PLENO SKENARIO 3 KELOMPOK 2

TUTORIAL 3KELOMPOK 2

Cedera kepala ituSeorang wanita berusia 28 tahun penjaga toko tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan. Langsung dibawa ke UGD. Dokter jaga UGD mengatakan pasien mengalami trauma kapitis. Sesaat penderita mengalami koma sekitar 10 menit, tidak muntah, kemudian bangun kembali akan tetapi respon lambat dan tidak ada defisit neurologi fokal. Tidak ada kelainan di tempat lain. Kurang lebih 30 menit kemudian penderita cenderung mengantuk dan didapatkanlateralisasi tangan kiri dan ptosis dan midriasis pada mata kanan.oleh dokter jaga UGD penderita dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.

KLARIFIKASI ISTILAHKoma tidak ada respon waktu diberi rangsangan nyeri (pmx klinis neurologi)Trauma kapitis : proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan otak dan tengkorak (at a glance)trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung maupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologik yaitu ggn fisik, kognitif, psikososial baik termporer maupun permanen. (perdosi, 2008)

Ptosis : menerunynya atau jatuhnya kelopak mata atas (oftalmologi) tonus otot palpebra menurun atau terjadi kelumpuhan palpebra (skill neurologi)Midriasis : rangsangan saraf simpatis pd serabut radial iris dan menimbulkan dilatasi pupil (guyton) dilatasi fisiologis, abnormal atau yang dipengaruhi oleh obat. (dorland)

RUMUSAN MASALAHMengapa pasien mengalami koma sekitar 10 menit, tidak muntah kemudian bangun kembali serta tidak ada defisit neurologis?Mengapa setelah > 30 menit pasien mengantuk?Mengapa px mengalami ptosis dan midriasis mata kanan dan lateralisasi tangan kiri?Apa tujuan dilakukan CT Scan?Kemungkinan setinggi apa letak lesi pada px?Bagaimana Penatalaksanaan awal pda px tersebut?Apa kemungkinan komplikasi yang akan dialami px?Apa kemungkinan DD?Dari manifes klinis, kemungkinan pasien mengalami trauma kapitis derajat berapa?

HIPOTESISTrauma ggn autoregulasi hipoksia sementara perfusi membaik pulih kembaliTrauma perdarahan menekan pusat tidur px mengantukMidriasis dan ptosis kanan lesi mesensefalon nervus 3lateralisasi kiri lesi batang otakMencari etiologi dan mengetahui diagnosis pasti serta komplikasiPerdarahan hipodensSubdural konveksEpidural bikonkavIntra kranial ventrikel mengecil

Setinggi mesensefalonPenatalaksanaan:Penetalaksanaan umum: 5B + 1B (breath, blood, brain, bladder, bowel, Bone)Penatalaksanaan khusus sesuai derajat : Tirah baring dan Cairan tidak melampaui 2 liter dalam 24 jamKomplikasiKomplikasi:Infeksi (meningitis, ansefalitis)Epilepsi traumatikAbses otakHidrosefalusDemensia pasca traumaFistula karotiko kavernosusKomplikasi jangka panjang:Ggn neurologis (hemipareses, strabismus)Sindrom ggn pasca trauma (penurunan intelegensi)

DD : Kontusio serebri, komosio serebri, perdarahan epidural, subdural, laserasi serebri, diffuse axonal injury.Derajat ringan berlanjut derajat sedang

Wanita 28 tahunKecelakaan Lalu LintasMasuk UGDAnamnesaMengantuk setelah sadar dari koma pertamaPmx Fisik:Koma 10 mnitRespon lambatDefisit neurologis fokal (-)Kelainan tempat lain (-)KERANGKA KONSEPPmx Tambahan:Pemeriksaan LabDD

Kontusio serebriKomosio SerebriPerdarahan SubduralPmx Penunjang :

Dx Pasti TerapIPerdarahan Subdural

LEARNING OBJECTIVEMahasiswa mampu memahami dan mengetahui:NeuroanatomiPenurunan kesadaranDefinisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan dari :Kontusio serebrikomosio serebriPerdarahan epiduralPerdarahan subduralLaserasi serebri (SAH)Herniasi Diffuse axonal injurySistem perujukan trauma kapitis

Neuro Anatomi

PEMBAGIAN SUSUNAN SARAF MANUSIA

Anatomi 1. Susunan Saraf Pusat (SSP) : Otak (ensefalon) dan medula spinalis2. Susunan Saraf Tepi (SST) : Saraf saraf kranial dan spinal

