Top Banner
PERKUMPULAN ENDOKRINOLOGI INDONESIA PERKENI PERKENI PERKENI KONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INDONESIA 2015
93

PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

Apr 01, 2019

Download

Documents

VôẢnh
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

PERKUMPULANENDOKRINOLOGII N D O N E S I A

P E R K E N IP E R K E N IP E R K E N I

KONSENSUSPENGELOLAAN DAN PENCEGAHANDIABETES MELITUS TIPE 2DI INDONESIA2015

Page 2: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KONSENSUSPENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN

DIABETES MELITUS TIPE 2DI INDONESIA

2015

PenulisSoebagijo Adi Soelistijo

Hermina Novida Achmad Rudijanto Pradana Soewondo

Ketut Suastika Asman Manaf

Harsinen Sanusi Dharma Lindarto

Alwi Shahab Bowo Pramono

Yuanita Asri LangiDyah Purnamasari

Nanny Nathalia Soetedjo Made Ratna Saraswati

Made Pande Dwipayana Agus Yuwono

Laksmi Sasiarini Sugiarto

Krishna W. Sucipto Hendra Zufry

PenerbitPB. PERKENI

Page 3: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang:

KONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INDONESIA 2015

Disusun oleh:Achmad Rudijanto, Agus Yuwono, Alwi Shahab, Asman Manaf, Bowo Pramono, Dharma Lindarto,Dyah Purnamasari, Harsinen Sanusi, Hendra Zufry, Hermina Novida, Ketut Suastika, Krishna W. Sucipto, Laksmi Sasiarini, Made Pande Dwipayana, Made Ratna Saraswati, Nanny Nathalia Soetedjo, Pradana Soewondo, Soebagijo Adi Soelistijo, Sugiarto, Yuanita Asri Langi

Penerbit: Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI)

Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun juga tanpa seijin penulis dan penerbit

@ 2015 Program dilaksanakan tanpa ada ‘conflict of interests’ dan interfensi dari pihak manapun, baik terhadap materi ilmiah maupun aktifitasnya

Cetakan Pertama: Juli 2015

ISBN: 978-979-19388-6-0

Page 4: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

iii

TIMPENYUSUNREVISIKONSENSUSPENGELOLAANDANPENCEGAHANDIABETESMELITUSTIPE2

DIINDONESIA2015

Ketua:dr.SoebagijoAdiSoelistijo,SpPD-KEMD

Sekretaris:

dr.HerminaNovida,SpPD

AnggotaTim:Prof.Dr.dr.AchmadRudijanto,SpPD-KEMD(PB)

Prof.Dr.dr.PradanaSoewondo,SpPD-KEMD(Jakarta)Prof.Dr.dr.KetutSuastika,SpPD-KEMD(Bali)

Prof.Dr.dr.AsmanManaf,SpPD-KEMD(Padang)Prof.Dr.dr.HarsinenSanusi,SpPD-KEMD(Makassar)

Dr.dr.DharmaLindarto,SpPD-KEMD(Medan)dr.AlwiShahab,SpPD-KEMD(Palembang)dr.BowoPramono,SpPD-KEMD(Jogjakarta)

Dr.dr.YuanitaAsriLangi,SpPD-KEMD(Manado)dr.DyahPurnamasari,SpPD-KEMD(Jakarta)

dr.NannyNathaliaSoetedjo,SpPD-KEMD(Bandung)dr.MadeRatnaSaraswati,SpPD-KEMD(Bali)dr.MadePandeDwipayana,SpPD-KEMD(Bali)Dr.dr.AgusYuwono,SpPD-KEMD(Banjarmasin)

dr.LaksmiSasiarini,SpPD-KEMD(Malang)Dr.dr.Sugiarto,SpPD-KEMD(Solo)

dr.KrishnaW.Sucipto,SpPD-KEMD(Aceh)dr.HendraZufry,SpPD-KEMD(Aceh)

Page 5: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

iv

DaftarNamaPenandatanganRevisiKonsensusPengelolaandanPencegahan

DiabetesMelitusTipe2DiIndonesia

Prof.DR.Dr.A.A.GBudhiarta,SpPD-KEMDDr.A.AGedeBudhitresna,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.AchmadRudijanto,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.AgungPranoto,SpPD-KEMD,M.KesDr.AgusSambo,SpPD-KEMDDR.Dr.AgusYuwono,SpPD-KEMDDr.AinalIkram,SpPD-KEMDDr.AlwiShahab,SpPD-KEMDDr.AndiMakbulAman,SpPD-KEMDDR.Dr.AriSutjahjo,SpPD-KEMDDr.ArisWibudi,SpPD-KEMD,PhDProf.DR.Dr.AsdieH.A.H.,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.AskandarTjokroprawiro,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.AsmanManaf,SpPD-KEMDDr.AugustaY.L.Arifin,SpPD-KEMDDr.BastantaTarigan,SpPD-KEMDDr.Med.BennySantosa,SpPD-KEMDProf.DRDr.BoedisantosoRanakusuma,SpPD-KEMDDr.BowoPramono,SpPD-KEMDDR.Dr.Budiman,SpPD-KEMDDr.DanteSaksonoHarbuwono,SpPD-KEMD,PhDProf.DR.Dr.Darmono,SpPD-KEMDDR.Dr.DharmaLindarto,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.DjokoHardiman,SpPD-KEMDProf.Dr.DjokoWahonoSoetmadji,SpPD-KEMDDr.DyahPurnamasari,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.DwiSutanegara,SpPD-KEMDDr.EmYunir,SpPD-KEMDDr.EvaDecroli,SpPD-KEMDDR.Dr.FatimahEliana,SpPD-KEMDDr.GatutSemiardji,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.HarsinenSanusi,SpPD-KEMDDr.HemiSinorita,SpPD-KEMDDr.HendraZufry,SpPD-KEMD

Dr.HerryKongko,SpPD-KEMDDR.Dr.HikmatPermana,SpPD-KEMDDr.HooYumilia,SpPD-KEMDDr.HusainiUmar,SpPD-KEMDDr.IdaAyuKshanti,SpPD-KEMDDr.IGNAdhiarta,SpPD-KEMDDr.IMadePandeDwipayana,SpPD-KEMDDR.Dr.ImamSubekti,SpPD-KEMDDr.JazilKarimi,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.JohanS.Masjhur,SpPD-KEMDDr.JohannesPurwoto,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.JohnMFAdam,SpPD-KEMDDR.Dr.K.HeriNugrohoH.S,SpPD-KEMDProf.Dr.Dr.KarelPandelaki,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.KetutSuastika,SpPD-KEMDDr.Khomimah,SpPD-KEMDDr.KhrisnaW.Sucipto,SpPD-KEMDDr.LaksmiSasiarini,SpPD-KEMDDr.LatiefChoibar,SpPD-KEMDDr.MadeRatnaSaraswati,SpPD-KEMDDR.Dr.MardiSantoso,SpPD-KEMDDr.Mardianto,SpPD-KEMDDr.MaryantoroOemardi,SpPD-KEMDDr.M.RobikhulIkhsan,SpPD-KEMD,M.KesDr.NanangSoebijanto,SpPD-KEMDDr.NannyNathaliaSoetedjo,SpPD-KEMDDr.NdaruMurtiPangesti,SpPD-KEMDDr.NurAisjah,SpPD-KEMDDr.OctoIndradjaja,SpPD-KEMDDr.OllyRenaldi,SpPD-KEMDDr.PandjiMuljono,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.PradanaSoewondo,SpPD-KEMDDr.PutuModaArsana,SpPD-KEMDDr.Rochsismandoko,SpPD-KEMD

Page 6: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

v

Dr.RoyPanusunanSibarani,SpPD-KEMDDr.SantiSyafril,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.SarwonoWaspadji,SpPD-KEMDDr.SebastianusJobul,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.SidartawanSoegondo,SpPD-KEMD,FACEProf.DR.Dr.SjafrilSjahbuddin,SpPD-KEMDProf.Dr.SlametSuyono,SpPD-KEMDDr.SoebagijoAdiSoelistijo,SpPD-KEMDDr.SoesilowatiSoerachmad,SpPD-KEMDDr.SonyWibisono,SpPD-KEMDProf.DR.Dr.SriHartiniKariadi,SpPD-KEMDDr.SriMurtiwi,SpPD-KEMDDR.Dr.Sugiarto,SpPD-KEMD

Dr.SuharkoSoebardi,SpPD-KEMDDr.SupriyantoKaartodarsono,SpPD-KEMDDr.Surasmo,SpPD-KEMDDr.SusieSetyowati,SpPD-KEMDDr.TeddyErvano,SpPD-KEMDDR.Dr.TjokordaGdeDalemPemayun,SpPD-KEMDDr.TonySuhartono,SpPD-KEMDDr.TriJuliEdiTarigan,SpPD-KEMDDr.WismandariWisnu,SpPD-KEMDDr.WaluyoDwiCahyo,SpPD-KEMDDr.WiraGotera,SpPD-KEMDDR.Dr.YuanitaLangi,SpPD-KEMDDr.YuliantoKusnadi,SpPD-KEMD

Page 7: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

vi

KataPengantar

Segala puji dan syukur dipanjatkan kehadirat Tuhan YangMaha Esa dengan dapat diselesaikannya penyusunan bukuKonsensus Diabetes Tipe-2 ini. Saat ini prevalensi penyakit tidakmenularyangdidalamnyatermasukDibetesMellitus(DM)semakinmeningkat di indonesia. Berdasarkan studi epidemiologi terbaru,Indonesia telah memasuki epidemi DM tipe-2. Perubahan gayahidup dan urbanisasi nampaknya merupakan penyebab pentingtimbulnyamasalahini,danakanterusmeningkatpadatahun-tahunmendatang. Diperkirakan masih banyak (sekitar 50%) penyandangdiabetesyangbelumterdiagnosisdiIndonesia.Selainituhanyaduapertigasajadariyangterdiagnosisyangmenjalanipengobatan,baiknon farmakologis maupun farmakologis. Dari yang menjalanipengobatan tersebut hanya sepertiganya saja yang terkendalidenganbaik. Bukti-buktimenunjukkanbahwa komplikasi diabetesdapatdicegahdengankontrol glikemikyangoptimal,namundemikiandiIndonesia sendiri target pencapaian kontrol glikemikmasih belumtercapai secara memuaskan, yang sebagian besar masih di atastargetyangdiinginkansebesar7%.Olehkarenaitudiperlukansuatupedomanpengelolaan yangdapatmenjadi acuanpenatalaksanaandiabetusmelitus. Mengingat sebagian besar penyandang diabetes adalahkelompok DM tipe-2, konsensus pengelolaan ini terutama disusununtuk DM tipe-2, sedang untuk DM tipe 1 dan DM gestasionaldibicarakan pada buku panduan tersendiri. KONSENSUSPENGELOLAANDANPENCEGAHANDIABETESMELITUSTIPE2diIndonesia2015 yang disiapkan dan diterbitkan oleh PERKENI ini diharapkandapat memberikan informasi baru yang sesuai denganperkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi terkini dalamrangkapencapiantargetkontrolglikemikyangoptimal. Dalam 4 tahun terakhir setelah diterbitkannya KonsensusDiabetesMelitus Tipe-2 pada tahun 2011, banyak penelitian yang

Page 8: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

vii

dilakukan terkait denganusahapencegahandanpengelolaan, baikuntuk diabetes maupun komplikasinya. Dengan diketemukannyaobat-obat baru selama kurun waktu tersebut memberikankemungkinan pengendalian glukosa darah yang lebih baik. Namundemikian dalammelakukan pemilihan regimen terapi harus selalumemperhatikan faktor keamanan, efektifitas, ketersediaan obat,hargadantoleransipenyandangDM. Buku panduan ini berisikan Konsensus Pengelolaan danPencegahan DM tipe-2 yang merupakan revisi Konsensussebelumnya yang merupakan kesepakatan para pakar DM diIndonesia.Penyusunanbukupanduan sudahmulaidirintisolehPBPerkeni (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) sejak pertemuantahun1993dijakarta.Revisibukukonsensus2015adalahrevisike5kalinyasetelahrevisiterakhirtahun2011. Konsensus ini disusun secara spesifik sesuai kebutuhankesehatan di bidang diabetes di Indonesia tanpa menginggalkankaidah-kaidah evidence-based. Penyusunan buku konsensusdilakukan semata hanya untuk kepentingan penatalaksanaan DMtipe-2diIndonesiadanbebasdarikepentingansiapapun. Terima kasih kepada Tim penyusun yang diketuai oleh dr.SoebagijoAdiSulistijo,SpPDKEMDdanjugasemuapihakyangtelahmembantupenyusunankonsensus. Semoga buku inimenjadi acuan penatalaksanaanDiabetesMelitus tipe-2 oleh para profesioanal kesehatan di seluruhIndonesiadalampengelolaandiabetesmelitussecaramenyeluruh.Prof.Dr.dr.AchmadRudijanto,SpPDKEMDKetuaPBPERKENI

Page 9: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

viii

DaftarSingkatan

A1C Hemoglobin-glikosilat/HbA1CACE AngiotensinConvertingEnzymeADA AmericanDiabetesAssociationADI AcceptedDailyIntakeALT AlanineAminotransferaseARB AngiotensinIIReceptorBlockerBB BeratBadanBBI BeratBadanIdealDE DisfungsiEreksiDIT DosisInsulinTotalDHHS DepartmentofHealthandHumanServicesDM DiabetesMelitusDMG DiabetesMelitusGestasionalDPP4-inh DipeptidylPeptidaseIVinhibitorEKG ElektrokardiogramGDP GlukosaDarahPuasaGDPP GlukosaDarah2jamPostPrandialGDPT GlukosaDarahPuasaTergangguGDS GlukosaDarahSewaktuGIP Glucose-dependentInsulinotropicPolypeptideGLP1 Glucagon-likePeptide-1HCT HydrochlorthiazideHDL HighDensityLipoproteinIDF InternationalDiabetesFederationIIEF InternationalIndexofErectileFunctionIMA InfarkMiokardAkutIMT IndeksMassaTubuhISK InfeksiSaluranKemihKAD KetoAsidosisDiabetikLDL LowDensityLipoprotein

Page 10: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

ix

LED LajuEndapDarahMUFA MonoUnsaturatedFattyAcidOAH ObatAntiHipertensiOHO ObatHipoglikemikOralPCOS PolycysticOvarySyndromePERKENI PerkumpulanEndokrinologiIndonesiaPERSADIA PersatuanDiabetesIndonesiaPGDM PemantauanGlukosaDarahMandiriPJK PenyakitJantungKoronerPUFA PolyUnsaturatedFattyAcidTB TinggiBadanTD TekananDarahTGT ToleransiGlukosaTergangguTTGO TesToleransiGlukosaOralWHO WorldHealthOrganization

Page 11: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

x

DaftarIsi

TimPenyusunRevisiKonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2diIndonesia2015....................................

iii

DaftarNamaPenandatanganRevisiKonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2DiIndonesia........................

iv

KataPengantar............................................................................... viDaftarSingkatan............................................................................. viiiDaftarIsi......................................................................................... xI Pendahuluan.......................................................................... 1 I.1 LatarBelakang............................................................ 1 I.2 Permasalahan............................................................. 3 I.3 Tujuan......................................................................... 3 I.4 Sasaran....................................................................... 4 I.5 Metodologi................................................................. 4II Definisi,Patogenesis,Klasifikasi........................................... 6 II.1 Definisi........................................................................ 6 II.2 PatogenesisDiabetesMelitustipe-2.......................... 6 II.3 Klasifikasi.................................................................... 10III PengelolaanDiabetesMelitusTipe2.................................... 11 III.1 Diagnosis................................................................... 11 III.2 PenatalaksanaanDiabetesMelitus........................... 14 III.3. KelainanKomorbid.................................................... 52 III.4 PenyulitDiabetesMelitus.......................................... 55 III.5 PencegahanDiabetesMelitusTipe2.......................... 61IV Masalah-MasalahKhusus...................................................... 65 IV.1 DiabetesdenganInfeksi............................................. 65 IV.2. KakiDiabetes.............................................................. 65 IV.3 DiabetesdenganNefropatiDiabetik.......................... 67 IV.4 DiabetesdenganDisfungsiEreksi(DE)........................ 69 IV.5 DiabetesdenganKehamilan....................................... 70 IV.6 DiabetesdenganIbadahPuasa................................... 71 IV.7 DiabetespadaPengelolaanPerioperatif.................... 74 IV.8 DiabetesyangMenggunakanSteroid......................... 74 IV.9 DiabetesdenganPenyakitKritis................................. 75V Penutup................................................................................. 78VI DaftarPustaka....................................................................... 79

Page 12: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|1

I.PENDAHULUAN

I.1LatarBelakang Hiperglikemia adalah suatu kondisi medik berupa

peningkatan kadar glukosa dalam darah melebihi batas normal.Hiperglikemiamerupakan salah satu tanda khas penyakit diabetesmellitus (DM),meskipun jugamungkin didapatkan pada beberapakeadaan yang lain. Saat ini penelitian epidemiologi menunjukkanadanyakecenderunganpeningkatanangka insidensidanprevalensiDM tipe-2 di berbagai penjuru dunia. Badan Kesehatan Dunia(WHO) memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang DMyang menjadi salah satu ancaman kesehatan global. Pada bukupedomanini,hiperglikemiayangdibahasadalahyangterkaitdenganDMtipe-2.WHOmemprediksikenaikan jumlahpenyandangDMdiIndonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000menjadi sekitar 21,3 jutapada tahun 2030. Laporan ini menunjukkan adanya peningkatanjumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2035.Sedangkan International Diabetes Federation (IDF) memprediksiadanyakenaikan jumlahpenyandangDMdi Indonesiadari9,1 jutapadatahun2014menjadi14,1jutapadatahun2035.

Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun2003, diperkirakan penduduk Indonesia yang berusia diatas 20tahun sebanyak 133 juta jiwa. Dengan mengacu pada polapertambahanpenduduk,makadiperkirakanpadatahun2030nantiakanada194jutapendudukyangberusiadiatas20tahun.

LaporanhasilRisetKesehatanDasar(Riskesdas)tahun2007oleh Departemen Kesehatan, menunjukkan bahwa rata-rataprevalensiDMdidaerahurbanuntukusiadiatas15tahunsebesar5,7%. Prevalensi terkecil terdapat di Propinsi Papua sebesar 1,7%,dan terbesar di PropinsiMalukuUtara dan Kalimantan Barat yangmencapai11,1%.Sedangkanprevalensitoleransiglukosaterganggu(TGT), berkisar antara 4,0% di Propinsi Jambi sampai 21,8% diPropinsiPapuaBaratdenganreratasebesar10.2%

Page 13: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

2|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

Data-data diatas menunjukkan bahwa jumlah penyandangDM di Indonesia sangat besar. Dengan kemungkinan terjadipeningkatan jumlah penyandang DM di masa mendatang akanmenjadibebanyangsangatberatuntukdapatditanganisendiriolehdokter spesialis/subspesialis atau bahkan oleh semua tenagakesehatanyangada.

