Permenkes 889 2011

MENTEII I KESEHAT/iNREPUBLiK lNDO,r)E3ir i

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 889/MENKES/PER lV I2OLL

TENTANG

REGISTRASI, IZIN PRAKTIK, DAN IZIN KERJATENAGA KEFARMASIAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA.

Menimbang :

Mengingat

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (4),Pasal 42 ayat (4), Pasal 50 ayat (3) Peraturan PemerintahNomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, perlumenetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentangRegistrasi,Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tenrangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2OO4 Nomor 125, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimanatelah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor a844);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2OO9 Nomor I44, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OO9 tentang RumahSakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republikindonesia Nomor 5O72);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentangTenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran NegaraRepublik indonesia Nomor 3637\:

5. Peraturan.. .

MENTERI KESEHATANRFPUBLIK I \ iDONESi, ' i

-2.-

Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentangPengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor138, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 3781);

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan DaerahKabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor a737);

Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2OA9 tentangPekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor I24, Tarnbahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor SOaa);

Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2OI0 tentangKedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara sertaSusunan Organisasi, T\rgas, dan Fungsi Eselon IKementerian Negara;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor II44 lMenkes/Per/VIII/2O1O tentang Organisasi dan Tata Kerja KementerianKesehatan;

MEMUTUSI(AN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANGREGISTRASI, IZIN PRAKTIK, DAN IZIN KERJA TENAGAKEFARMASIAN.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:1. Pekerjaan kefarmasian adalah pembuatan termasuk pengendalian mutu

sediaan farmasi, pengamanan, pengadaan, penyimpanan danpendistribusian atau penyaluran obat, pengelolaan obat, pelayanan obatatas resep dokter, pelayanan informasi obat, serta pengembangan obat,bahan obat dan obat tradisional.

6

7.

8.

9.

2. Tenaga.. .

2.

3.

4.

6

MENTER! KES=HATANREPI]BLIK iNDLTNFSIA

-J-

Tenaga kefarmasian adalah tenaga yang melakukan pekerjaankefarmasian, yang terdiri atas Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.

Apoteker adalah Sarjana Farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dantelah mengucapkan sumpah jabatan Apoteker.

Tenaga Teknis Kefarmasian adalah tenaga yang membantu Apotekerdalam menjalankan pekerjaan kefarmasian, yang terdiri atas SarjanaFarmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi dan Tenaga MenengahFarmasi/ Asisten Apoteker ;

Sertifikat kompetensi profesi adalah surat tanda pengakuan terhadapkompetensi seorang Apoteker untuk dapat menjalankanpekerjaan/praktik profesinya di seluruh Indonesia setelah lulus ujikompetensi.

Registrasi adalah pencatatan resmi terhadap tenaga kefarmasian yangtelah memiliki sertifikat kompetensi dan telah mempunyai kualifikasitertentu serta diakui secara hukum untuk menialankanpekerj aan / praktik profe sinya.

Registrasi ulang adalah pencatatan ulang terhadap tenaga kefarmasranyang telah diregistrasi setelah memenuhi persyaratan yang berlaku.

8. Surat Tanda Registrasi Apoteker, yang selanjutnya disingkat STRAadalah bukti tertulis yang diberikan oleh Menteri kepada Apoteker yangtelah diregistrasi.

Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, yang selanjutnya disingkatSTRA Khusus adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Menteri kepadaApoteker warga negara asing lulusan iuar negeri yang akan melakukanpekerjaan kefarmasian di indonesia.

Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian, yang selanjutnyadisingkat STRTTK adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Menterikepada Tenaga Teknis Kefarmasian yang telah diregistrasi.

surat Izin Praktik Apoteker, yang selanjutnya disingkat SIPA adalahsurat izin yang diberikan kepada Apoteker untuk dapat melaksanakanpraktik kefarmasian pada fasilitas pelayanan kefarmasian.

Surat Izin Kerja Apoteker, yang selanjr-rtnya disebut SIKA adalah suratizin praktik yang diberikan kepada Apoteker untuk dapat melaksanakanpekerjaan kefarmasian pada fasilitas produksi atau fasilitas distribusiatau penyaluran.

Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian, yang selanjutnya d.isebutSIKTTK adalah surat izin praktik yang diberikan kepada Tenaga TeknisKefarmasian untuk dapat melaksanakan pekerjaan kefarmasian padafasilitas kefarmasian.

7.

9.

10.

11L ) . .

12.

13.

14. Komite. . .

M F.NTEI-..I KF-S'C I-1ATA NI

RF_ pL t jL l ' ( I i . t DO \ lE! : I

-4-

14. Komite Farmasi Nasional, yang selanjutnya disingkat KFN adalahlembaga yang dibentuk oleh Menteri Kesehatan yang berfungsi untukmeningkatkan mutu Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian dalammelakukan pekerjaan kefarmasian pada fasilitas kefarmasian.

15. Organisasi profesi adalah organisasi tempat berhimpun para Apoteker diIndonesia.

16. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal pada Kementerian Kesehatanyang tugas dan tanggung jawabnya di bidang pembinaan kefarmasiandan alat kesehatan.

17. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang kesehatan.

