PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS · pemenuhan SPM. Pelayanan kesehatan dasar yang dilakukan oleh Puskesmas, sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan dasar, masih tetap

Direktorat Kesehatan dan Gizi MasyarakatKedeputian Pembangunan Manusia, Masyarakat dan Kebudayaan

Kementerian PPN/Bappenas2018

DI PUSKESMASPENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR

Telp: (021) 31934379, Fax: (021) 3926603E-mail : [email protected]

Jl. Taman Suropati No. 2 Jakarta Pusat, 10310

Direktorat Kesehatan dan Gizi MasyarakatKedeputian Pembangunan Manusia, Masyarakat dan Kebudayaan

Kementerian PPN/Bappenas

ISBN 978-602-50133-1-7Direktorat Kesehatan dan Gizi MasyarakatKedeputian Pembangunan Manusia, Masyarakat dan KebudayaanKementerian PPN/BappenasJl. Taman Suropati No. 2 Jakarta Pusat 10310Telp: (022) 31934379, Fax: (021) 3926603E-mail: [email protected]

PENG

UATA

N PELA

YAN

AN

KESEHATA

N DA

SAR DI PUSKESM

AS

PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASARDI PUSKESMAS

PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASARDI PUSKESMAS

PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS©2017 by Kementerian PPN/Bappenas

Dilarang melakukan Penggandaan dan/atau Mendupikasi seluruh dan/atau

sebagian dari buku ini tanpa izin dari Pencipta atau Pemegang Hak Cipta.

Penanggung Jawab : Dr. Ir. Subandi Sardjoko, M.Sc.

Tim Peneliti : Prof. dr. Ascobat Gani, M.P.H., Dr.P.H.

Zahrina, S.K.M.

Tim Penulis : Pungkas Bahjuri Ali, S.T.P., M.S., Ph.D.

Renova Glorya Montesori Siahaan, S.E., M.Sc.

Dewi Amila Solikha, S.K.M., M.Sc.

Inti Wikanestri, S.K.M., M.P.A.

Ardhiantie, S.K.M., M.P.H.

Dr. Entos, S.P., M.P.H.M.

Sidayu Ariteja, S.E., M.P.P.

Mohammad Dzulfikar Arifi, S.K.M.

Budiyono, S.K.M., M.K.M.

Ajeng Arumsari YP, S.Gz., M.K.M.

Ari Purwanto, S.Si.

Annisa Fitria, S.K.M.

Editor : Lilis Komariah, S.Gz.

Nurul Imani, S.K.M.

Cetakan I, Juli 2018

ISBN: 978-602-50133-1-7

Diterbitkan oleh

Direktorat Kesehatan dan Gizi MasyarakatKedeputian Pembangunan Manusia, Masyarakat dan KebudayaanKementerian PPN/BappenasJalan Taman Suropati No. 2, Jakarta Pusat, 10310

Telp: (021) 31934379, Fax: (021) 3926603

Email: [email protected]

Sanksi Pelanggaran Pasal 72Undang-undang Nomor 19 Tahun 2002Tentang Hak Cipta

Barang siapa dengan sengaja melanggar dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat (1) atau Pasal 49 Ayat (1) dan Ayat (2) dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rp 1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau denda pidana paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 5.000.000,00 (lima miliar rupiah).

Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran hak cipta atau hak terkait sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).

PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS

DIREKTORAT KESEHATAN DAN GIZI MASYARAKATKEDEPUTIAN PEMBANGUNAN MANUSIA,

MASYARAKAT DAN KEBUDAYAANKEMENTERIAN PPN/BAPPENAS

TAHUN 2018

v

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) yang dikembangkan sejak tahun 1968 merupakan fasilitas kesehatan terdepan dan ujung tombak

penyelenggaraan pelayanan kesehatan dasar di tingkat masyarakat. Puskesmas seharusnya menjadi salah satu kunci sukses Indonesia dalam meningkatkan derajat kesehatan dan gizi masyarakat. Namun, sejak era desentralisasi, kinerja Puskesmas mulai menurun. Beberapa capaian indikator utama status kesehatan masyarakat stagnan dan penurunannya sangat lambat seperti Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Pelayanan Keluarga Berencana (KB) juga menurun ditandai dengan contraceptive prevalence rate (CPR) yang menurun. Fungsi utama Puskesmas yang mengedepankan upaya promotif dan preventif, termasuk di dalamnya penjangkauan (outreach) kepada masyarakat juga menurun di era JKN. Saat ini Puskesmas sangat fokus pada upaya kuratif.

Tantangan pembangunan kesehatan terus meningkat. Transisi demografi yang ditunjukkan dengan meningkatnya proporsi penduduk produktif dan penduduk lansia di masa depan, serta transisi epidemiologi dengan semakin meningkatnya penyakit tidak menular, menuntut kesiapan Puskesmas dalam memberikan pelayanan terdepan. Sementara itu, beberapa penyakit menular belum teratasi dengan baik seperti tuberkulosis, malaria, dan HIV/AIDS. Kesemuanya itu membutuhkan upaya promotif dan preventif yang merupakan tugas utama Puskesmas.

Dengan berbagai tantangan tersebut, peran pelayanan kesehatan dasar dan keberadaan Puskesmas sebagai provider utama masih tetap relevan. Dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-2019, meningkatkan akses pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas menjadi salah satu arah kebijakan pembangunan kesehatan. Ke depan, peran Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar harus terus diperkuat.

Untuk itu, kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan Kajian Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas, K/L terkait, Pemerintah Daerah, Akademisi, Organisasi Profesi, dan Organisasi Non-Pemerintah lainnya. Secara khusus, apresiasi kepada Tim Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat-Bappenas

KATA SAMBUTAN

vi

dan Tim Peneliti yang dipimpin oleh Prof. dr. Ascobat Gani, MPH., Dr.PH. Kami berharap hasil kajian ini dapat berkontribusi memecahkan masalah-masalah operasional pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan berguna sebagai masukan untuk RPJMN 2020-2024. Dengan demikian, upaya peningkatan akses pelayanan kesehatan dasar berkualitas dapat tercapai.

Jakarta, Mei 2018

Subandi SardjokoDeputi Menteri Bidang Pembangunan, Manusia, Masyarakat dan Kebudayaan

vi vii

Penguatan upaya kesehatan dasar (primary health care) yang berkualitas merupakan salah satu arah kebijakan kesehatan dalam RPJMN 2015-2019.

Namun, akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar saat ini masih belum menjangkau seluruh penduduk, terutama di daerah tertinggal, terpencil dan kepulauan (DTPK). Sementara itu, tantangan pembangunan kesehatan terus meningkat mencakup transisi demografi dan epidemiologi, serta perubahan kebijakan dan tata kelola seperti desentralisasi, pelaksanaan JKN, dan pemenuhan SPM. Pelayanan kesehatan dasar yang dilakukan oleh Puskesmas, sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan dasar, masih tetap relevan untuk menghadapi tantangan-tantangan tersebut. Oleh karena itu, perlu dirumuskan kebijakan dan strategi penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas melalui pelaksanaan Kajian Komprehensif Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas pada tahun 2017.

Buku ini disusun berdasarkan hasil kajian yang mencakup analisis kapasitas dan kesiapan Puskesmas menjalankan peran dan fungsinya sesuai peraturan yang berlaku dan dalam menghadapi berbagai tantangan strategis yang ada, serta rumusan rekomendasi strategi kebijakan untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar ke depan. Adapun rekomendasi strategi penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas mencakup penegasan tugas pokok dan fungsi, memperkuat kelembagaan, memperkuat SDM Puskesmas, meningkatkan efektivitas pembiayaan, pengelolaan logistik obat dan alat kesehatan, peningkatan manajemen dan mutu pelayanan Puskesmas, serta kebijakan afirmasi bagi Puskesmas di DTPK.

Dalam jangka pendek, hasil kajian ini dapat segera memecahkan masalah-masalah operasional pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Dalam jangka menengah dan jangka panjang, hasil kajian ini berguna sebagai masukan untuk merumuskan RPJMN 2020-2024.

Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah bekerja sama dan membantu dalam penyusunan buku ini, Kementerian/Lembaga terkait,

KATA PENGANTAR

viii

Pemerintah Daerah, lembaga non-pemerintah, para pakar dan akademisi, mitra pembangunan, serta secara khusus kepada Prof. dr. Ascobat Gani, MPH., Dr.PH. sebagai principal investigator dan Sdri. Zahrina, SKM.

Jakarta, Mei 2018

Pungkas Bahjuri AliDirektur Kesehatan dan Gizi Masyarakat

viii ix

KATA SAMBUTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vKATA PENGANTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viiDAFTAR ISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ixDAFTAR TABEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiDAFTAR GAMBAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiiiRINGKASAN EKSEKUTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv

BAB I PENDAHULUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1. Latar Belakang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2. Tujuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.3. Manfaat Kajian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.4. Ruang Lingkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.5. Hasil yang Diharapkan (output) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.6. Kerangka Kajian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.7. Metodologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

BAB II TINJAUAN LITERATUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.1. Konsep Pelayanan Kesehatan Dasar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.2. Pelayanan Kesehatan Dasar di Indonesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.3. Pusat Kesehatan Masyarakat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.4. Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

BAB III ISU-ISU STRATEGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.1. Analisis Regulasi dan Hasil Studi Terdahulu . . . . . . . . . . . . . . . 283.2. Tantangan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas . . . . . . . 303.3. Isu-Isu Strategis Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas . . 37

BAB IV ANALISIS HASIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.1. Tugas Pokok, Fungsi, dan Kewenangan Puskesmas . . . . . . . . . . 404.2. Kelembagaan Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464.3. Sumber Daya Manusia Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504.4. Pembiayaan Kesehatan di Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644.5. Logistik Farmasi dan Alat Kesehatan Puskesmas . . . . . . . . . . . 664.6. Manajemen Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

DAFTAR ISI

x

BAB V KESIMPULAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755.1. Pelayanan Kesehatan Dasar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765.2. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) . . . . . . . . . . . . . . . . . 775.3. Saling Keterkaitan Enam Isu Strategis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775.4. Tugas Pokok dan Fungsi Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795.5. Kelembagaan Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805.6. Sumber Daya Manusia Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815.7. Farmasi dan Alat Kesehatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825.8. Pembiayaan Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835.9. Manajemen Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

BAB VI REKOMENDASI KEBIJAKAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856.1. Puskesmas sebagai Unit Strategis dalam Sistem Kesehatan

Nasional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866.2. Kebijakan Afirmasi untuk Puskesmas di Daerah Terpencil dan

Sangat Terpencil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866.3. Menegaskan Fungsi Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876.4. Kelembagaan Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.5. Sumber Daya Manusia Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926.6. Farmasi dan Alat Kesehatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946.7. Meningkatkan Efektivitas Pembiayaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946.8. Peningkatan Manajemen dan Mutu Pelayanan Puskesmas . . . 946.9.Pelatihan Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

DAFTAR PUSTAKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

x xi

Tabel 2.1. Rincian Kegiatan PKM dan PKP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Tabel 2.2. Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan . . . . . . . . . 17Tabel 2.3. Jumlah Puskesmas Per Provinsi Tahun 2016 . . . . . . . . . . . . 21Tabel 4.1. Situasi Ketenagaan Puskesmas di 7 Kabupaten, 2016 . . . . 50Tabel 4.2. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten

Situbondo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Tabel 4.3. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten

Toba Samosir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Tabel 4.4. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten

Jeneponto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Tabel 4.5. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten

Maluku Tengah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Tabel 4.6. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten

Ngada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Tabel 4.7. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten

Aceh Utara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Tabel 4.8. Gambaran Situasi Ketenagaan Puskesmas di Kabupaten

Majalengka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Tabel 4.9. Perkembangan Besaran BOK untuk UKM di Puskesmas . 65Tabel 4.10.Kekosongan Tenaga Farmasi di Puskesmas 6 Kabupaten

(2016) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Tabel 4.11.Tahapan Kegiatan Siklus Manajemen Puskesmas . . . . . . . 69Tabel 6.1. Persamaan dan Perbedaan antara UKM dan UKP . . . . . . . 89

DAFTAR TABEL

xii xiii

xii xiii

Gambar 1.1. Bagan Kerangka Analisis Kajian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Gambar 3.1. Ringkasan Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Gambar 3.2. Bagan Isu Strategis Pelayanan Kesehatan Dasar di

Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Gambar 4.1. Laporan Pertanggungjawaban Administrasi Puskesmas . 54Gambar 4.2. Tim Nusantara Sehat di Puskesmas Waer, Kecamatan

Banda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Gambar 4.3. Cold Chain Minyak Tanah di Puskesmas Waer,

Kecamatan Banda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Gambar 5.1. Diagram Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar . . . . . . 78

DAFTAR GAMBAR

xiv

xiv xv

Penguatan upaya kesehatan dasar (primary health care) yang berkualitas merupakan salah satu arah kebijakan kesehatan dalam RPJMN 2015-

2019. Namun, akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar saat ini masih belum menjangkau seluruh penduduk, terutama di daerah tertinggal, terpencil, dan kepulauan. Pelayanan kesehatan dasar sangat diperlukan untuk pencapaian target MDGs yang belum tercapai, Sustainable Development Goals (SDGs) 2030 dan Standar Pelayanan Minimum (SPM). Keberhasilan pelayanan kesehatan dasar yang utamanya promotif dan preventif akan mengurangi beban pelayanan lanjutan.

Pelayanan kesehatan dasar yang juga disebut basic health services terdiri dari beberapa jenis pelayanan kesehatan yang dianggap esensial (sangat penting) untuk menjaga kesehatan seseorang, keluarga dan masyarakat agar hidup produktif secara sosial dan ekonomi. World Health Organization (WHO) (Technical Brief, 2008) menyatakan bahwa jenis-jenis pelayanan tersebut ditetapkan atas dasar kondisi epidemiologi suatu negara. WHO juga menyarankan bahwa jenis pelayanan tersebut harus sudah terbukti cost effective, affordable, dan praktis untuk dilaksanakan. Di Indonesia, jenis pelayanan dalam pelayanan kesehatan dasar mengalami perubahan sesuai dengan perkembangan masalah kesehatan. Terdapat dua ketentuan yang menetapkan jenis-jenis pelayanan dasar, yaitu Peraturan Menteri Kesehatan 43/2014 tentang Standar Pelayanan Minimum dan Peraturan Menteri Kesehatan 75/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Jenis-jenis pelayanan kesehatan dasar tersebut memerlukan pelayanan promotif, preventif, skrining, kuratif, dan rehabilitatif yang harus diberikan secara komprehensif dan holistik baik kepada kelompok masyarakat maupun individu, tidak bisa parsial (upaya kesehatan masyarakat/UKM saja atau upaya kesehatan perorangan/UKP saja).

Puskesmas yang dikembangkan sejak tahun 1968 merupakan fasilitas kesehatan terdepan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar. Sampai tahun 2000, Puskesmas berada langsung di bawah pembinaan Departemen Kesehatan pada saat itu. Puskesmas bersama Posyandu adalah kunci sukses Indonesia dalam Program KB, imunisasi, perbaikan gizi balita dan pemberantasan diare. Sejak era desentralisasi tahun 2000, Puskesmas

RINGKASAN EKSEKUTIF

xvi

diserahkan kepada pemerintah daerah. Pengembangan dan pembinaan Puskesmas bervariasi dan tergantung pada komitmen dan kapasitas daerah. Sejak itu, kinerja Puskesmas mulai menurun yang ditandai dengan contraceptive prevalence rate (CPR) yang menurun, maternal mortality ratio (MMR) dan kurang gizi balita yang stagnan. Sejak itu pula banyak Puskesmas tidak mempunyai SDM sesuai standar. Kemudian, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) diselenggarakan pada tahun 2014 dan Puskesmas ditetapkan menjadi provider (FKTP) BPJS. Sejak itu pula tenaga dan waktu staf Puskesmas tersita untuk melaksanakan UKP bagi peserta BPJS, sedangkan kegiatan UKM terabaikan. Padahal banyak jenis pelayanan kesehatan dasar merupakan UKM, diselenggarakan di tengah masyarakat atau di luar gedung (Posyandu, pemberantasan vektor, sanitasi lingkungan, dan promosi kesehatan).

Sementara itu, tantangan pembangunan kesehatan terus meningkat, ditandai dengan transisi epidemiologi yaitu meningkatnya penyakit tidak menular, sementara beberapa penyakit menular belum teratasi dengan baik seperti tuberkulosis, malaria, HIV/AIDS, DBD, filariasis, diare, ISPA, dan kusta. Pelayanan kesehatan dasar masih tetap relevan untuk menghadapi tantangan-tantangan tersebut. Jumlah Puskesmas sampai dengan tahun 2017 adalah 9.767 Puskesmas, 2.277 Puskesmas terletak di daerah terpencil dan sangat terpencil. Satu-satunya fasilitas pelayanan primer yang menyelenggarakan sekaligus pelayanan kesehatan masyarakat (PKM) dan pelayanan kesehatan perorangan (PKP) adalah Puskesmas. Uraian tersebut menunjukkan urgensi penguatan pelayanan kesehatan dasar dan sekaligus Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar tersebut.

Oleh sebab itu, Kajian Penguatan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas bertujuan untuk 1) menganalisis kapasitas dan kesiapan Puskesmas menjalankan peran dan fungsinya sesuai regulasi/NSPK yang berlaku dan menghadapi berbagai tantangan strategis yang ada; dan 2) merumuskan strategi untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Dalam jangka pendek, hasil kajian ini dapat segera memecahkan masalah-masalah operasional pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Dalam jangka menengah dan panjang, hasil kajian berguna sebagai masukan untuk merumuskan RPJMN 2020-2024. Metodologi kajian terdiri dari pengumpulan data dan informasi melalui diskusi mendalam dan pertemuan terfokus di pusat maupun daerah, studi literatur, publikasi, serta kunjungan lapangan.

xvi xvii

Hasil kajian menyimpulkan bahwa Puskesmas adalah “unit pelayanan kesehatan” paling strategis dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Puskesmas merupakan 1) satu-satunya unit pelayanan kesehatan yang output kegiatannya sekaligus berkaitan dengan indikator-indikator program prioritas seperti tercantum dalam SPM, PISPK dan SDGs; 2) pelayanan kesehatan terdepan yang melakukan kebijakan paradigma sehat secara riil di lapangan; 3) instrumen pemerataan pelayanan kesehatan untuk seluruh penduduk; 4) instrumen untuk mengurangi disparitas derajat kesehatan antara wilayah dan instrumen untuk mewujudkan keadilan di bidang kesehatan; dan 5) berperan besar mengurangi atau mencegah eskalasi biaya kesehatan, karena pelayanan Puskesmas bersifat “intervensi hulu” dalam proses epidemiologi dan patofisiologi gangguan kesehatan penduduk.

Puskesmas memiliki tugas pokok dan fungsi utama yaitu membina kesehatan wilayah, melaksanakan UKM dan UKP, serta manajemen Puskesmas. Sebagai pembina kesehatan wilayah, Puskesmas berkoordinasi dengan klinik swasta yang melaksanakan pelayanan kesehatan dasar secara parsial (utamanya UKP). Sejak era desentralisasi, banyak Puskemas tidak memenuhi standar, terutama tenaga UKM. Hal ini diperparah dengan adanya kebijakan moratorium pengangkatan PNS, kecuali dokter, perawat, dan bidan. Kemudian, sejak JKN, beban kerja Puskesmas untuk UKP meningkat signifikan. Fungsi Puskesmas bergeser dan tereduksi menjadi “klinik pengobatan”. Dampak perubahan fungsi Puskesmas terhadap kinerja UKM cukup memprihatinkan, seperti terlihat pada indikator program-program UKM (cakupan imunisasi dan ASI ekslusif yang menurun, CPR KB dan CDR TB stagnan, serta penurunan stunting pada balita tidak signifikan).

Di samping masalah SDM dan reduksi fungsi, masalah lainnya adalah (i) obat dan alat kesehatan; (ii) pembiayaan; dan (iii) beban kerja administrasi dan manajemen. Kekurangan atau kekosongan obat/alkes terutama di DTPK disebabkan keterbatasan Puskesmas dan Dinas Kesehatan menyusun RKO dan mengaplikasikan e-catalog atau hambatan jaringan untuk akses e-catalog. Hambatan dari perspektif supplier adalah pengiriman yang tidak lancar, ongkos kirim mahal, persyaratan “minimal order” yang tidak dipenuhi, obat tidak masuk dalam e-catalog dan yang lebih fundamental adalah kekurangan bahan baku (sebagian besar impor). Masalah pembiayaan yang utama adalah keterlambatan realisasi DAK non-fisik dan dana kapitasi, yang di banyak daerah baru dapat dicairkan setelah ada keputusan anggaran. Keterlambatan tersebut

xviii

cukup lama, antara April-Juli tahun berjalan (2017). Keterlambatan realisasi DAK non-fisik merupakan salah satu faktor penyebab turunnya kinerja UKM. Kinerja pelayanan juga dipengaruhi oleh beban administrasi, terutama laporan kegiatan (SP2TP), SPJ DAK non-fisik dan laporan pelaksanaan JKN/BPJS (P-Care). Pekerjaan tersebut dilaksanakaan oleh tenaga yang ada, mayoritas adalah perawat dan bidan.

Dengan posisi Puskesmas yang sangat strategis, kebijakan penguatan pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas harus menjadi prioritas ke depan. Penguatan pelayanan kesehatan dasar masih tetap relevan untuk meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dasar saat ini dan di masa yang akan datang. Penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas perlu tetap dipertahankan dalam kebijakan pembangunan kesehatan dan menjadi prioritas nasional dan daerah. Upaya penguatan Puskesmas harus tercantum dalam kebijakan nasional dan daerah (RPJMN dan RPJMD).

Penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas tersebut harus dilaksanakan secara komprehensif. Penguatan Puskesmas tidak boleh parsial dan harus mencakup enam aspek, yaitu 1) perumusan tupoksi; 2) memperkuat kelembagaan; 3) penguatan SDM; 4) penguatan pengelolaan obat dan alat kesehatan; 5) penguatan pembiayaan; dan 6) penguatan manajemen Puskesmas.(a) Penegasan tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Fungsi Puskesmas

adalah pembina kesehatan wilayah, melaksanakan UKM dan UKP secara komprehensif, didukung fungsi manajemen. Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan/Pemda untuk membina kesehatan di wilayah kerjanya. Fungsi pembina kesehatan wilayah perlu diperjelas dan dioperasionalkan dengan menyusun 1) konsep dan pengertian, serta kegiatan spesifik pembinaan kesehatan wilayah; 2) petunjuk teknis/pedoman pelaksanaan; 3) kejelasan mandat atau otoritas/kewenangan Puskesmas; dan 4) sumber daya yang diperlukan. Perlu dicegah pemisahan atau dikotomi antara UKM dan UKP karena keduanya secara empiris, teoretik, dan regulasi adalah satu kesatuan pelayanan kesehatan yang komprehensif dan holistik. Pemisahan UKM dan UKP bisa berdampak “diskriminasi” terhadap pelaksana UKM, yang dapat menyebabkan penurunan kinerja UKM, dan pada gilirannya akan memberikan beban besar pada UKP, dan bahkan menggagalkan UKP.

(b) Memperkuat kelembagaan Puskesmas. Status kelembagaan Puskemas adalah sebagai 1) UPT Dinas Kesehatan; 2) FKTP BPJS; dan 3) PPK-BLUD (opsional). Ketiga status tersebut sudah cukup untuk pelaksanaan tupoksi Puskesmas. Status sebagai PPK-BLUD sangat membantu meningkatkan

xviii xix

kinerja. Namun Puskesmas yang sudah PPK-BLUD masih sedikit dan pertambahannya lamban karena persyaratan yang tidak mudah. Konversi menjadi PPK-BLUD perlu dipercepat dengan dukungan komitmen Kepala Daerah.

(c) Memperkuat SDM Puskesmas. Beberapa kebijakan untuk menjamin kecukupan jenis dan jumlah SDM Puskesmas sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya adalah sebagai berikut:• Mencabut moratorium pengangkatan tenaga esensial Puskesmas.

Kebijakan moratorium pengangkatan PNS perlu segera direvisi; yaitu menambahkan pengecualian untuk (i) tenaga kesehatan masyarakat, (ii) tenaga sanitarian, (iii) tenaga gizi, (iv) tenaga farmasi, dan (v) tenaga lab-medis.

• Penambahan jenis tenaga Puskesmas. Permenkes-75/2014 perlu diubah dengan menambahkan dua jenis tenaga lagi, yaitu 1) tenaga manajemen/pelaporan keuangan; dan 2) tenaga pengelola sistem informasi dengan latar belakang IT. Daerah dapat melengkapi kedua jenis SDM tersebut melalui cara inovatif.

• Penyusunan rencana kebutuhan tenaga kesehatan daerah. Setiap daerah melalui Dinas Kesehatan Kabupaten perlu menyusun rencana kebutuhan dan pengelolaan tenaga kesehatan daerah. Dinas kesehatan perlu diberi kemampuan untuk menyusun rencana kebutuhan tenaga kesehatan kabupaten tersebut.

• Mengatasi maldistribusi tenaga Puskesmas. Maldistribusi tenaga Puskesmas terjadi di semua daerah. Perbaikan masalah maldistribusi ini perlu menjadi kebijakan di semua daerah, antara lain dengan mengeluarkan Perbup tentang syarat-syarat pindah tempat kerja, yang bisa dipakai oleh Kadinkes dan BKD dalam penempatan tenaga Puskesmas.

• Kepemimpinan Puskesmas. Kepala Puskesmas adalah birokrat pemerintah dengan kemampuan kepemimpinan spesifik, yaitu (i) menerapkan peraturan penyelenggaraan urusan pemerintah di bidang kesehatan di wilayah kerjanya; (ii) melaksanakan cara-cara menggerakkan pranata atau mesin birokrasi, termasuk lintas sektor; (iii) mampu menggerakkan pranata atau mesin sosial; dan (iv) memahami dan melaksanakan tupoksi Puskesmas. Selain itu, pimpinan Puskesmas perlu dibekali dengan wawasan spesifik, misalnya “wawasan bahari” untuk daerah gugus pulau, kepemimpinan yang sesuai dengan “budaya lokal”, dan lain-lain.

xx

• Pelatihan teknis. Pelatihan teknis pelayanan dan manajemen dibutuhkan untuk meningkatkan kemampuan Puskesmas melaksanakan tupoksinya. Dengan jumlah Puskesmas yang sangat banyak (sekitar 9.767 Puskesmas di 540 kab/kota), perlu dilaksanakan strategi pelatihan berjenjang. Pertama, melakukan TOT untuk membentuk Tim Pelatih Manajemen Puskesmas di setiap provinsi. Selanjutnya, Tim Pelatih Provinsi melatih semua Dinkes kab/kota di wilayahnya untuk mampu melatih dan memberikan bimbingan teknis kepada semua Puskesmas di wilayah masing-masing.

(d) Meningkatkan efektivitas pembiayaan. Beberapa kebijakan dan intervensi yang perlu dilakukan untuk meningkatkan efektivitas pembiayaan kesehatan di tingkat daerah, khususnya Puskesmas, yaitu 1) peningkatan alokasi anggaran Dinkes sebagai pembina Puskesmas, termasuk adanya sistem remunerasi bagi staf Dinkes; 2) adanya jasa pelayanan untuk tenaga UKM yang diintegrasikan dalam BOK; 3) sinkronisasi regulasi antara pusat dan daerah terkait kebijakan tata kelola pembiayaan daerah; dan 4) penegasan APBD kab/kota wajib mengalokasikan anggaran untuk pencapaian target SPM di bidang kesehatan.

(e) Peningkatan manajemen dan mutu pelayanan Puskesmas. Cara efektif untuk meningkatkan manajemen dan mutu pelayanan Puskesmas adalah akreditasi Puskesmas. Pedoman pelaksanaan akreditasi Puskesmas sudah ditetapkan. Daerah perlu memasukkan akreditasi Puskesmas dalam Renstra Kesehatan masing-masing, dengan target akhir semua Puskesmas di wilayah kerjanya terakreditasi.

Kebijakan afirmatif untuk SDM, obat, dan pembiayaan. Dengan posisi yang sangat strategis dan vital, diperlukan terobosan untuk memperkuat kapasitas Puskesmas. Tiga hal yang secara umum menghambat kinerja Puskesmas, yaitu 1) kekurangan tenaga atau tenaga tidak sesuai standar; 2) ketersediaan obat/vaksin/alkes dan BMHP (bahan medis habis pakai); dan 3) ketersediaan anggaran/dana secara tepat waktu. Ketiga masalah tersebut dialami hampir oleh semua Puskesmas dan terutama Puskesmas di daerah terpencil/sangat terpencil. Untuk mengatasi masalah tersebut, diperlukan kebijakan afirmatif oleh Pemerintah Pusat mencakup (i) pengadaan dan penempatan tenaga Puskesmas; (ii) pengadaan obat/alkes dan BMHP; dan (iii) pengadaan biaya operasional Puskesmas. Kebijakan afirmatif ini paling tidak dapat diberlakukan untuk memperkuat Puskesmas terpencil/sangat terpencil. Untuk pengadaan tenaga, sudah dilaksanakan Program Nusantara Sehat. Untuk pengadaan obat/alkes, dapat menggunakan model obat program

xx xxi

nasional. Model tersebut bisa diperluas item-nya sesuai dengan kebutuhan obat Puskesmas yang direncanakan melalui RKO dan Fornas. Untuk biaya operasional, perlu dilakukan kajian khusus untuk menemukan cara paling tepat untuk mencukupi biaya operasional Puskesmas, terutama dalam melaksanakan UKM. Sebagai acuan, alokasi anggaran untuk biaya operasional Puskesmas bisa mengacu pada penyaluran dana desa yang langsung ke desa-desa. Penyaluran dana model dana desa tersebut perlu dilakukan untuk Puskesmas di daerah terpencil/sangat terpencil.

xxii

BAB I PENDAHULUAN

PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS2

1.1. Latar BelakangSejak lama Indonesia sudah menerapkan strategi pelayanan kesehatan primer dan esensial untuk mengatasi masalah kesehatan penduduk, termasuk masalah ketidakmerataan derajat kesehatan dan akses pelayanan antarwilayah dan antar-strata ekonomi. Strategi tersebut secara terstruktur dimulai dengan pengenalan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) pada tahun 1968, jauh sebelum World Health Organization (WHO) mengeluarkan Deklarasi Alma Ata pada tahun 1978 tentang Primary Health Care. Pada masa 1960-1980-an, masalah kesehatan penduduk masih didominasi dengan angka fertilitas yang tinggi (yang berkorelasi dengan kematian ibu dan bayi) serta berbagai macam penyakit menular dan kurang gizi. Puskesmas didukung dengan Posyandu, tercatat sebagai keberhasilan Indonesia dalam meningkatkan cakupan keluarga berencana (KB), imunisasi, dan gizi (penimbangan balita).

Sejak 1968 sampai 2000, Puskesmas dikelola dan dibina oleh pemerintah pusat (Departemen Kesehatan). Pembangunan sarana, penempatan tenaga, dan pengadaan obat untuk Puskesmas ditetapkan melalui Instruksi Presiden (Inpres). Dengan sistem Inpres, distribusi Puskesmas merata hampir di setiap kecamatan. Kebijakan berubah sejak pelaksanaan desentralisasi pada tahun 2000. Pengelolaan dan pembinaan Puskesmas diserahkan kepada pemerintah daerah kabupaten/kota. Sejak itu, perkembangan Puskesmas bervariasi tergantung pada komitmen dan kemampuan fiskal daerah. Permasalahan yang menonjol adalah kekosongan atau kekurangan sumber daya manusia (SDM) dibandingkan dengan standar SDM Puskesmas.

