Perbandingan Miso Dengan Oxi

Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat [1] Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat [2]

PERBANDINGAN EFEKTIVITAS MISOPROSTOLPER ORAL DENGAN OKSITOSIN UNTUK

PREVENSI PERDARAHAN POST PARTUM

Djaswadi Dasuki , Diah Rumekti , 1,2 2

Ulfah Hidayah , Hari Kusnanto3 1

Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat ,1

Bagian Obstetri dan Ginekologi , Fakultas Kedokteran Universitas2

Gadjah Mada, Yogyakarta; Dinas Kesehatan Dati II Purworejo3

ABSTRACT

Objective: To compare the effectiveness of oral misoprostol and oxytocinin the prevention of postpartum hemorrhage.Design: A Randomised Clinical Trial (RCT) involving 240 parturients withfullterm pregnancies and undergoing vaginal delivery, randomly allocatedto treatment with oral misoprostol (n=120) or oxytocin (n=120). Associationbetween two categorical variables was assessed using the x test and2

continuous variables using the t test. Hypothesis testing using anacova andlogistic regression analyses were performed to control confounding factors.Setting: Regional general hospital, maternity clinics and community healthcenters in Purworejo District.Subject: All the parturients in the study setting undergoing vaginal deliveryand met the exclusion criteria, that were bronchial asthma, prostaglandinhypersensitivity, overt and chronic allergic conditions, hemophilia or historyof blood dyscrasia, planned to have caesarean section and refused to giveconsent or if the women was too distressed to give consent.Intervention: Women delivering vaginally will be randomly allocated toreceive 600µg misoprostol orally or 10 IU oxytocin intramuscularlyimmediately after the baby was born. Delivery protocol was as usuallyconducted in the study setting, except the use of other utyerotonic agentswere not allowed unless indicated.

Main outcome measures: The length of the third stage of labor and bloodloss at the third and the fourth stage of labor. Data on adverse events werealso collected.Results: The length of the third stage of labor for the misoprostol andoxytocin group was 8.43 minutes and 8.22 minutes respectively with meansdifference 0.21 minutes (p=0.761). The third stage blood loss for themisoprostol and the oxytocin group was 129.08 mL and 129.63 mLrespectively with means difference B0.55 mL (p=0.942) and the fourth stageblood loss for the misoprostol and the oxytocin group was 95.92 mL and99.38 mL respectively with means difference B3.46 mL (p=0.684).Statistically there is no difference between means of the length of the thirdstage of labor and the third and fourth stage blood loss; and there were noconfounding factors that significantly interfere in this study (anacova andlogistic regression analysis). The side effect shivering occurred 11.7% inthe misoprostol group and 1.7% in the oxytocin group with RR 7.0 ; 95%-CI1.63 B 30.14 and p 0.004. Conclusion: The effectiveness of orally misoprostol in the prevention ofpostpartum hemorrhage is not significantly different with the use ofoxytocin intramuscularly.

Key words:misoprostol - prevention - postpartum hemorrhage -effectiveness


PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kematian maternal sering dikatakan sebagai tragedi, oleh karenaberpengaruh besar terhadap keluarga yang ditinggalkan. Di seluruhdunia, 500.000 ibu meninggal setiap tahunnya dalam masa kehamilanmaupun persalinan, diantaranya 99% terjadi di negara berkembang.1

Angka kematian maternal merupakan salah satu tolok ukur untukmenilai tingkat pelayanan kebidanan di suatu negara atau daerah.

Di Indonesia sistem rujukan ke rumah sakit masih belum berjalanbaik, karena 80% persalinan di Indonesia terjadi di rumah, sehinggahasil yang diperoleh dari penelitian kematian maternal di rumah sakitbelum merupakan gambaran secara nasional. Angka kematian maternal2

di Indonesia sampai saat ini baru diperoleh dari penelitian-penelitianterbatas.

Menurut hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun1980, angka kematian maternal adalah sebesar 1,5 per 1000 kelahiranhidup, sedangkan menurut SKRT 1986 mencapai 4,5 per 1000kelahiran hidup dan SKRT tahun 1992 mencapai 421 per 100.000kelahiran hidup. Target penurunan angka kematian maternal yang ingindicapai pada akhir Pelita VI adalah 225 per 100.000 kelahiran hidup.Beberapa pertemuan yang diadakan mempertanyakan apakah mungkintarget itu bisa dicapai. Sebagian besar kematian (67%) terjadi pada3

usia kehamilan 7 bulan ke atas dan saat bersalin serta nifas.4

Menurut Affandi, dibandingkan dengan negara-negara berkembanglainnya, angka kematian maternal di Indonesia relatif tinggi yaitu 390per 100.000 kelahiran hidup. Penyebab utama kematian tersebut adalahperdarahan (67%), infeksi (8%), preeklamsi/eklamsi (7%), dan abortus(10%). Dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya, derajat5

kesehatan di Indonesia masih rendah. Angka Kematian Maternal diMalaysia 0,7 per 1000 kelahiran hidup, di Filipina 1,7 dan di Thailand1,0 per 1000 kelahiran hidup. Kematian maternal di Giza, Mesir adalah126 per 100.000 kelahiran hidup sementara sebagai salah satupembanding negara maju adalah di Swedia yaitu 4 per 100.000kelahiran hidup. Hampir separuh kematian maternal terjadi di rumahatau dalam perjalanan ke rumah sakit. Penyebab terbanyak kematian

maternal adalah perdarahan postpartum, preeklamsia/eklamsia.6,7

Penyebab kematian maternal yang terpenting di Indonesia seperti dinegara-negara lain, 94,4% oleh sebab obstetri langsung dan 75-85%nya disebabkan oleh trias klasik yaitu : perdarahan, infeksi,preeklamsia/eklamsia. 8

Dari semua kasus perdarahan postpartum yang menyebabkankematian maternal, 80% diakibatkan oleh karena atonia uteri dan 10%oleh retensi sisa plasenta. Perdarahan postpartum oleh karena retensiplasenta atau retensi sisa plasenta merupakan akibat penanganan kalauri yang tidak baik.9,10

Dalam obstetri modern, pimpinan kala III persalinan tidak lagibersifat menunggu, tetapi dilakukan secara aktif, sehinggapenyimpangan dalam proses persalinan segera dapat diatasi. Salahsatunya tindakan aktif kala III tersebut ialah pemberian oksitosinsebagai upaya pencegahan terjadinya perdarahan postpartum.11

Penanganan Kala III secara aktif untuk pencegahan perdarahanpostpartum telah dikerjakan secara rutin di beberapa negara, yaitupenggunaan obat uterotonika seperti oksitosin, kombinasi oksitosin danergometrin, ergometrin disertai penjepitan tali pusat segera danmelahirkan plasenta dengan traksi tali pusat terkontrol. 12,13

Sampai saat ini penyebab tertinggi kematian maternal adalahakibat perdarahan postpartum, karena belum adanya penangananterhadap perdarahan postpartum yang optimal, sampai ke tingkatpelayanan dasar. Sudah ada usaha-usaha yang secara tidak langsungseperti pemeriksaan ibu hamil di Posyandu, tetapi insidensi terjadinyaperdarahan postpartum masih tinggi.

Suyanto melaporkan angka kematian maternal di RSU Purworejo14

sebesar 1816 per 100.000 kelahiran hidup. Sebab kematian maternaladalah perdarahan (54,4%), preeklamsia/eklamsia (22%), infeksi(19,1%), dan lain-lain (4,5%). Tujuh puluh lima prosen kasus datang dirumah sakit dalam keadaan komposmentis. Ini menunjukkan besarnyakasus kematian maternal yang dapat dihindari.

Karena tingginya persalinan yang ditolong oleh tenaga non medisdiharapkan bahwa tindakan pencegahan pospartum tersebut harus dapatdikerjakan di tingkat komunitas, khususnya persalinan yang terjadi di


rumah, dapat dikerjakan secara mandiri (selfcare) oleh ibu yang sedang pembandingan antara misoprostol dengan Syntometrin , yaitu suatubersalin atau petugas penolong persalinan, baik tenaga kesehatan preparat kombinasi antara 5 IU oksitosin dan 0,5 mg ergometrin.(bidan) maupun bukan tenaga kesehatan (dukun). Penelitian lain yang membandingkan penggunaan misoprostol per

Permasalahannya adalah belum didapatkannya tindakan dimana tidak didapatkan perbedaan dalam durasi Kala III, banyaknyapencegahan yang efektif dan efisien untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum, dan estimasi kadar hemoglobin postpartum.perdarahan postpartum, terutama pada persalinan risiko tinggiterjadinya perdarahan postpartum, yang dapat dikerjakan di tingkatrumah sakit atau di luar rumah sakit serta dapat dikerjakan olehpenolong persalinan, baik oleh dokter, bidan dukun bahkan oleh ibubersalin itu sendiri. Pencegahan perdarahan postpartum tersebut harusdapat dikerjakan di tingkat komunitas, khususnya persalinan di rumah.