BAB IIREGISTRASI

Bagian KesatuUmum

Pasal 2

Setiap tenaga kefarmasian yang menjalankan pekerjaan kefarmasianwajib memiliki surat tanda registrasi.

Surat tanda registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa:a. STRA bagi Apoteker; danb. STRTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian.

Pasal 3

(1) STRA dan STRTTK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dikeluarkanoleh Menteri,

(2) Menteri mendelegasikan pemberian:a. STRA kepada KFN; danb. STRTTK kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.

Pasal 4

Apoteker warga negara asing lulusan luar negeri yang akanmenjalankan pekerjaan kefarmasian di Indonesia dalam rangka alihteknologi atau bakti sosial harus memiliki STRA Khusus.

STRA khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeiuarkan olehKFN untuk jangka waktu kurang dari 1 (satu) tahun.

(3) Untuk. . .

(1)

(2)

(1)

(2)

(r . )

(2)

(3)

MENTERI KESEHATANREPUB Ll l i . i r ' l DONESIA

-5-

(3) Unttr.k dapat menjalankan pekerjaan kefarmasian, Apoteker yang telahmemiliki STRA Khusus tidak memerlukan SIPA atau SIKA, tetapi wajibmelapor kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pasal 5

Apoteker lulusan luar negeri yang akan menjalankan pekerjaankefarmasian di Indonesia harus melakukan adaptasi pendidikan.

Adaptasi pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukanpada institusi pendidikan Apoteker yang terakreditasi.

Ketentuan lebih lanjut mengenai adaptasi pendidikan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh Menteri.

Pasal 6

STRA dan STRTTK berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diregistrasiulang selama memenuhi persyaratan.

Bagian KeduaPersyaratan Registrasi

Pasal 7

(1) untuk memperoleh STRA, Apoteker harus memenuhi persyaratan:a. memiliki ijazah Apoteker;b. memiliki sertifikat kompetensi profesi;c. memiliki surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji

Apoteker;memiliki surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yangmemiliki surat izin praktik; danmembuat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan i<etentuanetika profesi.

(2) Selain memenuhi pesyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bagiApoteker lulusan luar negeri harus memenuhi:a. memiliki surat keterangan telah melakukan adaptasi pendidikan

Apoteker dari insti tusi pendidikan yang terakreditasi; danb' memiliki surat tzin tinggal tetap untuk bekerja sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan di bidangketenagakerjaan dan keimigrasian bagi Apoieker warga negaraasing.

d.

e.

Pasal 8. . .

MENTERI K€SEHATANREPUBLIK I i . IDONESIA

-o-

Pasal 8

Untuk memperoleh STRTTK, Tenaga Teknis Kefarmasian harus memenuhipersyaratan:a, memiliki ijazah sesuai dengan pendidikannya;b. memiliki surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang

memiliki surat izin praktik;c. memiliki rekomendasi tentang kemampuan dari Apoteker yang telah

memiliki STRA, atau pimpinan institusi pendidikan lulusan, atauorganisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian; dan

d. membuat pernyataan akan rnematuhi dan melaksanakan ketentuanetika kefarmasian.

Bagian KetigaSertif ikat Kompetensi Profesi

Pasal 9

(1) sertif ikat kompetensi profesi sebagaimana dimaksud dalarrrayat (1) huruf b dikeluarkan oleh organisasi profesi setelahKOmpetensl.

(2) Sertifikat kompetensi profesi berlaku selama S (lima)dilakukan uji kompetensi kembali setelah habis masa

Pasal 7l r r l r rc rr i i

" j ,

tahun dan dapatberlakunya.

(1)

(2)

(3)

(1)

Pasal 10

Bagi Apoteker yang baru lu1us pendidikan profesi d.ianggap telah lulusuji kompetensi dan dapat memperoleh sertif ikat kompetensi profesisecara langsung.

Permohonan sertifikat kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat(1) diajukan oleh perguruan tinggi secara kolektif 1 (satu) bulansebelum pelantikan dan pengucapan sumpah Apoteker baru.organisasi profesi harus memberitahukan kepada KFN mengenaisertifikat kompetensi yang dikeluarkan palin g rama 2 (dua) minggusebelum pelantikan dan pengucapan sumpah Apoteker.

Pasal 1 1

Uji kompetensi dilakukan oleh organisasi profesi melalui pembobotanSatuan Kredit Profesi (SKP).

(:2) Pedoman penyelenggaraan uji kompetensi ditetapkan oleh KFN.

Bagian.. .

(1)

(2)

MENTERI KESEHATANREPI]BI. IK INDONESIA

Bagian KeempatTata Cara Memperoleh Surat Tanda Registrasi

Pasal 12

Untuk memperoleh STRA, Apoteker mengajukan permohonan kepadaKFN dengan menggunakan contoh sebagaimana tercantum daiamFormulir 1 terlampir.

Surat permohonan STRA harus melampirkan:a. fotokopi ijazah Apoteker:b. fotokopi surat sumpah/janji Apoteker;c. fotokopi sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku;d. surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki

surat izin praktik;e. surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan

etika profesi; danf. pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

dan ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Permohonan STRA dapat diajukan dengan menggunakan teknologiinformatika atau secara online melalui tuebsite KFN.