PenyakitDMsangatberpengaruhterhadapkualitassumberdaya manusia dan berdampak pada peningkatan biaya kesehatanyang cukup besar. Oleh karenanya semua pihak, baik masyarakatmaupunpemerintah,seharusnyaikutsertasecaraaktifdalamusahapenangglukosanganDM,khususnyadalamupayapencegahan.

Peran dokter umum sebagai ujung tombak di pelayanankesehatan primer menjadi sangat penting. Kasus DM sederhanatanpa penyulit dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter umumdipelayanankesehatanprimer.PenyandangDMdengankadarglukosadarah yang sulit dikendalikan atau yang berpotensi mengalamipenyulit DM perlu secara periodik dikonsultasikan kepada dokterspesialis penyakit dalam atau dokter spesialis penyakit dalamkonsultan endokrin metabolik dan diabetes di tingkat pelayanankesehatan yang lebih tinggi di rumah sakit rujukan. Pasien dapatdikirim kembali kepada dokter pelayanan primer setelahpenanganandirumahsakitrujukanselesai.

DM merupakan penyakit menahun yang akan disandangseumur hidup. Pengelolaan penyakit ini memerlukan peran sertadokter, perawat, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lain. Pasien dankeluarga juga mempunyai peran yang penting, sehingga perlumendapatkan edukasi untuk memberikan pemahaman mengenaiperjalanan penyakit, pencegahan, penyulit, dan penatalaksanaanDM. Pemahaman yang baik akan sangatmembantumeningkatkankeikutsertaan keluarga dalam upaya penatalaksanaan DM gunamencapai hasil yang lebih baik. Keberadaan organisasi profesiseperti PERKENIdan IDAI, sertaperkumpulampemerhatiDMyanglain seperti PERSADIA, PEDI, dan yang lain menjadi sangatdibutuhkan. Organisasi profesi dapat meningkatkan kemampuantenaga profesi kesehatan dalam penatalaksanaan DM danperkumpulan yang lain dapat membantu meningkatkan

Page 14: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|3

pengetahuan penyandang DM tentang penyakitnya danmeningkatkan peran aktif mereka untuk ikut serta dalampengelolaandanpengendalianDM.

Saat ini diperlukan standar pelayanan untuk penangananhiperglikemia terutama bagi penyandang DM guna mendapatkanhasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna, serta dapatmenekan angka kejadian penyulit DM. Penyempurnaan dan revisistandar pelayanan harus selalu dilakukan secara berkala dandisesuaikan dengan kemajuan ilmu mutakhir yang berbasis bukti,sehingga dapat diperoleh manfaat yang sebesar-besarnya bagipenyandangDM.

I.2Permasalahan Jumlahpenduduk Indonesia saat inidiperkirakanmencapai

240juta.MenurutdataRISKESDAS2007,prevalensinasionalDMdiIndonesiauntukusiadiatas15 tahunsebesar5,7%.BerdasardataIDF 2014, saat ini diperkiraan9,1 juta orangpendudukdidiagnosissebagai penyandang DM. Dengan angka tersebut Indonesiamenempati peringkat ke-5 di dunia, atau naik dua peringkatdibandingkandata IDFtahun2013yangmenempatiperingkatke-7diduniadengan7,6jutaorangpenyandangDM.

Masalah yangdihadapi Indonesia antara lain belum semuapenyandangDMmendapatkanakseskepusatpelayanankesehatansecaramemadai.Demikian jugaketersedianobathipoglikemikoralmaupun injeksi pada layanan primer (Puskesmas) sertaketerbatasan sarana/prasarana di beberapa pusat pelayanankesehatan. Demikian juga kemampuan petugas kesehatan yangbelum optimal dalam penanganan kasus-kasus DM, baik dalamaspekpreventif,promotif,kuratif,danrehabilitatif.

I.3Tujuan Konsensus ini dibuat dengan tujuan untuk memberikan

rekomendasiyangberbasisbuktitentangpengelolaanDMtipe-2.

Page 15: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

4|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

I.4Sasaran Dokter yang memiliki kewenangan klinis sesuai dengan

tingkatkompetensinya.

I.5Metodologi

I.5.1 PenelusuranKepustakaan Pedomaninimenggunakansumberpustakadariberbagaijurnal, termasuk jurnal elektronik seperti MedScape,PubMed, dll dengan menggunakan kata kunci penelusuran:Diabetes Care, Treatment of Diabetes. Penyusunan bukupedoman jugamenggunakan konsensus dari ADA (AmericanDiabetes Association), IDF (International DiabetesFederation), AACE (American Association of ClinicalEndocrinologist) dan NICE (National Institute for Health andClinicalExcellent)sebagairujukan.

I.5.2Penilaian–TelaahKritisPustaka Setiap bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis.Pada kasus tertentu melibatkan berbagai disiplin ilmu yangterkait, di antaranya spesialis anak, orthopedi, bedahvaskular, rehabilitas medik, mata, urologi, kardiologi, ginjal,farmasi, patologi klinik, radiologi, dan lain lain sehinggadapatdilakukanpendekatanyangmultidisiplin

Page 16: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|5

I.5.3 PeringkatBuktiuntukRekomendasiPraktikKlinisTabel2.Peringkatbuktiuntukrekomendasipraktikklinis

PeringkatBukti Penjelasan

A

Bukti jelas yang didapatkan dari generalisasi percobaan klinisterandomisasi yang cukup mendukung dan dilakukan denganbaik,antaralain:1. Bukti yang didapatkan dari percobaan multisenter yang

dilakukandenganbaik.2. Bukti yang didapatkan dari meta-analisis yang

menggabungkanperingkatkualitaspadaanalisis.Penarikan bukti noneksperimental, yaitu “All or None” denganaturan yangdikembangkanolehpusat Evidence-BasedMedicinediUniversitasOxford.Buktipendukungyangdidapatkandaripercobaanterandomisasiyangcukupmendukungdandilakukandenganbaik,antaralain:1. Buktiyangdidapatkandaripercobaanyangdilakukandengan

baikpadasatuataulebihinstitusi.2. Bukti yang didapatkan dari meta-analisis yang

menggabungkanperingkatkualitaspadaanalisis.

B

Bukti pendukung yang didapatkan dari studi kohort yangdilakukandenganbaik.1. Bukti yang didapatkan dari studi kohort prospektif yang

dilakukandenganbaikatauregistri.2. Bukti yang didapatkan dari meta-analisis yang dilakukan

denganbaikpadastudikohort.Bukti pendukung yang didapatkan dari studi kasus kontrol yangdilakukandenganbaik.

C

Bukti pendukung yang didapatkan dari kontrol yang buruk ataustudiyangtidakterkontrol.1. Bukti yang didapatkan dari percobaan klinis terandomisasi

dengansatuatau lebihkesalahanmajoratau tigaatau lebihkesalahanminorpadametodologiyangdapatmembuathasiltidakberlaku.

2. Bukti yang didapatkan dari studi observasional denganpotensial bias yang tinggi (seperti case series denganperbandinganhistoricalcontrols).

3. Buktiyangdidapatkandaricaseseriesataucasereports.Bukti yang bertentangan dengan berat bukti yang mendukungrekomendasi.

E Konsensusahliataupengalamanklinis.

Indonesia sampai saat ini belummenetapkan derajat rekomendasiberdasarkan bukti penelitian sendiri, oleh sebab itu, derajatrekomendasiyangakandigunakanpadapedomaninimengacudariADA2015.

Page 17: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

6|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

II.Definisi,Patogenesis,Klasifikasi

II.1Definisi DMmerupakansuatukelompokpenyakitmetabolikdengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresiinsulin,kerjainsulinataukedua-duanya.

II.2PatogenesisDiabetesMelitusTipe2 Resistensi insulin pada otot dan liver serta kegagalan sel

betapankreas telahdikenal sebagaipatofisiologikerusakansentraldari DM tipe-2 Belakangan diketahui bahwa kegagalan sel betaterjadi lebih dini dan lebih berat daripada yang diperkirakansebelumnya. Selain otot, liver dan sel beta, organ lain seperti:jaringan lemak (meningkatnya lipolisis), gastrointestinal (defisiensiincretin), sel alpha pancreas (hiperglukagonemia), ginjal(peningkatan absorpsi glukosa), dan otak (resistensi insulin),kesemuanya ikut berperan dalam menimbulkan terjadinyagangguantoleransiglukosapadaDMtipe-2.Delapanorganpentingdalam gangguan toleransi glukosa ini (ominous octet) pentingdipahami karena dasar patofisiologi ini memberikan konseptentang:1. Pengobatan harus ditujukan guna memperbaiki gangguan

patogenesis,bukanhanyauntukmenurunkanHbA1csaja2. Pengobatan kombinasi yang diperlukan harus didasari atas

kinerja obat pada gangguan multipel dari patofisiologi DMtipe2.

3. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin untuk mencegahatau memperlambat progresivitas kegagalan sel beta yangsudahterjadipadapenyandanggangguantoleransiglukosa.

Page 18: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|7

DeFronzopadatahun2009menyampaikan,bahwatidakhanyaotot, liverdan selbetapankreas saja yangberperan sentraldalampatogenesis penderita DM tipe-2 tetapi terdapat organ lain yangberperanyangdisebutnyasebagaitheominousoctet(gambar-1)

Gambar-1. The ominous octet, delapan organ yang berperan dalampatogenesishiperglikemiapadaDMtipe2(Ralph A. DeFronzo. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A NewParadigm for the Treatment of Type 2DiabetesMellitus. Diabetes. 2009;58:773-795)

SecaragarisbesarpatogenesisDMtipe-2disebabkanolehdelapanhal(omniousoctet)berikut:

1. Kegagalanselbetapancreas:PadasaatdiagnosisDMtipe-2ditegakkan,fungsiselbetasudahsangat berkurang.Obat anti diabetik yang bekerjamelalui jalurini adalah sulfonilurea, meglitinid, GLP-1 agonis dan DPP-4inhibitor.

2. Liver:Pada penderita DM tipe-2 terjadi resistensi insulin yang beratdanmemicu gluconeogenesis sehingga produksi glukosa dalam

Page 19: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

8|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

keadaan basal oleh liver (HGP=hepatic glucose production)meningkat.Obatyangbekerjamelaluijaluriniadalahmetformin,yangmenekanprosesgluconeogenesis.

3. Otot:Pada penderita DM tipe-2 didapatkan gangguan kinerja insulinyang multiple di intramioselular, akibat gangguan fosforilasitirosin sehingga timbul gangguan transport glukosa dalam selotot, penurunan sintesis glikogen, dan penurunan oksidasiglukosa. Obat yang bekerja di jalur ini adalah metformin, dantiazolidindion.

4. Sellemak: Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin,

menyebabkan peningkatan proses lipolysis dan kadar asamlemakbebas(FFA=FreeFattyAcid)dalamplasma.PenigkatanFFAakan merangsang proses glukoneogenesis, dan mencetuskanresistensi insulin di liver dan otot. FFA juga akan mengganggusekresi insulin. Gangguan yang disebabkan oleh FFA ini disebutsebagai lipotoxocity. Obat yang bekerja dijalur ini adalahtiazolidindion.

5. Usus:Glukosa yang ditelan memicu respon insulin jauh lebih besardibanding kalau diberikan secara intravena. Efek yang dikenalsebagai efek incretin ini diperankan oleh 2 hormon GLP-1(glucagon-like polypeptide-1) dan GIP (glucose-dependentinsulinotrophic polypeptide atau disebut juga gastric inhibitorypolypeptide). Pada penderita DM tipe-2 didapatkan defisiensiGLP-1danresistenterhadapGIP.Disampinghaltersebutincretinsegera dipecah oleh keberadaan ensim DPP-4, sehingga hanyabekerjadalambeberapamenit.ObatyangbekerjamenghambatkinerjaDPP-4adalahkelompokDPP-4inhibitor.Saluran pencernaan juga mempunyai peran dalam penyerapankarbohidrat melalui kinerja ensim alfa-glukosidase yangmemecah polisakarida menjadi monosakarida yang kemudiandiserap oleh usus dan berakibat meningkatkan glukosa darah

Page 20: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|9

setelah makan. Obat yang bekerja untuk menghambat kinerjaensimalfa-glukosidaseadalahakarbosa.

6. SelAlphaPancreas:Sel-α pancreas merupakan organ ke-6 yang berperan dalamhiperglikemia dan sudah diketahui sejak 1970. Sel-α berfungsidalamsintesisglukagonyangdalamkeadaanpuasakadarnyadidalam plasma akan meningkat. Peningkatan ini menyebabkanHGPdalamkeadaanbasalmeningkatsecarasignifikandibandingindividu yangnormal.Obat yangmenghambat sekresi glukagonataumenghambatreseptorglukagonmeliputiGLP-1agonis,DPP-4inhibitordanamylin.

7. Ginjal:Ginjal merupakan organ yang diketahui berperan dalampathogenesis DM tipe-2. Ginjal memfiltrasi sekitar 163 gramglukosasehari.Sembilanpuluhpersendariglukosaterfiltrasi iniakandiserapkembalimelaluiperanSGLT-2(SodiumGlucoseco-Transporter)padabagianconvulated tubulusproksimal. Sedang10%sisanyaakandiabsorbsimelaluiperanSGLT-1padatubulusdesenden dan asenden, sehingga akhirnya tidak ada glukosadalam urine. Pada penderita DM terjadi peningkatan ekspresigen SGLT-2. Obat yang menghambat kinerja SGLT-2 ini akanmenghambat penyerapan kembali glukosa di tubulus ginjalsehingga glukosa akan dikeluarkan lewat urine. Obat yangbekerja di jalur ini adalah SGLT-2 inhibitor. Dapaglifozin adalahsalahsatucontohobatnya.

8. Otak:Insulin merupakan penekan nafsu makan yang kuat. Padaindividu yang obes baik yangDMmaupun non-DM, didapatkanhiperinsulinemia yang merupakan mekanisme kompensasi dariresistensi insulin. Pada golongan ini asupan makanan justrumeningkat akibat adanya resistensi insulin yang juga terjadi diotak.Obatyangbekerjadi jalur IniadalahGLP-1agonis,amylindanbromokriptin.

Page 21: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

10|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

II.3Klasifikasi KlasifikasiDMdapatdilihatpadatabel1.

Tabel1.KlasifikasietiologisDMTipe1 Destruksiselbeta,umumnyamenjuruskedefisiensi

insulinabsolut§ Autoimun§ Idiopatik

Tipe2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulindisertai defisiensi insulin relatif sampai yangdominan defek sekresi insulin disertai resistensiinsulin

Tipelain § Defekgenetikfungsiselbeta§ Defekgenetikkerjainsulin§ Penyakiteksokrinpankreas§ Endokrinopati§ Karenaobatatauzatkimia§ Infeksi§ Sebabimunologiyangjarang§ Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan

DMDiabetes mellitusgestasional

Page 22: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|11

III.PengelolaanDiabetesMelitusTipe2

III.1Diagnosis Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar

glukosa darah. Pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalahpemeriksaanglukosasecaraenzimatikdenganbahanplasmadarahvena. Pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan denganmenggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler denganglukometer. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanyaglukosuria.

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM.Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhanseperti:• KeluhanklasikDM:poliuria,polidipsia,polifagiadanpenurunan

beratbadanyangtidakdapatdijelaskansebabnya.• Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan

disfungsiereksipadapria,sertapruritusvulvapadawanita.

Tabel3.KriteriaDiagnosisDM

Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl. Puasa adalah kondisi tidakadaasupankaloriminimal8jam.(B)

AtauPemeriksaanglukosaplasma≥200mg/dl2-jamsetelahTesToleransiGlukosaOral(TTGO)denganbebanglukosa75gram.(B)

AtauPemeriksaanglukosaplasmasewaktu≥200mg/dldengankeluhanklasik.

AtauPemeriksaanHbA1c≥6,5%denganmenggunakanmetodeyangterstandarisasiolehNationalGlycohaemoglobinStandarizationProgram(NGSP).(B)

Catatan: Saat ini tidak semua laboratorium di Indonesia memenuhistandard NGSP, sehingga harus hati-hati dalam membuat interpretasiterhadaphasilpemeriksaanHbA1c.Padakondisitertentuseperti:anemia,hemoglobinopati, riwayat transfusi darah 2-3 bulan terakhir, kondisi-kondisi yang mempengaruhi umur eritrosit dan gangguan fungsi ginjalmakaHbA1ctidakdapatdipakaisebagaialatdiagnosismaupunevaluasi.

Page 23: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

12|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normalataukriteriaDMdigolongkankedalamkelompokprediabetesyangmeliputi:toleransiglukosaterganggu(TGT)danglukosadarahpuasaterganggu(GDPT).• Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT): Hasil pemeriksaan

glukosa plasma puasa antara 100-125 mg/dl dan pemeriksaanTTGOglukosaplasma2-jam<140mg/dl;

• Toleransi Glukosa Terganggu (TGT): Hasil pemeriksaan glukosaplasma 2 -jam setelah TTGO antara 140-199mg/dl dan glukosaplasmapuasa<100mg/dl

• Bersama-samadidapatkanGDPTdanTGT• Diagnosis prediabetes dapat juga ditegakkan berdasarkan hasil

pemeriksaanHbA1cyangmenunjukkanangka5,7-6,4%.

Tabel4.Kadarteslaboratoriumdarahuntukdiagnosisdaibetesdanprediabetes.

HbA1c(%) Glukosadarahpuasa(mg/dL)

Glukosaplasma2jamsetelahTTGO(mg/dL)

Diabetes >6,5 >126mg/dL >200mg/dL

Prediabetes 5,7-6,4 100-125 140-199

Normal <5,7 <100 <140

Tabel5.CarapelaksanaanTTGO(WHO,1994):

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan (dengan karbohidratyangcukup)danmelakukankegiatanjasmanisepertikebiasaansehari-hari.

2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan,minumairputihtanpaglukosatetapdiperbolehkan.

3. Dilakukanpemeriksaankadarglukosadarahpuasa.4. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak-

anak),dilarutkandalamair250mLdandiminumdalamwaktu5menit.5. Berpuasakembali sampaipengambilansampeldarahuntukpemeriksaan2

jamsetelahminumlarutanglukosaselesai.6. Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban

glukosa.7. Selamaprosespemeriksaan,subjekyangdiperiksatetapistirahatdantidak

merokok.

Page 24: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|13

Pemeriksaan Penyaring dilakukan untuk menegakkandiagnosis Diabetes Melitus Tipe-2 (DMT2) dan prediabetes padakelompokrisikotinggiyangtidakmenunjukkangejalaklasikDM(B)yaitu:1. Kelompokdenganberatbadanlebih(IndeksMassaTubuh[IMT]

≥23 kg/m2) yang disertai dengan satu atau lebih faktor risikosebagaiberikut:a. Aktivitasfisikyangkurang.b. First-degree relative DM (terdapat faktor keturunan DM

dalamkeluarga).c. Kelompokras/etnistertentu.d. Perempuan yang memiliki riwayat melahirkan bayi dengan

BBL >4 kg atau mempunyai riwayat diabetes melitusgestasional(DMG).

e. Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat terapiuntukhipertensi).

f. HDL<35mg/dLdanatautrigliserida>250mg/dL.g. Wanitadengansindrompolikistikovarium.h. Riwayatprediabetes.i. Obesitasberat,akantosisnigrikans.j. Riwayatpenyakitkardiovaskular.

