Top Banner

of 33

Pleno Skenario b Blok 27

Jan 08, 2016

Download

Documents

Jamie Park

Plene Skenario Trauma Kepala
Pasien mengalami: Epidural Hemorrhage, Herniasi Cerebri, Fraktur basis cranii anterior, dan Lucid interval
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

PLENO SKENARIO A BLOK 27

PLENO SKENARIO B BLOK 27KELOMPOK 5Zahrunisa Al Jannah04121401007Dhiya Silfi Ramadini 04121401008Dwi Andari Maharani 04121401014KMS M Temidtya Kurnia R.04121401017Ramitha Yulisman 04121401036Raissa Oslin04121401039KM Syarif Azhar04121401048Timotius Wira Yudha04121401065Ni Komang Leni Wulandari04121401069Abdur Rozak04121401080E Jethro Solaiman04121401087Muhammad Adil04121401103Shobana An Agustin04111401101

NAMA KELOMPOK 5:SKENARIOKLARIFIKASI ISTILAHANALISIS MASALAHTEMPLETEKARANGKA KONSEPLEARNING ISSUESOUTLINE1 jam sebelum masuk RS, Bujang dianiaya oleh tetangganya dengan menggunakan sepotong kayu. Bujang pingsan kurang lebih 5 menit kemudian sadar kembali dan melaporkan kejadian ini ke kantor polisis terdekat. Polisi mengantar Bujang ke RSUD untuk dibuatkan visum et repertum, di RSUD Bujang mengeluh luka dan memar di kepala sebelah kanan disertai nyeri kepala hebat dan muntah.Dari hasil pemeriksaan didapatkan:RR: 28x/menit, Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi: 50x/menit, GCS: E4 M6 V5, pupil isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif.Regio Orbita: Dextra et Sinistra tampak hematom, sub-conjunctival bleeding (-)Regio Temporal Dextra: Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur tulang.Regio Nasal: Tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidungTak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:Pasien mengorok, RR 24x/menit, Nadi 50x/menit, Tekanan Darah 140/90 mmHg,Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri, melokalisir nyeri, dan mengerang dalam bentuk kata-kata. Pupil anisokor, reflex cahaya pupil kanan negatif, reflex cahaya pupil kiri reaktif/normal.Pada saat itu Anda merupakan Dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu oleh 3 orang perawat.

SKENARIO BPingsanVisum et repertumLukaMemarPupil IsokorHematomSub-konjuntival Bleeding FrakturEpistaksisNgorokAnisokorKlarifikasi IstilahPingsan:Hilangnya kesadaran sementara waktu yang disebabkan oleh iskemia cerebral umumVisum et repertum:Laporan tertulis untuk peradilan yang dibuat dokter, memuat berita tentang segala hal yang dilihat dan ditemukan pada barang bukti berupa tubuh manusia atau benda yang berasal dari tubuh manusiaLuka:Hilang atau rusaknya jaringan tubuh, jenis cedera yang terjadi pada kulitMemar:Jejar pada suatu bagian tanpa adanya diskontinuitas kulitPupil Isokor:Kesamaan ukuran pupil (tempat masuknya cahaya pada mata) pada kedua mata Hematom:Kumpulan darah di luar pembuluh darah, biasanya pada tempat dimana dinding pembuluh darah tertusuk atau mengalami traumaSub-konjuntival Bleeding :Perdarahan di belakang konjungtivaFraktur:Terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya atau setiap letak atau patah pada tulang yang utuhEpistaksis:Perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab local atau sebab umumNgorok:Bunyi pernapasan kasar biasanya karena lidah jatuh ke posterior menutupi jalan napasAnisokor:Diameter kedua pupil tidak sama besar

51. 1 jam sebelum masuk RS, Bujang 20 tahun dianiaya oleh tetangganya, dipukul dengan sepotong kayu.a. Bagaimana mekanisme trauma pada kasus ?Mekanisme: trauma tumpul, kecepatan rendahDerajat: derajat sedangMorfologi:a. Fraktur tulang: depresi, tertutupb. Lesi intrakranial: focal/diffuse (butuh pemeriksaan lanjutan) kemungkinan focal epidural

Analisis MasalahBiomekanika trauma:Mekanisme trauma pada kasus ini adalah trauma akselerasi dengan jenis lesi coup dan jenis trauma tumpul.