KFN harus menerbitkan STRA paling lama 1O (sepuluh) hari kerja sejaksurat permohonan diterima dan din1.21uL"tr lengkap menggunakancontoh sebagaimana tercantum dalam Formulir 2 terlampir.

Pasal 13

Bagi Apoteker yang baru lulus pendidikan dapat memperoieh STRAsecara langsung.

Permohonan STRA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan olehperguruan tinggi secara kolektif setelah memperoleh sertifikatkompetensi profesi 2 (dua) minggu sebelum pelantikan dan pengucapansumpah Apoteker baru dengan menggunakan contoh sebagaimanatercantum dalam Formulir 3 terlampir.

Pasai i4

(1) Untuk memperoleh STRT'fK, Tenaga Teknis Kefarmasian harusmengajukan permohonan kepada kepala dinas kesehatan provinsidengan menggunakan contoh sebagaimana tercantum daiam Formulir4 terlamoir.

(3)

(4)

(1)

( : l )

(2) Surat . . .

(2)

MENTERI KES:HATANREPUBLIK INI)CNFSIA

8-

Surat permohonan STRTTK harus melampirkan:a. fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau

Analis Farmasi atau Tenaga Menengah Farmasi/Asisten Apoteker;b. surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki

surat izin praktik;c. surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan

etika kefarmasian;d. surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki

STRA, atau pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasiyang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian; dan

e. pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembardan ukuran2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi harus menerbitkan STRTTK palinglama i0 (sepuluh) hari kerja sejak surat permohonan diterima dandinyatakan lengkap menggunakan contoh sebagaimana tercantumdalam Formulir 5 terlamoir.

Bagian KelimaRegistrasi Ulang

Pasal 15

Registrasi ulang dilakukan sesuai ketentuan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 12 atau Pasal 14 dengan melampirkan surat tandaregistrasi yang lama.

Registrasi ulang harus dilakukan minimal 6 (enam) bulan sebelumSTRA atau STRTTK habis masa berlakunya.

Bagian KeenamPencabutan STRA dan STRTTK

Pasal 16

(1) STRA atau STRTTK dapat dicabur karena:a. permohonan yang bersangkutan;b. pemilik STRA atau STR'l*lK tidak lagi memenuhi persyaratan fisik

dan mental untuk menjalankan pekerjaan kefarmasianberdasarkan surat keterangan dokter;

c. melakukan pelanggaran disiplin tenaga kefarmasian; ataud. melakukan pelanggaran hukum di bidang kefarmasian yang

dibuktikan dengan putusan pengadilan.

(3)

tr )

(2)

(2) Pencabutan.. .

MEI' lTElf I KESEHATANREPtiBLIK lNlDOl{ESIA

9-

Pencabutan STRA disampaikan kepada pemilik STRA dengan tembusankepada Direktur Jenderal, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, KepalaDinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi.

Pencabutan STRTTK disampaikan kepada pemilik STRTTK dengantembusan kepada Direktur Jenderal, Kepala Dinas KesehatanKabupaten/Kota dan organisasi yang menghimpun Tenaga TeknisKefarmasian.

BAB IIIIZIN PRAKTIK DAN IZIN KERJA

Bagian KesatuUmum

Pasal 17

(1) Setiap tenaga kefarmasian yang akan menjalankan pekerjaankefarmasian wajib memiliki surat izin sesuai tempat tenagakefarmasian bekerja.

(2) Surat izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa:a. SIPA bagi Apoteker penanggung jawab di fasilitas pelavanan

kefarmasian;b. SIPA bagi Apoteker pendamping di fasilitas pelayanan kefarmasian;c. SIKA bagi Apoteker yang melakukan pekerjaan kefarmasian di

fasilitas produksi atau fasilitas distribusi/penyaluran; ataud. SIKTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian yang melakukan pekerjaan

kefarmasian pada fasiiitas kefarmasian.

Pasal 18

slPA bagi Apoteker penanggung jawab di fasilitas pelayanankefarmasian atau SIKA hanva diberikan untuk 1 (satu) tempat fasilitaskefarmasian.

Apoteker penanggung jawab di fasilitas pelayanan kefarmasian berupapuskesmas dapat menjadi Apoteker pendamping di luar jam kerja.

SIPA bagi Apoteker pendamping dapat diberikan untuk paling banyak 3(tiga) tempat fasilitas pelayanan kefarmasian.

SIKTTK dapat diberikan untuk paling banyak 3 (tiga) tempat fasilitaskefarmasian.

(2)

(1,|)

(1)

(2)

(3)

(4)

Pasal. . .

MENTERI KE: i : :HATANREPl. , j 3LI K. I r ' ! r tONESlA'

- lu -

Pasal 19

SIPA, SIKA, atau SIKTTK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 77

dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tempat

pekerjaan kefarmasian dilakukan.

Pasal 20

SIPA, SIKA, atau SIKTTK masih tetap berlaku sepanjang:a. STRA atau STRTTK masih berlaku; danb. tempat praktik/bekerja masih sesuai dengan yang tercantum dalam

SIPA, SIKA, atau SIKTTK.

