PENYAKIT ARTERI PERIFER - papdi.or.id Muhammad Diah - Penyakit Arteri Perifer.pdf · Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Faklutas Kedokteran, Universitas Syiahkuala RSUD

PENYAKIT ARTERI

PERIFER

Muhammad Diah

Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit DalamFaklutas Kedokteran, Universitas Syiahkuala

RSUD Dr Zainoel Abidin Banda Aceh

Muhammad DiahGol IV/B / Pembina Tingkat I

1. S1. FK Kedokteran UNSRI Palembang (1988)

2. Internist FK UNSRI Palembang (1999)

3. Staf Divisi Kardiologi Departemen Penyakit Dalam FK UNSRI/RSMH

Palembang (1999-2006)

4. Fellow Angiografi RSCM / FK UI (Jan – September 2001)

5. Fellow Ekhokardiografi RSMH / FK UNSRI (Jan–Juli 2001)

6. Konsultan Kardio Vaskuler (KKV). FK UNSRI / RSCM (2004)

7. Fellow Clinical & Intervensi Cardiology (FCIC), Institute Jantung Negara,

Malaisia (Juli 2008-Agus 2009)

8. Kepala Instalasi Kateter Jantung RSUZA Banda Aceh

9. Staf Divisi Kardiologi Departement Penyakit Dalam RSUDZA Banda Aceh

10.Staf Divisi Kardiologi, Bagian Penyakit Dalam FK USK RSUZA

11.Staf Departemen Kardiologi FK USK/R SUZA

12.KPSPendidikan Subspesialis Kardio-Vaskuler, SP2, FK Unsyiah / RSZA

Penyakit arteri perifer (PAP)

PAP: Semua kelainan Arteri atau stenosis diluar koroner

Mulai dari Aorta asenden

Ke empat ekstrimitas Organ visceral Arteri karotis dan cerebral.

Namun, dalam praktek klinisPAP merujuk pada stenosis A. Ekstremitas

Ekstrimitas bawah seringpada A. femoralis, popliteal dan tibialis

Ekstremitas atas paling sering terjadi padabrakhiocephalica atausubclavia.

Penyakit arteri perifer (PAP)

• Kebanyakan pasien dengan PAD tidak sadar menderita PAD ok tidakada gejala dan tanda yg bermakna.

• Pasien dg simptom PAD, tidakmenyadari dan menganggap gejalatersebut adalah bagian dari proses alamiah oleh karena usia.

Fenomena Gunung es PAD

CLI=Chronic limb ischemiaALI=Acute Limb Ischemia

StableClaudication

AsymptomaticPAD

CLIALI

PAD dan CVD 14%

PAD, CVD, CAD 10%

PAD ,alone 37%

PAD dan CAD 39%

Makin A, GYH Lip, S Silverman, Beevers DG. J Hum Hypertens. 2011;15:447-454.

Coexistent penyakit aterosklerotik pada PAD

Dapat terjadi bersamaandengan kelainan PembuluhDarah lain

Epidimiologi

PAD saat ini hampir pandemic, ± 200 juta penduduk dunia.

Insiden PAD pada populasi umum >40 thn: antara 3% - 10% >70 thn: antara15% - 20% 70%–80% pasien dengan PAD asymptomatic PAD hanya didiagnosis pada 50% dari populasi.

Prognosis dalam 1 thn ptn dg CLI 50% dapat hidup dg 2 extrimitas 25% mangalami amputasi 25% mortalitas ok CV

Risk Factors:

Tipikal Pasien:

• Perokok (2.5-3x) • Diabetis (3-4x) • Hipertensi• Riwayat:

Hypercholesterolemia,AF, IHD, CVA

• Usia ≥ 70 tahun. • Usis 50 - 69 tahun dg riwayat merokok dan atau

DM• Usia 40 – 49 dengan DM + 1 FR lain

atherosclerosis. • Gejala claudication saat aktifitas atau nyeri saat

istirahat.• Adanya pulsasi abnormal extrimitas bawah• Pasien yng diketahui ada atherosclerosis pada

tempat lain (PJK, penebalan karotis, penyakitarteri renalis)

ETIOLOGI PAD

Penyebab dan faktor risiko PAD sama seperti PJK: - Stenosis arteri karena aterosklerosis- Tromboembolism dan- Vaskulitis

Sekitar 40% penderita PAD juga memiliki PJK yang signifikan.

