Peran Dokter Spesialis Tesis Mm

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan di bidang kesehatan merupakan bagian dari pembangunan

nasional, oleh karena itu pemerintah sebagai institusi tertinggi yang bertanggung

jawab atas pemeliharaan kesehatan harus memenuhi kewajiban dalam penyediaan

sarana pelayanan kesehatan. Sebagaimana diketahui pembangunan kesehatan

merupakan kunci sukses yang mendasari pembangunan lainnya, dengan kata lain

kesehatan merupakan kebutuhan manusia yang utama dan menjadi prioritas yang

mendasar bagi kehidupan.

Pelaksanaan pembangunan di bidang kesehatan melibatkan seluruh warga

masyarakat Indonesia, hal tersebut dapat dimengerti karena pembangunan

kesehatan mempunyai hubungan dengan sektor lainnya. Tetapi pada kenyataannya

derajat kesehatan masyarakat Indonesia terutama masyarakat miskin masih

rendah. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut

diakibatkan karena sulitnya mendapatkan akses terhadap pelayanan kesehatan.

Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor. Salah satu

faktornya yaitu tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya

kesehatan yang mahal. Untuk itu, pemerintah mengambil kebijakan

menggratiskan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin yang bernama

Jamkesmas.

Jamkesmas merupakan suatu program yang dibuat pemerintah untuk

menjamin kebutuhan kesehatan bagi masyarakat kurang/tidak mampu. Jamkesmas

1

ini sebenarnya bukan suatu program baru. Program ini melanjutkan program

terdahulunya yaitu askeskin dan kartu sehat yang semuanya memiliki tujuan yang

sama yaitu untuk menjamin pembiayaan kesehatan masyarakat miskin. Jaminan

kesehatan masyarakat (Jamkesmas) dapat menjadi pendorong perubahan-

perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan, standarisasi tarif,

penataan penggunaan obat yang rasional dan meningkatkan kemampuan serta

mendorong manajemen rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya untuk lebih

efisien yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Melalui Jamkesmas

diharapkan dapat memberikan kontribusi meningkatkan umur harapan hidup

bangsa Indonesia, menurunkan angka kematian ibu melahirkan, menurunkan

angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran, disamping itu

dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan peserta pada umumnya (Kemenkes RI,

2010).

Rumah sakit sebagai wadah pelayanan kesehatan harus mempunyai fungsi

utama menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat penyembuhan dan

pemulihan bagi penderita. Sehubungan dengan itu dapatlah dinyatakan rumah

sakit adalah sisi pemberi pelayanan kepada masyarakat dengan segala latar

belakang sosial kulturnya, tanpa pandang bulu sebagai sisi yang mengharapkan

akan menerima pelayanan dengan baik. Dalam mendukung pelaksanaan program

Jamkesmas, rumah sakit memiliki peranan yang sangat penting. Perananannya

adalah memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang menjadi

pengguna atau peserta Jamkesmas.

Komponen utama di dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada

rumah sakit adalah dokter, terutama para dokter spesialis. Para dokter spesialis di

2

rumah sakit ini sangat mewarnai baik buruknya pelayanan medis, dapat

meningkatkan atau justru menurunkan jumlah pasien yang berkunjung di rumah

sakit. Bisa dikatakan bahwa para dokter spesialis di rumah sakit bagaikan

lokomotif yang membawa gerbong-gerbong semua pelayanan rumah sakit. Baik

buruknya pelayanan di rumah sakit sangat dipengaruhi baik buruknya pelayanan

para dokter spesialis ini. Oleh karena itu diperlukan suatu manajemen tersendiri

dalam hal mengelola perilaku dokter spesialis di rumah sakit, agar kualitas

pelayanan medis yang diberikan kepada pasien menjadi lebih baik.

Hubungan antara dokter dan rumah sakit ada saling ketergantungan.

Antara keduanya haruslah ada kerjasama yang menguntungkan kedua belah pihak.

Hubungan antara dokter dengan rumah sakit ini digambarkan dalam bentuk

cojoint staff yaitu suatu istilah yang diperkenalkan oleh sosiolog WR Scott.

Konsep ini menjelaskan bahwa hubungan akan terbina secara intensif apabila para

dokter secara aktif berpartisipasi  dalam berbagai aspek manajemen di rumah

sakit.

Paradigma lama menyebutkan bahwa peran dokter adalah paling dominan

dalam sebuah rumah sakit. Dokter cenderung otonom dan otokratik. Profesi lain

di rumah sakit dianggap hanya berfungsi membantu tugas para dokter. Pasien pun

tidak banyak haknya, dan cenderung menurut saja apa pun yang diputuskan

dokter. Dalam perkembangan paradigma baru tentu hal ini telah berubah. Undang-

undang Kesehatan No. 36 tahun 2009 dan Undang-undang Rumah Sakit No. 44

Tahun 2009 telah secara tegas menyebutkan “hak pasien” yang meliputi hak

informasi, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan

hak atas pendapat kedua. Undang-Undang ini juga menyebutkan bahwa tenaga

3

kesehatan termasuk dokter, dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk

mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. Aditama, 2003

menyebutkan bahwa suatu penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa ada

tujuh keluhan pasien yang sering dikeluhkan terhadap dokternya di rumah sakit.

Keluhan itu meliputi tidak diberi cukup waktu oleh dokter, biaya terlalu tinggi,

keangkuhan dokter, tidak diberi informasi lengkap tentang penyakitnya, tidak

diberi informasi lengkap tentang biaya, waktu menunggu terlalu lama serta tidak

adanya kerjasama antara dokter pribadi dan spesialis yang dikonsul.

Timbulnya paradigma baru, disertai dengan kemajuan teknologi dan

globalisasi akan memaksa rumah sakit dan dokter mendefinisikan kembali

hubungan kerja antara keduanya. Rumah sakit perlu menangani dokter sebagai

salah satu jenis pelanggan mereka dengan berbagai harapan yang ingin

dipenuhinya. Ingerani (1996) menyatakan bahwa dalam hal membina hubungan

antar rumah sakit dan para dokter maka pihak pengelola rumah sakit perlu

memperhatikan beberapa hal. Pengelola perlu mengetahui kebutuhan dokternya,

perlu mendukung dokter yang berminat dan mampu memberi masukan berguna,

turut menjaga integritas dokter dan mampu memenuhi kebutuhan dokter-

dokternya serta melibatkan mereka dalam pembuatan keputusan tanpa

mengurangi otonomi pimpinan rumah sakit. Pihak rumah sakit punya kewajiban

untuk mengadakan seleksi tenaga dokter, mengadakan koordinasi serta hubungan

yang baik antar seluruh tenaga di rumah sakit.

Kendala dalam pelayanan kesehatan Jamkesmas antara lain adalah

keterlambatan implementasi Indonesian Drug Related Grup (INA-DRG) di

beberapa rumah sakit serta masih belum komprehensifnya pemahaman

4

penyelenggaraan pelayanan berbasis paket dengan INA-DRG, terutama oleh

dokter dan petugas pemberi pelayanan langsung sehingga belum terlaksananya

pelayanan yang efisien dan mengakibatkan biaya pembayaran paket seringkali

dianggap tidak mencukupi. Di sisi lain Clinical pathway sebagai instrumen untuk

pemberian pelayanan yang adekuat dan rasional belum digunakan di banyak RS

(Kemenkes RI, 2010).

Tujuan clinical pathway antara lain mengurangi variasi dalam pelayanan,

cost lebih mudah diprediksi, pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan

kualitas pelayanan (quality of care), meningkatkan prosedur costing,

meningkatkan kualitas dari informasi yang telah dikumpulkan dan sebagai

(counter-check) terutama pada kasus-kasus (high cost, high volume). Keuntungan

membuat clinical pathway dapat mendukung pengenalan evidencebased medicine,

meningkatkan komunikasi antar disiplin ilmu teamwork, menyediakan standar

yang jelas dan baik untuk kegiatan pelayanan, membantu mengurangi variasi

dalam perawatan pasien (melalui standar), meningkatkan proses manajemen

sumber daya, menyokong proses quality improvement secara berkelanjutan,

membantu dalam proses audit klinis, meningkatkan kolaborasi dokter dan

perawat/ profesi kesehatan lainnya serta meningkatkan peran dokter dalam

perawatan. Parameter yang berhubungan dengan implementasi clinical pathway

pada rumah sakit dapat dilihat dari Average Length Of Stay (ALOS) (Devitra,

2011)

Dari hasil penelitian Devitra, 2011 dengan wawancara mendalam dan

telaah dokumen di Rumah Sakit Stroke Nasional (RSSN) Bukittinggi dapat

disimpulkan bahwa pihak manajemen RSSN Bukittinggi sangat mendukung

5

pelaksanaan clinical pathway. Hal ini tampak dari telah dilakukan sosialisasi

clinical pathway di lingkungan rumah sakit dengan mengeluarkan surat

Keputusan Direktur tentang pembentukan dokter case manajer dan telah

memasukan kegiatan casemix dan clinical pathway dalam Rencana Strategik

Rumah Sakit, namun dalam pelaksanaannya belum ada kebijakan operasional

rumah sakit yang mendukung, sehingga implementasi clinical pathway belum

terlaksana sebagaimana mestinya.

Cara pembayaran klaim Jamkesmas kepada rumah sakit berdasar paket

INA-DRG (telah diperbarui menjadi Ina-CBG's), yakni berdasarkan diagnosis

atau jenis penyakit yang sudah ditentukan tarif masing-masing diagnosis penyakit

tersebut. Paket ini diantaranya memuat jenis penyakit, lama perawatan dan biaya

atau nilai klaim. Paket Ina-CBG's disusun berdasarkan clinical-pathway dari

seluruh RS pemerintah di Indonesia. Paket biaya berlaku sama di seluruh rumah

sakit Indonesia berdasarkan kelas RS. Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas

yang merupakan RS kelas B diuntungkan, oleh karena tarif RS berdasarkan

peraturan daerah (PERDA) pemerintah kabupaten Banyumas yang relatif murah,

walaupun demikian RSUD Banyumas harus berupaya agar biaya riil yang

dikeluarkan tidak lebih besar dari biaya klaim Jamkesmas, terutama pasien

Jamkesmas rawat inap.

Sebagai contoh inefisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD

Banyumas dapat dilihat pada Tabel 1.1. dengan membandingkan klaim

Jamkesmas rawat inap dengan biaya riil rumah sakit.

6

Tabel 1.1. Komparasi Tarif Klaim Jamkesmas Rawat Inap Berdasarkan Biaya Riil RS Dengan Ina-CBG's RSUD Banyumas Bulan Februari 2011.

_____________________________________________________________Diskripsi Diagnosis Biaya Riil RS Klaim Ina-CBG's Selisih / Rugi (Rp) (Rp) (Rp)_____________________________________________________________Pankreas dan Hepar 21.953.268 4.354.655 -17.598.613Intestinal Kompleks 46.927.887 17.171.526 -29.756.361Operasi Caesar 4.414.805 2.083.173 -2.331.632Infark Miokard Akut 8.455.465 5.067.463 -3.388.002 Aritmia 10.535.216 3.346.610 -7.188.606Cellulitis 11.001.803 3.029.139 -7.972.664Gangguan Darah 4.059.295 1.969.524 -2.089.771______________________________________________________________Sumber : Rumah Sakit Banyumas dalam angka (2011)

Data di atas menunjukkan bahwa ada selisih / rugi biaya antara biaya riil RS

dengan biaya yang dibayar oleh Jamkesmas. Hal ini bisa terjadi karena tidak

efisiensinya pelayanan Jamkesmas di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

Agar dapat lebih efisien maka ada beberapa cara yang harus dilakukan oleh rumah

sakit Banyumas dalam pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap. Cara-cara

tersebut antara lain dengan kepatuhan pada Standar Pelayanan Medis (SPM),

peresepan sesuai formularium Jamkesmas, pemeriksaan penunjang sesuai standar

medis, memperpendek lamanya rawat inap (LOS). Penulisan diagnosis utama dan

diagnosis tambahan oleh dokter dalam status pasien yang dipulangkan juga

mempengaruhi klaim Jamkesmas. Selain itu, perbedaan persepsi antara dokter

spesialis yang mengisi catatan medik dengan verifikator independen dan

pengetahuan dokter spesialis tentang besaran klaim Jamkesmas untuk kasus yang

ditangani akan berpengaruh terhadap efisiensi.

Hasil penelitian di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang tentang

perbandingan biaya pelayanan tindakan medik operatif terhadap tarif INA-DRG

pada program Jamkesmas menunjukkan bahwa 98,6% biaya pelayanan tindakan

7

medik operatif pada pasien Jamkesmas di RSMH tidak sesuai dengan tarif INA-

DRG. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa ada kecenderungan merugi di

pelayanan tindakan medis operatif pada pasien Jamkesmas di RSMH karena

sebagian besar biaya tindakan tidak sesuai dengan tarif INA-DRG (Septianis D,

dkk, 2010).

Penelitian tentang perbedaan tarif riil dengan tarif paket INA-CBG pada

pembayaran klaim Jamkesmas pasien rawat inap di RSUD Kabupaten Sukoharjo

menyimpulkan bahwa perbedaan tersebut dikarenakan perbedaan standar

pembiayaan kesehatan, lama dirawat pasien, penggunaan software, ketepatan

pengodean diagnosa dan prosedur, serta belum adanya clinical pathway di RSUD

Kabupaten Sukoharjo (Wijayanti, 2011).

Peran dokter spesialis terhadap kepatuhan pada SPM adalah mutlak

diharuskan dalam melayani semua pasien, baik pasien umum, pasien askes sosial

maupun pasien Jamkesmas. Kewajiban patuh terhadap SPM ini diatur di dalam

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, Undang-

Undang Kesehatan dan Undang-Undang Rumah Sakit. Dokter spesialis di RSUD

Banyumas pada umumnya patuh terhadap SPM yang mereka buat sendiri di

masing-masing kelompok staf medis (KSM). Evaluasi terhadap kepatuhan

mengikuti SPM juga sering dilakukan di komite medik RSUD Banyumas melalui

forum pertemuan audit medik. Tetapi di dalam pengelolaan pasien Jamkesmas

yang serba mengalami pembatasan, apakah semua pasien dikelola sesuai SPM?

Hal ini perlu diteliti.

Peran dokter spesialis terhadap peresepan sesuai formularium Jamkesmas

di RSUD Banyumas, merupakan salah satu faktor agar terjadi efiensi pelayanan

8

pasien Jamkesmas. Kewajiban menuliskan resep sesuai Formularium Jamkesmas

berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1445/MENKES/SK/X/2010

tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat / Formularium

Jamkesmas. Walaupun demikian masih ada beberapa dokter spesialis yang

menuliskan resep di luar formularium Jamkesmas. Hal ini bisa terjadi karena

ketiadaan persediaan obat di rumah sakit atau memang kasusnya mengharuskan

untuk diberikan obat tertentu yang tidak ada dalam formularium Jamkesmas.

Penulisan resep di luar formularium Jamkesmas menjadi tanggung jawab rumah

sakit. Semakin banyak dan semakin sering para dokter menuliskan resep di luar

formularium Jamkesmas maka beban rumah sakit semakin besar dan terjadi

inefisiensi. Harus dicari dan diteliti faktor-faktor apa sajakah yang menyebabkan

dokter menulis resep di luar formularium Jamkesmas dalam melayani pasien

jamkesmas di RSUD Banyumas.

Peran dokter spesialis terhadap pemeriksaan penunjang sesuai standar

medis pada pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas masih

kontroversial. Satu pihak kalau pemeriksaan penunjang dilakukan semua,

walaupun sesuai standar medis ini menjadi boros dan tidak efisien. Sebaliknya

apabila pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien Jamkesmas kurang,

maka menyebabkan kualitas pelayanan medis menurun. Seharusnya pemeriksaan

penunjang dilakukan sesuai kebutuhan medis, hal ini sangat tergantung kepada

dokter yang merawat pasien tersebut. Pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di

RSUD Banyumas dilakukan oleh para dokter spesialis dengan latar belakang

pendidikan, pengalaman, jam terbang dan ketekunan yang berbeda. Demikian

juga apabila pelayanan pasien Jamkesmas ini dikerjakan oleh residen, yaitu siswa

9

didik yang sedang mengambil pendidikan spesialis. Para residen ini juga dengan

jam terbang yang berbeda, mulai dari pendidikan semester 2 sampai dengan senior

yang sudah hampir lulus pendidikan spesialisnya. Mereka ini diberi kewenangan

mengelola pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas di bawah tanggung

jawab dokter spesialis seniornya.

Peran dokter spesialis terhadap lamanya rawat inap (LOS) pasien

Jamkesmas di RSUD Banyumas perlu diekplor. Lamanya pasien menjalani rawat

inap sudah ada pada standar pedoman Jamkesmas dan pada standar pelayanan

medis. Pada umumnya para dokter spesialis di RSUD Banyumas belum

mengetahui berapa standar LOS untuk masing-masing kasus yang dikelola. Tetapi

dokter akan memulangkan pasien rawat inap apabila pasien sudah merasa nyaman

dan keluhannya sudah menghilang atau berkurang. Pasien yang dipulangkan dari

rawat inap ini masih diwajibkan untuk kontrol di poliklinik untuk melanjutkan

pengobatannya. Makin lama pasien menjalani rawat inap di rumah sakit maka

beban biaya akan semakin membengkak. Demikian juga beban bagi keluarga yang

menunggu. Pada umumnya pasien lebih senang segera pulang ke rumah dari pada

lama mondok di rumah sakit. Pasien miskin Jamkesmas rawat inap di RSUD

Banyumas kadang tidak mau dipulangkan dan minta lebih lama mondoknya di

RS. Di rumah tidak ada yang merawat dan tidak ada jaminan mendapat makan

tiga kali sehari. Keluarga mereka bekerja masing-masing untuk mencari nafkah

sehari-hari. Beberapa kasus yang sering menyebabkan LOS meningkat adalah

kasus stoke, penyakit kencing manis dengan luka menahun, pasien jiwa dan lain-

lain.

10

Diharapkan melalui efisiensi dengan tetap mengedepankan kualitas

pelayanan yang sesuai standar medis, maka rumah sakit dapat mengendalikan

mutu dan biaya. Berdasarkan wacana tersebut peneliti tertarik untuk mengkaji

lebih dalam masalah tersebut dan merumuskan dalam judul : 'Peran Dokter

Spesialis Dalam Efisiensi Pelayanan Pasien Jamkesmas Rawat Inap Di Rumah

Sakit Umum Daerah Banyumas'.

B. Perumusan Masalah

Berdasarkan dari latar belakang di atas rumusan masalah pada penelitian ini

adalah bagaimana peran dokter spesialis dalam efisiensi pelayanan pasien

Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas ?

C. Pembatasan Masalah

Penelitian ini ditujukan kepada para dokter spesialis yang merawat pasien

Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas, ketua komite

medik dan manajemen RSUD Banyumas. Masalah pada penelitian ini dibatasi

pada faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas

rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

D. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Menggambarkan peran dokter spesialis dalam efisiensi pelayanan

pasien Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

11

2. Tujuan Khusus

a. Menggambarkan peran dokter spesialis dalam mengikuti prosedur standar

pelayanan medis (SPM) terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas

rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

b. Menggambarkan peran dokter spesialis dalam memberikan obat sesuai

standar formularium Jamkesmas terhadap efisiensi pelayanan pasien

Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

c. Menggambarkan peran dokter spesialis melakukan pemeriksaan penunjang

sesuai standar pelayanan medis terhadap efisiensi pelayanan pasien

Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

d. Menggambarkan peran dokter spesialis memperpendek waktu rawat inap

terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit

Umum Daerah Banyumas.