B. FisiologiSusunan Saraf Somatik : Mensarafi struktur dindingtubuh (otot,kult,membran mukosa)Susunan Saraf Otonom : Mengontrol aktivitas otot otot dan kelenjar kelenjar bagian dalam tubuh vsera) serta pembuluh darah

SSP

Otak (ensefalon)SerebrumTelensefalonKorteksSubkorteksGanglia BasalisDiensefalonTalamusHipotalamusSubtalamusEpitalamusBatang OtakMesensefalonPonsMedula oblongataOtak Kecil (serebelum) PaleoserebelumNeoserebelumArkiserebelumSumsum tulang belakang (medula spinalis)ServikalTorakalLumbalSakralKoksigeal

pg 3484 PartsCerebrumDiencephalonBrain Stem PonsMedullaMidbrainCerebellumGray matter surrounded by White matterThe Brain

Frontal LobeThe frontal lobe bertanggung jawab terhadap fungsi cognitif antara lain : Problem solving Spontanitas Memory bahasa Motivation Judgment Social and sexual Kebiasaan

Temporal LobeLobus temporal mengatur emosi, bertanggung jawab pada penciuman, rasa , persepsi, memori, agresivitas dan kebiasaan sexual.Lobus temporalberhubungan dengan area bahasa didalam otak. Auditory AreaTemporal: smell, hearing, memory and abstract thought

Parietal LobeLobus parietal mengatur sensasi rasa, raba dan pembauan. Selain itu juga mengatur koordinasi dan gerakan.Lobus ini ada daerah yang disebut dengan area Wernicks yang bertanggung jawab pada masalah tulis menulis dan bahasa.Cutaneous Sensory AreaParietal: reception and evaluation of sensory info

Occipital LobeVisual AreaArea 17 18 19 VisualVisual19 17 18 RetinaTractus OpticusCorpus Genic.LateralRadiatio Optica

Kortek Primer Area 17Tahu / Know

Kortek Sekunder Area 18Kenal / Synthesis

Kortek Tertier Area 19Faham / Analysis

The Limbic SystemCingulate gyrusFornixAnterior thalamic nucleiHypothalamusAmygdaloid nucleusHippocampusAdalah kumpulan sejumlah nucleus dan tractus diantara cerebrum dan diencephalonlSystem ini lebih merupakan kumpulan fungsional daripada kumpulan anatomis.Fungsi:Mengendalikan dorongan emosi dan perilaku.Menghubungkan fungsi kesadaran dan intelektual cortex dengan bagian bawah sadar dan pusat otonomMengatur penyimpanan memory.terdiri dari serebrum dan diensefalon yang terlibat dalam aktivitas emosional, terutama aktivitas perilaku tidak sadar

Brainstem DivisionsMidbrain / MesencephlalonPonsMedulla Oblongata

Brainstem: Midbrain, Pons, Medulla Passage of signals between spinal cord and cerebrum*Midbrain: contains cell bodies of CN III, IV*Pons: attachment of CN V, VI, VII*Medulla: attachment of CN VIII, IX, X, XI, XIIpg 366***

The Cranial NervesOlfactory nerveOptic nerveOculomotor nerveTrochlear nerveTrigeminal nerveAbducens nerveFacial nerveVestibulocochlear nerveGlossopharyngeal nerveVagus nerveAccessory nerveHypoglossal nerve

The MeningesThe meninges are layers of tissue that separate the skull and the brain.SkullDura mater

Arachnoid LayerPia MaterBrain

The MeningesMeninges protect CNS three layers : dura mater arachnoid mater pia mater11-2

Cerebrospinal FluidCerebrospinal fluid is a colorless liquid that bathes the brain and spine.It is formed within the ventricles of the brain, and it circulates throughout the central nervous system.Cerebrospinal fluid fills the ventricles and meninges, allowing the brain to float within the skull.

PENURUNAN KESADARAN

Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat. Untuk mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu suatu interaksi yang konstan dan efektif antara hemisfer serebri yang intak dan formasio retikularis di batang otak. Gangguan pada hemisfer serebri atau formasio retikularis dapat menimbulkan gangguan kesadaran.