Bagian KeduaTata Cara Memperoleh SIPA, SIKA, dan SIKTTK

Pasal 2 i

Untuk memperoleh SIPA atau SIKA, Apoteker mengajukan permohonankepada Kepala Dinas Kesehatan KabupatenlKota tempat peker.;aankefarmasian dilaksanakan dengan menggunakan contoh sebagaimanatercantum dalam Formulir 6 terlampir.

Permohonan SIPA atau SIKA harus melampirkan:a. fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat

keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau daripimpinan fasilitas produksi atau distribusi/ penyaluran;

c. surat rekomendasi dari organisasi profesi; dand. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4

sebanyak 2 (dua) lembar;

Dalam mengajukan permohonan SIPA sebagai Apoteker pendampingharus dinyatakan secara tegas permintaan SIPA untuk tempatpekerjaan kefarmasian pertama, kedua, atau ketiga.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus menerbitkan SIPA atauSIKA paiing lama 20 (dua puluh) hari kerja sejak surat permohonanditerima dan dinyatakan lengkap dengan menggunakan contohsebagaimana tercantum dalam Formulir 7 atau Formulir B terlampir.

(1)

(2)

(3)

(4)

Pasa1.. .

(1)

(2)

MENTERI KESEHATANREPU BLIK l r lOCl. lESlr '

11-

Pasa| 22

Untuk memperoleh SIKTTK, Tenaga Teknis Kefarmasian mengajukanpermohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tempatpekerjaan kefarmasian dilaksanakan dengan menggunakan contohsebagaimana tercantum dalam Formulir 9 terlampir.

Permohonan SIKTTK harus melampirkan:a. fotokopi STRTTK;b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon

melaksanakan pekerjaan kefarmasian;c. surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis

Kefarmasian; dand. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanvak 2 (dua) lembar dan 3 x 4

sebanyak 2 (dua) lembar.

Dalam mengajukan permohonan SIKTTK harus dinyatakan secarategas permintaan SIKTTK 11prrr1z ternnat

-ekerjaan kefarmasianpertama, kedua, atau ketiga.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupatenf Kota harus menerbitkan SIKTTKpaling lama 20 (dua puluh) hari kerja sejak surat permohonan diterimadan dinyatakan lengkap dengan menggunakan contoh sebagaimanatercantum dalam Formulir 10 terlampir.

Bagian KetigaPencabutan

Pasal 23

(1) Kepala Dinas Kesehatan KabupaLenf Kota dapat mencabut SIPA, SIKAatau SIKTTK karena:a. atas permintaan yang bersangkutan;b. STRA atau STRTTK tidak berlaku lagi;c. yang bersangkutan tidak bekerja pada tempat yang tercantum

daiam surat izin;d. yang bersangkutan tidak lagi memenuhi persyaratan fisik dan

mental untuk menjalankan pekerjaan kefarmasian berdasarkanpembinaan dan pengawasan dan ditetapkan dengan suratketerangan dokter;

e. melakukan pelanggaran disiplin tenaga kefarmasian berdasarkanrekomendasi KFN; atau

f. melakukan pelanggaran hukum di bidang kefarmasian yangdibuktikan dengan putusan pengadilan.

(s)

(4)

(2) Pencabutan.. .

( r )

(1,2)

MENTERI I ( ; :SEHATAN

REPUBl- l : r l r . l l )ONES A

-12-

(2) Pencabutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikirimkan kepadapemilik SIPA, SIKA, atau SIKTTK dengan tembusan kepada DirekturJenderal, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan organisasi profesi atauorganisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian.

Bagian KeempatPelaporan

Pasal24

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota wajib melaporkanpelaksanaan pemberian SIPA, SIKA, dan SIKTTK serta pencabutannyasetiap 3 (tiga) bulan sekali kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi wajib meiaporkan rekapitulasipemberian SIPA, SIKA, dan SIKTTK serta pencabutannya setiap 6(enam) bulan sekali kepada Direktur Jenderal.

BAB IVKOMITE FARMASI NASIONAL

Pasal 25

(1) Untuk meningkatkan dan menjamin mutu tenaga kefarmasian dalammelakukan pekerjaan kefarmasian, Menteri membentuk KFN.

(2) KFN sebagai:nana dimaksud pada ayat (1) merupakan unit nonstruktural yang bertanggung jawab kepada Menteri melalui DirekturJenderal.

Pasal 26

KFN mempunyai tugas:a. sertifikasi dan registrasi;b. pendidikan dan pelatihan berkelanjutan; danc. pembinaan dan pengawasan.

PasaI 27

(1) Susunan organisasi KFN terdiri dari:a. Divisi Sertifikasi dan Registrasi;b. Divisi Pendidikan dan pelatihan Berkeianjutan; danc. Divisi Pembinaan dan pensawasan.

(2) Anggota. . .

(:2)

MENTERI KIS:HATANRI_PUBtIK INi . IO\ESIA

IJ -

Anggota KFN ditetapkan oleh Menteri berdasarkan usuian DirekturJenderal berjumlah 9 (sembilan) orang yang terdiri atas unsur-unsuryang berasal dari:a. Kementerian Kesehatan 2 (dua) orang;b. Badan Pengawas Obat dan Makanan 1 (satu) orang;c. Organisasi profesi 3 (tiga) orang;d. Organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian i (satu)

orang;e. Perhimpunan dari Perguruan Tinggi Farmasi di Indonesia 1 (satu)

orang; danf. Kementerian Pendidikan Nasional 1 (satu) orang.