2. Usia>45tahuntanpafaktorrisikodiatas.Catatan:Kelompokrisikotinggidenganhasilpemeriksaanglukosaplasmanormal sebaiknya diulang setiap 3 tahun (E), kecuali padakelompokprediabetespemeriksaandiulangtiap1tahun(E).

Padakeadaanyangtidakmemungkinkandantidaktersediafasilitas pemeriksaan TTGO, maka pemeriksaan penyaring denganmengunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler, diperbolehkanuntuk patokan diagnosis DM. Dalam hal ini harus diperhatikanadanya perbedaan hasil pemeriksaan glukosa darah plasma venadanglukosadarahkapilersepertipadatabel-6dibawahini.

Page 25: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

14|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

Tabel-6. Kadarglukosadarah sewaktudanpuasa sebagai patokanpenyaringdandiagnosisDM(mg/dl)

BukanDM Belum pastiDM

DM

Kadarglukosadarahsewaktu(mg/dl)

Plasmavena <100 100-199 ≥200Darahkapiler <90 90-199 ≥200

Kadarglukosadarahpuasa(mg/dl)

Plasmavena <100 100-125 ≥126Darahkapiler <90 90-99 ≥100

III.2PenatalaksanaanDiabetesMellitus Tujuanpenatalaksanaansecaraumumadalahmeningkatkankualitas hidup penyandang diabetes. Tujuan penatalaksanaanmeliputi:1. Tujuan jangka pendek: menghilangkan keluhan DM,

memperbaiki kualitas hidup, danmengurangi risiko komplikasiakut.

2. Tujuan jangka panjang: mencegah dan menghambatprogresivitaspenyulitmikroangiopatidanmakroangiopati.

3. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas danmortalitasDM.

Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukanpengendalianglukosadarah,tekanandarah,beratbadan,danprofillipid,melaluipengelolaanpasiensecarakomprehensif.

III.2.1Langkah-langkahPenatalaksanaanUmumPerludilakukanevaluasimedisyanglengkappadapertemuanpertama,yangmeliputi:1. RiwayatPenyakit

§ Usiadankarakteristiksaatonsetdiabetes.§ Pola makan, status nutrisi, status aktifitas fisik, dan

riwayatperubahanberatbadan.§ Riwayat tumbuh kembang pada pasien anak/dewasa

muda.§ Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya

secara lengkap, termasuk terapi gizi medis dan

Page 26: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|15

penyuluhan yang telah diperoleh tentang perawatanDMsecaramandiri.

§ Pengobatanyangsedangdijalani,termasukobatyangdigunakan, perencanaanmakandanprogram latihanjasmani.

§ Riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik,hiperosmolarhiperglikemia,hipoglikemia).

§ Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit,gigi,dantraktusurogenital.

§ Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronikpadaginjal,mata,jantungdanpembuluhdarah,kaki,saluranpencernaan,dll.

§ Pengobatanlainyangmungkinberpengaruhterhadapglukosadarah.

§ Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakitjantung koroner, obesitas, dan riwayat penyakitkeluarga(termasukpenyakitDMdanendokrinlain).

§ RiwayatpenyakitdanpengobatandiluarDM.§ Karakteristik budaya, psikososial, pendidikan, dan

statusekonomi.2. PemeriksaanFisik

§ Pengukurantinggidanberatbadan.§ Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran

tekanan darah dalam posisi berdiri untuk mencarikemungkinanadanyahipotensiortostatik.

§ Pemeriksaanfunduskopi.§ Pemeriksaanronggamulutdankelenjartiroid.§ Pemeriksaanjantung.§ Evaluasi nadi baik secara palpasi maupun dengan

stetoskop.§ Pemeriksaan kaki secara komprehensif (evaluasi

kelainanvaskular,neuropati,danadanyadeformitas).§ Pemeriksaan kulit (akantosis nigrikans, bekas luka,

hiperpigmentasi, necrobiosis diabeticorum, kulitkering,danbekaslokasipenyuntikaninsulin).

§ Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkanDMtipelain.

Page 27: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

16|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

3. EvaluasiLaboratorium§ Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2jam

setelahTTGO.§ PemeriksaankadarHbA1c

4. PenapisanKomplikasi Penapisan komplikasi harus dilakukan pada setiap

penderita yang baru terdiagnosis DMT2 melaluipemeriksaan:§ Profillipidpadakeadaanpuasa:kolesteroltotal,High

Density Lipoprotein (HDL), Low Density Lipoprotein(LDL),dantrigliserida.

§ Tesfungsihati§ Tesfungsiginjal:Kreatininserumdanestimasi-GFR§ Tesurinrutin§ Albuminurinkuantitatif§ Rasioalbumin-kreatininsewaktu.§ Elektrokardiogram.§ FotoRontgenthoraks(bilaadaindikasi:TBC,penyakit

jantungkongestif).§ Pemeriksaankakisecarakomprehensif.

Penapisan komplikasi dilakukan di Pelayanan KesehatanPrimer. Bila fasilitasbelumtersedia,penderitadirujukkePelayananKesehatanSekunderdan/atauTersier.

III.2.2Langkah-langkahPenatalaksanaanKhusus Penatalaksanaan DM dimulai dengan menerapkan polahidup sehat (terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik)bersamaandengan intervensi farmakologisdenganobatantihiperglikemia secara oral dan/atau suntikan. Obat antihiperglikemiaoraldapatdiberikansebagaiterapitunggalataukombinasi. Pada keadaan emergensi dengan dekompensasimetabolik berat, misalnya: ketoasidosis, stres berat, beratbadan yangmenurun dengan cepat, atau adanya ketonuria,harus segeradirujuk ke PelayananKesehatan Sekunder atauTersier.

Page 28: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|17

Pengetahuan tentang pemantauan mandiri, tanda dangejala hipoglikemia dan cara mengatasinya harus diberikankepada pasien. Pengetahuan tentang pemantauan mandiritersebutdapatdilakukansetelahmendapatpelatihankhusus.

III.2.2.1 EdukasiEdukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perluselalu dilakukan sebagai bagian dari upayapencegahan dan merupakan bagian yang sangatpenting dari pengelolaan DM secara holistik (B).Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkatawaldanmateriedukasitingkatlanjutan.a. Materi edukasi pada tingkat awal dilaksanakan

diPelayananKesehatanPrimeryangmeliputi:o MateritentangperjalananpenyakitDM.o Makna dan perlunya pengendalian dan

pemantauanDMsecaraberkelanjutan.o PenyulitDMdanrisikonya.o Intervensi non-farmakologis dan

farmakologissertatargetpengobatan.o Interaksi antara asupan makanan, aktivitas

fisik, dan obat antihiperglikemia oral atauinsulinsertaobat-obatanlain.

o Cara pemantauan glukosa darah danpemahaman hasil glukosa darah atau urinmandiri (hanya jika pemantauan glukosadarahmandiritidaktersedia).

o Mengenal gejala dan penanganan awalhipoglikemia.

o Pentingnyalatihanjasmaniyangteratur.o Pentingnyaperawatankaki.o Cara mempergunakan fasilitas perawatan

kesehatan(B).

Page 29: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

18|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

b. MateriedukasipadatingkatlanjutdilaksanakandiPelayananKesehatanSekunderdan/atauTersier,yangmeliputi:o MengenaldanmencegahpenyulitakutDM.o Pengetahuan mengenai penyulit menahun

DM.o Penatalaksanaan DM selama menderita

penyakitlain.o Rencana untuk kegiatan khusus (contoh:

olahragaprestasi).o Kondisi khusus yang dihadapi (contoh:

hamil,puasa,hari-harisakit).o Hasilpenelitiandanpengetahuanmasakini

danteknologimutakhirtentangDM.o Pemeliharaan/perawatan kaki. Elemen

perawatankakidapatdilihatpadatabel-7.

Tabel7.Elemenedukasiperawatankaki

Edukasi perawatan kaki diberikan secara rinci pada semua orang dengan ulkusmaupunneuropatiperiferatauperipheralarterialdisease(PAD)

1. Tidakbolehberjalantanpaalaskaki,termasukdipasirdandiair.2. Periksakakisetiaphari,dandilaporkanpadadokterapabilakulitterkelupas,

kemerahan,atauluka.3. Periksaalaskakidaribendaasingsebelummemakainya.4. Selalumenjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, danmengoleskan

krimpelembabpadakulitkakiyangkering.5. Potongkukusecarateratur.6. Keringkan kaki dan sela-sela jari kaki secara teratur setelah dari kamar

mandi.7. Gunakankaoskakidaribahankatunyang tidakmenyebabkan lipatanpada

ujung-ujungjarikaki.8. Kalauadakalusataumataikan,tipiskansecarateratur.9. Jikasudahadakelainanbentukkaki,gunakanalaskakiyangdibuatkhusus.10. Sepatutidakbolehterlalusempitataulonggar,jangangunakanhaktinggi.11. Hindari penggunaan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk

menghangatkankaki.

Page 30: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|19

Perilaku hidup sehat bagi penyandang Diabetes Melitusadalahmemenuhianjuran:§ Mengikutipolamakansehat.§ Meningkatkan kegiatan jasmani dan latihan jasmani yang

teratur§ Menggunakan obat DM dan obat lainya pada keadaan

khusussecaraamandanteratur.§ Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)

dan memanfaatkan hasil pemantauan untuk menilaikeberhasilanpengobatan.

§ Melakukanperawatankakisecaraberkala.§ Memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi

keadaansakitakutdengantepat.§ Mempunyai keterampilan mengatasi masalah yang

sederhana, dan mau bergabung dengan kelompokpenyandang diabetes serta mengajak keluarga untukmengertipengelolaanpenyandangDM.

§ Mampumemanfaatkanfasilitaspelayanankesehatanyangada.

Prinsip yang perlu diperhatikan pada proses edukasi DMadalah:§ Memberikan dukungan dan nasehat yang positif serta

hindariterjadinyakecemasan.§ Memberikan informasi secara bertahap, dimulai dengan

hal-hal yang sederhana dan dengan cara yang mudahdimengerti.

§ Melakukanpendekatanuntukmengatasimasalahdenganmelakukansimulasi.

§ Mendiskusikan program pengobatan secara terbuka,perhatikan keinginan pasien. Berikan penjelasan secarasederhanadanlengkaptentangprogrampengobatanyangdiperlukan oleh pasien dan diskusikan hasil pemeriksaanlaboratorium.

§ Melakukan kompromi dan negosiasi agar tujuanpengobatandapatditerima.

Page 31: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

20|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

§ Memberikanmotivasidenganmemberikanpenghargaan.§ Melibatkankeluarga/pendampingdalamprosesedukasi.§ Perhatikan kondisi jasmani dan psikologis serta tingkat

pendidikanpasiendankeluarganya.§ Gunakanalatbantuaudiovisual.

III.2.2.2 TerapiNutrisiMedis(TNM)

TNM merupakan bagian penting daripenatalaksanaan DMT2 secara komprehensif(A).Kunci keberhasilannya adalah keterlibatan secaramenyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi,petugas kesehatan yang lain serta pasien dankeluarganya). Guna mencapai sasaran terapi TNMsebaiknya diberikan sesuai dengan kebutuhansetiappenyandangDM(A).

Prinsip pengaturan makan pada penyandang DMhampir sama dengan anjuran makan untukmasyarakat umum, yaitu makanan yang seimbangdan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizimasing-masing individu. Penyandang DM perludiberikan penekanan mengenai pentingnyaketeraturan jadwal makan, jenis dan jumlahkandungan kalori, terutama pada mereka yangmenggunakan obat yang meningkatkan sekresiinsulinatauterapiinsulinitusendiri.

A. Komposisi Makanan yang Dianjurkan terdiridari:§ Karbohidrat

o Karbohidrat yang dianjurkan sebesar45-65% total asupan energi. Terutamakarbohidratyangberserattinggi.

o Pembatasan karbohidrat total<130g/haritidakdianjurkan.

Page 32: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|21

o Glukosa dalam bumbu diperbolehkansehingga penyandang diabetes dapatmakansamadenganmakanankeluargayanglain.

o Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% totalasupanenergi.

o Pemanis alternatif dapat digunakansebagai pengganti glukosa, asal tidakmelebihi batas aman konsumsi harian(AcceptedDailyIntake/ADI).

o Dianjurkan makan tiga kali sehari danbila perlu dapat diberikan makananselingansepertibuahataumakananlainsebagai bagian dari kebutuhan kalorisehari.

§ Lemako Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-

25% kebutuhan kalori, dan tidakdiperkenankan melebihi 30% totalasupanenergi.

o Komposisiyangdianjurkan:◊ lemak jenuh < 7 % kebutuhan

kalori.4◊ lemaktidakjenuhganda<10%.◊ selebihnya dari lemak tidak jenuh

tunggal.o Bahan makanan yang perlu dibatasi

adalahyangbanyakmengandunglemakjenuh dan lemak trans antara lain:dagingberlemakdansusufullcream.

o Konsumsi kolesterol dianjurkan<200mg/hari.

§ Proteino Kebutuhan protein sebesar 10 – 20%

totalasupanenergi.

Page 33: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

22|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

o Sumber protein yang baik adalah ikan,udang,cumi,dagingtanpalemak,ayamtanpakulit,produk susu rendah lemak,kacang-kacangan,tahudantempe.

o Pada pasien dengan nefropati diabetikperlu penurunan asupan proteinmenjadi 0,8 g/kg BB perhari atau 10%dari kebutuhan energi, dengan 65%diantaranya bernilai biologik tinggi.KecualipadapenderitaDMyang sudahmenjalani hemodialisis asupan proteinmenjadi1-1,2g/kgBBperhari.

§ Natriumo Anjuran asupan natrium untuk

penyandang DM sama dengan orangsehatyaitu<2300mgperhari(B).

o Penyandang DM yang juga menderitahipertensiperludilakukanpengurangannatriumsecaraindividual(B).

o Sumber natrium antara lain adalahgaram dapur, vetsin, soda, dan bahanpengawet seperti natrium benzoat dannatriumnitrit.

§ Serato Penyandang DM dianjurkan

mengonsumsi serat dari kacang-kacangan, buah dan sayuran sertasumberkarbohidratyangtinggiserat.

o Anjuran konsumsi serat adalah 20-35gram/hari yang berasal dari berbagaisumberbahanmakanan.

§ PemanisAlternatifo Pemanis alternatif aman digunakan

sepanjang tidak melebihi batas aman(AcceptedDailyIntake/ADI).

Page 34: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|23

o Pemanis alternatif dikelompokkanmenjadipemanisberkaloridanpemanistakberkalori.

o Pemanisberkaloriperludiperhitungkankandungan kalorinya sebagai bagiandari kebutuhan kalori, seperti glukosaalkoholdanfruktosa.

o Glukosa alkohol antara lainisomalt,lactitol, maltitol, mannitol,sorbitoldanxylitol.

o Fruktosa tidak dianjurkan digunakanpada penyandang DM karena dapatmeningkatkan kadar LDL, namun tidakada alasan menghindari makananseperti buah dan sayuran yangmengandungfruktosaalami.

o Pemanis tak berkalori termasuk:aspartam, sakarin, acesulfamepotassium,sukralose,neotame.

B. KebutuhanKaloriAdabeberapa cara untuk menentukan jumlahkaloriyangdibutuhkanpenyandangDM,antaralaindenganmemperhitungkankebutuhankaloribasal yang besarnya 25-30 kal/kgBB ideal.Jumlah kebutuhan tersebut ditambah ataudikurangi bergantung pada beberapa faktoryaitu: jenis kelamin, umur, aktivitas, beratbadan,danlain-lain.Beberapacaraperhitunganberatbadanidealadalahsebagaiberikut:§ Perhitungan berat badan ideal (BBI)menggunakanrumusBrocayangdimodifikasi:o Beratbadanideal=90%x(TBdalamcm-100)x1kg.

o Bagi pria dengan tinggi badan di bawah160 cm dan wanita di bawah 150 cm,rumusdimodifikasimenjadi:Beratbadanideal(BBI)=

Page 35: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

24|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

(TBdalamcm-100)x1kg.BBNormal:BBideal±10%Kurus:kurangdariBBI-10%Gemuk:lebihdariBBI+10%

§ Perhitungan berat badan ideal menurutIndeksMassaTubuh(IMT).Indeksmassatubuh dapat dihitung denganrumus:

IMT=BB(kg)/TB(m2) KlasifikasiIMT*

o BBKurang<18,5o BBNormal18,5-22,9o BBLebih≥23,0

◊ Denganrisiko23,0-24,9◊ ObesI25,0-29,9◊ ObesII≥30

*) WHO WPR/IASO/IOTF dalamThe Asia-PacificPerspective:RedefiningObesityanditsTreatment.

Faktor-faktoryangmenentukankebutuhankaloriantaralain:

§ JenisKelamin Kebutuhan kalori basal perhari

untukperempuan sebesar 25 kal/kgBBsedangkanuntukpriasebesar30kal/kgBB.

§ Umuro Pasienusiadiatas40 tahun, kebutuhan

kaloridikurangi5%untuksetiapdekadeantara40dan59tahun.

o Pasien usia diantara 60 dan 69 tahun,dikurangi10%.

o Pasien usia diatas usia 70 tahun,dikurangi20%.

§ AktivitasFisikatauPekerjaano Kebutuhankaloridapatditambahsesuai

denganintensitasaktivitasfisik.

Page 36: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|25

o Penambahan sejumlah 10% darikebutuhan basal diberikan padakeadaanistirahat.

o Penambahansejumlah20%padapasiendengan aktivitas ringan: pegawaikantor,guru,iburumahtangga.

o Penambahan sejumlah 30% padaaktivitas sedang: pegawai industriringan,mahasiswa,militer yang sedangtidakperang.

o Penambahan sejumlah 40% padaaktivitas berat: petani, buruh, atlet,militerdalamkeadaanlatihan.

o Penambahan sejumlah 50% padaaktivitas sangat berat: tukang becak,tukanggali.

§ StresMetaboliko Penambahan 10-30% tergantung dari

beratnya stress metabolik (sepsis,operasi,trauma).

§ BeratBadano Penyandang DM yang gemuk,

kebutuhan kalori dikurangi sekitar 20-30% tergantung kepada tingkatkegemukan.

o Penyandang DM kurus, kebutuhankalori ditambah sekitar 20-30% sesuaidengankebutuhanuntukmeningkatkanBB.

o Jumlah kalori yang diberikan palingsedikit 1000-1200 kal perhari untukwanitadan1200-1600kalperhariuntukpria.