Sejak desentralisasi juga diamati kecilnya anggaran daerah untuk kegiatan upaya kesehatan masyarakat (UKM). Hasil District Health Account (DHA) menunjukkan bahwa sebagian besar belanja kesehatan daerah adalah untuk belanja pelayanan kuratif (UKP), belanja barang modal dan belanja pegawai. Belanja untuk pelayanan kesehatan masyarakat sangat kecil, itupun dibagi-bagi untuk berbagai program kesehatan masyarakat termasuk imunisasi, gizi, KB, malaria, TBC, HIV/AIDs, kesehatan lingkungan, dan lain-lain. Data tersebut menjadi pertimbangan Kementerian Kesehatan untuk menyalurkan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) langsung ke Puskesmas. Kebijakan ini dimulai pada tahun 2010 dan berlanjut sampai sekarang. Pada tahun 2016, dilakukan modifikasi penyaluran dana BOK, yaitu melalui DAK non-fisik yang berarti menjadi bagian dari APBD. Konsekuensinya, waktu realisasi BOK tergantung pada mekanisme anggaran daerah.

BAB I | PENDAHULUAN 3

Dalam era 1990, terjadi percepatan transisi epidemiologi mengikuti transisi demografi (struktur umur penduduk semakin tua). Kemudian pada periode 2000-2015, Indonesia turut meratifikasi target MDGs. Posisi Puskesmas menjadi semakin penting, yaitu sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan menghadapi transisi epidemiologi, sarana terdepan untuk mencapai target MDGs dan juga tetap sebagai instrumen untuk pemerataan pelayanan kesehatan. Oleh sebab itu, dalam RPJMN 2015-2019, penguatan pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas ditetapkan sebagai salah satu kebijakan dalam pembangunan kesehatan.

Evaluasi pada tahun 2015, menunjukkan bahwa beberapa target MDGs tidak tercapai, khususnya penurunan kematian ibu dan pengurangan stunting pada balita. Sementara itu, penyakit tidak menular (PTM) dan cedera meningkat signifikan, yang tidak hanya terjadi pada kelompok penduduk mampu dan perkotaan, tetapi juga di kalangan penduduk sosio-ekonomi rendah dan di pedesaan. Artinya, transisi epidemiologi terjadi di semua lapisan penduduk dan semua wilayah (Riskedas 2007 dan 2013). Secara teoretis dan empiris, baik kematian ibu, masalah gizi maupun masalah penyakit menular dan PTM, memerlukan intervensi kesehatan masyarakat berupa pelayanan promotif dan preventif dengan menggerakkan “mesin birokrasi” dan “mesin sosial” (peran serta masyarakat). Peranan Puskesmas sangat sentral dan strategis melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat tersebut.

Pada tahun 2014, Indonesia memulai pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang bersifat wajib bagi seluruh penduduk Indonesia. JKN menjamin pelayanan kesehatan secara komprehensif dan dikelola oleh satu badan pengelola (single payer) yaitu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan. Puskesmas kemudian ditetapkan sebagai provider pelayanan primer (FKTP) untuk BPJS dan dibayar melalui sistem kapitasi. BPJS kemudian menetapkan beberapa kebijakan yang mempengaruhi kerja Puskesmas. Pertama, Puskesmas diharapkan mampu melaksanakan pelayanan kesehatan untuk 144 diagnosis penyakit. Kedua, BPJS menetapkan pembayaran kapitasi berbasis pada komitmen kinerja (KBPK) yaitu 1) meningkatkan angka kontak dengan peserta BPJS; 2) membatasi rujukan non-spesialistik; 3) melaksanakan prolanis; dan 4) melakukan kunjungan rumah.

Untuk mendapat pembayaran kapitasi, Puskesmas harus mengisi laporan Primary Care (P-care) yang menunjukkan kinerja KBPK tersebut. Dari pengamatan dan laporan-laporan tentang kinerja Puskesmas, ternyata dengan pelaksanan fungsi sebagai FKTP tersebut, ditambah dengan kurangnya


tenaga Puskesmas untuk melaksanakan upaya kesehatan masyarakat, telah mempengaruhi kinerja upaya kesehatan masyarakat. Ini termasuk kegiatan di Posyandu dan kegiatan promotif-preventif lainnya seperti kesling.

Dari uraian di atas, dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut:• Puskesmas adalah strategi pelayanan primer (primary health care) untuk

mengatasi masalah ketidakmerataan pelayanan dan disparitas derajat kesehatan penduduk.

• Padaawalnya,pengembangandanpengelolaansertapembinaanPuskesmasdilaksanakan secara sentralistis melalui Instruksi Presiden, sehingga pemerataan Puskesmas ke setiap kecamatan dicapai dengan cepat.

• Puskesmas, bersama dengan Posyandu pernah menjadi kunci suksesIndonesia dalam cakupan KB, imunisasi, dan gizi balita.

• Sejak desentralisasi, pengembanganPuskesmas bervariasi antara daerah,tergantung pada komitmen, dan kemampuan fiskal daerah. Banyak Puskesmas dengan SDM tidak sesuai standar serta kekurangan anggaran untuk melaksanakan upaya kesehatan masyarakat.

• Sementara itu, pembangunan kesehatan dihadapkan pada beberapatantangan termasuk:(i) transisi epidemilogi ditandai dengan meningkatnya penyakit tidak

menular (PTM), sementara beberapa penyakit menular belum teratasi dengan baik seperti TBC, malaria, HIV/AIDs, DBD, filariasis, diare, ISPA, dan kusta (di tempat tertentu);

(ii) pelaksanaan JKN menuntut Puskesmas untuk meningkatkan kinerjanya dalam pelayanan kuratif (UKP);

(iii) akses dan mutu pelayanan primer masih menjadi masalah di daerah terpencil, kepulauan, dan perbatasan;

(iv) beberapa target MDGs tidak tercapai seperti penurunan kematian ibu, stunting, dan case detection rate (CDR) TBC, sementara itu datang era SDGs sejak 2016 dengan target-target kesehatan yang baru; dan

(v) Puskesmas tetap relevan sebagai jawaban terhadap tantangan-tantangan tersebut.

Atas dasar tersebut, perlu disusun strategi untuk meningkatkan kapasitas Puskesmas pada masa mendatang sehingga Puskesmas semakin efektif berperan mengatasi berbagai masalah kesehatan, termasuk masalah disparitas pelayanan dan derajat kesehatan. Untuk itu, dilakukan sebuah kajian menyeluruh yang hasilnya diharapkan bisa menjadi dasar perumusan strategi penguatan Puskesmas di masa yang akan datang, khususnya dalam kurun waktu 2020-2024.


1.2. TujuanTujuan umum kajian adalah untuk (i) menganalisis kapasitas dan kesiapan Puskesmas dalam menjalankan peran dan fungsinya sesuai regulasi/NSPK (norma, standar, prosedur dan kriteria) yang berlaku dan dalam menghadapi berbagai tantangan strategis seperti transisi epidemiologi, implementasi JKN, implementasi Standar Pelayanan Minimal (SPM), pendekatan keluarga, serta gerakan masyarakat hidup sehat; dan (ii) merumuskan strategi untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas.

Secara khusus, tujuan kegiatan kajian ini antara lain a. mengidentifikasi regulasi/NSPK yang mengatur peran dan fungsi Puskesmas

dan implikasinya;b. mengetahui pelaksanaan peran dan fungsi Puskesmas dan jaringannya

dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar serta permasalahan yang dihadapi;

c. menganalisis kapasitas Puskesmas berdasarkan standar Puskesmas yang sudah ditetapkan dalam kebijakan dan peraturan yang ada (SDM, pembiayaan, dan lain-lain);

d. mengidentifikasi isu-isu strategis berkaitan dengan kapasitas dan kesiapan Puskesmas menghadapi berbagai tantangan pembangunan kesehatan; dan

e. merumuskan rekomendasi strategi yang komprehensif untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dalam menghadapi tantangan dan mencapai tujuan pembangunan kesehatan.

1.3. Manfaat KajianDalam jangka pendek, hasil kajian ini dapat segera memecahkan masalah-masalah operasional pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Dalam jangka menengah dan jangka panjang, hasil kajian ini berguna sebagai masukan untuk merumuskan RPJMN 2020-2024.

1.4. Ruang LingkupRuang lingkup kajian ini adalah tentang pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas sebagai penyelenggaraannya. Aspek-aspek yang dikaji adalah tentang tupoksi Puskesmas, status kelembagaannya, SDM, logistik obat, dan alat kesehatan, pembiayaan serta manajemen Puskesmas. Secara khusus, ruang lingkup kajian mencakup:


a. Penyusunan desain dan kerangka kajian;b. Identifikasi berbagai hasil penelitian terkait penguatan pelayanan kesehatan

dasar di Puskesmas yang telah ada;c. Identifikasi dan review berbagai regulasi dan NSPK yang berlaku terkait

dengan pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas;d. Identifikasi peran Puskesmas dan jaringannya dalam upaya pelayanan

kesehatan dasar;e. Tahapan lain sesuai dengan kerangka kajian yang akan disusun; f. Pendalaman substansi dan studi kasus di beberapa daerah, dengan

kriteria (1) daerah yang memiliki Puskesmas di wilayah daerah tertinggal dan perbatasan; (2) daerah yang memiliki Puskesmas di wilayah daerah kepulauan; dan (3) daerah yang memiliki Puskesmas di wilayah maju dan nontertinggal; dan

g. Sintesis hasil dan perumusan strategi penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas.

1.5. Hasil yang Diharapkan (Output)Keluaran (output) yang diharapkan dari kegiatan kajian ini adalah1. Analisis situasi pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas;2. Analisis isu strategis dan tantangan pelayanan kesehatan dasar di

Puskesmas;3. Rekomendasi kebijakan dan strategi penguatan pelayanan kesehatan dasar

di Puskesmas pada berbagai aspek reformasi pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care Reform), mencakup antara lain aspek pembiayaan kesehatan, kebijakan kesehatan, kepemimpinan dan manajemen pelayanan kesehatan; dan

4. Ringkasan kebijakan.

1.6. Kerangka KajianMeningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar sudah menjadi kebijakan nasional sejak lama, utamanya sejak Puskesmas diperkenalkan pada tahun 1968 sebagai fasilitas terdepan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar. Sepuluh tahun kemudian, WHO juga menyarankan strategi tersebut untuk mengurangi disparitas derajat kesehatan dan ketidakmerataan akses terhadap pelayanan kesehatan (Deklarasi Alma Ata, 1978). Di Indonesia, saat ini terdapat sejumlah 9.767 Puskesmas yang telah ditetapkan tugas pokok dan fungsinya serta standar organisasi dan tata laksananya (SOTK). Beberapa


regulasi dan kebijakan juga mengatur keberadaan dan operasional Puskesmas, yaitu tentang status kelembagaan Puskesmas, termasuk dukungan yang perlu diberikan oleh tingkat daerah, provinsi dan nasional.

Dalam menjalankan fungsinya, Puskesmas menghadapi berbagai tantangan baik eksternal maupun internal, termasuk transisi epidemiologis, ekspektasi yang semakin tinggi terhadap Puskesmas sebagai instrumen mengatasi disparitas dan ketertinggalan dalam beberapa indikator kesehatan. Ekspektasi yang tinggi juga diharapkan dari Puskesmas sebagai penyedia pelayanan bagi peserta JKN/BPJS. Namun beberapa regulasi dan mekanisme tata kelola pemerintahan bisa juga menghambat kinerja Puskesmas. Semua hal di atas perlu menjadi pertimbangan dalam menyusun kebijakan dan strategi penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Hal-hal yang dikemukakan di atas menggambarkan kerangka konsep kajian komprehensif ini, seperti digambarkan dalam diagram berikut.

Gambar 1.1 Bagan Kerangka Analisis Kajian

1.7. MetodologiBerdasarkan kerangka kajian di atas, metode kajian adalah sebagai berikut:a. Studi Literatur Studi literatur yang mencakup review atas regulasi dan hasil-hasil studi

berkaitan dengan Puskesmas dilakukan untuk mendapatkan gambaran


antara lain regulasi yang berlaku, kriteria Puskesmas yang berlaku, penelitian yang telah ada, dan lainnya. Banyak UU dan peraturan yang secara langsung atau tidak langsung mengatur tentang Puskesmas; termasuk mengatur tugas pokok dan fungsi Puskesmas, status kelembagaannya, standar tenaga dan sarana, serta proses manajemen yang harus dilakukan oleh Puskesmas. Kemudian banyak pula studi-studi atau proyek yang telah dilakukan untuk mengkaji aspek tertentu tentang Puskesmas. Kajian terhadap regulasi dan hasil-hasil studi/proyek tersebut membantu identifikasi isu-isu strategis yang penting untuk merumuskan kebijakan peningkatan kinerja Puskesmas pada masa yang datang.

b. Serial Diskusi/Workshop di Tingkat Pusat Serial diskusi dalam rangka diskusi mendalam di tingkat pusat dilakukan

secara terfokus dengan melibatkan narasumber yang memiliki kompetensi dan kepakaran dalam bidang pembangunan di bidang kesehatan masyarakat dan kebijakan publik. Isu-isu strategis yang diidentifikasi dari telaahan regulasi dan laporan studi/proyek seperti disebutkan di atas kemudian dibahas satu per satu secara mendalam di tingkat pusat. Diskusi mendalam di pusat melibatkan stakeholders kunci sesuai dengan isu strategis yang dibahas. Diskusi didahului dengan pemaparan aspek regulasi dan standar yang berlaku tentang Puskesmas. Dilanjutkan dengan diskusi tentang adanya kesenjangan antara regulasi/standar dengan implementasi di lapangan serta masalah-masalah yang terjadi dalam operasional Puskesmas.

c. Kunjungan Lapangan/Workshop di Tingkat Daerah Untuk mendapatkan data yang lebih lengkap, dilakukan kunjungan ke

beberapa daerah, yang dipilih secara purposive dengan pertimbangan wilayah (Jawa, Sumatra, Sulawesi, NTT dan Maluku). Daerah yang dikunjungi adalah 1) Provinsi Jawa Timur dan Kabupaten Situbondo; 2) Provinsi Sumatera Utara dan Kabupaten Toba Samosir; 3) Provinsi Sulawesi Selatan dan Kabupaten Jeneponto; 4) Provinsi Nusa Tenggara Timur dan Kabupaten Ngada; dan 5) Provinsi Maluku dan Kabupaten Maluku Tengah. Di kelima daerah tersebut dilakukan diskusi mendalam dalam tiga jenjang, yaitu 1) diskusi mendalam dengan beberapa Puskesmas terpilih; 2) diskusi mendalam pada tingkat kabupaten melibatkan wakil dari Dinas Kesehatan, Bappeda, RSUD, Dinas Sosial dan dinas lain yang terkait; dan 3) diskusi mendalam di tingkat provinsi dengan Bappeda dan Dinas Kesehatan Provinsi.


d. Kunjungan ke Puskesmas Terpilih (Mini Survei) Kunjungan langsung ke Puskesmas dilakukan untuk menggali data dan

informasi yang lebih komprehensif di tingkat puskemas, serta melihat langsung kondisi Puskesmas di lapangan. Selain itu, di beberapa lokasi dilakukan kunjungan ke Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) dan Puskesmas Pembantu (Pustu).

e. Analisis Kajian Semua pembicaraan dalam diskusi dibuatkan transkripnya, kemudian

dilakukan “analisis isi (content analysis)” untuk menemukan hal-hal yang dianggap penting untuk memperkuat pelaksanaan pelayanan dasar di Puskesmas. Selanjutnya dilakukan triangulasi hasil review regulasi dan studi dan hasil diskusi mendalam tersebut di atas untuk merumuskan suatu kesimpulan. Data yang digunakan dalam analisis adalah data sekunder dan data primer yang dikumpulkan melalui diskusi mendalam di tingkat pusat dan daerah. Data sekunder termasuk sejumlah peraturan perundangan tentang pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas, laporan hasil studi dan proyek yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan dasar dan Puskesmas, data situasi ketenagaan Puskesmas dari Badan PPSDM Kemenkes, serta data BPS. Data primer diperoleh melalui proses diskusi mendalam di tingkat pusat, tingkat provinsi dan kabupaten, serta Puskesmas.

f. Diseminasi Hasil Kajian Diseminasi hasil kajian dilakukan untuk menyampaikan hasil (temuan dan

analisis) kajian kepada seluruh stakeholders terkait.


BAB II TINJAUAN LITERATUR


2.1. Konsep Pelayanan Kesehatan DasarDalam rangka mengatasi ketidakmerataan derajat kesehatan dan akses pelayanan kesehatan di dunia, World Health Organization (WHO) dalam Deklarasi Alma Ata tahun 1978 merekomendasikan dua strategi, yaitu agar setiap negara (i) melakukan pendekatan pelayanan primer (Primary Health Care); dan (ii) menyusun suatu Sistem Kesehatan Nasional. Dalam deklarasi tersebut, Primary Health Care (PHC) diterjemahkan sebagai sejumlah “pelayanan kesehatan esensial yang secara ilmiah dapat dipertanggungjawabkan, dapat diterima secara sosial, dapat diakses oleh setiap individu/keluarga, diselenggarakan dengan peran serta masyarakat, secara ekonomis dapat ditanggung oleh masyarakat dan negara, disertai dengan semangat kemandirian (self reliance and self-determintation).” Primary Health Care merupakan tingkat pertama kontak individu, keluarga, dan masyarakat dengan sistem kesehatan nasional sehingga membawa pelayanan kesehatan sedekat mungkin dengan tempat tinggal maupun tempat kerja.

Beberapa definisi terkait pelayanan kesehatan dasar adalah sebagai berikut (Laura K. Muldoon, William E. Hogg dan Miriam Levitt, 2006): 1. Pelayanan kesehatan dasar merupakan pelayanan kesehatan tingkat

pertama dan merupakan kontak pertama penduduk dengan sistem pelayanan kesehatan, mencakup kegiatan promotif dan preventif, penilaian kesehatan (assessments), diagnosis dan pengobatan untuk kondisi akut dan kronis, serta pelayanan rehabilitasi (Ontario Health Services Restructuring Commission, Primary Health Care Strategy (OHSRC), 1999).

2. Pelayanan kesehatan dasar didefinisikan sebagai seperangkat layanan tingkat pertama yang dapat diakses secara universal yang mempromosikan kesehatan, pencegahan penyakit, dan memberikan layanan diagnostik, kuratif, rehabilitatif, suportif, dan paliatif (Canadian Health Services Research Foundation (CHSRF), 2003).

3. Pelayanan kesehatan dasar mengacu pada pendekatan terhadap kesehatan dan spektrum layanan di luar sistem pelayanan kesehatan tradisional, mencakup semua layanan yang berperan dalam kesehatan, seperti pendapatan, perumahan, pendidikan, dan lingkungan (Health Canada (HC)).

4. Pelayanan kesehatan dasar terdiri dari banyak komponen yang mencakup 1) kombinasi pelayanan kesehatan berkualitas tinggi dan layanan kesehatan lainnya seperti pencegahan penyakit dan pendidikan kesehatan; 2) layanan disediakan tidak hanya untuk individu, tetapi juga untuk masyarakat

BAB II | TINJAUAN LITERATUR 13

secara keseluruhan, termasuk program kesehatan masyarakat yang berhubungan dengan epidemi, memperbaiki kualitas air atau udara, atau program promosi kesehatan yang dirancang untuk mengurangi risiko yang berkaitan dengan tembakau, alkohol, dan penyalahgunaan material; 3) layanan diatur sedemikian sehingga memenuhi kebutuhan dan karakteristik populasi yang dilayani, baik sekelompok orang yang tinggal di wilayah tertentu (pendekatan teritorial) atau sekelompok orang yang termasuk dalam kelompok sosial atau budaya tertentu (pendekatan populasi); 4) kerja sama tim dan kolaborasi antar-disiplin ilmu diharapkan dari penyedia layanan kesehatan, baik yang bekerja di organisasi pelayanan kesehatan primer atau berpartisipasi dalam jaringan penyedia layanan; 5) pelayanan tersedia selama 24 jam dalam sehari dan tujuh (7) hari dalam seminggu; dan 6) pengambilan keputusan didesentralisasikan ke organisasi berbasis masyarakat untuk memastikan bahwa layanan disesuaikan dengan kebutuhan dan karakteristik populasi yang dilayani dan bahwa masyarakat dapat dimobilisasi untuk mencapai sasaran kesehatan yang secara langsung mempengaruhi komunitas mereka. Tujuan utama pelayanan kesehatan dasar adalah untuk secara signifikan meningkatkan pentingnya pelayanan pertama dan mereka yang memberikan layanan tersebut (Commission on the Future of Health Care in Canada, 2002).

Dengan banyaknya definisi terkait pelayanan kesehatan dasar, definisi yang menjadi acuan global adalah definisi yang dikeluarkan oleh WHO. Berdasarkan definisi tersebut, kata kunci dalam definisi pelayanan kesehatan dasar (primary health care/PHC) adalah

(1) Ilmiah;(2) Acceptable secara sosial;(3) Accessible (terjangkau);(4) Peran serta masyarakat;(5) Affordable secara ekonomis; dan(6) Semangat kemandirian (self reliance).

Sejumlah “pelayanan kesehatan esensial” tersebut sering juga disebut “pelayanan dasar (juga disebut basic health services) yang terdiri dari beberapa jenis pelayanan kesehatan yang dianggap esensial (sangat penting) untuk menjaga kesehatan seseorang, keluarga dan masyarakat agar hidup produktif secara sosial dan ekonomi. Esensial berarti (i) kalau pelayanan tersebut disediakan akan memberikan daya ungkit maksimum meningkatkan derajat kesehatan dan sebaliknya; dan (ii) kalau tidak disediakan akan memberikan dampak paling negatif terhadap status kesehatan penduduk.


World Health Organization (Technical Brief, 2008) menyatakan bahwa jenis-jenis pelayanan tersebut ditetapkan atas dasar kondisi epidemiologi suatu negara. WHO juga menyarankan bahwa jenis pelayanan tersebut harus sudah terbukti cost effective, affordable, dan praktis untuk dilaksanakan. Jenis-jenis yang disarankan termasuk sebagai berikut:

1) Pengobatan penyakit-penyakit umum dan cedera;2) Pelayanan gigi;3) Penyediaan obat esensial;4) Laboratorium dasar dan radiologi;5) Upaya kesehatan sekolah;6) Vaksinasi: TBC, hepatitis-B, polio, difteri, tetanus, pertusis, dan campak;7) Antenatal care (ANC);8) Penimbangan balita dan penanganan kurang gizi;9) Pengobatan diare pada anak;10) Pengendalian penyakit menular;11) Pendidikan kesehatan;12) Kesehatan lingkungan; dan13) Keamanan makanan (food safety).

Pelayanan kesehatan dasar dalam perkembangannya, baik di tingkat nasional maupun global, bukanlah suatu konsep yang statis. Penetapan pelayanan kesehatan dasar didasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan yang dipengaruhi oleh dinamika masalah kesehatan (the dynamic of health needs). Masalah kesehatan berkembang dan berubah mengikuti perubahan epidemiologi kesehatan penduduk. Sementara itu, epidemiologi kesehatan penduduk berubah menurut dinamika interaksi host-agent-environment. Dari perspektif host (penduduk), terjadi transisi epidemiologi yang dipengaruhi struktur umur penduduk (semakin tua) dan perilaku hidup (life style). Dari perspektif agent, terjadi perubahan terus menerus penyebab gangguan kesehatan yaitu kuman, virus, parasit, bahan beracun atau berbahaya dan ruda-paksa (cedera). Demikian juga, perspektif environment juga terus berubah: perubahan iklim (climate change), lingkungan biologis (vektor penyakit) dan lingkungan sosial budaya (ketahanan keluarga, sosial dan budaya). Oleh sebab itu, pelayanan kesehatan dasar senantiasa perlu di-review untuk menjaga relevansinya dengan interaksi host-agent-environment tersebut di atas.

Namun, Laevel and Clark (1968) menegaskan bahwa apapun perubahan tersebut, pelayanan kesehatan dasar haruslah komprehensif, mulai dari (1) pelayanan promotif; (2) pelayanan preventif; (3) pelayanan skrining (diagnosis dini dan pengobatan segera); (4) pengobatan dan perawatan (kuratif); dan


(5) rehabilitatif, yang dilaksanakan secara holistik-eklektik (Kusumanto Setyonegoro, 1968). Menurut Laevel & Clark, tidak ada satu penyakit pun (gangguan kesehatan) yang tidak memerlukan kelima jenis atau jenjang pelayanan tersebut. Tidak ada fragmentasi dan/atau dikotomi antara kelima jenjang pelayanan tersebut dalam mengatasi masalah kesehatan.

2.2. Pelayanan Kesehatan Dasar di IndonesiaDi Indonesia, pelayanan kesehatan dasar mengalami perkembangan yang dinamis dari waktu ke waktu. Pertama adalah “18 program pokok” yang harus dilaksanakan oleh Puskesmas. Beberapa di antara program pokok tersebut adalah pelayanan dasar. Kedelapan belas program pokok tersebut adalah sebagai berikut:

(1) Program kesehatan ibu dan anak (KIA);(2) Program keluarga berencana (KB);(3) Program gizi;(4) Program pengobatan;(5) Program pemberantasan penyakit;(6) Program kesehatan lingkungan;(7) Program perawatan kesehatan masyarakat;(8) Program usaha kesehatan sekolah (UKS);(9) Program usia lanjut (Usila);(10) Program kesehatan kerja;(11) Program kesehatan gigi dan mulut;(12) Program kesehatan jiwa;(13) Program kesehatan mata;(14) Program penyuluhan kesehatan masyarakat;(15) Program penanganan gawat darurat;(16) Program kesehatan olahraga;(17) Program laboratorium sederhana; dan(18) Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP).

Ke-18 pelayanan tersebut dikelompokkan menjadi tiga (3), yaitu (i) pelayanan pengobatan; (ii) pelayanan kesehatan masyarakat; dan (iii) sistem informasi untuk menunjang pelayanan.

Kedua, adalah lima jenis pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas secara terpadu dalam mendukung kegiatan Posyandu. Lima pelayanan tersebut adalah 1) KB; 2) KIA (antenatal care, imunisasi tetanus toksoid (TT), pil besi dan


nasihat gizi); 3) Imunisasi bayi/balita; 4) Gizi (distribusi kartu menuju sehat (KMS)), penimbangan, pemberian makanan tambahan (PMT) penyuluhan dan PMT pengobatan; dan 5) pengobatan diare, utamanya pemberian oralit.

Ketiga, dalam Permenkes No.75/2014 ditetapkan 23 jenis pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas, terdiri dari enam (6) pelayanan kesehatan masyarakat (PKM) esensial, delapan (8) PKM pengembangan dan sembilan (9) pelayanan kesehatan perorangan (PKP). Tidak semua jenis pelayanan tersebut bersifat esensial dasar.

Tabel 2.1 Rincian Kegiatan PKM dan PKP

Pelayanan Kesehatan Masyarakat (PKM) Pelayanan Kesehatan Perorangan (PKP)

PKM Esensial PKM Pengembangan

1. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS

2. Pelayanan kesehatan lingkungan

3. Pelayanan KIA dan KB yang bersifat PKM

4. Pelayanan gizi yang bersifat PKM

5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

6. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

1. Pelayanan kesehatan jiwa2. Pelayanan kesehatan gigi

masyarakat3. Pelayanan kesehatan

tradisional komplementer4. Pelayanan kesehatan

olahraga5. Pelayanan kesehatan

indra6. Pelayanan kesehatan

lansia7. Pelayanan kesehatan

kerja8. Pelayanan kesehatan

lainnya sesuai kebutuhan

1. Pelayanan pemeriksaan umum

2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut

3. Pelayanan KIA/KB yang bersifat PKP

4. Pelayanan Gawat Darurat

5. Pelayanan gizi yang bersifat PKP

6. Pelayanan persalinan7. Pelayanan Rawat

Inap (di Puskesmas perawatan)

8. Pelayanan kefarmasian

9. Pelayanan laboratorium

Sumber: Permenkes No.75/2014 tentang Puskesmas

Keempat, dalam UU No.23/2014 tentang Pemerintahan Daerah, ditetapkan bahwa daerah bertanggung jawab melaksanakan sejumlah pelayanan dasar yang disebut Standar Pelayanan Minimal (SPM). Standar Pelayanan Minimal meliputi enam bidang dan untuk bidang kesehatan ada 12 pelayanan yang dimasukkan sebagai SPM kesehatan. Sebelum ditetapkannya Peraturan Pemerintah (PP) No.2/2018 tentang Standar Pelayanan Minimal, SPM bidang kesehatan tersebut ditetapkan dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 43/2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan. Sebagian besar kegiatan dalam SPM adalah upaya kesehatan masyarakat yang dilaksanakan di luar gedung dan memerlukan keterlibatan aparat kecamatan dan desa, serta keterlibatan masyarakat.


Tabel 2.2 Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

No Jenis Layanan Dasar

Mutu Layanan Dasar

Penerima Layanan

Dasar

Standar

1. Pelayanan kesehatan ibu hamil

Sesuai standar pelayanan antenatal

Ibu hamil Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC standar

2. Pelayanan kesehatan ibu bersalin

Sesuai standar pelayanan persalinan

Ibu bersalin Setiap ibu bersalin mendapatkan pertolongan persalinan sesuai standar

3. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir

Sesuai standar pelayanan bayi baru lahir

Bayi baru lahir

Setiap bayi baru lahir mendapat pelayanan sesuai standar

4. Pelayanan kesehatan balita

Sesuai standar pelayanan kesehatan balita

Anak balita Setiap balita mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar

5. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar

Sesuai standar skrining kesehatan usia pendidikan dasar

Anak usia pendidikan dasar

Setiap anak usia pendidikan dasar mendapat skrining kesehatan sesuai standar

6. Pelayanan kesehatan pada usia produktif

Sesuai standar skrining kesehatan usia produktif

Warga Negara Indonesia usia 15-59 tahun

Setiap WNI usia 15-59 tahun mendapat skrining kesehatan sesuai standar

7. Pelayanan kesehatan pada usia lanjut

Sesuai standar skrining kesehatan usia lanjut

WNI usia 60 tahun keatas

Setiap WNI usia 60 tahun ke atas mendapat skrining kesehatan sesuai standar

8. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi

Sesuai standar pelayanan penderita hipertensi

Penderita hipertensi

Setiap penderita hipertensi mendapat yankes sesuai standar

9. Pelayanan kesehatan penderita diabetes mellitus

Sesuai standar pelayanan penderita diabetes mellitus

Penderita diabetes mellitus

Setiap penderita DM mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar

10. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa

Sesuai standar pelayanan kesehatan jiwa

Penderita ODGJ (orang dengan gangguan jiwa) berat

Setiap ODGJ mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar


No Jenis Layanan Dasar

Mutu Layanan Dasar

Penerima Layanan

Dasar

Standar

11. Pelayanan kesehatan orang dengan TB

Sesuai standar pelayanan TB

Penderita TB Setiap penderita TB mendapat yankes sesuai standar

12. Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV

Sesuai standar mendapatkan pemeriksaan HIV

Orang beresiko terinfeksi HIV

Setiap orang beresiko terinfeksi HIV mendapat pemeriksaan HIV sesuai standar

Sumber: PP No.2/2018 tentang Standar Pelayanan Minimal

Kelima, dalam rangka menerapkan paradigma pendekataan keluarga, Kemenkes menetapkan kebijakan Program Indonesia Sehat melalui Pendekatan Keluarga (PISPK). Bentuk pelaksanaan program ini adalah kunjungan rumah oleh staf Puskesmas dan melakukan pencatatan tentang beberapa masalah kesehatan penting yang terdiri dari 12 indikator sebagai berikut:

(1) PUS dalam rumah tangga tersebut sudah menjadi akseptor KB;(2) Persalinan dilakukan di fasilitas kesehatan;(3) Balita sudah mendapat imunisasi lengkap;(4) Bayi diberikan ASI ekslusif;(5) Anak balita ditimbang untuk pemantauan gizi dan pertumbuhannya;(6) Penderita TBC diobati;(7) Penderita hipertensi diobati;(8) Penderita gangguan jiwa dipelihara oleh keluarga tersebut;(9) Tidak ada anggota keluarga yang merokok;(10) Mempunyai akses terhadap air bersih;(11) Memiliki jamban; dan(12) Menjadi peserta JKN.

Dengan melaksanakan PISPK, Puskesmas mendapat peta masalah kesehatan di tingkat keluarga. Informasi ini berguna bagi Puskesmas untuk perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan.


