Top Banner
1 PEMERIKSAAN ELEKTRONEUROGRAFI SEBAGAI PENILAIAN NEUROPATI PERIFER PADA PEKERJA TERPAPAR VIBRASI Alifa Dimanti*, Fitri Octaviana**, Jofizal Jannis**, Joedo Prihartono*** ABSTRACT Background: Long term exposure to vibration may cause persistent sensorineuroral disorders as well as vascular and musculoskeletal disorders. Electroneurographic (ENG) examination is a gold standard to evaluate peripheral neuropathy due to vibration exposure in early phase. Hence, it can be used as an early detection before clinical manifestation occurs. Objectives: The main objectives of this study was to find the prevalence of HAVS based on Stockholm Workshop Scale (SWS), prevalence of peripheral neuropathy based on ENG examination in subject with vibration exposure, and to compare those results. Methods: This cross-sectional study included 42 bajaj drivers. All subjects were interviewed with Stockholm Workshop Scale and were done ENG examination in all of four extremities. Results: HAVS based on SWS occurs in 21.7% subjects while peripheral neuropathy as a result of ENG examination was 85.7% in both upper extremities and 14.3% and 7.1% in right and left lower extremities, respectively. Nerve Conduction Study (NCV) abnormality most common occurred in right motor radial nerves and left sensory median nerve. CTS-induced vibration in this study occurred in 19% and 16.7% in right and left hands. Axonopathy was found in all nerves that had been tested. Alcohol consumption has a significant correlation with peripheral neuropathy (p=0.019). Conclusion: Exposure to vibration caused disorders in peripheral nerves system such as motor and sensory neuropathy, axonopathy, and CTS-induced vibration. ENG examination can be used to detect neuropathy before clinical manifestation occurs. Keywords: HAVS, peripheral neuropathy, axonopathy, CTS-induced vibration ABSTRAK Latar belakang: Paparan vibrasi jangka panjang dapat menimbulkan gangguan pada sistem sensorineural yang menetap. Pemeriksaan elektroneurografi sebagai baku emas penilaian neuropati perifer diharapkan dapat digunakan sebagai deteksi dini terjadinya neuropati perifer akibat paparan vibrasi. Tujuan: Mengetahui angka kejadian HAVS berdasarkan SWS, neuropati perifer berdasarkan pemeriksaan elektroneurografi, serta hubungan keduanya, dan faktor-faktor yang memengaruhinya. Metode: Studi potong lintang pada 42 pengemudi bajaj. Subjek diwawancara dengan menggunakan SWS dan dilakukan pemeriksaan ENG pada keempat ekstremitas. Hasil: HAVS berdasarkan SWS terjadi pada 21.7% subjek. Neuropati perifer berdasakan pemeriksaan ENG terjadi pada 85.7% ekstremitas atas kanan dan kiri serta ekstremitas bawah kiri 14.3% dan kanan 7.1%. Penurunan KHS pada subjek paling banyak terjadi pada N..Radialis motorik kanan dan N.Medianus sensorik kiri. STK akibat vibrasi pada tangan kanan dan kiri adalah 19% dan 16.7%. Aksonopati terjadi pada semua saraf yang diperiksa. Alkohol memiliki hubungan yang bermakna secara statistik dengan kejadian neuropati perifer. Kesimpulan: Paparan vibrasi menimbulkan gangguan pada sistem saraf berupa neuropati motorik dan sensorik, aksonopati, dan sindroma terowongan karpal (STK). Pemeriksaan elektroneurografi dapat digunakan untuk mendeteksi neuropati sebelum timbul manifestasi klinis. Kata Kunci: HAVS, neuropati perifer, aksonopati, STK akibat getaran * Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi FKUI, Jakarta ** Staf Departemen Neurologi FKUI / RSCM, Jakarta
11

Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

Dec 04, 2020

Download

Documents

dariahiddleston
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

 

1    

PEMERIKSAAN ELEKTRONEUROGRAFI SEBAGAI PENILAIAN NEUROPATI

PERIFER PADA PEKERJA TERPAPAR VIBRASI

Alifa Dimanti*, Fitri Octaviana**, Jofizal Jannis**, Joedo Prihartono***

ABSTRACT

Background: Long term exposure to vibration may cause persistent sensorineuroral disorders as well as vascular and musculoskeletal disorders. Electroneurographic (ENG) examination is a gold standard to evaluate peripheral neuropathy due to vibration exposure in early phase. Hence, it can be used as an early detection before clinical manifestation occurs. Objectives: The main objectives of this study was to find the prevalence of HAVS based on Stockholm Workshop Scale (SWS), prevalence of peripheral neuropathy based on ENG examination in subject with vibration exposure, and to compare those results. Methods: This cross-sectional study included 42 bajaj drivers. All subjects were interviewed with Stockholm Workshop Scale and were done ENG examination in all of four extremities. Results: HAVS based on SWS occurs in 21.7% subjects while peripheral neuropathy as a result of ENG examination was 85.7% in both upper extremities and 14.3% and 7.1% in right and left lower extremities, respectively. Nerve Conduction Study (NCV) abnormality most common occurred in right motor radial nerves and left sensory median nerve. CTS-induced vibration in this study occurred in 19% and 16.7% in right and left hands. Axonopathy was found in all nerves that had been tested. Alcohol consumption has a significant correlation with peripheral neuropathy (p=0.019). Conclusion: Exposure to vibration caused disorders in peripheral nerves system such as motor and sensory neuropathy, axonopathy, and CTS-induced vibration. ENG examination can be used to detect neuropathy before clinical manifestation occurs. Keywords: HAVS, peripheral neuropathy, axonopathy, CTS-induced vibration

