PERMOHONAN IJIN USAHA - BPTPMbpt.sragenkab.go.id/layanan/p/form/word/Formulir... · Web viewFc. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi/Perorangan Fotocopy NPWP Fotocopy Ijin HO Fotocopy

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENBADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK APOTEKERNomor :

Kepada Yth :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten SragenLewatKepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Alamat :

4. Jenis Kelamin :

5. Tahun Lulusan :

6. Nomor STRA :

7. Nomor HP :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Praktek Apoteker, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy KTP2. Fotocopy Ijazah Apoteker yang dilegalisir3. Fotocopy STRA yang dilegalisir4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IAI )5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari

pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian 6. Surat keterangan sehat dari dokter7. Pas photo 4 x 6 cm : 2 lembar dan 3 x 4 cm : 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07


PERMOHONAN IJIN PRAKTEK BIDANNomor :

Kepada Yth :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten SragenLewatKepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :8. Nama :9. Tempat, tanggal lahir :10. Alamat :11. Jenis Kelamin :12. Tahun Lulusan :13. Nomor SIB :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Praktek Bidan, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy Ijazah Bidan2. Fotocopy SIB yang masih berlaku3. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai pegawai

negeri atau pegawai pada sarana kesehatan4. Surat keterangan sehat dari dokter5. Rekomendasi dari organisasi profesi6. Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN KLINIK

Nomor :

Kepada Yth :Bupati SragenLewatKepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :2. Tempat, tanggal lahir :3. Pekerjaan :4. Alamat pekerjaan :5. Alamat Rumah :6. Nama klinik :7. Alamat Balai Pengobatan :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin operasional Klinik Pengobatan , Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy KTP/2. Fotocopy Akte Notaris klinik / berbadan hukum 3. Fotocopy Ijin Gangguan (HO)4. Denah Bangunan5. Denah Gambar Situasi6. Surat keterangan status bangunan dan tanah7. Daftar ketenagaan8. Surat keterangan penggunaan penerangan, air, sarana dan prasarana9. Harga tariff Balai Pengobatan10. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan SIP dokter pengawas11. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan SIP Dokter Penanggungjawab12. Fotocopy ijasah, Surat penugasan Perawat13. Fotocopy ijazah, SIPP dan SIK Perawat14. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter pengawas15. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter penanggungjawab16. Surat pernyataan sanggup menjadi pelaksana keperawatan 17. Surat keterangan tidak keberatan dari atasan perawat pelaksanan harian18. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( )F.BPT.00.R.01.T.16.04.07


PERMOHONAN IJIN TETAP /PERPANJANGAN BALAI PENGOBATAN

Nomor :


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :2. Tempat, tanggal lahir :3. Pendidikan :4. Pekerjaan :5. Alamat Rumah :6. Nama Balai Pengobatan :7. Alamat Balai Pengobatan :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Balai Pengobatan, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Laporan hasil kegiatan selama 1 (satu) tahun operasional Balai Pengobatan .2. Kelengkapan berkas yang belum dipenuhi dalam izin sementara/lama3. Surat perjanjian kerja sama dengan pihak lain tentang pengolahan limbah.4. Surat pernyataan kesediaan bekerja purna waktu dari penanggung jawab.5. Surat izin atasan bagi tenaga yang masih aktif bekerja di institusi lain.6. Surat pengangkatan penanggung jawab oleh pemilik.7. Daftar Ketenagaan dilampiri SIP Dokter Penanggungjawab dan SIPP Perawat 8. Hasil evaluasi pelayanan rumah bersalin dalam bentuk berita acara pemeriksaan.9. Fotocopy izin sementara/ lama 10. Phas Foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( …………………)

PERMOHONAN


IJIN PENDIRIAN RUMAH BERSALINNomor :


