-
BT'PATI TULUI{GAGUI{G
PERATURAN BUPATI TULI'ITGAGUI{G
NOMOR tO TAHUN2O14TENTANG
PETUI| i'UK PELIIKSAITAANPELAYANAN KESEHATAN DI T'NIT PELAKSANA
TEKIIIS
DINAS KESEHATAN KABT'PATEI{ TULT'NGAGI'ITG
DEIYGAN RATIMAT TUHAN YANG MNIA ESA
Menimbang :4.
Mengingat : 1.
b.
BT'PATI TULT'NGAGT'NG,
bahwa dalam rangka pelaksanaan Peraturan DaerahKabupaten
T\rlungagung Nomor 3 Tahun 2012 tentangRetribusi Pelayanan
Kesehatan pada Unit PelaksanaTeknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Tulungagung telahdisusun Peraturan Bupati Ttrlungagung Nomor 12
Tahun2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan DaerahKabupaten
Tulungagung Nomor 3 Tahun 20 1 2;bahwa terdapat beberapa perubahan
regulasi dariPeraturan Bupati sebagaimana dimaksud huruf a
terkaitdengan penjaminan kesehatan, dan prosedur
pelayanankesehatan:bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf
bmaka perlu menyusun kembali Peraturan Bupati tentangPetunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah KabupatenTulungagung Nomor 3 Tahun
2012;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentangPemerintahan Daerah
(Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 125. Lembaran.
Tambahanlembaran Negara Republik Indonesia Nomor 44371sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
(kmbaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2OO8 Nomor 59,
Tambahankmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
t{
-
2.
3.
..t.
5.
6.
2
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SistemJaminal Sosial
Nasional (kmbaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan lembaranNegara Republik Indonesia Nomor
4456);Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang PajakDaerah dan
Retribusi Daerah (l,embaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009
Nomor 130, Tambahan l,embaranNegara Republik Indonesia Nomor
5049);Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144, Tambahan lembaran
Negara Republik IndonesiaNomor 5063);Undang-Undang Nomor 24 Tahun
2011 tentang BadanPenyelenggara Jaminan Sosial (lembaran Negara
RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan LembaranNegara
Republik Indonesia Nomor 5256);Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun
2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah,Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan
DaerahKabupaten/ Kota (lrmbaran Negara Republik IndonesiaTahun 2OO7
Nomor 82, TambahanLembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor
4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2Ol2 tentangPenerima
Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (kmbaranNegara Republik Indonesia
Tahun 2Ol2 Nomor 264,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor5372]';
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentangJaminan
Kesehatan I
11.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013tentang Tarif
Pelayanan Program Jaminan Kesehatan;Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 7l Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
KesehatanNasional;Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
326lMenteiKesehatan/SK/IX/2OL3 tentang Penyiapan
KegiatanPenyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional;Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 328/MenteriKesehatan/ SK / IX I 20 1 3
tentang Formularium Nasional ;Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 455
/MentenKesehatan/SK/lX/2O13 tentang Asosiasi FasilitasPelayanan
Kesehatan;Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 16Tahun 2011
tentang Organisasi dan Tata Kerja PerangkatDaerah (lembaran Daerah
Kabupaten Tulungagung Nomor02 Seri D);Peraturan Daerah Kabupaten
T\rlungagung Nomor 3Tahun 2Ol2 Tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan PadaUnit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
KabupatenTulungagung;
9.
10.
12.
13.
t4.
(,.r-
15.
-
MTMUTUSKAI{:MenetapLan : PERATIIRAIT BIIPATI TENTAI{G PDttttt
IIIK PELIIKSAIfAA'II
PTLAYA,ITAIT KTSEIIATAI| DI T'I|IT PEI"AIFAITA TEXIIIADIIYAS
IIESTIIATAf, KABUPATEIY TULITIIGAGT'ITG.
BAB II{ TEITTUAN I'UT'il
Paral 1Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :1.