ABSTRAK

Latar belakang: Paparan vibrasi jangka panjang dapat menimbulkan gangguan pada sistem sensorineural yang menetap. Pemeriksaan elektroneurografi sebagai baku emas penilaian neuropati perifer diharapkan dapat digunakan sebagai deteksi dini terjadinya neuropati perifer akibat paparan vibrasi. Tujuan: Mengetahui angka kejadian HAVS berdasarkan SWS, neuropati perifer berdasarkan pemeriksaan elektroneurografi, serta hubungan keduanya, dan faktor-faktor yang memengaruhinya. Metode: Studi potong lintang pada 42 pengemudi bajaj. Subjek diwawancara dengan menggunakan SWS dan dilakukan pemeriksaan ENG pada keempat ekstremitas. Hasil: HAVS berdasarkan SWS terjadi pada 21.7% subjek. Neuropati perifer berdasakan pemeriksaan ENG terjadi pada 85.7% ekstremitas atas kanan dan kiri serta ekstremitas bawah kiri 14.3% dan kanan 7.1%. Penurunan KHS pada subjek paling banyak terjadi pada N..Radialis motorik kanan dan N.Medianus sensorik kiri. STK akibat vibrasi pada tangan kanan dan kiri adalah 19% dan 16.7%. Aksonopati terjadi pada semua saraf yang diperiksa. Alkohol memiliki hubungan yang bermakna secara statistik dengan kejadian neuropati perifer. Kesimpulan: Paparan vibrasi menimbulkan gangguan pada sistem saraf berupa neuropati motorik dan sensorik, aksonopati, dan sindroma terowongan karpal (STK). Pemeriksaan elektroneurografi dapat digunakan untuk mendeteksi neuropati sebelum timbul manifestasi klinis. Kata Kunci: HAVS, neuropati perifer, aksonopati, STK akibat getaran * Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi FKUI, Jakarta

** Staf Departemen Neurologi FKUI / RSCM, Jakarta

Page 2: Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

 

2    

*** Staf Departemen Komunitas FKUI, Jakarta

PENDAHULUAN Seiring dengan pesatnya perkembangan industri dan kemajuan teknologi, penggunaan alat-alat listrik selama proses industri sering digunakan dan hampir selalu menimbulkan getaran yang dapat memengaruhi pekerja industri. Disamping itu, kebutuhan akan alat transportasi murah dan terjangkau oleh berbagai lapisan masyarakat, menempatkan bajaj sebagai salah satu alat transportasi pilihan. Namun, alat transportasi ini juga memiliki keterbatasan, antara lain getaran dengan frekuensi >1000 Hz dan bising dengan intensitas lebih dari 64 dB (Arifiani). Paparan terhadap getaran dengan frekuensi di luar kisaran 0,5 – 100 Hz1 atau paparan terhadap getaran yang melebihi 1000 jam kerja dapat menimbulkan manifestasi klinis.2,3 Manifestasi klinis yang disebabkan oleh paparan vibrasi adalah neuropati perifer, yang merupakan salah satu komponen gangguan pada Hands-Arm Vibration Syndrome (HAVS). Hand-Arm Vibration Syndrome (HAVS) merupakan sindroma klinis yang melibatkan gangguan sensorineural, vaskular, dan muskuloskeletal. Kelainan yang timbul dapat bersifat reversibel bila pajanan getaran dihentikan pada tahap dini. Namun pada keadaan lanjut, kelainan dapat menetap dan menimbulkan berbagai permasalahan medis, gangguan fungsional pada tangan dan lengan yang dapat mengakibatkan kecelakaan, serta gangguan sosial berupa penurunan kualitas hidup. Kelainan ini bersifat kronis dan seringkali terlambat dideteksi sehingga terjadi kecacatan yang menetap.2 Prevalensi HAVS sangat bervariasi di berbagai negara dan pada berbagai bidang pekerjaan, yaitu 6% pada pekerja di Amerika dan 100% pada pekerja tambang di India. Prevalensi HAVS di Indonesia pengemudi bajaj adalah 23.6%.3

Patofisilogi terjadinya HAVS diduga akibat interaksi berbagai mekanisme berikut: 1.Disfungsi neural—ketidakseimbangan otonom dan disfungsi reseptor dan ujung saraf yang menimbulkan general neuronal loss di saraf perivaskular kutaneus yang mengandung calcitonin gene-related peptide (CGRP).4 2. Vasodisregulasi akral lokal—Disfungsi endotel timbul akibat paparan getaran pada lengan-tangan: rusaknya protein Gα1, berkurangnya pelepasan atau meningkatnya metabolisme dan degradasi nitric oxide (NO), prostasiklin dan atau endotelium-derived hyperpolarizing factor; meningkatnya pelepasan endoperoksida atau produksi reactive oxygen species (ROS); peningkatan pembentukan endothelin-1; penurunan sensitifitas otot halus pembuluh darah terhadap NO, prostasiklin dan atau endotelium-derived hyperpolarizing factor; rusaknya transduksi sinyal sel endotel; defisiensi zat untuk pembentukan enzim NO-sintase (arginine); perubahan NO-sintase atau salah satu ko-faktornya. 3. Shear stress dan 4. Aktivasi sel dan viskositas darah. Faktor-faktor lain diduga berperan pada terjadinya HAVS, antara lain faktor genetik4, karakteristik getaran1, proses kerja, lingkungan kerja, dan faktor individual.4,5 Diagnosis HAVS ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pemeriksaan fisik neurologis yang dilakukan meliputi pemeriksaan raba halus, nyeri, suhu, aesthesiometry, Vibration perception threshold, Uji Phalen (wrist flexion) dan uji Tinel (tunnel percussion) untuk menyingkirkan sindroma terowongan karpal secara klinis.1 Tidak ada satu pemeriksaan pun yang cukup spesifik dan sensitif untuk menegakkan diagnosis HAVS.6 Pemeriksaan neurofisiologi, kecepatan hantaran saraf, dianggap sebagai pemeriksaan baku emas untuk menilai neuropati perifer akibat pajanan getaran.