2.3. Pusat Kesehatan MasyarakatPusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah fasilitas pelayanan kesehatan terdepan yang dibangun oleh pemerintah pada tahun 1968, yaitu 10 tahun sebelum Deklarasi Alma Ata pada tahun 1978. Pada tahun 1975, untuk mempercepat pemerataan pelayanan kesehatan, pembangunan Puskesmas ditetapkan melalui Instruksi Presiden (Inpres), yaitu satu Puskesmas di setiap kecamatan. Inpres Puskesmas diikuti dengan Inpres dokter dan SDM lainnya dan Inpres obat. Dengan demikian, Puskesmas adalah unit pelayanan kesehatan terdepan yang langsung di bawah koordinasi dan pembinaan pemerintah pusat, yaitu Departemen Kesehatan (nomenklatur Kementerian Kesehatan pada saat itu).

Puskesmas pada waktu itu juga diperkuat dengan pedoman perencanaan dan manajemen yaitu(1) Microplanning, yaitu pedoman penyusunan rencana 5 tahunan;(2) Perencanaan program tahunan;(3) Minilokakarya, yaitu penyusunan rencana kegiatan semacam plan of action;(4) SP2TP, pedoman sistem informasi Puskesmas terpadu yang copy-nya dikirim

ke (i) Dinas Kesehatan kabupaten/kota; (ii) Dinas Kesehatan provinsi; dan (iii) Departemen Kesehatan; dan

(5) Stratifikasi Puskesmas, pedoman untuk menilai (evaluasi) kinerja Puskesmas.Dalam perkembangan selanjutnya, untuk memperluas jangkauan

pelayanan kesehatan, dibangun Puskesmas Pembantu (Pustu) di bawah koordinasi dan pembinaan Puskesmas. Jumlah Pustu sesuai dengan kebutuhan wilayah kerja Puskesmas (Kecamatan). Di samping Pustu, Puskesmas juga diperkuat dengan Puskesmas Keliling (Pusling) berupa kendaraan roda empat (4) (di beberapa daerah berupa kapal/perahu).

Pada tahun 1984, untuk mengatasi masalah kesehatan ibu dan anak, dikembangkan Posyandu (Pos Pelayanan Terpadu). Posyandu adalah pos pelayanan kesehatan yang dikembangkan dan dikelola oleh masyarakat, jadi bukan bagian dari pelayanan milik pemerintah. Akan tetapi, Puskesmas memberikan dukungan untuk lima jenis pelayanan esensial secara terpadu, yaitu (i) KIA; (ii) KB; (iii) imunisasi; (iv) gizi; dan (v) pengobatan diare. Sampai akhir tahun 1999, sebelum kebijakan desentralisasi dilaksanakan, kebijakan Puskesmas, Pustu, Pusling, dan Posyandu, ditambah dengan program KB nasional yang intensif, berhasil meningkatkan cakupan KB, cakupan imunisasi dan cakupan penimbangan balita. Keberhasilan tersebut mendapat apresiasi banyak negara dan Indonesia sering menjadi tempat studi banding dan bahkan memberikan pelatihan kepada negara lain, utamanya bagi negara-negara berkembang.


Pada tahun 1992, kebijakan penempatan dokter Puskesmas melalui Inpres (wajib kerja sarjana) dihentikan dan diganti dengan pengangkatan dokter PTT (Pegawai Tidak Tetap), disertai dengan penempatan bidan di desa (juga sebagai PTT). Kemudian pada tahun 2000, Indonesia menerapkan kebijakan desentralisasi. Sejak itu, Puskesmas diserahkan kepada pemerintah daerah (kabupaten/kota) dan Puskesmas menjadi Unit Pelaksana Teknis (UPT) Dinas Kesehatan. Sejak itu pula, pengelolaan dan pembinaan Puskesmas sangat tergantung pada komitmen dan kemampuan fiskal pemerintah daerah. Sejak itu, banyak Puskesmas mengalami masalah kekurangan tenaga (khususnya dokter).

Pada tahun 2010, studi tentang pembiayaan kesehatan daerah (District Health Account) mengungkapkan bahwa anggaran kegiatan kesehatan untuk program kesehatan masyarakat sangat kecil. Respons Kementerian Kesehatan adalah menerapkan kebijakan BOK (Bantuan Operasional Kesehatan), yaitu pengiriman anggaran pusat langsung kepada Puskesmas. Dana BOK adalah dana khusus untuk membiayai program kesehatan masyarakat di luar gedung (tidak untuk pelayanan pengobatan). Evaluasi tentang BOK menunjukkan bahwa bantuan operasional tersebut hanya efektif kalau SDM Puskesmas cukup tersedia untuk melaksanakan kegiatan luar gedung (tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi). Dana BOK tidak efektif apabila Puskesmas tidak memiliki cukup tenaga-tenaga tersebut. Pada tahun 2011, ditetapkan keputusan bersama Menteri PAN dan RB, Menteri Dalam Negeri, dan Menteri Keuangan tentang moratorium pengangkatan PNS. Keputusan tersebut juga berlaku untuk pengangkatan tenaga kesehatan, tetapi dikecualikan untuk tenaga dokter, perawat dan bidan. Akibatnya, hampir semua Puskesmas kekurangan atau tidak memiliki jenis tenaga yang terkena moratorium, yaitu tenaga kesehatan masyarakat, gizi, sanitarian, farmasi dan analis (laboratorium medis).

Selanjutnya, ada dua kebijakan yang mempengaruhi perkembangan Puskesmas, yaitu (i) Permenkes No.71/2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, yang menetapkan Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dalam pelaksanaan JKN; dan (ii) Permenkes No.75/2014 tentang Puskesmas. Dalam Permenkes No.71/2013 ditetapkan bahwa Puskesmas adalah FKTP yang bekerja sama dengan BPJS dan “harus” menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif yang sifatnya adalah pelayanan perorangan. Pelayanan kesehatan komprehensif yang dimaksud meliputi pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan, dan pelayanan kesehatan darurat medis, termasuk


pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Selanjutnya dalam Permenkes No.75/2014, disebutkan Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perseorangan (UKP) tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Dalam Permenkes tersebut, ditetapkan tugas pokok dan fungsi, jenis pelayanan yang harus diselenggarakan, serta standar ketenagaan dan sarana Puskesmas. Pada prinsipnya, Puskesmas adalah pembina kesehatan wilayah, yang melaksanakan 14 jenis pelayanan kesehatan masyarakat (PKM) dan sembilan (9) jenis pelayanan kesehatan perorangan (PKP), seperti telah disampaikan dimuka. Permenkes 75 juga menetapkan standar ketenagaan Puskesmas seperti disampaikan berikut:

(1) Dokter;(2) Dokter Gigi;(3) Perawat;(4) Bidan;(5) Farmasi;(6) Kesehatan Masyarakat;(7) Sanitarian;(8) Gizi;(9) Lab. Medis; dan(10) Tenaga non-kesehatan.

Jumlah Puskesmas per 2016 adalah 9.767 unit dan sebarannya menurut provinsi disampaikan dalam tabel berikut. Sebanyak 2.277 Puskesmas berada di lokasi terpencil dan sangat terpencil.

Tabel 2.3 Jumlah Puskesmas Per Provinsi Tahun 2016

No Provinsi Fasilitas Puskesmas

Total Rasio per 30 ribu

penduduk

Puskesmas Terpencil

NP P

1 Aceh 197 143 340 2.00 198

2 Sumatera Utara 407 164 571 1.21 87

3 Sumatera Barat 173 91 264 1.51 44

4 Riau 134 79 213 0.98 50

5 Jambi 115 68 183 1.59 84

6 Sumatera Selatan 227 95 322 1.18 50


No Provinsi Fasilitas Puskesmas

Total Rasio per 30 ribu

penduduk

Puskesmas Terpencil

NP P

7 Bengkulu 134 46 180 2.83 38

8 Lampung 180 112 292 1.07 74

9 Bangka Belitung 41 21 62 1.33 20

10 Kepulauan Riau 45 28 73 1.08 33

11 DKI Jakarta 310 30 340 0.99 0

12 Jawa Barat 868 182 1050 0.66 2

13 Jawa Tengah 555 320 875 0.77 0

14 DI. Yogyakarta 78 43 121 0.98 0

15 Jawa Timur 441 519 960 0.74 16

16 Banten 177 56 233 0.57 32

17 Bali 85 35 120 0.86 2

18 Nusa Tenggara Barat 49 109 158 0.97 21

19 Nusa Tenggara Timur 234 137 371 2.14 180

20 Kalimantan Barat 143 95 238 1.47 121

21 Kalimantan Tengah 122 73 195 2.29 117

22 Kalimantan Selatan 180 50 230 1.70 93

23 Kalimantan Timur 80 95 175 1.50 48

24 Kalimantan Utara 17 32 49 2.21 21

25 Sulawesi Utara 96 92 188 2.31 84

26 Sulawesi Tengah 110 79 189 1.94 60

27 Sulawesi Selatan 221 227 448 1.56 122

28 Sulawesi Tenggara 187 82 269 3.16 136

29 Gorontalo 70 23 93 2.42 36

30 Sulawesi Barat 49 45 94 2.16 73

31 Maluku 135 64 199 3.48 92

32 Maluku Utara 101 27 128 3.24 111

33 Papua Barat 107 44 151 5.07 111

34 Papua 288 105 393 3.68 121

Total 6356 3411 9767 1.13 2277Sumber: Kementerian Kesehatan (Profil Kesehatan 2016)Keterangan: NP=non-perawatan; P=perawatan


2.4. Penguatan Pelayanan Kesehatan DasarPembangunan kesehatan saat ini menghadapi tantangan pemerataan dan disparitas terutama pelayanan kesehatan antardaerah dan antarkelompok pendapatan. Akses terhadap pelayanan kesehatan primer masih terbatas terutama di daerah tertinggal, perbatasan, dan kepulauan (DTPK). Kendala geografis menyebabkan keterbatasan akses pelayanan kesehatan di banyak daerah di Indonesia. Kualitas pelayanan belum optimal karena banyak fasilitas kesehatan dasar yang belum memenuhi standar kesiapan pelayanan dan ketiadaan standar guideline pelayanan kesehatan. Puskesmas yang merupakan fasilitas kesehatan tingkat pertama menjadi ujung tombak dalam upaya menurunkan kesenjangan pembangunan kesehatan di seluruh wilayah. Puskesmas didukung dengan Posyandu, pernah tercatat sebagai keberhasilan Indonesia dalam meningkatkan cakupan KB, imunisasi, dan gizi balita. Di era desentralisasi dan otonomi daerah, pengelolaan dan pembinaan Puskesmas diserahkan kepada pemerintah daerah kabupaten/kota. Sejak itu, perkembangan Puskesmas bervariasi tergantung pada komitmen dan kemampuan fiskal daerah. Permasalahan yang paling menonjol adalah kekosongan atau kekurangan SDM kesehatan. Sejak desentralisasi pula, sebagian besar belanja kesehatan daerah adalah untuk belanja pelayanan kuratif (UKP), belanja barang modal dan belanja pegawai. Sementara, belanja untuk pelayanan kesehatan masyarakat sangat kecil.

Di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Puskesmas mengelola dana kapitasi yang penggunaannya untuk pelayanan upaya kesehatan perseorangan (UKP). Hal ini menyebabkan banyak Puskesmas yang orientasinya menjadi dominan pelayanan kesehatan perorangan (pelayanan kuratif) dibandingkan tugas utamanya sebagai motor upaya kesehatan masyarakat (UKM). Di sisi lain, kebijakan moratorium pengangkatan pegawai negeri sipil menyebabkan kekosongan atau kekurangan tenaga kesehatan terutama tenaga kesehatan masyarakat hampir di seluruh wilayah. Dengan tren paradigma sehat yang saat ini terjadi, peran Puskesmas dalam upaya promotif dan preventif perlu diperkuat.

Penguatan pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas sendiri merupakan arah kebijakan kesehatan dalam RPJMN 2015-2019 (Perpres No.2/2015). Namun, perlu dirumuskan strategi yang lebih operasional. Kebijakan penguatan upaya kesehatan dasar ini perlu diterjemahkan dalam strategi yang operasional. Di tingkat global, pendekatan pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care) telah diakui sebagai pendekatan yang tepat dalam mencapai kesehatan bagi semua.


Beberapa negara mengakui pentingnya peranan pelayanan kesehatan dasar untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat dan telah melakukan upaya untuk mereformasi pelayanan kesehatan dasar. Di Turki, reformasi kesehatan mulai dilakukan pada tahun 2003 dan membawa perubahan signifikan dalam pelayanan kesehatan primer (Cevik, Sozmen, Kilic, 2017). Negara Tiongkok dalam Roadmap Kesehatan Nasional Tiongkok 2030 menekankan pentingnya peranan pelayanan kesehatan primer yang harus didukung komitmen politik untuk memperkuat sistem pelayanan kesehatan dasar (Xi Li dkk, 2017). Thailand memiliki derajat kesehatan penduduk yang baik dengan biaya relatif rendah karena cakupan pelayanan kesehatan primer yang komprehensif (Pongpisut Jongudomsuk, dkk., 2015). Pelayanan kesehatan dasar adalah cara efektif untuk 1) mengurangi disparitas sosial dan eksklusi dalam hal kesehatan; 2) meningkatkan pemerataan; 3) memenuhi kebutuhan dan harapan penduduk; 4) mengurangi kemiskinan; 5) mengintegrasikan kesehatan dengan sektor-sektor lain; 6) mendorong kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama dan dialog; 7) meningkatkan efektivitas anggaran kesehatan; 8) meningkatkan akuntabilitas fasilitas pelayanan kesehatan; dan 9) meningkatkan akuntabilitas penyelenggara Negara (WHO).

Dalam Deklarasi Alma Ata (1978), lima (5) prinsip dasar pemenuhan pelayanan kesehatan primer mencakup 1) pemerataan upaya kesehatan; 2) penekanan pada upaya preventif; 3) penggunaan teknologi tepat guna dalam upaya kesehatan; 4) peran serta masyarakat dalam semangat kemandirian; dan 5) kerjasama lintas sektoral dalam membangun kesehatan. Selain itu, empat pilar reformasi pelayanan kesehatan dasar yang telah dicetuskan WHO (2008) terdiri dari:1. Reformasi pembiayaan kesehatan Pembiayaan pemerintah lebih diarahkan pada upaya kesehatan masyarakat

(public goods) dan pelayanan kesehatan bagi orang miskin. 2. Reformasi kebijakan kesehatan Kebijakan kesehatan harus berbasis fakta (evidence based public health

policy). 3. Reformasi kepemimpinan kesehatan Kepemimpinan kesehatan harus bersifat inklusif, partisipatif, dan mampu

menggerakkan lintas sektor melalui kompetensi advokasi.4. Reformasi pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan dasar harus mengembangkan sistem yang kokoh

dalam konteks Puskesmas dengan jejaringnya serta dengan suprasistemnya (Dinkes kabupaten/kota, dan RS kabupaten/kota).


Dalam Sistem Kesehatan Nasional (Perpres No.72/2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional), pendekatan revitalisasi pelayanan kesehatan dasar (primary health care) meliputi:1) Cakupan pelayanan kesehatan yang adil dan merata;2) Pemberian pelayanan kesehatan berkualitas yang berpihak kepada

kepentingan dan harapan rakyat; dan3) Kebijakan kesehatan masyarakat untuk meningkatkan dan melindungi

kesehatan masyarakat, kepemimpinan, serta profesionalisme dalam pembangunan kesehatan.


BAB III ISU-ISU STRATEGIS


3.1. Analisis Regulasi dan Hasil Studi Terdahulu Terdapat sejumlah peraturan perundangan (±36 regulasi) yang mengatur Puskesmas secara langsung atau tidak langsung. Secara keseluruhan, peraturan perundangan tersebut mengatur tentang 10 hal yang berkaitan dengan Puskesmas, yaitu 1) tugas pokok dan fungsi serta kewenangan Puskesmas; 2) status kelembagaan; 3) sumber daya manusia (SDM); 4) sarana; 5) logistik (farmasi, alat kesehatan, BMHP dan BHP); 6) pembiayaan; 7) organisasi dan tata laksana (manajemen); 8) manajemen pelayanan klinik; 9) manajemen akses dan mutu; dan 10) hubungan kerja. Dari seluruh peraturan yang ada, Permenkes No.75/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat berisi tentang segala ketentuan dan pengaturan terkait Puskesmas secara komprehensif. Dalam tatanan hukum yang lebih kuat, pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas mengacu pada Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Walaupun banyak peraturan telah mengatur Puskesmas, terdapat beberapa isu atau substansi yang belum sepenuhnya dicakup.

Gambar 3.1 Ringkasan Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

Sarana1. Sistem ventilasi2. Sistem pencahayaan3. Sanitasi4. Kelistrikan5. Komunikasi6. Gas medic7. Proteksi petir8. Proteksi kebakaran9. Pengendalian bising10. Transportasi vertikal

untuk Puskesmas lebih dari 2 (dua) lantai

11. Puskesmas keliling12. Ambulans

1. Perencanaan2. Advokasi dan sosialisasi kebijakan

kesehatan3. KIE dan pemberdayaan masyarakat4. UKBM5. Bimbingan teknis6. Kompetensi sdm7. Pembangunan berwawasan kesehatan8. Monev tentang akses, mutu dan

cakupan9. Sistem kewaspadaan dini dan respon

Kegiatan

1. Dokter atau DLP2. Dokter Gigi3. Perawat4. Bidan5. Tenaga Kesmas6. Tenaga Kesling7. Ahli Laboratorium

Medik8. Tenaga Gizi9. Tenaga Kefarmasian

Tenaga

1. Melaksanakan UKM2. Melaksanakan UKP

1. Pelayanan Kesehatan Dasar Bermutu2. Utamakan promotif preventif3. Pelayanan kesehatan berorientasi indi-

vidu, keluarga, kelompok masyarakat4. Utamakan keamanan dan keselamatan5. Kerja sama dan koordinasi antar profesi6. Melaksanakan rekam medis7. Monev mutu dan akses pelayanan8. Kompetensi SDM9. Koordinasi pembinaan fasilitas kesehat-

an tingkat pertama10. Penapisan rujukan

Kegiatan

1. Perilaku hidup sehat2. Akses pelayanan

bermutu3. Lingkungan sehat4. Derajat kesehatan

optimal

Tujuan

1. Paradigma sehat2. Pertanggungjawaban

wilayah3. Kemandirian

masyarakat4. Pemerataan5. Teknologi tepat guna6. Keterpaduan dan

kesinambungan

Permenkes No. 75Tentang Puskesmas

Prinsip

Sumber: Permenkes 75/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

BAB III | ISU-ISU STRATEGIS 29

Dalam Permenkes 75/2014 disebutkan bahwa tugas pokok dan fungsi Puskesmas adalah sebagai pembina kesehatan wilayah. Namun demikian, tidak terdapat penjelasan lebih lanjut ataupun petunjuk teknis yang mengatur tentang pelaksanaan tugas dan fungsi tersebut. Selain itu, Permenkes 75/2014 juga mengatur tentang standar ketenagaan Puskesmas. Standar ketenagaan tersebut juga belum mencakup keseluruhan tenaga yang dibutuhkan oleh Puskesmas karena hanya mengatur tenaga kesehatan. Sebagai organisasi yang memiliki fungsi manajemen, Puskesmas harus dilengkapi pula dengan tenaga di luar tenaga kesehatan, seperti tenaga administrasi dan IT. Kebijakan moratorium pengangkatan PNS yang dimulai tahun 2011 juga tidak sejalan dengan upaya mempercepat pembangunan kesehatan di seluruh wilayah. Dengan keterbatasan tenaga kesehatan masyarakat, kebijakan moratorium menghambat perekrutan tenaga baru untuk mengisi banyaknya kekosongan tenaga di berbagai wilayah di Indonesia. Dari sisi pemenuhan logistik obat dan alat kesehatan, belum terdapat regulasi yang memperbolehkan Puskesmas untuk membeli obat dan alat kesehatan di luar sistem e-catalog. Untuk pembiayaan, tidak ada klausul yang mengatur insentif bagi pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat dalam peraturan terkait dengan penggunaan dana kapitasi (Permenkes 21/2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah).

Selain peraturan perundangan, terdapat berbagai hasil studi dan laporan proyek terdahulu yang berkaitan dengan Puskesmas. Dari hasil analisis content, terdapat tujuh isu utama yang dianalisis, yaitu 1) kewenangan dan tupoksi Puskesmas; 2) kelembagaan; 3) sumber daya manusia; 4) pembiayaan; 5) organisasi dan manajemen; 6) manajemen pelayanan dan mutu; 7) logistik obat dan alkes; dan 8) hubungan kerja. Terkait dengan tugas pokok dan fungsi, berbagai studi menyimpulkan bahwa saat ini Puskesmas cenderung melakukan kegiatan yang bersifat kuratif atau upaya kesehatan perorangan (UKP). Kegiatan Puskesmas fokus pada kegiatan pelayanan di dalam gedung. Kondisi ini muncul pada saat dilaksanakannya JKN. Tenaga promkes di Puskesmas pada akhirnya melakukan tugas lain di luar tugas pokok dan fungsinya, antara lain menyusun laporan administrasi penggunaan dana kapitasi BPJS. Dari sisi ketenagaan, ketidakmerataan distribusi tenaga kesehatan menjadikan kendala yang cukup serius hampir di seluruh wilayah. Ketimpangan dalam distribusi tenaga kesehatan disebabkan oleh aspek kebijakan daerah dan minat tenaga kesehatan itu sendiri. Dana kapitasi berdampak kecil pada penambahan


dokter, yang disebabkan karena Pemda tidak dapat merekrut pegawai dan jasa pelayanan tidak bisa dibagikan kepada petugas di luar PNS, P3K dan PTT (Permenkes 21/2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional). Kemampuan manajemen kepala Puskesmas kurang memadai.

Dalam hal logistik obat dan alat kesehatan, terjadi kekosongan persediaan obat dan alat kesehatan di Puskesmas. Kondisi ini menyebabkan angka rujukan dari Puskesmas ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan meningkat. Dari sisi pembiayaan, sistem pembayaran kapitasi belum dapat mendorong tercapainya efisiensi pelayanan yang dilihat dari cukup tingginya rujukan spesialistik maupun non-spesialistik. Selain itu, terdapat perbedaan pendapatan jasa pelayanan berdasarkan tingkat pendidikan yang menyebabkan demotivasi profesi tertentu. Jasa pelayanan juga tidak berpengaruh pada kualitas kerja karena beban kerja yang berlipat ganda. Selain itu, muncul isu terkait dengan jasa pelayanan yang diterima tidak berbanding lurus dengan beban kerja pelayanan pasien. Tambahan pendapatan dari kapitasi hanya membuat petugas disiplin dalam hal kehadiran dan jam kerja, namun tidak pada kualitas pekerjaan. Dana operasional yang bersumber dari kapitasi juga belum dimanfaatkan dengan maksimal. Tidak adanya pejabat pengadaan barang menyebabkan pemanfaatan dana kapitasi tidak maksimal.

Dalam hal hubungan kerja, kurangnya partisipasi dari pemerintah daerah dalam penyediaan fasilitas untuk kesehatan, distribusi, pemantauan, dan evaluasi, serta belum maksimalnya integrasi pemerintah pusat dengan pemerintah daerah, asosiasi profesi dan institusi pendidikan dalam pemenuhan tenaga kesehatan terutama spesialis di DTPK. Dari sisi mutu, belum seluruh Puskesmas terakreditasi. Syarat akreditasi sulit dipenuhi oleh daerah terutama dari sisi ketersediaan SDM sebagaimana standar Permenkes 75/2014.

3.2. Tantangan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas

Pembina Kesehatan WilayahSejak awal pengembangan Puskesmas didasari oleh konsep kewilayahan yaitu sebagai unit pelayanan kesehatan untuk wilayah kecamatan. Hal tersebut dipertegas lagi dalam Permenkes 75/2014, bahwa Puskesmas diselenggarakan dengan prinsip “pertanggungjawaban wilayah”. Pengertian wilayah mencakup batasan administratif, geografis, demografis, lingkungan fisik-biologis, lingkungan sosial-budaya, lingkungan kegiatan ekonomi (industri, pasar, lalu lintas komoditas ekonomi). Konsep kewilayahan mengandung arti bahwa yang


“disehatkan” oleh Puskesmas adalah suatu “wilayah”, yang di dalamnya ada individu, keluarga, dan agregat penduduk (jumlah, lahir, sakit, mati, migrasi/mobilitas) dengan nilai budayanya. Dalam wilayah tersebut juga ada unit-unit pelayanan kesehatan pemerintah dan non-pemerintah seperti praktik dokter, klinik, praktik paramedik, dan praktik pengobatan tradisional, yang ada dalam pembinaan Puskesmas. Dalam konsep kewilayahan berarti Puskesmas bukan saja berfungsi mengobati orang sakit, tetapi juga mengatasi berbagai risiko kesehatan, melakukan upaya promosi kesehatan dan pencegahan, dengan cara “menggerakkan mesin birokrasi” (camat, kepala desa, RT, RW) dan juga “menggerakkan mesin sosial” (kader, tokoh masyarakat, tokoh agama, kelompok arisan, kelompok keagamaan, dan lain-lain). Peran seperti disebutkan di atas cukup menonjol pada masa-masa 1970-1990-an dan memudar dengan dominannya peran Puskesmas sebagai “klinik pengobatan”. Ini mulai tampak sejak krisis ekonomi 1998 diikuti dengan kenaikan jumlah penduduk miskin yang kemudian disubsidi dengan program Jamkesmas. Peran sebagai “klinik pengobatan” ini semakin dominan sejak implementasi JKN/BPJS.

Transisi Demografi dan EpidemiologiDalam era sebelum tahun 1980-an, pola penyakit didominasi oleh penyakit menular (ISPA/pneumonia, diare, infeksi kulit, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, dan lain-lain). Intensifikasi program imunisasi sejak awal 1980-an dan ketersediaan obat antibiotika berhasil menurunkan jumlah penyakit menular (PM). Namun, ada penyakit menular tertentu yang masih menjadi penyakit masyarakat yaitu frambusia, DBD, kusta (neglected diseases), filaria, malaria, dan TBC (unfinished agenda). Sementara itu, muncul beberapa penyakit baru/relatif baru seperti HIV, flu burung, SARS, dan lain-lain. Selama dua-tiga dekade terakhir terjadi transisi demografi yang ditandai dengan angka kelahiran total (total fertility rate/TFR) yang stagnan sebesar 2,6 per wanita, mobilitas penduduk meningkat, dan peningkatan jumlah penduduk lansia yang signifikan. Keadaan ini meningkatkan jumlah penyakit tidak menular (PTM). Hipertensi dan diabetes mellitus (DM) telah masuk menjadi sepuluh penyakit terbanyak yang diobati di Puskesmas. Puskesmas, yang langsung berhadapan dengan masalah kesehatan masyarakat, menghadapi situasi transisi penyakit seperti diuraikan di atas, yaitu 1) penyakit infeksi (yang belum teratasi); 2) penyakit infeksi yang “terabaikan”; 3) penyakit infeksi baru; dan 4) penyakit non-infeksi (PTM). Semua penyakit tersebut memerlukan intervensi kesehatan masyarakat (UKM) dan tidak bisa diselesaikan dengan pendekatan


kuratif semata. Untuk melaksanakan UKM (intervensi di tengah masyarakat/di luar gedung dengan menggerakkan mesin sosial dan mesin birokrasi) diperlukan kapasitas tertentu yang berbeda dari kapasitas untuk pelayanan kuratif (UKP). Diperlukan kepemimpinan Puskesmas yang (1) memahami dan mampu menerapkan prinsip-prinsip “community and social development” dan (2) memahami tata kelola pemerintahan di tingkat kabupaten, kecamatan dan desa. Di samping itu Puskesmas memerlukan sumber daya yang cukup untuk melaksanakan UKM yaitu tenaga, sarana dan anggaran.

Puskesmas sebagai pelaksana urusan kesehatan dan SPM di daerah Undang-Undang No. 23/2014 tentang Pemerintahan Daerah menetapkan empat (4) urusan kesehatan yang menjadi tanggung jawab daerah, yaitu 1) upaya kesehatan (UKM dan UKP) dan perizinan fasilitas kesehatan; 2) pengelolaan SDM kesehatan tingkat daerah; 3) pengelolaan obat/alkes, makanan dan minuman; dan 4) pemberdayaan masyarakat. Dinas Kesehatan adalah perangkat daerah yang melaksanakan empat (4) urusan tersebut. Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan (PP 18/2016 tentang Perangkat Daerah) melaksanakan urusan tersebut di tingkat kecamatan. Khusus untuk UKM, terdiri dari dua kelompok pelayanan yaitu (i) 12 jenis pelayanan dasar yang wajib diselenggarakan daerah, yang disebut sebagai Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan (ii) upaya kesehatan masyarakat lain yang tidak masuk dalam SPM seperti DBD, filaria, sanitasi, dan lain-lain. SPM adalah pelayanan dasar yang wajib diselenggarakan oleh pemerintah daerah (UU 23/2014). Terdapat 12 jenis pelayanan dasar yang dimasukkan dalam SPM bidang kesehatan. Semua jenis pelayanan tersebut pada dasarnya adalah upaya kesehatan yang diselenggarakan di tengah masyarakat dengan menggerakkan birokrasi pemerintah kecamatan dan desa serta menggerakkan peran serta masyarakat. Puskesmas adalah ujung tombak pelaksana SPM. Keberhasilan pencapaian target SPM sangat ditentukan oleh kapasitas Puskesmas, termasuk:1) ketersediaan dan kecukupan tenaga kesehatan masyarakat (gizi, kesling,

promkes, imunisasi, dan KIA); 2) ketersediaan sarana (cold chain, alat timbang, alat fogging, kendaraan roda

dua/roda empat, dan lain-lain); 3) BMHP dan BHP untuk UKM (vaksin, obat, PMT, insektisida, kelambu, dan

lain-lain); dan 4) kecukupan anggaran operasional untuk UKM (untuk pertemuan dengan

masyarakat dan aparat kecamatan/desa, perjalanan, mobilisasi kader, dan lain-lain).


Sifat pelayanan-pelayanan dalam SPM tersebut adalah “public goods” dan oleh sebab itu dibiayai oleh pemerintah (APBN/APBD) seperti ditetapkan dalam Perpres-72/2012 tentang SKN. Artinya, pelaksanaan SPM tidak bisa dibiayai dengan dana kapitasi. Dana kapitasi (40 persen) dapat dipergunakan untuk kegiatan promotif/preventif yang bersifat perorangan. Tidak untuk kegiatan promotif/preventif massal yang dilakukan di tengah masyarakat.

Puskesmas sebagai FKTP BPJSPuskesmas adalah salah satu FKTP (Permenkes 28/2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional) untuk melayani peserta BPJS, di samping FKTP lain (praktik dokter dan dokter gigi, klinik pratama, RS-D Pratama). Pelayanan tersebut termasuk 1) pelayanan rawat jalan; 2) tindakan medis dalam batas kewenangan Puskesmas; 3) pelayanan rawat inap (di Puskesmas perawatan); dan 4) melaksanakan rujukan medis dan melakukan pelayanan “rujuk balik”. Sebagai FKTP untuk peserta BPJS, diharapkan Puskesmas memiliki kemampuan untuk menangani 144 diagnosis penyakit. Artinya, Puskesmas perlu memiliki tenaga, kompetensi teknis dan sarana/prasarana untuk menangani 144 diagnosis tersebut (Permenkes 5/2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer). Hubungan Puskesmas dengan BPJS adalah hubungan kontraktual (dalam hal ini Puskesmas diwakili oleh Dinas Kesehatan). BPJS melakukan credentialing sebagai dasar untuk mengadakan kontrak dengan FKTP. Nilai credentialing tersebut ditentukan oleh hasil akreditasi Puskesmas. Artinya, akreditasi Puskesmas adalah esensial untuk hubungan kontraktual dengan BPJS. Kemenkes telah mengeluarkan pedoman/instrumen akreditasi Puskesmas yang baru. Banyak daerah secara bertahap melakukan akreditasi Puskesmas. Dalam anggaran DAK non-fisik 2017, terdapat porsi anggaran yang dapat dipergunakan oleh daerah untuk akreditasi Puskesmas. Perlu dicatat bahwa jumlah Puskesmas di Indonesia adalah 9.767 unit sehingga diperlukan upaya akselerasi proses akreditasi Puskesmas.