Mekanisme : kepala mendapat energy kinetik yang cukup besar dari potongan kayu energi diteruskan ke SCALP trauma local (luka robek) energi diteruskan ke os.temporal os.temporal tidak bisa menahan besarnya energy fraktur diteruskan ke otak dan fragmen fraktur merusak pembuluh darah robeknya a.meningea mediana perdarahan epidural.

b. Kemungkinan apa saja cedera yang terjadi akibat trauma?Klasifikasi Cedera Kepala a. Cedera kepala primerMerupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cidera pada otak.Cedera kepala primer mencakup :fraktur tulang, cedera fokaldancedera otak difusa

b. Cidera kepala sekunderCidera kepala sekunder terjadi akibat terjadi akibat cidera primer misalnya adanya hipoksia, iskemik, dan perdarahan.

Berdasarkan berat ringannya cedera kepalaa.Cedera kepala ringan : jika GCS antara 15-13, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematom.b.Cedera kepala sedang : jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 meniit sampai dengan 24 jam, dapat disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan.c.Cedera kepala berat : jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematom, edema serebral.

c. Apa yang dimaksud dengan penganiayaan?Penganiayaan adalah perlakuan yang sewenang-wenangnya (seperti penindasan dan penyiksaan)

Undang-undang tidak memberikan ketentuan apakah yang di artikan dengan penganiayaan (mishandeling) itu. Menurut Yurisprudensi, maka yang diartikan dengan penganiayaan yaitu sengaja menyebabkan perasaan tidak enak (penderitaan), rasa sakit, atau luka.Penganiayaan ini dinamakan penganiayaan biasa. Diancam hukuman lebih berat, apabila penganiayaan biasa ini berakibat luka berat atau mati. Percobaan malakukan penganiayaan biasa ini tidak dihukum, demikian pula percobaan melakukan penganiayaan ringan (pasal 352). Akan tetapi percobaan pada penganiayaan tersebut dalam pasal 353, 354, 355 dihukum.

2. Polisi mengantar bujang untuk melakukan visum et repertum.a. Apa yang dimaksud dengan visum et repertum

Visum et Repertum adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas permintaan tertulis (resmi) penyidik tentang pemeriksaan medis terhadap seseorang manusia baik hidup maupun mati ataupun bagian dari tubuh manusia, berupa temuan dan interpretasinya, di bawah sumpah dan untuk kepentingan peradilan.

Visum et Repertum merupakan salah satu bantuan yang sering diminta oleh pihak penyidik (polisi) kepada dokter menyangkut perlukaan pada tubuh manusia. Visum et Repertum merupakan alat bukti dalam proses peradilan yang tidak hanya memenuhi standar penulisan rekam medis, tetapi juga harus memenuhi hal-hal yang disyaratkan dalam sistem peradilan. 13b. Apa saja klasifiasi visum

Visum orang hidup: kompetensi dokter umum.Visum perlukaan: 1. langsung (pada korban dengan luka ringan)2. sementara (korban dengan perawatan lebih lanjut)3. lanjutan (setelah korban sembuh/meninggal)visum kejahatan kesusilaanVisum psikiatriVisum keracunanVisum jenazah

c. Persyaratan yang diperlukan untuk membuat visum

Syarat pembuat:- Harus seorang dokter (dokter gigi hanya terbatas pada gigi dan mulut)- Di wilayah sendiri- Memiliki SIP- Kesehatan baik

Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat VeR korban hidup, yaitu:1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan.2. Langsung menyerahkannya kepada dokter, tidak boleh dititip melalui korban atau keluarganya. Juga tidak boleh melalui jasa pos.3. Bukan kejadian yang sudah lewat sebab termasuk rahasia jabatan dokter.4. Ada alasan mengapa korban dibawa kepada dokter.5. Ada identitas korban.6. Ada identitas pemintanya.7. Mencantumkan tanggal permintaan.8. Korban diantar oleh polisi atau jaksa.

Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat VeR jenazah, yaitu:1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan.2. Harus sedini mungkin.3. Tidak bisa permintaannya hanya untuk pemeriksaan luar.4. Ada keterangan terjadinya kejahatan.5. Memberikan label dan segel pada salah satu ibu jari kaki.6. Ada identitas pemintanya.7. Mencantumkan tanggal permintaan.8. Korban diantar oleh polisi.