Page 37: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

26|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

Secaraumum,makanansiapsajidenganjumlahkaloriyangterhitungdankomposisi tersebutdiatas, dibagi dalam 3 porsi besar untuk makanpagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta2-3 porsi makanan ringan (10-15%) diantaranya. Tetapi pada kelompok tertentuperubahan jadwal, jumlah dan jenis makanandilakukan sesuai dengan kebiasaan. Untukpenyandang DM yang mengidap penyakit lain,pola pengaturan makan disesuaikan denganpenyakitpenyerta.

III.2.2.3Jasmani Latihan jasmani merupakan salah satu pilardalam pengelolaan DMT2 apabila tidak disertaiadanyanefropati.Kegiatan jasmanisehari-haridanlatihan jasmani dilakukan secara secara teratursebanyak 3-5 kali perminggu selama sekitar 30-45menit, dengan total 150 menit perminggu. Jedaantar latihan tidak lebih dari 2 hari berturut-turut(A). Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaanglukosa darah sebelum latihan jasmani. Apabilakadar glukosa darah <100 mg/dL pasien harusmengkonsumsikarbohidratterlebihdahuludanbila>250 mg/dL dianjurkan untuk menunda latihanjasmani. Kegiatan sehari-hari atau aktivitas sehari-hari bukan termasuk dalam latihan jasmanimeskipundianjurkanuntuk selalu aktif setiaphari.Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaranjuga dapat menurunkan berat badan danmemperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akanmemperbaiki kendali glukosa darah. Latihanjasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmaniyangbersifataerobikdenganintensitassedang(50-70% denyut jantung maksimal)(A) seperti: jalancepat, bersepeda santai, jogging, dan berenang.

Page 38: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|27

Denyut jantung maksimal dihitung dengan caramengurangiangka220denganusiapasien. Pada penderita DM tanpa kontraindikasi(contoh: osteoartritis, hipertensi yang tidakterkontrol, retinopati, nefropati) dianjurkan jugamelakukan resistance training (latihan beban) 2-3kali/perminggu (A)sesuaidenganpetunjukdokter.Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan denganumur dan status kesegaran jasmani. Intensitaslatihan jasmani pada penyandang DM yang relatifsehat bisa ditingkatkan, sedangkan padapenyandang DM yang disertai komplikasi intesitaslatihan perlu dikurangi dan disesuaikan denganmasing-masingindividu.

III.2.2.4TerapiFarmakologis Terapi farmakologisdiberikanbersamadenganpengaturanmakandan latihan jasmani (gayahidupsehat).Terapifarmakologisterdiridariobatoraldanbentuksuntikan.1. ObatAntihiperglikemiaOral

Berdasarkan cara kerjanya, obat anti-hiperglikemiaoraldibagimenjadi5golongan:a. Pemacu Sekresi Insulin (Insulin

Secretagogue)

§ SulfonilureaObat golongan ini mempunyai efekutamameningkatkansekresiinsulinolehsel beta pankreas. Efek samping utamaadalah hipoglikemia dan peningkatanberat badan. Hati-hati menggunakansulfonilurea pada pasien dengan risikotinggihipoglikemia(orangtua,gangguanfaalhati,danginjal).

Page 39: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

28|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

§ GlinidGlinid merupakan obat yang carakerjanya sama dengan sulfonilurea,dengan penekanan pada peningkatansekresi insulin fase pertama. Golonganini terdiri dari 2 macam obat yaituRepaglinid (derivat asam benzoat) danNateglinid (derivat fenilalanin).Obat inidiabsorbsi dengan cepat setelahpemberian secara oral dan diekskresisecaracepatmelaluihati.Obatinidapatmengatasi hiperglikemia post prandial.Efek samping yang mungkin terjadiadalahhipoglikemia.

b. PeningkatSensitivitasterhadapInsulin

§ Metformin Metformin mempunyai efek utama

mengurangi produksi glukosa hati(glukoneogenesis), dan memperbaikiambilan glukosa di jaringan perifer.MetforminmerupakanpilihanpertamapadasebagianbesarkasusDMT2.DosisMetformin diturunkan pada pasiendengangangguanfungsiginjal(GFR30-60ml/menit/1,73m2).Metformintidakboleh diberikan pada beberapakeadaansperti:GFR<30mL/menit/1,73m2, adanya gangguan hati berat, sertapasien-pasien dengan kecenderunganhipoksemia(misalnyapenyakitserebro-vaskular, sepsis, renjatan, PPOK,gagaljantung [NYHAFC III-IV]).Efeksampingyangmungkinberupagangguansaluranpencernaan seperti halnya gejaladispepsia.

Page 40: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|29

§ Tiazolidindion(TZD).Tiazolidindion merupakan agonis dariPeroxisome Proliferator ActivatedReceptorGamma(PPAR-gamma),suatureseptor inti yang terdapat antara laindi sel otot, lemak, dan hati. Golonganini mempunyai efek menurunkanresistensi insulindenganmeningkatkanjumlah protein pengangkut glukosa,sehingga meningkatkan ambilanglukosa di jaringan perifer.Tiazolidindion meningkatkan retensicairan tubuh sehinggadikontraindikasikan pada pasiendengan gagal jantung (NYHA FC III-IV)karena dapat memperberatedema/retensi cairan. Hati-hati padagangguan faal hati, dan bila diberikanperlu pemantauan faal hati secaraberkala. Obat yang masuk dalamgolonganiniadalahPioglitazone.

c. PenghambatAbsorpsiGlukosadisaluran pencernaan:

PenghambatAlfaGlukosidase. Obat ini bekerja dengan memperlambat

absorbsi glukosa dalam usus halus,sehingga mempunyai efek menurunkankadar glukosa darah sesudah makan.Penghambat glukosidase alfa tidakdigunakan pada keadaan:GFR≤30ml/min/1,73m2,gangguan faalhatiyang berat, irritable bowel syndrome. Efeksamping yang mungkin terjadi berupabloating (penumpukan gas dalam usus)sehingga sering menimbulkan flatus. Gunamengurangi efek samping pada awalnya

Page 41: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

30|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

diberikan dengan dosis kecil. Contoh obatgolonganiniadalahAcarbose.

d. Penghambat DPP-IV (Dipeptidyl Peptidase-IV)Obat golongan penghambat DPP-IVmenghambat kerja enzim DPP-IV sehinggaGLP-1 (Glucose Like Peptide-1) tetap dalamkonsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif.AktivitasGLP-1untukmeningkatkan sekresiinsulin dan menekan sekresi glukagonbergantung kadar glukosa darah (glucosedependent). Contoh obat golongan iniadalahSitagliptindanLinagliptin.

e. Penghambat SGLT-2 (Sodium Glucose Co-transporter2)

Obat golongan penghambat SGLT-2merupakanobatantidiabetesoraljenisbaruyang menghambat penyerapan kembaliglukosa di tubuli distal ginjal dengan caramenghambat kinerja transporter glukosaSGLT-2. Obat yang termasuk golongan iniantara lain: Canagliflozin, Empagliflozin,Dapagliflozin, Ipragliflozin. Dapagliflozinbaru saja mendapat approvable letter dariBadanPOMRIpadabulanMei2015.

Page 42: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|31

Tabel8.ProfilobatantihiperglikemiaoralyangtersediadiIndonesia

GolonganObat CaraKerjaUtama EfekSamping

Utama PenurunanHbA1c

Sulfonilurea Meningkatkansekresiinsulin

BBnaikhipoglikemia 1,0-2,0%

Glinid Meningkatkansekresiinsulin

BBnaikhipoglikemia 0,5-1,5%

Metformin

Menekanproduksiglukosahati&menambahsensitifitasterhadapinsulin

Dispepsia,diare,asidosislaktat

1,0-2,0%

PenghambatAlfa-Glukosidase

Menghambatabsorpsiglukosa

Flatulen,tinjalembek 0,5-0,8%

TiazolidindionMenambahsensitifitasterhadapinsulin

Edema 0,5-1,4%

PenghambatDPP-IV

Meningkatkansekresiinsulin,menghambatsekresiglukagon

Sebah,muntah 0,5-0,8%

PenghambatSGLT-2

Menghambatpenyerapankembaliglukosaditubulidistalginjal

Dehidrasi,infeksisalurankemih

0,8-1,0%

Page 43: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

32|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

Tabel9.Obatantihiperglikemiaoral

Golongan Generik NamaDagang mg/tab

DosisHarian(mg)

LamaKerja(jam)

Frek/hari

Waktu

Sulphonylrea

Glibenclamide

Condiabet 5

2,5-20 12-24 1-2

Sebelummakan

Glidanil 5Harmida 2,5-5Renabetic 5Daonil 5Gluconic 5Padonil 5

Glipizide Glucotrol-XL 5-10 5-20 12-16 1

Gliclazide

DiamicronMR 30-60 30-120 24 1

Diamicron

80 40-320 10-20 1-2

GlucoredLinodiabPedabGlikamelGlukolosMeltikaGlicab

Gliquidone Glurenorm 30 15-120 6-8 1-3

Glimepiride

Actaryl 1-2-3-4

1-8 24 1

Amaryl 1-2-3-4Diaglime 1-2-3-4Gluvas 1-2-3-4Metrix 1-2-3-4Pimaryl 2-3Simryl 2-3Versibet 1-2-3Amadiab 1-2-3-4Anpiride 1-2-3-4Glimetic 2Mapryl 1-2Paride 1-2Relide 2-4Velacom2/Velacom3 2-3

Glinide Repaglinide Dexanorm 0,5-1-2 1-16 4 2-4 Nateglinide Starlix 60-120 180-360 4 3

Thiazolidinedione Pioglitazone

Actos 15-30

15-45 24 1

Tidakber-gantungjadwalmakan

Gliabetes 30Prabetic 15-30Deculin 15-30Pionix 15-30

PenghambatAlfa-Glukosidase

Acarbose

Acrios

50-100 100-300 3Bersamasuapanpertama

GluboseEclidGlucobay

Biguanide Metformin

Adecco 500

500-3000 6-8 1-3Bersama/sesudahmakan

Efomet 500-850Formell 500-850Gludepatic 500Gradiab 500-850Metphar 500Zendiab 500

Page 44: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|33

Diafac 500Forbetes 500-850

Glucophage 500-850-1000

Glucotika 500-850Glufor 500-850Glunor 500-850Heskopaq 500-850Nevox 500Glumin 500

MetforminXR

GlucophageXR 500-750

500-2000 24 1-2GluminXRGlunorXR 500NevoxXR

PenghambatDPP-IV

Vildagliptin Galvus 50 50-100 12-24 1-2 Tidakber-gantungjadwalmakan

Sitagliptin Januvia 25-50-100 25-100

24 1Saxagliptin Onglyza 5 5Linagliptin Trajenta

PenghambatSGLT-2 Dapagliflozin Forxigra 5-10 5-10 24 1

Tidakber-gantungjadwalmakan

Obatkombinasitetap

Glibenclamide+Metformin

Glucovance1,25/2502,5/5005/500

Mengaturdosismak-simummasing-masingkom-ponen

12-24 1-2

Bersama/sesudahmakan

Glimepiride+Metformin

AmarylM 1/2502/500 1-2

Pioglitazone+Metformin

Pionix-M 15/50015/850 18-24 1-2

Actosmet 15/850 1-2

Sitagliptin+Metformin Janumet

50/50050/85050/1000

2

Vildagliptin+Metformin Galvusmet

50/50050/85050/1000

12-24 2

Saxagliptin +Metformin

KombiglyzeXR 5/500 1

Linagliptin +Metformin

TrajentaDuo

2,5/5002,5/8502,5/1000

2

Page 45: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

34|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

2. ObatAntihiperglikemiaSuntikTermasuk anti hiperglikemia suntik, yaituinsulin,agonisGLP-1dankombinasiinsulindanagonisGLP-1.

a. InsulinInsulindiperlukanpadakeadaan:§ HbA1c > 9% dengan kondisi

dekompensasimetabolik§ Penurunanberatbadanyangcepat§ Hiperglikemiaberatyangdisertaiketosis§ KrisisHiperglikemia§ Gagal dengan kombinasi OHO dosis

optimal§ Stres berat (infeksi sistemik, operasi

besar,infarkmiokardakut,stroke)§ Kehamilan dengan DM/Diabetes melitus

gestasionalyangtidakterkendalidenganperencanaanmakan

§ Gangguan fungsi ginjal atau hati yangberat

§ Kontraindikasi dan atau alergi terhadapOHO

§ Kondisi perioperatif sesuai denganindikasi

JenisdanLamaKerjaInsulinBerdasarkan lama kerja, insulin terbagimenjadi5jenis,yakni:§ Insulinkerjacepat(Rapid-actinginsulin)§ Insulinkerjapendek(Short-actinginsulin)§ Insulin kerja menengah (Intermediate-

actinginsulin)§ Insulinkerjapanjang(Long-actinginsulin)§ Insulin kerja ultra panjang (Ultra long-

actinginsulin)

Page 46: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|35

§ Insulin campuran tetap, kerja pendekdengan menengah dan kerja cepatdenganmenengah(Premixedinsulin)

Jenis dan lama kerja masing-masing insulindapatdilihatpadatabel10.

Efeksampingterapiinsulin§ Efeksampingutamaterapiinsulinadalah

terjadinyahipoglikemia§ Penatalaksanaan hipoglikemia dapat

dilihatdalambagiankomplikasiakutDM§ Efek samping yang lain berupa reaksi

alergiterhadapinsulin

Tabel10.Farmakokinetik InsulinEksogenBerdasarkanWaktuKerja(TimeCourseofAction)

JenisInsulin Awitan(onset)

PuncakEfek

LamaKerja Kemasan

InsulinanalogKerjaCepat(Rapid-Acting)

InsulinLispro(Humalog®)InsulinAspart(Novorapid®)InsulinGlulisin(Apidra®)

5-15menit 1-2jam 4-6jam

Pen/cartridgePen,vialPen

Insulinmanusiakerjapendek=InsulinReguler(Short-Acting)

Humulin®RActrapid®

30-60menit 2-4jam 6-8jam Vial,pen/

cartridge

Insulinmanusiakerjamenengah=NPH(Intermediate-Acting)

HumulinN®Insulatard®InsumanBasal®

1,5–4jam 4-10jam 8-12jam Vial,pen/cartridge

Insulinanalogkerjapanjang(Long-Acting)InsulinGlargine(Lantus®)InsulinDetemir(Levemir®)Lantus300

1–3jam

Hampirtanpapuncak

12-24jam Pen

Page 47: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

36|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

Insulinanalogkerjaultrapanjang(UltraLong-Acting)Degludec(Tresiba®)*

30-60menit

Hampirtanpapuncak

Sampai48jam

Insulinmanusiacampuran(HumanPremixed)70/30Humulin®(70%NPH,30%reguler)70/30Mixtard®(70%NPH,30%reguler)

30-60menit

3–12jam

Insulinanalogcampuran(HumanPremixed)

75/25Humalogmix®(75%protaminlispro,25%lispro)70/30Novomix®(70%protamineaspart,30%aspart)50/50Premix

12-30menit

1-4jam

NPH:neutral protamine Hagedorn; NPL:neutral protamine lispro.NamaobatdisesuaikandenganyangtersediadiIndonesia.*BelumtersediadiIndonesia

Dasarpemikiranterapiinsulin:§ Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi

basal dan sekresi prandial. Terapi insulindiupayakanmampumenyerupaipolasekresiinsulinyangfisiologis

§ Defisiensi insulinmungkin berupa defisiensiinsulinbasal,insulinprandialataukeduanya.Defisiensi insulin basal menyebabkantimbulnya hiperglikemia pada keadaanpuasa, sedangkan defisiensi insulin prandialakan menimbulkan hiperglikemia setelahmakan

Page 48: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|37

§ Terapi insulin untuk substitusi ditujukanuntukmelakukankoreksiterhadapdefisiensiyangterjadi.

§ Sasaranpertamaterapihiperglikemiaadalahmengendalikan glukosa darah basal (puasa,sebelum makan). Hal ini dapat dicapaidengan terapi oral maupun insulin. Insulinyang dipergunakan untukmencapai sasaranglukosa darah basal adalah insulin basal(insulinkerjasedangataupanjang)

§ Penyesuaiandosisinsulinbasaluntukpasienrawat jalan dapat dilakukan denganmenambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bilasasaranterapibelumtercapai.

§ Apabila sasaranglukosadarahbasal (puasa)telah tercapai, sedangkan HbA1c belummencapai target, maka dilakukanpengendalian glukosa darah prandial (meal-related). Insulin yang dipergunakan untukmencapai sasaran glukosa darah prandialadalahinsulinkerjacepat(rapidacting)yangdisuntikan 5-10menit sebelummakan atauinsulin kerja pendek (short acting) yangdisuntikkan30menitsebelummakan.

§ Insulin basal juga dapat dikombinasikandengan obat antihiperglikemia oral untukmenurunkan glukosa darah prandial sepertigolonganobatpeningkatsekresiinsulinkerjapendek (golongan glinid), atau penghambatpenyerapan karbohidrat dari lumen usus(acarbose), atau metformin (golonganbiguanid)

§ Terapi insulin tunggal atau kombinasidisesuaikan dengan kebutuhan pasien danrespons individu, yang dinilai dari hasilpemeriksaankadarglukosadarahharian.

Page 49: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

38|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

Carapenyuntikaninsulin:§ Insulinumumnyadiberikandengansuntikan

dibawahkulit (subkutan),denganarahalatsuntik tegak lurus terhadap cubitanpermukaankulit

§ Pada keadaan khusus diberikanintramuskularataudrip

§ Insulin campuran (mixed insulin)merupakan kombinasi antara insulin kerjapendekdaninsulinkerjamenengah,denganperbandingan dosis yang tertentu, namunbilatidakterdapatsediaaninsulincampurantersebut atau diperlukan perbandingandosis yang lain, dapat dilakukanpencampuran sendiri antara kedua jenisinsulintersebut.

§ Lokasi penyuntikan, cara penyuntikanmaupuncarainsulinharusdilakukandenganbenar, demikian pula mengenai rotasitempatsuntik.

§ Penyuntikan insulin dengan menggunakansemprit insulin dan jarumnya sebaiknyahanyadipergunakan sekali,meskipundapatdipakai 2-3 kali oleh penyandang diabetesyang sama, sejauh sterilitas penyimpananterjamin. Penyuntikan insulin denganmenggunakanpen,perlupenggantianjarumsuntik setiap kali dipakai, meskipun dapatdipakai 2-3 kali oleh penyandang diabetesyangsamaasalsterilitasdapatdijaga.

§ Kesesuaian konsentrasi insulin dalamkemasan (jumlah unit/mL) dengan semprityang dipakai (jumlah unit/mL dari semprit)harusdiperhatikan,dandianjurkanmemakaikonsentrasi yang tetap. Saat ini yangtersediahanyaU100(artinya100unit/ml).