Bergantung pada beratnya kerusakan, gangguan kesadaran dapat berupa apati, delirium, somnolen, sopor atau koma. Koma sebagai kegawatan maksimal fungsi susunan saraf pusat memerlukan tindakan yang cepat dan tepat, sebab makin lama koma berlangsung makin parah keadaan susunan saraf pusat sehingga kemungkinan makin kecil terjadinya penyembuhan sempurna.

PATOFISIOLOGILesi Supratentorial

Menjalar secara radial ke arah rostro kaudal sepanjang batang otak.Gangguan kesadaran dapat terjadi karena kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.Lesi infratentorialKerusakan langsung akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS maupun gangguan vaskularisasi dan edema.Terdapat gangguan difus (metabolik) dan sirkulasi darah

Komosio serebriKomosio serebri merupakan bentuk trauma kapitis ringan dimana kesadaran menurun kurang dari 15 menit

Terjadi amnesia retrograd yaitu suatu keadaan dimana penderita tidak mengetahui apa yang terjadi sebelum trauma mis;dimana terjadi ,siapa yng menabrak

GejalaMuntahMualPucat & tidak ada gejala neurologi maupun gejala psikis

penatalaksaanMRS untuk observasi karena dengan penurunkan kesadaran yang singkat saja sudah ada gangguan diotak dapat diketahui bila ada perdarahan epiduralPemr intern dan neurologiTerapi gejala vegetatifMuntah diberi dimenhidrinat, sakit kepala diberi analgetikMobilisasi perlahanPendirita dipulang KRS dari 1minggu

Kontusio serebriKesadaran menurun lebih dari 15 menit (beberapa jam , hari , minggu)Penderita tidak dalam keadaan koma , tetapi penderita dapat bicara , gelisah , tetapi tidak sadarapa yang di ucapkan

Terdapatamnesia retrograd& amnesia post traumatikTerdapat gangguan neurologisTerdapat gangguan psikis, terutama trauma lobus temporalis CT SCAN:terdapat perdarahan kecil-kecil dijaringan otak

Perdarahan EpiduralEpidural hematoma (EDH)

Epidural HematomaAkumulasi darah di ruang antara duramater dan tulang tengkorakEpidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak.

ETIOLOGIHematoma epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematopma adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan .Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan denga fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.

Gejala KlinikPenurunan kesadaran atau nyeri kepala sebentar, kemudian membaik.Beberapa jam kemudian timbul gejala yang berat dan sifatnya progresif seperti nyeri kepala hebat, pusing dengan disertai penurunan kesadaran.Masa antara waktu siuman dari pingsan setelah kecelakaan dan menurunnya kesadaran disebut interval lusid.

Pemeriksaan FisikTekanan darah meningkat dan nadi melambatPada salah satu sisi kepala dapat dijumpai hematom subcutanPupil pada sisi hematom melebarPada sisi contralateral hematom terdapat gangguan traktus piramidalis, misalnya hemiparese, refleks tendo menigkat, refleks patologis.

Pemeriksaan PenunjangPungsi lumbal, cairan serebrospinal jernih dengan peninggian tekanan.Pada funduscopi tdpt edem papil nerfus IIPenderita dg hematom pd daerah temporal harus dibuat foto tengkorak AP Lateral, dicari apakan terdapat fraktur tengkorak yang menyilang sulkus arteri meningea media.

Foto Polos KepalaTidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Proyeksi AP Lateral dg sisi yang mengalami trauma diambil utk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media.

CT- ScanDapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedera intracranial lainnya.Pada epidural biasanya pada satu bagian sj (single) tetapi dapat pula tjd pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal.

MRIMenggambarkan massa hiperintens bikonveks yg menggeser posisi durameter, berada diantara tulang tengkorak dan duramater.Menggambarkan batas fraktur yg tjd.

Diagnosis BandingSubdural HematomaHematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan arachnoid. Gambaran CT-Scan, tampak penumpukan cairan ekstra aksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.Subarchnoid HematomaPerdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di dalamnya.

PenatalaksanaanOperasi segera utk mengeluarkan gumpalan2 darah

Penanganan DaruratElevasi kepala 30 dari tempat tidur (pastikan tidak ada cedera spinal) atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkatkan drainase vena.Dekompresi dengan trepanasi sederhanaKraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi MedikamentosaDexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), Mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) untuk mengatasi edema cerebri (masih kontroversi). Terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic jangka pjg dg karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial.Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam utk mencapai kadar serum 3-4mg%.

