Perawatan Masa Terminal Dan Menjelang Kematian (Autosaved)(1)

PERAWATAN MASA TERMINAL DAN MENJELANG KEMATIAN

Christina Faull dan Brian Nyatanga

Pendahuluan

Pasien yang memasuki fase akhir dari penyakitnya dan mereka yang harapan hidupnya

pendek, memerlukan perhatian dan keahlian khusus untuk pemenuhan kebutuhan mereka yang

luas. Semua profesi yang terkait perlu untuk menggali semua keterampilan perawatan paliatif

mereka, dalam rangka transisi pasien menuju kematian yang memenuhi semua harapan pasien

sendiri dan orang yang dekat dengan mereka. Suatu kombinasi dari situasi klinis yang cepat

berubah dan kebutuhan psikologis yang patut diperhitungkan, memberikan tantangan profesional

yang hanya dapat dipenuhi melalui kompetensi, komitmen, dan belas kasih manusiawi. Adalah

penting untuk mengingat bahwa perjalanan alami dari fase terminal dan kematian yang

mengikutinya memiliki konsekuensi tertentu untuk orang yang ditinggalkan. Mempekenankan

pasien untuk mati dengan bermartabat, dalam perasaan nyaman dan dalam tempat dimana pilihan

mereka adalah keterampilan yang bernilai, dapat memberikan kepuasan profesional yang sangat

besar.

Kami merayakan hidupnya dengan menyanyi “All You Need is

Love” oleh the Beatles. Perawatan paliatif membantunya untuk

meninggal sepenuhnya sesuai persyaratan yang ia tetapkan

sendiri. Saya merasa terhormat terlibat dalam perawatannya.

Bab ini terkait dengan bagaimana merawat pasien yang kondisi kesehatannya telah

mengalami penurunan pada titik dimana kematian sudah di ujung tanduk. Hal ini termasuk

bagaimana untuk mengenali fase terminal dan bagaimana untuk menatalaksana kebutuhan fisik,

fisiologis dan sosial dari pasien dan orang yang merawat mereka termasuk referensi untuk

penggunaan catatan perawatan terintegrasi. Suatu rangkuman dari penatalaksanaan gejala fisik

dipaparkan pada gambar 21.1.

1

Membantu orang untuk meninggal di tempat yang dia pilih

Pasien dapat dirawat pada berbagai situasi, masing-masing memiliki keuntungan dan

kerugian yang melekat di dalamnya. Meskipun nampaknya sebagian besar orang memilih untuk

meninggal di rumah, sayangnya hal ini, untuk alasan yang luas tidak dapat diperoleh pada

banyak kasus. Faktor utama yang memungkinkan orang untuk tinggal di rumah adalah:

Keluarga atau orang lain yang mau merawat

Perawat yang sesuai

Jasa penjaga malam

Pengendalian gejala yang baik

Dokter umum yang berkomitmen dan percaya diri

Akses yang baik ke spesialis perawatan paliatif

Koordinasi perawatan yang efektif

Dukungan finansial

Pendidikan untuk profesional pelayan kesehatan

Pelayanan medis diluar waktu kerja yang efektif

Sebagai contoh, pasien yang dirujuk ke pelayanan rumah sakit darurat di Jepang lebih

cenderung meninggal di rumah dibanding pasien lain jika: mereka menyampaikan keinginannya

untuk menerima perawatan di rumah saat dirujuk; keinginan keluarga yang merawat sama,

memiliki lebih dari satu orang yang merawat di rumah; mereka mendapat dukungan dari dokter

keluarganya; mereka tidak pernah masuk rumah sakit kembali, mereka menerima lebih banyak

kunjungan rumah oleh perawat rumah sakit darurat pada fase stabil, dan mereka dalam status

tergantung secara fungsional yang terbaik dalam seminggu terakhir sebelum kematian.

2

Gambar 21.1 Sebuah rangkuman tentang penatalaksanaan gejala fisik pada pasien sekarat.

(diadaptasi dari Faull C, Woof R 2002: Palliative Care: An Oxford Core Text dengan ijin dari

penerbit Oxford University Press)

3

Apakah pasien sedang sekarat?

Pasien yang sedang sekarat sering mengalami:

Sangat lemah Kurus kering Lemas dan

mengantuk Disorientasi

Mengalami kesulitan makan melalui mulut

Bernapas dengan pola yang tidak normal

Tidak dapat berkonsentrasi Berkurangnya perfusi perifer

dengan perubahan warna kulit dan suhu

Apakah pasien merasa nyaman?

Pertimbangan umum

Gejala umum

Apa yang saya perlu putuskan?

Apa yang perlu saya antisipasi?

Sudahkah saya berbicara dengan pasien dan keluarga?

Tinjau cairan, obat dan intervensi lainDapatkah menghentikan: Obat Cairan i.v. Tes darah Observasi rutinBanyak hal cenderung tidak membantu dalam tahap ini

Kelelahan ekstrimPasien memerlukan orang lain untuk mengambil minumannya atau memperbaiki posisi bantalnya

Sekresi respirasi yang berlebihan Optimalisasi posisi pasien di tempat tidur Gunakan suction Berikan obat antikolinergik

Hyoscine butylbromide s.c. 20 mg stat: 60-120 mg/24 jamHyoscine hydrobromide s.c. 200 µg stat: 60-1200 µg/24 jam

Perawatan mulut Perhatian perawat setiap jam-nya Berikan vaseline pada bibir

Gelisah dan agitasi pada masa terminalAlasannya mungkin multipel, misalnya hipotensi, hipoksia, abnormalitas biokimia.Kebanyakan pasien sangat ketakutanSangat memusingkan untuk yang merawatIni mungkin gejala yang paling sulit untuk dirawat di rumah. Singkirkan sebab yang jelas untuk penderitaan (misalnya kandung

kemih yang penuh, tempat tidur basah) Yakinkan pasien dan bicara kepada keluarga tentang apa yang

terjadi. Coba untuk menyediakan lingkungan yang sunyi, sedikit

gangguan untuk pasien Obat, biasanya parenteral, mungkin diperlukan jika pasien berbahaya bagi dirinya sendiri maupun orang lain atau jelas sangat menderitaSaat delirium dan gejala psikotik dominan: haloperidol s.c. 12,5 mg stat dan 5-10 mg/24 jam, atauLevomepromazine s.c. 12,5-25 mg stat atau 12,5-100 mg/24 jamSaat kesedihan dan kecemasan yang dominan:Midazolam s.c. 2-10 mg kemudian 5-30 mg/24 jam atau diazepam 5-10 mg per rektum

Cara pemberian obat Gunakan alat

suntik untuk pemberian s.c.

Gunakan NSAID per rectum (p.r.) untuk kekakuan dan nyeri tulang

Tabel 21.1 Keuntungan dan kerugian dari berbagai setting perawatan

Setting Jumlah kematian Keuntungan Kerugian

Rumah 29% kematian

kanker

22% kematian

bukan kanker

Seringkali dipilih oleh

pasien

Lingkungan yang akrab

dan non-medis

Kehidupan keluarga

tetap dipertahannkan

Pasien memiliki kendali

(misalnya, keputusan,

pengunjung, kebutuhan

spiritual dan budaya)

Rumah pada umumnya

lingkungan yang lebih

damai

Akrab dengan petugas

medis lokal (dokter

umum dan perawat)

Pengendalian nyeri

mungkin tidak adekuat

Pelayann paliatif

spesialistik tidak selalu

ada untuk penyakit

non-maligna

Bantuan profesional

tidak selalu ada

Pasien mungkin tidak

dilindungi dari

pengunjung yang tidak

diharapkan

Beban untuk merawat

jatuh di tangan

keluarga dan teman

yang mungkin tidak

mampu atau tidak mau

untuk merawat

Gangguan terhadap

kehidupan keluarga

Pasien dengan kondisi

kritis mungkin

memerlukan perawatan

intensif (kunjungan

tiap hari atau dua kali

sehari oleh dokter

umum)

Rumah 7% kematian Akses yang cepat untuk Implikasi finansial

4

perawatan/

rumah

hunian

kanker

16% kematian

non-kanker

perawatan oleh Perawat

(kecuali di rumah

hunian)