Diperlukan preparat yang murah dan pemberiannya per oralsehingga dapat dipergunakan sebagai protokol penanganan rutin KalaIII persalinan, pada tingkat populasi dimana tidak ada lemari pendingindan tenaga kesehatan terlatih sulit didapatkan. Salah satu alternatifadalah pemberian misoprostol per oral yang berdasarfarmakodinamikanya dapat menimbulkan kontraksi uterus untukmencegah terjadinya perdarahan dan efisien karena dapat dikerjakanoleh ibu bersalin itu sendiri tanpa bantuan petugas kesehatan dandengan biaya yang murah.

B. Pokok permasalahan

Berdasarkan uraian dalam latar belakang permasalahan di atas,dapat dirumuskan masalah penelitian, yaitu apakah efektivitasmisoprostol yang diberikan per oral pada prevensi perdarahanpostpartum sama atau lebih baik dibandingkan dengan oksitosinintramuskuler.

C. Keaslian penelitian

Menurut penelusuran kepustakaan yang dilakukan, belumditemukan penelitian tentang perbandingan efektifitas misoprostoluntuk penatalaksanaan prevensi perdarahan postpartum yangdibandingkan dengan oksitosin intramuskular.

Pada penelitian El-Refaey mengenai penggunaan misoprostol15

secara oral untuk prevensi perdarahan postpartum, dilakukan

®

rektal dengan Syntometrin untuk panatalaksanaan Kala III persalinan,®

16

D. Manfaat dan Kepentingan Penelitian

Apabila efektifitas misoprostol per oral lebih baik atau samadengan suntikan oksitosin intramuskuler, maka dengan cara pemberianyang lebih mudah,lebih murah, dan tempat penyimpanan lebih mudahmaka misoprostol lebih tepat dipergunakan di daerah pedesaan, untukprevensi perdarahan postpartum.

TINJAUAN PUSTAKA

A. PERDARAHAN POSTPARTUM

Perdarahan postpartum biasanya didefinisikan sebagai perdarahanper vaginam sebanyak lebih dari atau sama dengan 500 mL selama 24jam pertama setelah persalinan. Beberapa peneliti memakai nilai batas600 mL dan 400 mL. Perdarahan pervaginam yang terjadi lebih dari 24jam pertama akan disebut sebagai perdarahan postpartum lambat.9,17,18

Hal yang cukup penting untuk dipikirkan mengenai perdarahanpostpartum ini adalah kesalahan estimasi kehilangan darah, sehinggaberakibat pada penggantian darah yang tidak adekuat. Estimasikehilangan secara visual darah saat persalinan merupakan cara yangpaling sering dipergunakan untuk menilai banyaknya kehilangan darahsaat persalinan. Penelitian Ravzi menyimpulkan bahwa estimasi visual19

untuk kehilangan darah tidak akurat, terutama pada kehilangan darahyang ekstrim (di bawah 150 mL atau di atas 500 mL).

Faktor-faktor predisposisi yang bisa menyebabkan terjadinyaperdarahan postpartum yaitu 80% disebabkan oleh karena atonia uteri,sedangkan laserasi jalan lahir dan retensi sisa plasenta masing-masingmerupakan 10% penyebab terjadinya perdarahan postpartum. Faktor-faktor kelainan darah sangat jarang didapatkan.9


Kehamilan risiko tinggi yang menyebabkan terjadinya perdarahan melahirkan plasenta dengan traksi terkontrol, telah dipergunakan secarapostpartum adalah: paritas tinggi, overdistensi uterus seperti kehamilan luas dengan tujuan untuk pencegahan perdarahan postpartum dangemelli, polihidramnion, makrosomia; partus lama, induksi/stimulasi, retensi plasenta. Penelitian mengenai intervensi yang digunakan untukpersalinan dengan tindakan, preeklamsia/eklamsia, amnionitis, dan penatalaksanaan Kala III persalinan menunjukkan adanya keuntunganKala II lama. dan kerugian pada penatalaksanaan aktif maupun pasif. Uterotonika20

Penatalaksanaan perdarahan postpartum tergantung dari menurunkan kebutuhan uterotonika tambahan sekitar 70% dihubungkanpenyebabnya dan usaha untuk menghentikan perdarahan sebelum dengan efek samping obat seperti nausea dan nyeri kepala. Penelitiankeadaan menjadi lebih parah. Sumber perdarahan harus segera terakhir menunjukkan bahwa kombinasi ergometrin dan oksitosin lebihditentukan dan dikoreksi. Apabila penyebabnya adalah trauma, segera baik dibandingkan dengan penggunaan oksitosin 5 IU saja. Biladilakukan tindakan untuk memperbaiki, apabila penyebabnya atonia dibandingkan dengan 10 IU oksitosin, kombinasi ergometrin danuteri maka harus segera dilakukan tindakan untuk mendapatkan oksitosin dihubungkan dengan sedikitnya jumlah perdarahankontraksi uterus dengan tindakan pemijatan sampai penggunaan postpartum yang lebih dari 500 mL tetapi tidak ada perbedaan padaoksitosika bahkan tindakan operatif. jumlah perdarahan postpartum yang lebih dari 1000 mL.

Oksitosin dan ergometrin sudah lama dipakai sebagai tindakan Telah diterangkan bahwa pendekatan yang dipilih haruspertama untuk menghasilkan kontraksi uterus pada kasus-kasus ini. berdasarkan keuntungan dan kerugian yang sesuai dengan masing-Sejak dikenalnya prostaglandin yang mempunyai efek hemostatik lebih masing daerah. Penatalaksaan pasif dapat dikerjakan pada ibu hamilbaik dibandingkan oksitosika, penanganan perdarahan postpartum dengan risiko rendah yang melahirkan di rumah sakit atau yangbanyak yang disebabkan oleh atonia uteri sudah mulai memakai melahirkan di rumah/klinik serta mudah dirujuk ke rumah sakit dalampreparat prostaglandin. Beberapa preparat prostaglandin tampaknya waktu singkat bila ada kedaruratan. Hal ini biasanya berlaku di negaraefektif untuk penatalaksanaan Kala III dalam prevensi perdarahan industrialis. Di negara berkembang bagaimanapun ada beberapa faktorpostpartum, tetapi mahal dan harus diberikan secara suntikan.. risiko yang perlu dipertimbangkan:17

Misoprostol, suatu preparat prostaglandin E analog terdaftar untuk untuk memberikan suntikan dan mengirim ke klinik/rumah sakit1prevensi dan pengobatan ulkus peptikum, telah menarik perhatian bila ada kedaruratan.karena efek uterotonika yang kuat. Penelitian klinis telah membuktikan b. Tingginya insidensi anemia dalam kehamilan pada sebagian besarefektifitasnya untuk induksi operatif maupun aborsi medisinalis bila negara berkembang menyebabkan pentingnya mencegahdigunakan bersama antiprogesteron yaitu mifepriston. Telah ada kehilangan darah yang tidak diperlukan.beberapa penelitian dalam penggunaannya untuk pematangan serviks c. Lemari pendingin untuk obat-obatan dan pelayanan transfusi darahdan induksi persalinan. Mengingat misoprostol diabsorbsi cepat setelah yang tidak adekuat.pemberian peroral, aktifitasnya bertahan untuk periode yang lama biladisimpan dalam suhu ruangan, dan murah, maka misoprostol Transfusi darah merupakan faktor risiko utama transmisi infeksimerupakan preparat yang menjanjikan untuk penatalaksanaan Kala III HIV pada banyak negara berkembang dan hal ini menjadi prioritaspersalinan. untuk meminimalisasi penggunaan transfusi darah.

B. Penatalaksanaan kala III secara aktif

Penatalaksanaan Kala III persalinan secara aktif, yaitu denganpenggunaan oksitosika profilaksi, penjepitan tali pusat segera dan

21

profilaksi menurunkan risiko perdarahan postpartum sekitar 60% dan

22

21

a. Di daerah pedesaan, kurangnya tenaga penolong persalinan terlatih

Beberapa pendekatan untuk mengurangi perdarahan postpartumtelah diteliti. Menyusui sedini mungkin dengan stimulasi puting untukmenghasilkan pelepasan oksitosin ternyata tidak efektif, walaupunterbukti meningkatkan tekanan intrauterin setelah persalinan.