Page 50: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|39

§ Penyuntikan dilakukan pada daerah: perutsekitar pusat sampai kesamping, kedualengan atas bagian luar (bukan daerahdeltoid),keduapahabagianluar.

b. AgonisGLP-1/IncretinMimetic Pengobatan dengan dasar peningkatanGLP-1 merupakan pendekatan baru untukpengobatan DM. Agonis GLP-1 dapatbekerja pada sel-beta sehingga terjadipeningkatan pelepasan insulin, mempunyaiefek menurunkan berat badan,menghambat pelepasan glukagon, danmenghambatnafsumakan.Efekpenurunanberat badan agonis GLP-1 juga digunakanuntuk indikasi menurunkan berat badanpada pasien DM dengan obesitas. Padapercobaan binatang, obat ini terbuktimemperbaiki cadangan sel beta pankreas.Efek samping yang timbul pada pemberianobat iniantara lainrasasebahdanmuntah.Obat yang termasuk golongan ini adalah:Liraglutide, Exenatide, Albiglutide, danLixisenatide. Salah satu obat golongan agonis GLP-1(Liraglutide)telahberedardiIndonesiasejakApril2015,tiappenberisi18mgdalam3ml.Dosis awal 0.6 mg perhari yang dapatdinaikkan ke 1.2 mg setelah satu mingguuntuk mendapatkan efek glikemik yangdiharapkan. Dosis bisa dinaikkan sampaidengan 1.8 mg. Dosis harian lebih dari 1.8mg tidak direkomendasikan. Masa kerjaLiraglutide selama 24 jam dan diberikansekaliseharisecarasubkutan.

Page 51: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

40|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

3. TerapiKombinasi Pengaturan diet dan kegiatan jasmanimerupakan hal yang utama dalampenatalaksanaan DM, namun bila diperlukandapat dilakukan bersamaan dengan pemberianobat antihiperglikemia oral tunggal ataukombinasi sejak dini. Pemberian obatantihiperglikemia oral maupun insulin selaludimulai dengan dosis rendah, untuk kemudiandinaikkan secara bertahap sesuai denganrespons kadar glukosa darah. Terapi kombinasiobatantihiperglikemiaoral,baiksecaraterpisahataupun fixed dose combination, harusmenggunakan dua macam obat denganmekanisme kerja yang berbeda. Pada keadaantertentu apabila sasaran kadar glukosa darahbelum tercapai dengan kombinasi dua macamobat, dapat diberikan kombinasi dua obatantihiperglikemia dengan insulin. Pada pasienyangdisertaidenganalasanklinisdimanainsulintidak memungkinkan untuk dipakai, terapidapat diberikan kombinasi tiga obat anti-hiperglikemia oral. (lihat bagan 2 tentangalgoritmapengelolaanDMT2) Kombinasi obat antihiperglikemia oraldengan insulin dimulai dengan pemberianinsulin basal (insulin kerja menengah atauinsulin kerja panjang). Insulin kerja menengahharusdiberikanjam10malammenjelangtidur,sedangkaninsulinkerjapanjangdapatdiberikansejak sore sampai sebelum tidur. Pendekatanterapitersebutpadaumumnyadapatmencapaikendali glukosa darah yang baik dengan dosisinsulinyangcukupkecil.Dosisawalinsulinbasaluntuk kombinasi adalah 6-10 unit. kemudiandilakukan evaluasi dengan mengukur kadarglukosa darah puasa keesokan harinya. Dosisinsulin dinaikkan secara perlahan (pada

Page 52: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|41

umumnya 2 unit) apabila kadar glukosa darahpuasa belum mencapai target. Pada keadaaandimana kadar glukosa darah sepanjang harimasih tidak terkendali meskipun sudahmendapat insulin basal, maka perlu diberikanterapi kombinasi insulin basal dan prandial,sedangkan pemberian obat antihiperglikemiaoraldihentikandenganhati-hati.

III.2.2.5 Algoritma pengobatan DMT2 tanpa

dekompensasi metabolik dapat dilihat padabagan1

Page 53: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

42|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

Bagan1Algo

ritmePe

ngelolaanDMTipe2

Page 54: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|43

Tabel-11. Keuntungan, kerugian dan biaya obat anti hiperglikemik(sumber:standardofmedicalcareindiabetes-ADA2015)Kelas Obat Keuntungan Kerugian BiayaBiguanide Metformin - Tidak

menyebabkanhipoglikemia

- MenurunkankejadianCVD

- Efeksampinggastrointestinal

- Risikoasidosislaktat

- Defisiensivitb12- Kontraindikasipadackd,asidosis,hipoksia,dehidrasi

Rendah

Sulfonilurea - Glibenclamide- Glipizide- Gliclazide- Glimepiride

- Efekhipoglikemikkuat

- Menurunkankomplikasimikrovaskuler

- Risikohipoglikemia

- Beratbadan↑

Sedang

Metiglinides Repaglinide - Menurunkanglukosapostprandial

- Risikohipoglikemia

- Beratbadan↑

Sedang

TZD Pioglitazone - Tidakmenyebabkanhipoglikemia

- ↑HDL- ↓TG- ↓CVDevent

- Baratbadanmeningkatkan

- Edema,gagaljantung

- Risikofrakturmeningkatpadawanitamenopause

Sedang

Penghambatαglucosidase

Acarbose - Tidakmenyebabkanhipoglikemia

- ↓Glukosadarahpostprandial

- ↓CVDevent

- EfektivitaspenurunanA1Csedang

- Efeksampinggastrointestinal

- Penyesuaiandosisharusseringdilakukan

Sedang

PenghambatDPP-4

- Sitagliptin- Vildagliptin- Saxagliptin- Linagliptin

- Tidakmenyebabkanhipoglikemia

- Ditoleransidenganbaik

- Angioedema,urtica,atauefekdermatologislainyangdimediasiresponimun

- Pancreatitisakut?

- Hospitalisasiakibatgagaljantung

Tinggi

Page 55: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

44|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

PenghambatSGLT2

- Dapagliflozin- Canagliflozin*- Empagliflozin*

- Tidakmenyebabkanhipoglikemia

- ↓beratbadan- ↓tekanandarah- EfektifuntuksemuafaseDM

- Infeksiurogenital

- Poliuria- Hipovolemia/hipotensi/pusing

- ↑ldl- ↑creatinin(transient)

Tinggi

AgonisreseptorGLP-1

- Liraglutide- Exenatide*- Albiglutide*- Lixisenatide*- Dulaglutide*

- Tidakmenyebabkanhipoglikemia

- ↓glukosadarahpostprandial

- ↓beberapafaktorrisikoCV

- Efeksampinggastrointestinal(mual/muntah/diare)

- ↑denyutjantung

- Hyperplasiac-cellatautumormedullatiroidpadahewancoba

- Pankreatitisakut?

- Bentuknyainjeksi

- Butuhlatihankhusus

Tinggi

Insulin - Rapid-actinganalogs§ Lispro§ Aspart§ Glulisine

- Short-acting§ HumanInsulin

- Intermediateacting§ HumanNPH

- Basalinsulinanalogs§ Glargine§ Detemir§ Degludec*

- Premixed(beberapatipe)

- Responnyauniversal

- Efektifmenurunkanglukosadarah

- ↓komplikasimikrovaskuler(UKPDS)

- Hipoglikemia- Beratbadan↑- Efekmitogenik?- Dalamsediaaninjeksi

- Tidaknyaman- Perlupelatihanpasien

Bervariasi

*saatiniobatbelumtersediadiIndonesia

Page 56: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|45

PenjelasanuntukalgoritmePengelolaanDMTipe-21. Daftar obat dalam algoritme bukan menunjukkan

urutan pilihan. Pilihan obat tetap harusmempertimbangkan tentang keamanan, efektifitas,penerimaanpasien,ketersediaandanharga(tabel-11).Dengan demikian pemilihan harus didasarkan padakebutuhan/kepentingan penyandang DM secaraperseorangan(individualisasi).

2. Untuk penderita DM Tipe -2 dengan HbA1C <7.5%makapengobatannonfarmakologisdenganmodifikasigayahidupsehatdenganevaluasiHbA1C3bulan,bilaHbA1C tidak mencapa target < 7% maka dilanjutkandenganmonoterapioral.

3. UntukpenderitaDMTipe-2denganHbA1C7.5%-<9.0%diberikan modifikasi gaya hidup sehat ditambahmonoterapi oral. Dalam memilih obat perludipertimbangkan keamanan (hipoglikemi, pengaruhterhadapjantung),efektivitas,,ketersediaan,toleransipasien dan harga. Dalam algoritme disebutkan obatmonoterapidikelompokkanmenjadia. Obat dengan efek samping minimal atau

keuntunganlebihbanyak:§ Metformin§ Alfaglukosidaseinhibitor§ DipeptidilPeptidase4-inhibitor§ AgonisGlucagonLikePeptide-1

b. Obatyangharusdigunakandenganhati-hati§ Sulfonilurea§ Glinid§ Tiazolidinedione§ Sodium Glucose coTransporter 2 inhibitors

(SGLT-2i)4. Bila obat monoterapi tidak bisa mencapai target

HbA1C<7% dalam waktu 3 bulan maka terapiditingkatkan menjadi kombinasi 2 macam obat, yangterdiri dari obat yang diberikan pada lini pertama di

Page 57: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

46|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

tambahdenganobatlainyangmempunyaimekanismekerjayangberbeda.

5. Bila HbA1C sejak awal ≥ 9% maka bisa langsungdiberikan kombinasi 2 macam obat seperti tersebutdiatas.

6. Bila dengan kombinasi 2macamobat tidakmencapaitarget kendali, maka diberikan kombinasi 3 macamobatdenganpilihansebagaiberikut:a. Metformin+SU+TZDatau +DPP-4iatau +SGLT-2iatau +GLP-1RAatau +Insulinbasal

b. Metformin+TZD+SUatau +DPP-4iatau +SGLT-2iatau +GLP-1RAatau +Insulinbasal

c. Metformin+DPP-4i+SUatau +TZDatau +SGLT-2iatau +Insulinbasal

d. Metformin+SGLT-2i+SUatau +TZDatau +DPP-4iatau +Insulinbasal

e. Metformin+GLP-1RA+SUatau +TZDatau +Insulinbasal

f. Metformin+Insulinbasal+TZDatau +DPP-4iatau +SGLT-2iatau +GLP-1RA

Page 58: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|47

7. Bila dengan kombinasi 3 macam obat masih belummencapai target maka langkah berikutnya adalahpengobatanInsulinbasalplus/bolusataupremix

8. Bila penderita datang dalam keadaan awal HbA1C≥10.0% atau Glukosa darah sewaktu ≥ 300 mg/dldengan gejala metabolik, maka pengobatan langsungdengana. metformin+insulinbasal±insulinprandialataub. metformin+insulinbasal+GLP-1RA

Keteranganmengenaiobat:1. SGLT-2danKolesevalambelumtersediadiIndonesia.2. BromokriptinQRumumnyadigunakanpadaterapitumor

hipofisis.DatadiIndonesiamasihsangatterbatasterkaitpenggunaanbromokriptinsebagaiantidiabetes

3. Pilihan obat tetap harus memperhatikan individualisasiserta efektivitas obat, risiko hipoglikemia, efekpeningkatanberatbadan,efeksampingobat,hargadanketersediaanobat sesuaidengankebijakandankearifanlokal

4. IndividualisasiTerapiManajemenDMharusbersifatperorangan.Pelayananyangdiberikan berbasis pada perorangan dimana kebutuhanobat,kemampuandankeinginanpasienmenjadikomponenpentingdanutamadalammenentukanpilihandalamupayamencapaitargetterapi.Pertimbangantersebutdipengaruhiolehbeberapahalantara lain :usiapenderitadanharapanhidupnya, lama menderita DM, riwayat hipoglikemia,penyakit penyerta, adanya komplikasi kardiovaskular, sertakomponen penunjang lain (ketersediaan obat dankemampuan daya beli). Untuk pasien usia lanjut, targetterapiHbA1cantara7,5-8,5%(B).

Page 59: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

48|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

5. Monitoring Pada praktek sehari-hari, hasil pengobatan DMT2 harus

dipantau secara terencana dengan melakukan anamnesis,pemeriksaan jasmani, dan pemeriksaan penunjang.Pemeriksaanyangdapatdilakukanadalah:a. PemeriksaanKadarGlukosaDarah

Tujuanpemeriksaanglukosadarah:§ Mengetahuiapakahsasaranterapitelahtercapai§ Melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum

tercapaisasaranterapiWaktupelaksanaanpemeriksaanglukosadarah:§ Pemeriksaankadarglukosadarahpuasa§ Glukosa2jamsetelahmakan,atau§ Glukosa darah pada waktu yang lain secara berkala

sesuaidengankebutuhan.

b. PemeriksaanHbA1C Tes hemoglobin terglikosilasi, yangdisebut juga sebagai

glikohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasi (disingkatsebagaiHbA1C),merupakan cara yangdigunakanuntukmenilaiefekperubahanterapi8-12minggusebelumnya.Untukmelihathasilterapidanrencanaperubahanterapi,HbA1cdiperiksasetiap3bulan(E),atautiapbulanpadakeadaanHbA1cyangsangattinggi(>10%). Padapasienyang telah mencapai sasran terapi disertai kendaliglikemikyangstabilHbA1Cdiperiksapalingsedikit2kalidalam 1 tahun (E). HbA1C tidak dapat dipergunakansebagaialatuntukevaluasipadakondisitertentuseperti:anemia, hemoglobinopati, riwayat transfusi darah 2-3bulan terakhir, keadaan lain yang mempengaruhi umureritrositdangangguanfungsiginjal

c. PemantauanGlukosaDarahMandiri(PGDM) Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan

dengan menggunakan darah kapiler. Saat ini banyakdidapatkan alat pengukur kadar glukosa darah denganmenggunakanreagenkeringyangsederhanadanmudah

Page 60: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|49

dipakai.Hasilpemeriksaankadarglukosadarahmemakaialat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasidilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan dilakukansesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Hasilpemantauan dengan cara reagen kering perludibandingkan dengan cara konvensional secara berkala.PGDMdianjurkanbagipasiendenganpengobatansuntikinsulin beberapa kali perhari (B) atau pada penggunaobatpemacusekresi insulin.WaktupemeriksaanPGDMbervariasi, tergantung pada tujuan pemeriksaan yangpada umumnya terkait dengan terapi yang diberikan.Waktu yang dianjurkan adalah pada saat sebelummakan, 2 jam setelah makan (untuk menilai ekskursiglukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilai risikohipoglikemia), dan di antara siklus tidur (untuk menilaiadanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpagejala), atau ketika mengalami gejala sepertihypoglycemic spells (B). Prosedur PGDM dapat dilihatpadatabel11.

PGDMterutamadianjurkanpada:§ PenyandangDMyangdirencanakanmendapat terapi

insulin§ Penyandang DM dengan terapi insulin dengan

keadaansebagaiberikut:o Pasien dengan A1C yang tidak mencapai target

setelahterapio Wanitayangmerencanakanhamilo Wanitahamildenganhiperglikemiao Kejadianhipoglikemiaberulang(E)

Page 61: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

50|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

Tabel12.ProsedurPemantauan1. Tergantungdaritujuanpemeriksaantesdilakukanpadawaktu(B):

§ Sebelummakan§ 2jamsesudahmakan§ Sebelumtidurmalam

2. Pasiendengankendaliburuk/tidakstabildilakukantessetiaphari3. Pasien dengan kendali baik/stabil sebaiknya tes tetap dilakukan

secara rutin. Pemantauan dapat lebih jarang (minggu sampaibulan)apabilapasienterkontrolbaiksecarakonsisten

4. Pemantauan glukosa darah pada pasien yang mendapat terapiinsulin, ditujukan juga untuk penyesuaian dosis insulin danmemantautimbulnyahipoglikemia(E)

5. Tes lebih sering dilakukan pada pasien yang melakukan aktivitastinggi, pada keadaan krisis, ataupadapasien yang sulitmencapaitarget terapi (selalu tinggi, atau sering mengalami hipoglikemia),jugapadasaatperubahandosisterapi

*ADA menganjurkan pemeriksaan kadar glukosa darah malamhari(bed-time)dilakukanpadajam22.00.

d. GlycatedAlbumin(GA) Berdasarkan rekomendasi yang telah ada,

monitor hasil strategi terapi dan perkiraanprognostik diabetes saat ini sangat didasarkankepadahasilduariwayatpemeriksaanyaituglukosaplasma(kapiler)danHbA1C.Keduapemeriksaaninimemiliki kekurangan dan keterbatasan. HbA1C

mempunyai keterbatasan pada berbagai keadaanyangmempengaruhiumurseldarahmerah.Saatiniterdapat cara lain seperti pemeriksaan (GA) yangdapatdipergunakandalammonitoring. GAdapatdigunakanuntukmenilaiindekskontrolglikemik yang tidak dipengaruhi oleh gangguanmetabolisme hemoglobin dan masa hidup eritrositseperti HbA1c. HbA1c merupakan indeks kontrolglikemik jangka panjang (2-3 bulan). Sedangkanproses metabolik albumin terjadi lebih cepatdaripadahemoglobindenganperkiraan15–20harisehingga GA merupakan indeks kontrol glikemikjangkapendek.Beberapagangguansepertisindrom

Page 62: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|51

nefrotik, pengobatan steroid, severe obesitas dangangguan fungsi tiroid dapat mempengaruhialbumin yang berpotensi mempengaruhi nilaipengukuranGA. StudikonversiyangdilakukanolehTaharaantarakadarHbA1c danGA denganmenggunakan analisaregresi linearMEMdidapatkan nilai konversi HbA1c

terhadapglycatedalbuminsebagaiberikut:HbA1C=0.245xGA+1.73

III.2.2.6KriteriaPengendalianDMKriteria pengendalian diasarkan pada hasil

pemeriksaankadarglukosa,kadarHbA1C,danprofillipid. Definisi DM yang terkendali baik adalahapabilakadarglukosadarah,kadarlipid,danHbA1cmencapai kadar yang diharapkan, serta status gizimaupun tekanan darah sesuai target yangditentukan. Kriteria keberhasilan pengendalian DMdapatdilihatpadaTabel13.