Ketenagaan PuskesmasDalam Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas ditetapkan standar tenaga Puskesmas. Data lapangan, khususnya di daerah terpencil, banyak Puskesmas yang belum memenuhi standar ketenagaan tersebut. Data ketenagaan Puskesmas menunjukkan (i) disparitas distribusi tenaga antarprovinsi dan (ii) kekurangan tenaga kesehatan masyarakat. Kemenkes menyelenggarakan Program “Nusantara Sehat” untuk mengisi kekurangan tenaga Puskesmas di


daerah perbatasan, terpencil dan kepulauan. Di daerah lain, selain masalah rendahnya motivasi SDM kesehatan untuk bekerja di Puskesmas, hambatan lain adalah ketiadaan atau keterbatasan formasi. Daerah tertentu menerapkan sistem “magang” yang dianggap tidak bertentangan dengan syarat adanya formasi kepegawaian. Ada pula yang mentransformasi status Puskesmas menjadi BLUD sehingga bisa mengangkat tenaga kontrak dengan anggaran dari pendapatan Puskesmas.

Pembiayaan PuskesmasSejak menjadi FKTP BPJS, dana kapitasi menjadi dominan dalam struktur anggaran Puskesmas. Besaran jasa pelayanan dalam kapitasi tersebut (60 persen dari total kapitasi) cukup signifikan terutama di Puskesmas dengan jumlah peserta yang besar. Di beberapa tempat dikemukakan adanya ketidakadilan yang dirasakan staf Dinkes karena perbedaan pendapatan yang mencolok antara staf Dinkes dan staf Puskesmas. Sebesar 40 persen dari dana kapitasi dipergunakan untuk menambah biaya operasional pelayanan perorangan (obat, bahan medis, promotif dan preventif perorangan). Bagi Puskesmas berstatus PPK BLUD, dana operasional ini dapat langsung dipergunakan oleh Puskesmas. Namun di Puskesmas berstatus non-PPK BLUD, dana tersebut adalah retribusi yang harus disetor ke kas daerah dan menjadi pendapatan APBD. Hal ini menyebabkan penggunaan anggaran “sering terlambat” karena menunggu pengesahan anggaran di daerah. Keadaan seperti ini tidak cocok dengan sifat operating cost pelayanan kesehatan yang tidak bisa ditunda menunggu realisasi anggaran (orang tidak bisa menunda sakitnya sampai anggaran turun).

Kelembagaan PuskesmasStatus kelembagaan Puskesmas secara formal adalah sebagai UPT Dinas Kesehatan (PP 18/2016 tentang Perangkat Daerah). Kemudian, dalam hubungan kontraktual dengan BPJS, status Puskesmas adalah sebagai FKTP BPJS. Beberapa daerah menetapkan Puskesmas yang memenuhi syarat menjadi PPK BLUD. Sebagai UPT Dinas Kesehatan, Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan untuk melaksanakan kewajiban kewenangan Dinas Kesehatan, yaitu melaksanakan empat urusan pemerintah yang diserahkan ke daerah. “Pembina wilayah” di bidang kesehatan adalah fungsi utama Dinas Kesehatan dan oleh karenanya juga fungsi utama Puskesmas dalam wilayah kerjanya (kecamatan). Pembinaan kesehatan wilayah pada dasarnya adalah melaksanakan upaya-upaya kesehatan masyarakat secara komprehensif,


termasuk reduksi risiko-risiko kesehatan di suatu wilayah, peningkatan PHBS di masyarakat, upaya pencegahan secara massal. Semuanya dilakukan bersama dengan cara menggerakkan mesin birokrasi dan mesin sosial secara terorganisir atau “… through organized community and bureaucratic efforts” (definisi akademik Public Health).

Sebagai FKTP BPJS, Puskesmas berkewajiban memberikan pelayanan kuratif perorangan kepada peserta BPJS, termasuk pelayanan medis/klinis dan pelayanan promotif/preventif perorangan. Puskesmas juga melakukan penapisan rujukan pasien dan melaksanakan pelayanan “rujuk balik” dari RS (PMK-28/2014). Sebagai PPK BLUD, Puskesmas adalah unit kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah (Dinkes) di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD, yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktik-praktik bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya (Permendagri 61/2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan).

Tantangan dalam kebijakan dan penyelenggaraan Puskesmas adalah bagaimana menjaga dan menjamin bahwa ketiga pilihan/jenis kelembagaan tersebut tidak counter productive (berkompetisi satu sama lain). Banyak yang mengemukakan bahwa kegiatan Puskesmas sekarang didominasi oleh pekerjaan melayani pasien BPJS, mengelola sistem pelaporan pelayanan klinis (P-Care) dan kekurangan waktu untuk kegiatan luar gedung (UKM). Ada insentif cukup signifikan dalam dana kapitasi (60 persen untuk jasa pelayanan). Status PPK BLUD memudahkan pengelolaan dana kapitasi, termasuk fleksibilitas membelanjakan 40 persen dana kapitasi (misalnya, mengontrak tenaga). Sementara itu, kegiatan UKM yang sekarang bertumpu pada dana BOK yang ada dalam DAK non-fisik, jumlahnya relatif kecil, tanpa komponen jasa pelayanan di dalamnya. Ditambah dengan kekosongan tenaga kesehatan masyarakat maka intensitas kegiatan UKM jauh tertinggal dibandingkan dengan kegiatan UKP. Situasi ini tidak sejalan dengan kebijakan nasional yang mengutamakan upaya promotif dan preventif serta pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan. Selain itu, 12 pelayanan dasar dalam SPM bidang kesehatan semuanya adalah


UKM. Keadaan ini, selain tidak mempercepat perbaikan indikator-indikator kesehatan masyarakat (MMR, IMR, KIA, gizi/stunting, imunisasi, dan lain-lain), juga mendorong eskalasi biaya kesehatan. Kondisi di atas menunjukkan bahwa tantangan ke depan adalah bagaimana memperkuat status kelembagaan Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan, secara khusus sebagai Pembina Kesehatan Wilayah dan pelaksana kegiatan UKM.

Puskesmas di daerah perbatasan, terpencil, dan kepulauanSebanyak 2.277 Puskesmas saat ini berada di lokasi terpencil dan sangat terpencil. Berbagai kebijakan telah diambil untuk mengurangi disparitas akses dan mutu pelayanan antardaerah, khususnya daerah perbatasan, terpencil, dan kepulauan. Beberapa inovasi kebijakan dan program tersebut antara lain adanya sistem Inpres (era orde baru), penempatan dokter dan bidan PTT, Nusantara Sehat, pembangunan faskes di daerah perbatasan, prioritas pembangunan di DTPK, dan lain-lain. Di beberapa daerah dikeluarkan Peraturan Bupati tentang distribusi dan mutasi SDMK. Banyak lesson learned dari berbagai kebijakan tersebut yang perlu ditelaah untuk merumuskan kebijakan masa yang akan datang, khususnya untuk memperkuat Puskesmas di daerah perbatasan, terpencil dan kepulauan.

Inisiatif Reformasi PuskesmasBeberapa daerah berinisiatif melakukan reformasi terhadap Puskesmas. Di Provinsi NTT misalnya, dilakukan program “Puskesmas Reformasi” yang antara lain membentuk Dewan Penyantun Puskesmas. Dewan Penyantun Puskesmas terdiri dari perwakilan masyarakat, yang turut memikirkan dan berbuat sesuatu untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan Puskesmas (Laporan Best Practice, AIPMNH NTT, 2015). Di Kota Palu, Puskesmas diberi status PPK BLUD, melakukan renovasi fasilitas dan dibuka sampai sore/malam hari sebagaimana layaknya klinik swasta. Jumlah kunjungan meningkat, kepuasan pelanggan juga meningkat dan pendapatan Puskesmas juga meningkat. Pendapatan tersebut juga dipergunakan untuk meningkatkan kegiatan UKM oleh petugas Puskesmas (Laporan Best Practice Proyek DHS-1/ADB). Di Kabupaten Jembrana (awal 2000), Bupati setempat menugaskan Camat/Kantor Kecamatan sebagai penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM. Puskesmas berfungsi melaksanakan UKP, dibantu jejaring dokter di setiap desa (yang dikontrak oleh Pemda dan mendapat pembayaran dari pasiennya masing-masing). Di Kota Bontang (observasi tahun 2008), Wali Kota mengontrak sejumlah dokter keluarga untuk melaksanakan UKP dan dibayar


secara kapitasi oleh Pemda. Sementara, Puskesmas hanya melaksanakan UKM, termasuk melakukan “bedah rumah” bagi penduduk kurang mampu. Berbagai inisiatif reformasi tersebut perlu dikaji untuk memperoleh lesson learned bagi kebijakan pengembangan Puskesmas di masa yang akan datang.

3.3. Isu-isu Strategis Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas

Berdasarkan analisis content terhadap berbagai regulasi dan hasil-hasil studi tersebut di atas, dan mempertimbangkan tantangan dan tujuan pembangunan kesehatan di masa yang akan datang, terdapat enam isu strategis yang perlu dikaji lebih dalam, yaitu(1) Rumusan tugas pokok dan fungsi (tupoksi) Puskesmas;(2) Kelembagaan;(3) Kecukupan dan kelengkapan SDM Puskesmas;(4) Pengelolaan obat dan alat kesehatan;(5) Pembiayaan Puskesmas; dan(6) Manajemen.

Keenam isu tersebut dianggap strategis karena(1) Masalahnya bersifat sistemik dan ada di banyak daerah/Puskesmas;(2) Berpengaruh besar terhadap;

a. pemerataan akses pelayanan UKM dan UKP;b. pemerataan mutu pelayanan UKM dan UKP;c. kinerja pelayanan UKM dan UKP; dand. perbaikan indikator kesehatan penduduk.

Gambar 3.2 Bagan Isu Strategis Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas

Tupoksi

Pembiayaan

Manajemen

Farmasi/Alat kesehatan

SDM

KelembagaanAkses PelayananUKM dan UKP

Mutu PelayananUKM dan UKP

KinerjaUKM dan UKP

PerbaikanIndikator

KesehatanPenduduk


Apabila keenam isu strategis tersebut dapat berjalan, diasumsikan berkontribusi pada peningkatan akses dan mutu pelayanan UKM dan UKP di Puskesmas. Akses dan mutu yang lebih baik akan meningkatkan kinerja UKM dan UKP, yang pada akhirnya menyumbang pada perbaikan indikator kesehatan penduduk.

BAB IVANALISIS HASIL


Bab ini berisi tentang hasil analisis terhadap data dan informasi yang telah dikumpulkan baik yang bersumber dari review literatur, serial diskusi/

workshop di tingkat pusat, kunjungan lapangan ke provinsi dan kabupaten terpilih, maupun data sekunder yang bersumber dari publikasi BPS dan Kementerian Kesehatan. Analisis pada bab ini mencakup analisis terhadap enam isu strategis penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas sebagaimana telah dihasilkan pada bab sebelumnya. Keenam isu strategis tersebut adalah

(1) Rumusan tugas pokok dan fungsi Puskesmas;(2) Kelembagaan Puskesmas; (3) Kecukupan, kelengkapan dan kompetensi SDM Puskesmas;(4) Pengelolaan obat dan alat kesehatan;(5) Pembiayaan Puskesmas; dan(6) Manajemen atau tata kelola.

Kesimpulan umum hasil kajian ini adalah bahwa penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas harus komprehensif mencakup keenam isu strategis tersebut (tidak boleh parsial). Isu-isu tersebut saling berkaitan dan bila salah satu tidak berfungsi dengan baik akan menyebabkan keseluruhan fungsi Puskesmas dan pelayanan kesehatan dasar terganggu.

4.1. Tugas Pokok, Fungsi dan Kewenangan Puskesmas

Dalam regulasi dan kebijakan tentang Puskesmas, ditetapkan bahwa tugas pokok dan fungsi Puskesmas mencakup empat hal, yaitu 1) sebagai pembina kesehatan wilayah (Peraturan Menteri Kesehatan No. 75/2014 tentang Puskesmas dan Peraturan Pemerintah No. 18/2016 tentang Perangkat Daerah); 2) menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat atau UKM (Kepmenkes No. 128/2004 dan PMK 75/2014); 3) menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan atau UKP (Kepmenkes No. 128/2004 dan PMK 75/2014); dan 4) melaksanakan fungsi-fungsi manajemen Puskesmas (Kepmenkes No. 128/2004).

Pembina Kesehatan WilayahSejak awal dikembangkan (1968), tugas pokok Puskesmas adalah membina kesehatan wilayah. Puskesmas adalah pembina kesehatan wilayah di wilayah kerjanya (kecamatan dan atau kelurahan). Fungsi dan kewenangan ini adalah perpanjangan dari fungsi dan kewenangan Dinas Kesehatan yang menjadi pembina kesehatan wilayah kabupaten/kota. Sebagai unit pelaksana teknis

BAB IV | ANALISIS HASIL 41

atau UPT Dinas Kesehatan, Puskesmas memegang otoritas Dinas Kesehatan/Pemerintah Daerah dalam melaksanakan urusan pemerintah di bidang kesehatan. Dengan demikian, Puskesmas memiliki legitimasi, otoritas, dan mandat untuk melakukan pembinaan kesehatan secara menyeluruh di wilayah kerjanya. Hal ini termasuk pemantauan semua kegiatan ekonomi dan sosial yang berdampak langsung atau tidak langsung terhadap kesehatan penduduk, identifikasi determinan masalah kesehatan, menggerakkan peran serta masyarakat, serta mengoordinir dan membina semua fasilitas kesehatan (termasuk fasilitas kesehatan swasta). Pelaksanaan fungsi pembinaan kesehatan wilayah ini dilakukan bekerja sama dengan Camat dan Lurah/Kepala Desa sebagai otoritas penyelenggara kepemerintahan di tingkat kecamatan dan kelurahan/desa. Fungsi pembinaan kesehatan wilayah ini termasuk membina Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM), seperti pelatihan dan pembinaan kader kesehatan, pembinaan Posyandu, Posbindu, Poskestren, dan lain-lain. Konsekuensi dari fungsi pembina kesehatan wilayah ini adalah perlunya kepemimpinan Puskesmas yang memiliki wawasan kewilayahan dan memahami seluk beluk mekanisme mesin birokrasi serta mesin pranata sosial.

Pelayanan Upaya Kesehatan MasyarakatTugas pokok dan fungsi kedua adalah melaksanakan upaya kesehatan masyarakat (UKM), yang merupakan pelayanan dengan sasaran penduduk secara keseluruhan beserta lingkungan kesehatannya. Pelayanan UKM umumnya dilakukan di luar gedung, bekerja sama dengan aparat kecamatan dan desa, serta pranata sosial masyarakat. Dalam narasi akademik, pelayanan UKM adalah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan menggerakkan mesin birokrasi dan mesin sosial. Jenis-jenis UKM tersebut diatur dalam berbagai ketentuan yang titik beratnya adalah pada pelayanan promotif dan preventif serta penyehatan sanitasi dan lingkungan. Kegiatan UKM juga termasuk penyuluhan kesehatan secara massal, imunisasi dan penimbangan di Posyandu, penyehatan sanitasi, pemberantasan vektor penyakit, serta skrining kesehatan secara massal. Semua masalah atau gangguan kesehatan memerlukan UKM, baik penyakit menular maupun penyakit tidak menular. Dalam Permenkes No.75/2014 ditetapkan 14 jenis UKM yang perlu dilakukan Puskesmas, yaitu enam (6) UKM esensial dan delapan (8) UKM pengembangan/pilihan. Pelayanan UKM esensial terdiri dari: 1) pelayanan promosi kesehatan termasuk usaha kesehatan sekolah (UKS); 2) pelayanan kesehatan lingkungan; 3) pelayanan KIA dan KB yang bersifat UKM; 4) pelayanan gizi yang bersifat UKM; 5) pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit; dan 6) pelayanan


keperawatan kesehatan masyarakat. Sementara itu, UKM pengembangan/pilihan adalah: 1) pelayanan kesehatan jiwa; 2) pelayanan kesehatan gigi masyarakat; 3) pelayanan kesehatan tradisional komplementer; 4) pelayanan kesehatan olahraga; 5) pelayanan kesehatan indra; 6) pelayanan kesehatan lansia; 7) pelayanan kesehatan kerja; dan 8) pelayanan kesehatan lainnya sesuai kebutuhan. Pelaksanaan UKM ini memerlukan SDM tertentu, yaitu tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi masyarakat. Upaya kesehatan masyarakat umumnya bersifat public goods (efek eksternalitas tinggi dan bersifat non-excludable) sehingga pembiayaannya tidak bisa melalui tarif atau asuransi kesehatan. Oleh sebab itu, UKM dibiayai melalui anggaran pemerintah (APBN dan/atau APBD).

Pelayanan Upaya Kesehatan PeroranganMenyelenggarakan upaya kesehatan perorangan (UKP) adalah tugas pokok dan fungsi Puskesmas berikutnya. Pelayanan UKP atau sering juga disebut pelayanan kuratif, sasarannya adalah perorangan dan atau rumah tangga. Orientasinya adalah penyembuhan dan rehabilitasi seseorang yang jatuh sakit. Dalam PMK No.75/2014 ditetapkan delapan (8) jenis UKP yang perlu diselenggarakan oleh Puskemas, yaitu: 1) pelayanan pemeriksaan umum; 2) pelayanan kesehatan gigi dan mulut; 3) pelayanan KIA/KB yang bersifat UKP; 4) pelayanan gawat darurat; 5) pelayanan gizi yang bersifat UKP; 6) pelayanan persalinan; 7) pelayanan rawat inap (di Puskesmas perawatan); 8) pelayanan kefarmasian; dan 9) pelayanan laboratorium. Upaya kesehatan perorangan diselenggarakan dengan menggerakkan “mesin institusi fasilitas kesehatan” dengan sasaran perorangan dan keluarga. Upaya kesehatan perorangan umumnya bersifat private goods (eksternalitasnya relatif rendah dan excludable), sehingga pembiayaannya bisa dilakukan melalui mekanisme tarif dan asuransi. Dalam UU 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ditetapkan bahwa pembiayaan UKP dilakukan melalui sistem asuransi, yaitu JKN dan/atau asuransi kesehatan komersial. Dalam melaksanakan UKP, Puskesmas telah ditetapkan menjadi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) atau provider BPJS sebagai pengelola JKN. Sebagai FKTP BPJS, Puskesmas diharapkan mampu menangani 144 jenis diagnosis penyakit.

Pelayanan Tambahan/Baru Seperti telah disampaikan di muka, pemerintah sudah menetapkan sejumlah pelayanan kesehatan dasar yang menjadi kewajiban daerah, yaitu yang ditetapkan dalam Standar Pelayanan Minimal atau SPM (PP No.2/2018 tentang


SPM). Standar Pelayanan Minimal berisi 12 jenis pelayanan dasar yang sebagian besar bersifat UKM. Di lapangan, ujung tombak pelaksana SPM adalah Puskesmas. Beberapa pelayanan dalam SPM sama dengan UKM esensial yang disebutkan di atas. Hanya saja target-target SPM bersifat mengikat, yang merupakan kesepakatan antara kepala daerah dengan gubernur. Tugas daerah akan semakin berat kerena terdapat konsekuensi sanksi administrasi dengan tidak terlaksananya SPM tersebut. Pelayanan tambahan/baru berikutnya adalah Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (PISPK). Bentuk pelaksanaan PISPK adalah kunjungan rumah oleh staf Puskesmas untuk mencatat 12 indikator kesehatan keluarga. Isi PISPK juga berhimpitan dengan UKM esensial dan pilihan yang disebutkan di atas. Tetapi, pelaksanaan PISPK menambah beban kerja Puskesmas di luar gedung, yaitu mengunjungi setiap rumah di wilayah kerjanya.

Fungsi manajemen PuskesmasTugas pokok dan fungsi berikutnya adalah melaksanakan manajemen kesehatan, mulai dari pengelolaan sistem informasi, perencanaan, penggerakan, dan pemantauan/evaluasi. Sudah banyak pedoman/petunjuk teknis untuk melaksanakan fungsi-fungsi manajemen tersebut, yang terus direvisi dan disempurnakan. Tugas pokok dan fungsi tersebut dirinci sebagai berikut:1. Perencanaan Puskesmas harus menyusun rencana lima tahun yang prosesnya disebut

microplanning. Sebagai “pembina wilayah”, fungsi perencanaan ini seharusnya sinkron dengan RPJMD kesehatan dan Renstra Kesehatan daerah. Untuk rencana tahunan, Puskesmas menyusun rencana kerja anggaran (RKA) tahunan, yang merupakan penjabaran microplanning. Dokumen RKA memuat sasaran tahunan yang akan dicapai dan mengacu pada sasaran tahunan Dinas Kesehatan. Selanjutnya Puskesmas juga perlu melakukan “minilokakarya”, yang merupakan rencana kegiatan bulanan. Minilokakarya diperlukan untuk mendapatkan dana operasional bulanan yang sumbernya adalah dana bantuan operasional kesehatan (BOK) yang ada dalam DAK non-fisik.

2. Pencatatan dan pelaporanBerbagai jenis laporan yang harus disusun oleh Puskesmas, yaitu:

(1) Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) yang saat ini terdiri dari sekitar 720 item data;

(2) Sistem Informasi Kesehatan Daerah (SIKDA);


(3) Aplikasi Primary Care (P-care), yang merupakan aplikasi sistem informasi pelayanan pasien berbasis web yang dikembangkan oleh BPJS; dan

(4) Laporan keuangan:a. Laporan surat pertanggungjawaban (SPJ) penggunaan DAK non-

fisik;b. Laporan penggunaan dana kapitasi, yaitu 60 persen untuk jasa

pelayanan dan 40 persen untuk biaya operasional Puskesmas dalam menyelenggarakan tugasnya sebagai FKTP BPJS; dan

c. Laporan penggunaan anggaran sebagai pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah atau PPK-BLUD (khusus untuk Puskesmas yang sudah berstatus PPK-BLUD).

3. Peningkatan mutu Puskesmas Puskesmas melakukan manajemen mutu secara rutin dalam bentuk diskusi

dalam kegiatan “mini-lokakarya” (semacam audit medik dan audit kesehatan masyarakat) dan melakukan proses untuk mendapat akreditasi.

Analisis Tugas, Fungsi dan Kewenangan PuskesmasSejak era JKN dan Puskesmas menjadi FKTP BPJS, beban kerja kuratif menjadi sangat berat. Hal ini menyebabkan Puskesmas kekurangan waktu dan tenaga untuk melaksanakan UKM. Untuk Puskesmas di wilayah perkotaan, isu pemisahan UKM dan UKP dari tugas pokok dan fungsi Puskesmas mengemuka. Fungsi UKP dapat dijalankan oleh fasilitas kesehatan/klinik swasta, sementara Puskesmas dapat fokus pada UKM. Namun demikian, melihat variasi dan kesenjangan ketersediaan fasilitas kesehatan antarwilayah terutama di daerah terpencil dan gugus pulau, kebijakan pemisahan UKM dan UKP dari tupoksi Puskesmas tidak bisa dilaksanakan, karena tidak tersedianya fasilitas kesehatan/klinik swasta dalam jumlah yang cukup. Apabila tersedia, dari sisi kualitas pelayanan masih jauh tertinggal. Beberapa alasan lain di mana Puskesmas harus tetap melaksanakan UKM dan UKP sekaligus, yaitu:(i) secara empiris semua jenis masalah kesehatan memerlukan upaya

promotif - preventif - skrining - pengobatan - rehabilitatif. Pendekatan parsial tidak akan menuntaskan penyelesaian masalah kesehatan. Sebagai contoh, untuk penanganan penyakit demam berdarah dengue atau DBD, dibutuhkan pelayanan kesehatan UKP untuk perawatan dan UKM berupa penyemprotan/fogging dan pemberantasan jentik nyamuk. Contoh lainnya adalah, hipertensi memerlukan pengobatan (UKP) dan penyuluhan seperti kampanye olahraga dan mengurangi konsumsi garam, gula dan lemak atau GGL, serta skrining (UKM);


(ii) secara teoretis, penanganan masalah kesehatan-baik masalah kesehatan masyarakat maupun masalah kesehatan perorangan-memerlukan penanganan komprehensif yaitu promotif-preventif-skrining-pengobatan-rehabilitatif (Laevel & Clark 1968), yang dilaksanakan secara holistik-eklektik (Kusumanto Setyonegoro, 1968);

(iii) dari perspektif peraturan perundangan, dalam pasal 47 UU No.36/2009 tentang Kesehatan dinyatakan bahwa “Upaya kesehatan diselenggarakan dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan”; dan

(iv) pemisahan UKM oleh Puskesmas dan UKP oleh klinik swasta saja akan menyebabkan BPJS kehilangan legitimasi mengelola dana PBI, karena sebagian besar penerima bantuan iuran (PBI) berobat ke Puskesmas. Selain itu, tidak mudah memindahkan PBI segera berobat ke klinik swasta, karena klinik swasta belum banyak tersedia di DTPK. Tanpa menangani pembiayaan PBI maka BPJS melanggar prinsip solidaritas sosial yang ditetapkan dalam peraturan perundangan.

Dalam hal UKP diselenggarakan oleh klinik swasta, yang layak dilakukan di kota-kota, maka peran Puskesmas sebagai pembina kesehatan wilayah menjadi semakin penting. Puskesmas tetap menjadi koordinator klinik-klinik swasta yang ada di wilayah kerjanya. Dengan demikian, kasus-kasus yang diobati di klinik swasta dan memerlukan intervensi UKM (misalnya DBD, penyakit menular lainnya, keracunan makanan, dan lain-lain) dilaporkan kepada Puskesmas. Selanjutnya, Puskesmas melakukan UKM yang diperlukan untuk kasus-kasus yang dilaporkan tersebut. Penguatan Puskesmas untuk melaksanakan fungsi pembina kesehatan wilayah dan UKM memerlukan pedoman teknis yang jelas, khususnya berkaitan dengan fungsi pembina kesehatan wilayah, serta kelengkapan SDM Puskesmas sesuai standar, khususnya tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi.

Saat ini, pelaksanaan UKM terkendala karena kekurangan atau kosongnya tenaga untuk UKM. Selain itu, agar tugas dan fungsi Puskesmas dapat berjalan maksimal, Puskesmas juga perlu dilengkapi dengan tenaga administrasi dan IT. Dengan banyaknya tugas pokok dan fungsi Puskesmas, beban administrasi semakin meningkat. Berbagai jenis laporan dan aplikasi yang harus diisi Puskesmas menyebabkan sebagian besar waktu habis untuk melengkapi dokumen administrasi tersebut. Dengan tidak tersedianya tenaga adminitrasi dan IT, tugas administrasi dibebankan kepada tenaga kesehatan.


Hal ini menyebabkan tidak dapat terlaksananya fungsi UKP dan UKM dengan maksimal. Di sisi lain, pelaksanaan UKP terhambat karena kekurangan atau kekosongan obat, khususnya Puskesmas terpencil atau berada di gugus pulau. Mutu pelayanan klinis juga tidak optimal karena ketidaklengkapan sarana laboratorium dan reagensia, serta tidak adanya tenaga analis (laboratorium medis). Uraian tentang tupoksi Puskesmas tersebut menjadi gambaran bahwa penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas membutuhkan rekomendasi strategi dan penyelesaian yang sifatnya holistik.

4.2. Kelembagaan PuskesmasBerdasarkan regulasi, tiga status kelembagaan Puskemas, yaitu:(1) Sebagai UPT Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (PP No.18/2016 dan PMK

No.75/2016);(2) Sebagai FKTP BPJS (PMK No.71/2013, PMK No.19/2014); dan(3) Sebagai PPK-BLUD (Permendagri No.61/2007).

Unit Pelaksana Teknis Dinas KesehatanSesuai dengan ketentuan PP No. 18/2016 dan Permenkes No. 75/2014, status kelembagaan Puskesmas secara formal adalah sebagai UPT Dinas Kesehatan, dengan tupoksi sebagai pembina kesehatan wilayah, pelaksana UKM, dan UKP. Sebagai UPT Dinas Kesehatan, Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan untuk melaksanakan kewajiban atau kewenangan Dinas Kesehatan, yaitu melaksanakan empat (4) urusan pemerintah yang diserahkan ke daerah (UU No. 23/2014 tentang Pemerintah Daerah). Sebagai UPT Dinas Kesehatan, Puskesmas melaksanakan fungsi sebagai pembina kesehatan wilayah dan melaksanakan UKM bersama perangkat pemerintah tingkat kecamatan, desa dan masyarakat. “Pembina wilayah” di bidang kesehatan adalah fungsi utama Dinkes dan oleh karenanya juga fungsi utama Puskesmas dalam wilayah kerjanya (kecamatan). Pembinaan kesehatan wilayah pada dasarnya adalah melaksanaan upaya-upaya kesehatan masyarakat secara komprehensif, termasuk reduksi risiko-risiko kesehatan di suatu wilayah, peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di masyarakat, serta upaya pencegahan secara massal. Semuanya dilakukan bersama dengan cara menggerakkan mesin birokrasi dan mesin sosial secara terorganisir. Puskesmas adalah pelaksana kebijakan nasional dan daerah dalam bidang kesehatan dan bertanggung jawab kepada Dinas Kesehatan/Pemerintah Daerah. Sebagai UPT Dinkes, Puskesmas adalah organ pemerintah yang menjalankan fungsi Dinas Kesehatan di tingkat kecamatan dan tidak terbatas pada unit pelayanan publik yang mempunyai otoritas fungsional.


FKTP BPJSPada tahun 2013, Puskesmas ditetapkan sebagai FKTP BPJS, yakni dalam rangka implementasi JKN. Sebagai FKTP, Puskesmas adalah unit pelayanan publik yang bersifat fungsional. Puskesmas berkewajiban melayani peserta BPJS yang didaftarkan pada Puskesmas bersangkutan. Sejumlah 144 diagnosis penyakit diharapkan dapat ditangani oleh Puskesmas. Untuk itu, Puskesmas berhak mendapat pembayaran secara kapitasi dan klaim (untuk pelayanan tertentu). Pembayaran kapitasi digunakan sebagian untuk jasa pelayanan (60 persen) dan sebagian untuk biaya operasional dan penguatan UKP (40 persen). Pembayaran kapitasi tersebut dikaitkan dengan kinerja yang telah ditetapkan (Peraturan Bersama Sekjen Kemenkes dan BPJS No. 3/2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama). Kinerja tersebut mencakup 1) angka kontak; 2) rasio rujukan rawat jalan non-spesialistik; 3) rasio peserta prolanis rutin berkunjung ke FKTP; dan 4) kunjungan ke rumah peserta BPJS. Kinerja tersebut harus dilaporkan oleh Puskesmas dalam sistem pelaporan setiap bulan. Hal ini menyebabkan Puskesmas mendapat beban yang besar untuk melaksanakan pelayanan kuratif dan pembuatan laporan kinerja tersebut. Ini berdampak pada kinerja Puskesmas melaksanakan UKM. Dengan sangat terbatasnya tenaga kesehatan masyarakat, gizi dan sanitarian, sebagian besar waktu bidan dan perawat yang selama ini melaksanakan UKM terpakai untuk pelayanan kuratif dan pembuatan laporan.