Keluarga dibebaskan

dari beban perawatan

Dokter umum yang

sudah akrab akan

memiliki tanggungjawab

untuk perawatan medis

untuk pasien dan

keluarga

Standar perawatan

mungkin bervariasi,

tergantung sumber

daya

Lingkungan yang tidak

begitu akrab

Keluarga mungkin

mengalami rasa

bersalah

Pengetahuan staf

terhadap gejala

mungkin terbatas

Keluarga mungkin

merasa kurangnya

perhatian medis dan

perawatan spesialistik

Rumah

Sakit

50% kematian

kanker

57% kematian

non-kanker

Ahli medis dan

perawatan telah tersedia

Tidak ada beban

perawatan oleh keluarga

Pasien dan keluarga

memiliki rasa aman

karena mengetahui

selalu ada dokter dan

perawat

Pasien mungkin

merasa terisolasi pada

situasi unit yang sibuk

Perawatan mungkin

terbatas oleh sumber

daya

Gejala mungkin

dikontrol dengan

kurang baik

Perawatan lebih

diorientasikan pada

penyembuhan

Tidak akrab dengan

5

staf

Keluarga mungkin

tidak didorong untuk

terlibat dalam

perawatan

Jam berkunjung

mungkin dibatasi

Rumah

perawatan

13% kematian

kanker

< 1% kematian

non-kanker

Akses yang cepat ke

staff spesialis dalam tim

yang multidisiplin

Filosofi perawatan

paliatif diaplikasikan

secara luas

Kebanyakan memiliki

rasio staf perawat yang

lebih tinggi

Umumnya lebih sunyi,

lebih damai

dibandingkan rumah

sakit

Dukungan berduka cita

umumnya lebih tersedia

Lebih dirasakan

sebagai tempat untuk

mati

Lingkungan yang tidak

akrab

Beberapa mungkin

dirasakan sebagai

‘terlalu religius’

Mungkin tidak sesuai

dengan kebutuhan dari

pasien yang berasal

dari kelompok

minoritas tertentu

(meskipun ini berlaku

juga untuk fasilitas

lain)

Apakah rumah yang terbaik?

Sepertinya orang berubah pendapatnya sesuai dengan kenyataan dan situasi dari dirinya sendiri

dan orang-orang yang merawatnya. Proses sekarat, dengan banyak tatalaksana gejala dan

dukungan, dapat menjadi lebih sulit dibandingkan yang dipikirkan. Pemahaman kami tentang

masa-masa ini dan perjuangan bagi pasien dan yang merawat menjadi semakin rumit. Sebagai

contoh: Perawatan paliatif yang diberikan untuk pasien dengan kanker atau penyakit jantung dan

paru diteliti pada dua praktek di Leicester. Secara kasar 1:5 orang mati di rumah dan 1:2 orang di

6

rumah sakit. Limabelas persen dari pasien kanker meninggal di rumah sakit gawat darurat tetapi

tidak ada dari pasien tersebut dengan penyakit jantung dan paru-paru. Pada penelitian

retrospektif ini 41% dari kerabat menyebutkan bahwa pasien telah menyatakan pilihannya

tentang dimana mereka ingin meninggal, 95% menyatakan di rumah. Meskipun kurang dari

setengah dari mereka yang menyatakan hal ini mampu mencapainya, 77% dari yang merawat

menyatakan, tempat dimana pasien meninggal adalah tempat terbaik untuk mereka meninggal,

tidak memperhitungkan apakah itu adalah tempat yang dipilihnya untuk meninggal atau bukan.

Faktor signifikan lainnya pada debat ‘rumah adalah yang terbaik’ ini adalah:

Meskipun banyak orang mungkin memiliki pandangan yang jelas tentang tempat yang

dipilih, mereka mungkin tidak ingin untuk percaya bahwa mereka meninggal saat ini dan

sekarang.

Pandangan dari banyak pasien tidak dapat ditetapkan. Namun, bahkan mengijinkan

perubahan perasaan dan sulitnya penentuan prognosis yang akurat tetap ada merupakan

kesenjangan besar antara apa yang nampaknya diinginkan pasien dan apa yang diperoleh.

Kapan pasien mengalami sakit terminal?

Perawatan fase terminal adalah bagian yang penting dari perawatan paliatif, dan biasanya

merujuk pada penatalaksanaan pasien selama beberapa hari, minggu atau bulan dalam hidup, dari

titik di saat jelas bahwa pasien sedang ada dalam keadaan memburuk yang progresif.

Meskipun berguna, definisi ini menggarisbawahi sulitnya untuk menjelaskan fase

terminal, karena hal ini tergantung dari penilaian klinis mengenai perubahan fisik yang samar

untuk memprediksi prognosis. Para profesional memerlukan ketajaman klinis untuk melihat

antara perburukan yang tak terbantahkan ataukah suatu perburukan yang dapat membaik

kembali. Dilema ini mungkin lebih banyak dinyatakan pada pasien dengan penyakit non-maligna

dimana perburukan yang episodik, mengancam nyawa adalah pola dari penyakit (misalnya gagal

jantung dan penyakit jalan napas obstruktif kronis). Ini adalah keputusan yang sulit, memerlukan

pengalaman dan keahlian dan seharusnya dibagi dengan team.

Point Kunci:

7

Menyadari bahwa seorang pasien kemungkinan sekarat adalah mungkin faktor yang paling

penting dalam memungkinkan pencapaian semua faktor yang kita hubungkan dengan ‘kematian

yang baik’.

Adalah penting untuk mengamati tanda-tanda berikut sebagai indikator dari perburukan yang

irreversible. Proses ini seringkali bertahap, namun progresif:

Kelemahan yang amat sangat

Penampilan yang sangat kurus

Rasa malas dan mengantuk

Disorientasi

Nafsu makan yang jauh menurun sampai hilang

Kesulitan untuk minum obat oral

Konsentrasi yang kurang

Perubahan warna kulit

Perubahan suhu tubuh pada extremitas

Prinsip-prinsip penatalaksanaan

Perawatan orang yang sekarat seringkali memerlukan perubahan strategi. Untuk

memberikan perawatan fase terminal yang berkualitas, prinsip-prinsip yang telah disebutkan

pada Bab 1 perlu untuk diterapkan dengan kaku dan intensif pada tahap ini. Orang yang sekarat

memerlukan pendekatan yang benar-benar holistik untuk perawatannya. Kenyamanan fisik

adalah penting namun demikian juga pertimbangan tentang tempat (dimana mereka ingin

berada?) dan lingkungan dari perawatan mereka dan kebutuhan mereka untuk ritual religius atau

berdoa.

Anggap pasien dan keluarga serta teman-temannya sebagai satu unit perawatan, dan

dorong peserta dari seluruh orang-orang ini. Adalah vital untuk seringkali menawarkan informasi

dan dukungan untuk pasien dan keluarga. Setiap usaha seharusnya dibuat untuk menurunkan

morbiditas akibat duka cita diantara keluarga dan teman.

8

Kotak 21.1 Ceklis penilaian fisik : apa yang harus dicari

Nyeri

Sesak napas

Mual/muntah

Agitasi/gelisah/bingung

Suatu pendekatan clinical pathway telah ditunjukkan cukup efektif dalam memungkinkan

perawatan berkualitas tinggi. The Liverpool Care Pathway for the Dying Patient adalah suatu

pendekatan sistematik untuk mendefinisikan dan mengawasi keperluan dari pasien, bersama

dengan panduan untuk intervensi yang biasanya diperlukan. Namun penggunaan dari tool seperti

itu seharusnya tidak disalahartikan atau dilihat sebagai menurunkan makna sekarat sebagai

latihan mengisi kuesioner.