Belakangan ini, penelitian acak terkontrol dalam jumlah kecil dilakukan sedangkan PGI diubah menjadi 6-keto-PGF yang sifatnya lebihdi Belanda, membandingkan ergometrin oral dengan oksitosin dan stabil.plasebo. Hasilnya tidak menunjukkan adanya keuntungan dariergometrin dibandingkan oksitosin maupun plasebo. Lipoksigenase mengkatalisir peroksida asam arakhidonat23,24,25

C. PROSTAGLANDIN

Senyawa prostaglandin merupakan derivat asam lemak esensialdengan 20 atom karbon yang mengandung 3,4 atau 5 ikatan rangkap,yaitu 8,11,14-asam eikosatrienoat (asam linoleat); 5,8,11,14-asameikosatetraenoat (asam arakhidonat) dan 5,8,11,14,17-asameikosapentanoat. Bagian penting struktur ini adalah cincin siklopentan.Perbedaan berbagai senyawa prostaglandin terletak pada rantai cabangyang melekat pada cincin siklopentan dan jumlah gugusan tidakjenuhnya. Prostaglandin yang berasal dari asam eikosatrienoat diberisubskrip 1, yang berasal dari asam arakhidonat diberi subskrip 2 danyang berasal dari asam eikosapentanoat diberi subskrip 3. Pada manusiaasam arakhidonat merupakan prekursor prostaglandin, sedangkan seriprostaglandin 1 dan 3 peranannya kecil. Prostaglandin E dan F alphayang stabil dan terdapat dalam jumlah terbanyak disebut jugaprostaglandin primer. Prostaglandin A,B dan C merupakan derivatprostaglandin E. 26

Biosintesis dan peran prostaglandin

Asam arakhidonat dalam fosfolipid membran sel dapatdilepaskan oleh enzim fosfolipase A , terutama bila ada2rangsangan kimiawi, mekanik dan lain-lain. Dua jenis enzim yaitusiklooksigenase dan lipoksigenase akan segera mengubah asamarakhidonat menjadi endoperoksida siklik (PGG dan PGH ) dan2 2peroksida lipid (HPETE, yaitu asam hidroperoksid-eikosatetraenoat dan HETE, yaitu 12-asam hidroksi-eikosatetraenoat). Kedua endoperoksida ini tidak stabil (masaparuhnya 5 menit pada 37 C dan pH 7,5). Kemudian akano

mengalami isomerisasi secara enzimatik dan non enzimatikmenjadi PGE, PGF dan PGD. Dengan perantaraan enzimprostasiklin sintetase PGH diubah menjadi prostasiklin (PGI ) dan2dengan pengaruh enzim tromboksan sintetase menjadi tromboksanA (TXA ). Kedua senyawa ini tidak stabil, masing-masing masa2 2paruhnya 3 menit dan 30 detik. TXA akan diubah menjadi TXB2 2

2 1"

menjadi hidroperoksida dan hanya ditemukan di paru-paru,trombosit dan lekosit. HPETE dan HETE mempunyai efekkemotaktik terhadap sel-sel polimorfonuklear dan berperanandalam reaksi peradangan. Kecuali HETE dari hasil kerjalipoksigenase ini juga terbentuk lekotrien. Senyawa ini mempunyaisifat seperti histamin seperti meningkatkan permeabilitas vaskulerdan bronkhospasme.27

Metabolisme asam arakhidonat


D. Misoprostol

Misoprostol merupakan analog PGE yang dikembangkan untuk1terapi ulkus peptikum dan digunakan sebagai terapi dan pencegahankerusakan gastrointestinal. Susunan kimiawi misoprostol adalahC22H38O5 dengan nama kimiawi Metil 11", 16-dihidroksi-16metil-9oksoprost-13E-en-1-oat.27

Struktur kimia misoprostol

Farmakokinetika misoprostol

Misoprostol sangat mudah larut dan mengalami de-esterifikasicepat menjadi bentuk asam lemaknya, dimana bentuk asam lemakini yang bertanggung jawab dalam aktifitas klinisnya. Asammisoprostol ini dapat terdeteksi dalam plasma. Asam misoprostolsudah dapat terdeteksi dalam sirkulasi dalam 2 menit setelahpemberian per oral. Rantai samping " mengalami $-oksidasi danrantai samping $ mengalami S-oksidasi, diikuti dengan reduksidari keton, salah satu metabolitnya merupakan prostaglandin Fanalog.28

T asam misoprostol adalah 12 ± 3 menit dan waktu paruhmax20-40 menit. Misoprostol tidak terakumulasi dalam sel darahmerah. Eliminasi utama melalui urin yaitu 64%-73% dan feses

(15%).28


Rumus bangun misoprostol dan metabolitnya

E. Oksitosin

Lobus posterior hipofise adalah kelanjutan atau perluasan dari menghilang karena di inaktifkan oleh ginjal dan hati. sistem syaraf yang berasal dari hipotalamus. Lobus ini terdiri dari sel-sel neuroglia, pituitrit dan akson-akson dari neuron-neuron nukluessupraventrikuler hipotalamus. Dari lobus posterior ini dapat diekstraksi2 macam hormon yang merupakan neurosekretoris dari nukleussupraoptikus dan nukleus paraventrikuler yaitu oksitosin dan vasopresin

serta polipeptida pengantarnya yang disebut neurofisin. Oksitosin danvasopresin terdiri dari 9 asam amino residu, sedang neurofisinmerupakan polipeptida.

Struktur kimia Oksitosin

Farmakokinetika oksitosin

Oksitosin bila diberikan per oral tidak efektif oleh karena akandi inaktifkan oleh enzim tripsin, sedangkan pemberian secaraintranasal baik secara tetes maupun semprot hidung juga tidakbegitu efektif. Waktu paruh oksitosin sangat pendek, yaitu hanya2 sampai 6 menit.

Pada pemberian secara intramuskuler kontraksi uterus terjadidalam 5-10 menit. Bila pemberian secara intravena, maka akansegera terjadi kontraksi uterus, beberapa saat setelah pemberian.Oksitosin yang berada dalam plasma dengan cepat akan

9

F. Peranan prostaglandin dan oksitosin dalam kontraksi uterus

Peranan regulasi hormon-hormon dalam mekanisme kontraksiuterus sampai saat ini masih dilakukan penelitian. Ada bukti kuat


bahwa tiga pengatur, yaitu myosin light chain kinase, calcium sarkoplasmikum dan membran sel miometrium. Dalam regulasi tranportcalmodulin dan cAMP mediated phosphorylation berhubungan dengan kalsium transmembran, diperlukan calcium-chanels dan sistemreaksi hormon dan unsur-unsur farmakologi dalam kontraksi uterus. kalsium-magnesium yang distimulasi oleh ATP-ase. (5) AkumulasiAkumulasi kalsium oleh retikulum sarkoplasmikum adalah suatu proses kalsium oleh retikulum sarkoplasmikum adalah proses enzimatik yangenzimatik ATP-dependent dengan perantara berbagai obat dan hormon. dimediasi oleh ATP dan diatur oleh berbagai obat dan hormon. cAMP

Pada percobaan in vitro retikulum sarkoplasmikum untuk binatang oksitosin menghambat proses tersebut dan menyebabkan naiknya kadardan miometrium manusia, calcium-uptake ditunjukkan dihambat oleh kalsium bebas dalam sitoplasma. (6) Myosin light-chain kinaseprostaglandin F , oksitosin dan asetilkolin. Telah diketahui bahwa dihambat oleh cAMP-mediated phosphorilation.Enzim fosforilasi ini2"hormon-hormon tersebut merangsang timbulnya kontraksi otot polos. mengurangi afinitas kompleks kalsium-kalmodulin. (7) Kadar cAMPcAMP meningkatkan calcium-uptake dan menekan kontraksi uterus. seluler tergantung pada aktifitas dari dua enzim yaitu adenil siklase

Prinsip-prinsip dasar terjadinya kontraksi uterus dapat dilihat pada penghambatan kedua enzim ini akan mempengaruhi kadar cAMPdiagram di bawah ini : miometrium.(8) Efek prostaglandin menyebabkan kontraksi

Prinsip terjadinya kontraksi uterus

Dari diagram diatas dapat diterangkan bahwa : (1) Dalam ototpolos, diperlukan enzim fosforilase untuk 20.000 mv light chain agarterjadi interaksi aktin-miosin. (2) Myosin light-chain kinase adalahenzim utama dalam regulasi pada kontraksi miometrium. (3) Kalsiumdiperlukan untuk aktifasi myosin light-chain kinase. Kalsium akanterikat menjadi kompleks calmodulin-kalsium.(4) Kadar kalsium bebasdan pengumpulan kalsium intraseluler diatur oleh retikulum

meningkatkan pengambilan kalsium dalam miometrium, PGF dan2"

(sintesa cAMP) dan fosfodiesterase (penguraian cAMP). Aktifasi dan

miometrium. Prostaglandin mampu merubah permeabilitas membranterhadap kalsium, sehingga mempengaruhi kadar kalsium bebasintrasel. (9) Bermacam-macam peptida dan hormon-hormon peptidamengatur fungsi miometrium. 29

RUANG LINGKUP PENELITIAN

A. TUJUAN PENELITIAN

Membandingkan efektifitas misoprostol per oral dengan oksitosinuntuk prevensi perdarahan postpartum.

B. HIPOTESIS

Efektifitas misoprostol per oral tidak berbeda dibandingkanoksitosin untuk prevensi perdarahan postpartum. Secara khusus dapatdideduksikan sebagai berikut:

1. Rata-rata jumlah perdarahan Kala III pada pemberianmisoprostol per oral tidak berbeda dibandingkan denganpemberian oksitosin .

2. Rata-rata jumlah perdarahan Kala IV pada pemberianmisoprostol tidak berbeda dibandingkan dengan pemberianoksitosin.

3. Rata-rata lama pelepasan plasenta pada pemberian

Lama Kala IIIJumlah perdarahan Kala IIIJumlah perdarahan Kala IV

Lama Kala IIIJumlah perdarahan Kala IIIJumlah perdarahan Kala IV

Kelompok kontrol(oksitosin)

Kelompok perlakuan(misoprostol)

Randomisasi

Sampel penelitian

Populasi penelitian

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi


misoprostol tidak berbeda dibandingkan dengan pemberianoksitosin.