Tabel13.SasaranPengendalianDM

Parameter SasaranIMT(kg/m2) 18,5-<23*Tekanandarahsistolik(mmHg) <140(B)Tekanandarahdiastolik(mmHg) <90(B)Glukosa darah preprandialkapiler(mg/dl)

80-130**

Glukosadarah1-2jamPPkapiler(mg/dl)

<180**

HbA1c(%) <7(atauindividual)(B)KolesterolLDL(mg/dl) <100 (<70bila risikoKVsangat

tinggi)(B)KolesterolHDL(mg/dl) Laki-laki: >40; Perempuan: >50

(C)Trigliserida(mg/dl) <150(C)

Keterangan:KV=Kardiovaskular,PP=Postprandial*TheAsia-PacificPerspective:RedefiningObesityandItsTreatment,2000**StandardsofMedicalCareinDiabetes,ADA2015

Page 63: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

52|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

III.3.KelainanKomorbid

III.3.1DislipidemiapadaDiabetesMelitus

1. Dislipidemia pada penyandang DM lebih meningkatkanrisikotimbulnyapenyakitkardiovaskular

2. Pemeriksaan profil lipid perlu dilakukan pada saatdiagnosis diabetes ditegakkan. Pada pasien dewasapemeriksaan profil lipid sedikitnya dilakukan setahunsekali (B) dan bila dianggap perlu dapat dilakukan lebihsering. Pada pasien yang pemeriksaan profil lipidnyamenunjukkan hasil yang baik (LDL <100mg/dL; HDL >50mg/dL; trigliserid <150mg/dL), maka pemeriksaan profillipid dapat dilakukan 2 tahun sekali (B). Gambarandislipidemia yang sering didapatkan pada penyandangdiabetes adalah peningkatan kadar trigliserida, danpenurunan kadar kolestrol HDL, sedangkan kadarkolestrolLDLnormalatausedikitmeningkat.

3. Perubahan perilaku yang yang ditujukan untukpengurangan asupan kolestrol dan lemak jenuh sertapeningkatan aktivitas fisik terbukti dapat memperbaikiprofillemakdalamdarah(A).

4. Terapi farmakologis perlu dilakukan sedinimungkin bagipenyandangdiabetesyangdisertaidislipidemia

Sasaranterapi:§ PadapenyandangDM,targetutamanyaadalahpenurunan

LDL.§ Pada penyandang diabetes tanpa disertai penyakit

kardiovaskular,targetLDL<100mg/dl(B).§ Pasien DM dengan usia lebih dari 40 tahun danmemiliki

satu atau lebih faktor risiko penyakit kardiovaskular(riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular,hipertensi, merokok, dislipidemia, atau albuminuria)dianjurkandiberiterapistatin(A).

§ Pasien dengan usia kurang dari 40 tahun dengan risikopenyakit kardiovaskular, yang gagal dengan perubahangayahidupdapatdiberikanterapifarmakologis.

Page 64: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|53

§ Pada penyandang DM dengan penyakit Acute CoronarySyndrome (ACS) atau telah diketahui dengan penyakitpembuluh darah lainnya atau mempunyai banyak faktorrisikoyanglainmaka:o TargetLDL<70mg/dL(B)o Jika tidak mencapai target pada terapi statin dengan

toleransimaksimummakapenurunan LDL sebesar 30-40%merupakansasaranterapeutikalternatif(B).

o Targettrigliserida<150mg/dl(1,7mmol/L)(C)o TargetHDL>50mg/dlo Bila kadar trigliserida mencapai ≥500 mg/dl (4,51

mmol/L) perlu segera diturunkan dengan terapi fibratuntukmencegahtimbulnyapankreatitis

§ Terapi kombinasi statin dengan obat pengendali lemakyang lain mungkin diperlukan untuk mencapai targetterapi, dengan memperhatikan peningkatan risikotimbulnyaefeksamping.

§ Pada wanita hamil penggunaan statin merupakan kontraindikasi(B).

III.3.2.HipertensipadaDiabetesMelitus1. Indikasipengobatan:

Bila TD sistolik > 140 mmHg dan/atau TD diastolik >90mmHg.

2. Sasarantekanandarah:Tekanandarah sistolik <140mmHgdan (B) dan tekanandarahdiastolik<90mmHg(B).

3. Pengelolaan:§ Non-farmakologis:

Modifikasi gaya hidup: menurunkan berat badan,meningkatkan aktivitas fisik, menghentikanmerokokdanalkoholsertamengurangikonsumsigaram(B).

§ Farmakologis:Obatantihipertensiyangdapatdipergunakan:o PenyekatreseptorangiotensinIIo PenghambatACEo Penyekatreseptorbetaselektifdosisrendah

Page 65: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

54|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

o Diuretikdosisrendaho Penghambatreseptoralfao Antagoniskalsium

4. Pada pasien dengan tekanan darah >120/80 mmHgdiharuskanmelakukanperubahangayahidup(B).

5. Pasien dengan tekanan darah sistolik >140/80mmHgdapatdiberikanterapifarmakologissecaralangsung(B).

6. Terapi kombinasi diberikan apabila target terapi tidakdapatdicapaidenganmonoterapi(B).

7. Catatan:o Penghambat ACE, penyekat reseptor angiotensin II

(ARB=angiotensinIIreceptorblocker),danantagoniskalsium golongan non-dihidropiridin dapatmemperbaikialbuminuria

o Penghambat ACE dapat memperbaiki kinerjakardiovaskular

o Kombinasi penghambat ACE (ACEi) dengan penyekatreseptorangiotensinII(ARB)tidakdianjurkan

o Pemberian diuretik (HCT) dosis rendah jangkapanjang, tidak terbukti memperburuk toleransiglukosa

o Pengobatan hipertensi harus diteruskan walaupunsasaransudahtercapai

o Tekanan darah yang terkendali setelah satu tahunpengobatan, dapat dicobamenurunkan dosis secarabertahap

o Pada orang tua, tekanan darah diturunkan secarabertahap.

III.3.3.ObesitaspadaDiabetesMelitus1. PrevalansiobesitaspadaDMcukuptinggi,demikianpula

sebaliknya kejadian DM dan gangguan toleransi glukosapadaobesitasseringdijumpai.

2. Obesitas, terutama obesitas sentral berhubungan secarabermakna dengan sindrom dismetabolik (dislipidemia,hiperglikemia, hipertensi) yang didasari oleh resistensiinsulin.

Page 66: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|55

3. Resistensi insulin pada diabetes dengan obesitasmembutuhkanpendekatankhusus.

4. Penurunan berat badan 5-10% sudah memberikan hasilyangbaik.

III.3.4GangguanKoaglukosasipadaDiabetesMelitus

1. Terapiaspirin75-162mg/haridigunakansebagaistrategipencegahanprimerpadapenyandangDMdengan faktorrisiko kardiovaskular (risiko kardiovaskular dalam 10tahunmendatang>10%).Termasukpadalaki-lakiusia>50tahun atau perempuan usia >60 tahun yang memilikitambahanpalingsedikitsatufaktorrisikomayor(riwayatpenyakit kardiovaskular dalam keluarga, hipertensi,merokok,dyslipidemia,ataualbuminuria)(C).

2. Terapi aspirin 75-162 mg/hari perlu diberikan sebagaistrategi pencegahan sekunder bagi penyandang DMdengan riwayat pernah mengalami penyakitkardiovaskular(A).

3. Aspirin dianjurkan tidak diberikan pada pasien denganusia dibawah 21 tahun, seiring dengan peningkatankejadiansindromReye.

4. Terapi kombinasi antiplatelet dapat dipertimbangkanpemberiannya sampai satu tahun setelah sindromkoronerakut(B).

5. Clopidogrel 75 mg/hari dapat digunakan sebagaipenggantiaspirinpadapasienyangmempunyaialergidanataukontraindikasiterhadappenggunaanaspirin(B).

III.4PenyulitDiabetesMelitus

III.4.1.PenyulitAkut

1. KrisisHiperglikemiaKetoasidosis Diabetik (KAD) adalah komplikasi akutdiabetesyangditandaidenganpeningkatankadarglukosadarah yang tinggi (300-600 mg/dl), disertai tanda dangejala asidosis dan plasma keton (+) kuat. Osmolaritas

Page 67: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

56|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

plasma meningkat (300-320 mOs/ml) dan terjadipeningkatananiongap.Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH) adalah suatukeadaandimanaterjadipeningkatanglukosadarahsangattinggi (600-1200mg/dl), tanpatandadangejalaasidosis,osmolaritasplasmasangatmeningkat(330-380mOs/ml),plasma keton (+/-), anion gap normal atau sedikitmeningkat.Catatan:Kedua keadaan (KAD dan SHH) tersebut mempunyaiangka morbiditas dan mortalitas yang tinggi, sehinggamemerlukan perawatan di rumah sakit gunamendapatkanpenatalaksanaanyangmemadai.

2. HipoglikemiaHipoglikemia ditandai dengan menurunya kadar glukosadarah < 70 mg/dl. Hipoglikemia adalah penurunankonsentrasi glukosa serum dengan atau tanpa adanyagejala-gejala sistem otonom, seperti adanya whipple’striad:§ Terdapatgejala-gejalahipoglikemia§ Kadarglukosadarahyangrendah§ Gejalaberkurangdenganpengobatan.

Sebagian pasien dengan diabetes dapatmenunjukkan gejala glukosa darah rendah tetapimenunjukkan kadar glukosa darahnormal.Di lain pihak,tidak semua pasien diabetes mengalami gejalahipoglikemiameskipun pada pemeriksaan kadar glukosadarahnyarendah.Penurunankesadaranyangterjadipadapenyandang diabetes harus selalu dipikirkankemungkinandisebabkanolehhipoglikemia.Hipoglikemiapaling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonilureadan insulin. Hipoglikemia akibat sulfonilurea dapatberlangsunglama,sehinggaharusdiawasisampaiseluruhobat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis.Pengawasanglukosadarahpasienharusdilakukanselama

Page 68: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|57

24-72 jam, terutama pada pasien dengan gagal ginjalkronikatauyangmendapatkan terapidenganOHOkerjapanjang.Hipoglikemiapadausia lanjutmerupakan suatuhal yang harus dihindari, mengingat dampaknya yangfatalatauterjadinyakemunduranmentalbermaknapadapasien. Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut seringlebih lambat dan memerlukan pengawasan yang lebihlama. Pasien dengan resiko hipoglikemi harus diperiksamengenai kemungkinan hipoglikemia simtomatikataupunasimtomatikpadasetiapkesempatan(C).

Tabel14.TandadanGejalaHipoglikemiapadaOrangDewasa Tanda GejalaAutonomik Rasalapar,berkeringat,

gelisah,paresthesia,palpitasi,Tremulousness

Pucat,takikardia,widenedpulse-pressure

Neuroglikopenik Lemah,lesu,dizziness,pusing,confusion,perubahansikap,gangguankognitif,pandangankabur,diplopia

Cortical-blindness,hipotermia,kejang,koma

Hipoglikemia dapat diklasifikasikan ke dalam beberapabagianterakitdenganderajatkeparahannya,yaitu:§ Hipoglikemia berat: Pasien membutuhkan bantuan

orang lain untuk pemberian karbohidrat, glukagon,atauresusitasilainnya.

§ Hipoglikemia simtomatik apabila GDS < 70mg/dLdisertaigejalahipoglikemia.

§ Hipoglikemia asimtomatik apabila GDS <70mg/dLtanpagejalahipoglikemia.

§ Hipoglikemia relatif apabila GDS > 70mg/dL dengangejalahipoglikemia.

§ Probable hipoglikemia apabila gejala hipogllikemiatanpapemeriksaanGDS.

Page 69: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

58|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

Hipoglikemia berat dapat ditemui pada berbagaikeadaan,antaralain:§ Kendaliglikemikterlaluketat § Hipoglikemiaberulang§ Hilangnya respon glukagon terhadap hipoglikemia

setelah5tahunterdiagnosisDMT1§ Attenuation of epinephrine, norepinephrine, growth

hormone,cortisolresponses§ Neuropatiotonom§ Tidakmenyadarihipoglikemia§ EndStageRenalDisease(ESRD)§ Penyakit/gangguanfungsihati§ Malnutrisi§ Konsumsialkoholtanpamakananyangtepat

Rekomendasipengobatanhipoglikemia:HipoglikemiaRingan:1. Pemberian konsumsi makanan tinggi glukosa

(karbohidratsederhana)2. Glukosamurnimerupakanpilihanutama,namunbentuk

karbohidrat lain yang berisi glukosa juga efektif untukmenaikkanglukosadarah.(E)

3. Makanan yang mengandung lemak dapatmemperlambatresponkenaikkanglukosadarah.

4. Glukosa 15–20 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkandalam air adalah terapi pilihan pada pasien denganhipoglikemiayangmasihsadar(E)

5. Pemeriksaan glukosa darah dengan glukometer harusdilakukansetelah15menitpemberianupayaterapi.Jikapada monitoring glukosa darah 15 menit setelahpengobatan hipoglikemiamasih tetap ada, pengobatandapatdiulangkembali.(E)

6. Jika hasil pemeriksaan glukosa darah kadarnya sudahmencapai normal, pasien diminta untuk makan ataumengkonsumsi snack untuk mencegah berulangnyahipoglikemia.(E).

Page 70: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|59

Pengobatanpadahipoglikemiaberat:1. Jika didapat gejala neuroglikopenia, terapi parenteral

diperlukan berupa pemberian dekstrose 20% sebanyak50 cc (bila terpaksa bisa diberikan dextore 40%sebanyak25cc),diikutidenganinfusD5%atauD10%.

2. Periksa glukosa darah 15 menit setelah pemberian i.vtersebut. Bila kadar glukosa darah belum mencapaitarget,dapatdiberikanulangpemberiandextrose20%.

3. Selanjutnya lakukanmonitoringglukosadarahsetiap1-2 jam kalau masih terjadi hipoglikemia berulangpemberianDekstrose20%dapatdiulang

4. Lakukanevaluasiterhadappemicuhipoglikemia(E)

Pencegahanhipoglikemia:1. Lakukan edukasi tentang tanda dan gejala hipoglikemi,

penanganansementara,danhallainharusdilakukan2. Anjurkan melakukan Pemantauan Glukosa Darah

Mandiri (PGDM),khususnyabagipenggunainsulinatauobatoralgolonganinsulinsekretagog.

3. Lakukanedukasi tentangobat-obatanatau insulinyangdikonsumsi, tentang: dosis, waktu megkonsumsi, efeksamping

4. Bagi dokter yangmenghadapi penyandangDMdengankejadianhipoglikemiperlumelalukan:§ Evaluasi secara menyeluruh tentang status

kesehatanpasien§ Evaluasi program pengobatan yang diberikan dan

bila diperlukan melalukan program ulang denganmemperhatikan berbagai aspek seperti: jadwalmakan, kegiatan oleh raga, atau adanya penyakitpenyerta yangmemerlukan obat lain yangmungkinberpengaruhterhadapglukosadarah

§ Bila diperlukan mengganti obat-obatan yang lebihkecilkemungkinanmenimbulkanhipoglikemi.

Page 71: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

60|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

III.4.2.PenyulitMenahun1. Makroangiopati

§ Pembuluhdarahjantung:penyakitjantungkoroner§ Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer yang

sering terjadi pada penyandang DM. Gejala tipikalyang biasa muncul pertama kali adalah nyeri padasaat beraktivitas dan berkurang saat istirahat(claudicatio intermittent), namun sering juga tanpadisertai gejala. Ulkus iskemik pada kaki merupakankelainanyangdapatditemukanpadapenderita.

§ Pembuluh darah otak: stroke iskemik atau strokehemoragik

2. Mikroangiopati§ Retinopatidiabetik§ Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan

mengurangi risiko atau memperlambat progresiretinopati(A). Terapi aspirin tidak mencegahtimbulnyaretinopati

§ Nefropatidiabetiko Kendaliglukosadantekanandarahyangbaikakan

mengurangi risiko atau memperlambat progresinefropati(A).

o Untuk penderita penyakit ginjal diabetik,menurunkan asupan protein sampai di bawah0.8gram/kgBB/hari tidak direkomendasikankarena tidak memperbaiki risiko kardiovaskulerdanmenurunkanGFR.ginjal(A).

§ Neuropatio Pada neuropati perifer, hilangnya sensasi distal

merupakan faktor penting yang berisiko tinggiuntuk terjadinya ulkus kaki yang meningkatkanrisikoamputasi.

o Gejala yang sering dirasakan berupa kaki terasaterbakar dan bergetar sendiri, dan terasa lebihsakitdimalamhari

Page 72: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|61

o Setelah diagnosis DMT2 ditegakkan, pada setiappasien perlu dilakukan skrinning untukmendeteksi adanya polineuropati distal yangsimetris dengan melakukan pemeriksaanneurologisederhana(menggunakanmonofilamen10 gram). Pemeriksaan ini kemudian diulangpalingsedikitsetiaptahun(B).

o Padakeadaanpolineuropatidistalperludilakukanperawatan kaki yang memadai untukmenurunkanrisikoterjadinyaulkusdanamputasi

o Pemberian terapi antidepresan trisiklik,gabapentin atau pregabalin dapat mengurangirasasakit.

o Semua penyandang DM yang disertai neuropatiperifer harus diberikan edukasi perawatan kakiuntukmengurangirisikoulkuskaki.

o Untuk pelaksanaan penyulit ini seringkalidiperlukan kerja sama dengan bidang/disiplinilmulain.

III.5.PencegahanDiabetesMelitusTipe2

III.5.1.PencegahanPrimerTerhadapDiabetesMelitusTipe21.Sasaranpencegahanprimer

Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan padakelompokyangmemilikifaktorrisiko,yaknimerekayangbelum terkena, tetapi berpotensi untuk mendapat DMdankelompokintoleransiglukosa.

FaktorRisikoDiabetesMelitusFaktor risiko diabetes sama dengan faktor risiko untukintoleransiglukosayaitu:A. FaktorRisikoyangTidakBisaDimodifikasi

§ Rasdanetnik§ RiwayatkeluargadenganDM

Page 73: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

62|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

§ Umur: Risiko untuk menderita intolerasi glukosameningkatseiringdenganmeningkatnyausia.Usia>45tahunharusdilakukanpemeriksaanDM.

§ Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir bayi>4000 gram atau riwayat pernah menderita DMgestasional(DMG).

§ Riwayat lahirdenganberatbadan rendah, kurangdari 2,5 kg. Bayi yang lahir dengan BB rendahmempunyai risiko yang lebih tinggi dibandingdenganbayiyanglahirdenganBBnormal.

B. FaktorRisikoyangBisaDimodifikasi§ Beratbadanlebih(IMT≥23kg/m2).§ Kurangnyaaktivitasfisik§ Hipertensi(>140/90mmHg)§ Dislipidemia (HDL<35mg/dldan/atau trigliserida

>250mg/dl)§ Diet taksehat (unhealthydiet).Dietdengantinggi

glukosa dan rendah serat akan meningkatkanrisiko menderita prediabetes/intoleransi glukosadanDMT2.

C. Faktor Lain yang Terkait dengan Risiko DiabetesMelitus§ Penderita Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) atau

keadaan klinis lain yang terkait dengan resistensiinsulin

§ Penderita sindrom metabolik yang memilikiriwayat toleransi glukosa terganggu (TGT) atauglukosa darah puasa terganggu (GDPT)sebelumnya.

§ Penderita yang memiliki riwayat penyakitkardiovaskular, seperti stroke, PJK, atau PAD(PeripheralArterialDiseases)

2.MateriPencegahanPrimerDiabetesMelitusTipe2Pencegahan primer dilakukan dengan tindakanpenyuluhan dan pengelolaan yang ditujukan untuk

Page 74: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|63

kelompokmasyarakatyangmempunyairisikotinggidanintoleransiglukosa.