Page 3: Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

 

3    

Kriteria HAVS ditegakkan berdasarkan Stockholm Workshop Scale (SWS) yang bersifat subjektif. Skala ini memiliki komponen vaskular dan sensorineural yang masing-masing tidak berhubungan.1,2,6,7 Pemeriksaan kecepatan hantar saraf (KHS) adalah pemeriksaan yang tidak invansif dan lebih sesuai digunakan untuk evaluasi suatu populasi; kelainan pada kecepatan hantar saraf, khususnya sensorik, merupakan gambaran dini kerusakan saraf perifer dan sebagai indikator neuropati subklinis yang paling konsisten.8,9 Kecepatan hantar saraf (KHS) secara langsung dipengaruhi oleh diameter serabut saraf dan tebalnya lapisan mielin atau selubung saraf.8 Dasgupta pada tahun 1996 menunjukkan kemungkinan adanya hubungan neuropati idiopatik dengan okupasi. Mekanisme patologis komponen neurologis HAVS hingga saat ini belum diketahui secara pasti. Beberapa teori yang dikemukakan adalah adanya cedera pada saraf perifer yang menyebabkan terjadinya degenerasi Wallerian, demielinisasi segmental, atrofi dan degenerasi aksonal, serta gangguan primer badan sel.10 Biopsi yang diambil dari pekerja yang terpapar vibrasi menunjukkan adanya degenerasi aksonal.11 Gambaran neuropati perifer pada pekerja yang menderita HAVS telah dilakukan oleh beberapa peneliti. Pemeriksaan KHS pada 162 subjek dengan kemungkinan diagnosis HAVS ditemukan gambaran Sindroma terowongan karpal (SKT)—sebagai gambaran neuropati nervus medianus—pada tangan kanan dan kiri masing-masing 33% dan 22%; dan neuropati ulnaris sisi kanan dan kiri masing-masing 11% dan 9% (Lander et al).11 Penelitian lain di India hanya dilakukan pemeriksaan KHS motorik, didapatkan penurunan KHS motorik pada n.medianus, n.ulnaris, dan n.radialis (Dasgupta10). Sebaliknya, dalam penelitian mengenai SKT pada pekerja yang terpapar vibrasi terdapat penurunan KHS sensorik n.medianus dan n.ulnaris yang disertai dengan pemanjangan latensi distal saraf tersebut, tetapi tidak ditemukan penurunan KHS motorik (Koskimies et al).12 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran hasil pemeriksaan elektroneurografi, mengetahui angka kejadian HAVS berdasarkan SWS, mengetahui angka kejadian neuropati perifer pada ekstremitas atas berdasarkan pemeriksaan elektroneurografi pada pekerja terpapar vibrasi, dan mengetahui faktor risiko yang berperan menimbulkan neuropati pada HAVS. METODE PENELITIAN Studi potong-lintang ini dilakukan di Laboratorium Elektrofisiologi Departemen Neurologi dengan menyertakan 42 pengemudi bajaj. Sampel didapatkan melalui consecutive sampling. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah 1. usia pekerja kurang atau sama dengan 55 tahun; 2. masa kerja lebih dari 1 tahun; 3. tidak ada keluhan atau riwayat Diabetes Mellitus (DM); 4. tidak ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat defisiensi B12, 5. tidak ada riwayat penyakit keganasan, autoimun (Lupus Eritematosus Sistemik, Artritis Reumatoid), dan Morbus Hansen, 6.tidak ada pemakaian jangka waktu lama obat-obatan seperti berikut: INH, klorokuin, fenitoin, nitrofurantoin, steroid, kloramfenikol, metronidazol, amiodaron; dan 7. bersedia mengikuti penelitian. Subjek yang pada pemeriksaan fisik ditemukan Tanda Tinnel dan Tanda Phalen, dieksklusi dari penelitian ini. Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan anamnesis dengan menggunakan Stockholm Workshop Scale (SWS) dan dilakukan pemeriksaan elektroneurografi pada keempat ekstremitas dengan menggunakan mesin Medtronic 4 Chanel. Pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan Kecepatan Hantar Saraf (KHS), Masa Latensi Distal, dan Amplitudo pada N.Medianus, N.Ulnaris, N.Radialis, N. Peroneus Longus, N.Tibialis, dan N. Suralis. Hasil

Page 4: Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

 

4    

anamnesis, pemeriksaan fisik neurologis, dan elektroneurofisiologi dicatat dalam formulir penelitian. Data penelitian diolah dan disusun dalam bentuk tabel distribusi maupun tabel silang sesuai tujuan penelitian menggunakan perangkat SPSS versi 12.0. HASIL PENELITIAN 1 Karakteristik Subyek Penelitian Penelitian ini dilakukan terhadap 42 pengemudi bajaj yang berasal dari pangkalan Manggarai, Senen, Klender, Pulo Gadung. Seluruh subjek penelitian berjenis kelamin laki-laki, dengan rerata usia adalah 43.76 (±7.93) tahun. (Tabel 1). Tabel 1. Sebaran karakteristik demografik pekerja yang terpapar vibrasi Karakteristik Demografi n % Usia 20 – 30 tahun 2 4.8 31 – 40 tahun 13 31 41 – 50 tahun 18 42.9 Lebih dari 50 tahun 9 21.4 Pendidikan Pendidikan rendah (sampai dengan tamat SD) 20 47.6 Pendidikan sedang (SMP dan SMA) 22 52.4 Pendidikan Tinggi (Akademi, Sarjana) 0 0 Kebiasaan Merokok 37 88.1 Alkohol 14 33.3 Aktif 6 14.3 Riwayat 8 19.0 Pada penelitian ini, yang dianggap sebagai risiko kerja adalah masa kerja, lama kerja per hari, paparan terhadap vibrasi sebelumnya, serta penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) berupa sarung tangan anti-getar. Rata-rata lama kerja pengemudi bajaj adalah 20.76 (± 8.10) tahun dengan seluruh responden bekerja selama lebih dari 8 jam per hari (mean 11 ± 2.05 jam per hari). Perhitungan jumlah jam kerja subjek sulit ditentukan karena mayoritas pengemudi berada di pangkalan selama hampir 24 jam per hari, sehingga lama kerja per hari ditentukan berdasarkan perkiraan jam kerja menurut pengemudi. Dua orang subjek memiliki risiko terpapar vibrasi pada pekerjaan sebelumnya, satu orang bekerja sebagai tukang ojek dan satu orang lainnya adalah tukang kayu yang bekerja dengan menggunakan gergaji. Seluruh subjek penelitian tidak menggunakan alat pelindung diri (APD) berupa sarung tangan anti-getar. Sebaran risiko kerja subjek penelitian terdapat pada Tabel 2. Tabel 2. Sebaran risiko kerja subjek penelitian Risiko Kerja N % Masa Kerja 1 – 10 tahun 6 14.3 11 – 20 tahun 16 38.1 Lebih dari 20 tahun 20 47.6 Lama Kerja per Hari ≤ 10 jam per hari 25 59.5 > 10 jam per hari 17 40.5 Pekerjaan Sebelumnya Berisiko terpapar vibrasi 2 4.8 Tidak berisiko terpapar vibrasi 40 95.2

