Home >Documents >Petunjuk Pengisian - Form  · F. Alamat Domisili / Tempat Tinggal Saat Ini : ... G. Alamat

Petunjuk Pengisian - Form  · F. Alamat Domisili / Tempat Tinggal Saat Ini : ... G. Alamat

Date post:03-Mar-2019
Category:
View:231 times
Download:5 times
Share this document with a friend
Transcript:

Petunjuk Pengisian Instructions 1. CRS adalah Standar Pelaporan Umum (Common Reporting Standard).

CRS means the Common Reporting Standard.PT Bank Woori Saudara Indonesia 1906, Tbk (BWS) diwajibkan oleh Peraturan Pajak Penghasilan (Perjanjian Kepatuhan Pajak International) (Common Report Standard) untuk mengumpulkan informasi tentang status domisili pajak dari masing-masingpemilik rekening. BWS diminta untuk menyampaikan informasi tersebut kepada Otoritas Jasa Keuangan (OJK) untuk mematuhiPeraturan.PT Bank Woori Saudara Indonesia 1906, Tbk (BWS) is required under the Income Tax (International Tax ComplianceAgreement) (Common Report Standard) to collect information about each account holders tax residency status. BWS is required to submit this information to the Otoritas Jasa Keuangan to comply with the Regulations.

2. BWS dapat meminta informasi tambahan dari Anda setelah formulir ini disampaikan untuk memastikan keptuhan terhadapPeraturan tersebut dan peraturan perundang-undangan terkait lainnya yang diberlakukan untuk mengimplementasikan CRSdan FACTA.BWS may seek additional information from you after the submission of this form to ensure compliance with the aforementioned Regulations and any other relevant laws enacted to implement CRS and FATCA.

3. Untuk membantu Anda melengkapi formulir ini, daftar istilah dilampirkan bersama dengan formulir ini. Daftar istilah ini tidakmenggantikan pemahaman tentang ketentuan-ketentuan Peraturan. Daftar istilah dan dokumen ini bukan merupakan saranterkait pajak.To assist you completing this form, a glossary of term is attached to this form. The glossary is not a substitute for understanding the requirements of the Regulations. The glossary and this document do not constitute tax advice.

4. BWS tidak memberikan saran terkait pajak. Harap berkonsultasi dengan penasihat pajak, hukum dan/atau konsultanprofessional lainnya apabila Anda memiliki pertanyaan tentang atau terkait dengan CRS dan FATCA, Peraturan dan informasiyang diminta dalam Formulir ini.BWS does not provide tax advice, Please consult your tax, legal and/or other professional advisers if you have any questions onor in relation to CRS and FATCA, the Regulations and the information requested in this Self Certification Form.

5. Mohon melengkapi formulir ini apabila Anda merupakan Pemilik Rekening Perorangan. Untuk Pemilik Rekening bersama atauterdiri atas beberapa orang, mohon gunakan formulir terpisah untuk masing-masing Pemilik Rekening. Apabila Pemiik Rekening adalah anak dibawah umur, formulir ini harus dilengkapi oleh orang tua atau wali yang sah dari anak tersebut.Please complete this form if you are an individual Accountholder. For joint or multiple Accountholders, use a separate form foreach individual Accountholder. If the Accountholder is a minor, this form needs to be completed by the parent or legal guardianof the minor.

6. Formulir ini harus ditandatangani, diberi tanggal, dan semua bagiannya harus diisi dalam huruf cetak yang terbaca.This form must be signed, dated, and please completed all section in a legible manner.

7. Formulir ini dimaksudkan untuk permintaan informasi yang konsisten sesuai dengan persyaratan hukum setempat.This form is intended to request information consistent with local law requirements.

8. Hal-hal berikut ini menyebabkan formulir ini menjadi tidak berlaku:-The following render this form defective:a. Mengubah isi formulir yang telah tercetak sebelumnya.

Alterations to the pre-printed content.b. Menggunakan cairan atau pita penghapus (tip-ex).

Use of correction fluid or tape.c. Tidak mencantumkan alamat lengkap, yaitu tidak mencantumkan Kota, Negara dan Kode Pos dari alamt Anda.

Failure to state address ini full, namely failing to specify the relevant City, Country and Postcode for your address.9. Formulir ini akan tetap berlaku, kecuali terdapat perubahan informasi, meliputi status Pajak Pemegang Rekening atau informasi

wajib lainnya yang membuat informasi dalam formulir ini menjadi tidak benar atau tidak lengkap. Dalam hal itu nasabah wajibmenginformasikan kepada Bank serta melakukan pengkinian atas Formulir Pernyataan Diri.This form will remain valid unless there is a change in circumstances relating to information, such as the Account Holders taxstatus or other mandatory field information that makes the form incorrect or incomplete. In that case you must notify us andprovide an updated self-certification.

Memahami Istilah-Istilah Understanding Definitions 1. Definisi Warga AS

Definition of US Persona. Warga Negara AS atau warga Negara tetapp AS.