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :2. Tempat, tanggal lahir :3. Pekerjaan :4. Alamat pekerjaan :5. Alamat Rumah :6. Nama Rumah Bersalin :7. Alamat Rumah Bersalin :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Rumah Bersalin, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy KTP/akte pendirian yayasan2. Fotocopy Ijin Usaha (HO)3. Denah Bangunan4. Denah Gambar Situasi5. Surat keterangan status bangunan dan tanah6. Daftar ketenagaan7. Surat keterangan penggunaan penerangan, air, sarana dan prasarana8. Harga tarif rumah bersalin9. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan surat ijin praktek dokter pengawas10. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan surat ijin praktek dokter Bidan11. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan surat ijin praktek bidan12. Fotocopy ijazah, surat ijin praktek Bidan, 13. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter pengawas14. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter penanggungjawab15. Surat pernyataan sanggup menjadi pelaksana kebidanan16. Surat keterangan tidak keberatan dari atasan bidan atau perawat pelaksanan

harian17. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.Sragen,Hormat kami

( )F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN


IJIN TETAP /PERPANJANGAN RUMAH BERSALINNomor :


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :8. Nama :9. Tempat, tanggal lahir :10. Pendidikan :11. Pekerjaan :12. Alamat Rumah :13. Nama Rumah Bersalin :14. Alamat Rumah Bersalin :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Rumah Bersalin, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Laporan hasil kegiatan selama 1 (satu) tahun operasional Rumah Bersalin .2. Kelengkapan berkas yang belum dipenuhi dalam izin sementara/lama3. Surat perjanjian kerja sama dengan pihak lain tentang pengolahan limbah.4. Surat pernyataan kesediaan bekerja purna waktu dari penanggung jawab.5. Surat izin atasan bagi tenaga yang masih aktif bekerja di institusi lain.6. Surat pengangkatan penanggung jawab oleh pemilik.7. Daftar Ketenagaan dilampiri SIP Dokter Penanggungjawab dan SIB/SIPB Bidan 8. Hasil evaluasi pelayanan rumah bersalin dalam bentuk berita acara pemeriksaan.9. Fotocopy izin sementara/ lama 10. Phas Foto 4x 6 sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( …………………)


PERMOHONAN IJIN PRAKTEK / KERJA PERAWAT Nomor :

Kepada Yth :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten SragenCq. Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten SragenDi

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : 2. Tempat, tanggal lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. Lulusan : 5. Tahun Lulusan : 6. Nomor Surat Ijin Perawat : 7. Tempat Bekerja : 8. Alamat Rumah : 9. Alamat Praktek :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy STR / SIP yang masih berlaku dan dilegalisir2. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP3. Surat pernyataan memiliki tempat praktek4. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar5. Fotocopy ijazah berlegalisir. ( ahli madya perawat, atau fotocopy ijazah

pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah )6. Rekomendasi dari organisasi profesi


Sragen, Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT


PEMERINTAH/SWASTANomor :


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :2. Tempat, tanggal lahir :3. Jenis Kelamin :4. Pekerjaan :5. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Mendirikan Rumah Sakit, dengan keterangan sebagai berikut :1. Nama Rumah Sakit :2. Alamat :3. Penanggung Jawab :4. Kapasitas tempat tidur :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sragen 2. Rekomendasi Tim TehnisPerijinan Kesehatan3. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Yayasan4. Fotocopy sertifikat Tanah5. Fotocopy IMB6. Fotocopy HO/SIUP7. Struktur Organisasi8. Surat pernyataan tunduk dan patuh pada peraturan yang berlaku9. Surat kesanggupan membuat UPL dan UKL10. Surat penunjukan kepada dokter yang bertanggung jawab11. Surat kesanggupan dari dokter yang bertanggungjawab12. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 4 lembar 13. Fotocopy KTP Pimpinan14. Fotocopy ijazah pimpinan15. Denah bangunan, SPAL, dan denah jaringan listrik16. Surat penunjukan sebagai tenaga medis17. Sarana dan prasarana lainnya


Sragen,Hormat kami

( )F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK TUKANG GIGINomor :



SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :2. Tempat, tanggal lahir :3. Jenis Kelamin :4. Nomor Surat ijin tukang gigi :

berdasarkan peraturan MenteriKesehatan No.53/DPK/I/K/1969

5. Alamat tempat kerja :6. Alamat Rumah :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Praktek Tukang Gigi, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy izin tukang gigi 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk3. Surat keterangan sehat dari dokter4. Surat keterangan berkelakuan baik dari pejabat yang berwenang5. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 4 lembar


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL( IOT ) /INDUSTRI KECIL OBAT TRADISIONAL (IKOT )


Nomor :

Kepada Yth :Kepala Dinas Kesehatan Kab. SragenLewatKepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi

SRAGEN

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Rekomendasi Ijin Prinsip Industri Obat Tradisional ( IOT )dan Industri Kecil Obat Tradisional ( IKOT ).