CARA PENELITIAN

A. RANCANGAN PENELITIAN

Rancangan penelitian berupa uji klinik acak terkontrol.

B. POPULASI DAN SUBYEK PENELITIAN

Populasi penelitian adalah pasien yang akan melahirkanpervaginam di RSUD Purworejo, Klinik bersalin di KabupatenPurworejo dan Puskesmas perawatan di wilayah Kabupaten Purworejoserta memenuhi kriteria inklusi. Yang memenuhi kriteria eksklusipenelitian dikeluarkan dari penelitian. Kelompok kontrol adalahkelompok yang mendapatkan suntikan oksitosin 10 IU intramuskuler.Kelompok perlakuan adalah kelompok yang mendapatkan misoprostol600 µg per oral.

C. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI

Kriteria inklusi adalah pasien yang akan melahirkan pervaginam,umur kehamilan $ 37 minggu. Kriteria eksklusi adalah adanyapenyakit asthma, pasien yang diketahui hipersensitif terhadapprostaglandin, adanya penyakit alergi lain yang nyata dan kronis,hemofilia atau mempunyai riwayat kelainan perdarahan, direncanakanbedah sesar dan penolakan persetujuan masuk penelitian.

D. BESAR SAMPEL

Besar sampel dalam rumus :

1 (Z" + Z$) x 2 p x (100 - p)2

n = x (1 - f) d2

n = jumlah sampelp1 = prosentase jumlah perdarahan kala III pada kelompok

kontrol (dari hasil penelitian yang pernah dilakukan)p2 = prosentase jumlah perdarahan kala III pada kelompok

perlakuan (hasil penelitian yang diharapkan)" = kesalahan tipe I$ = kesalahan tipe IId = (p1 - p2) = perbedaan prosentase teresar dari jumlah

perdarahan kelompok kontrol dan kelompok perlakuansecara klinis

f = proporsi subjek yang diperkirakan akan meninggalkanpenelitian oleh sebab yang bukan merupakan hasil yangsedang diteliti


Lama waktu pemberian oksitosin maupun misoprostol sampai Oleh karena sampai saat ini belum ada penelitian tentang

perbandingan pengaruh oksitosin intramuskuler dengan misoprostolterhadap jumlah perdarahan kala III & IV persalinan, maka jumlahsampel pada penelitian ini berdasarkan perbedaan proporsi.Berdasarkan data longitudinal surveylance di Kabupaten Purworejo,angka perdarahan adalah 21,8%. Penelitian terdahulu mengenaiuterotonika profilaksi dengan oksitosin menyatakan bahwa uterotonikaprofilaksi akan menurunkan risiko perdarahan post partum sekitar 60%,maka harga p1= 21,8% dan harga p2= 8,72%, dan p= 15,26%.Diperkirakan tidak ada subjek yang meninggalkan penelitian maka f=0.

Dengan mengambil harga " = 0,05, maka Z" = 1,96$ = 0,20, maka Z$ = 0,84

maka perhitungannya menjadi :

(1,96 + 0,84) x 2 x 15,26 x (100 - 15,26)2

n = (21,8 - 8,72) 2

= 118,51

Jumlah sampel minimal untuk penelitian ini, untuk masing-masingkelompok perlakuan adalah 119. Pada penelitian ini akan diambil 120sampel untuk masing-masing kelompok perlakuan.

E. JALANNYA PENELITIAN

Populasi yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi akanterbagi dalam 2 kelompok secara random dengan sistem blok. Sebelummenjalani penelitian, setiap pasien mendapat penjelasan secara rincitentang prosedur penelitian dan semua pasien menandatangani suratpernyataan secara sukarela.

Pembutaan ganda tidak dilakukan karena kesulitan dalam mencaribentuk obat yang sama dengan misoprostol, yaitu tablet putihheksagonal. Kelompok kontrol (oksitosin) mendapatkan suntikanoksitosin 10 IU intramuskuler di daerah gluteus maksimus segerasetelah bayi lahir. Kelompok perlakuan (misoprostol) mendapatkanmisoprostol 200 µg sebanyak 3 tablet, yang diminum sekaligus segerasetelah bayi lahir.

plasenta dilahirkan dicatat dalam menit. Penanganan Kala III secaraaktif, yaitu penjepitan tali pusat segera setelah bayi lahir dan tarikan talipusat terkontrol segera setelah tampak tanda-tanda pelepasan plasenta.Jumlah perdarahan selama Kala III dan Kala IV ditampung dan diukurdengan gelas ukur dengan skala mililiter. Pada persalinan denganinduksi dan stimulasi, setelah bayi lahir, cairan infus yang masihmengandung oksitosin diganti dengan cairan infus tanpa oksitosin.Prosedur lain dalam kamar bersalin dikerjakan sebagaimana biasanya.

F. VARIABEL PENELITIAN

Variabel bebas penelitian adalah pemberian oksitosinintramuskuler dan pemberian misoprostol per oral.Variabel tergantungadalah lama pelepasan plasenta, jumlah perdarahan Kala III dan Jumlahperdarahan Kala IV. Variabel luar yang akan dikendalikan pengaruhnyameliputi: umur, paritas, riwayat obstetri, faktor persalinan seperti jenispersalinan dan lama Kala II. Karena variabel-variabel tersebutmempunyai pengaruh terhadap lama pelepasan plasenta, perdarahanKala III dan Kala IV.

G. DEFINISI OPERASIONAL

Lama Kala III adalah waktu sejak lahirnya bayi sampai lahirnyaplasenta. Jumlah perdarahan Kala III adalah jumlah darah yangditampung, sejak sesaat setelah bayi lahir sampai plasenta dilahirkan.Jumlah perdarahan Kala IV adalah darah yang ditampung sejakplasenta dilahirkan sampai 2 jam kemudian. Persalinan yang terjadipervaginam baik persalinan spontan maupun dengan tindakan.Perdarahan postpartum adalah jumlah perdarahan lebih dari atau samadengan 500 mL yang dihitung sejak plasenta lahir.

Variabel luarumur ibu

paritasriwayat obstetri

Variabel luar

Kadar hemoglobinHematokrit

Jenis persalinanKala II

Variabel tergantung- lama Kala III- jumlah perdarahan Kala III- jumlah perdarahan Kala IV

Variabel bebas- oksitosin intramuskuler- misoprostol per oral


H. Kerangka analisis

Kerangka analisis dapat dilihat pada skema berikut ini:

I. ANALISIS DATA DAN UJI STATISTIK

1. Analisis univariatUntuk mengetahui karakteristik subyek penelitian dan untuk

melihat komparabilitas antar kelompok, dengan menghitungdistribusi, frekuensi dan proporsi pada masing-masing kelompok.

2. Analisis bivariatUntuk mengetahui kekuatan hubungan antara dua variabel

yang meliputi variabel bebas dengan variabel tergantung danvariabel luar dan variabel tergantung tanpa pengendalian. Analisisyang digunakan adalah t tes. Tabel silang 2x2 dipergunakan padapenghitungan efek samping obat, untuk menghitung risiko relatif(RR) dan confidence interval 95% dan uji statistik yang digunakanadalah x .2

Efek + Efek - JumlahKelompok misoprostol A B A + BKelompok oksitosin C D C + D

A CRR = :

A + B C + D

3. Analisis multivariatUntuk mengetahui hubungan antara variabel bebas dan

variabel tergantung secara bersama-sama dengan mengendalikanvariabel luar. Uji statistik yang digunakan adalah anakova.

J. ETIKA PENELITIAN

Penelitian ini telah dimintakan rekomendasi dari Komisi EtikPenelitian Biomedis dan Pada Manusia Fakultas KedokteranUniversitas Gadjah Mada. Setiap kasus yang mengikuti penelitian inidiberikan penjelasan tentang tujuan penelitian dan cara-cara penelitiandikerjakan secara rinci sebelumnya. Setelah diberikan penjelasan,pasien diminta untuk menandatangani informed consent secarasukarela.

HASIL PENELITIAN

A. KARAKTERISTIK SELURUH KASUS

Seluruh kasus penelitian prevensi perdarahan postpartum yangdilakukan penelitian terdapat 240 kasus yang terbagi dalam 2 kelompokperlakuan secara acak. Kelompok kontrol diberikan perlakuan suntikanoksitosin 10 IU intramuskuler segera setelah bayi lahir, terdapat 120kasus. Seratus dua puluh kasus mendapat misoprostol 600 µg peroral,segera setelah bayi lahir. Penelitian diselesaikan dalam waktu 4 bulanmulai pertengahan bulan Januari sampai bulan Mei 1999 dan dikerjakandi RSUD Purworejo, Klinik Ibu dan Anak Kasih Ibu, Klinik bersalinAisyiah, Klinik bersalin Panti Waluyo, Klinik bersalin Palang Biru,Puskesmas perawatan Kutoarjo I, Grabag, Kemiri dan Bayan, yangsemuanya berada di wilayah Kabupaten Purworejo.