Persyaratan keanggotaan KFN sebagaimana dimaksud pada avat (1)meliputi:a. warga negara Republik Indonesia;b. iatar belakang pendidikan bidang farmasi;c. sehat jasmani dan rohani; dand. untuk anggota KFN yang berasal dari organisasi atau perhimpunan

harus diusulkan oleh organisasi atau perhimpunan ]-angbersangkutan kepada Direktur Jenderal.

Masa bakti keanggotaan KFN adalah 3 (tiga) tahun dan dapat dipilihkembali maksimai 1 (satu) periode.

(5) Ketua KFN harus Apoteker dan ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 28

(1) Divisi Sertifikasi dan Registrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27ayat (1) huruf a bertugas:a. menyiapkan rancangan cetak biru sertifikasi dan registrasi;b. menyusun pedoman tata laksana sertifikasi dan registrasi; danc. melaksanakan registrasi.

(2) Divisi Pendidikan dan Pelatihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal2Tayat (1) huruf b mempunyai tugas:a. men)rusun cetak biru pengembangan pendidikan berkelanjutan;b. menyusun pedoman pengembangan pendidikan berkelanjutan; danc. menetapkan angka Satuan Kredit Profesi (SKP) pada pelaksanaan

pengembangan pendidikan berkelanjutan.

(3) Divisi Pembinaan dan Pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal27 ayat (1) huruf c mempunyai tugas melaksanakan pembinaan danpengawasan terhadap tenaga kefarmasian dalam melaksanakanpekerj aan kefarmasian.

(3)

(4)

Pasal . . .

MENTERI KESEHATANREPl.i B l-u( l i \r rrc f\ lES iA

-14-

Pasal 29

(1) Dalam rangka pembinaan dan penga\\'asan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 28 ayat (3), KFN dapat membentuk tim ad hoc.

(2\ Tirrr ad hoc bertugas menyelesaikan dugaan pelanggaran disiplin.(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai dugaan pelanggaran disiplin diatur

oleh KFN.

Pasal 30

(1) KFN dalam melaksanakan tugasnya dibantu sekretariat.(2) Sekretariat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin oieh seorang

Sekretaris.(3) Sekretaris sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dan

bertanggung jawab kepada Sekretaris Direktorat Jenderal padaKementerian Kesehatan yang tugas dan tanggung jawabnya di bidangpembinaan kefarmasian dan alat kesehatan.

Pasal 31

Sekretariat KFN mempunyai tugas:a. memberikan pelayanan administrasi umum untuk mendukung

pelaksanaan tugas KFN;b. memproses penerbitan, pengesahan, dan mengirimkan STRA; danc. mengelola keuangan, kearsipan, personalia, dan kerumahtanggaan KFN.

Pasal 32

Pembiayaan kegiatan KFN dibebankan pada Anggaran Pendapatan danBelanja Negara (APBN) sektor kesehatan melalui Daftar Isian PelaksanaAnggaran (DIPA) Direktorat Jenderal pada Kementerian Kesehatan yangtugas dan tanggung jawabnya di bidang pembinaan kefarmasian dan alatl<esehatan,

BAB VPEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 33

(1) Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan dan penerapanPeraturan Menteri ini dilakukan oleh Direktur Jenderal, Kepala DinasKesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,organisasi dan/atau perhimpunan terkait sesuai dengan fungsi dantugas masing-masing.

(2) Kegiatan.. .

(2)

MEIJTtr-RI KESF.HATANIR E,; U Br_lK l , , t ) , - i r lEi . ,A

15 -

Kegiatan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud padaayat (1) diarahkan untuk:a. melindungi pasien dan masyarakat daiam hal pelaksanaan

pekerjaan kefarmasian yang dilakukan oleh tenaga kefarmasian;b. mempertahankan dan meningkatkan mutu pekerjaan kefarmasian

sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi; danc. memberikan kepastian hukum bagi pasien, masyarakat, dan tenaga

kefarmasian.

Hasil pembinaan dan pengawasan yang dilakukan setiap institusidilaporkan secara berjenjang kepada Direktur Jenderal.

BAB VIKETENTUAN PERALIHAN

Pasai 34

Apoteker yang telah memiliki Surat Penugasan atau Surat Izin Kerjaberdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor IS4lMenkes/Per/II/ 1995 tentang Penyempurnaan Pelaksanaan Masa Bakti dan Ij inKerja Apoteker sebagaimana telah diubah dengan Peraturan IvlenteriKesehatan Nomor 695lMenkes/Per/VI l2OO7, dianggap telah memilikiSTRA, SIPA, atau SIKA berdasarkan Peraturan Menteri ini.

Asisten Apoteker dan Analis Farmasi yang telah memiliki Surat IzinAsisten Apoteker dan Surat lzin Kerja Asisten Apoteker berdasarkanPeraturan Menteri Kesehatan Nomor 679 I Menkes/SK/V/2003 tentangRegistrasi dan lzin Kerja Asisten Apoteker, dianggap telah memilikiSTRTTK dan SIKTTK berdasarkan Peraturan Menteri ini.

