PENURUNAN KESADARAN

PENURUNAN KESADARANKesadaran adalah : keadaan awas waspada terhadap lingkungan keadaan dimana seseorang mengenal /mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. suatu fungsi normal dari kedua hemisfer otak sebaik ARAS (Ascending Reticular Activating System) dimana diperluas mulai dari midpons ke area hipothalamus anterior. Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. (Corwin, 2001). Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal atau mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya, Kesadaran merupakan fungsi normal dari kedua hemisfer otak sebaik ARAS (ascending reticular activating system) dimana diperluas mulai dari midpons ke area hipothalamus anterior. Fisiologi kesadaran adalah dimanA terjadi proyeksi neuron diteruskan dari ARAS ke thalamus, tempat terbentuknya sinaps kemudian diproyeksikan ke korteks. Kesadaran normal tergantungdari : Input sensoris ke otak Korteks serebri ARAS (Ascending Reticular Activating System) Batang otak Thalamus Hipothalamus Sadar penuh / fully alert adalah keadaan bangun dan tanggap (awake and awareness) terhadap diri sendiri dan lingkungan, diatur oleh fungsi otonom-vegetatif otak yang bekerja akibat stimulus ascendes dari tegmentumpontin, hypothalamus posterior dan thalamus (ARAS). Sedangkan sadar adalah keadaan tanggap diri dan lingkungan yang diatur oleh neuron kortikal dan timbal baliknya dengan inti sub-kortikal.

Penurunan kesadaran : keadaan dimana dijumpai hilangnya kewaspadaan terhadap lingkungan sekalipun dirangsang dari luar salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari gagal organ pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga atau tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Ketidaksadaran adalah kondisi dimana fungsi serebral terdepresi, direntang dari stupor sampai koma.(brunner dan Suddarth, 2001).

PUSAT KESADARAN = ARAS Ascending Reticular Activating SystemNeurotransmitter yang berperan pada ARAS :KolinergikMonoaminergikGammaaminobutyric (GABA)ETIOLOGI INTRA KRANIAL Trauma ; Terutama trauma kapitis: komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural Sirkulasi Ensefalitis Metabolik Elektrolit Neoplasma ; Tumor otak baik primer maupun metastasis.Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK): berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem. Epilepsi Intoksikasi EKSTRA KRANIAL Trauma dada ;Cedera pada dada dapat mengurangi oksigenasi dan ventilasi walaupun terdapat airway yang patenLima kondisi yang mengancam jiwa secara sistematik harus diidentifikasi atau ditiadakan (masing-masing akan didiskusikan secara rinci di Unit 6 - Trauma) adalah tensi pneumothorax, pneumothorax terbuka, massive haemothorax, flail segment dan cardiac tamponade. Intoksikasi ;Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaranPada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibat kelainan struktur, toksik atau metabolik. Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasi saraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli. Gangguan metabolicMisalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum. Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase. Fase 1 : gejala-gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga dilepaskannya hormon efinefrin. Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual. gejala ini timbul bila kadar glukosa darah turun sampai 50% mg. Fase 2 : gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak atau gejala neurologi. Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajaman mental menurun, hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang-kejang dan koma. Gejala neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun mendekati 20% mg. Kekurangan elektrolitMisalnya diare atau muntah yang berlebihan. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjutKarena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul).Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Farmakologis Kelainan psikis Kehamilan Kontusio cerebri adalah kerusakan parenkimal otak yang disebabkan karena efek gaya akselerasi dan deselerasi. Lokasi kontusio yang khas adalah kerusakan jaringan parenkim otak yang berlawanan dengan arah datangnya gaya yang mengenai kepala. Epidural hematom (EDH) adalah adanya darah di ruang potensial antara tabula interna tulang tengkorak dan durameter. Dapat menimbulkan penurunan kesadaran adanya interval lusid selama beberapa jam dan kemudian terjadi defisit neorologis berupa hemiparesis kontralateral dan gelatasi pupil itsilateral. Perdarahan subdural akut adalah terkumpulnya darah di ruang subdural yang terjadi akut (6-3 hari). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil dipermukaan korteks cerebri. Subdural hematom kronik adalah terkumpulnya darah diruang subdural lebih dari 3 minggu setelah trauma. Gejala klinis yang dapat ditimbulkan oleh SDH kronis berupa sakit kepala, bingung, kesulitan berbahasa dan gejala yang menyerupai TIA (transient ischemic attack)MANIFESTASI KLINIS1. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat, papil edema, asimetris pupil2. Sakit kepala hebat, demam, gelisah, kejang, sianosis dan pucat3. Retensi lendir / sputum di tenggorokan, retensi atau inkontinensia urin4. Hipertensi atau hipotensi5. Takikardi atau bradikardi6. Takipnu atau dispnea7. Edema lokal8. Penurunan kesadaran secara kwalitatif, GCS kurang dari 139. Muntah proyektil