MateripenyuluhanmeliputiantaralainA. Programpenurunanberatbadan.

§ Dietsehat.§ Jumlah asupan kalori ditujukan untuk mencapai

beratbadanideal§ Karbohidrat kompleks merupakan pilihan dan

diberikan secara terbagi dan seimbang sehinggatidak menimbulkan puncak (peak) glukosa darahyangtinggisetelahmakan

§ Komposisi diet sehat mengandung sedikit lemakjenuhdantinggiseratlarut.

B. Latihanjasmani§ Latihanjasmaniyangdianjurkan:

o Latihan dikerjakan sedikitnya selama 150menit/minggu dengan latihan aerobik sedang(mencapai 50-70% denyut jantung maksimal)(A), atau 90 menit/minggu dengan latihanaerobik berat (mencapai denyut jantung >70%maksimal).

o Latihan jasmani dibagi menjadi 3-4 kaliaktivitas/minggu

C. Menghentikankebiasaanmerokok(A)D. Pada kelompok dengan risiko tinggi diperlukan

intervensifarmakologis.

III.5.2. Pencegahan Sekunder Terhadap Komplikasi DiabetesMelitus

Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah ataumenghambat timbulnya penyulit pada pasien yang telahterdiagnosis DM. Tindakan pencegahan sekunderdilakukan dengan pengendalian kadar glukosa sesuaitargetterapisertapengendalianfaktorrisikopenyulityanglain dengan pemberian pengobatan yang optimal.Melakukandeteksidiniadanyapenyulitmerupakanbagiandari pencegahan sekunder. Tindakan ini dilakukan sejakawal pengelolaan penyakit DM. Program penyuluhan

Page 75: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

64|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

memegangperanpentinguntukmeningkatkankepatuhanpasien dalam menjalani program pengobatan sehinggamencapaitargetterapiyangdiharapkan. Penyuluhan dilakukan sejak pertemuan pertama danperluselaludiulangpadapertemuanberikutnya.

III.5.3.PencegahanTersier Pencegahan tersier ditujukan pada kelompokpenyandang diabetes yang telah mengalami penyulitdalam upayamencegah terjadinya kecacatan lebih lanjutsertameningkatkankualitashidup.Upayarehabilitasipadapasien dilakukan sedini mungkin, sebelum kecacatanmenetap.Padaupayapencegahan tersier tetapdilakukanpenyuluhanpadapasiendankeluarga.Materipenyuluhantermasuk upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan untukmencapaikualitashidupyangoptimal. Pencegahan tersier memerlukan pelayanan kesehatan

komprehensif dan terintegrasi antar disiplin yang terkait,terutama di rumah sakit rujukan. Kerjasama yang baikantara para ahli diberbagai disiplin (jantung, ginjal,mata,saraf, bedah ortopedi, bedah vaskular, radiologi,rehabilitasi medis, gizi, podiatris, dan lain-lain.) sangatdiperlukan dalam menunjang keberhasilan pencegahantersier.

Page 76: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|65

IV.Masalah-MasalahKhusus

IV.1.DiabetesdenganInfeksi Infeksi pada pasien diabetes sangat berpengaruh terhadappengendalian glukosa darah. Infeksi dapat memperburuk kendaliglukosa darah, dan kadar glukosa darah yang tinggimeningkatkankerentanan atau memperburuk infeksi. Kadar glukosa yang tidakterkendali perlu segera diturunkan, antara lain denganmenggunakan insulin, dan setelah infeksi teratasi dapat diberikankembalipengobatansepertisemula. Kejadian infeksi lebih sering terjadi pada pasien dengandiabetes akibat munculnya lingkungan hiperglikemik yangmeningkatkanvirulensipatogen,menurunkanproduksi interleukin,menyebabkanterjadinyadisfungsikemotaksisdanaktifitasfagositik,serta kerusakan fungsi neutrofil, glikosuria, dan dismotitilitasgastrointestinal dan saluran kemih. Sarana untuk pemeriksaanpenunjang harus lengkap seperti pemeriksaan kultur dan tesresistensiantibiotik.InfeksiyangseringterjadipadaDM:§ TuberkulosispadaDiabetesMelitus§ Infeksisalurankemih(ISK) § Infeksisalurannafas§ InfeksiSaluranCerna § Infeksijaringanlunakdankulit § Infeksironggamulut§ Infeksitelinga§ InfeksiHumanImmunodeficiencyVirus(HIV)

IV.2.KakiDiabetes

1. Setiappasiendengandiabetesperludilakukanpemeriksaankakisecara lengkap, minimal sekali setiap satu tahun meliputi:inspeksi, perabaan pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibialisposterior,danpemeriksaanneuropatisensorik.(B)

2. DeteksiDini KelainanKaki denganRisikoTinggi dapatdilakukanmelaluipemeriksaankarakteristikkelainankaki:

Page 77: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

66|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

§ Kulitkakuyangkering,bersisik,danretak-retaksertakaku.§ Rambutkakiyangmenipis.§ Kelainanbentukdanwarnakuku(kukuyangmenebal,rapuh,

ingrowingnail).§ Kalus(mataikan)terutamadibagiantelapakkaki.§ Perubahanbentukjari-jaridantelapakkakidantulang-tulang

kakiyangmenonjol.§ Bekaslukaatauriwayatamputasijari-jari.§ Kakibaal,kesemutan,atautidakterasanyeri.§ Kakiyangterasadingin.§ Perubahan warna kulit kaki (kemerahan, kebiruan, atau

kehitaman).3. Kakidiabetikdenganulkusmerupakankomplikasidiabetesyang

seringterjadi.Ulkuskakidiabetikadalahlukakronikpadadaerahdi bawah pergelangan kaki, yang meningkatkan morbiditas,mortalitas,danmengurangikualitashiduppasien.

4. Ulkus kaki diabetik disebabkan oleh proses neuropati perifer,penyakit arteri perifer (peripheral arterial disease), ataupunkombinasikeduanya.

5. Pemeriksaan neuropati sensorik dapat dilakukan denganmenggunakan monofilamen Semmes-Weinstein 10g, sertaditambah dengan salah satu dari pemeriksaan : garpu talafrekuensi 128 Hz, tes refleks tumit dengan palu refleks, tespinprickdengan jarum,atau tesambangbataspersepsigetarandenganbiotensiometer.(B)

6. Penatalaksanaan kaki diabetik dengan ulkus harus dilakukansesegera mungkin. Komponen penting dalam manajemen kakidiabetikdenganulkusadalah:§ Kendali metabolik (metabolic control): pengendalian

keadaan metabolik sebaik mungkin seperti pengendaliankadar glukosa darah, lipid, albumin, hemoglobin dansebagainya.

§ Kendali vaskular (vascular control): perbaikan asupanvaskular (dengan operasi atau angioplasti), biasanyadibutuhkanpadakeadaanulkusiskemik.

Page 78: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|67

§ Kendali infeksi (infection control): jika terlihat tanda-tandaklinisinfeksiharusdiberikanpengobataninfeksisecaraagresif(adanya kolonisasi pertumbuhan organisme pada hasil usapnamuntidakterdapattandaklinis,bukanmerupakaninfeksi).

§ Kendali luka (wound control): pembuangan jaringanterinfeksi dan nekrosis secara teratur. Perawatan lokal padaluka,termasukkontrolinfeksi,dengankonsepTIME:o Tissue debridement (membersihkan luka dari jaringan

mati)o Inflammationand InfectionControl (kontrol inflamasidan

infeksi)o MoistureBalance(menjagakelembaban)o Epithelialedgeadvancement(mendekatkantepiepitel)

§ Kendali tekanan (pressure control): mengurangi tekananpadakaki,karenatekananyangberulangdapatmenyebabkanulkus, sehingga harus dihindari. Mengurangi tekananmerupakan hal sangat penting dilakukan pada ulkusneuropatik. Pembuangan kalus danmemakai sepatu denganukuranyangsesuaidiperlukanuntukmengurangitekanan.

§ Penyuluhan (education control): penyuluhan yang baik.Seluruh pasien dengan diabetes perlu diberikan edukasimengenaiperawatankakisecaramandiri.(B)

IV.3.DiabetesdenganNefropatiDiabetik

1. Nefropati diabetik merupakan penyebab paling utama dariGagalGinjalStadiumAkhir.

2. Sekitar20-40%penyandangdiabetesakanmengalaminefropatidiabetik.

3. Didapatkannya albuminuria persisten pada kisaran 30-299mg/24 jammerupakan tandadini nefropati diabetikpadaDMtipe2

4. Pasienyangdisertai denganalbuminuriapersistenpadakadar30-299mg/24jamdanberubahmenjadialbuminuriapersistenpada kadar ≥300 mg/24 jam sering berlanjut menjadi gagalginjalkronikstadiumakhir.

Page 79: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

68|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

5. Diagnosis nefropati diabetik ditegakkan jika didapatkan kadaralbumin >30 mg dalam urin 24 jam pada 2 dari 3 kalipemeriksaan dalam kurun waktu 3- 6 bulan, tanpa penyebabalbuminurialainnya.

6. Klasifikasi nefropati diabetik tidak lagi menggunakan istilah‘mikroalbuminuria’dan ‘makroalbuminuria’ tetapi albuminuriasaja.Nefropatidiabetikdibagiatasalbuminuriapersistenpadalevel 30-299mg/24 jam dan albuminuria persisten pada level≥300mg/24jam.

7. Pemeriksaan lainnya adalah rasio albumin kreatinin. Nilaidiagnosisadalah:§ Normal:<30mg/g§ Rasioalbuminkreatinin30-299mg/g§ Rasioalbuminkreatinin≥300mg/g

8. Penapisandilakukan:§ SegerasetelahdiagnosisDMtipe2ditegakkan.§ Jika albuminuria <30 mg/24 jam dilakukan evaluasi ulang

setiaptahun.(B)9. MetodePemeriksaan

§ Rasioalbumin/kreatinindenganurinsewaktu§ Kadaralbumindalamurin24 jam:Monitoringalbuminurin

secara kontinu untuk menilai respon terapi danprogresivitaspenyakitmasihdapatditerima.(E).

10. Penatalaksanaan§ Optimalisasi kontrol glukosa untuk mengurangi resiko

ataupunmenurunkanprogresinefropati.(A)§ Optimalisasi kontrol hipertensi untuk mengurangi resiko

ataupunmenurunkanprogresinefropati.(A)§ Pengurangandietproteinpadadietpasiendiabetesdengan

penyakit ginjal kronik tidak direkomendasikan karena tidakmengubah kadar glikemik, resiko kejadian kardiovaskuler,ataupenurunanGFR.(A)

§ Terapi dengan penghambat ACE atau obat penyekatreseptor angiotensin II tidak diperlukan untuk pencegahanprimer.(B).

Page 80: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|69

§ TerapiPenghambatACEatauPenyekatReseptorAngiotensiII diberikan pada pasien tanpa kehamilan denganalbuminuriasedang(30-299mg/24jam)(C)danalbuminuriaberat(>300mg/24jam)(A).

11. Perludilakukanmonitoringterhadapkadarserumkreatinindankalium serum pada pemberian penghambat ACE, penyekatreseptorangiotensinII,ataudiuretiklain.(E)§ Diuretik, Penyekat Kanal Kalsium, dan Penghambat Beta

dapatdiberikansebagaiterapitambahanataupunpenggantipada pasien yang tidak dapat mentoleransi penghambatACEdanPenyekatReseptorAngiotensinII.

§ Apabilaserumkreatinin≥2,0mg/dLsebaiknyaahlinefrologiikutdilibatkan.

§ Pertimbangkankonsultasikeahlinefrologiapabilakesulitandalammenentukanetiologi,manajemenpenyakit, ataupungagalginjalstadiumlanjut.(B)

IV.4.DiabetesdenganDisfungsiEreksi(DE)1. Prevalensi DE pada penyandang diabetes tipe 2 lebih dari 10

tahun cukup tinggi dan merupakan akibat adanya neuropatiautonom,angiopatidanproblempsikis.

2. DE perlu ditanyakan pada saat konsultasi pasien diabetesdikarenakan kondisi ini sering menjadi sumber kecemasanpenyandangdiabetes,tetapijarangdisampaikanolehpasien.

3. DEdapatdidiagnosisdenganmenilai5halyaitu:fungsiereksi,fungsi orgasme, nafsu seksual, kepuasan hubungan seksual,dankepuasanumum,menggunakaninstrumensederhanayaitukuesionerIIEF-5(InternationalIndexofErectileFunction5).

4. ApabiladiagnosisDEtelahditegakkan,perludipastikanapakahpenyebabDEmerupakanmasalahorganikataumasalahpsikis.

5. UpayapengobatanutamaadalahmemperbaikikontrolglukosadarahsenormalmungkindanmemperbaikifaktorrisikoDElainsepertidislipidemia,merokok,obesitasdanhipertensi.§ Perlu diidentifikasi berbagai obat yang dikonsumsi pasien

yang berpengaruh terhadap timbulnya atau memberatnyaDE.

Page 81: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

70|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

§ Pengobatan lini pertama adalah terapi psikoseksual danmedikamentosa berupa obat penghambatphosphodiesterase tipe 5 (sildenafil, taldanafil, danvardenafil). Apabila belum memperoleh hasil memuaskan,dapatdiberikan injeksi prostaglandin intrakorporal, aplikasiprostaglandin intrauretral, dan penggunaan alat vakum,maupunprostesispenispadakasusdimanaterapilaintidakberhasil.

IV.5.DiabetesdenganKehamilan Hiperglikemia yang terdeteksi pada kehamilan harusditentukan klasifikasinya sebagai salah satu di bawah ini: ( WHO2013,NICEupdate2014)A. Diabetesmellitusdengankehamilan

atauB. Diabetesmellitusgestasional

A. DiabetesMelitustipe2denganKehamilan§ Pengelolaansebelumkonsepsi

Semuaperempuandiabetesmellitustipe2yangberencanahamildianjurkanuntuk:o KonselingmengenaikehamilanpadaDMtipe2o Targetglukosadarah(Joslin,2011):

◊ GDPdansebelummakan:80-110mg/dl◊ GD1jamsetelahmakan:100-155mg/dl◊ HbA1C:<7%;senormalmungkintanparisikosering

hipoglikemiaberulang.◊ Hindarihipoglikemiaberat.

o Suplemen asam folat 800mcg – 1mg / hari ( riwayatneuraltubedefect:4mg/hari)

o Hentikanrokokdanalcoholo Hentikanobat-obatdenganpotensiteratogeniko Mengganti terapi anti diabetes oral ke insulin, kecuali

metformin pada kasus PCOS (polycystic ovariumsyndrome).

o Evaluasiretinaolehoptalmologis,koreksibilaperluo Evaluasikardiovaskular

Page 82: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|71

§ Pengelolaandalamkehamilano Target optimal kendali glukosa darah (tanpa sering

hipoglikemia):(ADA2015)◊ Glukosadarahsebelummakan,saattidurmalamhari:60–99mg/dL.

◊ GDsetelahmakantertinggi:100–129mg/dL.o Target tekanan darah pada ibu yang disertai hipertensi

kronis:(ADA2015)◊ Sistolik :110–129mmHg◊ Diastolik :65–79mmHg

o Kendaliglukosadarahmenggunakaninsulindengandosistitrasiyangkompleks,sebaiknyadirujukpadadokterahliyangberkompeten.

B. DiabetesMelitusGestasionalDiabetesMelitusGestasionalakandibahassecaraterpisahpadakonsensuspengelolaanDiabetesMelitusGestasional.

IV.6.DiabetesdenganIbadahPuasa BagipenderitaDM,kegiatanberpuasa(dalamhal inipuasaRamadhan) akan mempengaruhi kendali glukosa darah akibatperubahan pola dan jadual makan serta aktifitas fisik. Berpuasadalamjangkawaktuyanglamaakanmeningkatkanrisikoterjadinyakomplikasi akut seperti hipoglikemia, hiperglikemia, ketoasidosisdiabetikum,dandehidrasi atau thrombosis.Risiko tersebut terbagimenjadi risiko sangat tinggi, tinggi, sedang dan rendah. Risikokomplikasi tersebut terutama muncul pada pasien DM denganresikosedangsampaisangattinggi(lihattabel15).

Page 83: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

72|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

Tabel15.KategoriRisikoTerkaitPuasaRamadanpadaPasienDMTipe2

Risikosangattinggipadapasiendengan:§ Hipoglikemiberatdalam3bulanterakhirmenjelangRamadan.§ Riwayathipoglikemiyangberulang.§ Hipoglikemiyangtidakdisadari(unawarenesshypoglycemia).§ Kendaliglikemiburukyangberlanjut.§ DMtipe1.§ Kondisisakitakut.§ Komahiperglikemihiperosmolerdalam3bulanterakhirmenjelang

Ramadan.§ Menjalankanpekerjaanfisikyangberat.§ Hamil.§ Dialisiskronik.Risikotinggipadapasiendengan:§ Hiperglikemi sedang (rerata glukosa darah 150–300 mg/dL atau

HbA1c7,5–9%).§ Insufisiensiginjal.§ Komplikasimakrovaskuleryanglanjut.§ Hidup“sendiri”danmendapatterapiinsulinatausulfonilurea.§ Adanyapenyakitpenyertayangdapatmeningkatkanrisiko.§ Usialanjutdenganpenyakittertentu.§ PengobatanyangdapatmenggangguprosesberpikirRisikosedangpadapasiendengan: § Diabetesterkendalidenganglinid(short-actinginsulinsecretagogue).Risikorendahpadapasiendengan:§ Diabetes“sehat”denganglikemiyangterkendalimelalui;

o terapigayahidup,o metformin,o acarbose,o thiazolidinedione,o penghambatensimDPP-4.

Sumber:Al-AroujM,etal.DiabetesCare.2010.33:1895–1902.

Page 84: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|73

Pertimbangan medis terkait resiko serta tatalaksana DM secaramenyeluruhharusdikomunikasikanolehdokterkepadapasienDMdan atau keluarganya melalui kegiatan edukasi. Jika pasien tetapberkeinginan untuk menjalankan ibadah puasa Ramadhan, makaadabeberapahalyangharusdiperhatikan:1. Satu-dua bulan sebelum menjalankan ibadah puasa, pasien

diminta untuk melakukan pemeriksaan kesehatan secaramenyeluruh meliputi kadar glukosa darah, tekanan darah, dankadar lemak darah, sekaligus menentukan resiko yang akanterjadibilapasientetapinginberpuasa.

2. Pasien diminta untuk memantau kadar glukosa darah secarateratur, terutama pertengahan hari dan menjelang berbukapuasa.

3. Janganmenjalankanibadahpuasabilamerasatidaksehat.4. Harusdilakukanpenyesuaiandosissertajadwalpemberianobat

hipoglikemik oral dan atau insulin oleh dokter selama pasienmenjalankanibadahpuasa

5. Hindari melewatkan waktu makan atau mengkonsumsikarbohidrat atau minuman manis secara berlebihan untukmenghindari terjadinya hiperglikemia post prandial yang tidakterkontrol. Pasien dianjurkan untukmengkonsumsi karbohidratkomplekssaatsahurdankarbohidratsimplesaatberbukapuasa,serta menjaga asupan buah, sayuran dan cairan yang cukup.Usahakan untuk makan sahur menjelang waktu imsak (saatpuasaakandimulai).