A US Citizen or resident individual.b. Kemitraan atau koorporasi yang didirikan di AS atau berdasarkan perundang-undangan AS atau Negara bagian AS

manapun.A partnership or corporation organized in the US or under the laws of the US or any state of the US.

c. Perwaliamanatan apabila (i) suatu pengadilan di wilayah AS memiliki kewenangan berdasarkan hukum yang berlakuuntuk memberikan perintah atau putusan tentang segala hal terkait administrasi perwaliamanatan, dan (ii) salah satuWarga AS atau lebih yang memiliki kewenangan untuk mengendalikan semua keputusan penting terkaitperwaliamanatan tersebut, atau warisan dari mendiang yang merupakan warga negara atau warga negara AS.A trust if (i) a court within the US would have authority under applicable law to render orders or judgements concerningsubstantially All issues regarding administration of trust, and (ii) one or more US Persons have the authority to controlall substantial decisions of the trust, or an estate of a decedent that is citizen or resident of the US.

Definisi ini harus ditafsirkan sesuai dengan Undang-Undang Perpajakan AS (US Internal Revenue Code). Harap diperhatikan bahwa orang-orang yang telah kehilangan kewarganegaraan AS dan berdomisili di luar AS dapat, dalam kondisi-kondisi tertentu, diperlakukan sebagai Warga AS.

This definition shall be interrupted in accordance with the US Internal Revenue Code. Please note that person who have lost their US citizenship and who live outside the US may nonetheless in some circumstances be treated as US Persons.

2. Apabila Anda memiliki beberapa kewarganegaraan dan salah satunya adalah AS, Anda adalah Warga AS.

If you hold multiple citizenships and one of them is US, you are a US Person.3. Apabila Anda memiliki US Green Card, Anda adalah Warga AS.

If you have a US Green Card, you are a US Person.4. Apabila Anda lahir di AS atau di Wilayah AS (Puerto Rico, Guam, Kepulauan Virgin AS atau Kepulauan Mariana Utara), Anda

adalah Warga AS.

If you were born in the US or a US Territory (Puerto Rico, Guam, Kepulauan Virgin AS atau Kepulauan Mariana Utara), you area US Person.

5. Apabila Anda memenuhi tes keberadaan substansial **, Anda adalah Warga AS.

If you meet the substansial presence test**, you are a US Person.

**Untuk memenuhi tes ini, Anda harus secara fisik berada di Amerika Serikat sekurang-kurang :

**To meet this test, you must be physically present in the United States at least : 1. 31 hari selama tahun berjalan, dan

31 days during the current year, and2. 183 hari selama jangka waktu 3 tahun termasuk tahun berjalan dan 2 tahun berturut-turut setelahnya, dengan menghitung:

183 days during the 3-year period that includes the current year and the 2 years immediately before that, counting:

a. Seluruh hari dimana Anda berada di AS di tahun berjalan, danAll the days you were present in the current year, and

b. 1/3 dari jumlah hari dimana Anda berada di AS pada tahun pertama sebelum tahun berjalan, dan1/3 of the days you were present in the first year before the current year, and

c. 1/6 dari jumlah hari dimana Anda berada di AS pada tahun pertama sebelum tahun berjalan.1/6 of the days you were present in the second year before the current year.

1

Formulir Pernyataan Diri Domisili Pajak Individual Individual Tax Residency Self-Certification Form

Bagian 1 - Identifikasi Pemegang Rekening Part 1 - Identification of Account Holder

mohon isi bagian dengan Huruf Besar /please fill in Capital Letter A. Nama Keluarga atau Nama Belakang : ____________________________________________________________________

Family Name or Surname (s)B. Gelar : Mr Mrs Ms Miss Lainnya /Other________________________

Title C. Nama Depan : ____________________________________________________________________

First NameD. Nama Tengah : ____________________________________________________________________

Middle NameE. Nomor Identitas : ____________________________________________________________________

Identity NumberF. Alamat Domisili / Tempat Tinggal Saat Ini : _____________________________________________________________

Domicile Address / Current Residence AddressKota : ________________________________ Kode Pos : __________________________________ City Postal Code/Zip Code Provinsi : ________________________________ Negara : __________________________________ Province/State/Country Country

G. Alamat Surat Menyurat / Korespondensi : _____________________________________________________________ Mailing / Correspondence Address(Mohon diisi apabila berbeda dengan bagian E)(Complete only if different from Section E)Kota : ________________________________ Kode Pos : __________________________________ City Postal Code/Zip Code Provinsi : ________________________________ Negara : __________________________________ Province/State/Country Country

H. Tanggal Lahir (DD/MM/YYYY) : Date of Birth Kota Kelahiran : Town or City of Birth Negara Kelahiran : Country of Birth

Bagian 2 - Negara Domisili untuk Keperluan Pajak dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) terkait atau yang fungsinya

Embed Size (px)
Recommended