KLASIFIKASITerdapat 3 klasifikasi penurunan kesadaran :1. Penurunan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal atau lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk (gangguan metabolik, intoksikasi, infeksi sistemik, hipertermia, epilepsy)2. Penurunan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal atau lateralisasi disertai kaku kuduk (perdarahan subarahnoid, meningitis, ensefalitis)3. Penurunan kesadaran disertai dengan kelainan fokal (tumor otak, pendarahan intraserebral, infark serebri, abses serebri)

PENATALAKSANAAN

Salah satu penanggulangan pada kondisi kegawat daruratan umum, seperti syncope : Gejala & tanda syncope:lemah pusing pucat tampak menonjol pada segitiga hidung dan bibir atas, kulit dingin dan basah, nadi cepat dan lemah, respirasi cepat, dangkal dan makin lama makin lambat, penglihatan kabur dan akhirnya hilang kesadaran

TINDAKAN DOKTER GIGI APABILA PASIEN MENGALAMI KEHILANGAN KESADARANAda beberapa prinsip dasar dalam keadaan dental emergency, yaitu: Mendudukan pasien dengan posisi terlentang Membuka jalan nafas Melihat/mengecek ada/tidaknya pernafasan yang spontan Mempersiapkan tabung oksigen Memonitor tanda-tanda vital Menyiapkan untuk membantu perawatan darurat selanjutnya

PERAWATAN Letakan pasien pada posisi terlentang pada dental chair. Tenangkan pasien. Bila pasien sampai hilang kesadaran, letakkan pasien dengan kepala lebih rendah dari jantung, letakkan handuk basah dingin pada kening pasien. Rangsang pernafasan pasien dengan bahan merangsang seperti alkohol dan amoniak yang akan mempercepat kesadaran. Setelah sadar pasien diberi minum hangat sedikit demi sedikit. Perlu dicatat tanda-tanda vital (Vital sign), jika perlu beri O2

PEMERIKSAAN DERAJAT KESADARAN Kuantitatif atau Numerik ( GCS ) Kualitatif : Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/Mata (E) :Penilaian dengan cara memperhatikan tanggapan (respons) penderita terhadap rangsangan dan memberikan penilaian terhadap respon tersebut.Respon tersebut berupa : Membuka mata Respon verbal (bicara) Respon motorik (gerakan) Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V)Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15. Letsrgi Obtursdi Stupor koma

1. Sadar / Bangun ( Kompos Mentis )= sadar sepenuhnyadapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaaan sekelilingnya.Keadaan sangat tanggap terhadap lingkungan, baik ada maupun tidak ada rangsangan

2. Obtudansi ( Apatis )Gangguan kesadaran ringanberkurangnya perhatian terhadap lingkungan sekitarnyakomunikasi masih dapat dilangsungkan sebagian.

3. Latergi ( Somnolent )Keadaan kesadaran yang mau tidur sajaDapat dibangunkan dengan rangsang nyeri, tetapi tidur lagi Pasien tampak mengantuk / tidur, tapi masih dapat dibangunkan sampai sadar dengan rangsangan suara / nyeriSaat pasien sadar, masih dapat berkomunikasi dengan pemeriksa, namun jika ditinggalkan akan tidur lagi.