Saat menerima permintaan membuat VeR, dokter harus mencatat tanggal dan jam, penerimaan surat permintaan, dan mencatat nama petugas yang mengantar korban. Batas waktu bagi dokter untuk menyerahkan hasil VeR kepada penyidik selama 20 hari. Bila belum selesai, batas waktunya menjadi 40 hari dan atas persetujuan penuntut umum.

d. Kebijakan yang mengatur pembuatan visum

Visum et repertum adalah keterangan atau laporan tertulis yang dibuat oleh dokter atas permintaan penyidik tentang apa yang dilihat dan ditemukan terhadap manusia baik hidup maupun mati ataupun bagian atau diduga bagian dari tubuh manusia berdasarkan keilmuannya untuk kepentingan peradilan. Visum et repertum adalah salah satu alat bukti yang sah sebagaimana tertulis dalam pasal 184 KUHP11 Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)173. Pada saat di RSUD bujang mengeluh nyeri kepala hebat, dan muntah.Etiologi nyeri kepala hebat dan muntah pada kasus Mekanisme timbunya nyeri kepala hebat dan muntah

18

a. Etiologi nyeri kepala hebat dan muntah pada kasus Nyeri kepala dan muntah pada kasus ini disebabkan oleh peningkatan tekanan intracranial. Mekanisme peningkatan intracranial : Pukulan dari arah samping fraktur di os temporal ruptur a. meningea media hematoma epidural ketika kompensasi tidak bisa terjadi lagi TIK terjadi penekanan pada pusat muntah terjadi reflex muntah.b. Mekanisme timbunya nyeri kepala hebat dan muntah

Pada saat terjadi trauma tumpul pada bagian temporal kanan, hal ini mengakibatkan fraktur tulang temporal sehingga arteri meningea media yang melintasi di antara duramater dan kranium mengalami ruptur. Hal ini menyebabkan terjadinya akumulasi dari perdarahan pada rongga epidural sehingga terbentuk hematoma epidural. Perdarahan ini dapat menyebabkan mekanisme kompensasi seperti vasodilatasi pembuluh darah otak untuk meningkatkan cerebral blood flow, serta hematom yang terbentuk dapat semakin meluas yang menyebabkan penekanan terhadap duramater. Duramater sendiri diinervasi oleh saraf sensorik pada bagian supratentorial berupa nervus trigeminal (nervus kranialis yang berperan membawa impuls sensorik berupa nyeri) sehingga penekanan dapat mengakibatkan terjadinya rasa nyeri yang hebat. Selain itu, hematom epidural yang terbentuk dapat semakin membesar dan meluas sehingga dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

19Nyeri kepala dan muntah pada kasus ini disebabkan oleh peningkatan tekanan intracranial. Mekanisme peningkatan intracranial : Pukulan dari arah samping fraktur di os temporal ruptur a. meningea media hematoma epidural ketika kompensasi tidak bisa terjadi lagi TIK terjadi penekanan pada pusat muntah terjadi reflex muntah.Apabila tekanan tersebut mengenai pusat vagal motor (area postrema) pada dasar ventrikel keempat di medula bagian infra tentorial, dapat mengakibatkan refleks muntah perangsangan pusat muntah menyebabkan kontraksi duodenum dan antrum lambung sehingga tekanan intraabdomen meningkat peristaltik retrograd lambung terisi penuh dan diafragma naik ke kavitas thoraks melalui kontraksi kuat otot abdominal peningkatan intrathoraks esofagus membuka muntah tanpa disertai mual terlebih dahulu.4. Hasil pemeriksaan: a. Interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan:- Vital sign

