Pleno Skenario 1 Blok 13 a-01

Pusing kepala AminahIbu Aminah 52 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan pusing. Pusing dirasakan seperti berputar dan mau jatuh, terutama dirasakan saat posisi bangun dari tempat tidur. Hal ini terjadi kurang dari 30 detik. Keluhan disertai mual dan muntah. Tidak didapatkan keluhan telinga berdenging atau keluhan lain pada telinga. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80 x/menit, frekuensi napas 20 x/menit. Pemeriksaan hallpike manuver timbul nistagmus yang lamanya kurang dari 30 detik, lamanya nistagtmus sama dengan lamanya rasa kepala berputar. Tes Romberg mata tertutup jatuh ke sisi kanan. Pada pemeriksaan telinga tidak dijumpai kelainan.Apakah permasalahan yang terjadi pada ibu Aminah dan bagaimana penanganan serta edukasinya?

IDENTIFIKASI ISTILAH Pusing rasa berputar yang disebabkan

oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsikan oleh sistem saraf pusat

Hallpike manuver tes yang memicu sebuah episode vertigo dapat membangkitkan vertigo dengan keluhan tertentu.

Nistagmus gerakan bola mata yang cepat, involunter, ritmis dapat berupa gerakan horizontal, vertikal, rotasional atau kombinasi dua gerakan

Tes romberg Salah satu tes keseimbangan pasien diminta untuk berdiri dan membuka mata kemudian pasien diinstruksikan untuk menutup mata lalu perhatikan apakah pasien terlalu banyak bergoyang atau kehilangan keseimbangan.

KONSEP

VERTIGO

IDENTIFIKASI MASALAH1. Apakah permasalahan yang terjadi pada ibu

Aminah dan bagaimana penanganan edukasinya?

2. Dd dan diagnosis dari skenario?3. Mengapa terjadi pusing pada saat terjadi

perubahan posisi?4. Bagian mana yang mengalami kelainan?5. Pemeriksaan pada pasien yang terdapat

gangguan keseimbangan

6. Bagaimana sistem regulasi keseimbangan?

7. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?

8. Definisi, klasifikasi, etiologi, epidemiologi, faktoresiko, dan patofisiologi dari vertigo

9. Cara pemeriksaan tes kalori dan ENG10.Pengaruh hormon terhadap sistem

keseimbangan11.Mengapa pada pemeriksaan hallpike

manuver ada yang fatig dan non fatig

BRAINSTORMING

6. Bagaimana sistem regulasi keseimbangan?

Yang mempengaruhi sistem regulasi keseimbangan : propioseftif, visual dan vestibular.impuls aferen yang berasal dari kanalis semisirkularis (gerakan rotasi ), sakulus (gerakan horizontal ) dan utrikulus (gerakan vertikal).

Nukleus vestibularis (lokasinya dibawah ventrikulus quadratus).

Impuls aferen

korteks serebri integrasi informasi fisura longitudinalis

gyrus post centralis. Dari visual, vestibular medialis ( N.III , IV , VI)

thalamus dan somatosensorik

Reseptor di aferen (telinga dalam) -> akan ditangkap oleh sel rambut luar dan dalam. Sel rambut luar 95 % sebagai sel neuron eferen sedangkan sel rambut dalam 95% sebagai sel neuron aferen.

Pada telinga dalam ada labirin tulang dan labirin membran yang didalam nya ada cairan endolimfe dan perilimfe.Perubahan posisi perubahan cairan endolimfe terjadi proses depolarisasi ion kalsium

3. Mekanisme mual dan muntah

N. Vestibularis mengirimkan sinyal aferen -> nucleus vestibularis -> CTZ (chemoreseptor trigger zone) -> mengirimkan sinyal eferen ke otot pernafasan, abdomen, dan gaster dan menimbulkan gerakan ekspulsif -> muntah

CTZ : salah satu pusat muntah yang terdapat di medulla oblongata, yang terletak di dasar ventrikel IV (dekat dengan letak tempat keluarnya n. vestibularis) , jadi sangat berhubungan.

7. Interpretasi pemeriksaan fisik

Tekanan darah 120/80 mmHg Frekuensi nafas 20x/ menitDenyut nadi 80x/ menitPemeriksaan fisik didapatkan hasil

normalPemeriksaan fisik dilakukan untuk

menentukan etiologi bppv

2. Diagnosis banding dan Diagnosis BPPV

PENYAKIT MUAL MUNTAH

TINITUS VERTIGO

DURASI

NYSTAGMUS

Neuritis vestibularis

+ - - + 3-4 hari

-

Penyakit miniere

- - + + 15 menit

-

labirinitis - - - + -

BPPV + + - + Hilang sendiri

+

Hipertensi ortostatik

+ + - + -

DIAGNOSIS BPPV

1. ANAMNESIS : adanya vertigo yang terasa berputar, timbul mendadak pada perubahan posisi kepala dan badan, lamanya kurang dari 30 detik. Dapat disertai rasa mual dan terkadang muntah. 2. PEMERIKSAAN FISIK : pada yang idiopatik tidak ditemui adanya kelainan, sedangkan yang simtomatik dapat ditemukan kelainan neurologi fokal atau kelainan sistemik.3. PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN

5. Pemeriksaan pada pasien yang mengalami gangguan keseimbangan Hallpike manuever : gold standar pemeriksaan BPPV Kontraindikasi pada pasien cedera cervikal interpretasi : nistagmus > 20 menit = bukan BPPV

nistagmus < 20 menit = BPPV Tes Romberg

Prosedur : pasien diminta berdiri tegak, kemudian pasien diminta membuka mata , lihat perubahan posisi, kemudian pasien diminta untuk menutup mata, lihat perubahan posisi

Interpretasi : jika pasien jatuh atau bergoyang saat mata tertutup= gangguan vestibular periferjika pasien jatuh atau bergoyang saat mata terbuka= gangguan sentral

Tes Romberg dipertajam : pasien berdiri tegak kemudian salah satu kaki berada di depan kaki yang lain dengan tumit kaki bersentuhan dengan ujung jari kaki yang lain

Interpretasi : jika pasien jatuh/ bergoyang ; gangguan vestibular perifer Tes Fukuda / Unterberger stepping test : pasien

berjalan di tempat 50 kali, perhatikan perubahan posisi pasien

Interpretasi : jika terjadi perubahan posisi ke samping = gangguan vestibular Tandem gait : pasien berjalan di 1 garis lurus Interpretasi jika pasien berjalan di luar garis = gangguan perifer

1. Apakah permasalahan yang terjadi pada ibu Aminah dan bagaimana penanganan edukasinya?

Ibu Aminah mengalami vertigo perifer dengan diagnosis BBPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo).

Penanganan:1. Terapi Rehabilitasi2. Terapi Medikamentosa3. Terapi Operatif

Terapi Rehabilitasi

1. Semont LiberatoryTidak boleh dilakukan di rumah karena bisa mual dan muntah hebatCara:-pasien duduk-pasien menjatuhkan badan ke arah telinga yang sakit, tunggu beberapa saat-jatuhkan langsung ke bagian berlawanan

2. Brandt-DaroffDilakukan 3 set/hari selama 2 minggu95% berhasil. Masing-masing gerakan ditunggi 1 menitcara:-pasien duduk-pasien menjatuhkan badan ke arah telinga yang sakit, tunggu beberapa saat-pasien duduk ke posisi semula-pasien menjatuhkan kepalanya ke arah berlawanan

3. Epley manuver-pasien menoleh ke sisi yang sakit 45derajat-jatuhkan ke ujung dari tempat tidur-lalu kepala ditolehkan ke sisi kiri 90derajat-lalu mengistirahatkan dagu-kembali ke posisi duduk

Terapi FarmakologiObat rutin Vestibular Supresan (antihistamin dan benzodiazepam) tidak begitu dianjurkan karena bila >2 minggu/berkepanjangan dapat mengganggu adaptasi SSP

ES: kantuk, letargi, perburukan keseimbangan

Untuk mengurangi pusing dan mual diberikan obat antivertigo: dimenhydrinat, belladonna, alkaloidscopolamine

Terapi OperatifIndikasi:• BBPV berat• Gagal respon dengan manuver• Tidak ada patologi intrakranial pada

pemeriksaan radiologi

1. Singular NeuroktomiTranseksi saraf ampula posterior. Beresiko kehilangan pendengaran

2. Oklusi kanal posterior semisirkularis lebih dianjurkan

EDUKASI• Pada pasien diedukasi kegiatan

manuvernya• Untuk vertigo psicogenic dianjurtkan

menghindari hal-hal yang membuat stress• Menghindari posisi kepala yang berlebihan• Tidur dengan posisi kepala agak tinggi• Bangun perlahan, duduk dulu sebelum

berdiri• Hindari posisi membungkuk dan

mendongak berlebihan

4. Bagian mana yang mengalami kelainan:

Dari Test Romberg yang dilakukan didapatkan hasil mata tertutup jatuh ke sisi kanan, hasil tersebut menginterpretasikan bahwa adanya gangguan sistem vestibular pada bagian kanan.

