Peny jamur

1

PENYAKIT JAMUR

TROPIK INFEKSI

ILMU PENYAKIT DALAM 1

2

• Mikosis: – Morbiditas & mortalitas pasien rawat inap imunokompromis

endemis atau oprtunistik

• Mikosis oportunistik pada: – HIV, leukemia, tumor padat, limfoma maligna, transplantasi

organ

• Causa: – paparan dr lingkungan; – flora jamur endogen atau – intervensi diagnostik terapi

3

• Infeksi jamur endemik:– Histoplasmosis, – Blastomikosis, – Koksidioidomikosis, – Parakoksidioidomikosis

• Infeksi jamur oportunistik: tertinggi candidiasis

• Perlawanan infeksi jamur: Respons imun seluler netrofil dan fagosit

4

PATOGENESIS MIKOSIS

• Infeksi jamur: di dlm jar ekstraseluler atau dalam fagosit• Pertahanan tubuh: kulit intak, asam lemak kulit

Jamur masuk:• Respons seluler mediator utama infeksi jamur & Respon imun

IgM & IgG; Mrp kombinasi respons imun MO ekstraseluler & intraselular fakultatif

• Respon cell-mediated immune (CMI): – protektif menekan reaktivasi– Sel T CD4 (sel Th1 protektif; Th2: rugikan host dg m’btk

granulomatosa – kerusakan jar) dan CD8 – eliminasi infeksi jamur

5

• CMI:– M’induksi terbentuk granuloma (jamur sistemik)– Supurasi akut: netrofil dlm eksudat

• Aktivasi CMI: respons delayed hypersensitivity (type IV) – infx kronik if ada ggan imun, terapi imunosupresif

• Kulit t’infeksi primer – sembuh

!• Infeksi lanjutan a/ timbul resistensi

6

DIAGNOSIS

Diagnosis definitif dg berbagai pemeriksaan berbeda-beda di tiap daerah endemik ( biopsi histopatologi/serologi)

Beberapa pendekatan diagnosis laboratoris pd mikosis:

1. Pemeriksaan mikroskopik langsung• Bhn: sputum, biopsi paru, kuku, paru, kulit• Diagnosa pd:

– Spherules pd C. Immitis– Kapsul Cryptococcus neoformans: dg India ink

7

2. Biakan

3. DNA probe test• Diagnosis lbh cepat, pd infeksi: Cocciodiodes, Histoplasma,

Blastomyces & Cryptococcus

4. Pemeriksaan serologis• Tu pd Histoplasmosis & Koksidioidomikosis• ELISA: tentukan antigen utk tentukan keterlibatan

histoplasmosis pd AIDS

8

Mikosis oportunistik:

• Diagnosis invasif sulit dilakukan

• Candida sp. Mrp FN – tumbuh di tempat kotor (sputum)

• Penentuan ab, ag & metabolit kandida kurang sensitif & spesifik – dilakukan pengukuran aglutinasi latex thd kapsul polisakarida C.neoformans

• Penting dilakukan pemerx histopatologis dari jar utk diagnostik tu pd yg sakit berat

9

TERAPI• Antibakteri – tak efektif, termasuk Penisilin & aminoglikosida –

ok adanya perbedaan struktur jamur & bakteri

Antifungal• Amfoterisin B dan Golongan azole – ok ergosterol pd membran

sel jamur

Amfoterisin B:• Obat terpilih utk semua mikosis• Terbatas: ok toksisitas thd ginjal – dpt dikurangi dg formulasi

lipid, ada 3 formulasi:– Ampotericin B liposomal; kompleks lipid; dan dispersi koloid

10

Golongan Azole• Azole sistemik: Ketokonazole, Itrakonazol, flukonazole,

varigonazol• Fungistatik, ada preparat baru sifat fungisid tu utk jamur

filamentaous• Toksisitas b’variasi tgt spesifitas m’ikat ergosterol pd sel jamur

Ketokonazole:• Skrg jarang digunakan ok: Toksisitas tinggi, absorbsi

kurang baik, aktivitas spektrum moderate

Itrakonazole:• Azole terpilih tu mikosis endemik, mikosis opotunistik & bbrp

mikosis superficial• Peroral dlm btk suspensi atau intravenous

11

Flukonazole:• Oral atau intravenous• Terapi candida sp., C.neoforman. Koksisiodes imitis, & jamur

oportunistik• Efek feamokologis sempurna tp spektrum plg sempit

Varikonazole• Sediaan oral (50 dan 200 mg); sedian IV (vial 200 mg)• Btk triazol terbaru• Dewasa: 6 mg/kg IV tiap 12 jam 4 mg/kg IV tiap 12 jam

perbaikan 200 mg/300 mg 2 kali peroral • Absorbsi baik pd sal cerna, mmetab sepurna di hati• Spektrum luas termasuk semua spesies Candida & C.neoforman• Fungisid pd aspergilus & bbrp jamur filamentous