E. Manfaat Penelitian

1. Kegunaan Praktis

a. Bagi Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

Dengan efisiensi pelayanan Jamkesmas menyebabkan keuangan Rumah

Sakit membaik dengan margin yang meningkat sehingga jasa yang

diberikan kepada karyawan meningkat.

b. Bagi Rumah Sakit lain

Dapat menjadikan contoh bagaimana pengelolaan pasien Jamkesmas yang

efisien.

c. Bagi Program Pascasarjana Magister Manajemen dan Masyarakat

Akademik.

12

Sebagai sumbangan untuk pengkayaan dan pengembangan ilmu

manajemen rumah sakit tentang faktor-faktor yang berpengaruh terhadap

tindaan dokter spesialis dalam efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat

inap di rumah sakit.

13

BAB II

TELAAH PUSTAKA DAN KERANGKA PIKIR

A. Telaah Pustaka

1. Pengertian Jamkesmas

Deklarasi Universal Hak Azasi Manusia oleh Perserikatan Bangsa

Bangsa (PBB) Tahun 1948 (Indonesia ikut menandatanganinya) dan

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 pada pasal

28 H, menetapkan bahwa kesehatan adalah hak dasar setiap individu dan

semua warga negara berhak mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk

masyarakat miskin. Kesadaran tentang pentingnya jaminan perlindungan

sosial terus berkembang sesuai amanat pada perubahan UUD 1945 Pasal 34

ayat 2, yaitu menyebutkan bahwa negara mengembangkan Sistem Jaminan

Sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Dengan dimasukkannya Sistem

Jaminan Sosial dalam perubahan UUD 1945, dan terbitnya UU Nomor 40

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), menjadi suatu bukti yang

kuat bahwa pemerintah dan pemangku kepentingan terkait memiliki

komitmen yang besar untuk mewujudkan kesejahteraan sosial bagi seluruh

rakyatnya. Karena melalui SJSN sebagai salah satu bentuk perlindungan

sosial pada hakekatnya bertujuan untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat

memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

Berdasarkan konstitusi dan Undang-Undang tersebut, Kementerian

Kesehatan sejak tahun 2005 telah melaksanakan program jaminan kesehatan

sosial, dimulai dengan program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi

14

Masyarakat Miskin /JP- KMM (2005) atau lebih dikenal dengan program

Askeskin (2005-2007) yang kemudian berubah nama menjadi program

Jamkesmas sejak tahun 2008 sampai dengan sekarang. Kesemuanya

memiliki tujuan yang sama yaitu melaksanakan penjaminan pelayanan

kesehatan terhadap masyarakat dengan prinsip asuransi kesehatan sosial.

Pelaksanaan program Jamkesmas mengikuti prinsip-prinsip

penyelenggaraan sebagaimana yang diatur dalam UU SJSN, yaitu dikelola

secara nasional, nirlaba, portability, transparan, efisien dan efektif.

Pelaksanaan program Jamkesmas tersebut merupakan upaya untuk menjaga

kesinambungan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak

mampu yang merupakan masa transisi sampai dengan diserahkannya kepada

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sesuai UU SJSN. Program Jamkesmas

Tahun 2010 dilaksanakan dengan beberapa perbaikan pada aspek

kepesertaan, pelayanan, pendanaan dan pengorganisasian. Pada aspek

kepesertaan misalnya, telah dilakukan upaya perluasan cakupan, melalui

penjaminan kesehatan kepada masyarakat miskin penghuni panti-panti

sosial, masyarakat miskin penghuni lapas/rutan serta masyarakat miskin

akibat bencana paska tanggap darurat. Dengan demikian, selain masyarakat

yang ada dalam kuota, peserta Program Keluarga Harapan (PKH),

gelandangan, pengemis dan anak terlantar telah dicakup dalam program

Jamkesmas, sehingga masyarakat miskin yang ada pada ketiga unsur

tersebut telah masuk dalam sasaran sebagai peserta Jamkesmas.

Kementerian Kesehatan saat ini telah mencanangkan Jaminan

Kesehatan Semesta pada akhir Tahun 2014, sehingga nantinya seluruh

15

penduduk Indonesia akan masuk dalam suatu Sistem Jaminan Kesehatan

Masyarakat (universal coverage). Pada aspek pelayanan, pada Tahun 2010

diperkenalkan paket INA-DRG versi 1.6 yang lebih sederhana, lebih

terintegrasi serta mudah dipahami dan diaplikasikan. Selain itu Menteri

Kesehatan telah menandatangani kesepakatan dengan 4 (empat) BUMN

farmasi untuk menjamin ketersediaan obat dan alat yang dibutuhkan oleh

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Jamkesmas dengan harga yang

terjangkau sebagaimana telah ditetapkan dalam Surat Keputusan Menteri

Kesehatan.

Pada aspek pengorganisasian dan manajemen, dilakukan penguatan

peran Tim Pengelola dan Tim Koordinasi Jamkesmas di Pusat, Provinsi dan

Kabupaten/kota, terutama peningkatan kontribusi pemerintah daerah di

dalam pembinaan dan pengawasan serta peningkatan sumber daya yang ada

untuk memperluas cakupan kepesertaan melalui Jaminan Kesehatan Daerah

(Jamkesda) dan memberikan bantuan tambahan (suplementasi dan

komplementasi) pada hal-hal yang tidak dijamin oleh program Jamkesmas.

Pada aspek pendanaan, Kementerian Kesehatan melalui Tim Pengelola

Jamkesmas terus melakukan upaya perbaikan mekanisme

pertanggungjawaban dana Jamkesmas, agar dana yang diluncurkan sebagai

uang muka kepada PPK dapat segera dipertanggung jawabkan secara tepat

waktu, tepat jumlah, tepat sasaran, akuntabel, efisien dan efektif.

Disadari meskipun perbaikan terus dilakukan, tentu saja masih

banyak hal yang perlu dibenahi dan belum dapat memenuhi kepuasan semua

pihak, namun begitu diharapkan program Jamkesmas ini semakin mendekati

16

tujuannya yaitu meningkatkan manfaat yang sebesar-besarnya bagi

kesejahteraan masyarakat. Hal ini tentu akan tercapai melalui

penyelenggaraan program Jamkesmas yang transparan, akunTabel, efisien

dan efektif menuju good governance.

2. Penyelenggaraan Jamkesmas

a. Jamkesmas adalah bentuk belanja bantuan sosial untuk pelayanan

kesehatan bagi fakir miskin dan tidak mampu serta peserta lainnya yang

iurannya dibayar oleh Pemerintah. Program ini diselenggarakan secara

nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan

kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin.

b. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap peserta menjadi

tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan

Pemerintah Daerah. Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban

memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.

c. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada peserta mengacu pada

prinsip- prinsip:

(1). Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk

semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin.

(2). Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar

pelayanan medik yang cost effective dan rasional.

(3). Pelayanan terstruktur, berjenjang dengan portabilitas dan

ekuitas.

(4). Efisien, transparan dan akuntabel.

17

3. Cara Pembayaran Jamkesmas

a. Kepesertaan

Database peserta Jamkesmas sampai dengan sekarang masih

mengacu pada data makro BPS Tahun 2005, dan ditetapkan by name by

address oleh Bupati/ Walikota Tahun 2008. Dengan demikian banyak

perubahan-perubahan data di lapangan seperti banyaknya kelahiran baru,

kematian, pindah tempat tinggal, perubahan tingkat sosial ekonomi, dll.

Melalui pedoman pelaksanaan Jamkesmas Tahun 2009,

Kementerian Kesehatan meminta seluruh Bupati/walikota untuk

melakukan up dating data sehingga menjadi data kepesertaan Tahun

2009. Tetapi hanya sebagian kecil yang merespons hal tersebut. Karena

kondisi ini diperlukan kebijakan untuk melakukan up dating data peserta

jamkesmas. Badan Pusat Statistik (BPS) pada akhir Tahun 2008 telah

mengeluarkan data baru dimana jumlah masyakat miskin sesuai kriteria,

by name dan by address telah menurun menjadi 60,3 juta jiwa. Data BPS

terbaru ini menjadi dasar acuan untuk diterbitkannya kepesertaan

Jamkesmas yang baru. Sementara sasaran kepesertaan program

Jamkesmas 2010, tetap sama yaitu 76,4 juta jiwa.

b. Pelayanan Kesehatan

Kendala dalam pelayanan kesehatan antara lain adalah

keterlambatan implementasi INA-DRG di beberapa Rumah Sakit (RS)

serta masih belum komprehensifnya pemahaman penyelenggaraan

pelayanan berbasis paket dengan INA-DRG, terutama oleh dokter dan

18

petugas pemberi pelayanan langsung sehingga belum terlaksananya

pelayanan yang efisien dan mengakibatkan biaya pembayaran paket

seringkali dianggap tidak mencukupi. Di sisi lain, clinical pathway

sebagai instrumen untuk pemberian pelayanan yang adekuat dan rasional

belum digunakan di banyak RS. Demikian pula, penugasan Menteri

Kesehatan kepada konsorsium BUMN Farmasi, belum ditindaklanjuti

pada tingkat RS agar terjaminnya ketersediaan obat dan vaksin untuk

pelayanan Jamkesmas.

c. Pendanaan Program

Pertanggungjawaban pendanaan PPK pada pelaksanaan

Jamkesmas 2009 masih ditemukan permasalahan ketidaktepatan waktu,

jumlah dan sasaran. Bahkan masih ditemukan beberapa rumah sakit

belum dapat menggunakan format INA-DRG secara benar, dengan

demikian, perlu kerja keras Rumah Sakit agar pertanggungjawaban

keuangan sesuai dengan pengaturannya.

4. Tata Laksana Pendanaan Jamkesmas

a. Ketentuan Umum

(1). Pendanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)

merupakan jenis belanja bantuan sosial.

(2). Pembayaran ke PPK Puskesmas disalurkan langsung dari Kantor

Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) melalui PT. POS,

sedangkan pembayaran ke PPK lanjutan diluncurkan langsung dari

KPPN ke rekening masing-masing PPK lanjutan Jamkesmas

melalui bank.

19

(3). Pertanggungjawaban dana luncuran tetap menggunakan pola

pembayaran dengan INA-DRG dan berlaku untuk seluruh PPK

lanjutan. Pada saatnya apabila semua PPK dan Tim Pengelola

Pusat telah siap, akan dilakukan perubahan pola

pertanggungjawaban dana dengan pola klaim.

(4). Peserta tidak boleh dikenakan iuran biaya dengan alasan apapun.

b. Sumber Dana dan Alokasi

Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan dan APBD.

Pemerintah daerah melalui APBD berkontribusi dalam menunjang dan

melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin

dan tidak mampu di daerah masing- masing meliputi antara lain:

(1). Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tidak masuk dalam

pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Jamkesmas).

(2). Biaya transportasi rujukan dari rumah sakit yang merujuk ke

pelayanan kesehatan lanjutan serta biaya pemulangan Pasien

menjadi tanggung jawab Pemda asal pasien.

(3). Biaya transportasi petugas pendamping pasien yang dirujuk.

(4). Dukungan biaya operasional manajemen Tim Koordinasi dan Tim

Pengelola Jamkesmas Provinsi/Kabupaten/Kota.

(5). Biaya lain-lain di luar pelayanan kesehatan, sesuai dengan spesifik

daerah dapat dilakukan oleh daerahnya.

20

5. Pengendalian Mutu dan Pelayanan Pasien Jamkesmas di Rumah Sakit

Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan

berisiko tinggi (high risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan

global yang sangat dinamis perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis

adalah clinical governance, dengan unsur staf medis yang dominan.

Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi di

rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun

2009 tentang rumah sakit. Keberadaan staf medis dalam rumah sakit

merupakan suatu keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat

ditentukan oleh kinerja para staf medis di rumah sakit tersebut. Kinerja staf

medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit.

Rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical

governance) yang baik untuk melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan

amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengan kesehatan dan

perumahsakitan.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 / 2011 dimaksudkan untuk

memperbaiki dan meningkatkan kinerja komite medis di rumah sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan ini diharapkan akan meluruskan persepsi

keliru yang menganggap komite medik adalah wadah untuk

memperjuangkan kesejahteraan para staf medis. Sejalan dengan semangat

profesionalisme seharusnya komite medik melakukan pengendalian

kompetensi dan perilaku para staf medis agar keselamatan pasien terjamin.

Pemahaman “self governance” seperti yang diatur dalam Keputusan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang

21

Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah

Sakit dapat disalah artikan sebagai tindakan pengelolaan (manajemen)

rumah sakit.

Apalagi bila struktur komite medik diletakkan sejajar dengan

kepala/direktur rumah sakit, maka dengan kekeliruan pemahaman “self

governance” di atas dapat terjadi kesimpangsiuran dalam pengelolaan

pelayanan medis. Kondisi semacam itu tentu tidak dapat dibiarkan dan harus

diperbaiki (Depkes RI , 2011).

Dengan dikeluarkannya Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 755 Tahun 2011 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf

Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit yang dipakai sebagai acuan

organisasi Komite Medis di Rumah Sakit seluruh Indonesia untuk menyusun

peraturan internal para dokter dengan tujuan untuk meningkatkan mutu

pelayanan medis di rumah sakit. Di sini dilakukan pengaturan internal yang

mengatur peran dan fungsi pemilik, pengelola dan staf medis.

Setiap rumah sakit wajib menyusun Peraturan Internal Staf Medis

(Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit untuk meningkatkan mutu profesi

medis dan mutu pelayanan medis. Rumah sakit dalam menyusun Peraturan

Internal Rumah Sakit (Medical Staff Bylaws) mengacu pada Pedoman

sebagaimana yang tertuang dalam Lampiran I tentang Tata Cara Penyusunan

Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) dan Lampiran II

tentang Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medis.

22

6. Standar Pelayanan Medis (SPM)

Dalam pelayanan medis seorang dokter wajib mematuhi standar

pelayanan medis (SPM) yang diatur dalam :

a. Pasal 44 dan Pasal 50 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang

Praktik Kedokteran,

b. Pasal 24 dan Pasal 55 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan,

c. Pasal 13 ayat (3) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit dan

d. Etika Kedokteran serta Disiplin Medis.

Pelanggaran terhadap standar pelayanan medis ini akan berimplikasi

Pidana, Perdata, Pelanggaran Etika Kedokteran dan Pelanggaran Disiplin

Medis. Sehingga seorang dokter dalam melakukan praktik Kedokteran dan

Pelayanan terhadap pasien wajib mematuhi standar-standar ini. Pasal 44

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran,

(1). Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik

kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau

kedokteran gigi.

(2). Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan kesehatan.

(3). Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan

Menteri.

23

Standar pelayanan adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter

atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran. Strata sarana

pelayanan adalah tingkatan pelayanan yang standar tenaga dan peralatannya

sesuai dengan kemampuan yang diberikan. Pasal 50 Undang-Undang

Praktik Kedokteran

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai

hak :

a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas

sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;

b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar

prosedur operasional.

Standar profesi adalah batasan kemampuan (knowledge, skill and

professional attitude) minimal yang harus dikuasai oleh seorang individu

untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara

mandiri yang dibuat oleh organisasi profesi. Standar prosedur operasional

adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk

menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu. Standar prosedur

operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan

konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi

pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar

profesi.

Pasal 24 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

(1) Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 harus

memenuhi ketentuan kode etik, standar profesi, hak pengguna

24

pelayanan kesehatan, standar pelayanan, dan standar prosedur

operasional.

(2) Ketentuan mengenai kode etik dan standar profesi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diatur oleh organisasi profesi.

(3) Ketentuan mengenai hak pengguna pelayanan kesehatan, standar

pelayanan, dan standar prosedur operasional sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri.

Pasal 55 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

(1) Pemerintah wajib menetapkan standar mutu pelayanan kesehatan.

(2) Standar mutu pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) diatur dengan Peraturan Pemerintah.

Pasal 13 ayat (3) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit

Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai

dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur

operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan

mengutamakan keselamatan pasien.

Standar profesi adalah batasan kemampuan (capacity) meliputi

pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill), dan sikap profesional

(professional attitude) yang minimal harus dikuasai oleh seorang individu

untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara

mandiri yang dibuat oleh organisasi profesi. Standar pelayanan rumah sakit

adalah pedoman yang harus diikuti dalam menyelenggarakan rumah sakit

antara lain standar prosedur operasional, standar pelayanan medis, dan

25

standar asuhan keperawatan. Standar prosedur operasional memberikan

langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk

melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh

sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. Etika profesi

adalah kode etik yang disusun oleh asosiasi atau ikatan profesi.

Pasal 2 Kode Etik Kedokteran Indonesia

Seorang dokter harus senantiasa berupaya melaksanakan profesinya

sesuai dengan standar profesi yang tertinggi.

Ukuran tertinggi dalam melakukan profesi kedokteran mutakhir,

yaitu yang sesuai dengan perkembangan IPTEK Kedokteran, etika umum,

etika kedokteran, hukum dan agama, sesuai tingkat/jenjang pelayanan

kesehatan, serta kondisi dan situasi setempat.

Ilmu kedokteran yang menyangkut segala pengetahuan dan

ketrampilan yang telah diajarkan dan dimiliki harus dipelihara dan dipupuk,

sesuai dengan fitrah dan kemampuan dokter tersebut. Etika umum dan etika

kedokteran harus diamalkan dalam melaksanakan profesi secara tulus ikhlas,

jujur dan rasa cinta terhadap sesama manusia, serta penampilan tingkah

laku, tutur kata dan berbagai sitat lain yang terpuji, seimbang dengan

martabat jabatan dokter.

ljazah yang dimiliki seseorang, merupakan persyaratan untuk

memperoleh ijin kerja sesuai profesinya (SID (Surat Ijin Dokter)/SP (Surat

Penugasan)). Untuk melakukan pekerjaan protesi kedokteran, wajib dituruti

peraturan perundangundangan yang berlaku (SIP, yaitu: Surat Ijin

Penugasan).

26

Dokter mempunyai tanggung jawab yang besar, bukan saja terhadap

manusia lain dan hukum, tetapi terpenting adalah terhadap keinsyafan

batinnya sendiri, dan akhirnya kepada Tuhan Yang Maha Esa. Pasien dan

keluarganya akan menerima hasil usaha dan seorang dokter, kalau Ia

percaya akan keahlian dokter itu dan kesungguhannya, sehingga mereka

tidak menganggap menjadi masalah bila usaha penyembuhan yang

dilakukan gagal. Dengan demikian seorang dokter harus menginsyati betapa

beratnya tanggung jawab dokter. Perlu diperhatikan bahwa perbuatan setiap

dokter, mempengaruhi pendapat orang banyak terhadap seluruh dokter.

Pelayanan yang diberikan kepada pasien yang dirawat hendaknya adalah

seluruh kemampuan sang dokter dalam bidang ilmu pengetahuan dan

perikemanusiaan (Ikatan Dokter Indonesia , 2002).

7. Formularium Obat Jamkesmas

Sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan, maka

ketersediaan obat yang aman, bermanfaat serta bermutu dengan harga yang

terjangkau, dalam jumlah dan jenis yang cukup merupakan tanggung jawab

pemerintah. Penerapan cara pembayaran paket berbasis diagnosa dengan

sistem Indonesia Diagnosis Related Group (INA-DRG) dalam program

Jamkesmas menuntut pemberi pelayanan kesehatan untuk menggunakan

sumber daya termasuk obat secara efisien dan rasional tetapi efektif. Oleh

karena itu, Formularium Jamkesmas merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari INA-DRG sebagai koridor bagi pelaksana untuk

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesmas sesuai

dengan kaidah dan standar terapi yang berlaku (Kemenkes RI, 2010).