4. Stupor ( Sopor )Tidur yang dalamhanya dapat dibangunkan dengan rangsang nyeri yang kuat dan berulang komunikasi minimalreaksi dapat berupa gerakan menolak sakit dan mengerang.

5. Koma Gangguan kesadaran beratpasien tampak tidur dalam dan tidak dapat dibangunkantidak ada reaksi terhadap berbagai rangsanganKeadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan rangsang apapun Klasifikasi Koma ; Koma Supratentorial diensefalikMerupakan semua proses supratentorial yang mengakibatkan destruksi dan kompresi pada substansia retikularis diensefalon yang menimbulkan koma.Lesi yang lain bernama lesi struktural supratentorial yaitu terdapat massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom yang mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial dan herniasi unkusLesi yang lain bernama lesi struktural supratentorial yaitu terdapat massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom yang mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah : herniasi girus singuli herniasi transtentorial herniasi unkus Koma Infratentorial diensefalikKeadaan ini akan cepat timbul jika substansia retikularis mesensefalon mengalami gangguan sehingga tidak bisa berfungsi baik, hal ini terjadi pendarahan dimana merusak tegmentum pontis daripada mesensefalon Koma bihemisferik difusKeadaan ini terjadi karena metabolisme neural kedua belah hemsferium terganggu secara difus, gejala yang ditimbulkannya berupa hemiparesis, hemiparestesia, kejang epileptik, afasia, disatria dan ataksia.

Glasgow Coma Scale

DIAGNOSIS

Anamnesis Trauma kepala Gangguan konvulsif (kejang), epilepsy Diabetes mellitus, pengobatan dengan obat hipoglikemia, insulin Penyakit ginjal, hati, jantung , paru-paru Perubahan mengenai suasanahati (mood), tingkah laku, pikiran dan depresi Penggunaan obat atau penyalahgunaan zat Alergi, gigitan serangga, syok anafilaktik Gejala kelumpuhan, demensia, gangguan fungsi luhur Penyakit terdahulu yang berat serta perawatan dirumah sakit sebelumnya.

Pemeriksaan UmumPemeriksaanmencakup: Gejala vital Periksa jalan nafas, keadaan respirasi dan sirkulasi Pastikan bahwa jalan nafas terbuka dan pasien dapat bernafas Otak membutukan pasokan oksigen yang kontinu, demikian juga glukosa Tanpa oksigen sel-sel akan mati dalam waktu 5 menit, oleh karena itu harus ada sirkulasi darah untuk menyampaikan oksigen dan glukosa keotak KulitPerhatikan tanda trauma, stigmata penyakit hati, bekas suntikan, kulitbasah karena keringat misalnya pada hipoglikemia, syok : kulit kering (misalnya: pada koma diabetik) perdarahan (misalnya: demam berdarah / dengue, DIC ) KepalaPerhatikan tanda trauma, hematoma dikulit kepala, hematoma disekitar mata, perdarahan diliang telinga dan hidung. Toraks, jantung, paru, abdomen danekstermitas

Pemeriksaan Fisik Perhatikan sikap penderita sewaktu berbaring, apakah tenang dan santai, yang menandakan bahwa turunnya kesadaran tidak dalam Adanya gerak menguap dan menelan menandakan bahwa turunnya kesadaran tidak dalam Kelopak mata yang terbuka dan rahang yang tergantung didapatkan pada penurunan kesadaran yang dalam Secara umum dapat dikatakan bahwa semakin kuat rangsang yang dibutuhkan untuk membangkitkan jawaban, semakin dalam penurunan tingkat kesadaran. Untuk memantau perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan skalakoma Glasgow. Selain itu, perlu pula diperiksa keadaan respirasi, pupil mata, gerakan bola mata, funduskopi, dan motorik.Pemeriksaan Neurologis1. Pupillary Reaction Pembesaran pupil (5,5 mm) unilateral menandakan adanya kompresinervus 3 dan masa dihemisperipsi lateral Bila kedua pupil dilatasi dan tidak memberikan reaksi terhadap cahaya menunjukan adanya kompresi di nervus oculomotorik di midbrain Sindrom Horner (miosis, ptosis, dan anhidrosis) menandakan adanya lesi ipsil ateral pada batang otak atau hipotalamus Bila koma disebabkan karena intoksinasi metabolik atau obat, biasanya respon pupil masih baik.