12

Caspofungin• Mrp echinocandin pertama utk manusia – m’hambat sintesis beta

glucan pd ddg sel jamur• Fungisid thd Candida sp & aspergillus, tdk untuk C.neoformans• Sediaan: hanya IV, toksisitas minimal

Fluocytosine (5 fluorocytosine)• Oral fluorinated pyrimidine – kerja pd sintesis DNA dan RNA

jamur• Tu utk kriptokokosis & candidiasis• Efek samping: depresi ST – folluw-up!

13

INFEKSI JAMUR ENDEMIK

• Potensi mikosis endemik:

1. Histoplasmosis,

2. Blastomikosis,

3. Koksidioidomikosis,

4. Parakoksidioidomikosis

• Tergantung: paparan & status imun host• Mll inhalasi – hematogen – reaktif bbrp thn• Serupa dg infeksi bakteri: menyerang kulit, paru, organ2

14

Histoplasmosis

• Etiologi: Histoplasma capsulatum• Mll tanah terkontaminasi kotoran burung• Tak mempunyai kapsul• Self limitid, tp dpt terjd infx paru akut berat• Patogenesis:

– Mikrokonidia msk perinhalasi – alveoli paru infx pulmoner lokal

– Netrofil & makrofag – fagositosis jamur – Sebagian jamur msk ke nodus limfatikus di hilar &

mediastinum RES– Bbrp pkn sel T tersensitisasi H.capsulatum m’aktivasi

neutrofil, makrofag utk eliminasi jamur intraseluler

15

– Di jar: berada dlm makrofag – oval yeast –> fase yeast dg m’prod subst alkalin (bikarbonat, amonia, utk naikkan pH) utk hindari degradasi ok enzim fagolisosom

– Masuk ke pembuluh limfe hilus & mediastinal– Menyebar scr hematogen – organ tu limfa & hati– Fokus granulomatous kecil – kalsifikasi bila sembuh

– Bila paparan terus terjadi: manifestasi klinis histoplasmosis pulmonalis primer akut – berkembang jd kronik pd sistem kekebalan tubuh rendah (AIDS, kel CMI)

– Histoplasmosis pulmonalis kronik t’btk kavitas & jaringan fibrosis – dpt mnjd histoplasmosis diseminata berat b’fat progresif & fatal

– AIDS: khas lesi ulseratif pd lidah ok histoplasmosis diseminata

16

MANIFESTASI KLINIS

1. Histoplasmosis Pulmoner Akut2. Histoplasmosis pulmoner kronik3. Histoplasma diseminata

1. Histoplasmosis Pulmoner Akut• Sering asimtomatik; Self –limited dlm bbrp minggu• Simtom:

– Demam, menggigil, lelah, batuk non produktif, tak enak dada, nyeri otot

– Artritis & artralgia– Eritema nodartralgiaosum pd 5-10%

17

• Thoraks foto:– Nodul lobar atau multilobar infiltrat

– DD: pneumonia ec • Blastomises dermatidis, • Mikoplasma pneumoniae, • Legionella sp, • Chlamydia pneumoniae

– Suspect ok H.capsulatum – adanya pembesaran nodul limfatikus hiler dan mediastinal

18

2. Histoplasmosis pulmoner kronik• Progresif – b’kembang ke peny pulmoner obstruktif – fatal• Simtom:

– Demam, kelemahan,anoreksia, penurunan BB, batuk produktif sputum purulen, kadang hemoptoe

• Foto thorax:– Infiltrat uni atau bilateral lobus atas,– Multipel kavitas, fibrosis luas lobus bawah– Fistula bronkopleural & pneumothoraks

• Sering bersamaan dg tuberkulosis, pneumonia fungla lain tu blastomikosis & sporotrikosis

19

3. Histoplasmosis diseminata• Simtomatik, tu pd pasien imunokompromais:

– Pasien AIDS dg CD4 < 150 sel/mm3– Keganasan hematologi, transplantasi organ, terapi

kortikosteroid• Simtom:

– Demam, menggigil, anoreksia, BB turun, hipotensi, sesak nafas, hepatosplenomegali, lesi kulit & mukosa

– Koagulasi intravaskuler diseminata, gagal nafas akut– G/ sulit dibedakan dg sepsis ok bakteri or virus