27

Kendala dalam pelayanan kesehatan Jamkesmas antara lain adalah

keterlambatan implementasi INA-DRG di beberapa Rumah Sakit (RS) serta

masih belum komprehensifnya pemahaman penyelenggaraan pelayanan

berbasis paket dengan INA-DRG, terutama oleh dokter dan petugas pemberi

pelayanan langsung sehingga belum terlaksananya pelayanan yang efisien

dan mengakibatkan biaya pembayaran paket seringkali dianggap tidak

mencukupi. Di sisi lain, clinical pathway sebagai instrumen untuk

pemberian pelayanan yang adekuat dan rasional belum digunakan di banyak

RS. Demikian pula, penugasan Menteri Kesehatan kepada konsorsium

BUMN Farmasi, belum ditindak lanjuti pada tingkat RS agar terjaminnya

ketersediaan obat dan vaksin untuk pelayanan Jamkesmas (Kemenkes RI,

2010) .

Oleh karena cara pembayaran klim Jamkesmas kepada Rumah sakit

berdasar paket INA-DRG, yakni berdasarkan diagnosis atau jenis penyakit

di mana sudah ditentukan tarif masing-masing diagnosis penyakit tersebut,

maka rumah sakit sebagai pelayan pasien Jamkesmas perlu mengadakan

efisiensi di dalam pengelolaan pelayanan tersebut. Paket di sini sudah

termasuk dalam pemberian obat kepada pasien Jamkesmas, baik rawat jalan

maupun rawat inap.

Masih banyaknya pasien Jamkesmas yang menebus obat, telah

membuat manajemen rumah sakit untuk mencari berbagai kiat untuk

membuat hal tersebut tidak terjadi lagi. Surat edaran penggunaan obat

generik sudah diberikan kepada seluruh dokter di rumah sakit. Formularium

pun sudah disusun dengan melibatkan seluruh dokter yang ada di rumah

28

sakit, namun sampai sekarang masih terjadi peresepan obat di luar

formularium.

Mengapa dokter masih menuliskan resep di luar formularium

Jamkesmas? Bagaimana agar dokter memberikan obat sesuai dengan

formularium Jamkesmas?

Komponen utama di dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan

pada rumah sakit adalah dokter, terutama para dokter spesialis. Para dokter

spesialis di rumah sakit ini sangat mewarnai baik buruknya pelayanan

medis, dapat meningkatkan atau justru menurunkan jumlah pasien yang

berkunjung di rumah sakit. Bisa dikatakan bahwa para dokter spesialis di

rumah sakit bagaikan lokomotif yang membawa gerbong-gerbong semua

pelayanan rumah sakit. Baik buruknya pelayanan di rumah sakit sangat

dipengaruhi baik buruknya pelayanan para dokter spesialis ini. Oleh karena

itu diperlukan suatu manajemen tersendiri dalam hal mengelola perilaku

dokter spesialis di rumah sakit, agar kualitas pelayanan medis yang

diberikan kepada pasien menjadi lebih baik. Kepatuhan dokter dalam

memberikan obat sesuai dengan formularium Jamkesmas sangat

berpengaruh terhadap mutu pelayanan dan efisiensi biaya di rumah sakit.

Formularium Jamkesmas disusun untuk digunakan sebagai acuan

nasional bagi rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang

melaksanakan program untuk menjamin ketersediaan dan akses terhadap

obat serta menjamin kerasionalan penggunaan obat yang aman, bermanfaat

dan bermutu bagi masyarakat. Ada empat tujuan khusus formularium

Jamkesmas (Kemenkes RI, 2010) :

29

a.Menjadi acuan bagi tenaga medis untuk menetapkan pilihan obat yang

tepat, paling efficacious, dan aman, dengan harga yang terjangkau.

b. Mendorong penggunaan obat secara nasional sesuai standar, sehingga

pelayanan kesehatan lebih bermutu dengan belanja obat yang terkendali

(cost effective).

c.Mengoptimalkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien kepada

masyarakat.

d. Memudahkan perencanaan di rumah sakit dan fasilitas pelayanan

kesehatan lainnya sesuai dengan kebutuhan.

Standar obat formularium Jamkesmas adalah obat generik yang

telah dibuatkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan, yakni berupa

formularium Jamkesmas tahun 2008 dan telah diperbarui dengan Keputusan

Menteri Kesehatan Nomor: 1445/MENKES/SK/X/2010 tentang

Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat / Formularium

Jamkesmas (Kemenkes RI, 2010). Penggunaan obat generik di rumah sakit

meningkat dari tahun ke tahun, tahun 2009 sebesar 50% dan tahun 2010

sebesar 57% seperti dipaparkan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia

pada seminar PERSI tahun 2011 yang lalu (Sedyaningsih, 2011).

Pelayanan obat di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut

(Kemenkes RI, 2008) :

a. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah

Sakit, Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab

menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan

kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Agar terjadi efisiensi

30

pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium

Jamkesmas.

b. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana diatas

maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

c. Pemberian obat untuk pasien rawat jalan tingkat pertama dan tingkat

lanjut diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit

kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan

kebutuhan medis.

d. Apabila terjadi peresepan obat di luar ketentuan di atas maka pihak RS

bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut.

e. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing

f. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat dengan

obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan

dokter penulis resep.

Dengan ketentuan ini maka masih dimungkinkan dokter menuliskan

obat di luar formularium Jamkesmas. Masalahnya adalah bagaimana kalau

penulisan resep di luar formularium Jamkesmas terlalu banyak, terlalu

sering, sehingga menyebabkan rumah sakit menanggung kerugian. Kalau ini

bukan pasien Jamkesmas masih dapat dilakukan cost sharing, dengan

membebani pasien kelebihan biaya pengobatan (Lexchin and Grootendorst,

2004).

Tetapi untuk pasien Jamkesmas apabila terjadi peresepan obat di

luar formularium Jamkesmas maka pihak RS bertanggung jawab

31

menanggung selisih harga tersebut. Sehingga peran dokter di sini sangat

penting, dapat memberikan keuntungan bagi rumah sakit apabila patuh

terhadap ketentuan formularium Jamkesmas, sebaliknya dapat merugikan

rumah sakit apabila banyak peresepan di luar formularium Jamkesmas.

Gleason, 2005 memberikan solusi dengan memberikan insentif bagi dokter

yang memberikan keuntungan bagi rumah sakit dengan penulisan resep

berdasarkan formularium.

Ketentuan standar obat dalam Pedoman Jamkesmas tahun 2010

sebagai berikut (Kemenkes RI, 2010):

Penyediaan obat dan vaksin sebagaimana Keputusan Menteri

Kesehatan Nomor 885/Menkes/SK/X/2009 tentang penugasan PT.

Indofarma (Persero) Tbk, PT. Kimia Farma (Persero) Tbk, PT. Phapros Tbk,

dan PT. Biofarma (Persero) sebagai penyedia obat dan vaksin dalam

penyelenggaraan program jaminan kesehatan masyarakat secara menyeluruh

di PPK Jamkesmas perlu ditindaklanjuti pada tingkat RS. Penugasan

tersebut ditindaklanjuti oleh distributor setempat sebagai wakil dari

konsorsium BUMN Farmasi dengan RS dalam bentuk perjanjian kerja sama.

Menjadi kewajiban pihak RS untuk melaksanakan penyediaan obat dan

vaksin program Jamkesmas mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan

tersebut. Untuk memberi kejelasan pelaksanaan penugasan tersebut,

diterbitkan petunjuk teknis khusus untuk hal tersebut agar dapat dipedomani

RS.

Dalam upaya mewujudkan standardisasi dan efisiensi pelayanan

obat dalam program Jamkesmas, maka seluruh fasilitas kesehatan terutama

32

rumah sakit diwajibkan mengacu pada fomulariun obat Jamkesmas, di mana

obat-obatan dalam formularium ini sebagian besar merupakan obat generik.

Hal ini berkaitan dengan keputusan Menteri Kesehatan agar dibudayakan

penggunaan obat generik karena obat generik berkhasiat baik dengan harga

ekonomis (Kemenkes RI, 2011).

Kasus kronis yang memerlukan perawatan berkelanjutan dalam

waktu lama, seperti Diabetes Mellitus, Gagal Ginjal, dan lain-lain, surat

rujukan dapat berlaku selama 1 bulan. Untuk kasus kronis lainnya seperti

kasus gangguan jiwa, kusta, kasus paru dengan komplikasi, kanker, surat

rujukan dapat berlaku selama 3 bulan. Pertimbangan pemberlakuan waktu

surat rujukan (1 atau 3 bulan) didasarkan pada pola pemberian obat

(Kemenkes RI, 2011).

Goldman et al (2004) dalam penelitian tentang pemakaian obat-

obat untuk penyakit kronik menyimpulkan bahwa antihistamin dan NSAID

(Non Steroid Anti Inflamatory Disease) banyak digunakan secara

simptomatik. Sedangkan pemakainan obat antihipertensi, antiasma,

antidepresan, antihiperlipidemik, antiulseran dan antidiabetik secara

signifikan harganya menjadi mahal karena pemakaian lama.

Kebijakan dalam formularium Jamkesmas (Kemenkes RI, 2010):

a.Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan lainnya, pelaksana pelayanan

kesehatan Program Jamkesmas wajib menggunakan obat yang terdapat

pada Formularium Jamkesmas.

b. Resep obat bernama dagang yang dituliskan oleh dokter, namun

tersedia produk dengan nama generik atau INN (International

33

Nonproprietary Names) , maka petugas instalasi farmasi dapat langsung

mengganti obat tersebut dengan produk dengan nama generik INN

(auto switching), kecuali jika obat bernama dagang tersebut harganya

sama dengan harga obat generik yang telah ditetapkan oleh Menteri

Kesehatan.

c.Direktur Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, pelaksana

pelayanan kesehatan Program Jamkesmas menandatangani Pakta

Integritas / Komitmen untuk melaksanakan pelayanan kesehatan kepada

peserta Jamkesmas sesuai dengan Formularium Jamkesmas. Demikian

juga komitmen Komed.

d. Untuk program pemerintah yang pelaksanaannya di Rumah Sakit dan

fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, penggunaan obatnya

menyesuaikan dengan standar pengobatan program terkait dan

ketentuan yang berlaku.

e.Harga obat yang digunakan mengacu kepada ketentuan yang ditetapkan

oleh Menteri Kesehatan berdasarkan Kemenkes

No.HK.03.01/Menkes/146/I/2010, tentang Harga Obat Generik atau

perubahannya. Obat yang tidak tercantum dalam Kepmenkes tersebut

mengacu pada standar harga lainnya yang berlaku sampai ditetapkannya

harga untuk obat dalam Formularium Jamkesmas oleh Menteri

Kesehatan secara khusus.

f. Beberapa perusahaan farmasi keberatan dengan harga ini.

g. Alat Medis dan Bahan Habis Pakai yang digunakan dalam pelayanan

Program Jamkesmas tidak diatur dalam Formularium ini, tetapi

34

mengikuti ketentuan sebagaimana diatur dalam Pedoman Pelaksanaan

Jamkesmas.

Strategi yang dilakukan di rumah sakit adalah dengan restriksi /

pembatasan obat, sebagaimana yang disampaikan Steinman et al (2001)

bahwa pembatasan pemberian obat resep adalah hal yang biasa dilakukan di

rumah sakit agar rumah sakit tidak rugi dan juga agar pasien tidak terlalu

banyak memdapatkan obat yang dapat mengganggu kesehatannya terutama

pada pasien lanjut usia.

Mengapa dokter masih menuliskan resep di luar formularium

Jamkesmas? Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat maka Rumah

Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan

pihak-pihak terkait Dengan ketentuan ini maka masih dimungkinkan dokter

menuliskan obat di luar formularium Jamkesmas. Masalahnya adalah

bagaimana kalau penulisan resep di luar formularium Jamkesmas terlalu

banyak, terlalu sering, sehingga menyebabkan rumah sakit menanggung

kerugian. Kalau ini bukan pasien Jamkesmas masih dapat dilakukan cost

sharing, dengan membebani pasien kelebihan biaya pengobatan.

Cara cost sharing ini juga diterapkan oleh beberapa negara maju

dengan penghasilan tinggi. Cost sharing ini dilakukan karena beban

pengeluaran obat terus meningkat. Hal ini dilakukan untuk efisiensi dan

kelancaran ekuitas (Gemwill MC et al, 2008)

Dengam cost sharing obat resep menghasilkan efek mengurangi

konsumsi obat bagi pasien, namun pasien tidak selalu beralih kepada obat

35

generik tetapi menurunkan kepatuhan pengobatan terutama kasus-kasus

kronik (Gibson TB. et al, 2005)

Tetapi untuk pasien Jamkesmas apabila terjadi peresepan obat di

luar formularium Jamkesmas maka pihak RS bertanggung jawab

menanggung selisih harga tersebut. Bagaimana agar dokter memberikan

obat sesuai dengan formularium Jamkesmas?

Peran dokter di sini sangat penting, dapat memberikan keuntungan

bagi rumah sakit apabila patuh terhadap ketentuan formularium Jamkesmas,

sebaliknya dapat merugikan rumah sakit apabila banyak peresepan di luar

formularium Jamkesmas. Gleason, 2005 memberikan solusi dengan

memberikan insentif bagi dokter yang memberikan keuntungan bagi rumah

sakit dengan penulisan resep berdasarkan formularium.

8. Pemeriksaan Penunjang Sesuai Standar Pelayanan Medis

Pemeriksaan penunjang medis seperti pemeriksaan laboratorium,

radiologi, rekam jantung, ultrasonografi, CT Scan dal lain-lain

membutuhkan biaya yang cukup besar. Dengan cara efisiensi pemeriksaan

secukupnya maka rumah sakit terjadi penghematan.

Konsil Kedokteran Indonesia, telah memberikan pedoman dalam

praktik kedokteran yang baik, walaupun demikian beberapa pelanggaran

dapat terjadi (Konsil Kedokteran Inndonesia, 2006).

Butir (7) Bentuk Pelanggaran Disiplin Kedokteran.

Melakukan pemeriksaan atau pengobatan berlebihan yang tidak sesuai

dengan kebutuhan pasien.

Penjelasan:

36

a. Dokter atau dokter gigi, melakukan pemeriksaan atau

memberikan terapi, ditujukan hanya untuk kebutuhan medik pasien.

b. Pemeriksaan atau pemberian terapi yang berlebihan,

dapat membebani pasien dari segi biaya maupun kenyamanan, dan

bahkan dapat menimbulkan bahaya bagi pasien.

Dasar :

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Pasal 51 huruf a dan Pasal 52 huruf c.

Pasal 51 (a)

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran

mempunyai

kewajiban : memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar

profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis

pasien.

Pasal 52 (c)

Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran,

mempunyai hak mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan

medis.

9. Memperpendek Waktu Rawat Inap

Dokter mempunyai peran penting dalam upaya meningkatkan

efisiensi pelayanan rumah sakit. Sekitar 80% biaya dikontrol dokter

(Sulastomo, 2000). Dokter mampu melakukan efisiensi biaya pasien dengan

melakukan pengobatan sesuai standar pengobatan yang disepakati, memilih

obat-obatan secara rasional dengan mempertimbangkan harga dan efektifitas

37

obat serta mematuhi formularium yang ditetapkan, memilih pemeriksaan

penunjang seperlunya, melakukan metode pengobatan rasional dan

memulangkan pasien secepatnya (Glaser and Wiliam, 1987).

Dengan mempercepat waktu perawatan atau memperpendek waktu

rawat inap akan menyenangkan pasien dan keluarganya, sekaligus

penghematan bagi rumah sakit. Standar memperpendek waktu rawat inap

adalah apabila lebih cepat dipulangkan dari pada standar Jamkesmas.

10. Efisiensi

Efisiensi dalam ilmu ekonomi digunakan untuk merujuk pada

sejumlah konsep yang terkait pada kegunaan pemaksimalan serta

pemanfaatan seluruh sumber daya dalam proses produksi barang dan jasa

(Sullivan, 2003).

Efisiensi adalah perbandingan terbaik antara suatu kegiatan dengan

hasilnya. Menurut definisi ini, efisiensi terdiri atas 2 unsur yaitu kegiatan

dan hasil dari kegiatan tersebut. Efisiensi merupakan suatu ukuran

keberhasilan yang dinilai dari segi besarnya sumber/biaya untuk mencapai

hasil dari kegiatan yang dijalankan. Pengertian efisiensi menurut Mulyamah

(1987;3) yaitu:

“Efisiensi merupakan suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang sebenarnya”

SP.Hasibuan (1984;233-4) yang mengutip pernyataan H. Emerson

adalah: “Efisiensi adalah perbandingan yang terbaik antara input (masukan)

dan output”. Efisiensi adalah sesuatu yang kita kerjakan berkaitan dengan

menghasilkan hasil yang optimal dengan tidak membuang banyak waktu

38

dalam proses pengerjaannya.efektif belum tentu efisien dan begitu

sebaliknya.

Sebuah sistem ekonomi dapat disebut efisien bila memenuhi kriteria

berikut: Tidak ada yang bisa dibuat menjadi lebih makmur tanpa adanya

pengorbanan ; Tidak ada keluaran yang dapat diperoleh tanpa adanya

peningkatkan jumlah masukan ; Tidak ada produksi bila tanpa adanya biaya

yang rendah dalam satuan unit. Definisi tersebut tidak akan selalu sama akan

tetapi pada umumnya akan mencakup semua ide yang hanya dapat dicapai

dengan sumber daya yang tersedia (Danfar, 2009)

39

B. Kerangka Pikir

Pelayanan Jamkesmas, klaim biaya berdasarkan paket INA-DRG yang

telah diubah menjadi INA-CBG. Klaim biaya tergantung jenis dan diagnosis

penyakit, tidak tergantung banyaknya obat yang diberikan atau pemeriksaan

yang bermacam-macam atau lamanya dirawat, sehingga rumah sakit harus

efisien. Rumah Sakit dapat melakukan efisiensi dengan pengendalian obat,

mempercepat waktu rawat inap dan pemeriksaan penunjang yang tepat,

walaupun demikian tetap harus sesuai dengan standar (SPM / SOP). Apabila

Rumah Sakit melakukan ke empat hal tersebut maka akan terjadi kendali mutu

dan kendali biaya, hal ini dapat dilihat pada Gambar 2.1. tentang kerangka pikir

penelitian sebagai berikut:

Gambar 2.1. Kerangka Pikir Penelitian

40

PELAYANAN JAMKESMAS

KLAIM PAKET

INA-DRG / INA CBG

KENDALI MUTU

KENDALI BIAYA

EFISIENSI

1. SESUAI SPM / SOP

2. PENGENDALIAN OBAT

3. MEMPERCEPAT WAKTU

RAWAT

4. PEMERIKSAAN

PENUNJANG YG TEPAT

BAB III

METODE PENELITIAN DAN TEKNIK ANALISIS DATA

A. Metode Penelitian

1. Jenis Penelitian dan Metode Penelitian

Jenis penelitian ini adalah diskriptif kualitatif di mana tiap obyek

hanya diobservasi satu kali saja. Metode penelitian yang digunakan dalam

penelitian ini adalah kualitatif. Penelitian kualitatif adalah penelitian yang

bermaksud untuk memahami fenomena tentang apa yang dialami oleh

subjek penelitian misalnya perilaku, persepsi, motivasi, tindakan secara

holistik dan dengan cara deskripsi dalam bentuk kata-kata dan bahasa pada

suatu konteks khusus yang alamiah dan dengan memanfaatkan berbagai

metode ilmiah. Penelitian kualitatif ini dilakukan dengan pendekatan studi

kasus. Studi kasus merupakan pengujian secara rinci terhadap satu latar

atau satu orang subyek atau satu tempat penyimpanan dokumen atau satu

peristiwa tertentu (Moleong,2011).

2. Lokasi Penelitian

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas yang beralamat di Jalan

Rumah Sakit Nomor 1 Banyumas, Jawa Tengah. Rumah Sakit ini adalah

rumah Sakit umum milik pemerintah daerah kabupaten Banyumas, di mana

peneliti bekerja.