Page 5: Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

 

5    

2. Gambaran hasil pemeriksaan elektroneurografi subyek penelitian Dari pemeriksaan elektroneurografi didapatkan rerata dan simpang baku Kecepatan Hantar Saraf (KHS), amplitudo, dan latensi gelombang. Nilai Kecepatan Hantar Saraf (KHS) dianggap abnormal jika nilai KHS pada ekstremitas atas < 50m/s atau < 40 m/s pada ekstremitas bawah. Nilai amplitudo abnormal jika pada pemeriksaan masing-masing saraf didapatkan amplitudo yang lebih kecil dibandingkan nilai rujukan. Penurunan nilai amplitudo pada pemeriksaan ini menunjukkan adanya gangguan akson (aksonopati) pada saraf yang diperiksa Tabel 3 menunjukkan nilai rerata dan simpang baku hasil pemeriksaan elektroneurografi pada seluruh subjek penelitian, serta sebaran dan rerata nilai KHS dan amplitudo pada subjek dengan neuropati dan aksonopati. Tabel 3. Nilai rata-rata dan simpangan deviasi pada subyek penelitian Data Elektroneurografi Latensi

Distal (mS) Amplitudo

(mV) KHS (m/S) Neuropati Aksonopati

N (%) KHS (m/s) N(%) Amplitudo(mV) Motorik N.Medianus Kanan Wrist - APB 3.76 ±1.22 6.84 ± 2.52 58.56 ±5.19 2 (4.8) 46.05 ±0.35 4 (9.5) 1.27 ± 0.55 Above elbow - Wrist 8.13 ± 1.37 6.11 ±2.68 2.33 ± 1.69 N.Medianus Kiri Wrist - APB 3.05 ± 0.71 6.49 ± 2.57 57.08 ± 8.10 5 (11.9) 47.24 ± 0.81 7 (16.7) 2.72 ± 0.47 Above elbow - Wrist 8.02 ± 0.89 6.18 ± 2.07 3.65 ± 0.57 N.Ulnaris Kanan Wrist – ADM 2.35 ± 0.67 4.34 ± 1.71 57.76 ± 8.04 5 (11.9) 43.56 ± 5.34 14 (33.3) 2.58 ± 0.74 Above elbow - Wrist 7.07 ± 0.91 3.87 ± 1.67 2.62 ± 0.58 N.Ulnaris Kiri Wrist – ADM 2.52 ± 1.09 3.37 ± 1.21 57.87 ± 5.59 2 (4.8) 39.30 ± 0.00 21 (50) 2.44 ± 0.74 Above elbow - Wrist 6.83 ± 1.09 2.80 ± 1.15 2.36 ± 0.59 N.Radialis Kanan Below elbow-Rec 3.72 ± 2.15 1.49 ± 1.10 50.76 ± 11.89 18 (42.9) 39.03 ± 4.95 41 (97.6) 1.41 ± 0.98 Ab. elbow – Bel. elbow 5.54 ± 2.28 1.75 ± 1.56 1.53 ± 1.23 N.Radialis Kiri Below elbow-Rec 3.90 ± 2.54 2.17 ± 1.76 48.50 ±9.57 26 (61.9) 42.12 ±4.04 39 (92.9) 1.85 ± 1.34 Ab. elbow – Bel.elbow 5.43 ± 1.94 1.43 ± 1.17 1.43 ± 1.17 N.Tibialis Kanan Ankle – AHB 4.38 ± 0.99 6.14 ± 3.00 46.91 ± 5.66 3 (7.1) 34.77 ± 4.60 15 (35.7) 3.03 ± 0.93 Knee – Ankle 12.22 ± 1.32 5.20 ± 3.11 0.81 ± 0.43 N.Tibialis Kiri Ankle – AHB 4.23 ± 1.16 5.50 ± 3.68 45.42 ± 4.02 1 (2.4) 38.5 15 (35.7) 1.89 ± 1.31 Knee – Ankle 12.18 ± 1.65 4.49 ± 2.44 1.01 ± 1.19 N.Peroneus Kanan Ankle - EDB 4.14 ± 1.34 2.37 ± 1.53 50.81 ± 5.09 0 - 22 (52.4) 1.09 ± 0.78 Below Knee- Ankle 10.98 ± 1.19 2.54 ± 1.51 1.50 ± 0.97 N.Peroneus Kiri Ankle - EDB 4.55 ± 3.59 2.31 ± 1.87 49.47 ± 4.80 0 - 27 (64.3) 1.09 ± 0.67 Below Knee- Ankle 10.31 ± 1.31 2.42 ±2.04 1.12 ± 0.756 Sensorik N.Medianus Kanan 2.46 ± 0.49 11.15 ± 8.57 55.17 ± 10.77 12 (28.6) 43.13 ±6.4 35 (83.3) 8.04 ± 5.33 N.Medianus Kiri 2.44 ± 0.68 8.15 ± 4.99 48.28 ± 16.9