• Lab: pansitopenia• Radiologi: infiltrat pulmoner difus• DD/ pada AIDS: infx CMV, Mikobacterium avium kompleks

diseminata, Tuberkulosis

20

• Histoplasmosis diseminata progresif kronik:– Btk fatal– Demam, keringat malam, BB turun, anoreksia, kelemahan– Sakit kronik, hepatosplenomegali, ulserasi mukokutaneus,

adrenal insufisiensi– LED, alkali fosfatase meningkat; pansitopenia– Foto thorax: infiltrat retikulonoduler difus– DD/: Tb miler, limfoma, sarkoidosis

21

Diagnosis Histplasmosis:• Sampel:

– biopsi jaringan, aspirasi ST pem mikroskop: sel jamur oval dlm makrofag

– Lavas bronkoalveolar, cairan tubuh, sputum, kulit, lesi– Darah: pd sistem Lysis-centrifugation

• Biakan: agar Sabouraud’s hyphae dg makrokonidia tuberkulae• RIA, DNA probe tentukan antigen Histoplasma• Serologis: Imunodiffusion, CFT D/ histoplasma pulmoner

akut

22

Terapi Histoplasmosis• Lini pertama:

– Itrakonazol: infx ringan & sedang

– Ampoterisin B: Utk infx berat

• Lini kedua:– Fluokonazol: krg aktif

– Ketokonazol: toksisitas lbh tinggi dp itrakonazol

• Histoplasmosis pulmoner – Asimtomatis: tak perlu terapi

– Simptomatik: Itrakonazol 200 mg/hari 6-12 mgg

– Outbreak/pd imunokompromais:

– Terapi awal: ampoterisin B 0,7 – 1mg/kg perhari diikuti peroral

23

KOKSIDIOIDOMIKOSIS

• Mikosis sitemik ec Koksidioides sp.• Ascomycetes: C.immitis & C.posadasii• Epidemiologi:

– Di tanah, curah hujan sedang, suhu dingin, kelembaban rendah Amerika tengah, Amerika selatan

• Artrokonidia: btk tunggal, resisten thd lingk, infeksius• Perinhalasi – bronkhioli terminal infx asimtomatis pd 60%

penderita• 40%: simtom infeksi: flu like syndrome – batuk, demam, malaise,

nyeri sendi, nyeri otot, cefalgia.• 1%: infeksi sistemik berat fatal

24

• Resiko tinggi:– Laki lbh rentan, kecuali ibu hamil– Penderita AIDS – ok respon cell mediated penumonitis

retikulonoduler difusa

• Organ sasaran: paru, tulang, kulit, sendi, meningen

• C.immitis:– Rangsang p’btkan granulomatosa kronik dlm jar dg

nekrosis dg proses kaseasi, Merangsang IgM, IgG

– Rontgen: Kalsifikasi paru & kel limfe hiler, infiltrat pulmoner, gbrn pneumonia, efusi pleura , nodul2, kavitas

25

Manifestasi Klinis

• Infeksi pulmoner primer: – Febris, batuk, nyeri dada, malaise, rx hipersensitivitas,

hemoptisis,– Thorax foto: infiltrat, adenopati hiler, efusi pleura, kavitas– DT: eosinofilia ringan

• Koksidioidomikosis pulmonalis progresif kronik:– Batuk kronik + sputum, febris, BB turun– Bbrp akan reaktivasi (diseminasi) bbrp thn kmd tu pd pend

Hodgkin, AIDS, transplantasi ginjal suspect if ada febris, malaise, limfadenopati hiler, LED naik, titer CFT tinggi

26

INFEKSI JAMUR OPORTUNISTIK

• Candida :– Penyebab tersering– FN sal cerna, urogenital, kulit– Infx mll inhalasi atau inokulasi kulit

• Aspergillus

• Zygomycetes

• Cryptococcus neoformans

27

KANDIDIASISPatogenesis• Mikosis sistemik tersering• Respon imun penting: celmediated imun (CD4) – resistensi

kandidiasis sistemik• Faktor yg pengaruhi invasi Candida:

– Usia – penting; neonatal oral trush– Bumil trimester III – candidiasis vulvovaginal– DM, keganasan, dg AB spektrum luas, kortikosteroid dosis

tinggi– HIV: ok CD4 rendah – oral, esofagitis– Perforasi GIT, indwelling kateter, internal feeding, dialisis,

combustio, IV drug narkoba

28

• Reaksi tubuh thd Lesi viseral candidiasis: – Nekrosis & respon inflamatorik netrofilik– Netrofil: m’bunuh jamur Candida & merusak segmen

pseudohifa in vitro– Komplikasi netropenia – peran utama neutrofil thd infx

candida– Scr hematogen ginjal, hepar, katup jtg buatan,

meningitis, artritis, endopthalmitis

29

Manifestasi Klinis Kandidiasis

1. Kandidiasis kulit & mukosa• Oral trush

– Bercak putih konfluen melekat pd mukosa oral & faring, mulut, lidah – tak nyeri