Pada tabel 1 terlihat umur ibu rata-rata pada kasus ini adalah 27,1tahun. Status gizi yang ditetapkan dengan standar berat dan tinggibadan wanita Indonesia dewasa oleh Kardjati (1985) terdapat status gizicukup 187 pasien (77,9 %) dan status gizi lebih terdapat 53 kasus(22,1%). Kadar hemoglobin antepartum dibawah 11 gr% 128 kasus


(55,3%), dan di atas 11 gr% ada 112 kasus (46,7%).Dari faktor reproduksi, dapat dilihat bahwa primigravida dan

multigravida cukup seimbang yaitu 130 dan 110 pasien (54,2% dan45,8%). Jarak kehamilan terakhir untuk kasus sekundi/multigravidadidapat 22 kasus dengan jarak #24 bulan (20,8%). Partus lama terdapat45 kasus (18,7%). Dari keseluruhan kasus, 183 lahir spontan (76,2%)dan 57 kasus lahir dengan tindakan (23,8%).

Tabel 1. Karakteristik kasusVariabel Rerata ± Sd n %

Faktor BiologisUmur (tahun) 27,1 ± 5,3 <20 15 6,3 20-35 208 86,7 >35 17 7,1Gizi* cukup 187 77,9 lebih 53 22,1Kadar Hemoglobin antepartum 10,7 ± 1,2 < 11 gr/dL 128 53,3 $ 11 gr/dL 112 46,7Faktor Sosial EkonomiPekerjaan Bekerja 26 14,9 Tidak Bekerja 149 85,1Pendidikan # SD 123 71,9 > SD 48 28,1Faktor ReproduksiParitas Primigravida 130 54,2 Gravida $ 2 110 45,8Jarak kehamilan terakhir 52,6 ± 32,5 # 24 bulan 22 20,8 > 24 bulan 84 79,2Jenis Persalinan Spontan 183 76,2 Tindakan 57 23,8Lama Persalinan #18 jam 195 81.3 >18 jam 45 18,7Lama Kala II Normal 218 90,8 Lama 22 8,2

* Menurut Kardjati (1985)Karakteristik kasus dilihat dari faktor sosial ekonomi tampak ibu

yang bekerja 26 orang (14,9%) sedangkan ibu yang tidak bekerja 149orang (85,1%). Dilihat dari pendidikan ibu, maka tampak ibu yangpendidikannya kurang dari atau sampai lulus SD 123 orang (71,9%)dan ibu yang berpendidikan lebih dari SD 48 orang (28,1%)

B. KOMPARABILITAS ANTAR KELOMPOK

Tabel 2 menunjukkan komparabilitas antara kedua jenis perlakuan.Setelah dilakukan randomisasi dan kemudian dilakukan uji statistikdengan t tes maupun dengan x terlihat bahwa tidak ada perbedaan2

bermakna pada kedua kelompok dilihat dari umur ibu, status gizi, kadarhemoglobin antepartum, paritas, jarak kehamilan terakhir, jenispersalinan, dilakukannya manual plasenta, lama persalinan maupunlama Kala II.

Pada komparasi antara faktor sosial ekonomi dengan kedua jenisperlakuan, baik variabel pekerjaan maupun pendidikan tidak adaberbeda bermakna antara kedua kelompok


Tabel 2. Komparabilitas antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol

Variabel Jenis Tindakan Uji pstatistikOksitosin Misoprosto

lFaktor biologisUmur (tahun) 27,1 ± 5,1 27,3 ± 5,5 t=-0,425 0,671 <20 7 8 x =0,000 0,7482

20-35 106 102 >35 7 10 x =0,270 0,6012

Gizi cukup 97 90 x =1,187 0,2762

lebih 23 30Kadar Hemoglobin antepartum 10,6 ± 1,2 10,7 ± 1,2 t=-0,564 0,573 <11 64 64 x =0,000 1,0002

$11 56 56Faktor Sosial EkonomiPekerjaan Bekerja 13 13 x =0,001 0,9752

Tidak Bekerja 75 74Pendidikan # SD 65 58 x =1,143 0,2852

> SD 21 27Faktor reproduksiParitas Primigravida 67 63 x = 0,6042

0,269 Gravida $ 2 53 57Jarak kehamilan terakhir # 24 bulan 8 14 x =2,065 0,1512

> 24 bulan 45 39Jenis Persalinan Spontan 93 90 x =0,207 0,6492

Tindakan 27 30Manual Plasenta Ya 6 3 x =1,039 0,3082

Tidak 114 117Lama Persalinan # 18 jam 103 92 x =3,309 0,0692

> 18 jam 17 28Kala II Normal 110 108 x =0,200 0,6552

Lama 10 12

C. HUBUNGAN ANTARA VARIABEL BEBAS DENGANVARIABEL TERGANTUNG, TANPA PENGENDALIANFAKTOR PENGGANGGU.

Pada tabel 3 menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaanperbedaan bermakna pada hubungan antara rerata lama Kala III, jumlahperdarahan Kala III, dan jumlah perdarahan Kala IV antara penggunaanmisoprostol maupun dengan oksitosin (p> 0,05).

Tabel 3. Hubungan antara lama Kala III, jumlah perdarahan Kala III danjumlah perdarahan Kala IV dengan pemberian misoprostol dan oksitosin

Jenis Tindakan Rerata ± Sd Beda t prerata

Lama Kala III (menit) Misoprostol 8,43 ± 5,88 0,21 -0,30 0,761 Oksitosin 8,22 ± 4,66Jumlah perdarahan Kala III (mL) Misoprostol 129,08 ± 51,72 -0,55 0,73 0,942 Oksitosin 129,63 ± 63,03Jumlah perdarahan Kala IV (mL) Misoprostol 95,92 ± 68,98 -3,46 0,41 0,684 Oksitosin 99,38 ± 62,35

D. HUBUNGAN ANTARA VARIABEL TERGANTUNG DENGANVARIABEL PENGGANGGU POTENSIAL

a. Hubungan variabel luar dengan lama Kala IIIPada tabel 4 menunjukkan hubungan antara variabel luar sebagai

faktor pengganggu potensial dengan lama Kala III. Dapat dilihatbahwa hubungan antara variabel luar sebagai faktor pengganggupotensial hampir seluruhnya tidak bermakna (p>0,05). Tetapi kadarhemoglobin antepartum < 11 gr% dengan lama Kala III mempunyaihubungan yang bermakna, yaitu p=0,005.


Tabel 4. Hubungan antara variabel luar dengan lama Kala III Tabel 5. Hubungan antara variabel luar dengan perdarahan Kala IIIVariabel Lama Kala III t p Variabel Perdarahan Kala III t p

Rerata ± Sd Rerata ± SdUmur (tahun) Umur (tahun) 20-35 8,21 ± 4,49 -0,85 0,396 20-35 131,44 ± 57,81 1,44 0,152 <20/>35 9,06 ± 9,02 <20/>35 115,78 ± 54,64Gizi Gizi cukup 7,99 ± 4,55 -1,83 0,069 cukup 128,05 ± 57,30 -0,66 0,510 lebih 9,49 ± 7,30 lebih 133,96 ± 58,65Kadar Hemoglobin antepartum Kadar Hemoglobin antepartum <11 9,21 ± 5,87 2,82 0,005* <11 126,21 ± 62,52 -0,90 0,367 $11 7,30 ± 4,37 $11 132,95 ± 51,29Paritas Paritas Primigravida 8,08 ± 4,14 -0,78 0,439 Primigravida 134,92 ± 59,15 1,636 0,103 Gravida $ 2 8,61 ± 6,41 Gravida $ 2 122,77 ± 55,10Jarak kehamilan terakhir Jarak kehamilan terakhir # 24 bulan 6,64 ± 3,05 -1,742 0,084 # 24 bulan 114,77 ± 38,31 -1,742 0,084 > 24 bulan 8,74 ± 5,43 > 24 bulan 125,06 ± 57,59Jenis Persalinan Riwayat kuretase Spontan 8,52 ± 5,72 1,068 0,287 Tidak pernah 119,64 ± 50,06 -1,86 0,066 Tindakan 7,67 ± 3,58 Pernah 152,50 ± 80,32Lama Persalinan Jenis Persalinan # 18 jam 8,40 ± 5,45 0,481 0,631 Spontan 129,75 ± 56,80 0,19 0,847 > 18 jam 7,98 ± 4,61 Tindakan 128,07 ± 60,33Kala II Lama Persalinan Normal 8,36 ± 5,37 -0,382 0,703 # 18 jam 132,03 ± 59,11 1,50 0,135 Lama 7,91 ± 4,60 > 18 jam 117,78 ± 49,03

* bermakna (p<0,05)

b. Hubungan variabel luar dengan perdarahan Kala IIIPada tabel 5 menunjukkan hubungan antara variabel luar

sebagai faktor pengganggu potensial dengan jumlah perdarahanKala III. Dapat dilihat bahwa variabel umur ibu, status gizi, kadarhemoglobin, paritas, jarak kehamilan terakhir, riwayat kuretase,jenis persalinan, lama persalinan, dan lama Kala II tidakmempunyai hubungan yang bermakna dengan perdarahan Kala III(p>0,05).