Bupati adalah Bupati Ttrlungagung.2. Pemerintah Daerah adalah
Pemerintah Kabupaten
Tulungagung.3. Daerah adalah Kabupaten Tulungagung.4. Dinas
Kesehatan yang selanjutnya disebut Dinas adalah
Dinas Kesehatan Kabupaten Tlrlungagung.Kepala Dinas Kesehatan
yang selanjutnya disebut KepalaDinas adalah Kepala Dinas Kesehatan
KabupatenT\rlungagung.Retribusi Pelayanan Kesehatan yang
selanjutnya disebutretribusi adalah pembayaran atas pelayanan
kesehatan diPuskesmas beserta Jaringannya;Jasa adalah kegiatan
Pemerintah Daerah berupa usahadan pelayanan yang menyebabkan
barang, fasilitas, ataukemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati
oleh orangpribadi atau Badan.Jasa Sarana adalah imbalan yang
diterima oleh pelaksanapelayanan atas pemakaiam sarana, fasilitas,
obat-obatan,bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai
yangdigunakan langsung maupun tidak langsung dalamrangka observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasimedis dan/ atau pelayanan
lainnya.Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima olehpelaksana
yang secara langsung maupun tidak langsungmelakukan pelayanan
kepada pasien dalam rangkaobservasi, asuhan keperawatan,
diagrrosis, pengobatan,konsultasi, dan pemeriksaan laboratorium
kesehatan ataupelayanan lainnya.
10. Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis DinasKesehatan
Kabupaten Tulungagung dengan jaringannya(Puskesmas Pembantu,
Puskesmas Keliling dan PondokBersalin Desa/Polindes) yang
bertanggung jawabmenyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat
pertamameliputi Upaya Kesehatan Masyarakat dan UpayaKesehatan
Perorangan di wilayah keq'anya.
5.
6.
7.
8.
9.
I,L
-
A11. Puskesmas PONED adalah Puskesmas yang mempunyaikemampuan
dalam memberikan pelayanan obstetric danneonatus emergensi
dasar.
12. Kepala UPTD Puskesmas adalah Pejabat yang diangkatoleh
Bupati dan diberi wewenang dan tanggung jawabdalam pengelolaan
serta penyelenggaraan pelayanankesehatan Puskesmas di
wilayahnya.
13. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disebut Pustuadalah unit
pelayanan kesehatan yang sederhana danberfungsi penunjang dan
membantu memperluasjangkauan Puskesmas dengan melaksanakan
kegiatan-kegiatan yang dilakukan Puskesmas dalam ruang
lingkupwilayah yang lebih kecil serta jenis dan kompetensipelayanan
yang disesuaikan dengan kemampuan tenagadan sarana yang
tersedia.
14. Puskesmas Keliling yang selanjutnya disebut Puslingadalah
Puskesmas yang melayani masyarakat denganmendatangi daerah tertentu
untuk membantu penderitayang tidak dapat mengunjungi puskesmas
induk maupunpuskesmas pembantu.
15. Pondok Bersalin Desa yang selanjutnya disebut Poiindesadalah
suatu tempat yang menjalankan Upaya KesehatanBersumber Masyarakat
yang berada di desa ataukelurahan yang memberikan pelayanan
Kesehatan Ibudan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB).
16. Pondok Kesehatan Desa yang selanjutnya disebutPonkesdes
adalah sarana pelayanan kesehatan yangberada di Desa atau Kelurahan
yang merupakanpengembangan dari Pondok Bersalin Desa
(Polindes)sebagai Jaringan Puskesmas dalam rangka mendekatkanal
-
521. Pelayanan Medik Spesialistis adalah pelayanan medikterhadap
indirridu atau keluarga dalam masyarakat yangdilaksanakan oleh
Dokter Spesialis atau Dokter GigiSpesialis.
22. Pelayanan Kesehatan adalah bagian integral daripelayanan
masyarakat jaringan medik yangdiselenggarakan oleh Pemerintah
Daerah yang meliputiupaya promosi (promotifl, pencegahan
(preuentifl,penyembuhan (kuratifl dan pemulihan
kesehatan(relnbilitatifl.
23. Kendaraan Puskesmas Keliling adalah sarana transportasiyang
digunakan untuk pelayanan kesehatan di luargedung Puskesmas di
wilayah kerjanya, dapat berupakendaraan roda dua, roda empat maupun
saranatransportasi lainnya.
24. Kendaraan Ambula nce adalah sarana transportasi
yangdigunakan untuk mengangkut penderita.
25. Alat Kesehatan adalah bahan, instrumen, apparatus,mesin,
implant yang tidak mengandung obat yangdigunakan untuk mencegah,
mendiagrrosis,menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawatorang
sakit serta memulihkan kesehatan pada manusiadan/atau untuk
membentuk dan memperbaiki fungsitubuh.
26. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatankepada
pasien untuk dilakukan pemeriksaan / diaglosis,pengobatan,
imunisasi, rehabilitasi medik dan pelayanankesehatan lainnya tanpa
rawat inap.