Pola Pengelolaan Keuangan-Badan Layanan Umum DaerahDalam pengelolaan keuangan, hambatan yang dihadapi Puskesmas adalah ketidakcukupan biaya operasional dan tata kelola keuangan pemerintah daerah yang kaku dan tidak responsif terhadap kebutuhan biaya operasional. Dengan alasan tersebut, dikeluarkan Permendagri No.61/2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, yang memberi peluang kepada Puskesmas untuk mengelola keuangannya dengan pola BLUD (PPK-BLUD atau Pola Pengelolaan Keuangan seperti BLUD). Sebagai PPK BLUD, Puskesmas adalah Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah (Dinkes) di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. Pola Pengelolaan Keuangan seperti BLUD (PPK-BLUD) memberi otonomi dan fleksibilitas pengelolaan keuangan oleh Puskesmas. Status PPK-BLUD ini sangat membantu kelancaran


pengelolaan keuangan oleh Puskesmas. Dengan status sebagai PPK-BLUD, Puskesmas bisa langsung memanfaatkan dana operasional 40 persen dari kapitasi, antara lain untuk mengontrak tenaga sesuai kebutuhan atau membelanjakan dana tersebut untuk kebutuhan operasional Puskesmas.

Analisis Kelembagaan PuskesmasKelembagaan Puskesmas adalah “Suatu entitas UPT Dinas Kesehatan daerah yang melaksanakan fungsi UKM dan sebagai FKTP-BPJS melaksanakan fungsi UKP, serta mengelola keuangannya sesuai dengan PPK-BLUD.” Tantangannya adalah bagaimana menjaga dan menjamin bahwa ketiga pilihan/jenis kelembagaan tersebut tidak counter productive (berkompetisi satu sama lain). Dengan ketiga status kelembagaan tersebut, muncul potensi persoalan terjadinya “kompetisi internal” dalam hal sumber daya (terutama tenaga) di antara ketiga jenis status tersebut. Puskesmas saat ini fokus pada statusnya sebagai FKTP BPJS. Status sebagai provider BPJS melemahkan upaya kesehatan masyarakat (promotif-preventif) yang merupakan peran utama Puskesmas sebagai UPT Dinkes. Jaminan Kesehatan Nasional seharusnya memberi ruang kepada Kementerian Kesehatan untuk mengoptimalkan UKM. Namun, implementasi di lapangan memperlihatkan UKM terbengkalai dan Puskesmas cenderung pada pengobatan. Puskesmas berpacu dengan JKN dan mengejar target sebagai FKTP BPJS.

Sementara itu, kegiatan UKM yang sekarang bertumpu pada dana BOK (DAK non-fisik), jumlahnya relatif kecil, tanpa komponen jasa pelayanan di dalamnya. Ditambah dengan kekosongan tenaga kesehatan masyarakat maka intensitas kegiatan UKM jauh tertinggal dibanding dengan UKP. Situasi ini tidak sejalan dengan kebijakan nasional yang mengutamakan upaya promotif dan preventif serta pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan. Selain itu, 12 pelayanan dasar dalam SPM bidang kesehatan semuanya adalah kegiatan UKM. Keadaan ini, selain tidak mempercepat perbaikan indikator-indikator kesehatan masyarakat (MMR, IMR, KIA, gizi/stunting, imunisasi, dan lain-lain), juga mendorong eskalasi biaya kesehatan. Defisit anggaran BPJS selama 3 tahun pelaksanaan JKN sangat besar, yaitu Rp3,3 T (2014), Rp5,85 T (2015), dan sekitar Rp7 T (2016). Beban pengeluaran tersebut sebenarnya dapat direduksi dengan penguatan UKM. Oleh sebab itu, tantangan ke depan adalah bagaimana memperkuat status kelembagaan Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan yang berfungsi sebagai pembina kesehatan wilayah dan pelaksana UKM.

Dengan adanya insentif finansial, Puskesmas terkesan “bersaing memperebutkan” dana BPJS. Persaingan ini terutama terjadi antara Puskesmas dan FKTP swasta. Kondisi ini menjadi tantangan dalam penguatan pelayanan


kesehatan dasar karena dalam pelayanan kesehatan, Puskesmas seharusnya berjejaring dengan FKTP swasta. Peran Puskesmas seharusnya dapat “dibagi” kepada FKTP swasta sehingga Puskesmas dapat fokus dengan fungsi utamanya sebagai pembina kesehatan wilayah. Di samping itu, temuan lapangan memperlihatkan terjadi “kebingungan” dalam mendefinisikan tugas Puskesmas dengan statusnya sebagai UPT Dinkes. Tidak adanya pedoman dan petunjuk teknis menyebabkan status Puskesmas sebagai UPT Dinkes tidak berjalan maksimal. Bahkan Puskesmas dengan cakupan wilayah kerja yang cukup luas beranggapan bahwa statusnya sebagai UPT Dinkes dinilai cukup berat, terutama dengan keterbatasan sumber daya yang ada. Pada intinya, ketiga status kelembagaan yang dimiliki oleh Puskesmas perlu didukung dengan sumber daya yang memadai, terutama SDM.

Status PPK-BLUD dilihat sebagai peluang meningkatkan kinerja Puskesmas. Puskesmas didorong menjadi PPK-BLUD untuk mempercepat pengelolaan keuangan. Namun, persyaratan untuk menjadi PPK-BLUD tidak mudah, yaitu harus memenuhi (i) syarat substantif; (ii) syarat administratif; dan (iii) syarat teknis. Syarat substantif artinya Puskesmasmenghasilkan pelayanan publik yang dibutuhkan masyarakat. Syarat ini secara otomatis terpenuhi oleh Puskesmas karena pelayanan kesehatan dasar pada dasarnya adalah pelayanan publik. Syarat administratif adalah permintaan dan izin dari “pemilik Puskesmas”, yaitu kepala daerah. Untuk menjadi PPK-BLUD, inisiatif atau usulannya berasal dari kepala daerah. Di beberapa kabupaten, kepala daerah telah menetapkan untuk mengusahakan status PPK-BLUD bagi Puskesmas di wilayahnya, misalnya kabupaten Bandung, Bondowoso, dan Situbondo. Dari ketiga persyaratan tersebut, yang menjadi hambatan adalah syarat teknis. Puskesmas harus mengajukan Rencana Bisnis Strategis (RBS) dan menyampaikan accounting balance keuangan dan kekayaan atau asetnya. Selain itu, Puskesmas juga harus sudah mencapai tingkat cost recovery tertentu. Apabila Puskesmas menjadi PPK-BLUD, maka pengelolaan keuangannya harus mengikuti akuntansi akrual dan akuntansi kas (accrual accounting dan cash basis accounting). Dengan syarat yang tidak mudah tersebut, khususnya syarat teknis maka belum banyak Puskesmas yang sudah mendapat status sebagai PPK-BLUD. Dari 9.767 Puskesmas (2017), hanya 689 (6,9 persen) yang sudah berstatus PPK-BLUD.

Selain ketersediaan sumber daya terutama tenaga, dalam menjalankan ketiga status Puskesmas tersebut, diperlukan pembinaan dan peningkatan kapasitas Puskesmas. Dinas Kesehatan berperan besar untuk membina Puskesmas sebagai UPT-nya. Namun, temuan lapangan memperlihatkan peran


Dinkes yang cukup kecil dirasakan oleh Puskesmas. Keterbatasan anggaran dan kurangnya insentif Dinas Kesehatan menyebabkan perannya tidak dapat berjalan maksimal.

4.3. Sumber Daya Manusia PuskesmasUntuk melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, ditetapkan standar ketenagaan Puskesmas yang terdiri dari 10 jenis tenaga (Permenkes No. 75/2016), yaitu 1) dokter; 2) dokter gigi; 3) perawat; 4) bidan; 5) farmasi; 6) kesehatan masyarakat; 7) sanitarian; 8) gizi; 9) laboratorium medis; dan 10) tenaga umum. Hasil asesmen SDM Puskesmas di 5 kabupaten ditambah dengan Kabupaten Aceh Utara di Provinsi Aceh dan Kabupaten Majalengka di Provinsi Jawa Barat menunjukkan bahwa hampir semua Puskesmas belum memenuhi standar tersebut.

Tabel 4.1 Situasi Ketenagaan Puskesmas di 7 Kabupaten, 2016

Jumlah PuskesmasSitu-

bondoToba

SamosirJenepon-

toNgada

Maluku Tengah

Aceh Utara

Maja-lengka

17 19 18 14 33 31 32

Dokter Jumlah 27 33 24 16 10 98 69

Standar 29 21 27 17 47 44 41

Maldis-tribusi

7 13 1 3 0 59 8

Kurang 9 1 4 4 37 5 0

Drg Jumlah 19 9 19 6 1 14 14

Standar 17 19 18 14 33 31 32

Maldis-tribusi

2 0 2 0 0 1 0

Kurang 0 10 1 8 32 18 18

Perawat Jumlah 367 147 133 284 379 322 357

Standar 121 101 117 79 207 194 187

Maldis-tribusi

246 64 34 209 187 158 173

Kurang 0 18 18 4 15 30 1

Bidan Jumlah 496 425 156 312 312 581 510

Standar 104 82 99 65 174 163 155

Maldis-tribusi

392 343 59 250 170 430 355

Kurang 0 0 2 3 32 12 0


Jumlah PuskesmasSitu-

bondoToba

SamosirJenepon-

toNgada

Maluku Tengah

Aceh Utara

Maja-lengka

17 19 18 14 33 31 32

Farmasi Jumlah 16 18 18 22 2 48 28

Standar 17 19 18 14 33 31 32

Maldis-tribusi

4 4 3 10 1 29 2

Kurang 5 5 3 2 32 12 6

Kesmas Jumlah 13 11 20 49 6 201 32

Standar 17 19 18 14 33 31 32

Maldis-tribusi

1 2 7 35 0 173 9

Kurang 5 10 5 0 27 3 8

Sanitarian Jumlah 14 10 21 23 33 27 39

Standar 17 19 18 14 33 31 32

Maldis-tribusi

0 3 11 11 14 11 9

Kurang 3 12 8 2 14 15 2

Gizi Jumlah 25 17 21 15 34 6 27

Standar 29 21 27 17 47 44 41

Maldis-tribusi

3 7 1 3 11 1 1

Kurang 7 11 7 5 24 39 15

Lab Media Jumlah 12 6 5 21 0 30 15

Standar 17 19 18 14 33 31 32

Maldis-tribusi

1 2 0 10 0 9 1

Kurang 6 15 13 3 33 10 18

Sumber: Diolah dari data BPPSDMK

Pada tabel di atas, terdapat tiga masalah utama yang dialami Puskesmas, yaitu 1) kekurangan tenaga; 2) maldistribusi tenaga; dan 3) melebihi standar. Jenis tenaga yang kurang adalah (i) lab-medis; (ii) gizi; (iii) sanitarian; (iv) kesehatan masyarakat; dan (v) dokter gigi. Keadaan ini disebabkan kebijakan moratorium pengangkatan PNS. Untuk tenaga kesehatan, kebijakan tersebut dikecualikan untuk dokter, perawat dan bidan, tetapi berlaku untuk dokter gigi, farmasi, kesmas, sanitarian, gizi dan lab-medis. Pada tabel tersebut juga terlihat maldistribusi yang sangat signifikan, terutama tenaga perawat dan bidan.


Kurangnya tenaga perawat dan bidan di beberapa Puskesmas, dapat diatasi apabila dilakukan redistribusi tenaga. Selain itu, di banyak Puskesmas tenaga perawat dan bidan melebihi standar kebutuhan. Di Kabupaten Maluku Tengah (dengan 33 Puskesmas), kekurangan tenaga tersebut cukup besar, termasuk tenaga 1) dokter (kurang 37 orang); 2) dokter gigi (kurang 32 orang); 3) farmasi (kurang 31 orang); 4) kesmas (kurang 27 orang); 5) gizi (kurang 13 orang); dan 6) lab-medis (kurang 33 orang). Kabupaten Maluku Tengah adalah kabupaten dengan wilayah kepulauan. Puskesmas di kabupaten tersebut terletak di beberapa gugus pulau yang hanya dapat dijangkau melalui transportasi laut (boat dan/atau speed boat). Pola tenaga seperti di atas berdampak pada kinerja UKM dan mutu UKP. Kurangnya tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi menyebabkan kinerja pelayanan di luar gedung (imunisasi, penimbangan, kunjungan rumah, dan lain-lain) menurun. Kurangnya tenaga farmasi dan lab-medis berdampak pada mutu pelayanan. Sebagai contoh adalah mutu pemeriksaan dahak (TB), pemeriksaan laboratorium, dan lain-lain.

Analisis Sumber Daya Manusia PuskesmasDari analisis data SDM Puskesmas (PPSDM, 2016) dan temuan lapangan, terdapat beberapa masalah terkait SDM Puskesmas, yaitu:(1) Kekurangan dan kelebihan tenaga secara umum;(2) Maldistribusi tenaga antar-Puskesmas di suatu daerah;(3) Kekosongan dan kekurangan tenaga, yaitu tenaga (1) kesehatan masyarakat;

(2) sanitarian; (3) gizi; (4) farmasi; dan (5) laboratorium medis;(4) Adanya kebutuhan untuk tenaga pengelola sistem informasi;(5) Adanya kebutuhan untuk tenaga pengelola keuangan; dan(6) Rencana kebutuhan SDM kesehatan belum disusun oleh daerah.

Dampak kebijakan moratorium pengangkatan CPNSKekurangan dan kelebihan tenaga dilihat dengan membandingkan tenaga yang ada di Puskesmas dengan kebutuhan tenaga menurut standar. Kekurangan tenaga dokter ditemukan di Situbondo, Jeneponto, Ngada, dan Maluku Tengah. Sebaliknya kelebihan tenaga dokter ditemukan di Toba Samosir, Aceh Utara, dan Majalengka. Sementara itu, tenaga dokter gigi pada umumnya kurang di semua kabupaten. Jenis tenaga yang kurang dan ditemukan hampir di semua daerah adalah tenaga (i) farmasi; (ii) kesehatan masyarakat; (iii) sanitarian; (iv) gizi; dan (v) laboratorium medis. Walaupun tersedia, daerah tidak dapat merekrut karena tidak ada formasi. Ketiadaan formasi ini berkaitan dengan kebijakan nasional tentang moratorium pengangkatan CPNS (Keputusan


Bersama Menteri PAN/RB, Menteri Dalam Negeri dan Menteri Keuangan tahun 2011). Keputusan tersebut dikecualikan (tidak berlaku) untuk tenaga (i) dokter; (ii) bidan; dan (iii) perawat. Kebijakan moratorium ini sangat besar dampaknya terhadap ketersediaan tenaga pelaksana UKM (kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi) dan terhadap tenaga penunjang pelayanan medis (farmasi dan laboratorium medis).

Kelebihan dan maldistribusi tenaga perawat dan bidanDi hampir semua kabupaten yang dikunjungi, ditemukan maldistribusi perawat dan bidan. Di banyak Puskesmas ditemukan jumlah perawat dan bidan yang melebihi standar kebutuhan. Kelebihan tersebut cukup signifikan. Di Kabupaten Situbondo ditemukan kelebihan perawat sebanyak 246 orang dan kelebihan bidan sebanyak 392 orang. Di Maluku Tengah, kelebihan perawat mencapai 187 orang dan kelebihan bidan sebanyak 170 orang.

Kekurangan tenaga pelaksana fungsi UKMTenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi adalah tenaga pelaksana untuk fungsi UKM. Kekurangan tenaga UKM di 6 kabupaten lokasi kajian menjadi faktor menurunnya kinerja UKM. Menurunnya kinerja UKM ini diperburuk dengan bertambahnya beban kerja bidan dan perawat untuk melayani pengobatan peserta JKN/BPJS dan beban penyusunan laporan administrasi.

Kekurangan tenaga penunjang untuk pelayanan UKPTenaga farmasi dan laboratorium medis sangat penting untuk menjamin mutu pelayanan klinik di Puskesmas. Ketiadaan tenaga farmasi juga menghambat kelancaran penyusunan kebutuhan obat oleh Puskesmas. Ketiadaan laboratorium medis berpengaruh pada diagnosis laboratorium. Sebagai contoh, rendahnya temuan kasus TB (+) atau CDR (Case Detection Rate) antara lain karena kurangnya kemahiran tenaga yang bukan laboratorium medis untuk mendapatkan dan memeriksa dahak suspect TB.

Kebutuhan mendesak untuk tenaga pengelola sistem informasi dan keuanganSemua daerah menyatakan kebutuhan mendesak untuk tenaga pengelola sistem informasi Puskesmas dengan jenjang pendidikan D-3 Informatika. Puskesmas menyatakan bahwa beban mengelola sistem informasi ini sangat berat, termasuk laporan SP2TP (dengan 720-an item data), SIKDA Generik (di NTT) dan P-Care. Tenaga informatika ini-selain dibutuhan oleh Puskesmas-juga


membantu pengembangan sistem informasi elektronik oleh Dinas Kesehatan dengan jejaring Puskesmas. Selain itu, dibutuhkan pula tenaga pengelola keuangan Puskesmas (misalnya D-3 akuntansi). Staf Puskesmas mengeluhkan banyaknya waktu tersita untuk menyusun laporan keuangan (DAK non-fisik, kapitasi, dan dana lain). Di Situbondo, Jeneponto, dan Ngada misalnya, perawat dan bidan bekerja sampai “jam 3 pagi” untuk menyelesaikan SPJ dana DAK nonfisik dan penggunaan dana kapitasi. Karena tenaga informatika dan pengelolaan keuangan adalah kebutuhan nyata di tingkat Puskesmas maka perlu dilakukan revisi PMK-75/2016 yaitu menambahkan dua jenis tenaga tersebut dalam standar tenaga Puskesmas.

Gambar 4.1 Laporan Pertanggungjawaban Administrasi Puskesmas

Banyaknya laporan pertanggungjawaban yang harus disiapkan oleh Puskesmas menyita banyak waktu dan tenaga

Sumber: Dokumentasi Tim Kajian (Puskesmas Walang, Kecamatan Banda, Kabupaten Maluku Tengah)

Rencana kebutuhan dan pengelolaan SDM KesehatanTidak satu pun kabupaten yang dikunjungi telah menyusun rencana kebutuhan dan pengelolaan SDM kesehatan. Pengelolaan tenaga lebih bersifat reaktif-inovatif untuk mengatasi masalah secara jangka pendek. Rencana kebutuhan SDM kesehatan perlu disusun oleh daerah, sesuai dengan ketetapan UU No. 23/2014 tentang pembagian urusan kesehatan, di mana urusan pengelolaan SDM kesehatan adalah salah satu dari empat urusan kesehatan yang diserahkan kepada daerah. Rencana tersebut meliputi (i) rencana kebutuhan; (ii) rencana pengadaan; (iii) rencana pengangkatan; (iv) rencana penempatan; dan (v) rencana pembinaan. Kemenpan-RB telah mengembangkan satu metode untuk merencanakan kebutuhan tenaga, yaitu ABK (Analisis Beban Kerja). Tidak disusunnya rencana kebutuhan SDM kesehatan tersebut disebabkan karena:


(i) belum tersosialisasinya keharusan menyusun rencana tersebut seperti ditetapkan dalam UU-23/2014; (ii) tidak adanya kemampuan menyusun rencana tersebut; dan (iii) persepsi dan attitude bahwa rencana kebutuhan SDM kesehatan percuma disusun karena adanya kebijakan moratorium.

Solusi inovatifBerdasarkan UU No. 36/2014 tentang Tenaga Kesehatan, Pemerintah dan Pemda wajib memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan baik dalam jumlah, jenis dan kompetensinya (Pasal 13). Pada pasal 27 ayat 3, dalam hal terjadi kekosongan pemerintah dan pemda wajib menyediakan tenaga kesehatan pengganti. Masalah kekurangan tenaga Puskesmas sudah coba diatasi dengan berbagai cara. Walaupun terdapat kebijakan moratorium pengangkatan PNS, beberapa daerah melakukan solusi inovatif untuk mengatasi kekurangan tenaga kesehatan di Puskesmas. Pertama, pengangkatan tenaga sukarela. Di Kabupaten Situbondo dan Jeneponto, dilakukan pengangkatan tenaga “sukarela” untuk mengisi pos tenaga yang kosong. Tenaga sukarela tersebut diberikan honor yang berasal dari penyisihan “jasa pelayanan” kapitasi masing-masing staf Puskesmas. Di Kabupaten Ngada, tenaga sukarelawan tersebut dibayar dengan menggunakan Dana Desa. Penggunaan dana desa tersebut dilakukan setelah ada kesepakatan dan persetujuan masyarakat dan kepala desa. Kedua, di tingkat nasional, Kemenkes melaksanakan program “Nusantara Sehat” (NS) untuk memenuhi kebutuhan tenaga SDM di Puskesmas yang terletak di DTPK dan DBK (Daerah Bermasalah Kesehatan). Program NS dimulai sejak tahun 2014 dan sampai tahun 2017 sudah ditempatkan sekitar 2.500 tenaga dalam program tersebut, dengan durasi penugasan selama 2 tahun dan gaji sebesar Rp7.850.000,00/bulan untuk tenaga dokter dan dokter gigi serta Rp4.400.000,00 untuk tenaga lulusan D-3. Kebijakan afirmatif ini mendukung percepatan pemerataan ketersediaan tenaga di Puskesmas terpencil. Hanya saja, penempatan NS perlu dilengkapi dengan ketersediaan sarana dan prasana yang memadai. Di Puskesmas gugus pulau yang terpencil di Kabupaten Maluku Tengah, efektivitas tim NS tidak optimal karena (i) sarana kerja yang tidak lengkap terutama untuk tenaga laboratorium medis; (ii) terlambatnya realisasi dana DAK non-fisik yang diperlukan untuk melaksanakan UKM; dan (iii) kekosongan/kekurangan obat karena sistem RKO dan e-purchasing tidak berjalan lancar. Kondisi ini menunjukkan bahwa peningkatan kinerja pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas tidak dapat dilakukan secara parsial.


Gambar 4.2 Tim Nusantara Sehat di Puskesmas Waer, Kecamatan Banda

Program Nusantara Sehat sebagai solusi inovatif mengatasi kekurangan tenaga kesehatan di Puskesmas

Sumber: Dokumentasi Tim Kajian

Pencabutan moratorium pengangkatan tenaga kesehatanMoratorium pengangkatan tenaga kesehatan bukanlah kebijakan yang tepat, karena dimanapun kebutuhan kesehatan selalu meningkat dan tidak bisa dihentikan; sejalan dengan pertambahan penduduk dan meningkatnya “need” dan “demand” akan UKM dan UKP. Penanganan masalah kesehatan bukan suatu kegiatan yang bisa ditunda. Oleh sebab itu, moratorium pengangkatan tenaga kesehatan seperti ditetapkan dalam Keputusan Bersama Menpan/RB, Kemendagri, dan Kemenkeu perlu direvisi secepatnya; yaitu menghapus moratorium pengangkatan tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian, gizi, farmasi, dan laboratorium medis.


Tabe

l 4.2

Gam

bara

n Si

tuas

i Ket

enag

aan

Pusk

esm

as d

i Kab

upat

en S

itub

ondo

JmlS

tdMa

ldKr

gJml

StdMa

ldKr

gJml

StdMa

ldKr

gJm

lStd

Mald

KrgJ

mlStd

Mald

KrgJ

mlStd

Mald

Krg

JmlS

tdMa

ldKr

gJm

lStd

Mald

KrgJ

mlStd

Mald

Krg

1Ar

jasa

P1

20

11

10

029

821

032

725

01

10

01

10

01

10

01

20

11

10

02

Asem

bagus

NP1

20

11

10

019

811

033

726

01

10

00

10

11

10

01

20

10

10

13

Banyu

glugur

P2

20

01

10

012

84

026

719

01

10

00

10

11

10

01

20

11

10

04

Banyu

putih

NP1

10

01

10

026

521

036

432

01

10

01

10

01

10

01

10

00

10

15

Besuk

iNP

71

60

11

00

225

170

344

300

11

00

01

01

01

01

21

10

21

10

6Bu

ngatan

P1

20

11

10

015

87

022

715

00

10

11

10

00

10

12

20

01

10

07

Jangka

rP

12

01

11

00

288

200

317

240

01

01

01

01

11

00

12

01

11

00

8Jat

ibante

ngNP

11

00

11

00

165

110

204

160

01

01

11

00

11

00

11

00

11

00

9Ka

ponga

nP

12

01

11

00

238

150

387

310

11

00

01

01

11

00

22

00

01

01

10Ke

ndit

P2

20

01

10

019

811

033

726

02

11

01

10

00

10

12

20

00

10

111

Manga

ranP

22

00

11

00

218

130

237

160

21

10

11

00

11

00

32

10

11

00

12Ml

anding

anP

12

01

11

00

238

150

267

190

01

01

11

00

11

00

12

01

01

01

13Pa

naruka

nP

32

10

31

20

228

140

337

260

31

20

11

00

11

00

22

00

11

00

14Pa

njiNP

01

01

11

00

365

310

414

370

11

00

11

00

11

00

21

10

11

00

15Sit

ubon

doNP

11

00

11

00

195

140

254

210

11

00

21

10

11

00

11

00

01

01

16Su

boh

P1

20

11

10

020

812

025

718

00

10

11

10

01

10

01

20

11

10

017

Sumb

er Ma

lang

P1

20

11

10

017

89

018

711

01

10

01

10

01

10

01

20

11

10

027

297

919

172

0367

121

246

049

610

439

20

1617

45

1317

15

1417

03

2529

37

1217

16

Juml

ah

Bidan

Farm

asiKe

smas

Sanit

arian

Gizi

Lab m

edis

NoNa

ma Pu

skesm

asNP

, PDo

kter

Drg

Peraw

at

Sum

ber:

Dio

lah

dari

data

BPP

SDM

K


Tabe

l 4.3

Gam

bara

n Si

tuas

i Ket

enag

aan

Pusk

esm

as d

i Kab

upat

en T

oba

Sam

osir

JmlS

tdM

aldKr

gJml

Std

Mald

KrgJ

mlSt

dM

aldKr

gJml

Std

Mald

KrgJ

mlSt

dM

aldKr

gJml

Std

Mald

KrgJ

mlSt

dM

aldKr

gJml

Std

Mald

KrgJ

mlSt

dM

aldKr

g1A

ek N

atolu

NP1

10

00

10

12

50

310

46

02

11

01

10

04

13

01

10

00

10

12A

jibata

P3

21

01

10

08

80

027

720

01

10

01

10

00

10

10

20

21

10

03B

alige

NP4

13

01

10

014

59

044

440

02

11

01

10

00

10

12

11

02

11

04B

or Bo

rNP

11

00

01

01

55

00

204

160

01

01

21

10

01

01

01

01

01

01

5Jan

ji Mato

guNP

11

00

01

01

15

04

124

80

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

6Lag

uboti

NP2

11

00

10

110

55

09

45

01

10

01

10

01

10

02

11

01

10

07L

iumba

n Julu

NP0

10

10

10

10

50

516

412

00

10

12

11

00

10

10

10

12

11

08L

umba

n Lob

uNP

11

00

11

00

75

20

134

90

11

00

01

01

11

00

11

00

01

01

9Naru

mond

aNP

21

10

01

01

15

04

224

180

11

00

01

01

01

01

01

01

01

01

10Na

ssau

NP2

11

00

10

18

53

018

414

00

10

10

10

10

10

10

10

10

10

111

Parm

aksia

nNP

11

00

01

01

55

00

244

200

11

00

01

01

11

00

01

01

01

01

12Pa

rsobu

ranP

32

10

11

00

188

100

287

210

01

01

11

00

11

00

12

01

01

01

13Pin

tu Po

han M

aranti

NP2

11

00

10

16

51

023

419

01

10

00

10

11

10

00

10

10

10

114

Porse

aNP

21

10

11

00

95

40

284

240

11

00

11

00

11

00

21

10

01

01

15Sig

umpa

rNP

11

00

11

00

155

100

384

340

21

10

11

00

01

01

31

20

01

01

16Sil

aen

NP3

12

01

10

014

59

028

424

01

10

00

10

10

10

11

10

00

10

117

Sopo

surun

gNP

11

00

11

00

155

100

254

210

11

00

01

01

01

01

31

20

01

01

18Ta

mpah

anNP

21

10

01

01

65

10

204

160

11

00

01

01

01

01

11

00

01

01

19Ul

uan

NP1

10

01

10

03

50

220

416

02

11

00

10

10

10

10

10

10

10

133

2113

19

190

1014

710

164

1842

582

343

018

194

511

192

1010

193

1217

217

116

192

15Ju

mlah

Lab-m

edis

NoNa

ma Pu

skes

mas

P, NP

Dokt

erDr

gPe

rawa

tBi

dan

Farm

asi

Kesm

asSa

nitar

ianGi

zi

Sum

ber:

Dio

lah

dari

data

BPP

SDM

K


Tabe

l 4.4

Gam

bara

n Si

tuas

i Ket

enag

aan

Pusk

esm

as d

i Kab

upat

en Je

nepo

nto

JmlS

tdM

aldKr

gJm

lStd

Mald

Krg

JmlS

tdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJm

lStd

Mald

Krg

JmlS

tdM

aldKr

g1A

rungk

eke

NP1

10

01

10

06

51

010

46

01

10

00

10

12

11

01

10

00

10

12B

angka

laP

22

00

11

00

178

90

137

60

11

00

11

00

51

40

22

00

01

01

3Bara

naNP

11

00

11

00

95

40

74

30

11

00

21

10

01

01

21

10

11

00

4Bina

muP

22

00

11

00

48

04

77

00

21

10

01

01

11

00

22

00

01

01

5Bina

mu K

otaNP

11

00

21

10

75

20

74

30

31

20

31

20

21

10

11

00

01

01

6Bon

tomate

neNP

11

00

11

00

55

00

114

70

11

00

21

10

01

01

11

00

01

01

7Bon

toram

baP

12

01

21

10

88

00

137

60

11

00

11

00

11

00

12

01

11

00

8Bon

tosung

u Kota

NP1

10

01

10

010

55

08

44

01

10

01

10

01

10

01

10

00

10

19B

uludo

angNP

32

10

11

00

88

00

77

00

11

00

11

00

21

10

22

00

11

00

10Bu

luloe

NP1

10

01

10

08

53

06

42

00

10

11

10

01

10

00

10

10

10

111

Kapit

aNP

11

00

01

01

45

01

74

30

01

01

01

01

21

10

11

00

01

01

12Ru

mbia

P1

20

11

10

06

80

27

70

01

10

02

11

00

10

11

20

10

10

113

Tama

latea

P2

20

01

10

017

89

010

73

01

10

03

12

04

13

01

20

11

10

014

Tarow

angNP

11

00

11

00

25

03

74

30

11

00

11

00

01

01

11

00

01

01

15Tin

oP

22

00

11

00

38

05

57

02

11

00

11

00

01

01

12

01

01

01

16To

go To

goP

12

01

11

00

58

03

107

30

11

00

11

00

01

01

12

01

11

00

17To

loP

12

01

11

00

98

10

117

40

11

00

01

01

01

01

12

01

01

01

18To

mpob

uluNP

11

00

11

00

55

00

104

60

01

01

01

01

01

01

11

00

01

01

2427

14

1918

21

133

117

3418

156

9959

218

183

320

187

521

1811

821

271

75

180

13Ju

mlah

Lab.