Terapi OperatifOperasi di lakukan bila terdapat :Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)Keadaan pasien memburukPendorongan garis tengah > 3 mm

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang. Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :- > 25 cc = desak ruang supra tentorial- > 10 cc = desak ruang infratentorial- > 5 cc = desak ruang thalamusSedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :- Penurunan Klinis- Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. - Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif

Prognosis tergantung pada :

Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) BesarnyaKesadaran saat masuk kamar operasi.Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi

Perdarahan Subdural

Definisi Perdarahan sub duralMerupakan perdarahan antara duramater dan arakhnoid, yang biasanya meliputi perdarahan vena.

Etiologi pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan laserasi piamater serta arachnoid dari kortex cerebri

Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak besar dan cedera batang otak. gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan kantuk, dan kebingungan, respon yang lambat, dan gelisah. Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil.

Perdarahan subdural subakut biasanya berkembang 7 sampai 10 hari setelah cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat. Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan penurunan tingkat kesadaran yang dalam

Perdarahan subdural kronikterjadi karena luka ringan. Mulanya perdarahan kecil memasuki ruang subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan pelan-pelan meluas. Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa mingggu atau bulan. Keadaan ini pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.

Gambaran CT-scan setelah hari ke 3 diulang 2 minggu kemudianAda bagian hipodens yang berbentuk cresent.Hiperdens yang berbentuk cresent atau half moon di antara tabula interna dan parenkim otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung tulang tengkorak)Isodens terlihat dari midline yang bergeser

Penatalaksanaan Indikasi operasi : jika perdarahannya lebih dari 1 cm, jika terdapat pergeseran garis tengah >5 mmOperasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam otak (dekompresi) dengan melakukan evakuasi hematom. Penanganan subdural hematom akut terdiri dari trepanasi-dekompresi

Prognosis Prognosis penderita SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya penderita datang sampai di lakukan operasi, lesi penyerta di jaringan otak, serta usia penderita, pada penderita dengan gcs < 8 pronosisnya 50%, makin rendah GCS makin rendah prognosisnya.

Herniasi, Diffuse Axonal Injuryolly

Patofisiologi cedera kepala

Herniasi otakHerniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana jaringan otak menjadi berpindah dalam beberapa cara karena peningkatan tekanan intrakranial (tekanan di dalam tengkorak). Kenaikan tekanan menyebabkan otak diperluas, tetapi karena memiliki tempat untuk masuk ke dalam tengkorak, maka otak menjadi rusak parah. Dalam beberapa kasus, herniasi otak dapat diobati, tetapi dalam kasus lain itu akan menyebabkan koma dan kematian pada akhirnya.Herniasi Otak merupakan pergeseran dari otak normal melalui atau antar wilayah ke tempat lain karena efek massa.Biasanya ini komplikasi dari efek massa baik dari tumor, trauma, atau infeksi.

EtiologiHerniasi dapat disebabkan oleh sejumlah faktor yang menyebabkan efek massa dan meningkatkan tekanan intrakranial (TIK): ini termasuk cedera otak traumatis , stroke , atau tumor otak . Herniasi otak adalah efek samping yang paling umum dari tumor di otak, termasuk: tumor otak primer dan tumor otak metastasis.Herniasi otak juga dapat disebabkan oleh: Abses Pendarahan Hidrocephalus Stroke yang menyebabkan pembengkakan otak

Sebuah herniasi otak dapat terjadi: Antara daerah-daerah di dalam tengkorak, seperti yang dipisahkan oleh sebuah membran kaku yang disebut tentorium Melalui pembukaan alami di dasar tengkorak yang disebut foramen magnum Melalui bukaan dibuat selama operasi otak

Klasifikasi Ada dua kelompok utama herniasi: supratentorial dan infratentorial. Herniasi Supratentorial adalah struktur biasanya terdapat di atas pakik tentorial sedangkan infratentorial adalah struktur di bawahnya.

Supratentorial herniasi :1. Uncal 2. Central (transtentorial) 3. Cingulate (subfalcine) 4. Transcalvarial

Infratentorial herniation Infratentorial herniasi :1. Upward (upward cerebellar or upward transtentorial) 2. Tonsillar (downward cerebellar)Diagram di bawah ini menggambarkan jenis utama dari herniasi otak. Dalam hal ini disebabkan oleh lesi massa ( hematoma subdural ) yang juga menyebabkan edema sekunder ke otak yang berdekatan.