41

3. Subyek Penelitian

a. Populasi

Populasi penelitian adalah seluruh dokter spesialis yang bekerja di

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas sebanyak 27 orang dengan 15

keahlian / spesialisasi.

b. Teknik Pengambilan Informan

Tidak semua populasi dijadikan subyek penelitian, hanya sebagian

dari populasi saja yang dijadikan subyek penelitian yaitu dokter

spesialis yang melayani pasien Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit

Umum Daerah Banyumas. Sampel penelitian diambil dengan cara

pengambilan “Purposive Sampling”. Purposive Sampling yang

dimaksud adalah pemilihan sekelompok subjek atas ciri-ciri atau sifat-

sifat tertentu yang dipandang mempunyai sangkut paut yang erat

dengan ciri-ciri atau sifat-sifat populasi yang sudah diketahui

sebelumnya.

4. Fokus Penelitian

Fokus penelitian ini adalah untuk mengungkap peran dokter

spesialis dalam efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas, yang meliputi :

a) Peran dokter spesialis dalam mengikuti prosedur standar pelayanan

medis (SPM). Standar pelayanan ini telah dimiliki oleh masing-masing

kelompok staf medis (KSM) dan telah ditanda tangani oleh direktur

serta diberlakukan di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah

Banyumas. Standar ini dibuat oleh masing-masing KSM melalui

42

diskusi kelompok dan mengacu kepada rujukan nasional. Sebelum

diberlakukan dan ditanda tangani direktur dipaparkan melalui komite

medis. Sehingga sudah semestinya akan diikuti oleh semua dokter

yang memberi pelayanan kepada pasien di lingkungan Rumah Sakit

Umum Daerah Banyumas.

b) Peran dokter spesialis dalam memberikan obat kepada pasien

Jamkesmas rawat inap. Formularium Jamkesmas merupakan

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1455/MENKES/SK//X/2010. Formularium ini harus diikuti oleh

seluruh dokter di Indonesia yang melayani pasien Jamkesmas. Apabila

resep dokter tidak mengikuti formularium maka ini menjadi

tanggungan rumah sakit yang bersangkutan.

c) Peran dokter spesialis melakukan pemeriksaan penunjang. Standar

pemeriksaan penunjang sudah ada di dalam SPM di masing-masing

kelompok staf medis.

d) Peran dokter spesialis memperpendek waktu rawat inap pasien

Jamkesmas. Di dalam pedoman Jamkesmas telah dicantumkan standar

lamanya pasien dirawat di rumah sakit, demikian juga dalam SPM.

Standar Jamkesmas ini direkap dari rata-rata lamanya merawat pasien

dari masing-masing kasus di seluruh rumah sakit di Indonesia. Dalam

merawat pasien Jamkesmas, dokter dapat merawat lebih lama, sama

atau lebih cepat dari standar Jamkesmas tersebut. Dengan

mempersingkat masa rawat inap pasien Jamkesmas maka akan lebih

efisien.

43

5. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian dengan pedoman wawancara mendalam dengan

menggunakan acuan empat peran dokter spesialis yang meliputi

kepatuhan terhadap SPM, kepatuhan terhadap formularium Jamkesmas,

kepatuhan terhadap pemeriksaan penunjang dan memperpendak waktu

rawat inap. Wawancara dilakukan sendiri oleh peneliti dengan perekaman

melalui tape-recorder yang sebelumnya telah dimintakan persetujuan

dengan terwawancara. Wawancaara dilakukan di lingkungan RSUD

Banyumas pada waktu luang yang diberikan oleh terwawancara, baik di

ruang kerja, poliklinik, ruang diskusi atau ruang komite medik. Peneliti

juga melakukan pencatatan hal-hal yang perlu dicatat dan persiapan untuk

pertanyaan berikut. Selain itu peneliti sebagai bagian dari instrumen

penelitian yang selama ini bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah

Banyumas dan melayani pasien Jamkesmas rawat inap.

6. Teknik Pengumpulan Data.

a. Data primer dari hasil wawancara mendalam dengan informan dengan

menggunakan pedoman wawancara sampai informasi yang didapat

mencapai saturasi.

b. Data sekunder berasal dari IT dengan cara print out rekapitulasi data

pelayanan Jamkesmas dari masing-masing dokter spesialis yang

melayani Jamkesmas dan dari laporan Rumah Sakit.

44

B. Analisis Data

1. Teknik Analisis Data.

Teknik analisis data menggunakan metode studi kasus yaitu cara

mendapatkan informasi, membuat keputusan, menentukan indikator,

parameter dan lain-lain yang reliabel dengan mengeksplorasi ide dan

informasi dari orang-orang yang ahli dibidangnya, yaitu dengan

menggunakan wawancara yang mendalam sampai informasi yang

diperoleh mencapai saturasi (Saryono, 2010).

Langkah-langkah analisa data dengan metode studi kasus yaitu:

a. Mengorganisir informasi.

b. Membaca keseluruhan informasi dan memberi kode.

c. Membuat suatu uraian terperinci mengenai kasus dan konteknya.

d. Menerapkan pola dan mencari hubungan antara beberapa kategori.

e. Melakukan interpretasi.

f. Menyajikan secara naratif.

2. Validitas Data

Validitas atau keabsahan data dalam penelitian ini diperiksa dengan

metode triangulasi, adalah teknik pemeriksaan keabsahan data yang

memanfaatkan suatu yang lain di luar data itu untuk kepentingan

pengecekan dan atau sebagai pembanding terhadap data itu (Moleong,

2011). Triangulasi menurut Patton (dalam Moleong, 2011) dibagi menjadi

4, yaitu:

1) Triangulasi sumber, yaitu membandingkan dan

melakukan cek balik derajat kepercayaan suatu

45

informasi yang diperoleh melalui waktu dan alat

yang berbeda dalam metode kualitatif.

2) Triangulasi metode, yaitu dengan menggunakan dua

strategi, (1) Pengecekan terhadap derajad

kepercayaan penemuan hasil penelitian dengan

beberapa teknik pengumpulan data. (2) Pengecekan

derajad kepercayaan beberapa sumber data dengan

menggunakan metode yang sama.

3) Triangulasi peneliti, yaitu dengan memanfaatkan

peneliti atau pengamat lainnya untuk keperluan

pengecekankembali derajad kepercayaan.

Pengambilan data dilakukan oleh beberapa orang.

4) Triangulasi teori, yaitu melakukan penelitian

tentang topik yang sama dan datanya dianalisa

dengan menggunakan beberapa perspektif teori

yang berbeda.

Variasi teknik yang digunakan dalam penelitian ini adalah Triangulasi

Metode yaitu dengan menggunakan dua strategi, (1) Pengecekan

terhadap derajad kepercayaan penemuan hasil penelitian dengan

beberapa teknik pengumpulan data. (2) Pengecekan derajat kepercayaan

beberapa sumber data dengan menggunakan metode yang sama.

46

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A.Diskripsi Obyek Penelitian

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas beralamat di Jl. Rumah Sakit No.

1 Banyumas Telp. (0281) 796182, 796511, 796031, 7621111 Faks. (0281) 796182

Kodepos 53192 Jawa Tengah. RSUD Banyumas adalah rumah sakit tipe B

Pendidikan, sejalan dengan usia rumah sakit banyak kemajuan yang dicapainya

dapat terlihat dari indikator kinerja beberapa parameter pelayanan tahun 2011

sebagaimana Tabel 4.1. berikut:

Tabel 4.1. Indikator Kinerja RSUD Banyumas Tahun 2011 ___________________________________________________________

No. Indikator Pencapaian per Triwulan Standar Kemenkes I II III IV Rata-rata ___________________________________________________________ 1. BOR (75-85%) 86,91 93,26 84,19 83,07 90,73 2. ALOS (6-9 hr) 6,74 6,99 5,73 5,15 6,04 3. TOI (1-3 hr) 0,95 0,46 0,87 0,94 0,54 4. BTO (40-50 kali) 12,39 13,46 16,73 16,59 14,79 5. NDR ( ≤ 25 ‰) 35,76 35,20 29,13 27,34 31,24 6. GDR (≤ 45 ‰) 63,07 54,86 43,78 43,47 49,93 ___________________________________________________________ Sumber: Laporan Tahunan RSUD Banyumas, 2011

Keterangan : BOR : Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tid ALOS : Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat pasien

TOI : Turn Over Interval = Tenggang perputaran BTO : Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur

NDR : Net Death Rate. Adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap- tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.

47

GDR : Gross Death Rate. Adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar.

Berdasarkan Tabel 4.1. dapat dilihat bahwa kinerja RSUD Banyumas

tahun 2011 sudah memenuhi standar Kementerian Kesehatan RI karena capaian

kinerjanya sudah sesuai standar yang ditentukan, bahkan ada yang melebihi.

Angka capaian BOR melebihi standar, artinya angka penggunaan tempat tidur

tinggi sehingga pantas bila dikatakan bahwa tempat tidur pasien sering penuh.

Demikian juga angka TOI yang rendah menunjukkan tenggang perputaran rendah.

Hal ini menunjukkan kepercayaan masyarakat sekitar Banyumas masih tinggi

terhadap RSUD Banyumas.

Visi, Misi, Filosofi dan Motto RSUD Banyumas

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas memiliki Visi yaitu:

1. Menyelenggarakan pelayanan, pendidikan dan riset bidang kesehatan yang

bermutu tinggi, manusiawi dan terjangkau bagi masyarakat.

2. Menyelenggarakan pelayanan, pendidikan dan riset bidang kesehatan yang

seimbang, komprehensif dan terintegrasi.

3. Mengembangkan profesionalisme Sumber Daya Manusia.

4. Meningkatkan kesejahteraan pihak-pihak yang terkait.

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas memiliki Misi adalah :

1. Menyelenggarakan pelayanan, pendidikan dan riset bidang kesehatan yang

bermutu tinggi, manusiawi dan terjangkau bagi masyarakat.

2. Menyelenggarakan pelayanan, pendidikan dan riset bidang kesehatan yang

seimbang, komprehensif dan terintegrasi.

3. Mengembangkan profesionalisme Sumber Daya Manusia.

4. Meningkatkan kesejahteraan pihak-pihak yang terkait.

48

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas memiliki Filosofi yaitu:

Keselamatan, Kesembuhan dan Kepuasan Pelanggan adalah Kebahagiaan kami.

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas mempunyai Motto:

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas memberikan Pelayanan Terbaik yang

“CEMERLANG” (Cepat, Efektif, Mudah, Efisien, Ramah, Lancar, Aman,

Nyaman, Gairah).

B. Hasil Penelitian

1. Pelayanan Pasien Jamkesmas Rawat Inap di RSUD Banyumas

Di RSUD Banyumas pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap sama

dengan pelayanan pasien non Jamkesmas, alur masuk pasien dari rawat jalan dan

instalasi gawat darurat. Persyaratan administrasi, seperti surat rujukan dan kartu

peserta Jamkesmas dapat diselesaikan dalam waktu 2 x 24 jam, sehingga pasien

yang belum lengkap persyaratan administrasinya pun tetap dapat dilayani, apalagi

bila pasien kaadaan darurat. Hal ini sesuai dengan Motto RSUD Banyumas yaitu

Keselamatan, Kesembuhan dan Kepuasan Pelanggan adalah Kebahagiaan kami.

(Laporan Tahunan,2011)

Pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas dilayani oleh

dokter spesialis yang dibantu oleh dokter residen (dokter umum yang sedang

menempuh pendidikan spesialis) dan dokter muda (koasisten) dari Fakultas

Kedokteran Universitas Gadjah Mada (FK UGM). Oleh karena RSUD Banyumas

adalah RS tipe B pendidikan maka residen dan koasisten turut serta dalam

pelayanan pasien, walaupun demikian yang bertanggung jawab terhadap

pelayanan pasien adalah dokter spesialisnya.

49

Pasien Jamkesmas sama sekali tidak boleh iuran biaya, membeli obat atau

mengeluarkan uang dalam rangka perawatan penyakitnya. Bahkan apabila rumah

sakit tidak mampu merawat dan kemudian merujuk ke RS lain, biaya ambulans

akan ditanggung oleh RSUD Banyumas. Hal ini sesuai dengan pedoman

pelayanan pasien Jamkesmas dan sering kali ditekankan oleh Kementerian

Kesehatan dalam berbagai kesempatan. Perawatan pasien Jamkesmas sesuai

dengan pedoman pelayanan Jamkesmas yaitu di bangsal kelas 3. RSUD

Banyumas memiliki 9 bangsal perawatan kelas 3 dengan kapasitas 157 tempat

tidur dari 360 tempat tidur yang ada. Hampir semua tempat tidur kelas 3 diisi

pasien Jamkesmas, bahkan ada kebijakan RSUD Banyumas apabila bangsal kelas

3 penuh, dapat dinaikkan ke kelas yang lebih tinggi. Ini artinya bahwa jumlah

pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas dapat melebihi 157 tempat

tidur yang ada (Laporan RSUD Banyumas Semester I Tahun 2012). Hal ini dapat

dilihat pada Tabel 4.2.

Tabel 4.2. Realisasi Pendapatan RSUD Banyumas Januari s/d Mei 2012________________________________________________________________No. PENDAPATAN TARGET REALISASI PROSENTASE (RP) (Rp) (%)__________________________________________________________1. Rawat Inap 18.265.000.000 6.034.713.581 33,042. Rawat Jalan 4.416.500.000 1.443.451.042 32,683. Farmasi 19.030.000.000 5.624.406.584 29,564. Askes 11.880.000.000 6.339.064.026 53,365. Jamkesmas 27.386.500.000 15.721.522.738 57,416. Jamsostek 605.000.000 255.112.380 42,177. Parkir 600.000 17.351.520 2.891,928. Diklat 10.000.000 136.294.500 1.362,959. Jasa Giro 100.000.000 140.616.617 140,6210. Lain-lain 500.000.000 41.427.000 8,29_________________________________________________________________ JUMLAH 82.193.600.000 35.753.959.988 43,50Sumber : Laporan Keuangan RSUD Banyumas bulan Januari s/d Mei 2012 , yang dipresentasikan di komite medis pada tanggal 4 juli 2012.

50

Tabel 4.2. menunjukkan bahwa Jamkesmas adalah salah satu pendapatan

utama di RSUD Banyumas, dan capaian nya melebihi target yang ditentukan.

Pendapatan dari rawat inap targetnya lebih kecil dari pada target Jamkesmas, dan

itupun pencapaiannya di bawah target (selama 5 bulan baru tercapai 33%),

sehingga Jamkesmas menjadi primadona pendapatan RSUD Banyumas.

Pendapatan dari Jamkesmas yang dominan ini ditunjang dengan

banyaknya bangsal rawat inap untuk kelas 3, yakni ada 9 bangsal dengan 157

tempat tidur yang tersebar di berbagai ruangan yang dapat dilihat pada Tabel 4.3.

berikut:

Tabel 4. 3. Daftar Instalasi Rawat Inap RSUD Banyumas

______________________________________________________________ No. Nama Ruang Kelas________________________________________________________________

1. Ruang Anggrek (Pelayanan Rawat Inap Kebidanan dan Kandungan Kelas I, II, III)

2. Ruang Bugenvile (Pelayanan Rawat Inap Penyakit Dalam Wanita Kelas I, II, III)

3. Ruang Cempaka (Pelayanan Rawat Inap Penyakit Dalam Pria Kelas I, II, III)

4. Ruang Dahlia (Pelayanan Rawat Inap Penyakit Bedah Pria kelas I, II, III)

5. Ruang Edelwaise (Pelayanan Rawat Inap Bedah Wanita, THT, dan Mata Kelas I, II, III)

6. Ruang Flamboyan (Pelayanan Rawat Inap Kelas I)7. Ruang Gardena (Pelayanan Rawat Inap Kelas Utama)8. Ruang Kanthil (Pelayanan Rawat Inap Anak, kelas I, II,III)9. Ruang Melati (Pelayanan Rawat Inap Kelas III)10. Ruang Samiaji (Pelayanan Rawat Inap Gangguan Jiwa kelas III)11. Ruang Wijaya Kusuma I dan II (VIP dan Paviliun)12. Ruang Yudistira (Pelayanan Rawat Inap Gangguan Jiwa kelas I dan

II)13. Ruang Teratai (Pelayanan rawat inap kelas III)14. HCU/IMC15. Pelayanan Intensive Care16. Pelayanan Perinatal17. Pelayanan Stroke Terpadu

_________________________________________________________________Sumber: Laporan RSUD Banyumas Semester I tahun 2012

51

Bangsal kelas tiga ada 9 ruangan yang dapat menampung 157 pasien

Jamkesmas. Pedoman Jamkesmas mengatur bahwa pasien rawat inap

Jamkesmas adalah memiliki hak dirawat di kelas 3. Kapasitas bangsal kelas 3

dibanding kelas di atasnya dapat dilihat pada Tabel 4.4. berikut:

Tabel 4. 4. Kapasitas Tempat Tidur per Kelas ______________________________________________________ KELAS JUMLAH TEMPAT TIDUR

_______________________________________________________VVIP : -VIP : 36Kelas I : 85Kelas II : 81Kelas III : 157Kelas Khusus : -Perawatan Intensif : -Total Jumlah Tempat Tidur : 360

Sumber: Laporan RSUD Banyumas Semester I tahun 2012

Dengan total kapasitas tempat tidur 360 buah, kelas III sejumlah 157

tempat tidur (43%) yang terdiri dari 9 bangsal rawat inap kelas III.

2. Diskripsi Informan

Informan penelitian ini sebanyak 14 orang yang terbagi dalam dua

kelompok yaitu informan utama dan informan pendukung. Informan utama

seluruhnya dokter spesialis berjumlah 10 orang dengan umur antara 35 sampai 55

tahun, masa kerja bervariasi antara 5 sampai 20 tahun. Status kepegawaian adalah

PNS dengan jabatan staf medis fungsional. Berdasarkan kelompok staf medis

fungsionalnya terdiri dari dokter spesialis bedah, kandungan, anak, penyakit

dalam, jiwa, saraf. Tugas pokok dan fungsi dokter spesialis dalam pelayanan

pasien terkoordinasi dalam kelompok staf medis (KSM) yang merupakan bagian

dari komite medis Rumah Sakit dan di bawah koordinasi kepala bidang pelayanan

52

medis. Informan pendukung adalah dari manajemen rumah sakit, pejabat yang

berkompeten terhadap kebijakan pelayanan Jamkesmas yaitu Direktur, Wakil

Direktur Pelayanan Medis dan Kepala Bidang Pelayanan Medis, walaupun

demikian kebijakan pelayanan Jamkesmas selalu dikoordinasikan dengan komite

medis dan KSM.

Informan utama yang memiliki jabatan fungsional sebagai dokter spesialis

di RSUD Banyumas bertugas melayani pasien rawat jalan dan rawat inap

termasuk Jamkesmas, dengan masing-masing keahlian dari KSM. Pelayanan yang

diberikan terhadap pasien jamkesmas rawat inap meliputi diagnosis klinis,

perawatan, pemeriksaan penunjang, pemberian obat sampai memulangkan pasien.

Informan pendukung adalah pejabat struktural (manajemen) yang terkait dengan

pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap bertugas membuat kebijakan, memantau

pelaksanaan dan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kebijakan tersebut.