– p/btkan fisura sudut mulut: nyeri

• Kandidiasis kulit daerah intertriginosa– Kulit maserasi – kemerahan

• Paronikia, balanitis, pruritus ani• Daerah perineum, scrotum: lesi pustuler

30

• Kandidiasis mukokutaneus kronik/granulomatosa– Lesi sirkumskripta dg hiperkeratosis– Kuku jari distorfi & hancur– Alopesia parsial daerah lesi pd kulit kepala

• Kandidiasis vulvovaginitis:– Pruritus, nyeri saat berhubungan sexual/BAK– Pemrxn spekulum: mukosa hiperemis, eksudat encer keputihan

• Epidermofitosis kronik: – Displasia gigi, hipofungsi kel paratroid, adrenal, tiroid

31

• Candidiasis esofagus– Ulserasi kcl, dangkal, soliter – multipel – tu 1/3 distal –

disfagia, nyeri substernal– Port d’entre pd pasien leukemia – diseminata sistemik

candidiasis

• Candidiasis sal kemih– Abses renal atau candidiasi kandung kemih– Stlh tindakan kateterisasi– Pasien DM: instrumentasi atau th/ AB spketrum luas– Lesi: asimtomatik atau benigna– Dpt invasi retrograd ke dlm pelvis renalis – nekrosis papila

renal

32

2. Penyebaran hematogen candidiasis Gejala demam tinggi

• Abses retina:– Meluas ke vitreus – nyeri orbital, penglihatan buram, skotoma,

opasitas melayang2

• Kandidiasis pulmonar– Ok hematogen – foto thorax infiltrat noduler samar atau

difus

• Kandidiasis endokardium atau protesa intrakardial– Mirip infx bakteri

• Meningitis, artritis kandida kronik, osteomielitis, lesi kulit pustuler, miositis, abses serebri

33

Diagnosis kandidiasis Diagnosis laboratorik

• Spesimen mikroskopik, biakan, serologis

• Kandidiasis superficial:– Kerokan sediaan apus (kulit, kuku, mukosa oral/vagina)

Sediaan apus

• Kandidiasis profunda:– Hasil biopsi, kultur LCS, darah, cairan sendi, spesimen bedah

–> pemerixaan histopatologi

• Endokarditis kandidiasis & sepsis:– Pemeriksaan kultur darah

34

Terapi kandidiasis• Kandidiasis oral & mukokutan

– Nystatin topikal, gentian violet, ketoonazol, fluokonazol• Kandidiasis kulit dg maserasi

– Kurangi kelembaban & iritasi antifungus topikal bhn nonoklusif, serbuk nistatin atau krem siklopitoks/azol

– Klotrimazol, mikonazol, ekonazol, ketonazol, sulkonazol, oksikonazol: krem atau lotion

• Vulvovaginitis candidiasis– Gol Azol lbh baik dp supsitoria nystatin– Formula vaginal: klotrimazol, mikonazol, tikonazol,

butakunazol, terkonazol– Sistemik: ketokonazol, flukonazol lebih mudah, tp efek

samping lbh besar

35

• Kandidiasis oral & esofagus:– Preparat troches klotrimazol 5 kali sehari– Ketokonazol 200 – 400 mg perhari – penyerapan berkurang dg

prep antagonis respetor H-2 (pd AIDS)– ODHA: flukonazol 100 – 200 mg/hari – efektif

• Kandidiasis sistemik:– G/ esofagitis dominan: Amfoterisin B IV 0,3 mg/kgBB/hari 5

– 10 hari– Kandung kemih: irigasi lar amfoterisin B 50g/mL 5 hari– Kandiduria tanpa kateter: flukonazol oral– Kandidiasis mukokutaneus kronik: Ketokonazol 200 mg/hari

36

• Kandidiasis diseminata: – Amfoterisin B IV 0,4-0,5 mg/kgBB/hari– Kultur darah perifer (+) Candida: Amfoterisin B IV

• Utk atasi infeksi & cegah sekuele• Tanpa neutropenia, endokarditis, fokus infeksi: terapi

selama 2 minggu• Deteksi endofthalmitis dg funduskopi pupil dilatasi – cegah

kebutaan– Resipien cangkok ST:

• Terapi profilaksis Flukonazol 400 mg/hari – turunkan jumlah kasus kandidiasis profundus

– Kandidiasis diseminata kronik• Amfoterisin B + Fluokonazol