27.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasienuntuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,rehabilitasi medik dan/
atau pelayanan kesehatan lainnyalebih dari satu hari.
28. Rujukan adalah suatu penyelenggaraan pelayanankesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggungjawab secara imbal balik terhadap
kasus penyakit ataumasalah kesehatan secara vertikal ataupun
horizontal.
29. Persalinan Normal adalah proses persalinan pada ibuhamil
yang cukup bulan tanpa bantuan obat dan alat yangberlangsung kurang
dan 24 jam serta tidak menimbulkankomplikasi pada ibu dan atau
bayinya.
30. Persalinan penyulit adalah Persalinan denganmenggunakan
bantuan obat atau alat.
31. Perawatan Pertolongan Persalinan adalah pelayanankesehatan
yang diberikan kepada ibu dalam prosespersalinan.
32. Pasien umum adalah setiap orang yang berkunjung kefaskes dan
belum terdaftar dalam iaminan kesehatan.
It
-
633. Fasilitas kesehatan yang selanjutnya disebut faskesadalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakanuntuk menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatanperorangan, baik promotif, preventif,
kuratif maupunrehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
PemerintahDaerah, dan/ atau masyarakat.
34. Pasien JKN adalah setiap orang yang berkunjung kefaskes dan
telah terdaftar sebagai peserta JKN.
35. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa
perlindungankesehatan agar peserta memperoleh manfaatpemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalammemenuhi kebutuhan dasar kesehatan
yang diberikankepada setiap orang yang telah membayar iuran
atauiurannya dibayar oleh pemerintah.
36. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yangselanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badanhukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan programJaminan Kesehatan.
BAB IIPELI\YANAIT TIESIEHATAN
Paral 2Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Labkes
diberikankepada :a. Penduduk Daerah; danb. Penduduk luar
Daerah.
Paral 3(1) Puskesmas dan Labkes dapat memungut pembayaran
atas
pelayanan kesehatan dan penunjang yang diberikankepada
masyarakat yang mendapatkan pelayanankesehatan.Biaya pelayanan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)merupakan salah satu sumber
pendapatan DinasKesehatan.Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1)dipungut da-lam bentuk retribusi dengan tarif sesuaidengan
Peraturan Daerah tentang Retribusi PelayananKesehatan pada Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan.Untuk biaya bahan dan alat
kesehatan habis pakai, obat-obatan, dan bahan kimia yang
dipergunakan langsungoleh pasien diluar komponen jasa sarana dasar
yangdisediakan menjadi tanggungan pasien.
(5) Dikecualikan dari pengenaan retribusi sebagaimanadimaksud
pada ayat (l) untuk Puskesmas dan labkesmeliputi:
(21
(3)
(4)
q"
-
(6)
7
a. Penduduk Daerah yang mendapat pelayanan JaminanKesehatan
Nasional (JKN) dan Jamkesda;
b. Penduduk luar Daerah yang mendapat pelayanan JKN;c. Penduduk
Daerah yang memiliki SPM atau SKTM yang
dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah;d. Pelayanan untuk Program
Unit Kesehatan Sekolah
(uKS).Retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Labkesbagi
penduduk Daerah dan penduduk luar Daerah yangtidak memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud padaayat (4) dibebankan pada
masyarakat yang mendapatkanpelayanan kesehatan.
BAB IIIPEI"AI{SAITAAIT XTPESERTAAJT .'AUINAI{ KESIEIIATAIT
Paral 4Bagi masyarakat miskin atau masyarakat tertentu
yangdijamin dan/atau ditanggung oleh Pemerintah Pusat
atauPemerintah Daerah mendapat pembebasan retribusisebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (5)dilaksanakan dengan ketentuan
sebagai berikut :a. Pasien JKN, Jamkesda dan SPM atau SKTM
dibebaskan
dari seluruh retribusi pelayanan kesehatan;b. Pasien Unit
Kesehatan Sekolah dibebaskan dari seluruh
retribusi pelayanan kesehatan.Pasien yang mendapatkan pembebasan
retribusisebagaimana dimaksud pada ayat (l) wajib
memenuhipersyaratan sebagai berikut :a. Pasien JKN, Jamkesda, SPM/
SKTM menyerahkan foto
copy kartu JKN/ Jamkesda/ SPM/ SKTM dan foto copyKartu
Keluarga;
b. Pasien UKS menyerahkan surat pengantar dari sekolahdan foto
copy Kartu pelajar.