Med

isNo

Nama

Pusk

esma

sNP

/PDo

kter

Drg

Peraw

atBi

dan

Farm

asi

Kesm

asSa

nitari

anGi

zi

Sum

ber:

Dio

lah

dari

data

BPP

SDM

K


Tabe

l 4.5

Gam

bara

n Si

tuas

i Ket

enag

aan

Pusk

esm

as d

i Kab

upat

en M

aluk

u Te

ngah

JmlS

tdM

aldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

JmlS

tdM

aldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

JmlS

tdM

aldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

JmlS

tdM

aldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

JmlS

tdM

aldKu

rg1

Allang

P1

20

10

10

114

86

023

716

00

10

11

10

01

10

00

20

20

10

12

Amaha

iP

12

01

01

01

228

140

77

00

01

01

01

01

11

00

22

00

01

01

3Am

ethP

02

02

01

01

98

10

37

04

01

01

01

01

01

01

02

02

01

01

4Bo

oi Pa

peru

NP1

10

00

10

16

51

02

40

20

10

10

10

11

10

00

10

10

10

15

Haruk

u Sam

etP

02

02

01

01

48

04

67

01

01

01

01

01

01

01

02

02

01

01

6Ha

tamano

NP0

10

10

10

17

52

08

44

00

10

10

10

12

11

00

10

10

10

17

Hila

P0

20

20

10

113

85

014

77

00

10

10

10

13

12

02

20

00

10

18

Hitu

P0

20

20

10

119

811

018

711

00

10

11

10

02

11

01

20

10

10

19

Jasira

h Teng

gara

NP0

10

10

10

18

53

06

42

00

10

10

10

10

10

10

10

10

10

110

Laimu

P0

20

20

10

16

80

20

70

70

10

10

10

10

10

10

20

20

10

111

Layen

iP

02

02

01

01

138

50

107

30

01

01

01

01

21

10

12

01

01

01

12Le

twaru

NP0

10

10

10

136

531

025

421

00

10

10

10

13

12

02

11

00

10

113

Masoh

iNP

11

00

01

01

155

100

164

120

21

10

11

00

11

00

11

00

01

01

14Mo

rokay

NP0

10

10

10

16

51

03

40

10

10

10

10

10

10

11

10

00

10

115

Neger

i Lima

NP1

10

00

10

19

54

06

42

00

10

10

10

14

13

05

14

00

10

116

Pasah

ari A

P1

20

10

10

17

80

13

70

40

10

10

10

10

10

11

20

10

10

117

Pasah

ari B

NP0

10

10

10

19

54

04

40

00

10

11

10

00

10

11

10

00

10

118

Pasan

eaNP

01

01

01

01

135

80

54

10

01

01

01

01

21

10

01

01

01

01

19Pe

lauw

P0

20

20

10

119

811

06

70

10

10

10

10

10

10

13

21

00

10

120

Porto

Hari

aNP

11

00

01

01

25

03

94

50

01

01

01

01

21

10

21

10

01

01

21Ru

mday

NP1

10

00

10

16

51

07

43

00

10

10

10

12

11

00

10

10

10

122

Sahul

auwNP

01

01

01

01

125

70

144

100

01

01

01

01

11

00

01

01

01

01

23Sa

leman

NP0

10

10

10

17

52

02

40

20

10

10

10

10

10

11

10

00

10

124

Sapa

ruaNP

01

01

01

01

65

10

54

10

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

25Su

liP

12

01

01

01

138

50

267

190

01

01

01

01

11

00

12

01

01

01

26Ta

milou

wNP

01

01

01

01

105

50

14

03

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

27Te

horu

P0

20

20

10

117

89

09

72

00

10

10

10

11

10

01

20

10

10

128

Tehua

NP0

10

10

10

14

50

12

40

20

10

10

10

10

10

10

10

10

10

129

Tuleh

uNP

11

00

01

01

175

120

174

130

01

01

01

01

21

10

41

30

01

01

30W

aaiP

02

02

01

01

278

190

337

260

01

01

01

01

11

00

12

01

01

01

31W

aerNP

01

01

01

01

25

03

24

02

01

01

01

01

11

00

21

10

01

01

32W

ahai

P0

20

21

10

017

89

019

712

00

10

11

10

00

10

11

20

10

10

133

Wala

ngNP

01

01

01

01

45

01

14

03

01

01

11

00

01

01

11

00

01

01

1047

037

133

032

379

207

187

1531

217

417

032

233

132

633

027

3333

1414

3447

1124

033

033

Gizi

NoNa

ma Pu

skes

mas

N/P

Dokte

rDr

g

Juml

ah

Lab m

edis

Peraw

atBi

dan

Farm

asi

Kesm

asSa

nitari

an

Sum

ber:

Dio

lah

dari

data

BPP

SDM

K


Tabe

l 4.6

Gam

bara

n Si

tuas

i Ket

enag

aan

Pusk

esm

as d

i Kab

upat

en N

gada

JmlS

tdM

aldKr

gJm

lStd

Mald

Krg

JmlS

tdM

aldKr

gJm

lStd

Mald

Krg

JmlS

tdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJm

lStd

Mald

KrgJ

mlStd

Mald

Krg

1Aime

reP

12

01

11

00

278

190

197

120

31

20

31

20

11

00

32

10

21

10

2Iner

ieNP

11

00

01

01

135

80

254

210

01

01

11

00

11

00

11

00

11

00

3Koel

oda

NP1

10

00

10

137

532

019

415

01

10

05

14

02

11

01

10

00

10

14K

otaNP

31

20

11

00

215

160

404

360

11

00

61

50

31

20

11

00

31

20

5Ladj

aNP

11

00

11

00

245

190

284

240

31

20

31

20

21

10

11

00

21

10

6Mang

ulewa

NP1

10

00

10

128

523

026

422

01

10

05

14

03

12

02

11

00

10

17M

arongg

elaNP

21

10

01

01

15

04

14

03

01

01

11

00

01

01

01

01

01

01

8Nata

Randa

ngNP

01

01

01

01

155

100

184

140

21

10

41

30

01

01

11

00

21

10

9Raw

angkal

oNP

01

01

01

01

95

40

164

120

11

00

51

40

11

00

01

01

11

00

10Riu

ngP

22

00

11

00

168

80

197

120

21

10

61

50

11

00

12

01

51

40

11Su

risina

NP1

10

00

10

126

521

036

432

03

12

01

10

03

12

02

11

01

10

012

Waepa

naP

22

00

11

00

358

270

277

200

31

20

61

50

21

10

12

01

21

10

13Wa

tu Kapu

NP0

10

10

10

115

510

020

416

01

10

02

11

02

11

01

10

01

10

014

Watum

anuNP

11

00

11

00

175

120

184

140

11

00

11

00

21

10

01

01

11

00

1617

34

614

082

8479

209

4312

6525

03

2214

102

4914

350

2314

112

1517

35

2114

103

Sanit

arian

Gizi

Anali

sNa

ma Pu

skesm

asN/

NPDo

kter

Drg

Peraw

atBid

anFa

rmasi

Kesm

asNo

Jumlah

Sum

ber:

Dio

lah

dari

data

BPP

SDM

K


Tabe

l 4.7

Gam

bara

n Si

tuas

i Ket

enag

aan

Pusk

esm

as d

i Kab

upat

en A

ceh

Uta

ra

JmlS

tdMa

ldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

Jml

StdMa

ldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

Jml

StdMa

ldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

Jml

StdMa

ldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

Jml

StdMa

ldKu

rg1

Baktiya

P2

2 0

-

-

1 0

1

10 8

2-

20 7

13-

2 1

1-

5 1

4-

- 1

01

- 2

02

1

1 0

02

Banda

Baro

NP3

1 2

-

-

1 0

1

4

5

01

7 4

3-

2 1

1-

8 1

7-

- 1

01

- 1

01

-

1 0

13

Blang

Geulum

pang

NP13

1 12

-

-

1 0

1

1

5

04

9 4

5-

2 1

1-

6 1

5-

2 1

1-

- 1

01

-

1 0

14

Buket H

aguNP

2 1

1-

- 1

01

4

5

0

1

13

4

9

-

2

1 1

-

4

1 3

-

-

1 0

1

-

1 0

1

- 1

01

5Co

t Girek

NP3

1 2

-

-

1 0

1

4

5

01

17 4

13-

- 1

01

7 1

6-

1 1

0-

- 1

01

1

1 0

06

Dewa

ntara

NP4

1 3

-

1

1 0

-

14

5

9

-

21

4

17

-

2

1 1

-

19

1 18

-

-

1 0

1

2

1 1

-

4

1 3

07

Geure

udong

Pase

NP3

1 2

-

1

1 0

-

7

5

2

-

10

4

6

-

-

1 0

1

2

1 1

-

1

1 0

-

-

1 0

1

2 1

10

8Ku

ta Makm

urP

3 2

1-

1 1

0-

11 8

3-

51 7

44-

- 1

01

11 1

10-

1 1

0-

- 2

02

-

1 0

19

Langka

hanNP

5 1

4-

- 1

01

4

5

0

1

15

4

11

-

-

1 0

1

7

1 6

-

2

1 1

-

-

1 0

1

1 1

00

10Lap

angNP

- 1

01

1 1

0-

6

5

1-

10 4

6-

4 1

3-

5 1

4-

1 1

0-

- 1

01

1

1 0

011

Lhok B

euringe

nNP

- 1

01

- 1

01

-

5

0

5

-

4

0

4

- 1

01

-

1

01

-

1 0

1

-

1 0

1

- 1

01

12Lho

ksukon

P4

2 2

-

1

1 0

-

18

8

10

-

16

7

9

-

2

1 1

-

18

1 17

-

-

1 0

1

2

2 0

-

2

1 1

013

Matan

gkuli

P4

2 2

-

1

1 0

-

3

8

0

5

62

7

55

-

-

1 0

1

10

1 9

-

1

1 0

-

2

2 0

-

2

1 1

014

Meura

h Mulia

P3

2 1

-

-

1 0

1

19 8

11-

30 7

23-

- 1

01

2 1

1-

- 1

01

- 2

02

-

1 0

115

Muara

Batu

P3

2 1

-

1

1 0

-

24

8

16

-

17

7

10

-

3

1 2

-

18

1 17

-

3

1 2

-

-

2 0

2

1 1

00

16Nib

ongNP

2 1

1-

- 1

01

6

5

1

-

16

4

12

-

2

1 1

-

3

1 2

-

1

1 0

-

-

1 0

1

- 1

01

17Nis

amP

6 2

4-

1 1

0-

22 8

14-

15 7

8-

3 1

2-

10 1

9-

1 1

0-

- 2

02

1

1 0

018

Nisam

Antara

NP2

1 1

-

-

1 0

1

3

5

02

7 4

3-

- 1

01

2 1

1-

- 1

01

- 1

01

1

1 0

019

Paya B

akong

NP5

1 4

-

1

1 0

-

6

5

1

-

23

4

19

-

2

1 1

-

5

1 4

-

2

1 1

-

-

1 0

1

1 1

00

20Pira

k Timu

NP-

1 0

1

-

1 0

1

-

5

05

-

4

04

-

1 0

1

-

1 0

1

- 1

01

- 1

01

-

1 0

121

Sampoi

nietNP

1 1

0-

- 1

01

7

5

2

-

12

4

8

-

4

1 3

-

3

1 2

-

-

1 0

1

-

1 0

1

1 1

00

22Sam

udera

NP3

1 2

-

1

1 0

-

14

5

9

-

35

4

31

-

2

1 1

-

7

1 6

-

2

1 1

-

-

1 0

1

3 1

20

23Saw

angP

5 2

3-

2 1

1-

28 8

20-

22 7

15-

2 1

1-

9 1

8-

5 1

4-

- 2

02

1

1 0

024

Seunud

onP

4 2

2-

- 1

01

9

8

1

-

14

7

7

-

2

1 1

-

7

1 6

-

-

1 0

1

-

2 0

2

1 1

00

25Sim

pang K

ramat

NP4

1 3

-

-

1 0

1

9

5

4-

23 4

19-

- 1

01

5 1

4-

- 1

01

- 1

01

-

1 0

126

Simpan

g Tiga

NP-

1 0

1

-

1 0

1

-

5

05

-

4

04

-

1 0

1

-

1 0

1

- 1

01

- 1

01

-

1 0

127

Syamta

lira Ar

onNP

3 1

2-

- 1

01

18

5

13

-

17

4

13

-

2

1 1

-

14

1 13

-

2

1 1

-

-

1 0

1

2 1

10

28Sya

mtalira

Bayu

P5

2 3

-

1

1 0

-

21

8

13

-

35

7

28

-

2

1 1

-

4

1 3

-

1

1 0

-

-

2 0

2

1 1

00

29Tan

ah Jam

bo Ay

eP

3 2

1-

- 1

01

16

8

8

-

26

7

19

-

4

1 3

-

4

1 3

-

1

1 0

-

-

2 0

2

1 1

00

30Tan

ah Lua

sP

2 2

0-

- 1

01

19

8

11

-

22

7

15

-

-

1 0

1

4

1 3

-

-

1 0

1

-

2 0

2

1 1

00

31Tan

ah Pas

irP

12

01

11

00

158

70

167

90

41

30

21

10

01

01

02

02

11

00

98 44

59 5

14 31

1 18

322 194

158 30

581 163

430 12

48 31

29 12

201 31

173 3

27 31

11 15

6 44

1 39

30 31

9

10

Jumlah

Lab m

edis

NoNa

ma Pu

skesm

asP/N

PDo

kter

Drg

Peraw

atBid

anFar

masi

Kesm

asSan

itarian

Gizi

Sum

ber:

Dio

lah

dari

data

BPP

SDM

K


Tabe

l 4.7

Gam

bara

n Si

tuas

i Ket

enag

aan

Pusk

esm

as d

i Kab

upat

en A

ceh

Uta

ra

JmlS

tdMa

ldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

Jml

StdMa

ldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

Jml

StdMa

ldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

Jml

StdMa

ldKu

rgJm

lStd

Mald

Kurg

Jml

StdMa

ldKu

rg1

Baktiya

P2

2 0

-

-

1 0

1

10 8

2-

20 7

13-

2 1

1-

5 1

4-

- 1

01

- 2

02

1

1 0

02

Banda

Baro

NP3

1 2

-

-

1 0

1

4

5

01

7 4

3-

2 1

1-

8 1

7-

- 1

01

- 1

01

-

1 0

13

Blang

Geulum

pang

NP13

1 12

-

-

1 0

1

1

5

04

9 4

5-

2 1

1-

6 1

5-

2 1

1-

- 1

01

-

1 0

14

Buket H

aguNP

2 1

1-

- 1

01

4

5

0

1

13

4

9

-

2

1 1

-

4

1 3

-

-

1 0

1

-

1 0

1

- 1

01

5Co

t Girek

NP3

1 2

-

-

1 0

1

4

5

01

17 4

13-

- 1

01

7 1

6-

1 1

0-

- 1

01

1

1 0

06

Dewa

ntara

NP4

1 3

-

1

1 0

-

14

5

9

-

21

4

17

-

2

1 1

-

19

1 18

-

-

1 0

1

2

1 1

-

4

1 3

07

Geure

udong

Pase

NP3

1 2

-

1

1 0

-

7

5

2

-

10

4

6

-

-

1 0

1

2

1 1

-

1

1 0

-

-

1 0

1

2 1

10

8Ku

ta Makm

urP

3 2

1-

1 1

0-

11 8

3-

51 7

44-

- 1

01

11 1

10-

1 1

0-

- 2

02

-

1 0

19

Langka

hanNP

5 1

4-

- 1

01

4

5

0

1

15

4

11

-

-

1 0

1

7

1 6

-

2

1 1

-

-

1 0

1

1 1

00

10Lap

angNP

- 1

01

1 1

0-

6

5

1-

10 4

6-

4 1

3-

5 1

4-

1 1

0-

- 1

01

1

1 0

011

Lhok B

euringe

nNP

- 1

01

- 1

01

-

5

0

5

-

4

0

4

- 1

01

-

1

01

-

1 0

1

-

1 0

1

- 1

01

12Lho

ksukon

P4

2 2

-

1

1 0

-

18

8

10

-

16

7

9

-

2

1 1

-

18

1 17

-

-

1 0

1

2

2 0

-

2

1 1

013

Matan

gkuli

P4

2 2

-

1

1 0

-

3

8

0

5

62

7

55

-

-

1 0

1

10

1 9

-

1

1 0

-

2

2 0

-

2

1 1

014

Meura

h Mulia

P3

2 1

-

-

1 0

1

19 8

11-

30 7

23-

- 1

01

2 1

1-

- 1

01

- 2

02

-

1 0

115

Muara

Batu

P3

2 1

-

1

1 0

-

24

8

16

-

17

7

10

-

3

1 2

-

18

1 17

-

3

1 2

-

-

2 0

2

1 1

00

16Nib

ongNP

2 1

1-

- 1

01

6

5

1

-

16

4

12

-

2

1 1

-

3

1 2

-

1

1 0

-

-

1 0

1

- 1

01

17Nis

amP

6 2

4-

1 1

0-

22 8

14-

15 7

8-

3 1

2-

10 1

9-

1 1

0-

- 2

02

1

1 0

018

Nisam

Antara

NP2

1 1

-

-

1 0

1

3

5

02

7 4

3-

- 1

01

2 1

1-

- 1

01

- 1

01

1

1 0

019

Paya B

akong

NP5

1 4

-

1

1 0

-

6

5

1

-

23

4

19

-

2

1 1

-

5

1 4

-

2

1 1

-

-

1 0

1

1 1

00

20Pira

k Timu

NP-

1 0

1

-

1 0

1

-

5

05

-

4

04

-

1 0

1

-

1 0

1

- 1

01

- 1

01

-

1 0

121

Sampoi

nietNP

1 1

0-

- 1

01

7

5

2

-

12

4

8

-

4

1 3

-

3

1 2

-

-

1 0

1

-

1 0

1

1 1

00

22Sam

udera

NP3

1 2

-

1

1 0

-

14

5

9

-

35

4

31

-

2

1 1

-

7

1 6

-

2

1 1

-

-

1 0

1

3 1

20

23Saw

angP

5 2

3-

2 1

1-

28 8

20-

22 7

15-

2 1

1-

9 1

8-

5 1

4-

- 2

02

1

1 0

024

Seunud

onP

4 2

2-

- 1

01

9

8

1

-

14

7

7

-

2

1 1

-

7

1 6

-

-

1 0

1

-

2 0

2

1 1

00

25Sim

pang K

ramat

NP4

1 3

-

-

1 0

1

9

5

4-

23 4

19-

- 1

01

5 1

4-

- 1

01

- 1

01

-

1 0

126

Simpan

g Tiga

NP-

1 0

1

-

1 0

1

-

5

05

-

4

04

-

1 0

1

-

1 0

1

- 1

01

- 1

01

-

1 0

127

Syamta

lira Ar

onNP

3 1

2-

- 1

01

18

5

13

-

17

4

13

-

2

1 1

-

14

1 13

-

2

1 1

-

-

1 0

1

2 1

10

28Sya

mtalira

Bayu

P5

2 3

-

1

1 0

-

21

8

13

-

35

7

28

-

2

1 1

-

4

1 3

-

1

1 0

-

-

2 0

2

1 1

00

29Tan

ah Jam

bo Ay

eP

3 2

1-

- 1

01

16

8

8

-

26

7

19

-

4

1 3

-

4

1 3

-

1

1 0

-

-

2 0

2

1 1

00

30Tan

ah Lua

sP

2 2

0-

- 1

01

19

8

11

-

22

7

15

-

-

1 0

1

4

1 3

-

-

1 0

1

-

2 0

2

1 1

00

31Tan

ah Pas

irP

12

01

11

00

158

70

167

90

41

30

21

10

01

01

02

02

11

00

98 44

59 5

14 31

1 18

322 194

158 30

581 163

430 12

48 31

29 12

201 31

173 3

27 31

11 15

6 44

1 39

30 31

9

10

Jumlah

Lab m

edis

NoNa

ma Pu

skesm

asP/N

PDo

kter

Drg

Peraw

atBid

anFar

masi

Kesm

asSan

itarian

Gizi

Sum

ber:

Dio

lah

dari

data

BPP

SDM

K

Tabe

l 4.8

Gam

bara

n Si

tuas

i Ket

enag

aan

Pusk

esm

as d

i Kab

upat

en M

ajal

engk

a

JmlS

tdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

gJml

StdM

aldKr

g1

Argap

uraNP

21

10

01

01

105

50

244

200

11

00

11

00

11

00

01

01

01

01

2Ba

lidaNP

21

10

01

01

75

20

184

140

11

00

01

01

11

00

21

10

01

01

3Ba

njaran

NP2

11

00

10

18

53

014

410

01

10

01

10

01

10

01

10

00

10

14

Banta

rujeg

P2

20

00

10

117

89

014

77

01

10

01

10

01

10

00

20

21

10

05

Cigaso

ngNP

21

10

11

00

105

50

194

150

11

00

11

00

11

00

11

00

11

00

6Cik

ijing

P3

21

00

10

121

813

022

715

02

11

01

10

01

10

01

20

11

10

07

Cingam

bul

NP2

11

00

10

115

510

018

414

01

10

03

12

00

10

10

10

10

10

18

Jatituj

uhP

22

00

11

00

198

110

157

80

11

00

11

00

11

00

12

01

21

10

9Jat

iwangi

P3

21

01

10

016

88

017

710

01

10

01

10

02

11

01

20

11

10

010

Kadip

aten

NP2

11

01

10

013

58

014

410

01

10

01

10

02

11

00

10

10

10

111

Kasok

andel

NP2

11

01

10

012

57

019

415

01

10

02

11

00

10

11

10

00

10

112

Kerta

jati

NP2

11

00

10

19

54

09

45

01

10

00

10

12

11

01

10

01

10

013

Lema

hsugih

NP2

11

00

10

16

51

09

45

00

10

12

11

02

11

01

10

00

10

114

Leuw

imund

ingNP

31

20

11

00

105

50

214

170

11

00

01

01

11

00

11

00

11

00

15Lig

ungP

22

00

11

00

148

60

277

200

11

00

11

00

21

10

12

01

11

00

16Lo

jiNP

21

10

01

01

165

110

134

90

11

00

11

00

11

00

11

00

01

01

17Ma

jaP

32

10

11

00

188

100

267

190

11

00

11

00

11

00

12

01

11

00

18Ma

jalengk

aNP

21

10

11

00

75

20

134

90

11

00

41

30

21

10

11

00

01

01

19Ma

lausm

aNP

21

10

01

01

115

60

104

60

01

01

01

01

11

00

11

00

01

01

20Ma

rgajay

aNP

21

10

01

01

65

10

114

70

01

01

01

01

21

10

01

01

01

01

21Mu

njul

NP2

11

01

10

09

54

015

411

01

10

01

10

01

10

01

10

00

10

122

Pano

ngan

NP2

11

00

10

16

51

09

45

00

10

11

10

01

10

01

10

00

10

123

Panyi

ngkira

nNP

21

10

01

01

105

50

134

90

11

00

01

01

11

00

11

00

01

01

24Ra

jagalu

hP

32

10

11

00

118

30

227

150

11

00

11

00

11

00

12

01

11

00

25Sa

laged

angNP

21

10

01

01

75

20

94

50

11

00

01

01

11

00

01

01

01

01

26Sin

dang

NP2

11

00

10

14

50

18

44

00

10

11

10

01

10

00

10

10

10

127

Sinda

ngwang

iNP

21

10

01

01

115

60

174

130

11

00

01

01

21

10

11

00

01

01

28Su

kahaj

iNP

21

10

01

01

105

50

164

120

11

00

11

00

11

00

11

00

11

00

29Su

kamu

lyaNP

21

10

01

01

65

10

54

10

01

01

11

00

11

00

11

00

01

01

30Su

mberj

ayaP

22

00

11

00

98

10

227

150

11

00

21

10

11

00

12

01

11

00

31Ta

laga

P2

20

01

10

025

817

023

716

01

10

02

11

02

11

02

20

01

10

032

Wari

ngin

NP2

11

01

10

06

51

018

414

02

11

01

10

01

10

01

10

01

10

069

4128

014

320

1835

918

717

31

510

155

355

028

322

633

329

839

329

227

411

1515

321

18Ju

mlah

Lab m

edis

NONa

ma Pu

skes

mas

P/NP

Dokte

rDr

gPe

rawat

Bida

nFa

rmas

iKe

smas

Sanit

arian

Gizi

Sum

ber:

Dio

lah

dari

data

BPP

SDM

K


4.4. Pembiayaan Kesehatan di PuskesmasTujuan pembiayaan kesehatan adalah tersedianya dana kesehatan yang mencukupi, berkesinambungan, teralokasi adil, dan merata, serta termanfaatkan secara berhasil guna. Sumber pembiayaan Puskesmas meliputi dana APBD, dana desa, corporate social responsibility (CSR), dana kapitasi JKN, DAK fisik dan non-fisik, serta dana bagi hasil cukai hasil tembakau (DBH CHT) dan pajak rokok. Puskesmas mendapat pembiayaan dari beberapa sumber, yaitu:(i) APBD untuk belanja pegawai dan tambahan biaya operasional.(ii) APBN antara lain untuk gaji tenaga Nusantara Sehat (hanya di Puskesmas

yang mendapat tenaga Nusantara Sehat) yaitu sebesar Rp7.850.000,00 untuk dokter dan dokter gigi, dan Rp4.400.000,00 untuk tenaga berpendidikan D-3 (per 2017).

(iii) DAK non-fisik yang terdiri dari:a. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK):b. Jampersal; danc. Biaya akreditasi.

(iv) Kapitasi yang penggunaanya untuk:a. Jasa pelayanan (60 persen); danb. Biaya operasional (40 persen).

(v) Klaim untuk pelayanan UKP di luar kapitasi.(vi) Dana Desa, untuk honor tenaga “sukarelawan” (di daerah tertentu saja).

Analisis Pembiayaan PuskesmasSemenjak JKN diberlakukan, pembiayaan utama dari Puskesmas adalah dana kapitasi. Besaran dana kapitasi bervariasi antar-Puskesmas, tergantung pada jumlah peserta yang terdaftar di Puskesmas bersangkutan. Selain jumlah peserta, BPJS juga menetapkan besaran kapitasi atas dasar:(i) pencapaian kinerja yang ditetapkan dalam KBK:

a. Angka contact rate (jumlah peserta yang dilayani);b. Angka rujukan non-spesialistik (tidak boleh lebih dari 5 persen);c. Angka pencapaian prolanis; dand. Jumlah kunjungan rumah.

(ii) Skor akreditasi Puskesmas (makin tinggi skor akreditasi, makin besar pembayaran kapitasi).

Kriteria penentuan besaran kapitasi seperti di atas dianggap “tidak adil” bagi Puskesmas yang berada di daerah terpencil. Peserta BPJS yang terdaftar di daerah terpencil akan jauh lebih sedikit. Oleh sebab itu, sulit mencapai target


contact rate dan sulit untuk melakukan kunjungan rumah dan melaksanakan prolanis. Sementara itu, untuk kegiatan UKM, selama ini Puskesmas hampir sepenuhnya tergantung pada dana BOK. Alokasi dana BOK dimulai pada tahun 2010. Hanya saja, penggunaan dana kapitasi dianggap lebih fleksibel dibandingkan dana BOK (berdasarkan menu). Besaran alokasi dana BOK berturut-turut adalah:

Tabel 4.9. Perkembangan Besaran BOK untuk UKM di Puskesmas

Tahun Jumlah Puskesmas

BOK (Rp) Channeling

2010 8.737 226.000.000.000 TP

2011 8.737 904.500.000.000 TP

2012 1.065.000.000.000 TP

2016 1.160.000.000.000 TP

2014 1.227.497.441.000 TP

2015 2.621.000.000.000 TP

2016 4.351.301.684.900 DAK non-fisik

2017 9.752 4.820.000.000.000 DAK non-fisik

Sumber: Permenkes tentang Petunjuk Teknis BOK berbagai tahun

Masalah besar yang dihadapi di daerah adalah keterlambatan realisasi BOK (DAK non-fisik) dan dana kapitasi. Rata-rata dana DAK non-fisik baru terealisir pada bulan Mei-Juni. Hal ini disebabkan pemerintah daerah memperlakukan DAK non-fisik dan dana kapitasi sebagai bagian dari APBD. Akibatnya, dana DAK non-fisik dan kapitasi tersebut baru dapat digunakan setelah ada ketetapan RAB yang telah disetujui oleh DPRD. Terlambatnya realisasi menyebabkan terjadinya penumpukan dana kapitasi di kas daerah. Di Majalengka misalnya, sampai Oktober 2017 dana kapitasi yang “parkir” di kas daerah mencapai Rp8 miliar.

Selain dana kapitasi, Puskesmas juga mendapatkan pembiayaan dari BPJS berdasarkan klaim. Namun, Puskesmas enggan untuk menggunakan kesempatan ini dikarenakan proses atau mekanisme keuangan di daerah yang menyulitkan, termasuk beban pelaporan yang cukup banyak. Fleksibilitas pemanfaatan dana kapitasi dimiliki oleh Puskesmas yang telah menjadi PPK-BLUD. Dana Kapitasi untuk Puskesmas berstatus PPK-BLUD dibayarkan langsung ke Puskesmas dan pengelolaannya mengacu pada ketentuan BLUD. Dengan status PPK-BLUD, Puskesmas dengan lebih leluasa dan fleksibel menggunakan dana yang dimiliki untuk memenuhi kebutuhannya. Bagi Puskesmas yang berstatus non-PPK BLUD, dana tersebut adalah retribusi yang


harus disetor ke kas daerah dan menjadi pendapatan APBD. Keadaan seperti ini tidak cocok dengan sifat operating cost pelayanan kesehatan yang tidak bisa ditunda menunggu realisasi anggaran (orang tidak bisa menunda sakitnya sampai anggaran turun). Potensi lain untuk pembiayaan kesehatan daerah adalah dana desa. Di Kabupaten Ngada, dana desa digunakan untuk membiayai honorarium tenaga “sukarelawan” yang bekerja di Puskesmas (sanitarian, gizi, dan perawat). Jumlah pemanfaatan dana desa bervariasi antar-Puskesmas, tergantung pada kesepakatan masing-masing di tingkat desa antara kepala desa dan masyarakatnya.

Dengan banyaknya sumber pembiayaan, Puskesmas terbebani dengan kewajiban untuk menyusun banyaknya laporan pertanggungjawaban anggaran. Dengan keterbatasan tenaga, beban administrasi pelaporan seringkali dibebankan kepada tenaga kesehatan seperti bidan dan perawat. Hal ini menyebabkan tidak maksimalnya pelayanan kesehatan terutama kegiatan UKM. Dasar hukum untuk setiap sumber pembiayaan berbeda-beda, yang menyebabkan metode atau mekanisme pertanggungjawaban anggaran pun berbeda. Pemanfaatan APBD mengacu pada Permendagri 13/2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah dan Permendagri 31/2016 tentang Penyusunan APBD TA 2017 (tahun menyesuaikan), sementara pemanfaatan dana kapitasi didasarkan pada Perpres 32/2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemerintah Daerah dan Permenkes 21/2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemda. Pemanfaatan dana BOK mengacu pada Permenkes 71/2016 tentang Penggunaan DAK Non-fisik TA 2017 dan pemanfaatan dana desa mengacu PP 60/2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari APBN dan Permendes 21/2015 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa. Banyaknya aturan dan minimnya sosialisasi serta petunjuk teknis menjadi kendala dalam penggunaan anggaran. Rendahnya realisasi anggaran disebabkan karena ketidakpahaman dalam pelaporan keuangan.

4.5. Logistik Farmasi dan Alat Kesehatan Puskesmas

Puskesmas mendapat obat/alat kesehatan (alkes) melalui dua cara. Pertama, obat program yang dikirim dari pusat, termasuk obat TB, vaksin, obat malaria, obat filariasis, dan ARV untuk HIV/AIDS. Kedua, obat yang direncanakan dengan penyusunan Rencana Kebutuhan Obat (RKO). Puskesmas menyusun RKO untuk jangka waktu setahun, dengan patokan penggunaan rata-rata/


bulan selama satu (1) tahun yang lalu, lalu dikalikan 18. Rencana kebutuhan obat yang disusun oleh Puskesmas di kompilasi oleh Dinas Kesehatan. Pengadaannya dilakukan dengan menggunakan e-purchasing dengan standar Fornas. Kondisi wilayah dan pola penyakit yang berbeda-beda antar-daerah menyebabkan kebutuhan obat akan berbeda-beda. Oleh sebab itu, daerah (Puskesmas dan Dinkes) harus menyusun RKO-nya dengan akurat.