(median= 47.15) 23 (54.8) 42.72 ± 3.32 42 (100) 8.14 ± 4.99

N.Ulnaris Kanan 2.12 ± 0.45 8.53 ± 4.29 52.18 ± 10.72 17 (40.5) 43.07 ± 6.28 42 (100) 8.53 ± 4.28 N.Ulnaris Kiri 1.99 ± 0.25 10.31 ± 6.25 54.83 ± 8.68 12 (28.6) 43.83 ± 2.55 38 (90.5) 8.81 ± 4.39 N.Radialis Kanan 1.85 ± 1.52 7.84 ± 3.35 61.03 ± 11.69 12 (28.6) 46.37 ± 2.01 10 (23.8) 3.55 ± 1.40 N.Radialis Kiri 1.68 ± 0.58 7.15 ± 4.13 58.92 ± 9.81 4 (9.5) 39.2 ± 8.92 13 (30.9) 2.40 ± 1.68 N.Suralis Kanan 2.45 ±0.60 6.56 ± 4.02 60.38 ± 15.81

(median=54.00) 1 (2.4) 35.9 40 (95.2) 6.08 ± 3.49

N.Suralis Kiri 2.76 ± 0.63 6.56 ± 4.54 53.00 ± 10.72 5 (11.9) 33.64 ± 1.03 38 (90.5) 5.28 ± 2.28

Pada tiga orang subjek, SNAP N.Medianus kiri tidak timbul, Latensi Distal N.Medianus kiri pada ketiga subjek tersebut > 4,4 mS. Nilai Latensi Distal ≥ 4.4 mS pada lengan kanan adalah 8 orang (19%) dan lengan kiri 7 orang (16.7%). Sebaran hasil pemeriksaan elektroneurografi pada subjek penelitian tanpa neuropati, dengan neuropati sensorik, motorik, serta neuropati sensorik dan motorik dapat dilihat pada Tabel 4

Page 6: Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

 

6    

Tabel 4. Sebaran hasil pemeriksaan elektroneurografi pada pekerja terpapar vibrasi

Hasil Elektroneurografi Kanan Kiri n % n %

Ektremitas Atas Tidak Ada Neuropati 6 14.3 6 14.3 Neuropati Sensorik

Motorik Sensorik dan motorik

29 19 36

69.0 45.2 85.7

26 31 36

61.9 73.8 85.7

Ektremitas Bawah Kanan Tidak Ada Neuropati 39 92.9 36 85.7 Neuropati Sensorik

Motorik Sensorik dan motorik

1 3 3

2.4 7.1 7.1

5 1 6

11.9 2.4

14.3 Subjek penelitian dengan neuropati sensorik pada N.Medianus, N.Ulnaris, atau N.Radialis dikelompokkan ke dalam neuropati sensorik ekstremitas atas; neuropati motorik pada N.Medianus, N.Ulnaris, atau N.Radialis dikelompokkan ke dalam neuropati motorik ektstremitas atas. Sedangkan jika pada pemeriksaan elektroneurografi didapatkan neuropati sensorik dan motorik pada N.Peroneus, N.Tibialis, atau N.Suralis, subjek dikelompokkan ke dalam neuropati sensorik, motorik, atau sensorik dan motorik ekstremitas bawah. Diagnosis HAVS berdasarkan Stockholm Workshop Scale didapatkan hasil sebagai berikut: subjek dengan gejala vaskular pada lengan kanan dan kiri adalah 2 orang (4.8%) dan dengan gejala sensorineural pada tangan kanan 8 orang (19%) dan tangan kiri 7 orang (16.7%). Tabel 5 menunjukkan analisis statistik antara HAVS berdasarkan SWS dan Neuropati Perifer ekstremitas atas berdasarkan pemeriksaan ENG. Tabel 5. Hubungan antara HAVS berdasarkan Stockholm Workshop Scale dan Neuropati Perifer ektremitas atas

Stockholm Workshop Scale

Neuropati Kanan Kiri Ekstremitas Atas

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak HAVS 8 0 4 0 9 0 Non-HAVS 21 13 22 16 24 9 Total 29 13 26 16 33 9 P 0.43* 0.28* 0.17* OR (CI 95%) 0.68 (0.47 – 0.80) 0.58 (0.44 – 0.76) 0.72 (0.59 – 0.89) *Uji Fisher’s Exact 3. Hubungan Faktor Risiko dengan Neuropati Sensorik pada Ektremitas Atas Saat dianalisis menurut faktor risiko, tidak didapatkan hubungan yang bermaksa secara statistik antara neuropati perifer ekstremitas atas dan usia, pendidikan, kebiasaan merokok, kebiasaan alkohol, masa kerja, dan risiko pajanan vibrasi pada pekerjaan sebelumnya. Dua faktor risiko lain yang sedianya akan dianalisis hubungan kemaknaannya, yaitu jumlah jam kerja per hari dan penggunaan APD berupa sarung tangan anti-getar tidak dapat dilakukan analisis karena seluruh subjek penelitian memiliki waktu kerja per hari yang lebih dari 8 jam dan tidak menggunakan APD. Hubungan antara berbagai faktor risiko dan neuropati pada ekstremitas atas terdapat pada Tabel 6

Page 7: Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

 