Apoteker atau Asisten Apoteker dan Analis Farmasi sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) wajib mengganti Surat Penugasan,Surat Izin Kerja, Surat Izin Asisten Apoteker, atau Surat lzin KerjaAsisten Apoteker dengan STRA dan SIPA/SIKA atau STRTTK danSIKTTK paling lambat 31 Agustus 2OII sesuai dengan PeraturanMenteri ini.

Pasal 35

(1) Dalam rangka mengganti surat penugasan dan/atau SIK dengan STRAsebagaimana dimaksr.rd daiam Pasal 34 ayat (3), dilakukan dengan caramendaftar melalui tt'cltsite KFN.

(2) Pendaftaran sebagairriana dimaksud pada ayat (1) diajukan selambat-lambatnya I (safu) bulan sebelum tanggal 31 Agustus 20rr denganmelampirkan:

(3)

( i )

(2)

(3)

a. fotokopi . . ,

a.h

c.d.

MENTERI Ki : :SEHATANRFPTiBL iK l r !DONESIA

-16-

fotokopi Kartu Tanda Penduduk/Surat Izin Mengemudi/Paspor;

fotokopi ijazah APoteker',SIK atau Surat Penugasan; danpas foto terbaru benirarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar'

pertama kalinYa, APoteker wajib

kesehatan kabuPaten/kota temPat(3) Setelah mendapatkan STRA untuk

mengurus SIPA dan SII(A di dinaspekerj aan kefarmasian dilakukan'

Pasal 36

(1) Dalam rangka mengganti siAA atau slK Asisten Apoteker dengan

STRTTK se6agaim.tiu. di'''.ksud dalam Pasal 34 ayat (3), dilakukan

dengan .u.^ rn..rdaftar melalui dinas kesehatan provinsi'

(2) Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan selambat-

lambatnya t lsatir) bulan sebelum tanggal 31 Agustus 2OIl dengan

melampirkan:a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk/Surat Izin MengemudilPaspor;

b. fotoko pi ijazaln Tenaga Teknis Kefarmasian;c. SIAA atau SIK Asisten Apoteker; dand. pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) iembar

dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar'

(3) Setelah mendapatkan STRTTK untuk pertama kalinya, Tenaga Teknis

Kefarmasian wajib mengurus sIKTTK di dinas kesehatan

kabupaten/ kota tempat pekerjaan kefarmasian dilakukan'

Pasal 37

It4asa berlaku S'IRA, STRTTK, SIPA, SIKA, dan SIKT'IK sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 35 dan Pasal 36 diberikan berdasarkan tanggal

kelahiran Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian yang bersangkutan.

BAB VIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 38

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, maka;a. peraturan Menteri Kesehatan Nomor 184/Menkes/PerlII/ 1995 tentang

Penyempurnaan Pelaksanaan Masa Bakti dan Izin Kerja Apoteker;

b. Keput.tJ.rr Menteri Kesehatan Nomor 679 lMenkes/SK/V/2003 tentang

Registrasi dan Izin Kerja Asisten Apoteker; dan

c. Peraturan...

MENTERI KESEHATANREF L'BLIK Ir \JDl l iESl i

- r t -

c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 695 lMenkes/PerlYIl2007 tentangPerubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan NomorlS4lMenkes/PerlII l 1995 tentang Penyempurnaan Pelaksanaan MasaBakti dan Izin Kerja Apoteker;

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 39

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara RepublikIndonesia.

SEDYANINGSIH

Diundangkan di Jakartapada tanggal 1 Juni 2011

MANUSIA,

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONBSIA TAHUN 2OTT NOMOR 32E

Ditetapkan di Jakartatanggal 3 Mei 20ll

'. \"I'rytE'Nd 64\ e s e H ATA N,

ENTERI HUKUM DAN FIAK ASASI

PATRIALIS AKBAR

Formulir 120.. . .

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

Yang terhormat,Ketua Komite Farmasi NasionaldiJakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SuratTanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor889/MenkeslPerlY 12011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja TenagaKefarmasian dengan data-data sebagai berikut :Nama LengkapTempat, tanggal lahirJenis KelaminLulusanTahun luiusanAlamat rlmah

Alamat kantor

Nomor HpE-mailNo. Sertifikat Kompetensi.Tgl. Sertifikat Kompetensi

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :a. fotokopi tjazah Apoteker;b. fotokopi surat sumpah/janji Apoteker;c. fotokopi sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku;d. surat keterangal sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin

praktik;e. surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi;t. pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan

ukuran 2 x 3 cm sebany*2 (dua) lembar;g. fotokopi surat keterangan seiesai adaptasi pendidikan Apoteker dan

persyaratan bekerja sesuai peraturan perundang-undangan di bidangketenagakerjaan dan keimigrasian*

Dtemikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

telp

fc ln / fav

Pas Foto4x6cm

Nama TerangTembusan:1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.2. Pengurus Pusat Organisasi Profesi.

* Khusus untuk Apoteker lulusan luar negen.