Penderita PAD memiliki resiko kematian 2-5 kali akibatkardiovaskular dibanding mereka yang tidak

Gejala utama dan sering terabaikan adalah:

1. Nyeri (claudikasio) dan sensasi lelah (fatigue)

2. Kram, atau nyeri pada otot tungkai bawah.

yang terjadi saat aktivitas (seperti bejalan) & hilang

dg istirahat (dalam waktu 10 menit).

KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS

1. Caludicatio intermittent

70-80% Asimptomatis


Baru mengeluh setelah adaIschemic Rest Pain

Sensasi terbakar, rasa dingin Paresthesia dg intesitas yg cukup mengganggu tidur. Sensasi ini semakin bertambah dengan elevasi tungkai.

Bila proses ini berlanjut

Total OklusiPerubahan warna kulit

CLI: bentuk paling berat dari PAP, sekitar 1% pasien PAP.

CLI ditandai dengan kondisi kronis (≥2 minggu):

Nyeri saat istirahat (ischemic rest pain)

Luka/ulkus yang tidak sembuh

Gangrene pada satu atau kedua kaki.

CLI berhubungan dg risiko kehilangan tungkai bawah(amputasi) jika tidak dilakukan revaskularisasi


2. Critical Limb Ischemic

Terjadi↓ perfusi ok oklusi arteri secara tiba-tiba

ALI dapat disebabkan oleh emboli atau thrombus

Terjadi secara tiba-tiba, < 24 jam

Sub-acute onset 24 jam - 2 minggu.


3. Acute Limb Ischemic


Presentasi klinis klasik ALI ini biasa disebut dengan 6 P yaitu:

1. Pain

2. Pallor

3. Pulselessness

4. Paresthesia

5. Paralysis, dan

6. Poikilotermia

(cold)


ALI merupakan kasus Emergensi

Rujuk segera untuk tatalaksana definitif

Waktu emas revaskularisasi 6 jam, untuk mencegahkerusakan otot yang permanen

Angka mortalitas 30 hari 15-20%

Risiko amputasi tetap tinggi pada ALI (10-30%).

Diagnosis klinis PAP tergantung pada anamnesis

Pemeriksaan fisik, pemeriksaan pembuluh darah secaranoninvasif dan invasif.

Identifikasi FAKTOR RISIKO.

DIAGNOSIS PAD

Perlu untuk evaluasi tanda & gejala aterosklerosis arterilain: koroner, cerebrovaskular dan renal.

Gejala claudication intermittent, luka yang lambat sembuhmerupakan tanda penting dan ischemic rest pain

Keluhan yg selalu dialami di bagian paling distal daritungkai seperti sensasi mati rasa (kebas) atau sensasiterbakar

DIAGNOSIS PAD

Anamnesis

Pasien dengan risiko PAD sebaiknya rutin dilakukan:

1. Inspeksi terhadap extrimitas atau dan bawah.

2. Palpasi denyut pada ekstremitas bawah: seperti

femoral, popliteal, dorsalis pedis & tibialis posterior

2. Auskultasi bruit pada femoral

DIAGNOSIS PAD

Pemeriksaan non invasif

– Ulceration

– Necrosis/Gangrene

INSPEKSI dan PALPASI

– Perubahan warna

– Perabaan dingin

PEMERIKSAAAN PULSASI ARTERI

Beard JD. BMJ. 2000;320:854.

Dorsalis Pedis

Posterior Tibial

Popliteal Artery

Femoral Pulse

Pemeriksan non-invasiv untuk pembuluh darah:

1. Ankle-and toe-brachial index

2. Segmental pressure measurements

3. Pulse volume recordings

4. Duplex ultrasound imaging

5. Doppler waveform analysis

6. Exercise testing

DIAGNOSIS PAD

ABI direkomendasikan unt Dx pasien dicurigaiPAD.

Pemeriksaan TDS kaki (A. Dorsalis Pedis (DP) atau A. Tibialis Post (TP) dan TDS A.Brachilais

TDS A. DP atau TDS A. TP

TDS A. Brakhialis

DIAGNOSIS PAD

Pemeriksaan Ankle-Brachial Indek (ABI)

Indeks ABI =

PEMERIKSAAN ABI

PT=Posterior TibialisDP=Dorsalis Pedis

ACC / AHA merekomendasikan bahwapengukuran ABI sebaiknya dilakukan pada

• Adanya gejala exertional leg atau luka yang tidak sembuh.

• Usia ≥ 65 tahun.

• Usia ≥ 50 yang mempunyai riwayat DM atau merokok.

Skrinning PAP lebih awal (ptn dengan gejala atau asimtomatik)

Menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit pembuluh

darah seperti MI, stroke, dan risiko amputasi kaki.

