PENGUMUMAN DAFTAR ULANG PPDB ONLINE (revisi) · PENGUMUMAN DAFTAR ULANG PPDB ONLINE (revisi) A. Diumumkan kepada Calon Peserta Didik Baru yang dinyatakan diterima pada PPDB SMAN 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PONOROGO

JL Budi Utomo No1 Telp/Fax (0352)481145 E-mail :[email protected]

PONOROGO

PENGUMUMAN DAFTAR ULANG PPDB ONLINE (revisi)

A. Diumumkan kepada Calon Peserta Didik Baru yang dinyatakan diterima pada PPDB SMAN 1 Ponorogo Tahun Pelajaran 2019/2020 Jalur Online untuk melakukan daftar ulang pada: Hari/tanggal : Senin – Selasa, 24 - 25 Juni 2019 Waktu : pukul 08.00 – 15.00 WIB Tempat : Ruang Panitia PPDB SMAN 1 Ponorogo

B. Ketentuan daftar ulang adalah sebagai berikut: 1 Mengumpulkan fotocopy bukti pendaftaran online 1 lembar 2 Mengumpulkan fotocopy print out bukti diterima di jalur PPDB online (bisa diunduh di

laman ppdb.jatim.net) 1 lembar 3 Mengumpulkan fotocopy Kartu Keluarga 1 lembar 4 Mengumpulkan fotocopy Akte Kelahiran 1 lembar 5 Mengumpulkan fotocopy NISN 1 lembar 6 Mengisi formulir biodata calon peserta didik baru* 7 Mengisi Surat Pernyataan setia pada Pancasila* 8 Berkas dimasukkan ke dalam stopmap berwarna:

a. kuning untuk calon peserta didik laki-laki b. merah untuk calon peserta didik perempuan

9 Stopmap ditulisi Online Zona/Online UN, Nama, Asal Sekolah, NISN, dan NUN C. Peserta didik baru yang diterima dan tidak mendaftar ulang sesuai jadwal yang ditetapkan

maka dianggap mengundurkan diri. D. Calon peserta didik baru yang dinyatakan diterima wajib mengikuti kegiatan sekolah berikut

ini: No Nama Kegiatan Waktu dan tempat Keterangan 1. Sosialisasi Program

Peminatan dan SKS untuk Peserta Didik Baru dan Orang Tua Wali **

Rabu, 26 Juni 2019 Sesi 1: Pukul 08.00 – 09.30 Sesi 2: Pukul 10.00 – 11.30 Aula SMAN 1 Ponorogo

Peserta didik baru memakai seragam sekolah masing-masing

2. Placement Test (Tes untuk seleksi Program Peminatan)***

Kamis, 27 Juni 2019 Pukul 08.00 – 09.30 SMAN 1 Ponorogo

Sesi I : 07.30 – 09.00 Sesi II : 09.30 – 11.00 Sesi II : 11.30 – 13.00

3. Pengumuman hasil tes seleksi Program Peminatan

Sabtu, 13 Juli 2019 Pukul 07.00 SMAN 1 Ponorogo

Peserta didik baru memakai seragam sekolah masing-masing

4. Pengarahan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS)

5. Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS)

15 – 19 Juli 2019 SMAN 1 Ponorogo

Sesuai ketentuan panitia MPLS SMAN 1 Ponorogo

* Disediakan panitia atau bisa mengunduh di www.smazapo.sch.id **Pembagian sesi sosialisasi Peminatan dan SKS, Senin 24 Juni 2019 *** Pembagian sesi Placement Test, Rabu, 26 Juni 2019

Ponorogo, 21 Juni 2019 Kepala SMAN 1 Ponorogo, Drs. H. NURHADI HANURI, MM NIP 19670331 199303 1 005

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Asal Sekolah :

Alamat :

Adalah peserta didik baru SMA Negeri 1 Ponorogo Tahun Pelajaran 2019/2020, dengan ini

menyataan setia pada Pancasila dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

Ponorogo, ……………………………….2019

Yang menyatakan,

_______________________________________

Tanggal : / /

a. Nama Lengkap :

b. :

c. NISN : NIS :

e. :

e. :

f. :

g. :

:

:

h. : , / /

i. :

j. : *) diisi apabila memiliki cacat fisik atau psikis

g. : Jl. No.

- :

- :

- :

- :

- :

I. :

m. : *) Tinggal Dengan Orang Tua / Wali / Kost /Dll

n. : No. Hp

o. :

p. : *) Diisi Jika Memiliki

q. :

- :

- :

- :

- :

- :

- : *) sesuai dengan yang tertera di PIN Pendaftaran

- : *) sesuai dengan yang tertera di PIN Pendaftaran

r. :

- : *) diisi apabila memiliki cacat fisik atau psikis

- :

- :

ISIAN BIODATA PESERTA DIDIK SMA NEGERI 1 PONOROGO F-PD

2019

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

Jenis Kelamin

NOMOR SERI IJAZAH SMP *) diisikan jika Ijazah asli sudah keluar

NOMOR SERI SHUN SMP *) diisikan jika SHUN asli sudah keluar

No. Ujian Nasional SMP *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

No.Induk Kependudukan(NIK)

NPSN Sekolah Asal *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

Nama Sekolah Asal *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

Tempat, Tgl Lahir

Agama

Berkebutuhan Khusus

Alamat Tempat Tinggal

Dusun / Linkungan RT RW

Kelurahan / Desa Kode Pos

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Propinsi

Alat Transportasi ke Sekolah

Jenis Tinggal

No Telepon Rumah

Email Pribadi

No. KKS *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

Apakah Penerima KPS / PKH Tidak No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial

Usulan dari sekolah Layak PIP Tidak Alasan Layak : *) PIP : Program Indonesia Pintar

Penerima KIP Tidak No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar

Nama Tertera di KIP

Alasan Menolak KIP

No Registrasi Akta Lahir

Lintang

Bujur

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

Nama Ayah Tahun Lahir

Berkebutuhan Khusus

Pekerjaan

Pendidikan

- :

s. :

- : *) diisi apabila memiliki cacat fisik atau psikis

- :

- :

- :

t. :

- :

- :

- :

u. : v.

w. : Meter 2) jika lebih dari 1km,sebutkan

x. : Menit 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan :

y. : *)diisi jumlah kakak dan adik

z.

Responden,

Penghasilan Bulanan

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

Nama Ibu Tahun Lahir

Berkebutuhan Khusus

Pekerjaan

Pendidikan

Penghasilan Bulanan

DATA WALI

Nama Wali Tahun Lahir

Pekerjaan -

Pendidikan -

Penghasilan -

Jarak Tempat Tinggal Kesekolah km

Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

Tinggi Badan cm Berat Badan kg

Menit

Jumlah Saudara Kandung

DATA PERIODIK PRESTASI (WAJIB DIISI)

Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

DATA PERIODIK BEASISWA (WAJIB DIISI)Jenis Penyelenggara / Sumber Thn Mulai Thn Selesai

(…………………………………………………………………..)

Tanda Tangan & Nama Terang

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ………………………………., ………………………………………………………………