Penulisan SOAP Keperawatan - Dra. Pipih Karniasih MKep.pdf

KARS, AGUSTUS 2015

Sistem PPA di RS

Yan Medis

YanProfesional

lain

Yan Kep

PPA :Saling terkaitSaling berhubunganSaling menentukan

KomunikasiDokumentasi

KARS, AGUSTUS 2015

Dokumentasi keperawatan :merupakan bukti pencatatan dan laporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.

The Royal Children's Hospital Melbourne

KARS, AGUSTUS 2015

Kegunaan dokumentasi : Alat komunikasi Pertanggunggugatan Metode pengumpulan data Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan Sarana Pendidikan lanjutan Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan

KARS, AGUSTUS 2015

Nursing documentation :

Diperlukan untuk komunikasi klinis yang baik.

Dokumentasi yang baik memberikan refleksi yang akurat terhadap penilaian perawatan, perubahankondisi, perawatan yang diberikan, serta informasipasien yang relevan untuk menunjang PPA demi memberikan asuhan yang terbaik.

Dokumentasi sebagai bukti yg sangat penting danlegal bagi kebutuhan dalam asuhan keperawatan.

KARS, AGUSTUS 2015

Melalui dokumentasi, perawat berkomunikasi denganPPA lainnya tentang pengkajian, diagnosis, rencanakeperawatan, intervensi dan hasil dari intervensi.

Perawatan yang baik dan aman, ketika perawatmendokumentasikan perawatan yang mereka lakukan, PPA yg lain dapat mereview dokumetasi danmerencanakan kontribusi mereka utk memberikanperawatan yang aman dan sesuai.

KARS, AGUSTUS 2015

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Asesmen

D/

ImplementasiIntervensi

Evaluasi

KARS, AGUSTUS 2015

Progress Notes

Berisikan Catatan perkembangan / kemajuan daritiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dandisusun oleh semua anggota yang terlibat denganmenambahkan catatan perkembangan pada lembaryang sama

Catatan Perkembangan

(Progress Notes

(P

KARS, AGUSTUS 2015

S (Subjective) :adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakandiberikan.

O (Objective) :adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuranyang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.

A (Analisis) :adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengantujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.

P (Planning) :adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasilanalisa

KARS, AGUSTUS 2015

HASIL EVALUASI :1) Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan

sesuai dengan standar yang telah ditetapkan

2) Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkanperubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan

3) Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkanperubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkantimbul masalah baru.

KARS, AGUSTUS 2015

Kasus20/8/2015 pk 09.15 Bayi laki2 lahir dari ibu usia 33 thn, P 2-2, uk 29 – 30 mg, spontan segera menangis BBL 1380 grm riwayat KPD disangkalD/ BBLSR, smk, RDS

KARS, AGUSTUS 2015

Tgl, Jam

Profesional

Pemberi

Asuhan

HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN

(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis

Nama, beri Paraf pada akhir catatan)

Instruksi PPA

Termasuk Pasca

Bedah

(Instruksi ditulis

dgn rinci dan

jelas)

VERIFIKASI

DPJP

(Tulis Nama, beri

Paraf, Tgl, Jam)

(DPJP harus

membaca/merevi

ew seluruh

Rencana

Asuhan)20/08/

2015

Jam 09.10

20/08/

2015

Pk 09.30

Dr SpA

Perawat Peri

S : BKB + BBLR, lahir spontan, uk 29 – 30 mgO: BB 1380 gram, RR 55 x /mnt ,SaO2 : 97% dgn headbox 6

lpm, Sh 35oC, HR 160 x/mntA : BKB + BBLRP : Rawat Incubator, O2 –CPAP, flow 5, PEEP 8, F1O2 21%,

IT ratio, Ro thorax, D 10%, 4 cc / jam, TermoregulasiPuasa sp 6 jam

Paraf..

S : -O : bayi dlm incubator, lahir spontan, uk 29 – 30 mg, AS 7/8,

BBL 1380 gram, PB 36 cm, LK/LD : 26/24, JK : laki2, anus (+) HR 155 x/mnt, RR: 55x/mnt, St O2 76%, Bayi diberikan O2 headbox 6 lpm, ivfd D 10% asnet; bayi tampak sianosis disekitar wajah dan ektremitas, sesak (+),retraksi (+)

A : pola nafas tdk efektifRisiko ketidakseimbangan suhu tubuhRisiko infeksi

• Monitoring

termoregulasi

kontinyu

• Monitor intake

output/ 7 jam

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

KARS, AGUSTUS 2015

Tgl, Jam

Profesional

Pemberi

Asuhan

HASIL ASESMEN PASIEN DAN

PEMBERIAN PELAYANAN

(Tulis dengan format

SOAP/ADIME, disertai Sasaran.

Tulis Nama, beri Paraf pada

akhir catatan)

Instruksi PPA

Termasuk Pasca Bedah

(Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas)

VERIFIKASI

DPJP

(Tulis Nama, beri

Paraf, Tgl, Jam)

(DPJP harus

membaca/merevi

ew seluruh

Rencana

Asuhan)2/2/2015

Jm 8.00

Perawat P : Pola nafas normal dalam 7 jam

perawatan

Suhu tubuh stabil dalam 24 jam

perawatan

Tidak terjadi Infeksi dalam 3 x

24 jam perawatan

Paraf..

Monitor sh tb, HR dan RR secara kontinyu, Monitor warna kulitMonitor tanda hipertermi, hipotermiMonitor intake outputMonitor tanda & gejala infeksi sistemik dan lokalPertahankan tehnik aseptikMonitor letak iv , dressing sesuai SPOMonitor tanda gejala hiperbilirubinemia

Jaga kulit bayi tetap kering, menghindari lembabberlebih

Oleskan baby oil pd daerah yg tertekanKolaborasi dengan dokter SpA : pem AGD danThprax Foto

Dr SpA

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

KARS, AGUSTUS 2015

KARS, AGUSTUS 2015