2. Movement of eyes and eyelid and corneal response Bila mata pasien berputar kearah lateral dan bawah menunjukkan adanya paralisis n.3 Bila mata pasien berputar kearah medial menunjukkan adanya paralisisdi n.6 Hilangnya refleks oculovestibular Bila bola mata melihat kebawah kearah hidug menunjukan adanya lesi infark atau hematom didaerah talamus dan midbrain Oculovestibular Reflex OculocephalicReflexOculocephalic reflexes (dolls-eye movement), adalah memiringkan mata penderita secara cepat dengan memfikasasi kelopak mataBila negatif, maka:Rusaknya n. oculomotordi midbrain dan tegmentumpontis diponsHilangnya inhibisikorteks (kerusakan bihemispher)

3. Spontaneous Limb Movements Posturing in the Comatose Patient Lesi pada jaras kortiko spinal mengakibatkan quadriplegia Pemeriksaan dapa tdilakukan dengan memberikanperangsang nyeri Gerakan chorea-athetosis dan balismus menggambarkan lesi pada ganglion basalPATOFISIOLOGIS

PENATALAKSANAANUMUM Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi Posisikan pasien pada posisi Trendelenburg Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasangkan infus sesuai kebutuhan Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan EKG Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasiKHUSUS Pada Herniasi1. Pasang ventilator dan lakukan hiperventilasi2. Berikan mannitol sesuai dengan dosis yang ditentukan3. Kalau terjadi edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason4. Jika pada CT Scan kepala ditemukkan CT yang operable (epidural hematoma) Konsul ke bedah saraf u/ operasi dekompresi Tanpa Hemiasi1. Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti2. Jika pada CT Scan tidak ada kelainan Pemeriksaan Pungsi Lumbal. Jika (+) ada infeksi berikan antibiotic yang sesuai. Jika (+) ada pendarahan terapi sesuai dengan pengobatan pendarahan subarahnoid.KOMPLIKASI Gangguan pernafasan Pneumonia Decubitus Aspirasi ( muntah )

PROGNOSIS

HUBUNGAN PENURUNAN KESADARAN DENGAN PENYAKIT GIGIVasodepressor syncope di mana penderita mengalami penurunan atau kehilangan kesadaran secara tiba-tiba dan bersifat sementara akibat tidak adekuatnya cerebral blood flow . Ini disebabkan karena terjadinya vasodilatasi dan bradikardi secara mendadak sehingga menimbulkan hipotensiFAKTOR PEMICU Faktor Psikogenikrasa takut, tegang, stres emosional dan rasa ngeri melihat darah atau peralatan kedokteran Faktor Non PsikogenikPosisi duduk tegak, rasa lapar dan lingkungan yang panas, lembab dan padat.

Paling sering terjadi pada dewasa muda ( 16-35)Persentase lebih tinggi pada laki-laki ( karena laki-laki cenderung berusaha menutupi rasa takut, nyeri dan stres selama prosedur)Faktor psikogenikHipotensi secara mendadakPenurunan cerebral blood flowKeluhan-keluhan berupa: pandangan gelap, perasaan mau pingsan, dan mual (nausea). Terjadinya hipotensi akan merangsang refleks simpatis berupa takikardi dan vasokonstriksi perifer yang secara klinis dideteksi sebagai peningkatan denyut nadi dan keringat dingin pada akral atau ekstremitas atas.

SYNCOPEFase syncope ditandai dengan hilangnya kesadaran penderita dengan gejala-gejala klinis berupa(1) pernapasan pendek, dangkal dan tidak teratur,(2) bradikardi dan hipotensi berlanjut,(3) nadi teraba lemah, dan(4) gerakan konvulsif dan muscular twitching pada otot-otot lengan, tungkai dan wajah. Pada fase ini penderita rentan mengalami obstruksi jalan napas karena terjadinya relaksasi otot-otot akibat hilangya kesadaran.