Selain pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud padaayat (1)
terhadap Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakitmenular dan/atau bencana
untuk masyarakat yangterkena dampak langsung dari kejadian
tersebutdibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan
setelahditetapkan oleh Bupati melalui Kepala Dinas.Alokasi
pembebasan retribusi sebagaimana pada ayat (3)dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan BelanjaDaerah sesuai dengan peraturan
perundang-undanganyang berlaku.
(1)
(21
(3)
l^
(4)
-
8BAB IVJEI{IS DAN MACAU PELAYANAN IIESIEHATAN
Parel 5Jenis pelayanan kesehatan meliputi:a. Pelayanan rawat
jalan tingkat pertama;b. Pelayanan kesehatan rawat inap tingkat
pertama;c. Pelayanan pertolongan persalinan.
Pasal 6(1) Pelayanan rawat jalan tingkat pertama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 huruf a merupakan pelayanankesehatan yang
diberikan oleh Puskesmas, yangmencakup:a. Pemerikasaan kesehatan
dan konsultasi kesehatan:b. Pelayanan Pengobatan umum dan Gigi;c.
Penanganan kegawatdaruratan;d. Penanganan Gizi;e. Tindakan Medis;f.
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (pemeriksaan ibu
hamil, ibu nifas, neonatus, bayi dan anak batita);g. Penyuluhan
kesehatan dan pemberdayan masyarakat
dalam penanggulangan faktor resiko kesehatan;h. Surveilens
penyakit menular dan Gizi;i. Imunisasi dasar lengkap;j. Pelayanan
medikolegal;k. Kunjungan rumah;L Pelayanan Keluarga Berencana;m.
Pelayanan Laboratorium dan penunjang diagnostik
lainnya;n. Pemberian obat:o. Rujukan.
(2) Pelayanan kesehatan rawat inap tingkat pertamasebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 huruf b merupakanalternatif perawatan
lanjutan dalam hal kondisi pasienrawat jalan perlu dilakukan
prawatan.
(3) Jenis perawatan pada pelayanan kesehatan rawat inaptingkat
pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (2)yaitu:a. Pelayanan
kegawatdaruratan;b. Perawatan pasien rawat inap;c. Pertolongan
persalinan;d. Penanganan rujukan balik dari Rumah Sakit;e.
Perawatan satu hari (One day care);f. Tindakan medis yang
diperlukan;g. Pemberian obat;h. Pemeriksanaan laboratorium dan
penunjang medis
l,ainnya;i. Rujukan.
q,
-
(4)
(s)
(6)
9
Pelayanan pertolongan persalinan sebagaimana dimaksuddalam Pasal
5 huruf c meliputi pelayanan pertolonganpersalinan yang dapat
dilakukan di Puskesmas besertajaringannya, dan dilakukan di Bidan
Praktek Mandiri.Pelayanan Pertolongan persalinan yang dilakukan
diPuskesmas beserta jaringannya sebagaimana dimaksudpada ayat (4)
merupakan pertolongan persalinan normal diPuskesmas dengan
fasilitas PONED.Pelayanan pertolongan persalinan sebagaimana
dimaksudpada ayat (5) meliputi:a. Observasi Proses Persalinan;b.
Pertolongan persalinan normal;c. Pertolongan persalinan dengan
penyulit (fasilitas
PONED);d. Penanganan gawat darurat persalinan;e. Perawatan Nifas
(Ibu dan Bayi);f. Pelayanan KB Pasca Persalinan;g. Pemeriksanaan
laboratorium dan
diagnostik lain;h. Pemberian obat;i. Akomodasi dan konsumsi:j.
Rujukan.
(7) Pelayanan Pertolongan persalinan yang dilakukan di
BidanPraktek Mandiri sebagaimana dimaksud pada ayat (4)merupakan
pertolongan persalinan normal sesuai dengankompetensinya.