Pemohon,Tanda Tangan

i

Formulir 2

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER ISTRA)NOMOR:

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2OOg tentang pekerjaanKefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/perly l2OIltentang Registrasi, rzin Praktik dan Izin Keda Tenaga Kefarmasian, kepada :

Nama ;Tempat dan tangga-l lahir :LulusanTahun

Dinyatakan telah teregistrasi sebagai tenaga kefarmasian dengan nomorregistrasi..., dan diberi kewenangan untuk melakukan pekerjaan keflmasian diseluruh wilayah Indonesia sesuai ketentuan peraturan perundang-unda1gan.

Surat Tanda Registrasi Apoteker ini berlaku sampai dengan tanggal

Di tetapkandi :JAKARTApada tanggal :

KETUA KOMITE FARMASI NASIONAL,

Pas Foto4x6cm

Tembusan:Pengurus Pusat Organisasi profesi.

Formulir 3

KOP NAMA FAKULTAS/JURUSAN FARMASI

NomorLampiranHal

;: Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

)r'ang terhormat,I.letua Komite Farmasi NasionaldiJakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SuratJ*d1 Registrasi Apoteker {srRA) bagt ..... ( ) orang Apoteker baru lulusanFakultas/Jurusan Farmasi universita".....T.hun lo...sesuai peraturan MenteriKesehatan Nomor-88-9/Menkes lPerlv 12011 tentang Registrasi , rzin praktik danIzinKerja Tenaga Kefarmasian, dengan data terlamplr.

Pelantikan d* pglsncapan sumpah Apoteker akan dilaksanakan tansea1harfart*a+

' t . ibertempat di

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pcmn1. ^-^

v.^.v^rvrr ,

Tanda Tangan

(. . . , . . . . . . . . . . . . )Nama terang Dekan/Ketua Jurusan/Kepala Sekolah

DAFTAR NAMA APOTEKER BARUFAKULTAS".... . . . . . . . . . . . .UNTVERISTAS

TAHUN 2O...

Formulir 4

Hai: Permohonan Surat Tanda RegistrasiTenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.di

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surd.t TandaRegistrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan MenteriKesehatan Nomor 889/Menkes I Per lY l2O1 1 tentang Registrasi, Izin Praktik danIzin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan data-data sebagai berikut:

Nama LengkapTempat, tanggal lahirJenis KelaminLulusanTahun lulusanAlamat rumah

Nama saranaAlamat sarana

Nomor HpE-mail

SMF/ D3 Farmasi/ Sarjana Farmasi*

fe ln

telp/fax

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :a. fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis

Farmasi atau Tenaga MenengaJr Farmasi/Asisten Apoteker;b. surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin

praktik;o. surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan ettka

kefarmasian;d. surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah

atau pimpinan institusi pendidikan lulusan, ataumenghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian; dan

(:r. pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

(dua) lembar dan

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pas Foto4x6

memurKl 5I KA.organisasi yang

Pemnlrnn. vrr^vrrvr . ,

Tanda Tangan

: diisi salah satu yang sesuai

Formulir 5

DINAS KESEHATAN PROVINSI

SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (STRTTK)NOMOR:

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2OO9 tentang PekerjaanKefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MenkeslPerlV l2O1.Itentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, kepada :

NamaTempat dan tanggal lahir :Lulusan

Tahun

: SMK/D3 Farmasi/ Perguruan TinggiFarmasi*.

Dinyatakan telah teregistrasi sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian dengan nomorregistrasi..., dan diberi kewenangan untuk melakukan pekerjaan kefarmasian diseluruh wilayah Indonesia sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ini berlaku sampai dengantanggal

Dikeluarkan di : . . . . . .pada tangga-l : . . , . . .

Kepala Dinas KesehatanProvinsi

Pas foto4x6cm

Tembusan:Dinas Kesehatan Kab/Kota

* : diisi salah satu yang sesuai

Formulir 6

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)/Surat Izin Kerja (SIK) .

Yang terhormat,Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kotadi

I)engan hormat,Y'ang bertanda tangan di bawah ini.Nama LengkapIrlo. STRATempat, tanggal lahirPendidikan terakhirTempat Praktik/KerjaAlamat Pral<tik lain**

Alamat Rumah

Nomor HpE-mailNo. Sert i f ikat Kompetensi : . . . . . .Tg1. Sert i f ikat Kompetensl : . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin PraktikApoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK). sesuai Peraturan Menten KesehatanNomor 889/MenkeslPerlY 12011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin KerjaTenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :a. fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan

dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasproduksi atau distribusi/ penyaluran;

c, surat rekomendasi dari organisasi profesi; dand. pasfoto berwarnaukuran 4x6 sebanyak2 (dua) lembardan 3 x4 sebanl 'ak

2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon.