1. Nama Perusahaan :

2. Alamat Rumah :

3. Alamat Industri :

4. Nama Pemilik/Direktur/Pimp. :

5. Nomor Telpon :

6. Nama Apoteker :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy KTP2. Fc. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi/Perorangan3. Fotocopy NPWP4. Fotocopy Ijin HO5. Fotocopy SIUP/TDP6. Denah Lokasi Perusahaan7. Denah Bangunan8. Fotocopy Ijasah,SIK/SP Apoteker9. Surat Penunjukan dari DKK sebagai Apoteker Pengawas Produksi10. Fc. Surat Pernyataan Kesanggupan bekerja secara penuh11. Daftar Nama Ketenagaan12. Fotocopy Surat Pernyataan tidak mencampur bahan kimia Obat dalam

pembuatan jamu ditandatangani Apoteker13. Surat Keterangan Komposisi Bahan Jamu yang diproduksi ditandatangani

Apoteker


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN APOTIKNomor :



SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama :2. No.SIK/SP :3. Tempat, tanggal lahir :4. Jenis Kelamin :5. Alamat :6. Nomor NPWP :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Pendirian Apotik, dengan keterangan sebagai berikut :1. Nama Apotik :2. Alamat :3. Telepon :4. Dengan Sarana :5. Nama Pemilik sarana :6. Alamat :7. Nomor NPWP :8. Nomor Akte :9. Nama Notaris :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy SIK Apoteker sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1990 tentang

Masa Bakti dan Ijin Kerja Apoteker.2. Fotocopy KTP dan Surat pernyataan tempat tinggal secara nyata3. Fotocopy denah bangunan dan denah situasi apotek terhadap apotik sekitarnya.4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, sewa/kontrak.5. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal Lulus dan nomor

SIK.6. Asli dan fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan apotek7. Surat pernyataan apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan

farmasi lain dan tidak menjadi apateker pengelola apotek lain.8. Akte perjanjian kerjasama apateker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek.9. Surat pernyataan pemilik sarana apotek tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan

perundang-undangan dibidang obat10. Surat keterangan bahwa memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk

melaksanakan tugasnya sebagai apaoteker dari rumah sakit pemerintah11. Fotocopy Ijazah Apoteker12. Rekomendasi ISFI Sragen13. Proposal pendirian Apotik14. Fotocopy NPWP PSA


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07


PERMOHONAN PERUBAHAN IJIN APOTIK KARENA PERGANTIAN/PINDAH ALAMAT APOTIK

Nomor :


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama APA :

2. No.SIK/SP :

3. SIA NO :

4. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Ijin Apotik karena pergantian

alamat Apotik Menjadi :

Alamat Apotik baru :

Bersama ini kami lampirkan :

1. SIA Lama

2. Surat Keterangan Status bangunan

3. Fotocopi IMB


Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN PERUBAHAN IJIN APOTIK KARENA PENGGANTIAN APOTEKER PENGELOLA APOTIK

Nomor :

Kepada Yth :

Bupati SragenLewatKepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi

SRAGEN


1. Nama APA :

2. No.SIK/SP :

3. SIA NO :

4. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Ijin Apotik karena penggantian

Nama kami Menjadi :

Nama Apoteker yang baru :

Nomor SP/SIK :


1. SIA Lama

2. Berita Acara Serah Terima APA lama ke APA baru

3. Fotocopy SP/SIK APA

4. Ijasah APA dilegalisir + Transkrip

5. Surat Pernyataan dari APA tentang tempat tinggal dilokasi Apotik


Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN PERUBAHAN IJIN APOTIK KARENA PENGGANTIAN PEMILIK SARANA APOTIK

Nomor :


SRAGEN


1. Nama PSA :

2. SIA NO :

3. Perjanjian Kerjasama No :

4. Dengan Nama Notaris :

5. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Ijin Apotik karena penggantian