Lakukan penilaian fisik yang sistematik dan ringankan gejala fisik dari pasien

secepatnya. Pertimbangkan sifat multifaktorial dari banyak gejala, dan ingat komponen

psikososial (misalnya ketakutan) dari gejala tertentu. Hindari pengacau medis yang tidak penting

– ‘First do no harm’. Hentikan semua obat yang tidak perlu. Kuncinya antara lain follow-up,

keberlanjutan dan cakupan pelayanan gawat darurat 24 jam. Rencanakan secara keseluruhan

sebagai sebuah tim untuk masalah di masa depan, pada apa yang tampaknya berupa gambaran

klinis yang berubah dengan cepat. Libatkan semua sumber daya untuk dukungan ekstra pada

tahap awal dan pastikan komunikasi yang bagus, terutama dengan pelayanan diluar jam kerja.

Bagaimana untuk menilai kebutuhan dari pasien yang sakit terminal

Secara ideal, kebutuhan seharusnya didefinisikan oleh pasien dan ditatalaksana dalam

bingkai kualitas hidup. Namun, dalam perawatan terminal tidak selalu dapat diterima untuk

membuat penilaian yang mendalam. Tambahan lagi, komunikasi dengan pasien mungkin sulit

dan catatan dari yang merawat dapat saja tidak akurat. Keterampilan penilaian nyeri dan

9

Kotak 21.1 Ceklis penilaian fisik : apa yang harus dicari

Nyeri

Sesak napas

Mual/muntah

Agitasi/gelisah/bingung

penderitaan non-verbal adalah penting namun mungkin terdapat ketidakpastian dengan derajat

tinggi. Dengan demikian profesional seharusnya berbagi tanggungjawab saat membuat

keputusan yang sulit pada situasi tersebut. Ini membuat praktisi merasa diluar dari ‘zona

nyaman’ dan menjadi faktor utama yang menuju kepada perawatan inap yang tidak perlu dan

tidak diinginkan. Praktisi yang bijaksana mampu menggunakan pengalaman profesional

dikombinasikan dengan pengetahuan dari pasien (gejala sebelumnya, perhatian, harapan) untuk

melakukan penilaian yang sensitif dan terfokus masalah.

Kebutuhan psikososial

Kebutuhan pasien

Saat menilai kebutuhan pasien, adalah penting untuk mengingat bahwa beberapa masalah

psikososial mungkin ada sebagai gejala fisik yang kurang terkontrol (misal sakit yang amat

sangat, agitasi terminal, kesakitan dengan ketakutan). Beberapa dari masalah umum yang dialami

tercantum dalam box 21.2.

Selain itu, faktor-faktor seperti kepribadian, hubungan sosial dan mekanisme coping adalah

penting untuk dipertimbangkan. Memberi pasien waktu dan mendorong mereka untuk

mengekspresikan perasaannya adalah penting. Beberapa, mungkin tidak akan menghargai

konseling yang tidak diminta dan seharusnya diberikan pilihan untuk penyangkalan sebagai

suatu mekanisme coping yang sah. Dalam merespon perhatian pasien dan memberikan dukungan

emosional akan menolong jika menggunakan panduan berikut ini:

Dimana pasien ingin meninggal dan apakah hal ini memungkinkan?

10

Box 21.2 kebutuhan psikososial: apa yang harus dicari:

Ketakutan, misalnya diagnosis, cara kematian, efek samping obat

Rasa bersalah, misalnya menjadi beban, pengalaman di masa lalu

Kemarahan, misalnya kehilangan martabat, hilangnnya kesempatan, hilangnya kebebasan

Ketidakpastian, misalnya pertanyaan spiritual, prognosis, masa depan keluarga

Depresi (seringkali sebagai konsekuensi atas hal-hal diatas)

Libatkan pasien sebanyak mungkin dalam pengambilan keputusan

Berikan jawaban atas pertanyaan pasien secara jujur. Berikan mereka waktu. Penjelasan

mungkin perlu diulangi pada beberapa kesempatan.

Kerahasian pasien harus benar-benar diyakinkan

Hilangkan ketakutan apapun tentang kematian (gejala tak terkontrol, proses yang lama,

kesendirian, kurangnya peringatan)

Ruang gerak dan privasi harus diberikan bila diinginkan oleh pasien.

Pertimbangkan kebutuhan spiritual pasien. Hormati pandangan budaya dan keagamaan.

Yakinkan pasien bahwa keluarganya akan ditawarkan dukungan berduka cita

Jangan biarkan proses medis mengganggu ekspresi perhatian dengan orang yang dicintai

Lakukan penyelidikan yang mendetail tentang ‘keinginan’ dan ‘urusan’ pasien

Kebutuhan dari keluarga dan teman

Anggota tim mungkin sangat terfokus pada pasien sehingga keluarga dan teman memiliki

sedikit kesempatan untuk menunjukkan perhatian. Seringkali, semua yang diperlukan adalah

untuk mengenali posisi keluarga dan ekspresi dari pengertian. Namun, dalam situasi tertentu

adalah penting untuk menyelidiki kesulitan dengan lebih dalam. Penilaian ini seharusnya

meliputi kebutuhan fisik (misalnya kelelahan), psikologis (depresi) dan sosial (keuangan).

Keluarga dan/atau teman seharusnya memiliki akses ke profesional, baik untuk informasi

maupun menyesuaikan dengan kebutuhan kesehatan mereka. Informasi harus diberikan,

kapanpun pasien merasa percaya diri, walaupun mereka merasa agak cerewet di hadapan para

profesional tersebut. Jelaskan kepada keluarga tentang apa yang seharusnya mereka lakukan

pada kondisi gawat darurat, dan pastikan ketersediaan perawatan profesional 24 jam. Ketegangan

pada anggota keluarga dan yang merawat seharusnya dihargai dan tawarkan dukungan yang

sesuai. Pengetahuan tentang pengalaman adanya kematian sebelumnya dalam keluarga mungkin

saja membantu untuk anggota tim.

Jika pasien tidak berada di rumah, keluarga dan yang merawat seringkali perlu untuk

merasa berguna dan mengetahui bahwa apa yang mereka lakukan dianggap bernilai. Hal ini

11

mungkin termasuk perawatan fisik (misalnya memandikan, perawatan mulut). Keluarga dan

teman seharusnya dianggap tidak sebagai penyusup dalam perawatan orang yang mereka cintai.

Mereka harus diberikan setiap kesempatan untuk berada bersama pasien, dan jadwal berkunjung

haruslah fleksibel. Yakinkan kembali anggota keluarga yang merasa sangat sulit untuk berada

disamping pasien bahwa pasien tidak akan dibiarkan sendirian. Jelaskan bahwa bahkan saat

kondisi koma, pasien dapat menyadari keberadaan keluarga. Mereka masih dapat didengar oleh

pasien.

Pentingnya agama dan ritual dalam keadaan menjelang kematian

Untuk pasien yang memiliki keyakinan agama yang kuat sebagai bagian dari spiritualitasnya,

ritual di sekitar kematian adalah sangat penting. Para profesional harus menghormati hal ini dan

bertindak dengan kepekaan untuk kebutuhan ini. Tabel 21.2 memberikan kerangka yang singkat

tentang beberapa praktek tradisional dari kelompok agama dan budaya utama di Inggris. Adalah

diluar jangkauan buku ini untuk memberikan penjelasan yang detil dari semua kepercayaan dan

ritual. Diharapkan hal ini dapat memperkenalkan kepada profesinal tentang apa yang akan

mereka hadapi pada saat merawat pasien yang sekarat. Kita semua memiliki nilai, keyakinan dan

ritual yang mempengaruhi cara kita mengalami dan menghadapi kehidupan dan kematian.

Menyelidiki kebutuhan religius dari pasien mendapatkan apresiasi terutama dari pasien dan

keluarganya. Hal yang penting pada perawatan yang berhubungan dengan budaya adalah kita

bertanya dan menyelidiki sama dengan penyelidikan pada aspek lain.

Adalah penting juga untuk mengingat bahwa dalam masyarakat yang beranekaragam

seperti di Inggris, hukum religius dapat diinterpretasikan dengan cara yang berbeda.

Kensekuensinya, praktek religius mungkin diaplikasikan secara berbeda dan seharusnya tidak

diasumsikan.