DIAGNOSIS PAD

Pemeriksaan pencitraan dan angiografi

Pemeriksaan pencitraan dapat menilaian struktur anatomis, seperti:

1. Duplex ultrasound

2. Computed tomography angiography (CT Angio)

3. Magnetic resonance angiography (MRA)

4. Digital Subtraction Angiography

Pemeriksaa definitiv atau GOLD STANDARD adalah ANGIOGRAFI

suatu prosedur invasif yang sangat bermanfaat bagi pasien dgn ALI

maupun CLI yang memerlukan tindakan revaskularisasi.

Duplex ultrasound

Digital Subtraction Angiograph

CT Angiography

Keuntungan Angiografi:1. Lokasi obstrukis pasiti2. Dapat mendiagnosis adanya emboli3. Kita dapat melihat cabang2 arteri

dan kolateral bila ada4. Stenting bila diperlukan

MANAGEMENT PAD

MODIFIKASI FR1. Stop Rokok2. Kontrol GD3. Kontrol lipid4. Turunkan TD

MODIFIKASI FR1. Stop Rokok2. Kontrol GD3. Kontrol lipid4. Turunkan TD

FARMAKOLOGI1. Antiplatelet

- aspiet, CPG2. Statin3. Cilostazol4. Pentoxifylin5. Trombolitik/heparin6. Obat2; unt FR

FARMAKOLOGI1. Antiplatelet

- aspiet, CPG2. Statin3. Cilostazol4. Pentoxifylin5. Trombolitik/heparin6. Obat2; unt FR

PC

I / BED

AH

EXERCISE (lini pertama)1. Program latihan CC2. 45-60 mnt, 3x/mgg

selama 12-24 mgg3. Dilanjutkan 6 bln,

tambah jalan 6 menit

EXERCISE (lini pertama)1. Program latihan CC2. 45-60 mnt, 3x/mgg

selama 12-24 mgg3. Dilanjutkan 6 bln,

tambah jalan 6 menit

Gerhard-Herman MD, et al. A report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Vol. 135, Circulation. 2017. 686-725 p.

Perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab

Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pas dan daribahan sintetis

Hindari penggunaan bebat elastik

Pengobatan terhadap semua faktor resiko

Latihan fisik merupakan pengobatan yang paling efektif. gejala klaudikasio.

TERAPI SUPPORTIF

Obat DosisAspirin 81-325 mg/hari Direkomendasi oleh American College of Chest

Physicians untuk PADKlopidogrel 75 mg/hari ES lebih ringan dibandingkan aspirin pada CAPRIE

trial, resiko TTP lebih sedikit disbanding tiklopidin

Pentoxifylline 1,2 g/hari PO Efek terhadap kemampuan berjalan lebih kecil

Cilostazol 100 mg2 kali/hari

Hati-hati pada pasien gagal jantungDosis 50 mg 2 kali/hari jika minum obat CCBMenyebabkan diare dan gangguan lambung

Tiklodipin 500 mg/hari Harus diawasi resiko TTP


TERAPI FARMAKOLOGI

Obat terpilih adalah heparin, sebab kerjanya cepat dan cepatdimetabolisme.

Dosis 100-200 unit/kgBB bolus, diikuti 15-30 unit/kgBB/jam,jika perlu 300 unit/kgBB bolus, diikuti 60-70 unit/kgBB/jamdengan infus kontinu.

Pemantauan APTT 1,5-2,5 kontrol atau waktu pembekuandarah.


HEPARIN

Terapi trombolitik dengan kateter arterialselektif perkutan pada trombus yangmenyumbat dapat mengurangi komplikasiperdarahan dibandingkan dengan carapemberian intra vena.


TROBOLITIK

PERTIMBANGAN:

1. Kurang respon dg exercise + Tr/ Farmakologi

2. Gejala CC berat, QOL jelek

PCI / BEDAH PINTAS

PCI/PTA:

1. Angioplasty

2. Stenting

BYPASS

1. Femoro-poplitea dg V. Saphena

2. Ao-iliaca atau ilio-femoral dgn prosthesis

3. Endarterectomi

4. Amputasi

REVAKULARISASI

Revaskularisasi dengan

menggunnakan autogenous vena

Prosedur endovaskular untuk

tatalaksana PAD

KASUS

Penyakit arteri perifer: Kasus

• Laki2 usia 71 tahun dengan riwayat Hipertensi, DM T2,

ex perokok berat sejak usia 25 tahun (stop 6 tahun lalu)

• Bangun tidur, tiba2 terlihat tangan kanan nyeri dan biru

• RPD (2011)

- Jari tangan V kiri: tiba2 biru, 1 minggu kemudiannekrotik dan diamputasi

- Riwayat PTCA 1 stent 6 tahun lalu


• Obat saat ini: - Amlodipine 5mg OD

- Atorvastatin 20mg OD

- Novomix 12/12/12/0

• PF : 150/86 mmHg.

