamati gelembung udara subkutan pada anjing

pada hari 30 dalam jaringan subkutan dinding abdominal atau dada pada gambar

CT ketika hydropneumothorax mulai diamati. Dalam penelitian kami, kami

menemukan atenuasi heterogen atau cincin seperti nodul dalam lapisan lemak

subkutan dan dinding abdominal, terutama yang terletak di masing-masing lokasi

anterior dan lokasi lateral dan posterior. Semua nodul disajikan dengan beberapa

peningkatan helai lemak, dan ukuran rata-rata nodul adalah lebih besar dari

ukuran rata-rata nodul intraperitoneal.

Manifestasi hepatic dari parasit lebih sering hadir pada pasien dengan

fascioliasis hepatica atau echinococcosis. Pada pasien dengan PW, infeksi ektopik

paling sering melibatkan otak, sementara keterlibatan hati jarang [14]. Temuan

CT paragonimiasis hati telah dilaporkan dalam empat kasus. Satu melaporkan

gambaran adanya lesi kistik hipodens dengan peningkatan perifer di daerah

subcapsular, invasi parasit sugestif kapsuler [11]. Kasus kedua menggambarkan

adanya lesi tubular atenuasi rendah di lokasi pusat hati yang tidak biasa [10].

Kasus-kasus yang dilaporkan lainnya menjelaskan lesi kistik multiseptated dan

kista kecil yang mewakili beberapa abses eosinofilik [7,8]. Hati terlibat dalam

penelitian kami menunjukkan tingkat insiden yang lebih tinggi (50%) dari kasus

yang dilaporkan sebelumnya, dan memiliki pola lesi yang sama dari laporan

sebelumnya yang menunjukkan kistik, hypodensities linear dan serpentin di

daerah subcapsular dan sentral hati.

Keterlibatan saluran pencernaan secara bersamaan merupakan fitur lain dari

infestasi parasit, dan biasanya menunjukkan penebalan dinding usus eksentrik

atau, intramural, perigastric, massa peri-enterik atau pericolonic [15]. Namun,

untuk PW, keterlibatan kejadian-kejadian tersebut sangat rendah dan radiologi

manifestasi dalam usus yang terkena dampak telah dibuktikan hanya dalam

beberapa laporan. Dalam satu kasus di penelitian kami, terlihat sekum dan

10

penebalan dinding usus kecil dengan pola tercoreng berdekatan dengan infiltrasi

yang menyerupai peritonitis tuberkulosis.

Lesi abdominal yang umum meliputi nodul dengan peningkatan helai

lemak dan ascites dapat sangat mirip dengan kondisi menular lainnya, seperti

peritonitis TB atau peritonitis carcinomatosis [16]. Dua kasus kami dianggap telah

menderita peritonitis TBC atau carcinomatosis, seperti yang didiagnosis pada

kunjungan pertama. Sampai saat ini, membedakan antara paragonimiasis dan TBC

telah terbukti sering cukup sulit, dan merupakan sebuah dilema diagnostik di

daerah di mana tuberkulosis dan paragonimiasis tinggal berdampingan.

Berdasarkan penelitian kami dan laporan sebelumnya, nodul dengan untaian

lemak yang dominan terletak pada lapisan subkutan dan dinding abdominal,

berhadapan dengan intraperitonium dan serpentine (linear dan tubular) lesi

intrahepatik atenuasi rendah, mungkin bisa membantu dalam membedakan

paragonimiasis akibat TBC. Meskipun temuan ini tidak membedakan

paragonimiasis dari penyakit parasit lainnya, efusi pleura dan nodul kistik paru

dapat membantu dalam diagnosis paragonimiasis.

Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Yang utama adalah bahwa

ukuran sampel kecil, karena insiden PW pleuropulmonary dan abdominal rendah.

Kedua, spesimen biopsi mungkin tidak mewakili semua lesi. Namun, tindak lanjut

gambar serial (dada radiografi, CT dada dan CT abdomen) dari semua lesi yang

disebutkan menunjukkan peningkatan serial dengan kemoterapi, menunjukkan

proses penyakit yang sama. Meskipun keterbatasan ini, kasus-kasus dalam

penelitian ini menunjukkan temuan yang tidak biasa dalam presentasi pasien PW

dan perlu menekankan pada poin-poin berikut. Pertama, bentuk penyebaran PW

dapat terjadi dari konsumsi makanan mentah atau setengah matang. Dua pasien

dalam penelitian kami dengan nodul di dinding abdominal posterior dan lesi yang

mempengaruhi hati dan ginjal sering makan sashimi dan sushi. Pada pasien-pasien

ini, infeksi berat atau infestasi berulang dengan interval jangka pendek mungkin

menjadi penyebab presentasi diseminasi yang tidak umum. Kedua, keluhan utama

pada pasien yang menyajikan gejala abdominal tanpa melaporkan manifestasi

dada yang khas (nyeri dada, hemoptisis dan batuk) dapat menyebabkan seorang

11

dokter untuk mengabaikan kemungkinan paragonimiasis. Hasil ini sesuai dengan

penelitian terbaru tentang fitur radiologis pada paragonimiasis yang baru

didiagnosis, yang melaporkan berbagai temuan klinis dan radiologis yang berbeda

dengan presentasi klasik [17].

Disimpulkan bahwa, pada pasien dengan paragonimiasis pleuropulmonary

dan abdominal simultan, ascites dan nodul dinding intraperitoneal atau abdominal

adalah temuan CT abdominal yang paling umum. Lesi serpentin hati atenuasi

rendah adalah fitur lain yang umum dan relatif spesifik. Dengan demikian, kasus-

kasus dengan temuan yang ada terutama dengan efusi pleura dan nodul kistik

harus meminta ahli radiologi untuk mempertimbangkan kemungkinan

paragonimiasis, bahkan di daerah non-endemik, karena pola diet global dan

peningkatan perjalanan ke luar negeri.

12