Tabel 21.2 Sekilas tentang ritual seputaran kematian bagi kelompok agama dan budaya utama di

Inggris

Agama/Kebudayaan Ritual kematian Pengaturan jenazah

12

Kristen Secara tradisional seorang

pendeta melakukan ritual

terakhir sebelum kematian

(doa untuk pemaafan dan

sakramen bila mungkin)

Orang-orang mungkin ingin

berdoa dengan pasien yang

sedang sekarat.

Jenazah boleh disentuh oleh

non-Kristen

Jenazah dibersihkan dan

diselimuti dengan kain putih

Jenazah dapat dikuburkan atau

dikremasi

Direktur penguburan membantu

persiapan dalam banyak hal

Komponen religius dari berduka

cita timbul pada saat pelayanan

penguburan

Islam Pasien harus menghadap ke

Mekah bila mungkin

Boleh mempertahankan

janggut setelah mereka pergi

ke Mekah dan memakai peci.

Tidak untuk dibuka.

Mungkin memilih untuk mati

di rumah karena rumah sakit

dipandaang hanya untuk

perawatan saja

Mullah (pemimpin agama)

mungkin membisikkan doa-

doa di telinga pasien

Secara tradisional, jenazah tidak

boleh disentuh oleh non-muslim

Pemandian dan persiapan

jenazah sesuai dengan aturan

yang sangat detail

Penguburan harus berlangsung

dalam waktu 24 jam atau

secepat mungkin

Menolak donor organ setelah

kematiaan

Penguburan adalah cara yang

secara tradisional dilakukan

untuk jenazah

Hindu Pendeta Brahma mungkin

melakukan ritual yang

memungkinkan

pengampunan semua dosa

Sebuah benang mungkin

dilingkarkan di sekitar

pergelangan untuk

Ritual penguburan yang benar

dipercaya penting agar jiwa

yang meninggal terselamatkan

Jenazah dimandikan dan

diberikan pakaian sehari-hari

Hanya laki-laki yang melakukan

ritual, terutama laki-laki tertua

13

menunjukkan bahwa pasien

telah menerima restu dari

pendeta

Orang Hindu yang saleh

mungkin menginginkan

untuk meninggal di lantai,

dekat dengan ibu pertiwi

Kremasi dilakukan untuk

jenazah

Berduka cita dilakukan dalam

10 hari, setiap hari memiliki

perayaan masing-masing

Sikh Pembaca dari kuil akan

membacakan hymne, jika

pasien terlalu lemah untuk

melakukan hal ini sendiri

Saat kematian, yang hadir

mungkin menyampaikan

kata-kata pujian (Wonderful

lord, Wonderful lord)

Jenazah dimandikan dan

ditempatkan pada kain kafan

Artefak keagamaan yang

digunakan oleh pasien akan

ditinggalkan pada jenazah – 5K

Kangha—sisir kayu,

Kara—gelang tangan logam,

Kirpan—pedang pendek,

Kachha—celana pendek,

Kesh—rambut tidak terpotong

Secara tradisional Sikh

dikremasi

Teman dan keluarga

menganggap mengunjungi yang

berkabung sebagai kewajiban

dan mungkin memberikan

makanan

Yahudi Mazmur dibacakan dan

pasien tidak ditinggalkan

sendiri

Bantal seharusnya tidak

diambil dari bawah kepala

(dipercaya dapat

mempercepat kematian)

Jenazah harus dibiarkan selama

10 menit setelah kematian

Jenazah dapat dibaringkan di

lantai, dengan kaki diarahkan ke

pintu

Persiapan dari jenazah dapat

secara teliti dan dilaksanakan

14

oleh kaum Yahudi yang secara

khusus mengurusi orang mati

Penguburan seharusnya

dilakukan 24 jam setelah

kematian

Masa berduka dilakukan

terstruktur

Buddha Pasien berharap meninggal

dengan pikiran yang suci dan

mungkin menggunakan

mantra untuk memperoleh hal

itu.

Hal ini mempengaruhi sifat

dari kelahiran selanjutnya

Mungkin terdapat harapan

untuk menghindari gangguan,

misalnya obat sedasi, ruangan

yang terlalu padat, penngacau

dan lain-lain

Sebagian besar orang Buddha

percaya bahwa kesadaran

tetap ada di dalam atau dekat

dengan jenazah selama 8-12

jam setelah kematian. Ini

mungkin berarti bahwa

beberapa orang Buddha

memilih agar jenazah tidak

disentuh pada periode ini

Secara ideal jenazah tidak

dipindahkan atau dimandikan

sebelum kehadiran pendeta

Buddha

Jenazah dapat dikubur,

dikremasi atau diawetkan,

tergantung dari kebangsaan dari

yang meninggal

Rastafaria Rastafaria merasa ragu untuk

melakukan perawatan, ini

mungkin mengotori kuil dari

Anggota orthodox menunjukkan

tanda kepercayaan melalui gaya

rambut gimbal, yang tidak

15

Tuhan (badan mereka)

Pengobatan Gaya Barat

mungkin ditempatkan nomor

dua setelah terapi

komplementer seperti herbal

Transfusi darah dan

transplantasi organ tidak

diterima

dipotong sama sekali

Setelah kematian kaum

Rastafaria memiliki 10 hari

pembacaan naskah dan berdoa.

Doa dilakukan dengan

menyebut nama Ras Tafari,

Nabi yang baru

Perawatan dari gejala umum pada perawatan terminal

Manajemen dari banyak gejala yang tertera di box 21.1 diliputi di bagian lain di buku ini

sehingga hanya sedikit disebutkan di buku ini. Bab ini akan berkonsentrasi pada gejala-gejala

yang spesifik untuk fase terminal. Analgetik dan obat lain yang mungkin masih diperlukan

mungkin dapat diberikan secara parenteral (biasanya sub kutan) atau per rektal. Merencanakan

hal ini, terutama pada tersedianya obat di rumah adalah penting. Penggunaan kotak gawat darurat

adalah satu cara untuk mengatasi hal ini. Ketergantungan dari pasien yang sakit terminal

memerlukan pendekatan multidisiplin, dengan berdasar pada perawatan rumah.

Perawatan rumah pada umumnya

Adalah penting untuk mencoba melibatkan keluarga dan yang dicintai pada perawatan

pasien. Hal ini dapat sangat meyakinkan. Masalah seharusnya diantisipasi dan dicegah secara

aktif. Perawatan dasar termasuk hal-hal berikut:

Penentuan posisi pasien dengan hati-hati

Perawatan area tubuh yang mendapat tekanan

Perawatan mulut

Perawatan kandung kemih dan usus

Perawatan mata

Tanpa perhatian terhadap detail yang mengikutinya, kontrol terhadap gejala akan susah.

Kontrol Rasa Nyeri

16

Karena nyeri dapat berubah dengan cepat pada fase terminal, perlu untuk meninjau

pasien secara berulangkali. Tentu saja pasien dapat menderita nyeri yang baru dalam 48 jam

terakhir hidupnya. Jangan mengasumsikan bahwa pasien yang tidak komunikatif atau setengah

sadar tidak akan merasakan sakit. Adalah berguna untuk bertanya secara berulang-ulang,

“apakah pasien sedang merasakan nyeri”.

Sesak Napas

Sesak napas sering dijumpai sebagai gejala dalam fase terminal. Ini bisa menjadi hasil

dari keterlibatan langsung dari penyakit paru (maligna ataupun non-maligna) atau suatu

komplikasi sekunder (misalnya cemas, anemia, infeksi, astenia, gagal jantung). Ini bisa sangat

menyusahkan bagi keluarga. Bersiaplah untuk menggunakan perawatan non-obat (kipas angin,

jendela terbuka, teknik relaksasi dan lain-lain) dan juga obat-obatan.

Mual dan Muntah

Lemahnya kondisi pasien terminal membuat mereka berada dalam resiko menderita mual

dan muntah. Polifarmasi, dan cemas, dapat menambah hal ini. Posisi pasien adalah penting

dalam menghindari kesulitan bernapas dan untuk meredakan kecemasan keluarga. Mesin suction

mungkin membantu dalam situasi seperti ini.