6. Hindari aktifitas fisik yang berlebihan terutama beberapa saatmenjelangwaktuberbukapuasa.

7. Puasa harus segera dibatalkan bila kadar glukosa darah kurangdari60mg/dL(3.3mmol/L).Pertimbangkanuntukmembatalkanpuasa bila kadar glukosa darah kurang dari 80 mg/dL (4.4mmol/L) atau glukosa darah meningkat sampai lebih dari 300mg/dLuntukmenghindariterjadiketoasidosisdiabetikum.

8. Selalu berhubungandengandokter selamamenjalankan ibadahpuasa.

(Penjelasan lengkap dapat dibaca di Buku PanduanPenatalaksanaan DM tipe 2 pada Individu Dewasa di BulanRamadan)

Page 85: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

74|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

IV.7.DiabetespadaPengelolaanPerioperatifDiabetes menyebabkan peningkatan morbiditas, mortalitas danmasarawatpadapasienoperasi.Tingkatkematianperioperatifpadapasien diabetes 50% lebih tinggi dibandingkan pada pasien tanpadiabetes.Penyebabdarikondisiiniadalah:§ Resikohipo/hiperglikemia§ Faktor-faktor komorbid, di antaranya komplikasi makro dan

mikrovaskular.§ Pemberianobat-obatanyangkompleks,termasukinsulin.§ Kesalahan dalam proses peralihan terapi insulin intravena ke

subkutan.§ Resikoinfeksiperioperatif.§ Perhatianyangkurangdalampemantauanpasiendiabetes.§ Kelalaiandalammengidentifikasipasiendiabetes.§ Tidakadanyapedomaninstitusiterhadapmanajemendiabetes.§ Kurangnya pengetahuanmanajemen diabetes pada staf tenaga

kesehatan.Persiapan operasi elektif maupun non-elektif dapat dilihat padapedomanterapiinsulindirumahsakit.

IV.8.Diabetesyangmenggunakansteroid1. Glukokortikoid sering memberikan efek samping metabolik

karena pengaruhnya dalam beberapa proseshomeostasisglukosa, sensitivitas insulin, metabolisme lemak danadipogenesis.

2. Glukokortikoid dapat memicu diabetes dengan mengurangisensitivitasinsulin,yaitudenganmenurunkanikataninsulinpadareseptornya, mengubah interaksi protein-protein pada insulincascade, meningkatkan lipolisis, dan mengganggu GLUT-4 danpendistribusiansubselular

3. Manajemen pasien DM yang diobati dengan glukokortikoidumumnya sama dengan pengobatan dengan DM padaumumnya. Akan tetapi perlu dipikirkan kemungkinan DMdipengaruhiolehpemberiankortikosteroid.

4. Hiperglikemiapadapemberiansteroidmemerlukanpemahamandanpenatalaksanaankhusus.

Page 86: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|75

IV.9.DiabetesdenganPenyakitKritis Glukosa darah yang direkomendasikan untuk pasien DMdenganpenyakitkritisharusdikontrolpadakisaran140-180mg/dLdantidakbolehmelebihi180mg/dl(A). Target yang lebih ketat seperti 110-140 mg/dL, mungkindapat diterapkan pada pasien-pasien tertentu, namun harusdiperhatikanresikoterjadinyahipoglikemia(C). Pada hampir seluruh kondisi klinis di rawat inap, terapiinsulin merupakan pilihan utama dalam kontrol glikemik. PadapasienICU,pemberianinsulinsecaradripintravenaumumnyalebihdipilih.Di luar ICU,terapi insulinsubkutanlebihdirekomendasikan.Perlu diperhatikan resiko hiperglikemia pada perubahan terapiinsulindripintravenamenjadisubkutan. Pemberian insulin secara sliding scale sangat tidakdisarankan. Pemberian insulin subkutan dengan memperhatikanpola sekresi insulin endogen yang fisiologis berupa insulin basal,prandial, lebih direkomendasikan, yang bila diperlukan dapatditambahkandosisinsulinkoreksi.

1. KrisisHiperglikemiaSudahdibahaspadababkomplikasi.

2. SindromKoronerAkut(SKA).SKA merupakan suatu kegawatan medis yang diakibatkanpenurunan perfusi jaringan jantung akibat penyempitan hinggapenyumbatan arteri koroner. Pasien dengan SKA memberikangambaran klinis nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke areasekitar. SKA diklasifikasikan berdasarkan gambaran EKG danpemeriksaan laboratorium,yaituSKAdenganelevasi segmenST(STEMI) hingga SKA tanpa peningkatansegmen ST (Non-STEMIatauanginapektoristidakstabil).Faktor-faktor pada pasien DM yang dapatmeningkatkan resikoSKA, di antaranya: terjadinya akselerasi atherosklerosis, pro-thrombic state, dan disfungsi autonomik. Pasien DM yangmengalami sindrom koroner akut beresiko sering mengalamisilent infarct, dimana keluhan klasik nyeri dada tidak munculpadapasien.

Page 87: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

76|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

RekomendasipengobatanpasiendenganDMdanSKA:a. Aggressiveanti-thrombotictherapy

§ Terapiantiplatelet:o AspirinadalahterapidasarpadaSKAo Clopidogrel masih kurang didokumentasikan pada

pasienDM,tapitermasukpilihanpenting.o Terapi kombinasi aspirin dan klopidogrel dapat

digunakansampaisetahunsetelahSKA(B).o Terapi antiplatelet yang baru, sebagai contoh

prasugrel, menunjukan keuntungan yang potensialpadapasienDM

§ Terapi antikoagulan menggunakan unfractionatedheparindanenoxaparindisarankan

b. Earlyinvasiveangiography§ PadaMIdenganSTEMI, segeradilakukanpercutaneous

coronary intervention (PCI), konsultasikan denganspesialisjantung.

3. Stroke Hiperglikemia mempengaruhi tingkat mortalitas begitu jugadengan penyembuhan paska-stroke. Hiperglikemia yangberkelanjutandapatmemperluasukuraninfark.Manajemen stroke untuk pasien dengan stroke iskemik non-kardioembolik atau TIA, telah direkomendasikan penggunaanantiplatelet agen daripada antikoaglukosan oraldirekomendasikanuntukmenurunkanrisikostrokeberulangdankejadian kardiovaskular yang lain. Untuk pilihan dapatmenggunakanaspirindenganatautanpaterapiantiplatelet.

Rekomendasiuntukpasienstrokeakutdenganhiperglikemia:§ Targetglukosadarah:110-140mg/dl§ LanjutkanterapiIVinsulinuntukmenurunkanvariabilitas§ Metode kontrol glikemik yang lain (perubahan gaya hidup)

dapatdiimplementasikanpadasaatfasepenyembuhan.

Page 88: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|77

4. SepsisRespon imun mengalami perubahan dan kerentanan terhadapinfeksi yang meningkat pada pasien DM. Orang dengan DMmemiliki kemungkinan lebih tinggi untuk terkena infeksi, tetapimasihbelum jelas apakahprognosis akan lebihburukdari non-diabetik.Langkah-langkahkontrolglukosadarahpadapasiensepsis:1. Stabilisasi2. Pasiendengansepsisberatdanhiperglikemiadi ICU:terapi

insulinIV3. Pasien yang menerima insulin IV juga menerima sumber

glukosakalori4. Menggunakan validasi protokol untuk penyesuaian dosis

insulindantargetglukosadarahhinggaberkisar<150mg/dl5. Memantaunilaiglukosadarahsetiap1-2 jamsampaikadar

nilaiglukosadaninfusinsulinstabil;dimonitorsetiap4jamsetelahitu.

Pertimbangan dalam mengontrol glukosa darah pada sepsis,antaralain:1. Kadar glukosa darah yang rendah pada tes point-of-care

darah kapiler harus diintepretasikan dengan hati-hati,karenapengukurantersebutmelebihidaraharteriataunilaiplasmaglukosa

2. Akurasidanproduksipadatespoint-of-caredarahkapiler.

Page 89: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

78|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

V.Penutup

Diabetesmelitusmerupakanpenyakitmetabolikyangdapatmenimbulkan berbagai komplikasi. Keadaan ini sangatmemengaruhi kualitas hidup penyandang DM sehingga perlumendapatkan perhatian serius dari semua pihak. Sampai saat inimemang belum ditemukan cara atau pengobatan yang dapatmenyembuhkannya diabetes secara menyeluruh. Akan tetapi DMdapat dikendalikan dengan baik, dengan cara : diet, olahraga dandengan menggunakan obat antidiabetik. Pada setiap penangananpenyandangDM, harus selalu ditetapkan target yang akan dicapaisebelummemulaipengobatan.Hal inibertujuanuntukmengetahuikeberhasilanprogrampengobatandanpenyesuaianregimenterapisesuai kebutuhan serta menghindari hasil pengobatan yang tidakdiinginkan. Pengobatan DM sangat spesifik dan individual untukmasing-masingpasien.Modifikasigayahidupsangatpentinguntukdilakukan, tidak hanya untuk mengontrol kadar glukosa darahnamun bila diterapkan secara umum, diharapkan dapatmencegahdanmenurunkanprevalensiDM,baikdiIndonesiamaupundiduniadimasayangakandatang. Akhirnya,denganmengucapsyukurkepadaTuhanYMEatastersusunnya buku revisi konsensus diabetes. Diharapkan buku inidapat benar-benar bermanfaat bagi para praktisi yang memilikikewenangan dalam penatalaksanaan DM dan bertugasmenanganiparapenyandangdiabetes.

Page 90: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|79

VI.DaftarPustaka1. International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas Sixth

Edition,InternationalDiabetesFederation(IDF).2013.2. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, Konsensus Pengendalian dan

Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia, PB. PERKENI.Jakarta.2011.

3. RisetKesehatanDasar(RISKESDAS).2013.4. Executive summary: Standards of medical care in diabetes--2013,

DiabetesCare.2013,36Suppl1,S4-10.5. Soewondo,P.CurrentPracticeintheManagementofType2Diabetes

in Indonesia: Results from the International Diabetes ManagementPracticesStudy(IDMPS),JIndonesiaMedAssoc.2011,61.

6. Widyahening, I.S.;vanderGraaf,Y.;Soewondo,P.;Glasziou,P.;vanderHeijden,G.J.Awareness,agreement,adoptionandadherencetotype 2 diabetesmellitus guidelines: a survey of Indonesian primarycarephysicians.Seehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24755412forfurtherdetails.

7. AmericanDiabetesAssociation,Standardsofmedicalcareindiabetes2014,DiabetesCare.2014,37(Suppl1),S14-80.

8. Little, R. R.; Roberts, W. L. A Review of Variant HemoglobinsInterferingwith Hemoglobin A1cMeasurement, Journal of DiabetesScieneceandTechnology.2009,3,446-451.

9. AmericanDiabetes,A.Executivesummary:Standardsofmedicalcareindiabetes--2014,DiabetesCare.2014,37Suppl1,S5-13.

10. Lipska,K.J.;Bailey,C.J.;Inzucchi,S.E.Useofmetformininthesettingof mild-to-moderate renal insufficiency, Diabetes Care. 2011, 34,1431-1437.

11. Ovalle,F.Thiazolidinediones:AReviewofTheirBenefitsandRisksSeehttp://www.medscape.com/viewarticle/444913forfurtherdetails.

12. Garber, A. J.; Abrahamson, M. J.; Barzilay, J. I., et al. AACEComprehensive Diabetes Management Algorithm 2013, EndocrinePractice.2013,19,327-336.

13. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from theAmerican Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia,DiabetesCare.2005,28,1245–1249.

Page 91: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

80|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

14. Geerlings, S.; Hoepelman, A. Immune dysfunction in patients withdiabetesmellitus(DM),FEMSImmunolMedMicrobiol.1999,26,256–265.

15. Muller, L.; Gorter, K.; Hak, E.; Goudzwaard, W.; Schellevis, F.;Hoepelman,A. Increased riskof common infections inpatientswithtype1andtype2diabetesmellitus,ClinInfectDis.2005,41,281–288.

16. Casqueiro, J.; Casqueiro, J.; Alves, C. Infection in Patients withDiabetes Mellitus : a Review of Pathogenesis, Indian Journal ofEndocrinologyandMetabolism.2012,16(Suppl1,S27-S36.

17. Jeon, C.; Murray, M. Diabetes mellitus increases the risk of activetuberculosis: a systematic review of 13 observational studies, PLoSMedicine.2008,e152.

18. Richard Brostrom, Ib Christian Bygbjerg, Martin Castellanos, SaidiEgwaga,SusanFisher-Hoch,ChristieY. Jeon,MeganB.Murray,ToruMori, Salah-Eddine Ottmani, Kaushik Ramaiya, Gojka Roglic, NigelUnwin, Vijay Viswanathan, David Whiting, Lixia Wang and WenhuaZhao Collaborative Framework for Care and Control of TuberculosisandDiabetes.2011.

19. Organization,W.H.CollaborativeFrameworkforCareandControlofTuberculosisandDiabetes.2011.

20. Geerlings, S. Urinary tract infections in patients with diabetesmellitus:Epidemiology,pathogenesisandtreatment,IntJAntimicrobAgents.2008,31S,54–57.81

21. Ludwig, E. Urinary tract infections in diabetes mellitus, Orv Hetil.2008,149,597–600

22. Petit, J.;Bour, J.;Galland-Jos,C.;Minello,A.;Verges,B.;Guiguet,M.Risk factors for diabetes mellitus and insulin resistance in chronichepatitisC,JHepatology.2001,35,279-283

23. Calvet,H.; Yoshikawa, T. Infections in diabetes, InfectDis ClinNorthAm.2001,15,407-420.

24. Peleg,A.;Weerarathna,T.;McCarthy,J.;Davis,T.Commoninfectionsindiabetes:Pathogenesis,managementandrelationshiptoglycaemiccontrol,DiabetesMetabResRev.2007,23,3–13.

25. Carfrae, M.; Kesser, B. Malignant otitis externa, Otolaryngol ClinNorthAm.2008,41,537–549.

Page 92: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015|81

26. Kalra, S.; Kalra, B.; Agrawal, N.; Unnikrishnan, A. UnderstandingdiabetesinpatientswithHIV/AIDS,DiabetolMetabSyndr.2011,3,2.

27. Jr,F.W.Thediabeticfoot,Orthopedics.1987,10,163-172.28. Lipsky, B.; Berendt, A.; Cornia, P. Infectious Diseases Society of

Americaclinicalpracticeguidelineforthediagnosisandtreatmentofdiabetic foot infections. IDSA guidelines., Clin Infect Dis. 2012, 54,132-173.

29. (EWMA), E.W.M.A.Woundbed preparation in practice.). London:MEPLtd,2004.

30. Johnson, K. Peripheral Artery Disease of the Legs Seehttp://www.webmd.com/heart-disease/peripheral-artery-disease-of-the-legsforfurtherdetails.

31. UCDavis Health System,Description Critical limb ischemia (CLI) Seewww.ucdmc.ucdavis.edu/vascular/diseases/cli.html for furtherdetails.

32. UCDavisHealth,S.y.s.t.e.m.SymptomsCriticallimbischemia(CLI)See www.ucdmc.ucdavis.edu/vascular/diseases/cli.html for furtherdetails.

33. Boulton, A.; Vinik, A.; Arezzo, J. American Diabetes Association.Diabetic neuropathies: a statement by the American DiabetesAssociation,DiabetesCare2005,28,956-962.

34. Frisch, A.; Chandra, P.; Smiley, D.; Peng, L.; M, M. R.; Gatcliffe, C.Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in theperioperativeperiod innoncardiac surgery,DiabetesCare.2010,33,`1783-1788.

35. Management of Diabetic Patients Treated with Glucocorticoids. InPartnershipDiabeticControlinIndonesia(PDCI)).2013,11,18.

36. Clement,S.,DiabetesCare.2004,27,553.37. Aiello, L. M.; Cavallerano, J. D.; Aiello, L. P.; Bursell, S. E. Diabetic

retinopathy. In: Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, et al, eds. RetinaVitreousMacula..1999,Vol2,316-344.

38. Benson,W. E.; Tasman,W.; Duane, T. D. Diabetesmellitus and theeye.In:Duane'sClinicalOphthalmology1994,Vol3.

39. Bhavsar, A. R.; Atebara,N.H.; Drouilhet, J. H.Diabetic Retinopathy:Presentation See http://emedicine.medscape.com/article/1225122-overviewforfurtherdetails.

Page 93: PERKUMPULAN INDONESIA KONSENSUS - pbperkeni.or.id · Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD -KEMD Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD

82|KonsensusPengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2–2015

40. American Diabetes Association, Diabetes Care in Specific Settings,DiabetesCare.2012,35(suppl1),S44.

41. Moghissi, E.; Korytkowski,M.; DiNardo,M. American Association ofClinical Endocrinologists and American Diabetes Associationconsensus statement on inpatient glycemic control, Diabetes Care.2009,32,1119-1131.

42. PerkumpulanEndokrinologiIndonesia,PetunjukPraktis:TerapiInsulinPadaPasienDiabetesMelitus,PB.PERKENI.Jakarta.2011.82

43. Coven, D. L.; Kalyanasundaram, A.; Shirani, J. Overview AcuteCoronary Syndrome Seehttp://emedicine.medscape.com/article/1910735-overview forfurtherdetails.

44. AmericanDiabetesAssociation2009textbook.2009.45. Furie,K. L.,etal.Guidelines for thepreventionof stroke inpatients

with stroke or transient ischemic attack: A guideline for healthcareprofessionals from theAmericanHeart Association/American StrokeAssociation.Stroke2011,42,227-276.

46. Lee, L. T.Glycemic control in thediabeticpatientsafter stroke.,CritCareNursClinNAm.2009,21,507-515.

47. Clement, S., et al. Management of diabetes and hyperglycemia inhospitals,DiabCare.2004,27(2).

48. Schuetz,P.,etal,DiabetesCare2011,34(3),771-778.49. Dellinger,R.P.,CritCareMed.2008,36,296-327.50. Hamdy, O.; Srinivasan, V. A. R.; Snow, K. J. Overview Hypoglycemia

See http://emedicine.medscape.com/article/122122-overview forfurtherdetails.

51. AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes–2015.DiabetesCare.2015;38(Sppl1):S1-S87.

52. American Association of Clinical Endocrinologists and AmericanCollegeofEndocrinology–ClinicalPracticeGuidelinesforDevelopinga Diabetes Mellitus Comperehensive Care Plan – 2015. EndocrinbePractice,2015;21(sppl1):1-87

53. Ralph A. DeFronzo. From the Triumvirate to the Ominous Octet: ANew Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus.Diabetes.2009;58:773-795