8. Definisi,Etiologi dan Faktor risiko, Epidemiologi,Klasifikasi dan Patofisiologi dari vertigo

Definisi vertigo : sensasi gerakan atau gerak tubuh seperti rotasi tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya bisa jadi dirinya yang berputar/ lingkungan yang berputar

Etiologi dan faktor risiko : o Mabuk darat/lauto Konsumsi alkhoholo Infeksi pada telinga dalamo Infeksi virus yang mengganggu labirino Gangguan pada pusat keseimbangan o Jenis kelamino Konsumsi obat-obatan

Epidemiologi : vertigo menduduki peringkat ketiga setelah nyeri kepala dan

tulang belakang 17% - 20% pasien BPPV mengeluh vertigo Insidedensi BPPV terjadi pada usia 50-70 tahun dengan

proporsi wanita : pria = 2,2: 1,5 BPPV tersering yaitu PC BPPV ( Posterior canal BPPV) dengan

prevalensi 80-90%

Klasifikasi vertigo : Vertigo subjektif : pasien merasa dirinya yang berputar

terhadap lingkungan Vertigo objektif : lingkungan yang berputar terhadap dirinya

Berdasarkan penyebab dan letak lesi: Psikogenik : Sindrom Fobia Patologis : a. Sentral

b. Perifer Fisiologis : perubahan gravitasi

Berdasarkan etiologi vertigo ada 4 jenis:Vertigo atologik: disfunggsi telinga

bagian dalamVertigo sentral : disfungsi sistem

saraf pusatVertigo medical : vertigo yang

disebabkan oleh ketidakseimbangan hemodinamik

Vertigo tidak terlokalisir : pasien yang terkait dengan gejala gangguan psikiatri , kejadian post trauma kepala, atau penyebab lain yang tidak jelas

Patofisiologi vertigo

9. Cara pemeriksaan tes kalori dan ENGTes Kalori:Tes kalori dilakukan dengan kepala penderita flexi 30 °sehingga kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi vertikel.Kedua telinga diirigasi bergantian dengan 2 macam air yaitu air dingin (30 °) dan air panas (44 °), volume air yang dialirkan ke dalam telinga masing-masing 250 ml dalam waktu 40 detik, jarak setiap irigasi adalah 5 menit. Lalu dicatat lama nistagmus yang timbul (normal: 90-150 detik).

Interpretasi tes kalori:Dengan menggunakan rumus Dix dan Hallpike dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan. Bila selisihnya kurang dari 40 detik, makan kedua fungsi vestibular dalam keadaan seimbang. Jika lebih dari 40 detik berarti sisi yang mempunyai waktu nistagmus yang lebih kecil mengalami paresis kanal.

Pemeriksaan ENG (Elektronistagmografi)Pemeriksaan ini digunakan untuk memonitor bola mata. Prinsipnya yaitu bahwa kornea mata bermuatan positif. Dengan meletakkan elektroda pada kulit kantus lateral mata kanan dan kiri, maka kekuatan muatan kornea kedua mata bisa direkam dan disalurkan pada sebuah galvanoneter.

Interpretasi:Rumusnya :Sensitivitas L-R: (a+c)-(b+d) x 100 %=<20 %

(a+c+b+d)Bila hasilnya kurang dari 20 % atau melebihi 15 derajat per detik, maka fungsi vestibular dalam keadaan seiumbang. Bila hasilnya lebih dari 20 %, maka vestibular yang hasilnya kecil berarti mengalami paresis kanal.

10.Pengaruh hormon terhadap sistem keseimbangan

Secara patofisiologi, debris kalsium terlepas dari makula. Debris yang terlepas sejalan dengan demineralisasi tulang (penurunan densitas)fungsi esterogen : stimulasi osteoblas (berperan dlm proses mineralisasi tulang, dan inhibisi osteoklas (mengikis tulang).

Jadi, wanita menopause -> esterogen menurun -> osteoblas sedikit -> osteoklas bertambah -> demineralisasi tulang bertambah -> debris terlepas -> vertigo

11.Mengapa pada pemeriksaan hallpike manuver bisa terjadi fatigue dan nonfatigue

Gerakan posisi kepala yang berulang akan menyebabkan fragmen otokonia yang berasal dari makula utrikulus terlepas dan masuk kedalam endolimfe menghilangnya nistagmus

fatigueVertigo sentral kerusakan pada

sistem persarafan( korteks serebral, serebellum) vertigo menetap/ tidak berkurang pada pemeriksaan keseimbangan non fatigue

IV. STRUKTURISASI

Regulasi Keseimbangan

KlasifikasiDefinisi dan Epidemiologi

SistemKeseimbangan

Gangguan Keseimbangan

Vertigo

Patofisiologi

Sentral Perifer

Etiologi

Diagnosis dan DD

BPPV

Tatalaksana

Definisi

Epidemiologi

Klasifikasi

Etiologi

Patofisiologi

Tatalaksana

V. SINTESA

1. Pentingnya edukasi, medikamentosa, dan manuver dalam penatalaksanaan BPPV.

2. Prevalensi BPPV semakin meningkat seiring pertambahan usia.

TERIMA KASIH