Kebingungan, kegelisahan dan agitasi

Kebingungan adalah umum terjadi pada pasien dengan penyakit yang parah, terutama orang

yang tua dan mereka dengan gangguan kognitif kronis (misalnya dimensia, tumor otak). Ini

terjadi pada sampai dengan 75% pasien pada hari-hari terakhir sakitnya. Hal ini biasanya

berfluktuasi keparahannya dengan ciri-ciri sebagai berikut:

Rasa malas dan mengantuk

Kurang konsentrasi

Disorientasi

Ingatan jangka pendek yang lemah

Perilaku yang tidak pantas

Persepsi yang salah, waham, dan halusinasi dapat juga muncul. Sebagian besar pasien merasa

sangat ketakutan. Banyak yang masih memiliki insight yang cukup dan takut mereka akan

17

menjadi gila. Hal ini sangat menyusahkan bagi yang merawat dan mungkin gejala yang paling

sulit untuk diatasi di rumah. Agitasi yang parah, kesedihan yang mendalam atau agresi dengan

resiko terhadap diri sendiri atau orang lain untungnya jarang. Biasanya terjadi dalam waktu

berhari-hari atau berminggu-minggu, walaupun mungkin dapat memburuk secara akut atau

dipercepat dengan perubahan ligkungan (misalnya rawat inap). Seringkali terdapat tanda-tanda

bahaya; diantaranya: ketidaknyamanan emosi atau kesedihan yang mendalam, orientasi yang

berfluktuasi dan gejala psikotik, biasanya halusinasi visual atau ide-ide paranoid.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan seharusnya berdasarkan pada prinsip-prinsip tertentu. Pertama, buat

pasien aman. Kedua, jika sesuai, rawat penyebab yang dapat diubah. Ketiga, kelola pasien dalam

lingkungan yang sesuai, sunyi dan keempat akui penderitaan dan ketakutan dari pasien dan yang

merawat dan berikan penjelasan yang jelas dan meyakinkan bila memungkinkan.

Meskipun ada keterbatasan penilaian, adalah penting untuk mempertimbangkan penyebab

dari kebingungan agitasi dan kegelisahan. Pada beberapa kondisi pengukuran spesifik sederhana

ditunjukkan pada box 21.3 dapat mengurangi pennyebab dan hasil dengan pengendalian gejala

yang efektif. Ini seringkali menjadi suatu tantangan, namun, untuk menyeimbangkan antara

menyelidiki atau membiarkan suatu gejala, dengan kebutuhan untuk melindungi pasien dari tes

yang mengganggu yang meskipun abnormal tidak akan mengubah penatalaksanaan klinis atau

luaran pasien. Seringkali sulit rasanya saat mengetahui suatu tes (misalnya kalsium serum)

abnormal dan kemudian tidak merawatnya, namun keuntungan dan kerugian pada pasien mesti

dipertimbangkan. Misalnya, hiperkalsemia adalah bagian dari gejala penurunan kondisi pada

masa terminal yang sering terjadi pada pasien dengan kanker lanjut. Rawat inap ke rumah sakit

untuk perawatan dapat menyebabkan pasien sekarat jauh dari rumah atau menghabiskan waktu-

waktu terakhir dan berharga dalam hidup mereka dii lingkungan medis. Perawatan dasar

termasuk hal-hal berikut:

Yakinkan pasien dan jadikan lingkungan mereka senyaman mungkin (misalnya dengan

penjelasan, pertolongan spiritual, musik, pemijatan, pencahayaan yang baik).

Yakinkan teman dan keluarga pasien

18

Yakinkan keselamatan pasien (misalnya cegah kecelakaan). Sebagian besar pasien lemah

dan beresiko untuk jatuh. Obat sedatif dapat mempengaruhi hipotensi dan meningkatkan

resiko ini.

Berikan privasi

Berikan pendekatan dengan empati dan keyakinan

Namun, pada banyak situasi dirasa tidak sesuai atau tidak memungkinkan untuk merawat

penyebab utama, dan obat adalah metode utama perawatan. Pasien yang bingung mungkin

memerlukan antipsikotik terutama jika pasien mengalami agitasi. Risperidone (500 mcg stat dan

dua kali sehari) olanzapine (2,5 mg stat dan satu kali sehari) memiliki efek samping parkinson

yang lebih sedikit dibandingkan haloperidol (2-5 mg stat) namun tidak ada sediaan parenteral.

Benzodiazepine umumnya dihindari pada pasien dengan gejala psikotik karena efek disinhibisi

dapat memperparah gejala. Tabel 21.4 menunjukkan obat-obat pilihan untuk pasien yang sekarat

dengan kesedihan mendalam, agitasi atau kegelisahan. Pada situasi gawat darurat dosis loading

mungkin diperlukan, diikuti dengan rumatan reguler, dilakukan titrasi sesuai dengan respon.

Meskipun dosis obat tinggi kadang-kadang diperlukan, sedasi harusnya dijaga sampai

seminimum mungkin. Pada situasi dimana dosis berulang dianggap penting untuk memberikan

ketenangan, pasien mungkin tidur untuk periode waktu yang lama sebagai hasil dari efek

kumulatif dari obat. Kadang, kombinasi antipsikotik dan benzodiazepine lebih membantu

daripada meningkatkan dosis dari salah satu obat.

Tabel 21.3 Penyebab dari kebingungan, kegelisahan dan agitasi pada masa terminal

Penyebab fisik Penyebab

mental/emosional

(kesedihan

terminal)

Obat Penyebab biokimia

Sakit yang tidak

terkontrol

Kandung kemih

penuh

Konstipasi /

rektum penuh

Cemas

Penyangkalan

terhadap

perjalanan

penyakit

Takut mati

Opioid

Psikotropika

Benzodiazepine

Antikolinergik

Antikonvulsan

Steroid

Gagal hati

Gagal ginjal

Hiperkalsemia

Hiponatremia

Hiper dan

hipoglikemia

19

Imobilitas

Susah bernapas

Hipoksia

Perdarahan

internal

Metastase

cerebral

Infeksi

Hipotensi

Takut kehilangan

kendali

Urusan yang

belum selesai

Penderitaan saat

meninggalkan

keluarga

Penderitaan

spiritual

Frustrasi terhadap

keadaan yang

sulit

Digoxin

Dopamine agonis

Putus obat

misalnya opioid,

alkohol

Thiamin

Insufisiensi

adrenal

Obat sedatif Cara

yang

dipilih

Dosis

awal

(loading)

Dosis

selanjutnya

dalam 24 jam

Keterangan

Midazolam s.c. 2-5 mg 5-30 mg Obat pilihan untuk

kecemasan / kesedihan yang

20

Box 21.3 Penatalaksanaan sederhana dan spesifik untuk kegelisahan: rawat

penyebabnya

Kandung kemih yang penuh: mudah untuk ditentukan, dan kateterisasi seringkali menjadi

solusi yang diterima

Rektum yang penuh: perawatan usus dapat membuat lebih tenang (misal suppositoria,

enema, cara manual)

Imobilitas: dapat menyebabkan pasien yang terikat pada tempat tidurnya saja dan menderita

kekakuan sendi, lecet, dan frustrasi. Tindakan keperawatan (misalnya matras bebas tekanan,

pengaturan tempat tidur yang sesuai, perubahan posisi secara teratur, dan pengaturan posisi

yang baik) dan berkurangnya rasa nyeri semua penting.

Pemberian obat yang tidak perlu: steroid dapat dihentikan tiba-tiba pada fase terminal

Hipoksia: Oksigen mungkin memberi keuntungan bagi beberapa orang.

mendalam

Levomepromazin

e

s.c., oral 12,5-25

mg

12,5-100 mg Juga sebagai antiemetik:

dapat diberikan o.d.

Haloperidol s.c., oral 2-5 mg 5-10 mg Juga sebagai antiemetik:

dapat diberikan o.d.