3. Karakteristik Informan

Informan utama dalam penelitian ini sebanyak 10 orang dengan

karakteristik sebagai berikut:

Tabel 4.5. Karakteristik Informan Utama_____________________________________________________________No. Nama * Umur Profesi_____________________________________________________________1. Dr. Imsal 35 tahun Dokter Spesialis2. Dr. Adem 55 tahun Dokter Spesialis3. Dr. Suga 54 tahun Dokter Spesialis4. Dr. Risab 55 tahun Dokter Spesialis5. Dr. Imot 50 tahun Dokter Spesialis6. Dr. Amlih 35 tahun Dokter Spesialis7. Dr. Asab 50 tahun Dokter Spesialis8. Dr. Purwadi 52 tahun Dokter Spesialis9. Dr. Harun 55 tahun Dokter Spesialis10. Dr. Safaat 50 tahun Dokter Spesialis_____________________________________________________________* Nama disamarkan

53

Informan pendukung dalam penelitian ini sebanyak 4 orang dengan

karakteristik sebagai berikut:

Tabel 4.6. Karakteristik informan pendukung_____________________________________________________________No. Nama* Umur Profesi_____________________________________________________________1. Dr. Logem 52 tahun Direktur2. Dr. Tanu 50 tahun Wadir Pelayanan3. Dr. Ayu 45 tahun Kabid Pelayanan4. Dr. Arto 55 tahun Ketua Komed_____________________________________________________________* Nama disamarkan

3.1. Situasi dan profil masing-masing informan

Pada saat dilakukan wawancara dengan informan maka situasi pada waktu

itu akan berpengaruh terhadap isi wawancara, sehingga situasi perlu ditampilkan

dalam penelitian ini. Prosedur wawancara dimulai dengan kesepakatan waktu

dengan informan, tempat wawancara ditentukan oleh informan dan bersedia untuk

direkam. Adapun situasi dan sekilas profil informan adalah sebagai berikut:

1. Dr. Imsal.

Wawancara dengan informan dr. Imsal dilakukan pada tanggal 13

Juli 2012 jam 12.20 – 12.35 bertempat di ruang Komite Medik RSUD

Banyumas. Dr. Imsal seorang yang periang suka diajak bicara dan

sebagai dokter spesialis saraf yang sudah bekerja selama lima tahun di

RSUD Banyumas telah banyak melayani pasien rawat inap termasuk

Jamkesmas. Selain itu dr.Imsal banyak berpengalaman tentang

pengelolan Rumah Sakit karena beliau juga seorang Magister Manajemen

Rumah Sakit lulusan UGM. Wawancara dilakukan dalam suasana riang

dan dengan semangat tinggi dr. Imsal menjelaskan pendapatnya tanpa ada

54

yang ditutupi. Pendapatnya ada beberapa yang cukup keras tentang

pengelolaan pasien Jamkesmas di RSUD Banyumas.

2. Dr. Adem

Wawancara dilakukan pada hari Kamis tanggal 14 Juni 2012 jam

09.00 – 09.15 di ruang kerja peneliti. Dr. Adem adalah seorang dokter

spesialis penyakit dalam yang satu angkatan dengan peneliti, yang sudah

10 tahun bekerja di RSUD Banyumas. Kebetulan pada hari itu selesai

pertemuan ilmiah rutin di bagian penyakit dalam, maka peneliti minta

waktu untuk wawancara dengan Dr. Adem. Oleh karena wawancara

dalam penelitian ini bersifat ilmiah maka situasi ilmiah tetap

dipertahankan dalam wawancara tersebut. Dr. Adem menyampaikan

pendapat-pendapatnya mengenai isi wawancara dengan serius, meskipun

sering diselingi dengan santai dan bercanda. ‘Wah kok wawancaranya

serius, kan dr. Haidar sudah tahu semua apa yang ditanyakan’ ucap dr.

Adem setelah selesai wawancara.

3. Dr. Risab

Wawancara dengan dr. Risab dilakukan pada hari Sabtu tanggal 16

Juni 2012 jam 09.00 – 09.15 di sebelah ruangan Komite Medik RSUD

Banyumas. Kebetulan waktu itu sedang ada pertemuan rutin Komite

Medik (Sabtuan), peneliti minta waktu kepada dr. Risab untuk

diwawancara dan beliau setuju dengan mencari tempat yang lebih

nyaman. Dr, Risab adalah dokter spesialis Jiwa senior yang sudah bekerja

selama 13 tahun di RSUD Banyumas. Selain sebagai dokter spesialis

Jiwa, dr. Risab juga seorang Magister Manajemen alumni Unsoed

55

sehingga wawancara yang peneliti lakukan sangat didukung. Beliau juga

sebagai kepala bagian Jiwa di RSUD Banyumas yang banyak menangani

kasus Jamkesmas rawat inap. Rata-rata melayani 50 pasien Jamkesmas

rawat inap dalam sehari. Informasi yang diberikan oleh dokter Risab

sangat banyak dan mendetail dalam kaitan dengan judul penelitian ini.

4. Dr. Suga

Dr. Suga adalah dokter spesialis bedah – konsultan bedah digestif

yang sudah bekerja selama 10 tahun di RSUD Banyumas. Wawancara

dilakukan pada tanggal 16 Juni 2012 jam 11.00 – 11.15 di ruang kerja dr.

Suga. Beliau ini seorang yang super sibuk karena pasien yang dilayani

sangat banyak. Bersyukur peneliti diberikan waktu untuk wawancara

dengan perjanjian sebelumnya. Pendapat dan pandangan dr. Suga agak

berbeda dengan dokter yang lain dalam melayani pasien Jamkesmas.

Beliau tidak membedakan dan tidak mau tahu apakah yang dilayani

pasien Jamkesmas atau non Jamkesmas, yang penting dilayani dengan

sebaik-baiknya sesuai standar. Mengenai klaim pasien Jamkesmas yang

terbatas dibanding pasien non Jamkesmas itu urusan manajemen. Hanya

pada kasus tertentu dokter Suga melakukan operasi usus besar tanpa

stepler pada pasien Jamkesmas karena harga stepler yang mahal dan tidak

masuk klaim Jamkesmas. Dr. Suga juga telah melakukan efisiensi

pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap dengan cara persiapan yang lebih

matang saat di poliklinik sehingga lamanya dirawat jadi singkat.

56

5. Dr. Amlih

Wawancara dilakukan pada hari Senin tanggal 18 juni 2012 jam

19.00 – 19.15 ditempat praktik sore. Kebetulan dr. Amlih praktik sore

bersama peneliti di Apotik Pramuka Purwokerto, sehingga peneliti minta

waktu untuk wawancara setelah selesai praktik dan dr. Amlih setuju. Dr.

Amlih sebagai dokter spesialis Jiwa yang bersama dokter Risab bekerja di

RSUD Banyumas malayani banyak sekali pasien Jamkesmas rawat inap.

Dalam sehari rata-rata merawat 60-70 pasien jiwa di RSUD Banyumas.

Dr. Amlih seorang wanita yang masih muda dan lembut serta pelan dalam

bicara. Hebatnya beliau ini dikenal sebagai dokter jiwa yang ramai

pasiennya terutama dipraktik pribadi. Bahkan banyak pasiennya yang

jatuh hati pada beliau karena kelembutannya, hal ini tidak didapatkan

pada dokter yang lain. Dalam wawancara dengan dr. Amlih banyak

disampaikan hal-hal yang berkaitan dengan pelayanan Jamkesmas rawat

inap di RSUD Banyumas. Tidak ada hal-hal yang ditutupi semuanya

disampaikan kepada peneliti. Pada umumnya tidak ada masalah dalam

pelayanan pasien jiwa di RSUD Banyumas.

6. Dr. Imot

Wawancara dilakukan pada tanggal 19 Juni 2012 jam 12.30 –

12.45 bertempat di poliklinik kandungan. Dr. Imot sedang membimbing

koas dan ada beberapa pembantunya diantaranya bidan dan mahasiswa.

Pasien di poliklinik kandungan sudah habis sehingga dr. Imot

memberikan waktunya untuk wawancara. Dalam wawancara dr. Imot

beberapa kali minta masukan dan pendapat bidan yang ada di poliklinik

57

terutama yang berkaitan dengan jumlah pasien, nampaknya para bidan

lebih menguasai kaitannya dengan jumlah pasien Jamkesmas.

7. Dr. Logem

Wawancara dengan dokter Logem tidak dilakukan secara langsung

atau terjadwal tetapi pada saat-saat kesempatan tertentu. Dr. Logem

adalah direktur RSUD Banyumas yang telah menjabat selama 4 tahun,

yang sebelumnya adalah kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas.

Hal-hal teknis berkaitan dengan pelayanan pasien Jamkesmas diserahkan

kepada Wakil Direktur Pelayanan Medis dan Kepala Bidang Pelayanan

Medis. Direktur membuat kebijakan strategik dan apabila bawahannya

ada kesulitan, baru diajukan kepada direktur.

8. Dr. Tanu

Wawancara dengan dr. Tanu juga tidak dilakukan secara khusus

tetapi pada kesempatan tertentu saja. Dr. Tanu adalah Wakil Direktur

Pelayanan Medis RSUD Banyumas yang membawahi pelayanan

Jamkesmas. Jabatan dr. Tanu di jajaran RSUD Banyumas terbilang paling

lama dibanding pejabat lainnya, karena beliau ini sejak masuk di RSUD

Banyumas 10 tahun yang lalu selalu menduduki jabatan di struktural.

Terakhir menjabat sebagai Wakil Direktur Pelayanan Medik sekitar 4

tahun yang lalu. Selain itu jabatan dr. Tanu ini sangat banyak termasuk

diantaranya adalah urusan pendidikan, sehingga berbagai urusan teknis

pelayanan medis diserahkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medik.

58

9. Dr. Ayu

Dr. Ayu adalah Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD Banyumas

yang telah menjabat selama 3 tahun. Pekerjaan kepala bidang pelayanan

medik di RSUD Banyumas ini sangat banyak dan sering kali

berhubungan dengan para dokter spesialis, demikian juga dengan

pelayanan pasien Jamkesmas. Peneliti paling sering berhubungan dengan

dr. Ayu dalam kaitan dengan penelitian ini. Semua data yang berkaitan

dengan pelayanan medik ada pada dr. Ayu sehingga peneliti selalu minta

data melalui beliau. Wawancara dengan dr. Ayu dilakukan berkali-kali

dengan topik bervariasi tetapi masih berhubungan dengan pelayanan

Jamkesmas. Beliau dengan senang hati melayani peneliti dan selalu

memberikan data apapun yang peneliti minta.

10. Dr. Arto

Dr. Arto adalah Ketua Komite Medik RSUD Banyumas yang

menjabat dua kali periode selama 5 tahun. Wawancara dengan dr. Arto

tidak dilakukan secara khusus tetapi melalui diskusi-diskusi di rapat

Komite Medik. Beliau enak diajak bicara dan membantu teman-taman

apalagi berkaitan dengan penelitian sangat dibantu.

59

4. Peran dokter spesialis dalam mengikuti prosedur standar pelayanan medis

(SPM) terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di Rumah

Sakit Umum Daerah Banyumas.

Pendapat tentang peran dokter spesialis dalam mengikuti prosedur standar

pelayanan medis (SPM) terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat

inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas adalah sebagai berikut :

Dr. Imsal:Benar, adalah kewajiban semua dokter yang melakukan praktik kedokteran wajib mengikuti SPM yang mereka buat sendiri. Jumlah pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas yang dilayani rata-rata 30 pasien sehari. Kasus yang banyak dilayani adalah kasus stroke, cedera kepala. Sudah ada SPM dan sudah dapat diterapkan, tidak ada kesulitan. SPM sudah sesuai dengan guidelines, uptodate / terkini, sesuai dengan evidence based terkini, jadi belum perlu direvisi lagi.

Dr. Adem:Benar, bahwa kita harus mengacu pada SPM yang kita miliki dalam pelayanan pasien, baik Jamkesmas atau non Jamkesmas.Sudah memiliki SPM. Melayani pasien Jamkesmas rawat inap mengacu pada SPM. Ada kesulitan terutama berkaitan dengan obat. Karena harus mengacu pada formularium Jamkesmas. Pada kasus tertentu obatnya tidak ada di formularium.

Dr. Risab:Benar, SPM menjadi acuan setiap dokter dalam melayani pasien. Sudah mempunyai SPM, dapat dipakai dalam melayani pasien Jamkesmas rawat inap. Apakah ada kesulitan dalam menerapkan SPM untuk kasus Jamkesmas Jiwa. Pada umunya tidak ada kesulitan kecuali pasien jiwa yang mengalami gangguan penyakit lain sehingga dirawat bersama dengan bagian lain seperti dengan bagian saraf atau bagian penyakit dalam dan lain-lain. Kasus rawat bersama ini tidak banyak. Pendapatnya untuk kasus yang tidak sesuai dengan SPM, biasaya bukan permasalahannya jiwa tetapi dari bagian lain yang dikonsul tersebut. Kalau dari bagian jiwa sendiri tidak ada masalah dengan penerapan SPM.

Dr. Suga: Benar, pasien Jamkesmas atau non Jamkesmas tidak ada bedanya, semua harus sesuai dengan SPM. Melayani pasien Jamkesmas rawat inap rata-rata lebih dari 50%, jumlahnya 15-20 pasien sehari. Sebagai ahli bedah digestif kasus yang banyak dirawat adalah hernia, apendisitis, apendix perforasi, tumor kolon, tumor gaster, batu empedu, sumbatan empedu, sumbatan esofagus dll. Apakah memiliki SPM, masih mengacu standar bedah umum. Apakah bisa diterapkan untuk pasien Jamkesmas. Sebagian besar bisa. Apakah ada kesulitan dalam menerapkan SPM. Pada kasus-kasus tertentu yang memerlukan alat yang harus dibeli oleh pasien sedangkan pada Jamkesmas tidak boleh membayar. Jadi dilakukan tindakan yang

60

terbaik untuk pasien tetapi tidak optimal, misalnya tumor colon pada Ca recti yang seharusnya dilakukan pemotongan dan distepler. Harga steplernya 5 jt tetapi tidak bisa dilakukan , pasien tidak boleh beli stepler sehingga dibuatkan dubur buatan di dinding perut, padahal kalau pakai stepler masih bisa pakai dubur asli. Apakah kasus-kasus semacam ini sering ditemukan? Hanya sekitar 10%. Apa pendapatnya dengan SPM. Sudah sesuai dan masih relevan. Apakah ada saran perbaikan? Tidak ada.

Dr. Amlih:Iya benar, harus sesuai SPM karena itu berkaitan dengan hukum. Melayani Jamkesmas rawat inap 60-70 pasien per hari pasien Jiwa. Menggunakan SPM, Ada SPM dan bisa diterapkan. Penerapan SPM tidak ada kesulitan dalam pelayanan. Kasus yang banyak schizophrenia, yang lain depressi, bipolar, manic depressi. Kadang organik sedikit.

Dr. Imot:Iya donk, SPM wajib. Melayani pasien Jamkesmas rata-rata 20-30 pasien (90%). Kasus yang banyak adalah operasi sesar, mioma , melahirkan. Apakah memiliki SPM. SPM ada dan dapat diterapkan. Apakah ada kesulitan dalam menerapkan SPM. Kesulitannya adalah biaya plafon terlalu rendah sehingga yang mestinya menggunakan obat yang sesuai SPM tetapi karena keterbatasan ya diberikan seadanya. Diberikan di bawah standar SPM. Selain itu terutama masalah obat. terkadang kasus abortus iminen memerlukan obat progesteron tetapi tidak ada ya dengan obat seadanya saja.

Berdasarkan pada hasil wawancara diketahui bahwa semua dokter

spesialis mengikuti prosedur standar pelayanan medis (SPM) terhadap efisiensi

pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah

Banyumas. Mereka tahu bahwa SPM wajib diterapkan dalam pelayanan medis,

tidak hanya pasien Jamkesmas tetapi untuk semua pasien. Kendala dalam

menerapkan SPM untuk pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas

terutama berkaitan dengan ketersediaan obat dan alat. Jalan keluar yang mereka

lakukan adalah dengan tetap menuliskan di catatan medisnya sesuai SPM, kalau

obatnya tidak tersedia mereka pakai obat seadanya. Seadanya di sini adalah

karena pemberian obat yang ideal untuk pasien tersebut tidak tersedia maka

diberikan obat alternatif, yang masih diperbolehkan dalam SPM.

61

5. Peran dokter spesialis dalam memberikan obat sesuai standar

formularium Jamkesmas terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas

rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

Pendapat tentang Peran dokter spesialis dalam memberikan obat sesuai

standar formularium Jamkesmas terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas

rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas adalah sebagai berikut :

Dr. Imsal:Setuju dengan memberikan obat sesuai formularium Jamkesmas. Dalam merawat pasien Jamkesmas obat yang diberikan sesuai dengan SPM karena ada beberapa obat yang ada dalam SPM tetapi tidak masuk formularium Jamkesmas. Tetap ditulis di dalam catatan medik , kalau tidak ada dalam formularium maka perawat akan mengusahakan memintakan persetujuan kepada manajemen. Ada yang dipenuhi ada yang tidak dipenuhi. Seberapa sering, tidak terlalu sering. Apakah ada kesulitan dengan formularium Jamkesmas, terutama apabila tidak tersedia di RSU, padahal pasien Jamkesmas tidak boleh beli sendiri, RS harus menyediakan. Ini menjadi kendala karena obat harus segera diberikan sedangkan RS tidak ada atau tidak ada dalam formularium, minta persetujuam manajeman tidak segera dipenuhi. Bagaimana pendapatnya mengenai formularium Jamkesmas dikaitkan dengan kasus neurology. Ada beberapa yang sudah sesuai , sesuai dengan SPM, sesuai guideline, sesuai evidenbase, tetapi ada beberapa obat yang mungkin perlu dimasukkan dalam formularium tetapi harganya mahal sehingga belum ada, padahal itu sesuai SPM, sesuai evidence based misalnya pada kasus guillaine barre syndome, evidence based nya ada, yakni pemberian IV IG (Immunoglobulin Intravenous), tetapi di paket Ina-CBG's belum mampu menyediakan obat ini karena harganya sangat mahal. Kasus-kasus Guillaine Barre Syndrom (GBS) yang sampai ter blow up secara nasional akhirnya pemerintah baru turun tangan untuk memberikan obat yang ideal. Ini bisa jadi pelajaran bagi saya kalau menemukan kasus GBS akan saya blow up secara nasional agar pemerintah menyediakan obat dalam formulariun Jamkesmas, Jadi pemerintah dalam hal ini Kemenkes harus turun tangan. Saran untuk obat dalam formularium Jamkesmas agar disesuaikan lagi dengan eviden base, tidak hanya mempertimbangkan cost effectiveness saja tetapi pasien Jamkesmas juga mempunyai hak untuk mendapatkan obat sesuai yang dibutuhkan dengan perkembangan teknologi kedokteran terkini.

Dr. Adem:Ya mengacu pada formularium Jamkesmas. Kadang pasien dengan kasus tertentu tidak ada obatnya di dalam formularium sehingga dimintakan ke manajemen, misal: cellcep, tidak masuk dalam formularium Jamkesmas. Padahal kasus yang diobati dengan steroid sudah tidak mempan maka pilihannya adalah cellcep, sehingga harus dimintakan persetujuan manajemen. Apakah ada kesulitan dalam persetujuan manajemen. Kadang dapat tetapi hanya beberapa hari sehingga tidak

62

efektif, kadang tidak dapat. Usul agar isi formularium dilengkapi. Kasus yang sering kesulitan: infeksi, gangguan imunologi.

Dr. Risab:Ya selalu mengacu formularium Jamkesmas, karena di dalam formularium itu sudah sesuai dengan SPM. Apakah selalu ada obatnya. Kadang di RSUD Banyumas obatnya kehabisan, padahal sudah diingatkan tetapi sering kali obat kosong, walaupun sudah sesuai formularium Jamkesmas. Apakah sering menemui kasus yang memberikan obat di luar formularium Jamkesmas. Jarang. Harus melalui rekomendasi manajemen, kadang diberi kadang tidak. Sering ada kesulitan padahal obat tidak mahal sedangkan manajemen menganggap mahal. Tidak mahal karena harga klaimnya masih memadai. Apakah formularium perlu direvisi. Untuk gangguan mental organik perlu ditambahkan, padahal obat generiknya sudah ada tetapi RS belum menyediakan. seperti 'setralin'.