BABVPROSEDT'R PELAYAITAIT XTSEHATAI5
Paral 7Prosedur pelayanan kesehatan terdiri dari :a. Rawat Jalan
Tingkat Pertamab. Rawat Inap Tingkat Pertamac. Pelayanan
Persalinan
Paral E(1) Rawat Jalan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 7 huruf a dilaksanakan sesuai prosedursebagai
berikut:a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan
oleh BPJS (proses adminstrasi);b. Faskes melakukan pengecekan
keabsahan kartu
peserta;c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan /
pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;d. Setelah mendapatkan
pelayanan, peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yangdisediakan:
penunJang
t
-
10
e. kmbar bukti pelayanan sebagaimana dimaksud hurufd disediakan
oleh masing-masing Faskes;
f. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakanyang telah
dilakukan;
g. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;h. Apabila
peserta membutuhkan pemeriksaan
kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan, makapelayanan dapat
dilakukan oleh bidan atau dokterumum;
i. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyatapeserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakanspesialis/ sub-spesialis
sesuai dengan indikasi medis,maka Faskes tingkat pertama akan
memberikan suratrujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang beke{a
samadengan BPJS sesuai dengan sistem rujukan yangberlaku;j. Surat
rujukan berlaku untuk periode maksimal I(satu) bulan sejak tanggal
rujukan diterbitkan;
k. Surat rujukan sebagaimana dimaksud huruf jdisediakan oleh
masing-masing Faskes dengan formatsesuai ketentuan BPJS;
l. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan kedalam
aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama;
m. Peserta luar daerah yang tidak terdaftar di FaskesTingkat
Pertama dapat dilayani sebanyak 1 (satu) kali;
n. Peserta yang melakukan mutasi pada bulan be{alanmendapat
pelayanan I (satu) kali di Faskes tingkatpertama yang baru sampai
dengan bulan berjalanselesai;
o. Peserta berhak mendapatkan pelayanan penuh diFaskes tingkat
pertama yang baru pada bulanberikutnya.
(2) Rawat Inap Tingkat Pertama sebagaimana dimaksuddalam Pasal 7
huruf b dilaksanakan sesuai prosedursebagai berikut:a. Peserta
datang ke Faskes tingkat pertama yang
memiliki fasilitas rawat inap;b. Faskes dapat melayani peserta
yang terdaftar maupun
peserta yang dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;c. Peserta
menunjukkan kartu peserta;d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan
kartu
peserta;e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan,
pemberian tindakan, obat dan BMHP;f. Setelah mendapatkan
pelayanan, peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yangdisediakan.
Lembar bukti pelayanan disediakan olehmasing-masing Faskes;
g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakanyang telah
dilakukan;
n
-
,^
11
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkatlanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.
(3) Pelayanan Persalinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal7 huruf
c dilaksanakan sesuai prosedur sebagai berikut:a. Peserta datang ke
Faskes tingkat pertama yang
memiliki kemampuan dalam menangani persalinan;b. Faskes dapat
melayani peserta yang terdaftar maupun
peserta yang dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;c. Peserta
menunjukkan kartu peserta;d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan
kartu
peserta;e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan,
pemberian tindakan, obat dan BMHP;f. Setelah mendapatkan
pelayanan, peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yangdisediakan.
Lembar bukti pelayanan disediakan olehmasing-masing Faskes;
g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakanyang telah
dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkatlanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.
BAB VIITTR.'ASAMA OPERASIOI{AL
Pasal 9(1) Dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan,
Kepala
Dinas dapat melakukan kerjasama operasional denganpihak lain
setelah mendapat persetujuan dari Bupati.
(2) Kerjasama operasional sebagaimana dimaksud pada ayat(1)
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan
yang beraku.
BAB VIIBIAYA PELAYANAIT KESEITATAIT
Pasal 10Tarif pelayanan di Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
adalahsebagai berikut :1. Rawat Jalan
a. Pasien UmumSesuai Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2Ot2
tentangRetribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit PelaksanaTeknis
Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung;
b. Pasien Jaminan Kesehatan NasionalUntuk braya pelayanan rawat
jalan pasien JaminanKesehatan Nasional berupa bayaran Kapitasi per
orangperbulan berkisar Rp. 3OO0
- Rp. 6.000 disesuaikan
t^
-
t2
jumlah tenaga medis yang dimiliki oleh puskesmas.c. Pengaturan
pelaksanaan rawat jalan Jaminan
Kesehatan Nasional diatur tersendiri melalui Pe{anjianKerjasama
dengan Badan Penyelenggara Jaminan SosialKesehatan.