Chlorpromazine i.m., p.r.,

oral

25-50 mg 50-200 mg Alternatif

Diazepam Oral, p.r. 2-10 6-10

Mioklonus dan epilepsi

Pasien yang sakit dalam fase terminal terkadang menderita kejang mioklonus (aktifitas

singkat, seperti terkejut pada satu atau lebih kelompok otot). Hal ini dapat disebabkan oleh

abnormalitas biokimia, gangguan metabolik atau obat (terutama opioid) atau proses penyakit itu

sendiri (misalnya penyakit Creutzfeldt Jakob). Penghentian atau pengurangan dosis dari obat

yang menyebabkan (misalnya opioid kuat, antikolinergik) harus dipertimbangkan. Pada konteks

fase terminal, pengendalian epilepsi termasuk pertolongan pertama dan penggunaan darurat dari

obat sampai tercapai dapat dikendalikan. Pencegahan berikutnya tergantung pada obat-obat yang

diresepkan sebelumnya jika mungkin, ditambah dengan penggunaan reguler dari obat sedasi

(lihat tabel 21.5). Jika pasien tidak lagi mampu minum obat oral maka infus midazolam subkutan

adalah cara yang biasa dilakukan untuk mencegah kejang.

Napas yang berisik

Napas yang berisik terjadi karena ketidakmampuan pasien untuk batuk atau menelan

sekresi dari orofaring dan trakea. Meskipun seringkali tidak memberi masalah pada pasien, hal

ini dapat memberi rasa tertekan bagi kerabat dan yang merawat.

Penatalaksanaan non-medikamentosa

Berbagai macam teknik dapat membantu dalam memperbaiki napas yang berisik.

Penentuan posisi yang hati-hati (duduk, posisi penyembuhan, kepala miring ke bawah)

Fisioterapi yang lembut

Penyedotan (suction) orofaring yang lembut

21

Perawatan mulut

Normal saline (0,9%) dengan nebuliser

Peyakinan kembali kepada keluarga dan teman

Tabel 21.5 Obat-obat untuk mengontrol mioklonus dan epilepsi

Obat Cara

pemberian

Kedarurata

n mioklonus

Pencegahan Kedarurata

n epilepsi

Pencegahan

Diazepam,

Diazemuls

p.r., oral, i.v. 5-10 mg

diulangi

setiap jam

10-20 mg

pada malam

hari

5-10 mg

diulangi

setiap 5-10

menit

20 mg pada

malam hari

Midazolam s.c., i.v. 2,5-5 mg

diulangi

setiap jam

10-30 mg

dalam 24 jam

2,5-15 mg

diulangi

setiap 5

menit

10-30 mg

dalam 24 jam

Phenobarbiton

e (alternatif

dalam kasus

yang susah)

i.v., s.c. 400-800 mg

subkutan

dalam 24 jam

100 mg i.v.

dalam 2

menit, atau

200 mg s.c.

setiap 15

menit

400-800 mg

s.c. dalam 24

jam

Clonazepam

(terutama

berguna dalam

mioklonus)

Oral, s.c. 1-8 mg oral

(0,5-5 mg

s.c.) dalam

24 jam

Tabel 21.6 Obat untuk mengendalikan napas yang berisik

Obat Cara pemberian Dosis reguler Dosis rumatan

Hyocine

hydrobromide

s.l., s.c., patch

transdermal

200-400 mcg setiap

2-4 jam

600-2400 mcg dalam

24 jam, transdermal

22

patch 1,5 mg setiap 3

hari

Hyocine

butylbromide

Oral, s.c. 10-20 mg setiap 4-6

jam

60-120 mg dalam 24

jam

Glycopyrronum s.c. 200 mcg setiap 4 jam 800 mcg dalam 24

jam

Penatalaksanaan dengan obat

Obat-obat antikolinergik (tabel 21.6) dapat mengurangi produksi sekresi orolaringeal dan

juga meningkatkan viskositasnya. Panduan terakhir atas penggunaan mereka menganjurkan

bahwa terdapat perbedaan diantara obat-obatan dalam kecepatan onset, durasi efek, profil efek

samping dan harga namun belum ada yang benar-benar superior dibanding yag lain.

Retensi dan inkontinensia urin

Inkontinensia urin adalah masalah yang umum pada fase terminal, tidak hanya

disebabkan oleh imobilitas pasien. Jika diacuhkan dapat menyebabkan penderitaan dan agitasi.

Solusi praktis diperlukan untuk mengatasi masalah tersebut: bantuan keperawatan, bantalan,

perlengkapan kamar kecil, sarung/penutup kelamin laki-laki dan kateterisasi. Penasehat

inkontinensia dapat membantu dalam kasus-kasus rumit.

Retensi urin dapat terjadi untuk alasan yang bervariasi, termasuk: obstruksi aliran prostat,

terapi obat atau konstipasi. Ini dapat sangat tidak nyaman dan memerlukan kateterisasi.

Mengatasi konstipasi apapun dan menghentikan obat-obat yang memperparah (terutama

antikolinergik) adalah dianjurkan.

Konstipasi

Kombinasi dari obat, imobilitas, dehidrasi, dan asupan makanan yang kurang membuat

konstipasi menjadi masalah khusus dalam fase terminal. Seperti telah disebutkan sebelumnya,

hal ini dapat menyebabkan pasien menderita sampai pada titik agitasi dan gelisah. Meskipun

pasien mungkin lemah, enema dan suppositoria mungkin memberikan bantuan yang besar.

23

Perawatan area dengan penekanan / perawatan kulit

Pasien dengan sakit terminal khususnya sangat mudah terkena luka akibat tekanan. Tim

harus mengantisipasi hal ini dan mencegah masalah dengan menggunakan matras dan bantuan

yang dapat menurunkan tekanan.

Perawatan mulut, kesulitan menelan, hidrasi dan pemberian makan

Setiap penilaian dari pasien dengan sakit terminal harus meliputi mulut. Perawatan mulut

yang sering dilakukann dapat mencegah masalah dan sebagian besar rasa haus dapat diatasi.

Pasien yang terlalu lemah untuk dapat menjangkau minumannya harus ditawari untuk menyesap

cairan atau spon yang direndam air secara teratur. Melibatkan dan mengajari kerabat dalam peran

ini seringkali sangat membantu untuk yang merawat dan juga pasien sendiri.

Ketika pasien menjadi lemah, mereka secara perlahan kehilangan kemampuan mereka

untuk menelan secara bebas. Obat oral menjadi lebih susah untuk dihadapi dan ini seharusnya

dilihat sebagai suatu kesempatan untuk penatalaksanaan rasional yang lain. Secara umum

dinyatakan tidak pantas untuk memulai pemberian makan dan hidrasi secara artifisial dan ini

adalah waktu untuk mempertimbangkan untuk menghentikan intervensi ini.

Box 21.4 Pertimbangan dalam menggunakan hidrasi artifisial pada masa-masa akhir

kehidupan

Argumen untuk dilakukan Argumen untuk tidak dilakukan

Dapat mengurangi rasa haus Dapat menghentikan pasien untuk ada di

rumah

Terlihat lebih tidak ‘hanya membiarkan

pasien meninggal’

Membuat kematian kurang alami dan lebih

‘medis’

Dapat membantu sirkulasi obat untuk

mengurangi gejala

Mungkin menghentikan perawat untuk

melakukan perawatan mulut sehingga

mengurangi frekuensi kontak dengan perawat

Mungkin mengurangi kebingungan Dapat menyebabkan odema pulmoner

Mungkin mengurangi inkontinensia /

kegelisahan dari kandung kemih yang penuh

Kanul terasa menyakitkan dan set infus terasa

24

membatasi

Kejadian akut pada fase terminal yang menyebabkan penderitaan

Untungnya kejadian akut pada fase terminal yang menyebabkan penderitaan jarang

terjadi. Sebagai tambahan, untuk banyak pasien kanker, hal ini dapat diantisipasi dan pasien,

yang merawat, dan para profesional dapat merencanakan sebelumnya untuk meminimalisir

penderitaan. Kejadian akut terminal lebih umum untuk pasien yang sekarat dari penyakit kronik

non-malignan namun akibat hal ini terhadap mereka dan kerabatnya belum pernah diteliti. Tabel

21.7 menunjukkan frekuensi kejadian-kejadian fase terminal yang menyebabkan penderitaan

pada pasien rawat inap di rumah perawatan. Jika suatu kejadian fase terminal ditatalaksana

dengan buruk, pasien dan yang merawat mungkin penderitaan yang dialami pasien dan kerabat

diperbesar, duka cita mungkin lebih sulit dan abnormal, dan tim mungkin merasa gagal dan tidak

puas. Bila ditatalaksana dengan baik, beban dari penderitaan untuk pasien dan yang merawat

mungkin sangat dikurangi dan banyak masalah dukacita akan dicegah. Kepuasan yang besar

akan diperoleh oleh tim yang bekerja bersama untuk mencapai ini.