Dr. Suga:Ya sesuai indikasi dan sesuai formularium Jamkesmas. Pada kasus tertentu bahkan diminta obat Meropenem juga dikasih walaupun generik. Pada umumnya semua dipenuhi oleh RS dan memang ada di formularium. Jadi secara umum tidak ada kesulitan. tetapi kadang RS sedang kekosongan obat, walaupun minta obat sesuai formularium terkadang habis. Apakah ada saran berkaitan dengan formularium, pada umumnya sudah cukup, tidak ada saran khusus.

Dr. Amlih:Menggunakan formularium Jamkesmas. Variasi obat cukup memadai. Kecuali kasus khusus dengan komplikasi, dikonsul bagian lain. Kalau obat Jiwa sudah memadai.

Dr. Imot:Ya.Dalam melayani pasien Jamkesmas menggunakan obat sesuai formularium Jamkesmas. Tetapi kadang tidak ada obatnya, kadang antibiotika sudah resisten tetapi ya seadanya. Kalau di luar formularium dimintakan ke manajemen, kadang diberi kadang ditolak, lebih banyak ditolak. Apakah formularium perlu direvisi. Antibiotik sesuai uji resistensi kuman. Untuk abortus iminen tidak ada obatnya, obat anti kanker sangat terbatas. Apa sarannya : perlu dirubah dan ditambah.

Berdasarkan pada hasil wawancara diketahui bahwa semua dokter

spesialis memberikan obat sesuai formularium Jamkesmas. Kendalanya justru

ketersediaan obat di RSUD Banyumas walaupun sudah sesuai formularium.

Selain itu adalah pada permintaan obat yang di luar formularium Jamkesmas

tetapi masih sesuai dengan SPM. Dalam hal ini para dokter tetap menuliskan pada

catatan medis yang selanjutnya dimintakan kepada manajemen, kadang diberi,

63

kadang tidak, kadang diberi sedikit. Menghadapi permasalahan obat semacam ini

para dokter memilih memberikan seadanya saja (tidak ada rotan akarpun jadi),

maksudnya kalau tidak dapat obat yang ideal maka diberikan yang ada yang

masih sama atau mirip.

6. Peran dokter spesialis melakukan pemeriksaan penunjang sesuai standar

pelayanan medis terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap

di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

Pendapat tentang peran dokter spesialis melakukan pemeriksaan

penunjang sesuai standar pelayanan medis terhadap efisiensi pelayanan pasien

Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas adalah sebagai

berikut:

Dr. Imsal:Melakukan pemeriksaan penunjang untuk kasus stroke infark dengan CT scan cukup satu kali, jadi biayanya irit, untuk stroke hemoragik dalam follow up perlu CT scan ulang, jadi cost nya lebih tinggi. Apakah ada kasus yang menyebabkan pemeriksaan penunjang yang banyak atau tidak ada di RS. Sebenarnya sudah sesuai SPM tetapi pada kasus tertentu perlu ada pemeriksaan penunjang yang RS tidak tersedia, misalnya kasus spinal, tumor spinal, HNP perlu pemeriksaan myelografi tetapi di RSUD Banyumas belum ada sehingga belum sesuai SPM. Pada kasus infeksi spinal ada pemeriksaan yang diminta SPM tetapi RS belum tersedia, sehingga perlu diperiksakan keluar untuk mengetahui beberapa penyebab infeksi virus atau bakteri. Jadi pada umumnya pemeriksaan penunjang apakah sesuai SPM atau seperlunya saja atau di luar SPM. RS belum ada aturan tertulis yang mengatur hal ini, tetapi sebagai seorang profesional harus sesuai SPM. Tetap harus dituliskan di dalam catatan medik tentang pemeriksaan yang dimintakan , kalau RS tidak ada atau tidak bisa yang penting sudah sesuai SPM.

Dr. Adem:Berkaitan dengan pemeriksaan penunjang, tergantung kasus yang ditangani tetapi pada umumnya sesuai SPM. Pada kasus tertentu di RSUD Banyumas tidak bisa melakukan pemeriksaan maka diusulkan periksa di luar tetapi minta ijin manajemen. Terutama pada kasus yang harus diperiksa sedangkan RS tidak tersedia, yaitu kasus dengan pemeriksaan gold standar. Tetapi kalau untuk kasus pada umumnya pemeriksaan seperlunya saja. Kalau sekedar memuaskan dokternya atau untuk keperluan ilmiah ya tidak harus diperiksa di luar. Pada umumnya sesuai SPM. Permintaan ditulis di catatan medik, walaupun RSUD

64

Banyumas tidak bisa. Selanjutnya perawat memintakan persetujuan kepada manajemen untuk diperiksa keluar. Kalau tidak bisa ya tidak apa yang penting sudah ada perintahnya.

Dr. Risab:Dilakukan pemeriksaan laboratorium dasar. Masih sesuai dengan SPM. Apakah ada yang di luar SPM atau pemeriksaan di luar RS. Pasien Jiwa sering kali dirawat di RSUD Banyumas ini seperti dibuang oleh keluarganya, tidak ada keluarga yang mengurus, sehingga sering kali dirawat terlalu lama. Bagaimana pendapatnya tentang pemeriksaan penunjang, apakah sesuai SPM, atau seperlunya saja atau di luar SPM. Tergantung kasusnya, yang penting sesuai SPM.

Dr. Suga:Pemeriksaan penunjang bedah digestif Jamkesmas sudah sesuai SPM. Kadang ada beberapa laboratorium yang tidak ada tetapi pada umumnya cukup. Apakah ada kasus yang memerlukan pemeriksaan di luar RS. Ada yang dikirim ke RS Margono untuk Patologi Anatomi. Apakah ada kesulitan mengirim Patologi Anatomi (PA) keluar. Lancar tidak ada kesulitan. Apa pendapatnya untuk pemeriksaan penunjang, sesuai SPM, atau seperlunya saja. Pada umumnya yang dilakukan di RSUD Banyumas lancar semua tidak membedakan pasien Jamkesmas atau umum, tidak melihat berapa besar kuotanya.

Dr. Amlih:Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai indikasi, diperiksa sesuai indikasi dan sesuai SPM. tidak ada kesulitan.

Dr. Imot:Pemeriksaan penunjang dimintakan seperlunya saja. Pada umumnya tidak ada kesulitan. USG dan lain bisa dilakukan, ya seperlunya saja. Misalnya untuk periksa kanker perlu laboratorium keluar CA 125 , beta HCG dan lain-lain disiasati dengan cara lain atau tidak diperiksa, tidak ada rotan akarpun jadi. Sebaiknya RS menyediakan pemeriksaa yang diperlukan tetapi RS rugi, jadi seadanya saja

Berdasarkan pada hasil wawancara diketahui bahwa para dokter spesialis

dalam melayani pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas telah

melakukan pemeriksaan penunjang sesuai standar pelayanan medis. Kendala yang

dihadapi adalah pemeriksaan penunjang tertentu tidak tersedia di RSUD

Banyumas. Selanjutnya ada yang diperiksa keluar dan ditanggung biayanya oleh

RS, tetapi ada juga yang seadanya saja supaya RS tidak rugi karena pemeriksaan

tidak urgen.

65

7. Peran dokter spesialis memperpendek waktu rawat inap terhadap efisiensi

pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah

Banyumas.

Pendapat tentang Peran dokter spesialis memperpendek waktu rawat inap

terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum

Daerah Banyumas adalah sebagai berikut:

Dr. Imsal:Lamanya rawat inap pasien saraf adalah 5-10 hari. Kasus yang lama dirawat biasanya kasus stroke hemoragik dengan komplikasi DM (Diabetes Melitus) nya tidak terkontol, infeksi, sepsis , tensi tidak terkontrol. Kasus semacam ini biasanya tidak bisa kurang dari 2 minggu, bisa lebih 2 minggu. Kasus stroke atau kasus saraf rata-rata sesuai LOS Jamkesmas walaupun ada beberapa kasus yang lebih lama. Biasanya yang menyebabkan lama dirawat karena INOS (infeksi nosokomial), pasien dengan kesadaran menurun mudah terkena infeksi selama dirawat di RS. Perlu pengendalian INOS. Pasien waktu masuk tidak ada infeksi tetapi selama dirawat timbul infeksi saluran kemih, sepsis sehingga perawatan jadi lama. Yang biasanya tidak terduga justru karena INOS nya

Dr. Adem:Yang menyebabkan lama kadang adalah pemberian obat tidak adekuat karena oleh apotik dibatasi pemberiannya, sehingga menambah lamanya rawat inap. Yang penting secepatnya menegakkan diagnosis, sehingga dapat segera diberikan obat yang sesuai. Dengan cara ini akan mempercepat masa rawat inap pasien Jamkesmas. Saya sangat setuju dengan memperpendek rawat inap, karena ini menyebabkan pasien dan keluarganya juga lebih senang. Pasien cepat sembuh cepat pulang jadi puas

Dr. Risab:Rata rata standarnya 60 hr tetapi di RSUD Banyumas hanya 14 hari. Ada yang lama oleh karena tidak ditunggu keluarga, kalau ditunggu keluarga bahkan bisa 7 hari saja. Apa bedanya ditunggu dengan tidak. Karena kalau ditunggu keluarga , kita dapat segera melakukan terapi kejang listrik dengan persetujuan keluarga. Dengan pengobatan ini pasien jiwa cepat membaik. Jadi perlu persetujuan keluarga. Apakah tahu standar LOS sesuai standar Jamkesmas. Pihak keluarga sudah diberitahu sebelumnya bahwa lama perawatan sekitar 12 hari, tetapi pihak keluarga sudah bosan karena sering dimondokkan sehingga tidak ditengok lagi. Kalau ditunggu paling lama 15 hari pulang. Jumlah pasien Jamkesmas rawat inap pasien jiwa ini sekitar 80% dari kasus yang dirawat. Apakah ada perbedaan LOS jamkesmas dengan non Jamkesmas. Standar LOS sama tetapi pasien Jamkesmas merasa dibuang oleh keluarganya sehingga perawatan jadi lama.Saya sangat setuju dengan memperpendek LOS, tetapi masalahnya pasien jiwa berat seperti dibuang jadi lama.

66

Dr. Suga:Rata-rata pasien dirawat adalah 1 minggu. Kasus yang lama biasanya pada kasus yang kondisinya jelek, dilakukan colostomy gagal, bocor dilakukan operasi ulang dan lain lain, ini bisa agak lama dirawat sampai 20 hari. Kasus ini sekitar 5%. Dalam standar LOS Jamkesmas belum pernah lihat standar LOS tetapi yang penting sesuai klinis. Apakah ada perbedaan LOS pasien Jamkesmas dan non Jamkesmas. tidak ada. Perlakuan sama tidak dibedakan. Bagaimana pendapatnya tentang memperpendek masa rawat inap. Setuju dengan memperpendek rawat inap, sudah dikerjakan caranya dengan mempersiapkan pasien sebelum dimondokkan saat di poliklinik dicek dulu, sehingga masuk sudah siap operasi dan pulang tidak lama. Kalau emergency langsung operasi.

Dr. Amlih:Rata-rata pasien dirawat selama 2 minggu, paling cepat 1 minggu. standarnya 2 minggu. Kalau tidak ada keluarga atau berkasus hukum maka rawat inap lebih lama, kalau ada keluarga panggil keluarga, kalau tidak bisa dihubungi, didatangi dan hubungi kepala desa. Kalau pasien bermasalah seperti merusak atau pernah membunuh seringkali desa tidak mau menerima kembali. Maka bekerjasama dengan panti.

Dr. Imot:Lama rawat inap pasien Jamkesmas rata-rata 4 hari, sekitar 1-15 hari, kasus yang lama kasus kanker cervix utery.Dalam Jamkesmas ada standar LOS tidak tahu. Apakah ada perbedaan LOS jamkesmas dan non jamkesmas, tidak ada perbedaan. Apakah setuju memperpendek LOS, setuju sepanjang tidak membahayakan pasien.

Berdasarkan pada hasil wawancara diketahui bahwa peran dokter spesialis

memperpendek waktu rawat inap terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas

rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas adalah sudah sesuai standar

pelayanan medis. Kendala yang dihadapi adalah karena komplikasi penyakit,

sepsis, infeksi nosokomial, pemberian obat yang tidak adekuat, tidak adanya

keluarga yang menunggu dan operasi yang gagal. Para dokter spesialis yang

diwawancarai setuju dengan memperpendek masa rawat inap. Berikut ini

ditampilkan data lamanya pasien dirawat (LOS) untuk pasien Jamkesmas rawat

inap di RSUD Banyumas Tahun 2012.

67

Tabel 4.7. Data lamanya pasien Jamkesmas menjalani rawat inap__________________________________________________________________

RUANG ALOS (hari)Anggrek 3Bougenville 6Cempaka 4Dahlia 5Edelwais 4Kantil 6Melati 6Samiaji 18Teratai 3

_________________________________________________________________Sumber: Laporan rawat inap semester I tahun 2012

Lamanya pasien Jamkesmas dirawat di RSUD Banyumas bervariasi antara

3 – 18 hari, dengan masing-masing bagian dan ruangan yang berbeda. Yang

paling lama adalah ruang Samiaji (18 hari) adalah bangsal pasien jiwa. Pasien

jiwa yang dirawat sering lama oleh karena tidak ditunggu keluarga. Ruang

Anggrek (kandungan) dan ruang Teratai (penyakit dalam) paling cepat dalam

merawat pasien Jamkesmas.

8. Para dokter spesialis yang diwawancarai memberikan saran untuk

efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas, selain

empat hal tersebut adalah sebagai berikut:

Dr. Imsal:Harus ada peraturan internal RS, tidak sekedar formularium Jamkesmas karena ada standar ganda. Kasus yang tidak ada di dalam formularium Jamkesmas harus dimintakan persetujuan, persetujuan ini dimintakan kepada pelayanan medis, ini tergantung siapa yang dimintai persetujuan, kadang bisa, kadang tidak. Dengan standar ganda semacam ini jadi membingungkan yang di lapangan. Belum ada peraturan internal yang khusus yang mengatur penggunaan obat Jamkesmas di RSUD Banyumas. Peraturan yang ada adalah yang sesuai dengan formularium Jamkesmas. Jika tidak sesuai harus persetujuan dari bidang pelayanan medis. Kalau kasus life saving diberikan, padahal kriteria life saving sendiri sangat luas.

Dr. Adem:Diagnosis, perawatan, terutama kasus yang dirawat bersama dengan dokter bagian lain. Ini membebani biaya jasa banyak dokter. Mestinya dokter yang dikonsul

68

tidak harus visite setiap hari, secukupnya saja. Perlu ada koordinasi dalam rawat bersama, perlu dikoordinasikan oleh menajemen dan komite medik.

Dr. Risab:Efisiensi dari RS dan keluarga sesuai SPM, dengan pelayanan seperti sudah dijelaskan. Dapat cepat pulang atau ada yang lama karena keluarga tidak ada. TKL semi blok, 1 minggu. Dengan Blok, 3 hari pulang. Biaya obat, biaya perawatan dan TKL efektif dengan jenis blok. Biaya Blok, biaya TKL 75 rb, obat 20 rb, perawatan 75 rb jadi sekitar 200 rb. Tetapi kalau dirawat 2 minggu, sehari 26 rb kali 15 ditambah obat dan lain. Jadi bisa lebih efisien dengan blok. Berapa biaya riil dibanding klim Jamkesmas. Amat sangat untung, karena klimnya 2,7 jt. Kalau dengan blok habis 300 rb, semi blok habis 450 rb, setengah bulan kira-kira 750 rb. Jadi kesimpulannya rawat inap jiwa sangat menguntungkan RS.

Dr. Amlih:Pasien yang bermasalah dengan hukum , kita bekerja sama dengan kejaksaan. Ada satu kasus yang dirawat sampai 2 tahun, aparat desa tidak mau terima, kejaksaan tidak bisa selesaikan , karena harus melalui mahkamah, ini kasus hukum. Pada umumnya merawat pasien jiwa untung, klaim lebih besar dari biaya riil.

Dr. Imot:Kasus yang perlu dikonsul bagian lain dapat dipulangkan dulu, kontrol di poli. Plafon klaim Jamkesmas rawat inap ditambah atau dinaikkan.

Berdasarkan pada hasil wawancara diketahui bahwa masih ada cara lain

untuk efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap, antara lain sebagai

berikut :

Perlu ada peraturan internal RS, tidak sekedar formularium yang mengatur

tentang pemberian obat bagi pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas.

Diagnosis, perawatan, terutama kasus yang dirawat bersama dengan dokter bagian

lain perlu diatur agar tidak setiap hari selalu visite bersama karena membebani

biaya jasa visite dokter. Selain itu dapat juga pasien dipulangkan lebih dahulu,

kemudian kontrol di poliklinik bagian yang dikonsul, misalnya pada kasus

kandungan.

Khusus untuk pasien jiwa agar diatur sehingga keluarga pasien selalu

mendampingi sehingga mudah dimintakan persetujuan tindakan, hal ini

69

menyebabkan LOS lebih cepat. Demikian juga sistem perawatan dengan sistem

blok menyebabkan biaya riil lebih murah. Kasus yang berkaitan dengan hukum,

agar bekerja sama dengan aparat desa dan kejaksaan, denngan harapan setelah

selesai perawatan jiwa bisa segera keluar dari RS.

Secara ringkas ada 6 usulan dari informan untuk efisiensi pelayanan pasien

Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas, sebagai berikut:

1) Peraturan internal RS tentang pemberian obat pasien Jamkesmas

2) Peraturan tentang rawat bersama pasien Jamkesmas rawat inap

3) Model perawatan pasien jiwa dengan semi blok dan blok

4) Pasien yang bermasalah dengan hukum

5) Konsultasi pasien Jamkesmas rawat inap dilakukan di poliklinik

6) Plafon Jamkesmas dinaikkan.

C. Pembahasan

1. Peran dokter spesialis dalam mengikuti prosedur standar pelayanan medis

(SPM) terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di Rumah

Sakit Umum Daerah Banyumas.

Standar pelayanan medis (SPM) menjadi pedoman bagi semua dokter di

Indonesia dalam pelayanan medis, demikian juga dengan informan utama dalam

penelitian ini, semua dokter spesialis dalam pelayanan pasien Jamkesmas

mengacu kepada SPM. Kewajiban mematuhi SPM ini diatur di dalam berbagai

ketentuan hukum dan perundang-undangan sebagai berikut:

1) Pasal 44 dan Pasal 50 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang

Praktik Kedokteran.

70

2) Pasal 24 dan Pasal 55 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan.

3) Pasal 13 ayat (3) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit.

4) Etika Kedokteran serta Disiplin Medis.

Standar pelayanan medis di RSUD Banyumas telah dimiliki jauh sebelum

ada Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, yakni

pada waktu akan mengadakan akreditasi rumah sakit pertama kalinya tahun 1997.

SPM ini dilakukan revisi terus menerus sesuai perkembangan ilmu pengetahuan

kedokteran dan sesuai dengan evidence base terkini. Hal ini sesuai dengan apa

yang disampaikan beberapa informan dokter spesialis yang diwawancarai, bahwa

mereka menggunakan SPM terkini dan yang sesuai dengan evidence base. Paling

lama dilakukan revisi setiap 3 tahun disesuaikan dengan akreditasi RS berikutnya.

Beberapa informan menyatakan bahwa SPM yang dimiliki masih up to date dan

saat ini belum perlu direvisi.