Gambar dari Blumenfeld Neuroanatomy melalui Kasus Clinial, Sinauer Assoc. Inc, 2002. Inc, 2002.

HERNIASI OTAK UNCAL (Uncal atau tentorial herniation)

Yang mengadakan herniasi adalah sebagian dari lobus temporalis ( uncus ) yang terdorong lewat lobang atau hiatus pada tentorium & gyrus cinguli herniasi melewati Falx serebri (CVA perdarahan, tumor otak). Dengan demikian terjadi pendesakan pada struktur otak yang telah lebih dulu ada disitu yaitu mesensefalon dengan jaras piramidal serta nervus III.Gejala yang nampak pada pasien adalah gejala terganggunya nervus III + gejala piramidal. Biasanya disertai dengan penurunan kesadaran dan tanda kenaikan tekanan intrakranial yang lain.

Tindakan : Berikan larutan hiperosmolar seperti mannitol, 20%,dosis untuk dewasa biasanya 200 ml, diberi secara cepat dalam tempo 20-30 menit.Berikan dexamethason, 5 mg intravena, 4x sehari.Konsulkan ke ahli Bedah Saraf bila mungkin.

Herniasi Sentral / TranstentorialPada herniasi sentral, (juga disebut "herniasi transtentorial") diencephalon dan bagian lobus temporal dari kedua belahan otak ditekan melalui lekukan di cerebelli tentorium .Herniasi Transtentorial dapat terjadi saat otak bergerak baik atas atau bawah di seluruh tentorium, yang disebut naik dan turun herniasi transtentorial masing, namun turun herniasi jauh lebih umum.Downward herniasi dapat meregang cabang arteri basilar (arteri pontine), menyebabkan arteri tersebut robek dan berdarah, yang dikenal sebagai sebuah Duret perdarahan . Akibat biasanya menjadi fatal.

Herniasi Cingulata ( Subfalcine )Dalam herniasi cingulata atau subfalcine, yang jenis yang paling umum, bagian terdalam dari lobus frontalis adalah turun di bawah bagian dari falx serebri , yang dura mater di bagian atas kepala antara dua belahan otak .Cingulate herniasi dapat disebabkan ketika salah satu belahan membengkak dan mendorong cingulate gyrus oleh falx serebri.Ini tidak menaruh banyak tekanan pada batang otak karena herniasi jenis lain, tetapi dapat mengganggu pembuluh darah di lobus frontal yang dekat dengan tempat cedera (arteri serebral anterior), atau mungkin kemajuan untuk herniasi pusat.Gejala untuk herniasi cingulate tidak didefinisikan dengan baik. Biasanya terjadi selain herniasi uncal, cingulate herniasi dapat muncul dengan sikap abnormal dan koma .

Herniasi TranscalvarialPada herniasi transcalvarial, otak meremas melalui fraktur atau situs bedah dalam tengkorak. Juga disebut "herniasi eksternal", jenis herniasi ini mungkin terjadi selama kraniotomi , operasi di mana suatu penutup dari tengkorak dibuka, mencegah lembaran tengkorak dari digantikan.

Upward Herniation (herniasi ke atas) Tekanan pada fossa posterior dapat menyebabkan otak kecil untuk naik melalui pembukaan tentorial di atas, atau herniasi cerebellar. Otak tengah didorong melalui takik tentorial. Hal ini juga mendorong otak tengah ke bawah.

Herniasi Tonsillar (downward cerebellar) Pada herniasi tonsillar, juga disebut herniasi cerebellar ke bawah,atau "coning", amandel cerebellar bergerak ke bawah melalui foramen magnum mungkin menyebabkan kompresi batang otak yang lebih rendah dan saraf tulang belakang leher atas, ketika mereka melalui foramen magnum. Peningkatan tekanan pada batang otak bisa mengakibatkan disfungsi pusat di otak yang bertanggung jawab untuk mengendalikan fungsi pernafasan dan jantung.Ada banyak penyebab diduga herniasi tonsillar termasuk: saraf tulang belakang penarikan atau okultisme filum terminale ketat (menarik di atas batang otak dan struktur sekitarnya), turun atau cacat fosa posterior (bagian bawah, kembali sebagian dari tengkorak) tidak memberikan ruang yang cukup bagi serebelum; hidrosefalus atau abnormal volume CSF mendorong amandel keluar. Gangguan jaringan ikat, seperti Danlos Sindrom Ehlers , dapat dikaitkan.