Prinsip penatalaksanaan dari perdarahan yang masif, distres napas atau insiden terminal

akut yang lain adalah sama tanpa memperhatikan tipe dari kejadian atau penyebabnya.

Pencegahan mungkin dilakukan jika tanda-tanda peringatan dicatat. Antisipasi, perencanaan dan

persiapan dari yang merawat adalah penting. Keluarga seringkali dapat menanggulangi kejadian

tersebut dengan lebih baik, dan dalam berdukacita, jika mereka yakin bahwa mereka bisa

menghubungi seorang profesional yang mengetahui pasien kapanpun. Ketersediaan perawatan

selama 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu adalah sangat berharga sebagai dukungan untuk

pasien di rumah.

Kejadian tersebut menakutkan dan menyusahkan untuk setiap orang, pasien, yang

merawat dan profesional. Karena kebanyakan dari kejadian tersebut meyebabkan kematian

dalam hitungan menit, aspek yang paling penting dari perawatan adalah ada bersama pasien.

Keterdesakan untuk melakukan sesuatu atau mencari bantuan harus ditolak jika hal ini

memerlukan meninggalkan pasien sendiri.

Tabel 21.7 Frekuensi kejadian yang menyusahkan pada pasien yang rawat inap di rumah

perawatan

25

Gejala Frekuensi (% Pasien)

Perdarahan / haemoptysis 2

Distres napas 2

Kegelisahan 1,5

Nyeri 1

Tujuan utama dari perawatan dengan obat antara lain:

Untuk mengurangi ketakutan

Untuk mengurangi rasa nyeri

Untuk mengurangi kadar kecemasan pasien

Pemberian obat secara oral adalah kurang sesuai karena absorpsi akan terlalu lambat untuk

mencapai keampuhan. Cara pemberian yang paling cepat adalah intravena. Box 21.5 menyajikan

daftar obat pada penatalaksanaan kejadian akut yang menyebabkan penderitaan pada fase

terminal.

26

Box 21.5 Obat-obatan yang digunakan dalam penatalaksanaan kejadian akut yang

menyebabkan penderitaan pada fase terminal

Benzodiazepine Opioid

Diazepam 10-20 mg p.r. Diamorphine 2 x equivalent dosis setiap 4

jam

Diazemuls 5–20 mg i.v. 10 mg i.m./i.v. if opioid naive

Midazolam 5–10 mg i.m./i.v.

Obat lain yang dapat diberikan

Ketamine 20–100 mg i.m./i.v.

Ketamine harus digunakan dengan sangat hati-hati. Ini dapat berhasil karena memiliki onset

kerja yang sangat cepat, bersifat anangesik dan anestetik dan tidak memerlukan waktu persiapan

untuk obat terkontrol. Namun, memiliki efek yang sangat singkat, dan menyebabkan efek segera

yang sangat tidak meyenangkan, terutama jika diberikan tanpa benzodiazepine. Obat ini hanya

tersedia pada komunitas dengan dasar nama pasien dan mungkin hanya diberikan oleh spesialis.

Merencanakan ke depan

Pasien dengan resiko

Pasien dengan kanker yang memiliki resiko yang lebih besar dan dapat diprediksi akan

menimbulkan kejadian yang membuat penderitaan pada fase terminal dapat digolongkan dalam

empat kategori:

Pasien dengan tumor yang melibatkan jaringan lunak diantara pembuluh darah besar.

Pasien dengan tumor pelvis yang dihubungkan dengan fistula yang melibatkan vagina

dan/atau rektum.

Pasien dengan tumor tracheostoma kambuh-kambuhan.

Pasien dengan tumor anterior, mediastinal superior atau trakeal.

Diskusi dengan yang merawat, tim profesional dan pasien

Saat ada resiko serius untuk suatu kejadian terminal, banyak orang yang merawat

merasakan kurang tertekan jika diperingatkan terlebih dahulu meskipun begitu susah ataupun

menyakitkannya pembicaraan itu. Terkadang, pengetahuan ini dan ketidakpastian sangat

mengganggu untuk yang merawat (meskipun mereka mungkin lebih baik dalam hal kesiapannya

untuk menghadapi jika hal itu benar terjadi). Diskusi ini harus dilakukan dengan sensitifitas yang

tinggi dan diikuti dengan dukungan yang terus menerus dan penilaian situasi. Diskusi ini harus

memiliki 3 prinsip utama:

Pertama, untuk memberikan kesempatan untuk yang merawat agar menyampaikan

kecurigaan dan ketakutan mereka sendiri dan mendiskusikannya dalam kata-kata yang

realistis.

Kedua, membantu yang merawat merencanakan apa yang mungkin mereka lakukan

sehingga mereka dapat merasa lebih kuat dan ketakutannya berkurang.

27

Ketiga, untuk meyakinkan yang merawat mengerti sumber optimal dari dukungan

profesional dan bagaimana untuk menghubungi mereka; sebagai contoh, bukan untuk

menelepon 999, namun memiliki nomor telepon dokter umum dan tim dari rumah sakit

gawat darurat/perawatan paliatif di samping pesawat telepon.

Diskusi untuk kemungkinan kejadian fase terminal yang menimbulkan penderitaan

dengan pasien kadang membantu. Jika pasien bertanya ataupun dilaporkan (atau terlihat)

mengkhawatirkan kejadian seperti itu, memfasilitasi diskusi mungkin memberikan skenario yang

lebih realistik untuk direkam dengan kesempatan untuk meyakinkan kembali pasien dan yang

merawat bahwa penderitaan mungkin hanya sementara dan ketidaksadaran dapat berkembang

dengan cepat, dan untuk mengembangkan rencana perawatan bersama. Juga merupakan sebuah

kesempatan untuk meyakinkan kembali banyak pasien bahwa kejadian terminal ini adalah

jarang, faktanya, sangat jarang. Perlu untuk dicatat bahwa banyak pasien dan yang merawat

merasa khawatir mengenai kejadian yang dianggap bencana yang mana kejadian tersebut

cenderung tidak terjadi pada kondisi seperti yang mereka alami.

Seringkali sangat membantu untuk menanyakan apakah ini adalah suatu ketakutan yang

signifikan untuk kemudin meyakinkan kembali pasien dan yang merawat bahwa hal ini tidak

akan terjadi. Sebagai contoh, penulis telah bertemu dengan beberapa pasien yang berpikir bahwa

hatinya yang membesar suatu saat akan meledak melalui perut mereka. Menjelaskan bahwa hal

ini tidak akan terjadi memberikan rasa lega yang sangat besar. Seharusnya juga didiskusikan

diantara anggota tim profesional untuk:

Membuat rencana penatalaksanaan yang jelas dan delegasi tanggungjawab

Yakinkan semua aspek rencana dilaksanakan

Ijinkan dukungan dan evaluasi dalam tim jika kejadian fase terminal yang menyebabkan

penderitaan terjadi.

Ketersediaan obat di rumah

Jika terdapat kemungkinan kejadian fase terminal akut dan menimbulkan penderitaan akan

menguntungkan untuk memastikan semua obat yang diperlukan tersedia di rumah. Suatu ‘kotak

darurat’ di rumah adalah suatu cara yang membantu untuk rencana hal ini.

28

Perdarahan masif

Sebagai tambahan atas tindakan umum yang telah disebutkan sebelumnya, sangat berguna untuk

memiliki handuk atau selimut dengan warna gelap untuk mengurangi pengaruh visual dan

psikologis dari kehilangan darah yang masif. Tekanan pada lokasi perdarahan dengan bantal atau

alas yang luas (namun dapat sangat menyakitkan karena tumornya)

Haemoptisis

Pada pasien kanker dengan haemoptisis kanker yang masif biasanya terjadi pada kanker paru

atau sebagai konsekuensi dari disfungsi koagulasi sistemik atau pada kasus pneumonia akibat

jamur pada pasien yang jelas-jelas neutropenia. Pasien dengan metastase paru dan tumor primer

trakeolaringeal sangat jarang mengalami haemoptisis masif. Seringkali terdapat peringatan atas

haemoptisis baru yang meningkat.