Analisis Logistik PuskesmasPermasalahan utama terkait penyusunan RKO, yaitu 1) lemahnya kemampuan Puskesmas dan Dinas Kesehatan dalam menyusun RKO; 2) keterbatasan tenaga farmasi di Puskesmas; 3) tidak ada akses jaringan internet untuk aplikasi e-catalog, khususnya di daerah terpencil; 4) kurangnya kapasitas tenaga dalam mengoperasikan komputer; maupun 5) ketidakpahaman staf Puskesmas/Dinkes dalam menggunakan e-catalog. Tabel berikut menunjukkan banyaknya Puskesmas yang tidak mempunyai tenaga farmasi. Di Kabupaten Maluku Tengah, sebanyak 97 persen Puskesmas tidak memiliki tenaga farmasi. Bahkan Kabupaten Bogor yang berbatasan langsung dengan Provinsi DKI Jakarta, sebanyak 79 Puskesmas (41,4 persen) tidak memiliki tenaga farmasi. Keterbatasan tenaga apoteker atau farmasi di Puskesmas akan menghambat perencanaan obat. Perencanaan obat menjadi tidak akurat karena didasarkan pada data-data tren, tanpa melihat kebutuhan atau pola penyakit di daerah. Selain itu, minimnya peningkatan kapasitas atau pelatihan penyusunan RKO menjadi tantangan bagi perencanaan obat di Puskesmas. Selain perencanaan obat, kemampuan manajemen tata kelola logistik Puskesmas juga harus diperkuat. Peran Dinas Kesehatan dalam penyusunan RKO sangat strategis. Oleh sebab itu, peningkatan kapasitas Dinkes dalam penyusunan RKO juga harus dilakukan.

Tabel 4.10 Kekosongan Tenaga Farmasi di Puskesmas 6 Kabupaten (2016)

No Kabupaten Jumlah Puskesmas

Tidak ada Apoteker

%

1 Situbondo 17 5 29,4%

2 Toba Samosir 19 5 26,3%

3 Jeneponto 18 3 16,7%

4 Ngada 14 2 14,3%

5 Maluku Tengah 33 32 97,0%

6 Bogor 191 79 41,4%

Total 292 126 43,2%

Sumber: Diolah dari data BPPSDMK


Rencana kebutuhan obat yang tidak akurat dan manajemen tata kelola logistik yang lemah menyumbang pada kekurangan atau kekosongan obat di Puskesmas. Selain itu, kekosongan obat juga disebabkan karena persyaratan administrasi pemesan tidak lengkap, pemesanan mendadak dan tidak terencana, serta pembayaran oleh pemesan belum dilaksanakan. Kekosongan atau kekurangan tersebut juga disebabkan oleh keterlambatan supplier dalam mengirimkan obat atau ketidaklancaran pengiriman oleh rekanan dengan berbagai alasan antara lain ongkos kirim yang mahal, jumlah yang dipesan dibawah “minimal order”, keterbatasan stok karena masalah bahan baku, dan lain-lain. Keluhan banyak disampaikan oleh Puskesmas yang berada di DTPK. Di samping masalah obat, Puskesmas di DTPK mengalami masalah dengan “cold chain” pada saat suplai listrik terganggu. Cold chain minyak tanah juga tidak dapat dimanfaatkan karena kelangkaan minyak tanah. Oleh sebab itu, dibutuhkan kebijakan afirmasi untuk Puskesmas yang berada di DTPK.

Gambar 4.3 Cold Chain Minyak Tanah di Puskesmas Waer, Kecamatan Banda

Kelangkaan minyak tanah menyebabkan tidak berfungsinya cold chain di Puskesmas Waer, Kecamatan Banda, Kabupaten Maluku Tengah

Sumber: Dokumentasi Tim Kajian

Kekurangan atau kekosongan obat di Puskesmas di atasi dengan cara membeli obat di apotek atau supplier terdekat, antara lain dengan menggunakan sebagian dari dana kapitasi. Hanya saja, beberapa Puskesmas tidak memanfaatkan dana kapitasi untuk melakukan pengadaan dan pembelian dikarenakan ketidakpahaman dan ketidaktahuan akan mekanisme dan aturan penggunaan dana kapitasi. Selain itu, dana kapitasi terlambat turun (sampai


bulan Juni/Juli), sehingga beberapa Puskesmas melakukan pembelian obat dengan “dana khusus”. Obat tersebut diberikan kepada pasien dengan tarif tertentu. Di Puskesmas Banda, pembelian obat dilakukan di ibukota kabupaten dengan menggunakan kapal/boat selama 6 jam perjalanan. Pembelian obat juga dilakukan langsung oleh pasien (dengan resep dokter). Dari temuan tersebut, terdapat usulan untuk menerbitkan peraturan yang membolehkan pembelian obat di luar mekanisme e-catalog.

Sementara itu, permasalahan terkait dengan obat program adalah terjadinya penumpukan obat dalam jumlah besar. Di Kabupaten Majalengka, penumpukan obat program terjadi karena pengiriman obat dalam jumlah besar. Pada akhirnya, banyak obat program yang tidak digunakan dan menjadi kedaluwarsa atau expired. Keluhan lainnya adalah kualitas alat kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP) seperti tensi meter dan timbangan. Alat kesehatan yang diterima cepat rusak atau tidak dapat berfungsi dengan baik. Timbangan tidak pernah dikalibrasi sehingga timbangan tidak akurat.

4.6. Manajemen PuskesmasSecara umum, fungsi manajemen yang dilakukan oleh Puskesmas adalah (i) perencanaan; (ii) penggerakan pelaksanaan; dan (iii) pemantauan, pengawasan dan penilaian. Ketiga fungsi tersebut dikenal dengan “P1-P2-P3”. Beberapa pedoman sudah disusun untuk ketiga fungsi manajemen tersebut. Dalam fungsi perencanaan (P-1), terdapat pedoman penyusunan rencana 5 tahun yang disebut microplanning, pedoman penyusunan rencana kerja tahunan (Renja) yang mengikuti pedoman Renja sesuai dengan Keputusan Mendagri, dan pedoman penyusunan rencana operasional yang disebut “Minilokarya Puskesmas” atau “Minilok”. Minilok sangat penting bagi Puskesmas untuk mendapat anggaran BOK (DAK non-fisik), yang berisi kinerja bulan lalu, target bulan mendatang, kegiatan yang akan dilakukan dan jumlah anggaran yang diperlukan.

Tabel 4.11 Tahapan Kegiatan Siklus Manajemen Puskesmas

No Tahapan Waktu Pelaksanaan

Pelaksana Pihak Terkait Keluaran

1 Evaluasi kinerja Puskesmas tahun 2015 melalui Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

Desember 2015 Puskesmas Dinas kesehatan Kab/Kota

Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2015




2 Persiapan penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun 2016 berdasarkan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) yang telah disetujui dan dibandingkan dengan hasil kinerja Puskesmas 2015

Desember 2015 Puskesmas Draf RPK tahun 2016

3 Analisa situasi dan pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD), Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) sebagai bahan penyusunan RUK tahun 2017 dan Rencana 5 tahunan periode 2017 s.d.. 2021, pendekatan Top-Down dan Bottom-Up.

Awal Januari 2016

Desa/ Kelurahan

Pemangku kepentingan Tk.Desa/ Kelurahan

- Hasil analisa situasi

- Hasil SMD dan MMD

- Usulan kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat desa/kelurahan sesuai harapan rasional masyarakat desa/kelurahan




4 Lokakarya Mini (Lokmin) Bulanan Pertama

Minggu Kedua Januari 2016

Puskesmas - Kesiapan pelaksanaan kegiatan bulan Januari tahun 2016

- Bahan Mus-renbangdes 2016

- Draft RUK tahun 2017

- Draft Ren-cana Lima Tahunan 2017 s.d. 2021

5 Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa (Musren-bangdes)

Minggu keempat Januari 2016

Desa/ Kelurahan

Pemangku kepentingan Tk. Desa/ Kelurahan

- Penyesuaian draf RUK tahun 2017 dengan hasil Musrenbang-des

- Penyesuaian draf Rencana Lima Tahunan 2017 s.d. 2021 dengan hasil Musrenbang-des

6 Lokmin Bulanan Kedua

Awal Minggu pertama Februari 2016

Puskesmas - Kesiapan pelaksanaan kegiatan bulan Februari tahun 2016

- Bahan Lokmin Triwulan Per-tama

7 Lokmin Triwulan Pertama

Akhir Minggu Pertama Februari 2016

Puskesmas LS terkait dan tokoh masyarakat di Kec.

Bahan Musren-bangmat bidang kesehatan Tahun 2016




8 Musyawarah Perencanaan Pembangunan Kecamatan (Musrenbang-mat)

Minggu kedua Februari 2016

Kecamatan Pemangku kepentingan Tk. Kecamatan

- Penyesuaian draf RUK tahun 2017 dengan hasil Musrenbang-mat

- Penyesuaian draf Rencana Lima Tahunan 2017 s.d. 2021 dengan hasil Musrenbang-mat

9 Musyawarah Perencanaan Pembangunan Kabupaten/Kota (Musren-bangkab/kota)

Maret 2016 Kabupaten/Kota

Pemangku kepentingan Tk. Kab/kota

- Penyesuaian Draf RUK tahun 2017 dengan hasil Musrenbangk-ab

- Penyesuaian draf Rencana Lima Tahunan 2017 s.d. 2021 dengan hasil Musrenbangk-ab

Sumber:Permenkes 44/2016 tentang Pedoman Manajemen PuskesmasKeterangan: tabel di atas Tahapan kegiatan siklus manajemen Puskesmas (contoh

untuk siklus tahun 2015, 2016, dan 2017)

Untuk mendukung fungsi-fungsi manajemen tersebut, Puskesmas melaksanakan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP). Di samping itu, terdapat beberapa kegiatan pelaporan lain yang menjadi tugas Puskesmas, yaitu P-Care untuk melaporkan kinerja Puskesmas sebagai FKTP BPJS, laporan SPJ untuk pemanfaatan DAK non-fisik. Kegiatan manajemen lainnya yang penting adalah meningkatkan jangkauan pelayanan Puskesmas melalui kegiatan Puskesmas Keliling dan kunjungan ke Posyandu (1 x sebulan untuk masing-masing Posyandu). Sesuai dengan Permenkes No. 46/2016 tentang Akreditasi Puskesmas, Puskesmas juga harus melaksanakan proses akreditasi sesuai pedoman. Kegiatan akreditasi ini didukung oleh tingkat pusat/provinsi dalam bentuk tenaga pendamping dan surveyor.


Analisis Manajemen PuskesmasWalaupun pedoman telah disusun, berdasarkan temuan di Puskesmas di 6 kabupaten, pedoman teknis untuk semua fungsi manajemen tersebut tidak tersedia di Puskesmas. Walaupun ada, pedoman-pedoman tersebut tidak tersimpan dalam sistem inventory yang baik. Pelatihan tentang fungsi-fungsi manajemen tersebut juga jarang dilakukan. Pelatihan yang jarang menyebabkan microplanning sudah jarang dilakukan. Perencanaan Puskesmas banyak mengacu pada Renstra Dinkes. Rendahnya kemampuan manajemen Puskesmas terlihat dari beberapa hal. Dari seluruh Puskesmas yang dikunjungi, tidak satupun menyusun perencanaan kebutuhan tenaga kesehatan. Rencana kebutuhan obat juga tidak disusun dengan akurat (tidak evidence based). Temuan di lapangan, terdapat cold chain yang tidak berfungsi. Fungsi monitoring dari Dinas Kesehatan terhadap Puskesmas dan dari Puskesmas terhadap jejaringnya juga tidak berjalan. Sebagai contoh, banyak ditemukan obat kedaluwarsa di Pustu maupun Puksesmas. Salah satu Puskesmas menyampaikan bahwa Puskesmas tersebut menerima kiriman obat dari Dinas Kesehatan kabupaten dengan kondisi dua (2) bulan lagi obat tersebut akan kedaluwarsa. Kondisi ini menunjukkan lemahnya fungsi manajemen baik Puskesmas maupun Dinas Kesehatan. Pemantauan ataupun pengawasan dari Puskesmas terhadap jejaringnya dan fasilitas kesehatan swasta hanya berdasarkan laporan yang disampaikan oleh jejaring dan faskes swasta ke Puskesmas. Fungsi pembinaan untuk faskes swasta (termasuk apotek) tidak berjalan. Keterbatasan SDM yang dimiliki juga menyebabkan fungsi penggerakan pelaksanaan kegiatan di tingkat lapangan tidak dapat berjalan. Oleh sebab itu, penguatan manajemen Puskesmas diperlukan karena menentukan kualitas pelayanan yang akan dilakukan oleh Puskesmas.


BAB VKESIMPULAN


Dalam bab-bab sebelumnya telah disampaikan analisis terhadap 6 isu strategis Puskesmas sebagai pelaksana pelayanan kesehatan dasar. Bab

ini berisi tentang kesimpulan dari hasil analisis kajian tersebut.

5.1. Pelayanan Kesehatan DasarPelayanan Kesehatan Dasar (PKD) dalam perkembangannya, baik di tingkat nasional maupun global, bukan suatu konsep yang statis. Penetapan PKD didasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan yang dipengaruhi oleh dinamika masalah kesehatan (the dynamic of health needs). Masalah kesehatan berkembang dan berubah mengikuti perubahan epidemiologi kesehatan penduduk. Sementara itu, epidemiologi kesehatan penduduk berubah menurut dinamika interaksi host-agent-environment. Dari perspektif host (penduduk), terjadi transisi epidemiologi yang dipengaruhi struktur umur penduduk (semakin tua) dan perilaku hidup (life style). Dari perspektif agent, terjadi perubahan terus menerus penyebab gangguan kesehatan: kuman, virus, parasit, bahan beracun/berbahaya, dan ruda-paksa (cedera). Demikian juga, perspektif environment juga terus berubah: perubahan iklim (climate change), lingkungan biologis (vektor penyakit), dan lingkungan sosial budaya (ketahanan keluarga, ketahanan sosial, dan budaya).

Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa jenis PKD senantiasa perlu di-review untuk menjaga relevansinya dengan interaksi host-agent-environment tersebut di atas. Di Indonesia, isi PKD juga mengalami perubahan dinamis, mulai dari “18 program pokok”, “5 pelayanan terpadu”, “23 pelayanan Puskesmas”, dan “12 pelayanan kesehatan dasar kewajiban daerah (SPM)”. Bukan tidak mungkin dalam perjalanan waktu, jenis-jenis pelayanan dalam PKD terus mengalami perubahan, mengikuti perubahan health needs penduduk. Namun, Laevel & Clark (1968) menegaskan bahwa apapun perubahan tersebut, isi PKD haruslah komprehensif, mulai dari: (1) pelayanan promotif; (2) pelayanan preventif; (3) pelayanan skrining (diagnosis dini dan pengobatan segera); (4) pengobatan dan perawatan (kuratif); dan (5) rehabilitatif. Menurut Laevel & Clark, tidak ada satu penyakitpun (gangguan kesehatan) yang tidak memerlukan kelima jenis atau jenjang pelayanan tersebut. Tidak ada fragmentasi dan/atau dikotomi antara kelima jenjang pelayanan tersebut dalam mengatasi masalah kesehatan. Argumentasi ini menjadi alasan mengapa dalam fungsi Puskesmas tidak bisa dipisahkan antara fungsi melakukan UKM dan UKP.

BAB V | KESIMPULAN 77

5.2. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)Puskesmas dalam tatanan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia adalah pelaksana pelayanan tingkat pertama atau primer, yang dilaksanakan oleh tenaga-tenaga kesehatan non-spesialistik. Puskesmas adalah sarana terdepan melaksanakan PKD. Sewaktu Puskesmas diperkenalkan dalam Sistem Kesehatan di Indonesia pada tahun 1968, tujuan utamanya adalah untuk mempercepat pemerataan pelayanan kesehatan yang pada waktu itu menjadi masalah besar dalam membangun kesehatan penduduk Indonesia. Sampai dengan sekarang, Puskesmas, yang sudah mencapai 9.767 unit, adalah ujung tombak pelayanan kesehatan di Indonesia yang paling menentukan baik-tidaknya indikator kesehatan penduduk.

5.3. Saling Keterkaitan Enam Isu Strategis Keenam isu strategis yang ditelaah dalam kajian ini adalah elemen-elemen sebuah sistem yang disebut Puskesmas. Sebagai elemen sistem maka keenam isu strategis tersebut saling berkaitan satu sama lain dan saling mempengaruhi. Tugas pokok dan fungsi akan menentukan struktur kelembagaan dan organisasi Puskesmas (structure follow functions). Tugas pokok dan fungsi tersebut juga menentukan jenis dan jumlah kebutuhan sumber daya yaitu sumber daya manusia (SDM), obat/alat kesehatan, sarana, biaya dan informasi. Saling keterkaitan tersebut digambarkan dalam diagram berikut ini.


Gam

bar 5

.1 D

iagr

am P

engu

atan

Pel

ayan

an K

eseh

atan

Das

ar

FUN

GSI

Man

ajem

en

1. T

upok

si

2. K

elem

baga

an

3. S

DM

4. O

bat/

Alk

es

5. S

aran

a

6.

Pem

biay

aan

FUN

GSI

UKM

FUN

GSI

UKP

PPK

BLU

D

Pem

bina

Ke

seha

tan

Wila

yah

FKTP

BP

JS K

UPT

D*

BOK

Kapi

tasi

APBD

Dan

lain

nya

Buka

n Di

koto

mi

• U

KM d

alam

SPM

•

UKM

non

-SPM

•

Ger

mas

• Ru

juka

n •

Ruju

kan

Lanj

utan

tin

gkat

1

• Ru

juk

balik

Man

ajem

en

Keua

ngan

Man

ajem

en

Um

um

Akre

dita

si

Man

ajem

en

Pela

yana

n

* FK

TP d

an P

PK B

LUD

dala

m e

ntiti

tas S

OTK

UPT

D

Buk

anD

ikot

omi


5.4. Tugas Pokok dan Fungsi PuskesmasFungsi utama Puskesmas adalah membina kesehatan wilayah dalam arti luas yaitu menyehatkan wilayah kerjanya dan menyehatkan penduduk dalam wilayah tersebut. Untuk melaksanakan fungsi utama tersebut, Puskesmas melaksanakan tiga sub-fungsi sebagai berikut:(1) Mengobati penduduk yang sakit secara perorangan yang disebut Upaya

Kesehatan Perorangan (UKP);(2) Mengurangi atau menghilangkan faktor-faktor yang menyebabkan orang

sakit yang disebut Upaya Kesehatan Masyarakat; dan(3) Melaksanakan fungsi manajemen untuk mendukung butir (1) dan (2).

Walaupun UKM dan UKP tidak dapat dipisahkan dalam menangani masalah kesehatan, dalam pelaksanaannya terdapat beberapa perbedaan sebagai berikut:1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

(1) Dilaksanakan dengan cara (i) menggerakkan mesin birokrasi (pemerintah daerah, kecamatan, dan desa); dan (ii) menggerakkan mesin sosial (kader, tokoh masyarakat, tokoh agama, pranata/sistem sosial setempat).

(2) Mengutamakan upaya promotif dan preventif.(3) Sasaran UKM adalah penduduk beserta lingkungannya.(4) Dari perspektif komoditas ekonomi, UKM adalah public goods.

2. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)(1) Dilaksanakan dengan mengoperasikan unit atau institusi pelayanan

kesehatan (klinik Puskesmas, Rumah Sakit, dan lain-lain).(2) Mengutamakan penyembuhan orang sakit.(3) Sasaran UKP adalah perorangan dan keluarganya.(4) Dari perspektif komoditas ekonomi, UKP adalah private goods.

Deskripsi perbedaan antara UKM dan UKP perlu dipahami karena membawa konsekuensi perbedaan dalam hal jenis tenaga yang melakukannya dan dalam hal cara pembiayaannya. Namun perlu ditegaskan bahwa dalam pelaksanaan pelayanan atau upaya kesehatan bagi masyarakat, UKM dan UKP tidak dapat dipisahkan. Jadi, tidak ada dikotomi antara UKM dan UKP. Misalnya, penderita DBD perlu diobati (UKP), tetapi nyamuk Aedes Aegypti perlu diberantas dengan kegiatan fogging dan pembasmian jentik (UKM). Penderita hipertensi perlu diobati (UKP), tetapi untuk menghilangkan atau menurunkan kejadian hipertensi perlu dilakukan skrining dan penyuluhan tentang gaya hidup sehat (UKM).


3. Fungsi Manajemen Untuk mendukung fungsi UKM dan UKP, Puskesmas juga melaksanakan

fungsi manajemen. Untuk Puskesmas di Indonesia, fungsi manajemen Puskesmas sudah dikembangkan dan terstandar, yaitu(1) Fungsi perencanaan;

a. Perencanaan lima (5) tahun yang disebut micro-planning;b. Perencanaan tahunan;

(2) Fungsi pengorganisasian;a. Penyusunan SOTK Puskesmas;b. Pembagian tugas dalam struktur organisasi Puskesmas;

(3) Fungsi penggerakkan;a. Minilokakarya untuk menyusun PoA;

(4) Fungsi monitoring dan evaluasi;a. Pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas Terpadu

(SP2TP);b. Akreditasi Puskesmas.

5.5. Kelembagaan PuskesmasDari hasil review regulasi dan diskusi di lapangan, dapat diambil kesimpulan bahwa status kelembagaan Puskesmas adalah “suatu entitas UPTD yang di dalamnya ada status sebagai FKTP dan PPK-BLUD.” Sebagai UPTD, Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan untuk membina kesehatan di wilayah kerjanya (kecamatan atau kelurahan). Puskesmas mempunyai otoritas struktural sebagai “pemerintah” di bidang kesehatan di tingkat kecamatan. Ini membawa konsekuensi bahwa Kepala Puskesmas haruslah pegawai pemerintah yang diangkat oleh pemerintah. Artinya, kepala Puskesmas tidak boleh seorang berstatus swasta (bukan PNS). Dengan demikian, Puskesmas mempunyai otoritas menggerakkan masyarakat dan menggunakan sumber daya milik pemerintah.

Sebagai FKTP, Puskesmas adalah juga sebuah klinik pengobatan, yang sifatnya adalah fungsional (bukan struktural). Sebagaimana sebuah lembaga “pengobatan”, Puskesmas harus memenuhi persyaratan standar kompetensi klinis dan mempunyai lisensi klinis. Fungsi-fungsi di bawah payung FKTP tetap dalam koordinasi dan pengawasan payung UPTD. Sementara itu, status sebagai PPK-BLUD sebetulnya adalah status kelembagaan opsional, bukan wajib. Kebutuhan menjadi PPK-BLUD muncul karena pelayanan kesehatan


memerlukan pengelolaan keuangan yang fleksibel mengikuti kebutuhan kesehatan yang dinamis, sedangkan pengelolaan keuangan daerah sering terperangkap pada keputusan politis yang tidak pasti, terutama ketidakpastian kapan keputusan anggaran ditetapkan.

Sebagai kesimpulan:(1) Status sebagai UPT Dinas Kesehatan memberikan otoritas kepada Puskesmas

untuk melakukan pembinaan kesehatan wilayah dan melaksanakan UKM dengan cara “menggerakkan mesin birokrasi dan mesin sosial”.

(2) Status sebagai FKTP BPJS memungkinkan Puskesmas mengembangkan kapasitasnya sebagai klinik pengobatan yang dibutuhkan masyarakat/peserta JKN.

(3) Status sebagai PPK-BLUD memungkinkan Puskesmas melakukan pengelolaan keuangan yang lebih fleksibel dan lebih responsif terhadap kebutuhan biaya operasional UKM dan UKP yang umumnya tidak bisa ditunda.

Namun, untuk mendapatkan status PPK-BLUD, harus dipenuhi persyaratan yang cukup ketat, yaitu (i) syarat substantif (memproduksi pelayanan publik); (ii) syarat administratif (izin dan diusulkan oleh Pemda); dan (iii) syarat teknis (memenuhi kriteria kinerja dan keuangan seperti diperlihatkan dalam dokumen RBS atau “Rencana Bisnis Strategis”). Tidak mudah bagi Puskesmas untuk memenuhi syarat tersebut di atas, khususnya syarat ke-3. Oleh sebab itu, sampai dengan tahun 2017, dari total 9.767 Puskesmas hanya 680 Puskesmas (6,9 persen) yang mendapat status PPK-BLUD.

5.6. Sumber Daya Manusia PuskesmasSalah satu temuan penting dalam kajian ini adalah tentang perencanaan kebutuhan SDM tingkat kabupaten. Tidak satu pun dari kabupaten terpilih yang menyusun kebutuhan tenaga sesuai dengan metode yang lazim, yaitu 1) atas dasar standar kebutuhan SDM institusi kesehatan termasuk Puskesmas, RSUD, dan Dinas Kesehatan; dan 2) atas dasar analisis beban kerja (ABK) seperti ditetapkan oleh Kementerian PAN dan RB. Selain itu, terdapat tiga permasalahan sebagai berikut:(1) kesesuaian SDM yang ada dengan standar (kekosongan tenaga tertentu);(2) maldistribusi tenaga antara Puskesmas dalam satu kabupaten; dan(3) kebutuhan akan jenis tenaga lain di luar jenis tenaga dalam Permenkes

No.75/2014.


Pertama, hampir semua Puskesmas di daerah sampel tidak memilliki SDM sempurna seperti yang ditetapkan dalam Permenkes No.75/2014. Sebagai contoh, di Maluku Tengah, beberapa Puskesmas tidak memiliki tenaga dokter. Jenis tenaga yang paling banyak kosong adalah tenaga

(1) Kesehatan masyarakat;(2) Sanitarian;(3) Gizi;(4) Analis (lab-medis);(5) Farmasi; dan(6) Dokter gigi.

Penyebab utama dari keadaan tersebut adalah kebijakan moratorium pengangkatan PNS yang juga diberlakukan untuk tujuh jenis tenaga kesehatan tersebut di atas, kecuali tenaga dokter, perawat, dan bidan. Kurangnya tenaga-tenaga tersebut, khususnya tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian, dan gizi, berdampak besar terhadap kinerja kegiatan lapangan seperti kunjungan ke Posyandu, kesehatan lingkungan, pengamatan tempat-tempat umum (TTU), dan lain-lain.

Kedua adalah masalah “maldistribusi” tenaga kesehatan. Hampir semua kabupaten sampel terjadi maldistribusi tenaga kesehatan. Terdapat Puskesmas yang kekurangan tenaga perawat, sementara menurut perhitungan jumlah perawat di kabupaten bersangkutan lebih dari cukup dan bahkan berlebihan. Ketiga, ada dua jenis tenaga yang sangat diperlukan dan perlu diusulkan untuk menjadi standar ketenagaan Puskesmas. Jenis tenaga tersebut adalah 1) tenaga keuangan dengan jenjang pendidikan D-3 akuntansi; dan 2) tenaga IT untuk mengelola SIK Puskesmas seperti SP2TP dan P-Care dan laporan-laporan lain tentang pelaksanaan program. Kebutuhan D3 akuntansi sangat mendesak terutama bagi Puskesmas yang sudah berstatus PPK-BLUD. Hal ini disebabkan karena laporan keuangan PPK-BLUD harus mengikuti akuntansi akrual (accrual basis), di samping tetap membuat laporan keuangan cash basis. Hal penting lainnya adalah leadership Puskesmas.

5.7. Farmasi dan Alat KesehatanObat dan alat kesehatan adalah elemen esensial dalam PKD dan harus tetap dijamin ketersediaan serta mutunya. Kekosongan atau kekurangan obat yang terjadi di Puskesmas terjadi karena kelemahan sisi permintaan (demand) dan sisi pengadaan oleh supplier (supply). Dari sisi demand, sudah ada ketentuan dan pedoman untuk menyusun RKO dan untuk proses pengadaan melalui


e-catalog. Secara umum, kapasitas Puskesmas dan Dinas Kesehatan untuk menyusun RKO dan aplikasi e-catalog masih lemah. Aplikasi e-catalog tidak lancar juga karena tidak adanya atau terganggunya jaringan internet, terutama di daerah terpencil/gugus pulau. Kekurangan dan kekosongan obat di atasi oleh Puskesmas dan Dinkes dengan cara pengadaan langsung, yaitu membeli ke apotek atau supplier terdekat. Sebagai konsekuensinya, obat tersebut harus “dibayar” oleh pasien. Praktik semacam ini memang tidak didukung dalam peraturan, tetapi tetap dilakukan karena Puskesmas tidak mungkin beroperasi tanpa obat. Beberapa usulan untuk membenahi masalah obat di Puskesmas adalah pelatihan Dinkes dan Puskesmas untuk penyusunan RKO serta adanya regulasi untuk membolehkan pengadaan/pembelian obat di luar sistem e-catalog pada keadaan darurat (misalnya, terputusnya jaringan internet).

5.8. Pembiayaan PuskesmasDari segi jumlah, Puskesmas relatif tidak kekurangan anggaran. Masalah utamanya adalah keterlambatan realisasi. Hal ini terjadi dengan dana DAK non-fisik yang diperlakukan sebagai bagian dari APBD sehingga realisasinya harus menunggu keputusan anggaran (RAPBD). Keterlambatan realisasi ini (di beberapa daerah baru bulan Juli tahun berjalan) mengganggu kelancaran kegiatan UKM. Hal yang sama terjadi dengan dana kapitasi, yang diharuskan masuk kas daerah terlebih dahulu. Dengan demikian, realisasinya juga harus menunggu pengesahan RAPBD oleh DPRD. Ketika realisasi dilaksanakan, telah terjadi akumulasi dana kapitasi, khususnya dana 40 persen untuk operasional Puskesmas, dengan jumlah yang besar. Sebagai contoh, di Kabupaten Majalengka, pada bulan Juli 2017, sudah terdapat Rp8 miliar dana kapitasi “parkir di kas daerah”. Apabila dana tersebut dicairkan, Puskesmas menghadapi kendala untuk menghabiskannya secara benar.

Isu pembiayaan lainnya adalah isu “ketidakadilan” insentif antara staf Dinas Kesehatan dan Puskesmas, disebabkan oleh kesenjangan yang tinggi antara remunerasi jasa pelayanan yang diterima Puskesmas dengan Dinas Kesehatan. Pada masa yang lalu, dalam alokasi dana BOK dan Jamkesmas terdapat insentif untuk Dinas Kesehatan yang membina Puskesmas dalam menyusun dan realisasi dana BOK dan Jamkesmas tersebut. Oleh sebab itu, diharapkan agar insentif untuk “jasa pembinaan” yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan dan “jasa pelayanan UKM” yang dilakukan Puskesmas masuk dalam komponen alokasi BOK. Jasa UKM untuk staf Puskesmas tersebut identik dengan jasa pelayanan UKP dalam kapitasi. Kedua jasa pelayanan tersebut diintegrasikan dan pembagiannya diatur melalui keputusan daerah.


5.9. Manajemen PuskesmasFungsi manajemen Puskesmas sudah dikembangkan sejak lama, yang terdiri dari perencanaan, penggerakkan dan monitoring/evaluasi, didukung dengan manajemen informasi. Masing-masing fungsi manajemen tersebut sudah dikembangkan pedoman atau petunjuk teknisnya. Untuk perencanaan, Puskesmas menyusun rencana sebagai berikut:1) Microplanning, yaitu rencana lima tahun yang mengacu pada Renstra Dinas

Kesehatan.2) Rencana tahunan, yang berisi Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Puskesmas

selama satu tahun. Renja tersebut disusun setelah mendapat arahan dari Dinas Kesehatan.

3) Plan of Action (PoA), yaitu rencana kerja bulanan, yang disusun dengan proses microplanning. Saat ini, microplanning disusun untuk mengusulkan anggaran dari DAK non-fisik.

Untuk fungsi penggerakan, Dinas Kesehatan melakukan supervisi terhadap kegiatan Puskesmas, termasuk kegiatan UKM dan UKP. Kemudian, Puskesmas melakukan manajemen untuk pengelolaan (i) SDM; (ii) logistik: obat dan alat kesehatan; dan (iii) keuangan. Yang terakhir adalah manajemen sistem informasi, yaitu mengelola Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP), laporan keuangan (SPJ DAK non-fisik dan penggunaan dana kapitasi), P-Care dan SIKDA (di Provinsi NTT). Seluruh Puskesmas yang dikunjungi mengeluh akan beban kerja untuk mengelola sistem informasi tersebut. Sebagai contoh, Puskesmas harus mengisi sekitar 720 item data setiap bulan untuk SP2TP. Di Provinsi NTT, SIKDA banyak berisi item yang sama dengan SP2TP, akan tetapi menggunakan form berbeda. Laporan SPJ DAK non-fisik diisi setiap bulan dan menjadi syarat untuk mendapatkan dana DAK non-fisik bulan berikutnya. Pengisian SPJ DAK non-fisik memakan tenaga dan waktu yang lama.