• Lab : LDL :138 mg/dl dan HgA1C of 8.4


EKG : QS pada V1-6, ST elevasi V1-5, AVR

Pada Ekhokardiografi didapatkan :1.LV dilatasi dengan EF 56%2.Septum – apek akinetic, dengan SEC

Tgl 11 Oktober 2018

Usulan Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Pulasi Arteri Radialis atau ulnaris

2. USG / doppler A. Radialis dan A Ulnaris

3. Arteriografi

Pemeriksaan Pulsasi

Palpasi A. Radialis dan A. Ulnaris didapatkan pulsasi nya halus dan kecil

USG / doppler A. Radialis dan A Ulnaris

TERAPI

• Obat rutin dilanjutkan: -

- Amlodipine 5mg OD

- Atorvastatin 20mg OD

- Novomix 12/12/12/0

• Antipltelet : Copidogrel 1x75mg

• Cilostazol 100mg 2x1

• Trombolitik oral

Setelah 2 minggupengobatan

KASUS 2

Kasus simple ----- complicated

• Laki2 usia 59 tahun, Pendidikan dr, Sp1

• Riwayat : Hipertensi 10 tahun

DM T2 10 tahun

Obese

Olah raga tidak ada

Keluhan: sedikit kebiruan pada jari V tungkai kiri

Dari anamnesis lanjutan:

Gejala Clauducatio sudah ada sejak 6 bulan lalu

Kasus simple ----- complicated

Dalam 2 minggu

CT Angiografi

SARAN TINDAKAN ?

RUJUK KE DR Dr Dono Antono, SpPD-KKV

1. Medicamentosa

2. Amputasi

3. PTA atau stenting

TERIMAKASIH

Classification of Peripheral Arterial Disease

FONTAINE

Stage Clinical Grade Category Clinical

I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic

IIa Mild claudication I 1 Mild claudication

IIb Moderate–severe

claudication

I 2 Moderate claudication

I 3 Severe claudication

III Ischemic rest pain II 4 Ischemic rest pain

IV Ulceration or gangrene III 5 Minor tissue loss

IV 6 Ulceration or gangrene

RUTHERFORD

Dormandy JA, Rutherfors RB J Vasc Surg 2000; 31(1): S1-S296

Lower Extremity Arterial Disease in the

Population > 55 y

Population >55 y

Asymptomatic ABI <0.9

10%

Intermittentclaudication

5%

Peripheral vascular outcomes

Worsening claudication

16%

Lowe extremitybypass surgery

7%

Repeat Revascularization

26%

Major Amputation

20%

Major Amputation

4%

Other cardiovascular morbidity / total mortality

NonfatalCardiovascular event

20%

5-yMortality

30%

Cardiovascular Cause 75%

Non-cardiovascular cause 25%

Chronic critical leg ischemia

1%

Typical vs Atypical Symptoms in Patients With Symptomatic PAD

33%2

>50%2

Atypical Symptoms1

• Exertional leg pain that

– may involve areas other than the calves

– may not stop the patient from walking

– may not resolve within 10 minutes of rest

Typical Symptoms1

Intermittent claudication

• Exertional calf pain that

– causes the patient to stop walking

– resolves within 10 minutes of rest

1. McDermott MM et al. JAMA. 2001;286:1599-1606.

2. Hiatt WR. N Engl J Med. 2001;344:1608-1621.

Other nonspecific leg symptoms that may be indicative

of PAD

2016 AHA/ACC Lower Extremity PAD Guideline

COR LOE Recommendations

I B-NR

Patients at increased risk of PAD (Table 3) should undergo a comprehensive medical history and a review of symptoms to assess for exertional leg symptoms, including claudication or other walking impairment, ischemic rest pain, and nonhealing wounds.

I B-NR

Patients at increased risk of PAD (Table 3) should undergo vascular examination, including palpation of lower extremity pulses (i.e., femoral, popliteal, dorsalis pedis, and posterior tibial), auscultation for femoral bruits, and inspection of the legs and feet.

I B-NRPatients with PAD should undergo noninvasive blood pressure measurement in both arms at least once during the initial assessment.