Kala II Normal 128,42 ± 57,17 -0,79 0,428 Lama 138,64 ± 61,59

* bermakna (p<0,05)

c. Hubungan variabel luar dengan perdarahan Kala IVPada tabel 6 menunjukkan hubungan antara variabel luar

sebagai faktor pengganggu potensial dengan jumlah perdarahanKala IV. Tampak bahwa faktor umur ibu dan jenis persalinanmerupakan faktor pengganggu potensial terhadap perdarahan KalaIV yang bermakna secara statistik (p=0,020 dan p=0,043),sedangkan faktor luar lainnya tidak mempunyai hubungan yangbermakna (p > 0,05).


Tabel 6. Hubungan variabel luar dengan jumlah perdarahan Kala IVVariabel Perdarahan Kala t p

IVRerata ± Sd

Umur (tahun) 20-35 101,51 ± 67,44 2,35 0,020* <20/>35 72,50 ± 45,72Gizi cukup 96,66 ± 68,11 -0,44 0,662 lebih 101,13 ± 56,49Kadar Hemoglobin antepartum <11 98,63 ± 68,39 0,25 0,804 $11 96,52 ± 62,63Paritas Primigravida 96,88 ± 61,28 -0,20 0,846 Gravida $ 2 98,55 ± 70,72Jarak kehamilan terakhir # 24 bulan 96,82 ± 53,20 -0,13 0,901 > 24 bulan 98,93 ± 74,49Jenis Persalinan Spontan 92,87 ± 67,676 -2,032 0,043* Tindakan 112,98 ± 62,75Manual plasenta Ya 98,33 ± 66,14 1,01 0,292 Tidak 75,00 ± 48,48Lama Persalinan # 18 jam 98,92 ± 68,25 0,63 0,531 > 18 jam 92,11 ± 53,13Kala II Normal 97,29 ± 66,82 -0,261 0,794 Lama 101,14 ± 53,72

* bermakna (p<0,05)

D. ANALISIS MULTIVARIAT

a. Analisis kovarian

Hubungan antara jenis obat dengan lama Kala III denganmengontrol faktor-faktor pengganggu. Variabel-variabelpengganggu yang secara statistik mempunyai perbedaan yangbermakna (p<0,05) merupakan faktor pengganggu potensial untukdikontrol. Pada Tabel 4 tampak bahwa faktor pengganggu yang

bermakna adalah faktor kadar hemoglobin antepartum (p=0,005).

Analisis kovarian dikerjakan untuk menguji hubungan antarajenis obat (misoprostol dan oksitosin) dengan variabel tergantungyang diukur secara kontinyu dengan mengendalikan secaraserentak faktor pengganggu. Pada tabel 7 menunjukkan pengaruhvariabel pengganggu antara jenis perlakuan dengan variabeltergantung lama Kala III. Secara statistik tidak satupun variabelpengganggu yang bermakna (p>0.05).

Tabel 7. Pengaruh variabel pengganggu terhadap hubungan antara jenisobat dengan lama Kala III, anakova

variabel tergantung: lama Kala III (8,32 ± 5,3)Kovariat Uji F Signifikasi Kadar Hemoglobin antepartum 10,6 ± 1,2 0,282 0,596 Jarak kehamilan terakhir 52,6 ± 32,5 0,039 0,844Faktor Jenis perlakuan Oksitosin;misoprosto 0,204 0,653

l Umur (tahun) 20-35; <20/>35 0,281 0,597 Gizi cukup; lebih 0,283 0,596 Paritas primi; gravida $ 2 0,010 0,922 Jenis Persalinan spontan; tindakan 0,078 0,781 Kala II normal; lama 0,334 0,565

* bermakna (p<0,05)

Pada tabel 8 menunjukkan pengaruh faktor penggangguterhadap hubungan antara jenis perlakuan dengan jumlahperdarahan Kala III yang diukur secara kontinyu dan mengontrolfaktor-faktor paritas, riwayat kuretase, jenis persalinan dan lamaKala II. Uji statistik ditambah faktor-faktor yang secara teoritisdianggap sebagai faktor pengganggu potensial. Pada analisiskovarian ini dapat terlihat bahwa keseluruhan faktor pengganggupotensial ternyata tidak berpengaruh secara bermakna terhadapjumlah perdarahan Kala III.


Tabel 8. Pengaruh variabel pengganggu terhadap hubungan antara jenisobat dengan perdarahan Kala III, anakova

variabel tergantung: jumlah perdarahan Kala III (145,81 ± 114,74)Kovariat Uji F Signifikas

i Kadar Hemoglobin antepartum 10,6 ± 1,2 0,050 0,824 Hematokrit antepartum 35,01 ± 6,42 0,454 0,502Faktor: Jenis perlakuan oksitosin;misoprost 0,081 0,777

ol Paritas primi; gravida $ 2 0,030 0,863 Riwayat kuretase belum; pernah 3,297 0,073 Jenis Persalinan spontan; tindakan 0,128 0,722 Kala II normal; lama 0,056 0,813

* bermakna (p<0,05)

Pada tabel 9 menunjukkan pengaruh faktor penggangguterhadap hubungan antara jenis perlakuan dengan jumlahperdarahan Kala IV yang diukur secara kontinyu dan serentakmengontrol faktor-faktor pengganggu potensial. Secara statistiktidak satupun variabel pengganggu yang bermakna (p>0.05).

Tabel 9. Pengaruh variabel pengganggu terhadap hubungan antara jenis obat dengan perdarahan Kala IV, anakova

variabel tergantung: jumlah perdarahan Kala IV (97,65 ± 65,64)Kovariat Uji F Signifikasi Kadar Hemoglobin antepartum 10,6 ± 1,2 0,264 0,609 Hematokrit antepartum 35,01 ± 6,42 0,017 0,898Faktor Jenis perlakuan oksitosin;misoprost 0,693 0,407

ol Umur 20-35; <20/>35 1,669 0,200 Gizi cukup; lebih 0,244 0,622 Paritas primi; gravida $ 2 0,158 0,692 Riwayat kuretase belum; pernah 0,280 0,598 Jenis Persalinan spontan; tindakan 1,763 0,187 Manual plasenta ya; tidak 0,992 0,322 Kala II normal; lama 0,163 0,197

* bermakna (p<0,05)


Dari hasil analisis anakova di atas, lama Kala III, jumlahperdarahan Kala III dan jumlah perdarahan Kala IV yang diukursecara kontinyu, setelah dilakukan pengendalian secara serentakterhadap variabel pengganggu, dapat disimpulkan bahwa tidak adafaktor yang berpengaruh terhadap lama Kala III, jumlahperdarahan Kala III dan jumlah perdarahan Kala IV (p.0,05).

b. Analisis regresi logistik

Variabel-variabel luar yang secara statistik mempunyaiperbedaan bermakna (p<0,05) merupakan faktor pengganggupotensial untuk dikontrol. Faktor-faktor tersebut dan faktor-faktorlainnya yang secara biologis atau teori mempunyai pengaruhterhadap variabel tergantung akan dianalisis dengan uji statistikregresi logistik.

Analisis regresi logistik dikerjakan untuk menguji hubunganantara jenis perlakuan (variabel bebas) dan lama Kala III yangdiukur kategorial dengan titik potong rerata ditambah 1 simpangbaku (#13 menit dan > 13 menit), dengan mengendalikan secaraserentak faktor pengganggu kelompok umur, status gizi, paritas,jarak kehamilan, riwayat kuretase, kadar hemoglobin danhematokrit antepartum, serta jenis persalinan.

Untuk variabel jumlah perdarahan Kala III dan jumlahperdarahan Kala IV tidak dilakukan analisis regresi logistik olehkarena pada penelitian ini tidak terdapat kasus dengan jumlahperdarahan Kala III dan Kala IV yang melebihi 500 mililiter, dankegunaan pengukuran regresi logistik untuk variabel lama KalaIII karena titik potong tersebut dapat dipakai sebagai suatu titikuntuk melakukan tindakan selanjutnya.

Pada tabel 10 menunjukkan hubungan antara jenis perlakuandengan lama Kala III yang diukur secara binomial dan mengontrolfaktor pengganggu potensial. Tidak didapat perbedaan yangbermakna dari semua faktor pengganggu dengan titik potong 13menit (p>0,05).

Tabel 10. Pengaruh variabel pengganggu terhadap hubungan antara jenisobat dengan lama Kala III (# 13 menit; > 13menit), analisis regresi logistik

variabel tergantung: lama Kala III (# 13 menit; > 13menit)Variabel Kategori RR CI 95% Signif

Jenis perlakuan oksitosin;misopr 3,446 0,937 – 12,671 0,063

Umur (tahun) 20-35 ;<20/>35 0,313 0,035 – 2,839 0,302Gizi cukup ; lebih 2,118 0,577 – 7,773 0,258Kadar Hemoglobin <11; $11 0,775 0,215 – 2,799 0,697antepartumJarak kehamilan # 24bl ; > 24bl 4,968 0,584 – 42,274 0,142terakhirKala II normal ; lama 0,630 0,067 – 5,921 0,686

* bermakna (p<0,05)

E. EFEK SAMPING OBAT

Pada tabel 11 tampak kejadian efek samping obat pada penggunaanobat baik oksitosin maupun misoprostol. Dari seluruh kemungkinankejadian efek samping obat misoprostol, pada penelitian ini hanyaditemukan kejadian mual (4,2%), muntah (0,8%) dan menggigil(11,7%).