7    

Tabel 6. Hubungan faktor risiko dengan neuropati ekstremitas atas pada HAVS

Faktor Risiko Neuropati P OR 95% CI Ya Tidak Low High

Usia -­‐ < 30 tahun -­‐ 31 – 40 tahun -­‐ 41 – 50 tahun -­‐ > 50 tahun

2 7

15 9

0 6 3 0

0.22

Pendidikan - Rendah - Sedang

19 14

1 8

0.22 10.86 1.21 97.06

Kebiasaan Merokok -­‐ Ya -­‐ Tidak

28 5

9 0

0.57 0.76 0.63 0.91

Konsumsi Alkohol -­‐ Alkoholisme Aktif -­‐ Riwayat Alkoholisme

14 6 8

0 0 0

0.019 0.312 0.16

1.47 1.33 1.47

1.14 1.10 1.10

1.9 1.61 1.9

Masa kerja -­‐ 1-10 tahun -­‐ 11-20 tahun -­‐ > 20 tahun

4

10 19

2 6 1

0.09

Lama Kerja/hari - ≤ 10 jam per hari - > 10 jam per hari

20 13

5 4

1.00 1.23 0.28 5.45

Pekerjaan sebelumnya -­‐ Berisiko terpapar vibrasi -­‐ Tidak berisiko

2

31

0 9

1.00

1.29

1.09

1.52

PEMBAHASAN Gambaran hasil pemeriksaan elektroneurografi pada seluruh subjek penelitian dan gambaran abnormalitas pada subjek yang mengalami neuropati terangkum pada Tabel 3. Hasil pemeriksaan elektroneurografi lengan kiri pada 3 subjek, SNAP N.Medianus sensorik kiri tidak timbul (KHS = 0 mS). Nilai ekstrim ini berpengaruh pada nilai simpang baku yang besar (16.9 m/S). Pasca-koreksi dengan mengeksklusi nilai ekstrim tersebut, simpang baku KHS N.Medianus sensorik kiri menurun hingga ± 3.32 mS. Pada ketiga subjek tersebut, diketahui latensi distal wrist-APB masing-masing adalah 5.7 mS, 6.5 mS, dan 6.8 mS. Secara elektrofisiologis, distal latensi n.Medianus ≥ 4.4 mS memenuhi kriteria STK. Subjek tersebut juga mengeluhkan gejala kesemutan pada ujung-ujung jari tangan kiri, meskipun pada pemeriksaan penapisan awal tidak ditemukan tanda Tinnel dan Phalen. Hal ini dapat dijelaskan dengan kisaran spesifisitas dan sensitivitas tes Phalen dan tes Tinel sebagai penanda Sindroma Terowongan Karpal. Spesifisitas dan sensitivitas tes Phalen untuk mendeteksi STK masing-masing adalah 54-98% dan 44-85% sedangkan tes Tinnel adalah 55-100% dan 38-100% (Brusche J et al).13 Kuscher et al menyatakan bahwa Tes Tinel tidak bermanfaat untuk mengevaluasi STK, sedangkan Tes Phalen masih dapat digunakan.14 Pada penelitian ini, didapatkan prevalensi STK pada tangan kanan adalah 19% sedangkan pada tangan kiri 16.7%; tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Burke FD et al pada 26.842 pekerja tambang yang melakukan klaim kesehatan akibat paparan vibrasi, yang menunjukkan prevalensi STK yang dicetuskan oleh vibrasi adalah 15%.15 Berdasarkan hasil pemeriksaan elektroneurografi, subjek diklasifikasikan ke dalam kelompok neuropati jika ditemukan abnormalitas KHS pada satu atau lebih saraf pada masing-masing

Page 8: Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

 

8    

ekstremitas. hampir semua saraf yang diperiksa mengalami penurunan KHS, kecuali N.Peroneus kanan dan kiri. Gangguan terbanyak terjadi pada komponen motorik N.Radialis kiri (61.9%), N.Radialis kanan (42.9%), serta komponen sensorik N.Medianus kiri (54.8%). Prevalensi neuropati sensorik dan motorik pada kedua ekstremitas atas adalah 85.7% dan ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-masing adalah 7.1% dan 14.3%. Neuropati pada ekstremitas bawah pada penelitian ini lebih kecil jika dibandingkan dengan penelitian Lander, yaitu 40% pada ekstremitas bawah.11 Angka neuropati N.Radialis yang didapatkan pada penelitian ini diluar dugaan, karena pada berbagai literatur, neuropati perifer yang terjadi adalah pada N.Medianus dan N.Ulnaris.11,15,16 Hal ini mungkin dapat diterangkan dengan menunjukkan proses kerja (posisi dan pergerakan tangan) pada subjek penelitian ini. (Gambar 1). Dari hasil penelitian, neuropati lebih banyak terjadi pada ekstremitas bawah sisi kiri dibandingkan sisi kanan; hal ini kemungkinan disebabkan oleh karena struktur bagian bawah bajaj dan tungkai kiri yang cenderung bergerak lebih pasif dibandingkan tungkai kanan diduga menyebabkan paparan vibrasi yang lebih banyak pada tungkai sisi kiri. Struktur bagian bawah bajaj tersebut yaitu adanya elevasi setinggi mata kaki di bagian tengah kendaraan; sedangkan n.tibialis berjalan melewati maleolus medialis, yang kemungkinan menerima paparan vibrasi dari elevasi tersebut.

Gambar 1. Posisi tangan dan kaki saat subjek mengemudikan bajaj. Hasil pemeriksaan elektroneurografi (neuropati 85.7%) sangat berbeda dibandingkan dengan diagnosis HAVS menggunakan Stockholm Workshop Scale (HAVS sensorineural 21.7%). Hasil diagnosis HAVS berdasarkan SWS ini tidak berbeda jauh dengan penelitian Arifiani pada pengemudi bajaj (23.6%).3 Perbedaan ini kemungkinan disebabkan karena pemeriksaan elektroneurografi merupakan suatu penilaian yang lebih objektif dan tidak memerlukan interaksi subjektif dengan pengemudi bajaj dan merupakan baku emas untuk menilai neuropati. Sebaliknya, sensitivitas Stockholm Workshop Scale yang telah dikombinasi dengan uji Purdue hanya sebesar 60%.17 Sehingga dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan elektroneurografi dapat digunakan sebagai deteksi dini terjadinya neuropati dan aksonopati pada pekerja terpapar vibrasi bahkan sebelum subjek merasakan keluhan. Penurunan nilai amplitudo gelombang pada semua saraf yang diperiksa. Bahkan, pada komponen sensorik N.Medianus kiri dan komponen sensorik N.Ulnaris kanan, 100% subjek menunjukkan penurunan amplitudo gelombang yang menunjukkan aksonopati. Hasil ini didukung oleh masa latensi distal yang relatif normal (kecuali pada DL N.Medianus yang memenuhi kriteria STK), dan jumlah subjek dengan neuropati lebih sedikit dibandingkan dengan subjek dengan aksonopati.11 Penurunan KHS pada pekerja terpapar vibrasi diduga terjadi akibat proses demielinisasi sekunder. Biopsi jari pada penderita HAVS menunjukkan penurunan jumlah silinder dan demielinisasi pada 90% kasus (Takeuchi et al)18, akan tetapi pada kepustakaan tersebut tidak disebutkan apakah proses demielinisasi yang terjadi primer atau sekunder.