Tembusan :Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.. . . . . .* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)** : untuk SiPA sebagai Apoteker Pendamping

1.z

fe ln

( . . . , .Nama terang

I

Formulir 7DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPAJNOMOR :

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang PekerjaartKefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MenkeslPer lY l20LLtentang Registrasi, Izin Praktik dan lzin I{erja Tenaga Kefarmasian, yangbertanda tangan di bawah ini, Kepa-la Dinas KesehatanKabupaten lKota. .....memberikan Izin Praktik Apoteker kepada :

( Nama )

Tempat I Tel.LahirAlamatNo. STRASTRA berlaku sampai denganUntuk berpraktik sebagaiAlamat Praktik

Masa berlaku SIPA

Apoteker

Dengan ketentuan sebagai berikut :1. Penyelenggaraan pekerjaani praktik kefarmasian di fasilitas peial'alan

kefarmasian harus selalu mengrkuti paradigrna pelayanan kefarmasrar danperkembangan ilmu pengetahuan dana teknologi serta ketentuan peraturanperundang-undangan.

2. Surat izrn ini batal demi hukum apabrla bertentangan dengan angka 1 di atasdan pekerjaan kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantumdalam surat izin.

Pas foto4x6

Dikeluarkan di:. . .pada tanggal : . . ,

Kepala Dinas KesehatanKabupaten/Kota

Tembusan:1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan:2. Ketua Komite Farmasi Nasional;3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi....;4, Organisasi Profesi.

Formulir 8DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA

SURAT IZI]Y KERJA APOTEKER (SIKA)NOMOR :

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2OO9 tentang PekerjaanKefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MenkeslPerlY I2OIItentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, yangbertanda tangan di bawah ini, Kepa-la Dinas KesehatanKabupaten/Kota.... ..memberikan lzin Kerja Apoteker kepada :

/ l \ l^*^ \( r \4rrd i

Tempat / Tel.LahirAlamatNo. STRASTRA berlaku sampai denganUntuk berpraktik sebagaiAlamat Sarana

Masa berlaku SIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :1. Penyelenggaraan pekerjaan kefarmasian di fasilitas produksi/distribusi;'

penyaluran harus mematuhi ketentuan Cara Pembuatan Obat YangBaik/Cara Distribusi Obat Yang Baik dan perkembangan ilmu pengetahuandan teknologi serta ketentuan peraturan perundang-undangan.

2, Surat tztn ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 di atasdan pekerjaan kefarmasian diiakukan tidak sesuai dengan yang tercantumdalam surat izin.

pas foto4x6

Tembusan:1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan2. Ketua Komite Farmasi Nasional3, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.. . .4. Organisasi Profesi

: . . . . . . . . ( tg l /b1n/tahun): Apoteker

Dikeluarkan dipada tanggal

Kepala Dinas KesehatanKabupaten lKota.

Alat Kesehatan

Formulir 920.. . . . . .

Hal : Permohonan memperolehSurat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Yang Terhormat,Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kotadi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama LengkapNo. STRTTKTempat/tanggal lahir :Jenis Kelaminl,ulusanTahun lulusanAlamat rumah

l,lama Sarana ke-1AIamatNama Sarana ke-2AlamatNama Sarana ke-3Alamatllomor HpE-mail

SMF / D3 Farmasi / Sariana Farmasi*

te lp. .

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat lzin KerjaTenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor889/MenkeslPerlt l12011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan lzin Kerja TenagaKefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :a. fotokopi STRTTK;b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan

pekerj aan kefarmasian** ;c. surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis

Kefarmasian: dand. pasfoto berwarnaukuran 4x6 sebanyak2 (dua) lembardan 3 x4 sebanyak

2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

(Nama terang

Tembusan:Kepala Dinas Kesehatan Provinsi..,

* : diisi salah satu yang sesuai** : tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat

. . . . )

Formulir 10DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA

SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN {SIKT'|K)NOMOR :

Eilerdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2OO9 tentang PekerjaanE.efarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MenkeslPerlV l2OlItentang Registrasi, lzin Praktik dan rzin Kerja Tenaga Kefarmasian, yangbertanda tangan di barvah ini, Kepala Dinas KesehatanKabupa.ten lKota... .memberikan lzin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasiankepada:

/ NT^-^ iI r \d_Irrct J

Tempat I TSl.LahirAlamatNo. STRTTKSTRTTK berlaku sampai dengan:Untuk kerja sebagai

Pada sarana KesehatanNama Sarana ke- 1

AlamatNama Sarana ke-2AlamatNama Sarana ke-3AlamatMasa berlaku SIKTTK

pas foto4x6

Sarjana Farmasi/ Ahli Madya Farmasi/ AnaiisFarmasi/ Asisten Apoteker*

Sarana Produksi/ Distr ibusi/Kefarmasian

Pelavanan

Dengan ketentuan sebagai berikut :1. Penyelenggaraan pekerjaan kefarmasian fasilitas produksi/distribusi/

pelayalan kefarmasian harus mengikuti perkembangan ilmu pengetahuar- dan teknologi serta ketentuan peraturan perundang-undarrgan.2, Surat bin ini batal demi hukum apabila bertentangan dengL angka 1 di atas

dan pekerjaan kefarmasian dilakukan tidak "esuai

dengan yan-g tercantumdalam surat izin.

Dikeluarkanpada tanggalKepala Dinas KesehatanKabupaten /Kota

Tembusan ' ('

1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan2. Kepila Dinas Kesehatan provinsi....3. Organisasi Profesi4. Apoteker pemilik SIPA/SIK tempat TTK bekeria

*: diisi salah satu vang sesuai

di