2. Rawat Inapa. Pasien Umum
Sesuai Peraturan Daerah nomor O3 Tahun 2Ol2 tentsngRetribusi
Pelayanan Kesehatan pada Unit PelaksanaTeknis Dinas Kesehatan
Kabupaten T\rlungagung;
b. Pasien Jaminan Kesehatan NasionalUntuk biaya pelayanan rawat
inap pasien JaminanKesehatan Nasional berupa bayaran klaim
pelayanandengan besaran Rp. 100.000 per orang/per hari.
c. Pengaturan pelaksanaan Rawat inap Jaminan KesehatanNasional
diatur tersendiri melalui Pe{anjian Kerjasamadengan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.
3. Persalinana. Pasien Umum
Sesuai Peraturan Daerah nomor 3 Tahun 2012 tentangRetribusi
Pelayanan Kesehatan pada Unit PelaksanaTeknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
b. Pasien Jaminan Kesehatan NasionalUntuk biaya pelayanan
persalinan pasien JaminanKesehatan Nasional berupa bayaran klaim
pelayanandengan besaran :1. Persalinan Normal Rp. 600.000,-2.
Persalinan Penyulit Rp. 750.000,-3. Tindakan Paska Persalinan Rp.
175.000,-4. Prarujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
Rp. 125.000,-5. Penanganan komplikasi KB paska persalinan
Rp.
125.000,-c. Pengaturan pelaksanaan Persalinan Jaminan
Kesehatan
Nasional diatur tersendiri melalui Pedanjian Kerjasamadengan
Badan Penyelenggara Jaminan SosialKesehatan.
4. Rujukana. Pelayanan rujukan baik untuk pasien terdaftar
Jaminan
Kesehatan Nasional maupun pasien umum sesuaidengan Peraturan
Daerah Nomor O3 Tahun 2012tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada UnitPelaksana Teknis Dinas Kesehatan KabupatenTulungagung.
b. Pengaturan pelaksanaan rujukan Jaminan KesehatanNasional
diatur tersendiri melalui Pery'anjian Ke{asamaantara Dinas
Kesehatan dengan Badan PenyelenggaraJaminan Sosial Kesehatan.
(t
-
t3
BAB VIIITATA CARA PEUUI{GUTAIT REfRIBUSI
Panl 11(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan karcis dan/
atau
kuitansi.(2) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud
pada
ayat (1) disetor secara bruto ke Kas Daerah.
Parel 12(1) Retribusi dibayarkan oleh wajib retribusi.(2)
Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus dilunasi sekaligus.(3) Pembayaran retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dilakukan di tempat pelayanan kesehatan.
Pasl 13(1) Atas pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud
dalam
Pasal 11 diberikan tanda bukti pembayaran berupa karcisdan/atau
kuitansi.
(2) Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan,
yangmemuat:a. Nomor;b. Tanggal;c. Kolom penerimaan, yang terdiri
dari : nomor bulcti,
cara pembayaran, kode rekening, uraian, jumlah;d. Kolom
penyetoran yang terdiri dari : tanggal, nomor
STS, jumlah;e. Kolom Keterangan.
(3) Retribusi yang telah dikumpulkan oleh bendaharapenerimaan
pembantu disetorkan ke Kas Daerah palinglambat I x 24 jam atau
dalam waktu yang ditentukantersendiri oleh Bupati.
BAB IXUEKAITISME PEITDAITAAIT DAIT PEI|GELOI,AAN DAI|A
Baglan KeratuMehanlrme Pendanaan
Paral 14(1) Mekanisme pendanaan bagi pasien umum adalah dana
yang diperoleh dari retribusi pelayanan pasien umumdisetorkan ke
Kas Daerah dan untuk selanjutnya dapatdipergunakan oleh Puskesmas
melalui DPA rutin DinasKesehatan.
It
-
14
(2) Mekanisme pendanaan bagi pasien Jaminan KesehatanNasional
adalah biaya pelayanannya ditanggung oleh BPJSKesehatan dan akan
disetor ke Kas Daerah sesuai besaranyang telah ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan dengan Dinas,selanjutnya dapat dipergunakan oleh
Puskesmas melaluiDPA Puskesmas
Baglan KeduaPengelolaan Dana
Pasal l5(1) Dana hasil pendapatan puskesmas dari pelayanan
rawatjalan disetorkan dan tercatat di kas daerah sebagai
pendapatan puskesmas, selanjutnya puskesmasmen5rusun DPA untuk
pengeluaran belanja puskesmasdengan pembagian sebagai berikut :a.
Jasa Pelayanan sebesar 4O%o, Jasa pelayanan ini
diberikan kepada seluruh petugas puskesmas danjaringannya.