Tabel 11. Efek samping obatEfek samping obat Misoprostol (%) Oksitosin (%) Total (%)Mual Ya 5(4,2) 1(0,8) 6(2,5) Tidak 115(95,8) 119(99,2) 234(97,5)Muntah Ya 1(0,8) 0 1(0,4) Tidak 119(99,2) 120(100,0) 239(99,6)Diare Tidak 120(100,0) 120(100,0) 240(100,0)Menggigil Ya 14(11,7) 2(1,7) 15(7,7) Tidak 106(88,3) 118(98,3) 181(92,3)

* bermakna (p<0,05)

Pada tabel 12 tampak hubungan antara penggunaan obat dengankejadian efek samping obat, terutama menggigil dan mual. Untuk


kejadian mual, ternyata tidak ada perbedaan yang bermakna baik karenamisoprostol maupun karena oksitosin (p>0,05). Untuk kejadianmenggigil ternyata ada hubungan yang bermakna dimana p<0,05, yaitumisoprostol meningkatkan kejadian menggigil 7 kali dibandingkanyang ditimbulkan oleh oksitosin (RR: 7,0; CI-95%: 1,63 – 30,14).

Tabel 12. Hubungan kejadian efek samping obat dengan jenis obatEfek samping Obat RR CI-95% pobat Misoprostol Oksitosi

nMual Ya 5 1 5,0 0,59 – 42,16 0,213 Tidak 115 119Menggigil Ya 14 2 7,0 1,63 – 30,14 0,004* Tidak 104 118

* bermakna (p<0,05)

Tabel 13 menunjukkan hubungan kejadian perubahan tekanandarah, perubahan temperatur dan kadar hemoglobin serta hematokritsebelum dan sesudah perlakuan. Tampak bahwa walaupun adaperubahan dari nilai-nilai tersebut tetapi dari hasil uji statistik t tes,menunjukkan bahwa perubahan nilai tersebut tidak menunjukkanperbedaan bermakna antara penggunaan misoprostol maupunpenggunaan oksitosin (p>0,05), kecuali pada perubahan kadarhemoglobin yang bermakna secara statistik yaitu p=0,043.

Tabel 13. Hubungan kejadian perubahan tekanan darah,temperatur dan laboratoris dengan jenis obat

Efek samping obat Means ± Sd Beda t prerata

Perubahan diastolik 2,325 ± 9,81 Misoprostol 2,292 ± 12,13 -0,066 0,53 0,958 Oksitosin 2,358 ± 6,81Perubahan temperatur 3,333 ± 4,89 Misoprostol 0,225 ± 5,18 0,383 -0,61 0,545 Oksitosin -0,158 ± 4,59Perubahan kadar 0,684 ± 1,18hemoglobin Misoprostol 0,530 ± 1,14 -0,307 2,03 0,043* Oksitosin 0,837 ± 1,20Perubahan kadar 2,975 ± 6,38hematokrit Misoprostol 2,425 ± 3,47 -1,10 1,34 0,182 Oksitosin 3,525 ± 8,31

* bermakna (p<0,05)

DISKUSI

Belum banyak penelitian yang menggunakan misoprostol untukprevensi perdarahan postpartum. Dari hasil penelitian ini, efektifitasmisoprostol tidak berbeda bila dibandingkan dengan oksitosin sebagai obatuntuk prevensi perdarahan postpartum.

Dalam penelitian ini telah dilakukan randomisasi subyek penelitiankemudian dilakukan uji statistik untuk mengendalikan faktor-faktor yangmungkin berpengaruh untuk mendapatkan hasil yang benar-benar bermakna.Faktor yang mempengaruhi hanya tampak pada hubungan antara variabelluar dengan jumlah perdarahan Kala IV, dimana jumlah perdarahan Kala IVini dipengaruhi oleh umur dan jenis persalinan (p<0,05).

Pada uji statistik multivariat, yaitu anakova yang menguji adanyapengaruh variabel pengganggu terhadap hubungan antara misoprostolmaupun oksitosin terhadap jumlah perdarahan Kala IV, ternyata faktor-faktor umur dan jenis persalinan bukan merupakan faktor pengganggudalam penelitian ini (p>0,05).


Dibanding penelitian sebelumnya yang membandingkan misoprostol Perbedaan perubahan kadar hemoglobin yang bermakna secara statistikdengan Syntometrin , keunggulan misoprostol adalah lebih pendeknya Kala antara kelompok misoprostol dan oksitosin (p=0,043), tetapi secara klinis®

III, lebih sedikitnya jumlah perdarahan Kala III serta lebih kecilnya efek perbedaan 0,307 dapat dianggap tidak bermakna.samping obat. Pada penelitian ini, dengan kelompok kontrol adalah15

oksitosin, maka tidak didapatkan perbedaan antara lama Kala III, jumlah Melihat latar belakang dari penelitian ini adalah untuk mencari suatuperdarahan Kala III dan jumlah perdarahan Kala IV. metode yang tepat, guna menurunkan morbiditas dan mortalitas oleh karena

Secara klinis perbedaan lama Kala III (0,21 menit), jumlah perdarahan maternal, maka misoprostol dapat dipilih sebagai obat untuk prevensiKala III (0,55 mL), dan jumlah perdarahan Kala IV (3,46 mL) juga tidak perdarahan postpartum. Dengan efektifitas yang sama dengan oksitosin,bermakna. Sehingga baik secara statistik maupun secara klinis perbedaan maka melihat cara pemberian yang mudah tanpa memerlukan tenagadari ketiga variabel tergantung tidak bermakna. kesehatan, stabil dalam suhu kamar, misoprostol dapat digunakan di daerah

Perbedaan yang agak menonjol adalah pada efek samping obatterutama menggigil yaitu dengan RR 7,0; CI: 1,63-30,14 dan p: 0,004, Dari data di Kabupaten Purworejo, dimana angka kematian maternalsedangkan mual ditemukan 5 kasus pada penggunaan misoprostol dan 1 yang masih tinggi, kejadian perdarahan postpartum yang tinggi (11-21,8%),kasus pada penggunaan oksitosin dengan p=0,213. Menurut Nissen, efek jumlah persalinan di rumah dan ditolong oleh dukun 60-80% serta rujukan28

samping misoprostol yang terbanyak adalah diare diikuti dengan mual dan yang berkisar 5%, maka misoprostol sangatlah tepat dipakai untuk prevensimuntah. Hal ini disebabkan misoprostol menyebabkan kontraksi pada otot perdarahan postpartum. Apabila dipilih oksitosin, maka semua persalinanpolos longitudinal traktus gastrointestinal tetapi relaksasi pada otot polos harus ditolong oleh tenaga kesehatan. Merubah perilaku untuk bersalinsirkuler. Pada penelitian ini tidak ditemukan efek samping berupa diare. ditolong oleh tenaga kesehatan relatif lebih sulit dibandingkan dengan

Untuk efek samping misoprostol berupa menggigil, pada diminum oleh ibu bersalin itu sendiri untuk prevensi perdarahan postpartum.farmakokinetika dari misoprostol belum pernah disebutkan penyebabnya. Dengan demikian diharapkan kasus-kasus perdarahan postpartum yangTetapi pada penelitian El-Refaey ditemukan kejadian menggigil 62%. terlambat penanganannya setelah sampai di rumah sakit diharapkan akan15

Tidak dilakukan tindakan atau terapi untuk mengatasi menggigil, karena berkurang.dikatakan tidak menimbulkan morbiditas, hanya perasaan yang tidakmenyenangkan. Terjadi sekitar 20 menit setelah menelan obat (misoprostol)dan berlangsung selama 10-15 menit. Pada penelitian ini, dari 120 kasusmisoprostol, didapat 14 kasus dengan menggigil (11,7%). Seluruhnyaberlangsung 10-15 menit dan tidak ada tindakan tambahan yang diberikan.Menurut WHO insidensi menggigil pada persalinan normal tanpa33

intervensi adalah 10%, sehingga efek samping obat berupa menggigil masihharus dilihat lagi, apakah disebabkan oleh misoprostol.

Apabila menggigil disebabkan oleh misoprostol, maka farmakokinetikayang dapat menerangkan adalah bahwa misoprostol ini bereaksimenimbulkan proses inflamasi berupa demam. Demam tersebutmenimbulkan menggigil pada kasus pemakai misoprostol. Dari 13 kasusmisoprostol yang didapatkan menggigil hanya 7 kasus yang mengalamikenaikkan temperatur, sedangkan lainnya tetap atau turun.

perdarahan postpartum, yang akhirnya akan menurunkan angka kematian

yang jauh dari tenaga kesehatan.

pertolongan persalinan tetap di rumah, tetapi telah disiapkan obat yang dapat

A. KELEMAHAN PENELITIAN

Dalam penelitian ini didapatkan hasil yang seimbang, sehinggasampel yang diteliti seimbang, secara epidemiologis sudah dapatmenggambarkan populasi. Apabila jumlah sampel diperbanyak, makaakan semakin dekat karakteristik subyek sampel dengan karakteristikpopulasi.