Standar pelayanan medis disusun oleh masing-masing kelompok staf

medis (KSM) dengan mengacu kepada standar profesi dari Ikatan Dokter

Indonesia (IDI), Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, perhimpunan

dokter spesialis, perhimpunan dokter spesialis seminat dan berdasarkan evidence

base terkini. Standar pelayanan medis ini pada umumnya berisi sebagai berikut:

1) Pengertian / definisi tentang penyakit.2) Diagnosis, terdiri dari anamnesis (wawancara) dan pemeriksaan fisik.3) Kriteria diagnosis4) Etiologi (penyebab)5) Jenis kelompok penyakit.6) Deferensial diagnosis (berisi kemungkinan-kemungkinan penyakit lain

yang harus dipikirkan).

71

7) Terapi atau pengobatan.8) Komplikasi.9) Penyulit10) Indikasi rawat inap11) Inform concent (persetujuan tindakan)12) Lama perawatan (LOS)13) Masa Pemulihan14) Tempat perawatan (ICU, HCU, bangsal)15) Wewenang (kompetensi)16) Output17) Patologi anatomi18) Autopsi19) Unit yang menangani (KSM yang menangani)20) Unit terkait (KSM lain yang masih berhubungan)

Tampak di sini bahwa SPM berisi banyak hal yang berkaitan

dengan pelayanan rawat inap, termasuk standar pemeriksaan penunjang,

standar terapi dan lamanya perawatan. Sehingga dokter yang melayani

pasien dengan berpedoman kepada SPM akan aman dari tuntutan hukum.

Hal ini seperti tercantum pada Pasal 50 Undang-Undang Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran bahwa dokter atau dokter gigi dalam

melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak memperoleh

perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar

profesi dan standar prosedur operasional.

Kendala dalam menerapkan SPM pada pelayanan Jamkesmas

adalah berkaitan dengan obat dan alat, walaupun informan telah mengikuti

prosedur standar pemberian obat sesuai SPM tetapi tidak semuanya ada di

RSUD Banyumas. Hal ini disebabkan karena tidak semua yang ada di SPM

ada di standar formularium Jamkesmas, walaupun obat generiknya.

Selanjutnya para dokter spesialis tetap menuliskan obat yang sesuai SPM

dan ditulis di catatan medis pasien Jamkesmas. Apabila obat tidak ada di

72

dalam daftar formularium Jamkesmas maka perawat minta persetujuan

kepada manajemen. Manajemen yang diberi kewenangan untuk memberikan

atau menolak persetujuan obat ini adalah dari bidang pelayanan medis, yaitu

Wakil Direktur Pelayanan Medis, Kepala Bidang Pelayanan Medis dan

kadang didelegasikan kepada bawahannya lagi yaitu kepala seksi.

Permintaan obat melalui persetujuan manajemen ini kadang dapat dipenuhi,

kadang tidak dipenuhi, atau dipenuhi sebagian. Di bagian lain penulisan

yang sudah obat sesuai dengan formularium Jamkesmas dan sesuai SPM,

tetapi terkadang ada kekosongan obat.

Sehubungan dengan tuntutan agar tetap memberikan pelayanan

prima yang sesuai dengan SPM, Michielsen et al (2011) menyarankan agar

pemerintah pro aktif berperan dalam pelaksanaan asuransi kesehatan yang

tetap mengedepankan kualitas prima, seperti penelitian yang dilakukan di

masyarakat miskin India. Peran ini antara lain dengan kebijakan obat dan

pengendalian kualitas pelayanan, sama seperti di Indonesia yang telah

dilaksanakan berupa askes sosial dan Jamkesmas.

2. Peran dokter spesialis dalam memberikan obat sesuai standar

formularium Jamkesmas terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas

rawat inap di Rumah Sakit Umum Banyumas.

Formularium Jamkesmas disusun untuk digunakan sebagai acuan nasional

bagi rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang melaksanakan

program Jamkesmas, untuk menjamin ketersediaan dan akses terhadap obat serta

menjamin kerasionalan penggunaan obat yang aman, bermanfaat dan bermutu

bagi masyarakat. Pada penelitian ini informan telah mengacu kepada formularium

73

Jamkesmas selain harus mengacu kepada standar pelayanan medis. Pada

umumnya antara SPM dengan formularium Jamkesmas adalah sejalan, hanya saja

pada kasus tertentu maka obat tidak tersedia di dalam formularium Jamkesmas

walaupun sesuai SPM. Hal ini seperti disampaikan oleh informan sebagai berikut:

Dalam merawat pasien Jamkesmas obat yang diberikan sesuai dengan SPM karena ada beberapa obat yang ada dalam SPM tetapi tidak masuk formularium Jamkesmas. Tetap ditulis di dalam catatan medik , kalau tidak ada dalam formularium maka perawat akan mengusahakan memintakan persetujuan kepada manajemen.(Dr. Imsal)

Sesuai dengan SPM, sesuai guideline, sesuai evidence base, tetapi ada beberapa obat yang mungkin perlu dimasukkan dalam formularium tetapi harganya mahal sehingga belum ada, padahal itu sesuai SPM, sesuai evidence base misalnya pada kasus guillaine barre syndome, evidence basenya ada, yakni pemberian IV IG (Imunoglobulin Intra Vena), tetapi di paket Ina-CBG's belum mampu menyediakan obat ini karena harganya sangat mahal.(Dr. Imsal)

Kadang pasien dengan kasus tertentu tidak ada dalam formularium sehingga dimintakan ke manajemen, misal: cellcep, tidak masuk dalam formularium Jamkesmas. Padahal kasus yang diobati dengan steroid sudah tidak mempan maka pilihannya adalah cellcep, sehingga harus dimintakan persetujuan manajemen.(Dr. Adem)

Di dalam pedoman pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat

(Jamkesmas) disebutkan bahwa "apabila terjadi peresepan obat di luar

formularium Jamkesmas maka rumah sakit harus bertanggung jawab". Dengan

ketentuan ini maka masih dimungkinkan dokter menuliskan obat di luar

formularium Jamkesmas. Masalahnya adalah bagaimana kalau penulisan resep di

luar formularium Jamkesmas terlalu banyak, terlalu sering, sehingga

menyebabkan rumah sakit menanggung kerugian. Inilah inti dari penelitian ini.

Peran dokter dalam menuliskan resep Jamkesmas sangat penting, dapat

memberikan keuntungan bagi rumah sakit apabila patuh terhadap ketentuan

formularium Jamkesmas, sebaliknya dapat merugikan rumah sakit apabila banyak

74

peresepan di luar formularium Jamkesmas. Gleason et al (2005) memberikan

solusi dengan memberikan insentif bagi dokter yang memberikan keuntungan

bagi rumah sakit dengan penulisan resep berdasarkan formularium.

Pasien Jamkesmas yang memerlukan obat di luar formularium Jamkesmas,

sebenarnya kasusnya tidak banyak, karena formularium Jamkesmas disusun

berdasarkan masukan dari seluruh rumah sakit di Indonesia dan formularium

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Ina-CBG's, dan berdasarkan clinical

pathway . Hal ini seperti disampaikan informan dr. Risab "bahwa kasusnya jarang

dan obat yang di luar formularium Jamkesmas tidak mahal karena klaimnya masih

memadai". Dr. Suga (informan) menyatakan "bahwa kasus di luar formularium

sekitar 10 %".

Peraturan di RSUD Banyumas apabila dokter menuliskan obat di luar

formularium Jamkesmas maka harus dimintakan persetujuan kepada manajemen.

Manajemen yang mendapat kewenangan adalah dari pelayanan medik. Pelayanan

medik dari wakil direktur pelayanan medik, kepala bidang pelayanan medik atau

kepala seksi yang diberi mandat oleh bidang pelayanan. Prosedurnya adalah

dihubungi lewat telepon atau didatangi dengan membawa catatan medis. Catatan

medis ini disertai permintaan obat yang ditulis sendiri oleh dokter spesialis yang

bersangkutan. Manajemen akan memberikan penilaian dan akan menanyakan

kepada perawat atau dokter tentang pentingnya peresepan tersebut. Kadang

disetujui, kadang tidak, kadang disetujui sebagian. Semuanya ini adalah dalam

rangka efisiensi.

Kalau tidak disetujui maka dokter akan memberikan obat kepada pasien

Jamkesmas seadanya yang masuk dalam formularium Jamkesmas walaupun

75

mungkin tidak sesuai SPM. Hal ini seperti disampaikan oleh informan sebagai

berikut:

Kadang tidak ada obatnya, kadang sudah resisten tetapi ya seadanya. Kalau di luar formularium dimintakan ke manajemen, kadang diberi kadang ditolak, lebih banyak ditolak.(Dr. Imot)

Tetapi kadang RS sedang kekosongan obat, walaupun minta obat sesuai formularium terkadang habis.(Dr. Suga)

Kadang di RSUD Banyumas obatnya kehabisan, padahal sudah diingatkan tetapi sering kali obat kosong, walaupun sudah sesuai formularium Jamkesmas.(Dr. Risab)

Kadang dapat tetapi hanya beberapa hari sehingga tidak efektif, kadang tidak dapat.(Dr. Adem)

Permasalahan obat untuk pasien Jamkesmas memang banyak terjadi di

RSUD Banyumas, dapat dilihat sebagai berikut:

1) Di luar formularium Jamkesmas

2) Sesuai formularium tapi obat kosong

3) Tidak diberikan obat sesuai permintaan dokter.

4) Obat resisten

5) Diberikan obat sebagian

Permasalahan obat Jamkesmas tersebut harus dapat diselesaikan

dengan tetap efisien. Kasus di luar formularium Jamkesmas jumlahnya tidak

banyak, ini dapat disiasati dengan tetap memberikan obat seperti yang

dimintakan dokternya. Bagi dokter yang terlalu sering menuliskan obat di

luar formularium Jamkesmas, akan mengancam kerugian rumah sakit.

Mereka perlu pembinaan oleh komite medik atau dengan dilakukan audit

medik. Di sini peran komite medik dan unsur-unsurnya sangat penting

dalam membantu direktur untuk efisiensi obat Jamkesmas. Sebaliknya

76

dokter yang menguntungkan rumah sakit perlu diberikan penghargaan, dapat

berupa fee keuntungan Jamkesmas atau pembiayaan dalam kegiatan

ilmiahnya. Hal ini seperti disarankan Gleason et al (2005) yang memberikan

solusi yaitu dengan memberikan insentif bagi dokter yang memberikan

keuntungan bagi rumah sakit dengan penulisan resep berdasarkan

formularium.

Rumah Sakit Banyumas belum memiliki data pemakaian obat di

luar formularium Jamkesmas, walaupun peresepan obat di luar formularium

sering ada. Manajemen yang dimintakan persetujuan obat di luar

formularium biasanya memberikan persetujuan atau menolak dengan

menulis di resep itu juga, tetapi tidak mencatat secara khusus.

Kekosongan obat yang terjadi di RSUD Banyumas maka solusinya

adalah seperti disarankan dalam pedoman Jamkesmas yaitu "apabila terjadi

kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana di atas maka Rumah Sakit

berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-

pihak terkait". Dalam hal ini perlu koordinasi dengan instalasi farmasi RS

yang harus bertanggung jawab terhadap kekosongan obat. Untuk memenuhi

kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit, Instalasi

Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat

dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang

diperlukan (Pedoman Jamkesmas, 2010)

Pada kasus tertentu dokter yang menuliskan resep pada pasien

Jamkesmas rawat inap, karena kekosongan obat atau karena tidak sesuai

formularium maka manajemen tidak menyetujui atau tidak memberikan obat

77

sehingga dokter terpaksa memberikan obat seadanya. Masalah ini bisa

berdampak terhadap penurunan kualitas pelayanan medis, dengan demikian

pelayanan prima yang diharapkan akan makin jauh. Rumah sakit harus

mengupayakan agar hal semacam ini tidak terjadi. Permintaan obat oleh

dokter yang sudah mengacu kepada SPM atau formularium Jamkesmas

harus diadakan.

Permasalahan adanya resisten terhadap obat (antibiotika) perlu

mendapat perhatian dari manajemen. Sebaliknya dokter juga perlu berhati-

hati dalam memberikan antibiotika. Pemberian antibiotika yang tidak

memenuhi kaidah ilmiah akan mudah memicu resitensi terhadap antibiotika.

Tidak ditemukan data maupun catatan tentang resistensi obat di

Rumah Sakit Banyumas, baik pada manajemen, apotik maupun dokter yang

bersangkutan. Pemeriksaan untuk memastikan resistensi antibiotika dengan

culture & sensitivity test belum dikerjakan di RSUD Banyumas.

Permintaan obat untuk pasien Jamkesmas rawat inap yang di luar

formularium Jamkesmas, diberikan sebagian oleh pihak manajemen akan

mimicu resistensi terhadap antibiotika. Selain itu pemberian obat yang tidak

adekuat akan menyulitkan kesembuhan pasien dan memperlama masa rawat

inap. Pihak manajemen yang bermaksud menghemat terhadap pemberian

obat, yang terjadi justru boros dan tidak efektif karena lama perawatan

menjadi panjang.

78

3. Peran dokter spesialis melakukan pemeriksaan penunjang sesuai standar

pelayanan medis terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap

di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

Pemeriksaan penunjang yang dimintakan oleh dokter adalah dalam rangka

menegakkan diagnosis penyakit pasien. Tidak semua pasien yang menjalani rawat

inap harus dilakukan pemeriksaan secara lengkap. Pemeriksaan penunjang medis

diatur di dalam standar pelayanan medis. Mana yang perlu pemeriksaan

penunjang, jenis pemeriksaan penunjang adalah menjadi kewenangan dokter yang

merawat. Pasien yang sudah jelas diagnosisnya barangkali tidak lagi memerlukan

pemeriksaan penunjang yang berlebihan. Pemeriksaan penunjang yang berlebihan

juga menyebabkan pemborosan dan ketidak nyamanan pasien. Pasien Jamkesmas

rawat inap klaimnya berdasarkan Ina CBG's , artinya semakin banyak dilakukan

pemeriksaan penunjang maka rumah sakit makin terbebani, sebaliknya makin

hemat pemeriksaan penunjang maka RS makin untung, sehingga yang dianjurkan

adalah pemeriksaan penunjang seperlunya, sesuai indikasi, sesuai SPM.

Pemeriksaan penunjang pada penelitian ini telah dilakukan oleh informan

dokter spesialis di RSUD Banyumas sesuai SPM dan sesuai indikasi. Kendala

yang dihadapi adalah pemeriksaan penunjang tertentu tidak tersedia di RSUD

Banyumas. Selanjutnya ada yang diperiksa keluar dan ditanggung biayanya oleh

RS, tetapi ada juga yang seadanya saja supaya RS tidak rugi karena pemeriksaan

tidak urgen.

Pada penelitian ini peran dokter spesialis melakukan pemeriksaan

penunjang sudah sesuai standar pelayanan medis sehingga terjadi efisiensi

pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah

79

Banyumas. Untuk pemeriksaan penunjang yang di RSUD Banyumas belum ada

maka cukup diperiksa keluar, tidak perlu harus menyediakan sendiri demi

efisiensi. Beberapa pemeriksaan penunjang medis yang belum dapat dilakukan di

RSUD Banyumas adalah CA 125 untuk pemeriksaan kanker leher rahim, Beta

HCG untuk keganasan kandungan, Myelografi spinal untuk kasus tulang belakang

(spinal) dan beberapa pemeriksaan patologi anatomi. Di dalam pedoman standar

pelayanan medik RSUD Banyumas tahun 2009, pemeriksaan tersebut dapat

diperiksa pada kasus-kasus tertentu (RSUD Banyumas, Pedoman Diagnosa dan

Terapi, 2009)

Kasus ini tidak sering ada, sehingga kalau suatu saat kasusnya ada maka

dapat diperiksakan keluar Rumah Sakit dan biayanya menjadi tanggungan RSUD

Banyumas. Hal ini seperti disampaikan oleh informan sebagai berikut:

Dr. Imsal:Tetapi pada kasus tertentu perlu ada pemeriksaan penunjang yang RS tidak tersedia, misalnya kasus spinal, tumor spinal, HNP perlu pemeriksaan myelografi tetapi di RSUD Banyumas belum ada. Tetapi sebagai seorang profesional harus sesuai SPM. Tetap harus dituliskan di dalam catatan medik tentang pemeriksaan yang dimintakan, kalau RS tidak ada atau tidak bisa yang penting sudah sesuai SPM.

Dr. Adem: Tergantung kasus yang ditangani tetapi pada umumnya sesuai SPM. Pada

kasus tertentu di RSUD Banyumas tidak bisa melakukan pemeriksaan maka diusulkan periksa di luar tetapi minta ijin manajemen. Terutama pada kasus yang harus diperiksa sedangkan RS tidak tersedia, yaitu kasus dengan pemeriksaan gold standar.

Dr. Suga: Kadang ada beberapa laboratorium yang tidak ada tetapi pada umumnya

cukup. Apakah ada kasus yang memerlukan pemeriksaan di luar RS. Ada yang dikirim ke RS Margono untuk Patologi Anatomi.

Rumah Sakit Banyumas belum memiliki data pemeriksaan penunjang

yang dikerjakan di luar RS. Pemeriksaan penunjang yang dikerjakan di luar RS

80

biasanya tanpa melalui manajemen, tetapi melalui perawat ke laboratorium RSUD

Banyumas yang selanjutnya dibawa keluar.

4. Peran dokter spesialis memperpendek waktu rawat inap terhadap efisiensi

pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah

Banyumas.

Dokter mempunyai peran penting dalam efisiensi pelayanan pasien

Jamkesmas rawat inap, diantaranya dengan memperpendek rawat inap. Dengan

mempercepat waktu perawatan atau memperpendek waktu rawat inap akan

menyenangkan pasien dan keluarganya, sekaligus penghematan bagi rumah sakit.

Cepat lambatnya pasien dipulangkan dari rawat inap tergantung banyak hal,

diantaranya adalah jenis penyakit, komplikasi, adanya penyulit, lamanya masa

pemulihan, keterlambatan diagnosis, keterlambatan pemberian obat, tidak adekuat

pengobatan dan lain-lain.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa informan dokter merawat pasien

Jamkesmas rawat inap, lamanya pasien dirawat sesuai dengan SPM. Pada

umumnya para dokter setuju dengan upaya memperpendek rawat inap. Hanya ada

sedikit kekhawatiran kalau terjadi perburukan setelah pasien dipulangkan.

Kendala yang menyebabkan lamanya pasien dirawat menjadi panjang

dalam penelitian ini seperti yang disampaikan informan pada saat wawancara

adalah sebagai berikut:

1) Infeksi nosokomial

2) Pemberian obat tidak adekuat

3) Tidak ditunggu keluarga.

4) Kasus hukum.

81

5) Kondisi pasien jelek, sehingga operasi gagal, perlu diulang.

Infeksi nosokomial (INOS) sering terjadi pada pasien yang menjalani rawat

inap di Rumah Sakit. Perawatan di Rumah Sakit yang lama, durasi pemasangan

kateter yang lama, kolonisasi yang hebat pada tempat penusukan kateter intra

vena, tempat tusukan pada vena yugularis. Selain itu prosedur tindakan yang tidak

adekuat, lingkungan yang tidak mendukung, perilaku petugas, peralatan yang

digunakan tidak standar, kondisi pasien dan kondisi petugas juga berpengaruh

terjadinya infeksi nosokomial di Rumah Sakit.(Purwaningsih, 2012) Infeksi yang

di dapat di Rumah Sakit selama perawatan pada pasien rawat inap ini akan

menambah lamanya pasien menjalani rawat inap dan hal ini akan menyebabkan

inefisiensi pelayanan.