BAB VIREKOMENDASI KEBIJAKAN


Bab ini berisi tentang rekomendasi kebijakan untuk penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Dalam jangka pendek, rekomendasi

hasil kajian ini dapat segera memecahkan masalah-masalah operasional pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Sementara itu, dalam jangka menengah dan jangka panjang, hasil kajian ini berguna sebagai masukan untuk merumuskan RPJMN 2020-2024.

6.1. Puskesmas sebagai Unit Strategis dalam Sistem Kesehatan Nasional

Puskesmas, yang saat ini berjumlah 9.767 unit dan 2.277 di antaranya berada di lokasi terpencil dan sangat terpencil, adalah “unit pelayanan kesehatan” paling strategis dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia.1. Puskesmas adalah satu-satunya unit pelayanan kesehatan yang output

kegiatannya sekaligus berkaitan dengan indikator-indikator program prioritas seperti tercantum dalam RPJMN, SPM, PISPK, dan SDGs.

2. Puskesmas adalah pelayanan kesehatan terdepan yang melakukan (eksekusi) kebijakan paradigma sehat secara riil di lapangan.

3. Puskesmas adalah instrumen pemerataan pelayanan kesehatan untuk seluruh penduduk.

4. Puskesmas adalah instrumen untuk mengurangi disparitas derajat kesehatan antarwilayah dan instrumen untuk mewujudkan keadilan di bidang kesehatan.

5. Puskesmas berperan besar mengurangi atau mencegah eskalasi biaya kesehatan, karena pelayanan Puskesmas bersifat “intervensi hulu” dalam proses epidemiologi dan patofisiologi gangguan kesehatan penduduk.

Dengan posisi yang sangat strategis tersebut maka penguatan Puskesmas harus menjadi prioritas nasional dan prioritas daerah. Upaya penguatan Puskesmas harus tercantum dalam kebijakan nasional dan daerah, yaitu dalam RPJMN dan RPJMD.

6.2. Kebijakan Afirmasi untuk Puskesmas di Daerah Terpencil dan Sangat Terpencil

Dengan posisi Puskesmas yang sangat strategis dan sangat vital melaksanakan berbagai kebijakan dan program kesehatan maka perlu terobosan-terobosan untuk memperkuat kapasitas Puskesmas tersebut. Secara umum, tiga hal yang menghambat kinerja Puskesmas, yaitu

BAB VI | REKOMENDASI KEBIJAKAN 87

(1) Kekurangan tenaga atau tenaga yang ada tidak sesuai standar;(2) Ketersediaan obat/vaksin/alkes dan BMHP (bahan medis habis pakai); dan(3) Ketersediaan anggaran/dana secara tepat waktu.

Ketiga masalah tersebut dialami hampir oleh semua Puskesmas, terutama Puskesmas berlokasi di daerah terpencil/sangat terpencil yang jumlahnya adalah 2.277 Puskesmas. Langkah terobosan berupa kebijakan afirmasi oleh Pemerintah Pusat mencakup (i) pengadaan dan penempatan tenaga Puskesmas; (ii) pengadaan obat/alkes dan BMHP; dan (iii) pengadaan biaya operasional Puskesmas. Paling tidak kebijakan afirmatif ini diberlakukan untuk memperkuat 2.277 Puskesmas terpencil/sangat terpencil. Untuk pengadaan tenaga, sudah dilaksanakan melalui Program Nusantara Sehat. Untuk pengadaan obat/alkes, sudah ada model obat program nasional yang dijalankan selama ini (misalnya pengadaan obat TBC, vaksin, obat filaria, obat malaria, dan lain-lain). Model tersebut bisa dipeluas item-nya sesuai dengan item kebutuhan obat Puskesmas yang direncanakan melalui e-catalog dan Fornas.

Untuk biaya operasional Puskesmas, hambatan utama yang terjadi adalah keterlambatan realisasi RAPBD. Sebelum tahun 2016, dana operasional tersebut diadakan oleh pusat dan disalurkan dalam bentuk BOK, yang penyalurannya dilakukan melalui mekanisme TP (Tugas Perbantuan). Sejak tahun 2016, penyaluran BOK dilakukan melaui DAK non-fisik. Kedua cara penyaluran tersebut, baik sebagai TP maupun sebagai DAK non-fisik, mengandung kelemahan yang mengakibatkan realisasinya tidak tepat waktu. Di tingkat lapangan, keadaan ini sangat mempengaruhi kinerja Puskesmas yang pada gilirannya memperlambat perbaikan indikator-indikator kesehatan. Oleh sebab itu, perlu dilakukan kajian khusus untuk menemukan cara paling tepat untuk mencukupi biaya operasional Puskesmas, terutama dalam melaksanakan UKM. Sebagai acuan, bisa disetarakan dengan penyaluran dana desa yang langsung ke desa-desa. Penyaluran dana model dana desa tersebut perlu dilakukan untuk Puskesmas di daerah terpencil/sangat terpencil.

6.3. Menegaskan Fungsi PuskesmasFungsi Puskesmas adalah (i) membina kesehatan wilayah, (ii) melaksanakan UKM dan UKP dan (iii) melaksanakan manajemen pelayanan kesehatan dalam konteks wilayah kerjanya. Ketiga fungsi tersebut dijelaskan berikut ini.Pembina kesehatan wilayah


Sejak mulai dikembangkan dan dimasukkan dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia (1968), Puskesmas diberikan tugas dan kewenangan sebagai “pembina kesehatan wilayah”. Berarti Puskesmas bukan saja unit fungsional pelayanan kesehatan, tetapi adalah juga unit struktural dalam sistem birokrasi pemerintah. Artinya, Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan untuk membina kesehatan dalam wilayah kecamatan/kelurahan. Peran sebagai pembina kesehatan wilayah tersebut dipahami dan disepakati oleh semua stakeholder mulai dari tingkat Puskesmas, kabupaten/kota, provinsi, dan pusat. Semua menyatakan bahwa pembinaan kesehatan wilayah adalah peran sentral Puskesmas. Namun demikian, semua juga menyatakan bahwa konsep “pembina kesehatan wilayah” tersebut belum jelas secara operasional. Konsep tersebut dapat dirasakan dan dipahami urgensinya, tetapi belum jelas bagaimana melaksanakannya secara konkret. Oleh sebab itu, langkah segera yang perlu diambil adalah memperjelas konsep “pembina kesehatan wilayah tersebut” dalam bentuk (i) petunjuk teknis tentang apa yang perlu dilakukan Puskesmas; (ii) mandat atau otoritas/kewenangan Puskesmas untuk melaksanakannya; dan (iii) sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan petunjuk teknis tersebut. Selain itu, perlu penegasan kewenangan Puskesmas sebagai koordinator dan pembina semua unit-unit pelayanan kesehatan dalam wilayah kerjanya, termasuk unit pelayanan swasta (klinik swasta, praktik perorangan, dan lain-lain).

Pelaksana UKM dan UKP pada tingkat dasar (primer)Puskesmas adalah satu-satunya unit pelayanan kesehatan yang bisa melakukan intervensi holistik dan komprehensif dalam mengatasi masalah atau gangguan kesehatan, yaitu mulai dari (i) promosi kesehatan, (ii) pencegahan, (iii) skrining, (iv) pengobatan, dan (vi) rehabilitasi. Konsep holistik menyatakan bahwa dalam mengatasi gangguan kesehatan pada tingkat individu (perorangan), lima jenjang pelayanan tersebut harus diberikan secara lengkap, tidak boleh parsial. Pemberian pelayanan kepada perorangan ini disebut sebagai Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Pelayanan dalam UKP tersebut dilaksanakan berupa pelayanan klinik dalam patron hubungan antara tenaga medis dengan pasien dan/atau keluarga. Pelayanan holistik dan komprehensif tersebut juga harus diterapkan dalam melayani kelompok masyarakat, yang disebut sebagai Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Pelayanan kesehatan dalam UKM dilaksanakan dalam patron hubungan antara Puskesmas dengan masyarakat. Keberhasilan UKM ditentukan oleh kemampuan Puskesmas untuk (i) menggerakkan mesin birokrasi (kecamatan dan desa) serta (ii) menggerakkan mesin sosial (tokoh


masyarakat dan pranata adat). Kesimpulannya, fungsi Puskesmas adalah melaksanakan UKP dan UKM, yang keduanya tidak bisa dipisahkan. Kedua fungsi tersebut perlu dibuat jelas dan dipahami oleh semua pelaku kesehatan.

Tabel 6.1 Persamaan dan Perbedaan antara UKM dan UKP

UKM UKP

Jenis pelayanan Promotif, preventif, skrining, kuratif, rehabilitatif

Promotif, preventif, skrining, kuratif, rehabilitatif

Sasaran Kelompok/masyarakat Individu/keluarga

Cara pelaksanaan dan kompetensi yang diperlukan

• Menggerakkanmesinbirokrasi

• Menggerakkanmesinsosial

Menggerakkan mesin institusi fasilitas kesehatan

Pola hubungan Puskesmas dengan sasaran

Pola hubungan Puskesmas dengan masyarakat

Pola hubungan tenaga medis dengan pasien

Dalam pembangunan kesehatan masyarakat, UKM dan UKP tidak bisa dipisahkan (tidak bisa diperlakukan sebagai suatu dikotomi). Pemisahan UKM dan UKP, memiliki konsekuensi(1) Apabila hubungan arus informasi antara UKP dan UKM terputus (misalnya,

klinik swasta tidak melapor kepada Puskesmas) maka kegiatan perbaikan kesehatan masyarakat akan menjadi parsial. Misalnya, masalah DBD hanya di atasi dengan pengobatan saja tanpa melakukan fogging; hipertensi hanya dengan pengobatan tanpa kegiatan skrining, dan penyuluhan kesehatan secara massal.

(2) Karena pelayanan UKP dibayar melalui kapitasi dan dalam dana kapitasi ada jasa pelayanan, akan terjadi ketidakadilan antara tenaga kesehatan yang bekerja di klinik swasta dengan tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas. Dengan kata lain, mengobati orang sakit dianggap lebih mempunyai nilai ekonomi daripada mengobati masyarakat yang sakit.

Beberapa alasan lain mengapa Puskesmas harus tetap melaksanakan UKM dan UKP sekaligus, yaitu sebagai berikut:(i) Secara empiris semua jenis masalah kesehatan memerlukan upaya promotif-

preventif-skrining-pengobatan-rehabilitatif. Pendekatan parsial tidak akan menuntaskan penyelesaian masalah kesehatan.

(ii) Secara teoretis, penanganan masalah kesehatan, baik masalah kesehatan masyarakat maupun masalah kesehatan perorangan, memerlukan


penanganan komprehensif yaitu promotif-preventif-skrining-pengobatan-rehabilitatif (Laevel & Clark 1968), yang dilaksanakan secara holistik-eklektik (Kusumanto Setyonegoro, 1968).

(iii) Dari perspektif peraturan perundangan, dalam pasal 47 UU 36/2009 tentang Kesehatan dinyatakan bahwa “Upaya kesehatan diselenggarakan dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan.”

(iv) Pemisahan UKM oleh Puskesmas dan UKP oleh klinik swasta saja akan menyebabkan BPJS kehilangan legitimasi mengelola dana PBI karena sekarang ini sebagian besar PBI berobat ke Puskesmas. Tidak mudah memindahkan PBI segera berobat ke klinik swasta saja karena klinik swasta belum banyak tersedia di banyak daerah terpencil. Tanpa menangani pembiayaan PBI maka BPJS melanggar prinsip solidaritas sosial yang ditetapkan dalam peraturan perundangan.

Dalam hal UKP diselenggarakan oleh klinik swasta, yang layak dilakukan di kota-kota maka peran Puskesmas sebagai pembina kesehatan wilayah menjadi semakin penting. Puskesmas tetap menjadi koordinator klinik-klinik swasta yang ada di wilayah kerjanya. Dengan demikian, kasus-kasus yang diobati di klinik swasta dan memerlukan intervensi UKM (misalnya DBD, penyakit menular lainnya, keracunan makanan, dan lain-lain) dilaporkan kepada Puskesmas. Selanjutnya, Puskesmas melakukan UKM yang diperlukan untuk kasus-kasus yang dilaporkan tersebut. Argumentasi di atas menegaskan bahwa fungsi Puskesmas adalah melaksanakan UKM dan UKP sekaligus.

Manajemen pelayanan kesehatan primerPuskesmas juga melaksanakan beberapa fungsi manajemen kesehatan di wilayah kerjanya yang meliputi kegiatan, sebagai berikut:(1) Melaksanakan Sistem Informasi Kesehatan tingkat kecamatan yang sumber

datanya berasal daria. Kegiatan pelayanan Puskesmas sebagai FKTP BPJS;b. Kegiatan UKM di masyarakat;c. Kegiatan surveilans di masyarakat; dand. Laporan-laporan dari unit kesehatan dalam wilayah kerja Puskesmas

(bidan, Pustu, Poskesdes, Posyandu, Posbindu, klinik swasta dan lain-lain).

(2) Melaksanakan perencanaan kesehatan yang terdiri daria. Rencana lima tahun (Microplanning), mengacu pada Renstra Dinkes;

dan


b. Rencana tahunan yang menghasilkan RKA (Rencana Kerja dan Anggaran) tahunan.

(3) Melaksanakan koordinasi, monitoring dan supervisi terhadap kegiatan Puskesmas dalam pelaksanaan UKM dan UKP.

(4) Melaksanakan manajemen unsur yang terdiri dari:a. Manajemen SDM;b. Manajemen obat/logistik; danc. Manajemen keuangan.

6.4. Kelembagaan PuskesmasPeraturan yang ada sudah cukup jelas menetapkan status kelembagaan Puskesmas, sebagai berikut: (1) UPT Dinas Kesehatan (PP-18/2016 dan PMK-75/2014);(2) FKTP BPJS (PMK-19/2014); dan(3) PPK-BLUD (opsional) (Permendagri-61/2007).

Ketiga status kelembagaan tersebut sudah cukup untuk pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Kelembagaan Puskesmas adalah “suatu entitas UPTD yang di dalamnya ada status sebagai FKTP dan PPK-BLUD.” Sebagai UPTD, Puskesmas adalah perpanjangan tangan Dinas Kesehatan untuk membina kesehatan di wilayah kerjanya (kecamatan atau kelurahan). Dengan otoritas struktural yang dimiliki, Kepala Puskesmas haruslah pegawai pemerintah (berstatus PNS), memiliki leadership yang baik dan wawasan kewilayahan, serta memiliki otoritas birokrasi pemerintah. Sebagai FKTP, Puskesmas harus memenuhi persyaratan standar kompetensi klinis dan mempunyai lisensi klinis. Sementara itu, status sebagai PPK-BLUD sangat membantu meningkatkan kinerja Puskesmas. Namun, jumlah Puskesmas yang sudah menjadi PPK-BLUD masih sedikit dan pertambahannya lamban karena persyaratan untuk menjadi PPK-BLUD tidak mudah dipenuhi. Konversi menjadi PPK-BLUD perlu dipercepat. Disarankan agar Kepala Daerah menyusun rencana mempercepat proses konversi Puskesmas menjadi PPK-BLUD tersebut. Beberapa daerah yang telah mendapatkan status PPK-BLUD bagi seluruh Puskesmas adalah Kabupaten Bondowoso, Kabupaten Situbondo, dan Kabupaten Bandung.


6.5. Sumber Daya Manusia PuskesmasBeberapa kebijakan untuk menjamin kecukupan jenis dan jumlah SDM Puskesmas sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya adalah sebagai berikut:1. Mencabut moratorium pengangkatan tenaga esensial Puskesmas Keputusan Bersama Kementerian PAN dan RB, Kemendagri, dan Kemenkeu

tentang moratorium pengangkatan PNS perlu segera direvisi dengan menambahkan pengecualian untuk (i) tenaga kesehatan masyarakat; (ii) tenaga sanitarian; (iii) tenaga gizi; (iv) tenaga farmasi; dan (v) tenaga lab-medis. Alasan utamanya adalah tenaga tersebut sangat esensial untuk pelaksanaan kegiatan UKM (tenaga kesehatan masyarakat, sanitarian dan gizi) serta menjaga mutu pelayanan UKP (tenaga farmasi dan lab-medis). Alasan lainnya adalah secara empiris tidak pernah ada “moratorium sakit” (penduduk berhenti sakit). Namun, yang terjadi sebaliknya adalah kebutuhan pelayanan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu.

2. Penambahan jenis tenaga Puskesmas Permenkes No.75/2014 tentang standar jenis tenaga Puskesmas perlu

direvisi dengan menambahkan dua jenis tenaga lagi, yaitu 1) tenaga manajemen/pelaporan keuangan; dan 2) tenaga pengelola sistem informasi dengan latar belakang IT. Penambahan 2 jenis tenaga tersebut bukan berarti bahwa Kemenkes yang bertanggung jawab untuk menyediakan tenaga tersebut. Tanggung jawab pengelolaan tenaga kesehatan adalah daerah sebagaimana amanat UU No.23/2014 tentang Pemerintahan Daerah. Daerah bisa mencari cara-cara inovatif untuk melengkapi SDM Puskesmas dengan dua jenis tenaga tambahan tersebut.

3. Penyusunan rencana kebutuhan tenaga kesehatan daerah Setiap daerah melalui Dinas Kesehatan kabupaten perlu menyusun

rencana kebutuhan dan pengelolaan tenaga kesehatan daerah, meliputi tenaga Puskesmas, tenaga RSUD dan tenaga Dinas Kesehatan sendiri. Seperti ditetapkan dalam UU 23/2014, salah satu urusan pemerintah di bidang kesehatan adalah pengelolaan SDM kesehatan, termasuk menyusun rencana kebutuhan tenaga. Dinas Kesehatan kabupaten perlu ditingkatkan kemampuannya untuk menyusun rencana kebutuhan tenaga kesehatan kabupaten tersebut. Salah satu metode menyusun kebutuhan tenaga pada tingkat institusi adalah metode ABK (Analisis Beban Kerja) seperti ditetapkan oleh Menpan dan RB. Cara lain adalah menggunakan standar tenaga institusi (Puskesmas, RSUD dan Dinkes), melihat kekurangan tenaganya dan menyusun rencana pengadaan/pengangkatannya dalam kurun waktu tertentu (misalnya 5 tahun).


4. Mengatasi maldistribusi tenaga Puskesmas Maldistribusi tenaga Puskesmas terjadi di semua daerah (hasil analisis data

PPSDM 2016 tentang situasi tenaga Puskesmas). Terjadi “penumpukan” tenaga tertentu di Puskesmas perkotaan, terutama perawat dan bidan. Perbaikan masalah maldistribusi ini perlu menjadi kebijakan di semua daerah. Pertama, daerah disarankan untuk menemukan faktor penyebab terjadinya maldistribusi tersebut. Penyebab tersebut mungkin berbeda-beda antarwilayah. Sebagai contoh, pernah dilakukan penelitian di dua kabupaten di Provinsi NTT (Proyek AIPMNH) dan menemukan bahwa penyebab utama staf Puskesmas enggan tetap berada di Puskesmas terpencil, yaitu adanya “praktik KKN”, yaitu dalam bentuk “surat sakti” permintaan mutasi tempat kerja ke Puskesmas “empuk”. Penyebabnya bukan hanya soal insentif dan fasilitas seperti asumsi selama ini. Kedua kabupaten tersebut kemudian mengeluarkan Peraturan Bupati tentang syarat-syarat pindah tempat kerja, yang dapat dipakai oleh Kadinkes dan BKD untuk menetralisir “surat sakti” tersebut. Dasar hukum atau regulasi di tingkat daerah yang mengatur penempatan tenaga kesehatan solusi strategis untuk mengatasi maldistribusi tenaga kesehatan.

5. Pimpinan Puskesmas Wawasan Kewilayahan (adaptif dengan lingkungan) Diskusi mendalam di Provinsi Maluku membuka isu tentang pentingnya

kepemimpinan/leadership seorang kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas yang bekerja di daerah gugus pulau perlu memiliki “wawasan bahari”. Di Papua, kepala Puskesmas di daerah penuh tantangan seperti Papua perlu memiliki “jiwa kepetualangan” (dalam arti positif). Menjadi kepala Puskesmas juga perlu memiliki pemahaman tentang “budaya lokal”. Konsep “wawasan bahari”, “jiwa kepetualangan”, dan “memahami budaya lokal” memang masih memerlukan rumusan konseptual dan operasional yang jelas. Tetapi maksudnya jelas, yaitu tipologi pemimpin Puskesmas harus sesuai dan adaptif dengan lingkungan wilayah kerjanya, yaitu lingkungan alam dan lingkungan sosial-budaya setempat. Pengembangan wawasan kepemimpinan seperti disebutkan harus diintegrasikan dalam pendidikan sarjana kedokteran.

Posisi sebagai birokrat pemerintah Pimpinan Puskesmas adalah pimpinan sebuah UPT di bawah birokrasi

pemerintah daerah melalui Dinas Kesehatan. Dalam menyelenggarakan tugasnya, pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan melaksanakan tata


cara/tata kerja birokrasi kepemerintahan. Konsekuensinya, pemimpin Puskesmas perlu dibekali dengan pemahaman tentang peraturan-perundangan, mekanisme kerja dan tata laksana birokrasi di tingkat kabupaten/kota, kecamatan, dan desa.

6.6. Farmasi dan Alat KesehatanFarmasi dan alat kesehatan merupakan elemen esensial dalam penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Beberapa rekomendasi kebijakan untuk penguatan logistik farmasi dan alat kesehatan di Puskesmas adalah1. Peningkatan kapasitas Puskesmas dan Dinas Kesehatan dalam menyusun

rencana kebutuhan obat (RKO); dan2. Diperlukan regulasi untuk pengadaan/pembelian obat di luar sistem

e-catalog pada keadaan darurat (misalnya, terputusnya jaringan internet).

6.7. Meningkatkan Efektivitas PembiayaanBeberapa kebijakan dan intervensi yang perlu dilakukan untuk meningkatkan efektivitas pembiayaan kesehatan di tingkat daerah, khususnya di tingkat Puskesmas, yaitua) Peningkatan alokasi anggaran Dinas Kesehatan sebagai pembina Puskesmas,

termasuk adanya sistem remunerasi bagi staf Dinkes;b) Adanya jasa pelayanan untuk tenaga UKM yang diintegrasikan dalam BOK

atau DAK non-fisik. Jasa pelayanan ini diintegrasikan dengan jasa pelayanan dari kapitasi yang kemudian diatur pembagiannya dengan SK daerah;

c) Sinkronisasi regulasi antara pusat dan daerah terkait dengan kebijakan tata kelola pembiayaan daerah; dan

d) Penegasan bahwa APBD kabupaten/kota wajib mengalokasikan anggaran untuk pencapaian target SPM di bidang kesehatan.

6.8. Peningkatan Manajemen dan Mutu Pelayanan Puskesmas

Cara efektif untuk meningkatkan manajemen Puskesmas sekaligus peningkatan mutu pelayanannya adalah akreditasi Puskesmas. Pedoman pelaksanaan akreditasi Puskesmas sudah ditetapkan dalam PMK 46/2016 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi. Daerah perlu memasukkan akreditasi Puskesmas dalam Renstra Kesehatan masing-masing, dengan target akhir


semua Puskesmas di wilayah kerjanya terakreditasi. Selain itu, diperlukan penyederhanaan laporan Puskesmas (laporan terintegrasi P-Care, SIKDA, SP2TP, SPJ DAK Non Fisik, SPJ PPK-BLUD) dalam rangka mengurangi beban administrasi Puskesmas. Pelaporan juga perlu didorong dengan menggunakan sistem online, yang divalidasi oleh Dinkes setempat.

6.9. Pelatihan PuskesmasSalah satu hasil kajian ini adalah kurangnya pelatihan untuk memperkuat (i) kemampuan manajemen dan (ii) kemampuan teknis pelayanan dalam UKM dan UKP. Untuk pelatihan manajemen Puskesmas, Kemenkes sudah menyusun pedoman/modul pelatihan manajemen tersebut. Pelatihan sudah dilakukan untuk sejumlah Puskesmas. Mengingat jumlah Puskesmas yang sangat banyak (9.677 unit dan tersebar di 540 kabupaten/kota), perlu direncanakan dan dilaksanakan strategi pelatihan berjenjang. Pertama, perlu dilatih pelatih manajemen Puskesmas di tingkat provinsi dalam bentuk training of trainer (TOT). Hasilnya adalah sebuah Tim Pelatih Manajemen Puskesmas di setiap provinsi. Selanjutnya, Tim Pelatih Provinsi tersebut melatih semua Dinas Kesehatan kabupaten/kota di wilayahnya untuk mampu melatih dan memberikan bimbingan teknis kepada semua Puskesmas di wilayah kabupaten/kota masing-masing. Demikian juga untuk kemampuan teknis pelayanan, sudah banyak buku pedoman teknis disusun untuk masing-masing program. Misalnya, pedoman program imunisasi, pedoman MTBS, pedoman program malaria, TB, KIA, dan lain-lain. Ternyata pedoman-pedoman tersebut tidak tersedia di Puskesmas maupun Dinas Kesehatan. Rekomendasi atau solusi untuk permasalahan tersebut adalah sebagai berikut:(1) Membuat file elektronik pedoman teknis pelayanan UKM dan UKP dan

mendiseminasikannya kepada semua Dinas Kesehatan dan Puskesmas;(2) Mencetak hardcopy pedoman-pedoman tersebut dan dibagikan kepada

semua Dinkes untuk diperbanyak sendiri oleh Dinkes dan dibagikan kepada semua Puskesmas; dan

(3) Provinsi (Bapelkes) menyelenggarakan pelatihan teknis pelayanan Puskesmas secara berkala dan secara bertahap mencakup semua Puskesmas.


DAFTAR PUSTAKA 97

AIPHSS. 2013. Reformasi Puskesmas: Peningkatan Kualitas Pelayanan Puskesmas Dengan Pelibatan Peran Serta Masyarakat. AIPMNH.

AIPHSS. 2011. Australia – Indonesia Partnership for Health Systems Strengthening 2011-2016. Program Design Document

AIPMNH. 2014. Inovasi dalam Perencanaan dan Manajemen Kesehatan di NTT. Jakarta: AIPMNH

AIPMNH. 2015. Report on Best Practice of AIPMNH supported projects in NTT. Jakarta: AIPMNH

Arrimes. 2005. Manajemen Puskesmas (-.). Jakarta: Sagung seto.

Ascobat Gani, Isti Ratnaningsih, & Sarojini. 2008. Benefit Monitoring and Evaluation Proyek DHS-1. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Departemen Kesehatan RI.

Ascobat Gani,.[et al]. 2007. Modul Advokasi. Jakarta: Nisa Rindo Jaya Abadi.

Ascobat Gani,.[et al]. 2007. Modul Pelatihan Perencanaan dan Penganggaran Kesehatan Terpadu (P2KT). Jakarta: Nisa Rindo Jaya Abadi.

Ascobat Gani. 2007. Pedoman Reformasi Sektor Kesehatan “Health Sector Reform” (HSR). Jakarta: Nisa Rindo Jaya Abadi.

Ascobat Gani. 2008. Best Practice and Lesson Learnt Proyek DHS-1. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Departemen Kesehatan RI.

Bank Dunia. 2014. Supply Side Readiness. (Bahan untuk Health Sector Review- Bappenas 2014). Jakarta: World Bank

Budiyanto, A. 2011. Badan Penyantun Puskesmas (BPP): Wadah Masyarakat Peduli Kesehatan Mitra Puskesmas. Jakarta: Sunda Kelapa Pustaka.

Cevik, Sozmen, Kilic. 2017. How Primary Care Reforms Influenced Health Indicators in Manisa District in Turkey: Lessons for General Practitioners

Depkes RI. 1986. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (Microplanning) (Cet.1.). Jakarta: Depkes RI.

Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA Kementerian Kesehatan RI. (2011). Prosedur Tetap Penyelenggaraan Administrasi Keuangan Bantuan Operasional Kesehatan Tahun 2012.

DAFTAR PUSTAKA


Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA Kementerian Kesehatan RI. (2012). Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan Tahun 2013

Effendy, Nasrul. 1997. Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan Masayarakat. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Instruksi Presiden Nomor 5 tahun 1974 tentang Penempatan Dokter sebagai PNS di Puskesmas

Instruksi Presiden Nomor 4 Tahun 1977 tentang Program Bantuan Pembangunan Sarana Kesehatan 1977/1978

Kabupaten Bintan. 2015. Perbandingan Pelayanan Puskesmas sebelum dan sesudah menjadi PPK-BLUD di Kabupaten Bintan 2013-2015.

Kementerian Kesehatan. 2009. Keputusan Kemenkes RI Nomor: 857/MENKES/SK/IX/2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di Puskesmas (-.). Jakarta: BPPSDM.

Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional. 2014. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2015-2019. Jakarta: Bappenas

Kementerian Kesehatan. 2016. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2016. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99A/Menkes/SK/III/1982 tentang Berlakunya Sistem Kesehatan Nasional

Setyonegoro, Kusumanto. 1957. Pendekatan Eklektik-Holistik di Indonesia dengan Minat Khusus terhadap Masalah Schizofrenia. Disertasi. Jakarta: FKUI

Laevell & Clark. 1940. The Five Levels of Diseases Prevention.

Laura Chaterine Lawung dan Mahfud Sholihin. (2009). Evaluasi Kinerja Puskesms yang menerapkan PPK-BLUD di Kota Balikpapan.

Laura K. Muldoon, William E. Hogg and Miriam Levitt. 2006. Primary Care (PC) and Primary Health Care (PHC): What is the Difference?, Canadian Journal of Public Health, Vol. 97, No. 5 (September/October 2006), pp. 409-411, Canadian Public Health Association.

Li, X., Lu, J., Hu, S., Cheng, K. K., De Maeseneer, J., Meng, Q., … Hu, S. (2017, December 9). The Primary Health-Care System in China. The Lancet. Lancet Publishing Group. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33109-4

Peraturan Bersama Menpan-RB, Kemendagri, Kemenkeu tahun 2011 tentang Moratorium Pengangkatan PNS baru

99

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.

Peraturan Menteri Desa PDTT Republik Indonesia Nomor 21 tahun 2015 tentang Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2016

Peraturan Menteri Desa PDTT Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2016 tentang Dana Desa

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada FKTP Milik Pemerintah Daerah

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2015 tentang Penempatan Tenaga Puskesmas melalui Nusantara Sehat

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2017.

DAFTAR PUSTAKA


Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan serta Sarana dan Prasarana Penunjang Sub Bidang SARPRAS Kesehatan Tahun Anggaran 2016.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-2019

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional.

Pongpisut Jongudomsuk dkk. 2015. Thailand Health System Review.

PPK-UGM. 2012. Studi Hambatan Pengeluaran dan Pembiayaan Puskesmas di NTT dan Jawa Timur. Yogyakarta: UGM

Proyek Kesehatan Keluarga dan Gizi. 2002. ARRIME: Pedoman Manajemen Puskesmas. Jakarta: Departemen Kesehatan RI

Ryadi, Alexander Lucas Slamet. 2016. Ilmu Kesehatan Masyarakat. Yogyakarta: CV. Andi Offset

SKB Sekjen Kemenkes dan Direktur BPJS Nomor 3 tahun 2016 tentang Pembayaran Kapitasi Berbasis Komitmen Kinerja

Suryani, Nurul Dwi dan Solikhah. (2013). Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) di Wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu Provinsi NTB. KESMAS.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pembagian Urusan Pemerintah

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah.

101

WHO. 1978. Declaration of Alma Ata, International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata 6-12 September 1978. Alma Ata: WHO

WHO. 2008. The World Health Report: Primary Health Care Now More Than Ever. Geneva: WHO Press

WHO. 2012. Good Practices in Delivery of Primary Health Care in Urban Settings.

DAFTAR PUSTAKA


PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS · pemenuhan SPM. Pelayanan kesehatan dasar yang dilakukan oleh Puskesmas, sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan dasar, masih tetap

Documents