Herniasi lewat foramen magnumBiasanya terjadi karena tumor di fossa posterior.Tonsilla cerebelli merosot kebawah lewat foramen magnum hingga terjadi penekanan pada medulla oblongata.Gejala yang timbul adalah terjadinya decerebrate rigidity ditambah dengan gangguan pernafasan. Prognosa biasanya buruk walaupun diberi terapi untuk mengurangi tekanan intrakranial dengan cepat.Secara teoretis masih ada beberapa jenis herniasi otak yang lain namun relatif lebih jarang dan kiranya tidak penting untuk seorang dokter umum.

Manifestasi KlinisKarakteristik fisik dapat menunjukkan kerusakan otak parah. Misalnya seperti penurunan kesadaran , dengan Glasgow Coma Skor dari tiga sampai lima, salah satu atau kedua pupil dapat membesar dan mengecil tetapi gagal dalam merespon terhadap cahaya. Muntah juga dapat terjadi karena kompresi dari muntah pusat di medula oblongata.Dapat juga dijumpai : Henti jantung (tanpa denyut nadi) Pernafasan Irregular Nadi Irregular Hilangnya semua refleks batang otak (berkedip-kedip, tersedak, respon pupil terhadap cahaya tidak ada) Respiratory arrest (no breathing)

PenatalaksanaanPilihan pengobatan bervariasi untuk herniasi otak tergantung pada apa yang menyebabkan tekanan, ini mungkin berusaha dengan obat, masuknya paralel untuk menguras kelebihan cairan, atau tindakan bedah lainnya. Jika tekanan intrakranial bisa distabilkan, langkah berikutnya adalah untuk menilai tingkat kerusakan, dan berbicara tentang kemungkinan pilihan pengobatan. Dalam kasus di mana tekanan cepat diturunkan, itu mungkin untuk menghindari kerusakan permanen.

Tujuan pengobatan adalah untuk menyelamatkan nyawa pasien. Untuk membantu membalikkan atau mencegah herniasi otak, tim medis akan memperlakukan meningkat pembengkakan dan tekanan di dalam otak. Pengobatan mungkin diperlukan:

Menempatkan drain ke otak untuk membantu mengeluarkan cairan Kortikosteroid, seperti deksametason, terutama jika ada tumor otak Pengobatan yang menghapus cairan dari tubuh seperti diuretik manitol atau lainnya, yang mengurangi tekanan di dalam tengkorak Menempatkan tabung di saluran napas (intubasi endotrakeal) dan meningkatkan tingkat pernapasan untuk mengurangi tingkat karbon dioksida (CO2) dalam darah Menghilangkan darah jika pendarahan menyebabkan herniasi

Prognosis Herniasi otak dapat menyebabkan kecacatan atau kematian. Bahkan, ketika herniasi terlihat pada CT scan, prognosis bermakna untuk pemulihan fungsi saraf adalah buruk. Pasien mungkin menjadi lumpuh pada sisi yang sama dengan lesi menyebabkan tekanan, atau kerusakan pada bagian otak disebabkan oleh herniasi dapat menyebabkan kelumpuhan pada sisi yang berlawanan lesi. Kerusakan pada otak tengah , yang berfungsi mengaktifkan jaringan reticular yang mengatur kesadaran akan menyebabkan koma. Kerusakan pada pusat-pernafasan kardio di medula oblongata akan menyebabkan pernapasan dan serangan jantung .

Lesi Intra Kranial Cedera otak difusPerdarahan epiduralPerdarahan subduralKontusio dan perdarahan intraserebral

Cedera otak difusCedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang lebih sering terjadi pada cedera kepala.Mulai dari konkusi ringan, dimana gambaran CT scan normal sampai kondisi yang sangat buruk. Pada konkusi, penderita biasanya kehilangan kesadaran dan mungkin mengalami amnesia retro/anterograd. Cedera otak difus yang berat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemi dari otak karena syok yang berkepanjangan atau periode apnoe yang terjadi segera setelah trauma.

Diffuse Axonal InjuryPada beberapa kasus, CT scan sering menunjukkan gambaran normal, atau gambaran edema dengan batas area putih dan abu-abu yang kabur. Selama ini dikenal istilah Cedera Aksonal Difus (CAD) untuk mendefinisikan trauma otak berat dengan prognosis yang buruk. Penelitian secara mikroskopis menunjukkan adanya kerusakan pada akson dan terlihat pada manifestasi klinisnya. Cedera aksonal difus ( Diffuse Axonal Injuri,DAI) adalah dimana penderita mengalami coma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemi.

Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma selama beberapa waktu, penderita sering menunjukkan gejala dekortikasi atau deserebasi dan bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan hidup. Penderita sering menunjukkan gejala disfungsi otonom seperti hipotensi, hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedera batang otak primer.

PEMBAHASAN

KOMOSIO Vs. KONTUSIO

KategoriKomosio serebriKontusio serebriOnsetMendadakBiasanya bertahapKeadaan jiwaTdk sadar, tapi kadang2 hanya bingungTidak sadar yang dalamNadi Lemah dan tidak teraturMelambat bertahapNapasDangkal tidak teraturLambat ngorokKulitPucat dinginPanas memerahPupilIsokhorAnisokhorKelumpuhan-Ada pada tungkai atau lenganKejang-Ada pada beberapa kasusLain-lainSering ada tanda2 trauma kepala, muntah2 pada masa penyembuhanSering ada tanda2 trauma, ingat onset yang lambat

KategoriKomosioKontusioHerniasiDAIDefinisiSuatu kehilangan fungsi neural akut yang berlangsung sementaraGangguan fungsi otak akibat adanya kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang secara makroskopis tidak mengganggu jaringanPergeseran dari otak normal melalui atau antar wilayah ke tempat lain karena efek massalesi cedera yang extensif pada jalur matter putih dan merupakan salah satu penyebab utama penurunan kesadaranManifestasi klinisPingsan tdk > 10 mntTanda2 vital normal/ menurunSetelah sadar mungkin tdpt gejala subyektifTdpt amnesia retrogradTdk tdpt gejala kelainan neurologiPingsan > 15 mnt, jam, hari sampai mingguTdpt amnesia retrograd dan amnesia post traumaticTerdapat gangguan neurologisHerniasi uncalHerniasi centralHerniasi serebralpenurunan kesadaran, berlangsung 6 jam atau lebihgejala dekortikasi atau deserebasidisfungsi otonom seperti hipotensi, hiperhidrosis dan hiperpireksiaPemeriksaan penunjangCT ScanX-rayX-rayCT Scan perdarahan kecil2 di jaringan otakMRICT-Scan MRICT-ScanMRITerapi PerwatanTirah baringPengobatan simtomatikPemberian cairan tdk > 2 L/24 jamMobilisasi

Edukasi Kontrol setelah 1 mingguAnjuran hidup teratur dengan aktivitas ringan minimal 3 bulanABCKortikosteroidSuhu yang tinggi diatasi dengan kompres atau pemberian antipiretikObat2 lain seperti Adona AC 17Mengurangi volume cairan dan darah otakPosisi kepala head upPosisi leher netralTerapi demam Konservatif:ABCDebridementAntikonvulsanMonitor TIKBPAOperatif

KategoriPSDPEDPSAPISDefinisiTerkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapatdiantara duramaterTerdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnyapembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramaterPerdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah danpermukaan otak, hampir selalu ada pd cedera kepala yang hebatperdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluhdarah arteri; kapiler; vena.Manifestasi klinisnyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri,berfikir lambat, kejang dan udem pupilPenurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupilipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi,Peningkatan suhuNyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kudukNyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral,dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vitalPemeriksaan penunjangX-RayCT Scan : clot berbentuk bulan sabit (half moon atau crescentic)Arteriografi : terdapat zona bebas antara ujung pemb. Darah dan dinding bagian dalam tengkorakX-Ray : fraktur linear os. TemporalCT-Scan : clot berbentuk bikonveks seperti lensa (lens-shaped clot)Arteriografi : perdorongan ke dalam dari arteri yang di permukaan (meningeal vessels)Funduskopi: cari subhyaloid bleedingCT ScanLP : dilakukan bilamana CT scan tidak dapat dikerjakan dan keadaan klinik sangat mencurigai suatu perdarahan subarachnoid (hubungi supervisor)Angiografi sebagai persiapan operasiCT scan: daerah hiperdense Nampak pada hari IPungsi lumbal: sebaiknya tidak dilakukan bila ada dugaan perdarahan intra serebral

TerapiOperasiOperasi burr hole darah diserapPerawatan umum: (5B+1B)Perawatan khusus: CCB,Dilantin,analgesikABCDilantinMenurunkan TDOperasi

THX

**