Nama kami Menjadi :

Nama PSA yang baru :

Perjanjian Kerjasama No :


1. SIA Lama

2. Berita Acara Serah Terima PSA lama ke PSA baru

3. Akte Perjanjian Kerjasama dari Notaris


Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL ( STPT)

Nomor :

Kepada Yth :Kepala Dinas KesehatanLewatKepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi

SRAGEN


1. Nama lengkap :

2. Alamat ( tempat tinggal ) :

3. Alamat tempat menjalankan

Pengobatan Tradisional :

4. Tempat/ Tanggal Lahir :

5. Klasifikasi pengobat tradisional :

6. Jenis pengobatan tradisional :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Pengobatan Tradisional, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Biodata pengobat tradisional2. Formulir Pendataan Pengobatan secara Tradisional dari Kejaksaan Negeri3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk / paspor untuk TKA4. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai

pengobat tradisional5. Peta lokasi usaha dan denah ruangan6. Rekomendasi dari asosiasi /organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional

yang bersangkutan7. Fotocopy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional8. Surat pengantar puskesmas setempat.9. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07


PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN OPTIKNomor :


SRAGEN


Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Penyelenggaraan Optik, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy KTP pemohon2. Fotocopy KTP penanggung jawab RO3. Fotocopy SIUP/TDP/NPWP4. Denah Bangunan5. Denah Situasi6. Daftar peralatan7. Data ketenagaan8. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07


PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN TOKO OBATNomor :


SRAGEN


Bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Pendirian Toko Obat, Dengan keterangan sebagai berikut :1. Nama Toko Obat :2. Penanggung jawab :3. No. SIAA / SIK AA :4. Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy KTP pemohon2. Fotocopy HO3. Fotocopy KTP asisten apoteker penanggung jawab4. Fotocopy SIK asisten apoteker penanggung jawab5. Fotocopy Ijazah asisten apoteker penanggung jawab6. Denah / gambar Situasi tempat usaha7. Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07


PERMOHONAN IZIN PRODUKSI MAKAN DAN MINUMNomor :


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :2. Tempat, tanggal lahir :3. Jenis Kelamin :4. Alamat :Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Produksi Makan dan Minum, Dengan keterangan perusahaan sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan :2. Alamat :3. Pimpinan Perusahaan :4. Jenis Makan dan Minum yang :

diproduksi5. Nilai Investasi :6. Pemasaran :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk 2. Fotocopy Setifikat Penyuluhan3. Akte Pendirian perusahaan yang disahkan oleh pejabat yang berwenang4. Fotocopy Izin Prinsip5. Fotocopy NPWP6. Izin Tempat Usaha (HO)7. Susunan organisasi perusahaan8. Denah Bangunan9. Denah Lokasi Industri10. Sarana dan Prasarana yang dibutuhkan11. Pas photo pimpinan Perusahaan 4 x 6 sebanyak 2 lembar12. Sampel Produk


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07


PERMOHONAN IJIN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKANomor :


SRAGEN

Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk mendirikan Klinik Kecantikan Estetika dengan tipe PRATAMA / UTAMA. Nama : Klinik Kecantikan Estetika ………..

Alamat : Jl. ………………………………….

Kalurahan ………………………….

Kecamatan .......................................

Kabupaten .......................................

No. Telp. .......................................

Penanggungjawab Tehnis : .........................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP/akta pendirian bagi Badan Hukum)2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan3. Surat pernyataan kesanggupan Penanggungjawab4. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga pelaksana5. Data Kelengkapan bangunan ( IMB, Bukti kepemilikan tanah / bangunan )6. Data kelengkapan peralatan7. Data ketenagaan8. Fotocopy SIP/STR Tenaga Ahli ( Dokter Penanggungjawab )9. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07


PERMOHONAN REKOMENDASI PENDIRIAN PUSAT KEBUGARANNomor :