Serangan karotid

Serangan karotid lebih cenderung muncul pada pasien dengan tumor yang kambuhan pada lokasi

yang sebelumnya dirawat dengan pembedahan dan radioterapi. Kematian terjadi dalam waktu 2-

3 menit. Seringkali terjadi perdarahan yang meluas.

Perdarahan pelvis

Tumor serviks, uterus dan rektum dapat menyebabkan erosi pembuluh darah utama pelvis. Ini

mungkin diawali oleh pembentukan fistula vesicovaginal, recto-vaginal, atau vesico-rectal, dan

dengan meningkatnya kehilangan darah segar. Tampon vagina mungkin berguna pada beberapa

pasien. Banyak pasien dengan tumor pelvis akan mengalami obstruksi dan beberapa mungkin

tellah dirawat dengan warfarin. Hal ini jelas merupakan faktor resiko ekstra untuk perdarahan

masif.

Perdarahan gastrointestinal

Hematemesis masif biasanya terjadi akibat ulkus peptikum atau varises esofagus dibandingkan

erosi tumor dalam pembuluh darah besar. Pasien dengan kanker tingkat lanjut seringkali

meminum obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) dan banyak juga yang juga minum steroid.

Mereka juga memiiliki resiko dari ulkus peptikum dan seharusnya dipersiapkan pendekatan

29

proaktif untuk mengawasi dan mengobati tanda-tanda peringatan yang khas untuk mencegah

perdarahan yang menimbulkan bencana. Pasien dengan, atau dengan kecenderungan tinggi dari

varises esofagus pada umumnya mudah diidentifikasi dan perencanaan yang sesuai dapat dibuat

dengan baik sebelumnya.

Prosedur setelah kematian

Mendiagnosis kematian

Biasanya merupakan kewajiban dari seorang dokter untuk mendiagnosis kematian; namun, pada

beberapa rumah sakit, staf perawatan dapat melakukan tugas ini. Hal ini dpat dilakukan dalam

banyak cara, meskipun dalam perawatan masa terminal suatu konfirmasi dari kematian somatik

dibuat dengan melakukan observasi terhadap hal-hal berikut:

Dilatasi pupil yang tepat

Tidak ada suara jantung

Tidak ada usaha pernapasan

Tidak ada denyut nadi

Bagaimana untuk mempersiapkan jenazah setelah kematian

Kerabat seharusnya diijinkan untuk memilih melihat dan menghabiskan waktu dengan orang

yang telah meninggal, tidak hanya diantara waktu menjelang kematian, namun juga setelah itu.

Mereka mungkin perlu banyak dukungan dalam hal ini dan persiapan jenazah mungkin

memainkan peran yang pennting dalam bantuan ini. Beberapa kerabat mungkin berharap untuk

terlibat dalam persiapan jenazah. Kebijakan institusional dengan perhatian pada persiapan

jenazah seharusnya diikuti dengan kepekaan terhadap herapan dari keluarga dan teman.

Khususnya, kebudayaan dan praktek agama yang berbeda harus dihormati.

Luka seharusnya ditutupi dengan penutup tahan air dan bantalan yang dipergunakan

untuk menyerap cairan tubuh dan kebocoran. Kateter dan infus, harus dicabut (kecuali kasus ini

dirujuk untuk diselidiki forensik). Mereka yang menangani jenazah seharusnya diperingati untuk

berbagai resiko infeksi dan beberapa jenazah mungkin perlu untuk ditempatkan dalam kantong

jenazah. Sebuah daftar dengan nama-nama direktur pemakaman dapat diberikan kepada pasien,

dan tentunya dokter umum atau perawat ada dalam posisi dapat menghubungi badan tertentu

untuk mewakili keluarga. Pengurus pemakaman tersedia dalam 24 jam sehari dan dapat

30

mengurus jenazah. Meskipun tidak segera diperlukan, jenazah seringkali diambil dari rumah

pasien ke wisma pemakaman.

Donasi organ

Pasien dengan kartu donor, atau dengan persetujuan keluarga, dapat memberi donasi

berbagai organ dan jaringan. Tabel 21.2 menggambarkan beberapa perbedaan kebudayaan

potensial dalam pendekatan ini. Secara umum, organ-organ diambil dari pasien yang telah

meninggal dari trauma serebral, perdarahan intrakranial, kerusakan anoksia otak yang mengikuti

kegagalan kardiopulmonar, atau tumor otak primer. Petunjuk selanjutnya telah tersedia dari

British Transplantation Society. Donasi jaringan dan organ jarang dipertimbangkan dan

meskipun pasien dengan sakit terminal mencukupi dalam kriteria ini, hal ini tidak berlaku

seczara universal dan keluarga harus diberi kesempatan untuk memberikan persetujuan, jika

mereka inginkan. Sebagai contoh, donasi kornea adalah pengalaman yang cukup sering terjadi

pada rumah sakit.

Jelas sekali bahwa penting bagi profesional untuk secara penuh sesuai dengan kebijakan

lokal dan mendekati kerabat dengan koordinator transplant jaringan. Mereka dapat berbicara

kepada kerabat dan mengatur pengambilan jaringan.

Sertifikat kematian (sertifikat medis tentang sebab kematian)

Sertifikat kematian harus dikeluarkan oleh praktisi medis yang sudah terdaftar. Hal ini tidak

dapat dikeluakan dalam kondisi berikut ini:

Pasien tidak dirawat dalam sakit terakhirnya oleh seorang praktisi medis

Dokter yang memberi sertifikat tidak memeriksa jenazah atau melihat pasien dalam

waktu 14 hari sebelum kematian

Sebab kematian tidak diketahui atau terlihaat tidak alami

Penyebab kematian dihubungkan dengan anestesi, penyakit industrial, pembedahan,

fraktur, kekerasan atau bunuh diri.

Dalam kasus ini bagian koroner harus diinformasikan dan pemeriksaan post-mortem mungkin

selanjutnya dilakukan. Jika terdapat keraguan, akan selalu bermanfaat untuk mendiskusikan

kasus ini dengan bagian koroner atau kantor koroner (perwakilan koroner dari pihak kepolisian).

Detail pada bagaimana cara mengisi sertifikat kematian telah diberikan kerangka pada awal buku

31

sertifikat. Sertifikat kemudian dibawa ke kantor catatan kelahiran, pernikahan dan kematian

(biasanya oleh kerabat), dimana seritifikat untuk pengurusan jenazah dikeluarkan, ini perlu

dibawa kepada pengurus jenazah. Jika jenazah akan dikremasi, formulir kedua perlu dilengkapi

oleh dua dokter independen (biasanya dokter yang memberi sertifikat dan dokter lain dengan

setidaknya 5 tahun post-registrasi).

Post-mortem

Sebuah laporan post-mortem mungkin sebuah keperluan mutlak (kasus yang dirujuk ke koroner).

Ini adalah kebutuhan yang legal dan tidak bisa ditolak. Post-mortem dapat juga diminta untuk

mengklarifikasi detil medis dari kematian. Kerabat dapat menolak hal ini jika pasien telah

mengharapkan seperti itu.

Ringkasan

Perawatan untuk pasien yang telah mencapai fase terminal dari sakitnya memiliki banyak

tantangan untuk profesional. Kualitas perawatan yang bagus pada titik ini seringkali memerlukan

dukungan yang meningkat dari profesional dan yang pasien cintai. Berkembangnya jalur

perawatan telah memberikan suatu metode untuk meningkatkan kualitas dari perawatan tersebut

pada hari-hari dan jam terakhir dari hidupnya. Setelah kematian terdapat keperluan praktis

tertentu yang diperlukan yang perlu diurus degan profesional dan dengan sensitifitas terhadap

perasaan dari yang berduka.

32