Page 9: Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

 

9    

Kelompok usia, tingkat pendidikan, kebiasaan merokok, masa kerja dan lama kerja per hari, dan risiko paparan vibrasi pada pekerjaan sebelumnya. Semua faktor risiko tersebut tidak memiliki hubungan yang bermakna secara statistik. Nilai p yang tidak bermakna pada penelitian ini kemungkinan terjadi akibat beberapa faktor, antara lain jumlah sampel yang terlalu sedikit. Akan tetapi ada beberapa kecenderungan terjadinya peningkatan kejadian neuropati perifer pada kelompok usia yang lebih tua (kelompok usia 41-50 tahun) dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih muda (kelompok usia 31-40 tahun). Pada kedua kelompok tersebut, diduga belum terjadi kerusakan struktur sel secara bermakna, sehingga neuropati pada penelitian ini diduga terjadi akibat paparan vibrasi. Hubungan kebiasaan merokok dan neuropati tidak dapat disimpulkan pada penelitian ini karena seluruh subjek penelitian pernah merokok, dan 37 diantaranya merupakan perokok aktif. Patofisiologi mikroangiopati akibat kerusakan endotel yang disebabkan oleh rokok tidak dapat dibedakan dengan proses mikroangiopati yang disebabkan oleh paparan vibrasi. Meskipun lama kerja tidak memiliki hubungan bermakna secara statistik dengan kejadian neuropati perifer, kecenderungan terjadinya neuropati semakin meningkat seiring dengan lamanya masa kerja. Neuropati pada kelompok yang bekerja lebih dari 20 tahun lebih banyak dibandingkan dengan kelompok dengan masa kerja yang lebih pendek. Pada analisis, terdapat hubungan yang bermakna secara statistik antara kelompok dengan riwayat dan kebiasaan konsumsi alkohol dengan neuropati ekstremitas atas. Mekanisme yang mendasari pengaruh alkohol pada neuropati perifer diduga akibat akumulasi beberapa kondisi19. Teori yang diduga berperan adalah gangguan neurotransmitter (reseptor GABA post-sinaps, glutamate20, dan 5-HT21) serta defisiensi vitamin, terutama tiamin, piridoksin, dan asam pantotenat yang penting untuk sel-sel neuron.19 Diduga, konsumsi alkohol dalam jangka panjang dapat mempresipitasi kerusakan aksonal dan myelin pada pekerja terpapar vibrasi. Pada 14 subjek penelitian yang mengonsumsi alkohol, seluruhnya mengalami neuropati setidaknya pada satu saraf ekstremitas atas tetapi hanya dua subjek yang mengalami neuropati pada ekstremitas bawah. Sedangkan dari 9 subjek dengan HAVS berdasarkan Stockholm Workshop Scale, hanya empat subjek yang mengonsumsi alkohol. Dengan mempertimbangkan efek alkohol yang sistemik pada seluruh tubuh, neuropati dan aksonopati yang terjadi pada subjek diduga akibat paparan vibrasi. Kelebihan penelitian ini adalah diketahuinya gambaran elektroneurografi pada pengemudi bajaj, yang terpapar vibrasi pada seluruh bagian tubuh dengan frekuensi > 1000 Hz. Dari penelitian bukan hanya diketahui prevalensi neuropati perifer pada berbagai saraf di keempat ekstremitas, tetapi juga diketahui adanya aksonopati pada saraf-saraf tersebut. Hasil ini juga mendukung dugaan terjadinya proses demielinisasi sekunder pada pekerja terpapar vibrasi, meskipun harus dibuktikan dengan baku emas berupa biopsi saraf. Kelemahan penelitian ini antara lain adalah penapisan subjek yang disertakan pada penelitian ini, yaitu eksklusi DM dan defisiensi vitamin B12; tidak dilakukan pengukuran vibrasi yang ditransmisikan ke tangan dan lengan pada saat mengemudikan bajaj; serta tidak dilakukan analisis proses kerja pada subjek penelitian. KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan *Pada penelitian ini diketahui angka kejadian HAVS berdasarkan SWS adalah 21.7% dan neuropati perifer berdasarkan pemeriksaan elektroneurografi pada pekerja terpapar vibrasi adalah 85.7% pada ekstremitas atas.

Page 10: Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

 

10    

*Angka kejadian neuropati perifer terbanyak adalah pada komponen motorik N.Radialis kanan (61.9%) dan kiri (42.9%) dan komponen sensorik N.Medianus kiri (54.8%).

*Pada gambaran hasil pemeriksaan ENG, terjadi penurunan KHS, pemanjangan latensi N.Medianus kanan dan kiri, dan penurunan amplitudo pada seluruh saraf yang diperiksa.

*Tidak didapatkan hubungan yang bermakna secara statistik antara HAVS berdasarkan Stockholm Worshop Scale dan neuropati sensorik pada ekstremitas atas. Kelompok usia dan lama kerja memiliki kecenderungan meningkatkan terjadinya neuropati pada pekerja terpapar vibrasi, sedangkan hubungan antara merokok dan neuropati perifer tidak dapat disimpulkan karena seluruh subjek pernah merokok.