Pemeriksaan fisikNormal Interpretasi RR : 28 x/mnt16-24 x/menitTakipneu, merupakan kompensasi dari perfusi otak untuk menjaga perfusi otak adekuat.TD 130/90 mmHg120/80 mmHgHipertensi, kompensasi iskemik otak. Dengan rumus : CPP = MAP - ICPJika tekanan intracranial meningkat maka MAP juga harus meningkat agar perfusi otak tetap adekuat. Peningkatan MAP menyebabkan peningkatan tekanan darah.TIK (ICP) kompensasi untuk mempertahankan CPPpeningkatan MAPhipertensiCerebral Perfusion PressureMean Arterial Pressure22Pemeriksaan fisikNormal Interpretasi Nadi 50 x/mnt60-100 mmHgBradikardi, akibat penekanan pada medulla oblongata yang selanjutnya merangsang pusat inhibisi jantung.GCS E4M6V5E4M6V5Normal pupil isokorIsokor Normal, N. III normalreflex cahaya : pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktifReaktif Normal, N. III normal-Orbital Regio orbita yang tampak hematom bilateral merupakan hal yang tidak normal.

Ekimosis periorbita merupakan salah satu manifestasi klinis dari fraktur basis cranii fossa anterior. Bagian posterior dari fossa anterior dibatasi oleh os. Spenoid, processus clinoidalis anterior, dan jugum sphenoidalis. Ekimosis periorbita yang terjadi bilateral disebut brill hematoma atau raccoon eyes. (Japardi, 2004). Ekimosis periorbita atau disebabkan oleh adanya darah yang mengalir melalui jaringan-jaringan menuju jaringan di periorbita, sehingga menyebabkan diskolorasi atau perubahan warna pada kelopak mata atas dan kelopak mata bawah (Somasundaram, et al, 2014).

24-Temporal Pada temporal dijumpai adanya luka ukuran 6x1 cm, tepi rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur tulang terjadi akibat trauma tumpul (menggunakan kayu).Trauma pada bagian temporal akan menyebabkan terdorongnya unkus medial dan gyrus hipokampus menuju tentorium menjepit N.III dan secara langsung menekan otak tengah (midbrain).-NasalInterpretasi: RhinorrhagiaMekanisme: Trauma tumpul fraktur basis kranii os. cribiformis merobek pembuluh darah perdarahan

DD & WD DD: Perdarahan intra kranial lainnya selain epidural Hematom, seperti:Hematoma subdural: Akibat pengumpulan darah antara durameter dan aracnoid, secara klinis subdural akut sukar di bedakan dengan epidural yang berkembang lambat. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak.Hematoma subaracnoidWD: Hematoma epidural dengan lucid interval karena terjadi herniasi disertai dengan epistaksis

TEMPLATETatalaksana pada kasus Tatalaksana awalJika ABC pasien tidak ada masalah langsung rujuk ke dokter bedah, agar dilakukan operasi untuk mengurangi tekanan intracranial.

Obat-obatanMannitol, 0,25 sampai 1 g/kg secara bolus intravena, untuk mengurangan peningkatan ICP.

AlgoritmePenatalaksanaan Cedera Kepala SedangDefinisi : penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk; namun masih mampu menuruti perintahGCS : 9-13Pemeriksaan awal :Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah sederhanaPemeriksaan CT scan kepala pada semua kasusDirawat untuk observasiSetelah dirawatPemeriksaan neurologis periodicPemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akan dipulangkan.

Bila kondisi membaik (90%)Pulang bila memungkinkanKontrol di poliklinikBila kondisi memburuk (10%)Bila penderita tidak mampu melakukan perintah lagi, segera lakukan pemeriksaan CT scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala beratPemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah rutinCT Scan X-Ray Analisa Gas Darah ElektrolitRinoskopi atau nasoendoskopi (bila tersedia)OphthalmoscopyFactor pembekuan, clotting time, bleeding time

Komplikasi Komplikasi bedah yang dapat terjadi:Hematoma intrakranialHidrosefalusSubdural hematoma kronisCedera kepala terbukadan Kebocoran CSS/LCS.

Komplikasi non bedah:kejang post traumatikaInfeksigangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (SIADH, Cerebral salt wasting, Diabetes insipidus)gangguan gastrointestinalNeurogenic pulmonary edemaSyndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion

30Prognosis Vitam : Dubia at bonamFungsionam : Dubia

SKDI Epidural Hematom: 2Perdarahan Subkonjungtiva: 4AEpistaksis: 4A

Bujang mengalami perdarahan epidural, fraktur basis cranii, dan herniasi otak et causa trauma tumpul pada kepala.

KESIMPULANTHANK YOU