Juga perlu ditambahkannya variabel tergantung berupa perdarahanpostpartum (>500 mL), sehingga sesuai dengan tujuan dari pemberianmisoprostol yaitu prevensi perdarahan postpartum. Pada penelitian initidak ditambahkan variabel tersebut oleh karena jumlah sampel yangsangat besar, tidak mungkin dilaksanakan di tingkat kabupaten.


B. VALIDITAS DAN RELIABILITAS PENELITIAN

Penelitian ini dikerjakan secara uji acak terkontrol dan analisis datadengan mengendalikan variabel-variabel yang potensial berpengaruhterhadap hasil penelitian. Sehingga bila dalam penelitian ini hasilnyabermakna, memang karena pengaruh perlakuan tersebut. Penelitian inicukup valid untuk menyatakan hubungan antara perlakuan dan hasil.

Dalam penelitian ini pengamatan lama Kala III sangat tergantungpada pengamatan penolong persalinan terhadap tanda-tanda plasentasudah lepas dari insersinya. Pada penelitian ini pengamatan dilakukanoleh bidan di masing-masing tempat penelitian, dimana pengalamankerja dari masing-masing bidan sangat berbeda. Usaha untukmenyamakan keterampilan sudah dilakukan dengan melakukanpelatihan terlebih dahulu. Tetapi hal ini tetap akan mempengaruhivaliditas penelitian.

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Rata-rata lama Kala III, jumlah perdarahan Kala III dan jumlahperdarahan Kala IV pada prevensi perdarahan postpartummenggunakan misoprostol per oral dibandingkan dengan pemberianoksitosin intramuskuler tidak berbeda baik secara statistik maupunsecara klinis. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa efektifitasmisoprostol per oral tidak berbeda dengan oksitosin untuk prevensiperdarahan postpartum.

Melihat daya guna (efficacy), tepat guna (effectiveness) danketersediaan (availability), maka misoprostol lebih tepat digunakanuntuk prevensi perdarahan postpartum terutama di negara berkembangdimana angka kematian maternal masih tinggi, persalinan di rumahditolong oleh dukun masih tinggi, tingkat rujukan masih rendah sertaangka kejadian perdarahan postpartum masih tinggi.

B. SARAN

Perlu diteliti secara farmakologi mengenai kejadian efek samping

obat berupa menggigil dengan demikian dapat diketahui penyebabpastinya, kemudian dapat diberikan terapi atau pencegahan yang tepatuntuk efek samping obat tersebut.

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut yang menyertakan variabelperdarahan postpartum (>500mL) untuk variabel tergantungnya,sehingga lebih mengenai sasaran dari tujuan penggunaan obat tersebutyaitu prevensi perdarahan postpartum. Dengan demikian jumlah sampelakan semakin besar dan mungkin perlu diadakan penelitian multicenter.


KEPUSTAKAAN

1. World Health Organization. Prevention of Maternal Mortality: Report ofa WHO Interregional Meeting, Geneva, 1985

2. Agustina T, Harbin J, Chi Ich. Maternal mortality at twelve teachinghospitals in Indonesia : An epidemiologic analysis, Int J GynaecolObstet, 1981; 19:259.

3. Tirtahusodo K. Menurunkan AKI melalui pendekatan obginsos. Kogi X,Padang, Juli 1996.

4. Saifuddin AB, Penanganan kehamilan risiko tinggi dalam upayamenurunkan angka kematian ibu dan bayi. Dalam Pusponegoro.Perinatologi Tahun 2000. Balai Penerbit Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia, 1993.

5. Affandi B. Gerakan Sayang Ibu. PIT X. Ujung Pandang, Juli 1997.6. Samil RS. Kematian maternal dan perinatal di Indonesia dan program

penanggulangannya. Fakultas Kedokteran Universitas Syiah KualaDarussalam, Banda Aceh, 1992.

7. Kane TT, El-Kady AA, Saleh S, Hage M, Stanback J, Potter L. MaternalMortality in Giza, Egypt: Magnitude, causes and prevention, Studiesin Family Planning. 1992; 23(1):45-57.

8. Mardjikoen HP, Sellepan D, Arianto M. Maternal Mortality of theObstetric Departement of the Gadjah Mada University Hospital from1970-1975. Naskah lengkap KOGI III, Medan 1976.

9. Brookes C. Management of obstetric emergencies primary post partumhaemorrhage. Am J Obstet Gynaecol, 1990;142,3:11-6.

10. Surya IGR, Manuaba IBS. Kematian ibu di bagian Obstetri GinekologiFK Udayana, RSUD Denpasar. Prosiding pertemuan ilmiah tahunanpertama. POGI, Jakarta, 1981.

11. Young SB, Materlly PD, Lawrence G, Considine G, Couston D. Theeffect of intraumbilical oxytocin on the third stage of labor.Obstet.Gynaecol, 1988; 71:736.

12. Gyte GML.Evaluation of the meta-analyses on the effects, on bothmother and baby, of the various components of ‘active’ managementof the third stage of labour. Midwifery.1994; 10:183-99.

13. Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR, Stirrat GM. The Bristol thirdstage trial: active versus physiological management of third stage oflabour.BMJ, 1988; 297:1295-300.

14. Suyanto E. Kematian maternal di Rumah Sakit Umum Purworejo, JawaTengah, 1990-1995. Tesis, FK-UGM, 1996.

15. El-Refaey, O’Brien P, Morafa W, Walder, Rodeck C. Use of oralmisoprostol in the prevention of post partum haemorrhage. Br JObstet Gynaecol, 1997; 104:336-9.

16. Bamigboye AA, Merrell DA, Hofmeyr GJ, Mitchell R. Randomizedcomparison of rectal misoprostol with Syntometrine for managementof third stage of labor. Acta Obstet Gynaecol Scand, 1998;77(2):178-81.

17. Prendiville W, Elbourne D. Care during the third stage of labour:Effective care in pregnancy and childbirth. New York, 1989.

18. Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap LC.Abnormalities of the third stage of labor: Williams Obstetrics. 19thed. Appleton & Lange, 1993.

19. Ravzi K, Chua s, Arulkumaran S, Ratnam SS. A comparison betweenvisual estimation and laboratory determination of blood loss duringthe third stage of labour. Aust NZ J Obstet Gynaecol, 1996; 36:152-4.

20. Combs CA, Murphy E, Caros R. Factors associated with postpartumhemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynaecol, 1991; 77(1):69-76.

21. McDonald SJ, Prendiville WJ,Blair E. Randomised controlled trial ofoxytocin alone vs oxytocin and ergometrin in active management ofthird stage of labour. BMJ, 1993; 307:1167-71

22. Khan GQ, John IS, Chan T, Wani S, Hughes AO, Stirrat GM. AbuDhabi third stage trial: oxytocin versus Syntometrin in the activemanagement of the third stage of labour. Eur J Obstet GynecolReprod Biol, 1995; 58:147-51

23. Bullough CHW, Msuku RS, Karonde L. Early suckling and postpartumhaemorrhage: Controlled trial in deliveries by traditional birthattendants. Lancet,1989:522-5.

24. Irons DW, Sriskandabalan P, Bollough CH. A simple alternative toparenteral oxytocics for the third stage of labour. Int J GynecolObstet,1994; 46:15-18.

25. De Groot A, Van Roosmalen J, Van Dongen P, Borm G. A placebocontrolled trial of oral ergometrine to reduce postpartum hemorrhage.Acta Obstet Gynecol Scand,1996; 75:464-8.

26. Setiawan B. Farmakologi prostaglandin, tromboksan, prostasiklin.Dalam: Tjokronegoro A, Setiawan B (ed). Prostaglandin danImplikasi Klinis. FK UI, 1983:1-14.

27. Suherman SK. Farmakologi dan penggunaan terapeutik prostaglandin.Dalam: Makalah lengkap Simposium prostaglandin danpenggunaannya di bidang reumatologi. Ikatan Reumatologi

Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat [43]

Indonesia. Jakarta, 1997.28. Nissen H, Catherine. Chemical and physical properties of misoprostol.

Dalam: Misoprostol (Cytotec®) Preclinical and clinical review.Physicians & Scientists Publ. Co. 1990:13-47.

29. Huszar G. Physiology of the myometrium. Dalam: Maternal-Fetalmedicine, principles and practice.W.B.Saunders co, 1994:133-43.

30. Suradal. Perbandingan Pengaruh oksitosin profilaksi secaraintramuskuler, intravena dan intravena umbilikal, terhadap lamapelepasan plasenta, perdarahan Kala III & IV, pada persalinan risikotinggi perdarahan postpartum. Tesis, FK-UGM, 1995.

331. Nordstorm L, Fogelstam K, Fridman G, Larson A,Rydhstroem H.Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlledrandomised trial. Br J Obstet Gynaecol, 1997; 104:781-6.

32. Oxorn H. Human Labor and Birth. 4th ed. Appleton Century Crofth,New York. 1990

33. World Health Organization. Preventing Maternal Deaths. Geneva:World Health Organization.1989:107-136.

Perbandingan Miso Dengan Oxi

Documents