*Riwayat dan kebiasaan minum alkohol memiliki hubungan yang bermakna secara statistik dengan neuropati perifer (p = 0.019).

*Angka kejadian STK secara elektroneurografi berdasarkan pemanjangan latensi distal N.Medianus adalah 19% pada tangan kanan dan 16.7% pada tangan kiri.

*Pemeriksaan elektroneurografi dapat digunakan sebagai deteksi dini neuropati perifer pada pekerja terpapar vibrasi. Saran *Pemeriksaan elektroneurografi dapat digunakan sebagai deteksi dini neuropati perifer pada pekerja terpapar vibrasi, terutama pada pekerja dengan kelompok usia yang lebih tua dan masa kerja lebih panjang.

*Penelitian lebih lanjut dengan sampel lebih banyak perlu dilakukan untuk mencari hubungan kemaknaan dengan berbagai faktor risiko. DAFTAR PUSTAKA 1. Griffin MJ. Vibration, Stellman JM (ed). In: Encyclopaedia of Occupational Health & Safety. 4th Ed.Vol

II.Geneva: International Labour Office; 1998.p.50.2-50.15. 2. Taylor WA, Wasserman DE. Occupational vibration. In: Zenz C. Dickerson OB. Horvath EP, editor.

Occupational medicine. 3rd Ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1994.p.297-303. 3. Arifiani N. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian sindroma getaran tangan dan lengan akibat kerja pada

pengemudi bajaj di Jakarta [tesis]. Jakarta: Universitas Indonesia; 2006. 4. Stoyneva Z, Lyapina M, Tzvetkov D, Vodenicharov E. Current pathophysiological views on vibration-induced

Raynaud’s phenomenon. Oxford journals. 2003; Vol 57, Number 3: 615-614. Bulgaria: Elsevier; October 2003. available from: http://cardiovascres.oxfordjournals.org/cgi/content/full/57/3/615. Downloaded on October 2008

5. Hand-arm vibration syndrome (vibration white finger). Available from Error! Hyperlink reference not valid.. Downloaded on January 25th, 2009.

6. Palmer KT, Griffin MJ, Syddall H, Pannett B, Cooper C, Coggon D. Prevalence of Raynaud's phenomenon in Great Britain and its relation to hand transmitted vibration: a national postal survey. Occup Environ Med. 2000; 57:448-452. Available from oem.bmj.com. Downloaded on November 4th, 2008.

7. Bernard BP (ed). Musculoskeletal disorders and workplace factors: a critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity and low back. Publication 97-141, Cincinnati: US Department of Health and Human Welfare, NIOSH; 1997.

8. Kimura J. Elektrodiagnosis In Disease of Nerve and Muscle: Principles and Practice. FA Davis Company, Philadelphia,1983

9. Barohn RJ. Clinical Approach to Peripheral Neuropathy. AAN, 1999: 001-1-21 10. Dasgupta AK. Harrison J. Effects of Vibration on the Hand-arm System of miners in India. Occupational

Medicine,1996;Vol.46;71-78. Downloaded in January 2009.

Page 11: Peranan Elektroneurografi Sebagai Penilaian Neuropati ...ada riwayat gangguan saraf tepi sebelumnya seperti Sindroma Guillain Barre, trauma tulang belakang, dan neuropati perifer akibat

 

11    

11. Lander L, Lou W, House R. Nerve conduction study and current perception thresholds in workers assessed for hand-arm vibration syndrome. Occupational Medicine 2007;57:284-289.

12. Koskimies K et al. Carpal tunnel syndrome in vibration disease. British Journal of Industrial Medicine 1990;47:411-416. Downloaded in January 2009.

13. Brusche J. Bendznarsky M. Grzelec P. Zyluk A. The Usefullness of the Phalen Test and the Hoffman-Tinnel Sign in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. Acta orthopedic Belgia 2002;68(2):141-5.

14. Kuschner SH. Ebramzadeh E. Johnson D et al. Tinel’s Sign and Phalen Test in Carpal Tunnel Syndrome. Orthopedics. Mei 1992;15(11):1297-302

15. Burke FD. Lanson IJ. McGeoh KL. Et al. Carpal Tunnel Syndrome in association with Hands-Arm Vibration Syndrome: A Review of Claimants Seeking Compensation in the Mining Industry. The Journal of Hand Surgery. Journal of the British Society for Surgery of the Hand. Vol.30.Issue 2. May, 2005.p:199-203.

16. McGeoh KL, Gilmour WH. Cross sectional study of a workforce exposed to hand-arm vibration:with objective tests and the Stockholm workshop scales. Occup Environ Med. 2000; 57:35-42. Available from: oem.bmjjournals.com. Downloaded on October 2008.

17. Lundstorm R, Nilsson T, Hagberg M. Burstrom L. Grading of Sensorineural Disturbances According to Modified SWS using self reports dan QST. International Workshop on Diagnosis of HAVS. No.2. Goteborg, SUEDE. Vol.81,No.5,2008.

18. Bernard BP (ed). Musculoskeletal disorders and workplace factors: a critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity and low back. Publication 97-141, Cincinnati: US Department of Health and Human Welfare, NIOSH; 1997.

19. Lal, Rakesh. Substance Use Disorder: Manual for Physicians. India Medical Sciences. New Delhi India, 2005. 20. Farber NB, Olney JW.  Drugs of abuse that cause developing neurons to commit suicide.  Brain  Res  Dev  Brain  

Res.  2003  Dec  30;147(1-­‐2):37-­‐45. 21. Chemistry and Society. Neurobiochemistry of Alcohol and Drug Use. Availabel from

mployees.csbsju.edu/hjakubowski/.../oletohneural.htm.  Downloaded  October  18th  2009.