Pemberian jasa pelayanan bagi setiappetugas puskesmas ditetapkan
berdasarkan suratkeputusan Kuasa Pengguna Anggaran. Jasa
pelayananini dikenakan pajak sesuai ketentuan yang berlaku;
b. Belanja Modal sebesar 30 %o, dimanfaatkan untukpenyediaan
sarana dan prasarana penunjang langsungpelayanan;
c. Operasional Puskesmas sebesar 30 7o, dimanfaatkanuntuk
operasional yang menunjang pelayanankesehatan bagi masyarakat
miskin.
(2) Dana hasil pendapatan puskesmas dari pelayanan rawatinap
disetorkan di kantor kas daerah sebagai pendapatanpuskesmas,
selanjutnya puskesmas menyusun DPA untukpengeluaran belanja
puskesmas dengan pembagiansebagai berikut :a. Jasa Pelayanan
sebesar 4O o/o, jasa pelayanan ini
dibagikan kepada seluruh petugas puskesmas danjaringannya.
Pembagian jasa pelayanan bagi setiappetugas puskesmas ditetapkan
berdasarkan suratkeputusan Kuasa Pengguna Anggaran. Jasa
pelayananini dikenakan pajak sesuai ketentuan yang berlaku;
b. Belanja Makan Minum untuk pasien rawat inap sebesan30 o/o,
dimanfaatkan untuk belanja bahan makanminum pasien rawat inap dan
pengolahannya;
c. Operasional Puskesmas sebesar 30 7o, dimanfaatkanuntuk
operasional yangkesehatan.
menunjang pelayanan(3) Dana hasil pendapatan puskesmas dari
pelayanan
persalinan disetorkan di kantor kas daerah sebagaipendapatan
puskesmas, selanjutnya puskesmasmenyusun DPA untuk pengeluaran
belanja puskesmasdengan pembagian sebagai berikut :
t,
-
l5
a. Jasa Pelayanan sebesar 75 o/o, jasa pelayanan inidikenakan
pajak sesuai ketentuan yang berlaku;
b. Jasa Sarana dan Prasarana sebesar 25 7o, dimanfaatkanuntuk
akomodasi dan penyediaan sarana dan prasaranapenunjang langsung
pertolongan persalinan.
(4) Dana hasil pendapatan puskesmas dari pelayananrujukan
disetorkan di kantor kas daerah sebagaipendapatan puskesmas,
selanjutnya puskesmasmenyusun DPA untuk pengeluaran belanja
puskesmasdan dipergunakan untuk :a. Perl'alanan Dinas untuk
pendamping dan sopir;b. Pembelian Bahan Bakar Minyak (BBM) untuk
mobil
yang dipergunakan untuk merujuk pasien.
BAB XMOITITORING, E\IALUASI DAI{ PELAPORAI{
Pesal 16(1) Monitoring dan evaluasi dilaksanakan dengan
tujuan
untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antararencana
dengan pelaksanaan dan pencapaian indikatorkeberhasilan.
(2) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat(1)
dilaksanakan oleh Kepala Dinas.
(3) Ruang lingkup monitoring dan evaluasi sebagaimanadimaksud
pada ayat (l) meliputi:a. data kepesertaan;b. pencatatan dan
penanganan keluhan;c. jumlah kunjungan, pola penyakit dan kasus
rujukan;d. ketepatan sasaran dan pendanaan;e. pencatatan dan
pelaporan.
(4) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat( 1)
dilaksanakan dengan mekanisme:a. Pertemuan dan koordinasi;b.
Pengelolaan pelaporan;c. Kunjungan lapangan dan supervisi.
BAB XIKEIEI|TUAN PEI{UTI'P
Paaal l7Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini maka
PeraturanBupati Tulungagung Nomor 12 Tahun 2013 tentang
PetunjukPelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten TulungagungNomor 3
Tahun 2012 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
lt"
-
t6
Paral 18Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal
diundangkan.Agar setiap orang mengetahuinya
memerintahkanpengundangan Peraturan Bupati ini dengan
Penempatannyadalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung.
Ditetapkan di Tulungagungpadatanggal 3 0 J,lll :014
,
BT'PATI (ULUNGAGUNG, /I
U
Diundangkan di Tulungagung30 Januari 2014
DAERAH
Pembina Utama MadyaNrP. 19590919 199003 1006
Berita Daerah Kabupaten TulungagungTahun 2014 Nomor 10