Stroke PAD CHD*

0

2

4

6

8

10

12

14

Pre

vale

nce

(M

illio

ns)

16

Prevalence of PAD in the US

CHD = coronary heart disease. PAD = peripheral arterial disease.* Includes myocardial infarction and angina pectoris.

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2005 Update. 2005.

5.4

138–12

PAD currently affects

8–12 million

Americans.

By 2050, the

prevalence is expected

to reach 19 million.

Mengapa penting di ketahui mengenaiPAD?

• P.A.D diderita 8 - 12 juta di U.S. di Indonesia belum adadata resmi, khusus nya pada usia diatas 50 tahun

• Diagnosis awal PAD dapat membantu:

–Mencegah disabilitas dan memperbaiki mobilitas

–Mencegah dan menghentikan progress penyakit

–Menurunkan risiko heart attack, PJK dan stroke

Hirsch AT. Fam Pract Recertification. 2000;15(suppl):6-12.

Clinical Presentation of PAD Patients

Chronic limb ischemia

Acute Limb Ischemia

StableClaudication

AsymptomaticPAD

1. INTERMITTENT CLAUDICATION - Reproducible pain on exercise which is relieved by rest” - Pain can also be reproduced by elevating the leg

1. INTERMITTENT CLAUDICATION - Reproducible pain on exercise which is relieved by rest” - Pain can also be reproduced by elevating the leg

2. ACUTE LIMB ISCHEMIC- A burning or aching pain in the feet (especially at night) - Cold skin/feet - Increased occurrence of infection - Non-healing Ulcers - Asymptomatic

2. ACUTE LIMB ISCHEMIC- A burning or aching pain in the feet (especially at night) - Cold skin/feet - Increased occurrence of infection - Non-healing Ulcers - Asymptomatic

3. CRITICAL STENIOSIS = >60%, impending acute ischemic limb: - Rest pain - Ischemic ulceration - Gangrene

3. CRITICAL STENIOSIS = >60%, impending acute ischemic limb: - Rest pain - Ischemic ulceration - Gangrene


Factor risiko

Umur, Laki-lakiHyperlipidemiaKegemukanResistensi insulin Diabetic MellitusTobaccoHipertensi dan hiperkolesterolSedentary lifeRiwayat keluarga

Management P.A.D.

• Three approaches for treating P.A.D.:

– Lifestyle changes

– Taking medication

– In some cases, special procedure or surgery

• The overall goal of treatment is to…

– Reduce symptoms

– Improve quality of life and mobility

– Prevent heart attack, stroke, and amputation

How can I reduce my risk for P.A.D.?

• Don’t smoke/quit smoking.

• Control risk faktor

• Eat a healthy diet full of fruits, vegetables, and whole grains.

• Be active for 30 minutes a day.

Management

• Modify risk factors

• Correct HTN, DM, reduce lipid profile

• Low cholesterol diet

• Exercise program

• Eliminate nicotine

• Surgical graft procedures

• Femoral/popliteal bypass- improves outflow

Radiologic Interventions

• Angioplasty/percutaneous transluminal angioplasty (PTA)

• Complications from procedure

– Hematoma, bleeding

– Distal embolization, intimal damage artery

Alur pasien yang dicurugai dg PAD

Common Sites of Claudication

25-30%

80-90%

Tibial and peroneal arteries

40-50% Foot

SEGMENTAL ABI

Operasi• Operasi dilakukan dengan teknik embolektomi dengan balon Forgaty

dengan anestesi lokal atau regional.Trombolitik• Terapi trombolitik dengan kateter arterial selektif perkutan pada trombus

yang menyumbat dapat mengurangi komplikasi perdarahan dibandingkandengan cara pemberian intra vena.

Angioplasty transluminal perkutan• Terapi angioplasty transluminal perkutan segera mengikuti terapi

trombolitik intra arterial, pemasangan stent dan aterektomi, memberikanhasil yang baik terhadap patensi arteri yang tersumbat.


Intervensi revaskularisasi dapat dilakukan dengan cara12 :

Pemeriksaan Penunjang

• Ankle Pressure (AP), Ankle- Brachial Index (ABI)

• Doppler Segmental Pressure, Toe Pressure (TP)

• Duplex Ultrasonography

• Contrast Arteriography

• Plethys-mography

• Transcutaneus Oxygen Tension (tcPO2)

• Arteriogram, dan Mag- netic Resonance Angiography (MRA).

PENYAKIT ARTERI PERIFER - papdi.or.id Muhammad Diah - Penyakit Arteri Perifer.pdf · Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Faklutas Kedokteran, Universitas Syiahkuala RSUD

Documents