Pemberian obat yang tidak adekuat ini disebabkan karena obat diberikan

hanya sebagian, tidak diberikan obat sesuai permintaan dokter atau karena

kekosongan obat. Pemberian obat yang tidak adekuat ini akan menyebabkan

lamanya pasien dirawat makin panjang sehingga tidak efisien.

Pasien yang tidak di tunggu keluarganya menyebabkan lama perawatan

meningkat karena persetujuan tindakan medik belum didapat oleh petugas Rumah

Sakit, sehingga tidak bisa dilakukan tindakan medik. Persetujuan tindakan medik

dari keluarga ini sangat dibutuhkan oleh petugas Rumah Sakit karena hal ini

diatur di dalam standar prosedur tindakan medik RSUD Banyumas. Selain itu

peraturan inform consent ini juga diatur di dalam Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia No 290/MENKES/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan

Medis.

82

Kasus hukum pada pasien yang dirawat terutama di bagian jiwa menimbulkan

masalah dan memperpanjang masa rawat inap karena adanya berbagai

kepentingan. Pasien yang sudah selesai menjalani rawat inap yang seharusnya

dapat segera dipulangkan tetapi tidak ada yang bersedia menampung. Kasus

semacam ini biasanya pada pasien jiwa yang membunuh atau merusak sehingga

keluarga dan masyarakat sekitar takut menerima kembali, maka jalan keluarnya

adalah bekerja sama dengan panti. Hal ini seperti disampaikan informan sebagai

berikut:

Kalau pasien bermasalah seperti merusak atau membunuh seringkali desa tidak mau menerima kembali, maka bekerja sama dengan panti.(Dr. Amlih)

Kasus lain yang berkaitan dengan hukum adalah pasien titipan dari

penegak hukum yang dirawat di bagian jiwa untuk keperluan diagnostic pada

pasien yang diragukan sakit jiwa atau memang sungguh sakit jiwa. Pasien jiwa

semacam ini jadi terbengkalai karena tidak ada yang bertanggung jawab, seperti

disampaikan informan sebagai berikut:

Dr. Amlih:Pasien yang bermasalah dengan hukum , kita bekerja sama dengan kejaksaan. Ada satu kasus yang dirawat sampai 2 tahun, aparat desa tidak mau terima, kejaksaan tidak bisa selesaikan , karena harus melalui mahkamah, ini kasus hukum.

Pada kasus operasi emergency, pasien datang pada kondisi yang jelek dan

harus segera dilakukan operasi, tanpa ada waktu persiapan untuk memperbaiki

lebih dahulu. Menghadapi kasus semacam ini memang dilema, kalau tidak segera

dilakukan operasi maka pasien akan meninggal, tetapi kalau dilakukan operasi

83

segera dengan kondisi yang jelek ini sangat berisiko saat operasi atau sesudah

operasi, termasuk operasi gagal.

5. Peran dokter spesialis dalam efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat

inap di RSUD Banyumas.

Efisiensi pasien Jamkesmas rawat inap selain dengan mengikuti SPM,

sesuai formularium obat Jamkesmas, pemeriksaan penunjang standard an

memperpendek masa rawat inap, ternyata masih ada cara lain seperti diusulkan

informan dalam penelitian ini.

Secara ringkas ada 6 usulan dari informan untuk efisiensi pelayanan pasien

Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas, sebagai berikut:

1) Peraturan internal RS tentang pemberian obat pasien Jamkesmas

2) Peraturan tentang rawat bersama pasien Jamkesmas rawat inap

3) Model perawatan pasien jiwa dengan semi blok dan blok

4) Pasien yang bermasalah dengan hukum

5) Konsultasi pasien Jamkesmas rawat inap dilakukan di poliklinik

6) Plafon Jamkesmas dinaikkan.

Peraturan internal Rumah Sakit tentang pemberian obat bagi pasien

Jamkesmas terutama rawat inap, perlu diatur agar tidak ada standar ganda

dalam pemberian obat yang tidak masuk formularium Jamkesmas.

Peraturan ini dapat dikeluarkan oleh Direktur atau dibuat oleh Komite

Medik sebagai acuan bagi para dokter yang merawat pasien Jamkesmas,

bagi manajemen yang memberikan persetujuan pemberian obat atau bagi

perawat yang melayani pasien Jamkesmas rawat inap.

84

Peraturan tentang rawat bersama untuk pasien Jamkesmas rawat

inap perlu segera dibuat oleh Komite Medik di dalam peraturan internal

Komite Medik. Pasien Jamkesmas yang dirawat bersama dengan beberapa

dokter spesialis akan membebani biaya jasa medis, padahal klaim

Jamkesmas adalah berdasarkan Ina CBG’s ini tidak bertambah biayanya

walau dirawat banyak dokter. Sebaiknya rawat bersama ini diatur dengan

aturan agar dokter utama (DPJP) yang visite rutin sedangkan dokter

konsulen hanya visite seperlunya saja.

Model perawatan perawatan pasien jiwa dengan semi blok dan

model blok, dalam penghitungan lebih efisien, sehingga perlu

dipertimbangkan. Pasien yang bermasalah dengan hukum terutama pasien

jiwa perlu ada aturan tersendiri dengan perjanjian kepada yang mengirim

pasien tersebut.

Konsultasi pasien Jamkesmas rawat inap dapat dilakukan di

poliklinik setelah pasien dipulangkan. Kasus yang dirawat dengan

penyakit tertentu dan saat perawatan ditemukan penyakit lain yang tidak

ada indikasi rawat inap, maka dapat dipulangkan dahulu selanjutnya

control di poliklinik bagian lain. Hal ini akan mengurangi lamanya masa

rawat inap.

Plafon biaya Jamkesmas sudah ditentukan berdasarkan Keputusan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Besarnya plafon klaim Jamkesmas

disesuaikan dengan jenis penyakit dan kelas Rumah Sakit. Menentukan

besaran tarif Jamkesmas juga didasarkan pada clinical pathway dari kasus

yang dilayani. Pada umumnya biaya kasus Jamkesmas yang dirawat oleh

85

dokter bedah atau yang memerlukan operasi cenderung merugi, sebaliknya

kasus non operatif cenderung untung.

Para dokter yang merawat pasien Jamkesmas rawat inap sangat

berperan dalam efisiensi pembiayaan. Dokter yang telah melakukan

efisiensi dan menguntungkan Rumah sakit perlu diberikan penghargaan

berupa insentif. Insentif keuangan untuk dokter ini juga disarankan oleh

Tisnantoro, 2009 sebagai berikut:

Dalam memberikan pelayanan kepada pasien, tidak dapat dihindari

adanya insentif keuangan untuk dokter dan tenaga kesehatan lain. Hal ini

terutama terjadi pada sistem pembayaran fee-for-service yaitu dokter

dibayar berdasarkan tindakan yang dilakukan. Berbagai hal penting yang

perlu ditekankan dalam etika bisnis, pertama, insentif keuangan untuk

dokter sebaiknya tidak terlalu tinggi. Disadari bahwa pernyataan

normative ini masih sangat kabur karena tinggi atau tidaknya masih

tergantung pada jenis dokter spesialis, tempat dan waktu tindakan medik,

serta ada-tidaknya asuransi kesehatan. Dalam hal ini peranan ikatan

profesi dan lembaga konsumen masyarakat dibutuhkan untuk mencari

bagaimana standar insentif yang tepat.

Hal penting kedua dalam etika bisnis, pemberian insentif sebaiknya

dilakukan berdasarkan kriteria mutu tertentu. Hal ini perlu dipikirkan

untuk mencegah adanya supplier-induced-demand. Harus ada kriteria yang

benar-benar jelas mengapa ada insentif untuk tindakan yang dilakukan.

Ketiga, insentif seharusnya dipergunakan untuk mempengaruhi dokter

agar berperilaku baik. Dalam suatu sistem manajemen yang baik

86

diharapkan ada suatu sistem insentif bagi mereka yang berperilaku baik

dan disinsentif (pengurangan penghargaan) bagi yang kurang baik. Adalah

suatu hal yang memprihatinkan apabila dalam suatu sistem kompensasi

dokter yang sering meninggalkan pasien di rumah sakit untuk bekerja di

tempat lain justru mendapat kompensasi tinggi karena senioritas, bukan

pada jumlah dan mutu pekerjaan (Trisnantoro, 2009).

87

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan dapat disimpulkan

sebagai berikut:

1. Dokter spesialis sangat berperan dalam mengikuti prosedur standar

pelayanan medis (SPM) terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas

rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas. Semua dokter

spesialis menerapkan SPM dalam melayani pasien Jamkesmas rawat inap,

bahkan tidak hanya Jamkesmas tetapi untuk semua pasien. Standar

pelayanan medis sudah sesuai dengan evidence base dan update, sudah

sesuai dengan guideline yang ada. Kendala dalam menerapkan SPM untuk

pasien Jamkesmas rawat inap di RSUD Banyumas terutama berkaitan

dengan ketersediaan obat dan alat. Selanjutnya para dokter spesialis tetap

menuliskan obat yang sesuai SPM dan ditulis di catatan medis pasien

Jamkesmas.

2. Dokter spesialis sangat berperan dalam memberikan obat sesuai standar

formularium Jamkesmas terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas

rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas. Kendalanya justru

ketersediaan obat di RSUD Banyumas walaupun sudah sesuai

formularium. Selain itu adalah pada permintaan obat yang di luar

formularium Jamkesmas tetapi masih sesuai dengan SPM. Permasalahan

obat untuk pasien Jamkesmas rawat inap masih banyak terjadi di RSUD

Banyumas antara lain: obat di luar formularium Jamkesmas, sesuai

88

formularium tetapi obat kosong, tidak diberikan obat sesuai permintaan

dokter, obat resisten, diberikan obat sebagian. RSUD Banyumas belum

memiliki data pemakaian obat di luar formularium Jamkesmas, data

resitensi obat (antibiotika).

3. Dokter spesialis sangat berperan dalam melakukan pemeriksaan penunjang

sesuai standar pelayanan medis terhadap efisiensi pelayanan pasien

Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas. Kendala

yang dihadapi adalah pemeriksaan penunjang tertentu tidak tersedia di

RSUD Banyumas, misalnya myelography spinal, pemeriksaan

laboratorium CA 125 dan beta HCG. RSUD Banyumas tidak memiliki

data pemeriksaan penunjang keluar RS.

4. Dokter spesialis sangat berperan dalam memperpendek waktu rawat inap

terhadap efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di Rumah Sakit

Umum Daerah Banyumas. Para dokter spesialis yang diwawancarai setuju

dengan memperpendek masa rawat inap. Kendala yang menyebabkan

lamanya rawat inap menjadi panjang dalam penelitian ini adalah sebagai

berikut: infeksi nosokomial, pemberian obat tidak adekuat, tidak ditunggu

keluarga, kasus hukum, kondisi pasien jelek sehingga operasi gagal dan

perlu diulang.

89

B. Saran

Berdasarkan pada kesimpulan dapat disarankan sebagai berikut:

1. Penulisan resep Jamkesmas rawat inap yang sudah sesuai dengan

SPM dan atau sesuai dengan formularium Jamkesmas harus

diberikan secara penuh oleh manajemen, walaupun untuk kasus

tertentu rugi tetapi masih banyak yang untung untuk sebagian

besar kasus lain.

2. Rumah sakit perlu memiliki data pemakaian obat di luar

formularium Jamkesmas, data resistensi antibiotika, data LOS

yang panjang, data pemeriksaan penunjang yang keluar RS.

3. Perlu ada peraturan internal RS, tidak sekedar formularium yang

mengatur tentang pemberian obat bagi pasien Jamkesmas rawat

inap di RSUD Banyumas. Diagnosis, perawatan, terutama kasus

yang dirawat bersama dengan dokter bagian lain perlu diatur agar

tidak setiap hari selalu visite bersama karena membebani biaya

jasa visite dokter. Selain itu dapat juga pasien dipulangkan lebih

dahulu, kemudian kontrol di poliklinik bagian yang dikonsul,

misalnya pada kasus kandungan.

4. Khusus untuk pasien jiwa agar diatur sehingga keluarga pasien

selalu mendampingi sehingga mudah dimintakan persetujuan

tindakan, hal ini menyebabkan LOS lebih cepat. Demikian juga

sistem perawatan dengan sistem blok menyebabkan biaya riil

lebih murah. Kasus yang berkaitan dengan hukum, agar bekerja

90

sama dengan aparat desa dan kejaksaan, denngan harapan setelah

selesai perawatan jiwa bisa segera keluar dari RS.

5. Perlu dipikirkan suatu cara tersendiri dalam pembagian jasa medis

atau fee bagi dokter yang merawat pasien Jamkesmas. Karena

klaim Jamkesmas berdasarkan INA-CBG’s berupa paket, maka

jasa dokter juga diperhitungkan secara paket. Cara yang tepat

adalah dengan prosentase dalam penghitungan jasa dokter setelah

dikurangi pengeluaran rumah sakit. Dengan cara ini diharapkan

akan terjadi efisiensi yang dikendalikan oleh dokter yang merawat

pasien itu sendiri. Dokter akan memperhitungkan berapa banyak

obat yang telah dia berikan, berapa banyak pemeriksaan

penunjang yang telah dimintakan, berapa lama pasien dirawat.

Kalau terjadi kelebihan dalam biaya riil yang dikeluarkan rumah

sakit maka dokter tidak mendapat jasa medis, sebaliknya apabila

biaya riil jauh lebih kecil dari klaim Jamkesmas maka jasa dokter

yang diberikan lebih besar.

C. Keterbatasan Penelitian

Berdasarkan kesimpulan dan saran tersebut di atas, maka

keterbatasan dalam penelitian ini adalah :

1. Penelitian ini hanya menggunakan populasi dokter spesialis yang

bekerja di Rumah Sakit Umum Banyumas saja, tidak pada dokter-

dokter lainnya atau di dalam rumah sakit lainnya karena tidak

hanya dokter spesialis dan Rumah Sakit Umum Banyumas saja

91

yang menerima pasien Jamkesmas melainkan dokter lainnya dan

rumah sakit lainnya.

2. Penelitian ini hanya membahas mengenai faktor-faktor yang

mempengaruhi efisiensi pelayanan pasien Jamkesmas rawat inap di

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas saja tidak membahas

mengenai kualitas pelayanan dokter spesialis, sehingga tidak

diketahui apakah efisiensi pelayanan yang dihasilkan dalam

penelitian ini berpengaruh positif terhadap kualitas pelayanan

pasien di Rumah Sakit Umum Banyumas atau tidak.

92

DAFTAR PUSTAKA

Aditama, T.Y. 2003. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Universitas Indonesia, Jakarta.

Carl E. Speicher, Jack W. Smith, Jr. 1996. Pemilihan Uji Laboratorium yang Efektif Choosing Effective Laboratory Tests, Penerbit Buku Kedokteran EGC, ed 2, Jakarta.

Danfar. 2009. Definisi / Pengertian Efisiensi. Education, Business, Communication and Information.

Devitra A. 2011. Analisis Implementasi Clinical Pathway Kasus Stroke Berdasarkan INA-CBG's di Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi Tahun 2011. Program Pasca Sarjana Universitas Andalas, Program Studi Kesehatan Masyarakat Tahun 2011. Jurnal Penelitian.

Gemwill MC, Thomson S, Mossialos E. 2008. What Impact do Prescription Drug Charges Have on Efficiency and Equity? Evidence from High-Income Countries. International J for Equity in Health, 7:12.

Gibson TB, Ozminkwski RJ, Goetzel RZ. 2005. The Effect of Prescription Drug Cost Sharing: a Review of the Evidence. Am J Manag Care, Nov 11 (11).

Glaser, Wiliam A. 1987. Paying the Hospital. Josey-Bass Publishers. San Francisco.

Gleason PP, Gunderson BW, Gericke KR. 2005. Are incentive-based formularies inversely associated with drug utilization in managed care? Ann Pharmacother. Feb;39(2):339-45.

Goldman DP, Joyce GF, Escarce JJ, Pace JE, Solomon MD, Laouri M, Landsman PB, Teutsch SM. 2004. Pharmacy Benefits and the Use of Drugs by the Chronically Ill. JAMA . May 19;291(19):2344-50.

Lexchin J, Grootendorst P. 2004. Effects of Prescription Drug User Fees on Drug and Health Services Use and on Health Status in Vulnerable Populations: A Systematic Review of the Evidence. Int J Health Serv.;34(1):101-22.

Ingerani. 1996. Hubungan Dokter dan Rumah sakit Dalam Pelayanan Kesehatan. Kongres PERSI VII 1996, Jakarta.

Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 2002. Pedoman Kode Etik Kedokteran Indonesia. Jakarta.

Konsil Kedokteran Indonesia (KKI). 2006. Pedoman Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia. Jakarta.

Kuspriatni L. 2008. Perilaku Kelompok Dan Interpersonal dalam Perilaku Keorganisasian. Universitas Gunadarma, Jakarta.

Michielsen J , Criel B, Devadasan N, et al. 2011. Can health insurance improve access to quality care for the Indian poor? International Journal for Quality in Health Care.; pp. 1–16.

Moleong, LJ. 2011. Metodologi Penelitian Kualitatif, Ed Revisi, cet 29, PT Remaja Rosdakarya, Bandung.

Purwaningsih S. 2012. Pencegahan Infeksi Pada Tindakan Invasive. Seminar Sehari Program Pengendalian Infeksi, Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

93

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas, 2009. Pedoman Diagnosa Dan Terapi, 2009. (Tidak Dipublikasikan).

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas, 2011. Laporan Tahunan 2011. (Tidak Dipublikasikan).

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas, 2012. Laporan Semester I Tahun 2012. (Tidak Dipublikasikan).

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas, 2012. Laporan Keuangan Januari s/d Mei 2012. (Tidak Dipublikasikan).

Saryono. 2010. Metodologi Penelitian Kualitatif Dalam Bidang Kesehatan. Nusa Medika, Jogyakarta.

Sedyaningsih, ER 2011. Menuju Pelayanan Kesehatan Yang Berkeadilan. Seminar Nasional XI PERSI, Seminar Tahunan V Patient Safety dan Hospital Expo XXIV, Jakarta, 19 Oktober 2011.

Septianis D, Misnaniarti, Alwi M. 2010. Perbandingan Biaya Pelayanan Tindakan Medik Operatif Terhadap Tarif INA-DRG Pada Program Jamkesmas di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Jurnal Manajemen Pelayanan kesehatan. Vol 13 No. 03 Sept, Hal 133 – 139.

Steinman MA, Sands LP, Covinsky KE. 2001.Self-restriction of Medikations due to Cost in Seniors without Prescription Coverage. J Gen Intern Med. Dec;16(12):793-9.

Sulastomo. 2000. Manajemen Kesehatan. PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. Trisnantoro L. 2009. Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi Dalam Manajemen

Rumah Sakit. Etika Bisnis Rumah Sakit. Gadjah Mada University Press, Jogyakarta.

Wijayanti AI. 2011. Analisis Perbedaan Tarif Riil Dengan Tarif Paket INA-CBG Pada Pembayaran Klaim Jamkesmas Pasien Rawat Inap Di RSUD Kabupaten Sukoharjo. Skripsi; Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta.

UNDANG-UNDANGRepublik Indonesia. Undang- Undang No. 39 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.Republik Indonesia. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Republik Indonesia. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran.

PERATURAN MENTERI KESEHATANKementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 755 / MENKES / PER / IV / 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws) di Rumah Sakit.

94

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI Nomor HK 00.06.1.4.2895 tanggal 23 Mei 2007 tentang Fungsi, Tugas dan Wewenang Komite Medis di Rumah Sakit.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 290/MENKES/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis.

PEDOMAN JAMKESMASKementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2008.Pedoman Pelaksanaan Jaminan

Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS), Jakarta.Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Pedoman Pelaksanaan

Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS), Jakarta.Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Pelaksanaan

Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS), Jakarta.

95