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :2. Umur :3. Pekerjaan :4. Kewarganegaraan :5. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Pendirian Salon Kecantikan dengan keterangan sebagai berikut :1. Nama Pusat Kebugaran :2. Letak Tempat Usaha :3. Luas Tempat Usaha :4. Diatas Tempat Milik :5. Usaha didirikan Atas Nama:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP/akta pendirian bagi Badan Hukum)2. Fotocopy Ijin Tempat Usaha3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan4. Fotocopy Bukti Pemilikan/Pengusahaan Hak Atas Tanah/Bangunan5. Fotocopy Sertifikat Tenaga Ahli6. Denah/Gambar Situasi ruang tempat usaha7. Daftar peralatan yang dimiliki


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07


PERMOHONAN REKOMENDASI INDUSTRI ROKOKNomor :


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama :2. Tempat, Tanggal lahir :3. Alamat :4. Jenis Kelamin :5. Jenis yang diproduksi :6. Nama Merk :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Industri Rokok, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

8. Fotocopy KTP9. Fotocopy TDI SIUP10. Daftar Sarana dan Prasarana yang digunakan11. Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN SURAT IJIN KERJA ASISTEN APOTEKERNomor :

Kepada Yth :Kepala Dinas KesehatanLewatKepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : 2. Tempat, Tanggal lahir : 3. Alamat : 4. Jenis Kelamin :5. Lulusan /Tahun : 6. Nomor SIAA :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Kerja pada :Nama Sarana Kefarmasian : Alamat :

Dengan ini kami lampirkan :1. Fotocopi SIAA2. Fotocopi Ijasah AA dilegalisir3. Surat keterangan Sehat dan Tidak Buta warna dari Dokter4. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Kefarmasian/Apoteker

penanggungjawab yang menyatakan masih bekerja pada sarana tersebut.5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi6. Pas Photo 4x6 : 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK FISIOTERAPIS


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : 2. Tempat, Tanggal lahir : 3. Alamat : 4. Jenis Kelamin : 5. Lulusan / tahun : 6. Nomor SIF :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Fisioterapi pada :Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :Alamat :Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/2001, tentang Registrasi dan ijin Praktek Fisioterapi sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopi Ijasah Pendidikan Fisioterapi berlegalisir.2. Fotocopy SIF3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter4. Pas Photo 4 x 6 : 2 lembar5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi6. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan


Sragen,Hormat kami

( )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07


PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL DEPOT AIR MINUM ISI ULANGNomor :

Kepada Yth :Dinas Kesehatan Kabupaten SragenLewatKepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : 2. Tempat, Tanggal lahir : 3. Alamat : 4. Jenis Kelamin : 5. Jenis yang diproduksi : 6. Nama Perusahaan : 7. Alamat Perusahaan :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Depot Air Minum Isi Ulang, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP2. Hasil laborat Air Minum3. Denah Bangunan4. Denah Lokasi5. Daftar Sarana dan Prasarana6. Pas Photo Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN SURAT IJIN LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA/ LABORATORIUM KLINIK


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : 2. Tempat, Tanggal lahir : 3. Alamat : 4. Jenis Kelamin : 5. Lulusan / tahun : Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin Laboratorium Kesehatan Swasta / Laboratorium Klinik :

Nama Laboratorium :

Alamat :

Nama penanggungjawab :

Lulusan / tahun :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Foto Copy KTP Penyelenggara2. Denah bangunan Laboratorium3. Daftar Ketenagaan dilampiri :

- Fotocopy Ijasah , SIP Dokter Penanggungjawab- Fotocopy Ijasah, SIPP Tenaga Tehnis

4. Daftar Peralatan Laboratorium sesuai dengan klasifikasinya5. Persyaratan Pemeriksaan6. Pas Foto Penyelenggara Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN SURAT IJIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISION ( RO )

Kepada Yth :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen LewatKepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : 2. Tempat, Tanggal lahir : 3. Alamat : 4. Jenis Kelamin : 5. Lulusan / tahun : Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin Refraksionis Optisien :Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Foto Copy SIRO yang masih berlaku2. Fotocopy KTP yang masih berlaku3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter4. Surat Keterangan dari Pimpinan Perusahaan yang menyatakan tanggal mulai

bekerja5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi6. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI

RUMAH MAKAN DAN RESTORAN


SRAGEN


2. Tempat, Tanggal lahir :

3. Alamat :

4. Jenis Kelamin :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk memperoleh Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran sebagai dasar untuk mendapatkan ijin usaha dari Pemerintah Daerah:

Nama Rumah Makan :

Alamat Rumah Makan :

Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku2. Peta situasi dan gambar denah bangunan 3. Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggungjawab4. Sertifikat / Ijasah tenaga yang mempunyai pengetahuan Hygiene Sanitasi

Makanan5. Sertifikat / Piagam Kursus bagi Pengusaha6. Sertifikat / Piagam Kursus bagi Penjamah7. Rekomendasi dari Asosiasi Rumah Makan dan Restoran8. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa.

Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI JASA BOGA


SRAGEN


2. Tempat, Tanggal lahir :

3. Alamat :

4. Jenis Kelamin :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk memperoleh Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi bagi :

Nama Perusahaan / Jasa Boga :

Alamat :

Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku2. Peta situasi dan gambar denah bangunan 3. Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggungjawab4. Sertifikat / Ijasah tenaga yang memiliki pengetahuan Penyehatan Hygiene

Sanitasi makanan.5. Sertifikat / Piagam Kursus bagi Pengusaha6. Sertifikat / Piagam Kursus bagi Penjamah7. Rekomendasi dari Asosiasi Jasa Boga8. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa.

Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN IJIN PRINSIP

Kepada Yth :Bupati SragenLewatKepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman ModalKabupaten SragenDi S R A G E N

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. N a m a :

2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Pekerjaan :

4. Alamat :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Prinsip dengan keterangan sebagai berikut :1. Nama Perusahaan :

2. Jenis Usaha / Keperluan Usaha :

3. Alamat / Lokasi Usaha :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Fotocopy KTP2. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan ( bagi yang berbadan hukum )3. Foto copy keterangan kepemilikan tanah4. Uraian Rencana Proyek / Usaha yang akan dilaksanakan.

Demikian untuk menjadikan periksa

Sragen ,Hormat kami

( )


LAMPIRAN 4.

Nomor :Lampiran :Perihal : Permohonan Ijin Tetap Rumah Bersalin

Kepada Yth ,Kepala dinas kesehatanPropinsi / Kabupaten / Kota ..........di- ...................................................

Dengan Hormat ,

Yang bertanda tangan dibawah ini, :Nama Lengkap :Tempat, Tanggal Lahir :Jenis Kelamin :Pendidikan :Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin tetap penyelenggaraan Rumah Bersalin . Sebagai bahan pertimbangan terlampir :1. Laporan hasil kegiatan selama 1 (satu) tahun operasional Rumah Bersalin.2. Kelengkapan berkas yang belum dipenuhi dalam izin sementara.3. Surat perjanjian kerja sama dengan pihak lain tentang pengolahan limbah.4. Surat pernyataan kesediaan bekerja purna waktu dari penanggung jawab.5. Surat izin atasan bagi tenaga yang masih aktif bekerja di institusi lain.6. Surat pengangkatan penanggung jawab oleh pemilik.7. Hasil evaluasi pelayanan rumah bersalin dalam bentuk berita acara pemeriksaan.8. Fotocopy izin sementara.

Demikian surat permohonan izin kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

................., .................200..... Yang memohon

( .............................................. )


PERMOHONAN SURAT IJIN TOKO ALAT KESEHATAN


SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : 2. Tempat, Tanggal lahir : 3. Alamat : 4. Jenis Kelamin : 5. Lulusan / tahun :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin Toko Alat Kesehatan:

Nama Toko ALKES :

Alamat :

Nama penanggungjawab :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Foto Copy KTP Penyelenggara2. Foto Copy NPWP3. Daftar Peralatan ALKES sesuai dengan klasifikasinya4. SIUP5. Denah Lokasi 6. Kelengkapan administrasi, Faktur,Kuitansi,Kartu stok, Buku Penjualan7. Ijin Edar ALKES8. Pas Foto Penyelenggara Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar


Sragen,Hormat kami

( )


PERMOHONAN IJIN USAHA - BPTPMbpt.sragenkab.go.id/layanan/p/form/word/Formulir... · Web viewFc. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi/Perorangan Fotocopy NPWP Fotocopy Ijin HO Fotocopy

Documents