Pengkajian Keperawatan Jiwa (Halusinasi Dengar).docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

No. RM : 094120

Tgl. Dirawat : 07 Desember 2013

Tgl. Pengkajian : 09 Desember 2013

Ruang Rawat : Perkutut ( IPCU )

I. IDENTITAS

Nama : Tn. “B”

Umur : 38 tahun

Alamat : Ranuyoso - Lumajang

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Jenis Kelamin : Laki-laki

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer

Pasien mengatakan, “saya dibawa kesini oleh saudara karena habis ngamuk-

ngamuk setelah mendengar suara-suara bisikan”.

b. Data Sekunder

Menurut status : ngamuk-ngamuk.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Menurut status : ± 3 tahun yang lalu pasien bingung, 15 hari yang lalu pasien

ngamuk-ngamuk, bawa clurit, mengancam, tidak bisa tidur, memukul tetangga,

bicara dan tertawa sendiri, pernah MRS 1x → sembuh → terakhir tidak mau

kontrol, tidak minum obat 2 bulan ini, faktor keturunan (-), kejang (-), NAPZA

(-), indikasi suicide (-).

1

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Pasien mengatakan pernah dibawa ke RSJ sebanyak 2 kali, Menurut status :

pasien dirawat di RSJ 2x, pertama tanggal 23 – 03 – 2013 dan kedua tanggal

07 – 12 – 2013.

2. Pengobatan sebelumnya

Pasien mengatakan selama 2 bulan ini dirumah tidak mau minum obat karena

merasa dirinya tidak sakit dan tidak mau kontrol karena jauh, Menurut status :

pasien tidak mau control dan minum obat selama 2 bulan.

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen

terapeutik

3. a. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang menyebabkan

dirinya masuk rumah sakit.

b. Pernah ada riwayat NAPZA

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan jenis NAPZA,

Menurut status : NAPZA (-)

c. Riwayat Trauma

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual,

kekerasan dalam keluarga, pasien pernah memukul lemari kaca

dirumahnya, mengancam, memukul tetangga.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi kekerasan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan tidak mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan.

Diagnosa Keperawatan : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan keluarga saya tidak ada yang seperti saya, Menurut status :

Herediter (-)


2

V. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 09 Desember 2013

1. Keadaan Umum :

Baik

2. Tanda-tanda Vital

TD : 140/70 mmHg S : 36 ˚C

N : 82 x/menit Rr : 20 x/menit

3. Ukur

BB : 59 kg

TB : 163 cm

4. Keluhan Fisik

Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan nyeri pada tubuhnya.


VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki : Orang terdekat

: Perempuan : Bercerai

: Garis pernikahan : Pasien

: Garis keturunan : Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

3

Penjelasan :

Pasien mengatakan tinggal bersama istri dan anaknya, pasien merupakan anak

kedua dari 2 bersaudara, pasien lebih dekat dengan istri dan anaknya karena

pasien seorang kepala keluarga yang mengayomi anak & istrinya dan sangat

sayang pada mereka berdua. Orang tua pasien bercerai ketika pasien masih

kecil. komunikasi pasien dengan keluarga dan orang lain cukup baik, pasien

mengatakan sejak kecil, diasuh oleh kakek dan neneknya karena orang tuanya

bercerai. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah dirinya sendiri.


2. Konsep Diri

a) Citra Tubuh

Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, tidak ada yang

paling disukai dan tidak disukai.

b) Identitas

Pasien mengatakan dirumah bekerja sebagai seorang petani, pasien merasa

puas dengan pekerjaannya karena sudah dapat menghidupi anak dan

istrinya. Pasien juga bangga dengan dirinya sebagai laki-laki.

c) Peran

Pasien mengatakan dirumah berperan sebagai kepala keluarga yang

bekerja sebagai petani untuk menghidupi keluarganya, dulu pernah ikut

dalam kelompok tani tapi sekarang tidak lagi, dimasyarakat jarang ikut

terlibat dalam kegiatan kelompok, misal kerja bakti, pengajian karena

malas.

d) Ideal diri

Pasien mengatakan ingin cepat pulang, ingin segera bertemu dengan anak

dan istri dan kembali bekerja agar dapat kembali menghidupi keluarganya.

e) Harga diri

Pasien mengatakan tidak akan malu jika nantinya pulang kerumahnya

karena orang-orang disekitarnya dengan dirinya jarang bergaul.

Diagnosa keperawatan : -

4

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti/terdekat:

Pasien mengatakan orang yang berarti adalah istri dan anaknya karena

sangat sayang pada mereka berdua. Selama di RSJ pasien mengatakan

tidak memiliki orang terdekat dan lebih suka menyendiri.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Pasien mengatakan di lingkungan masyarakat tidak pernah ikut kegiatan

karena malas bergaul, sedangkan di RSJ pasien suka memisahkan diri, mau

beraktivitas jika diajak oleh perawat saja.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien mengatakan dalam lingkungan masyarakat sekitar rumahnya pasien

jarang bergaul karena malas bergaul, selama di RSJ pasien tidak ada yang

kenal dan tidak nyambung dengan pasien yang lain sehingga lebih sering

diam,

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi social

4. Spiritual

a. Nilai dan Keyakinan

Pasien mengatakan beragama islam, namun ketika perawat bertanya tentang

agamanya pasien selalu menjawab “tidak tahu”.

b. Kegiatan Ibadah

Pasien mengatakan saat dirumah dan saat di RSJ pasien jarang sholat, dan

ketika perawat bertanya seberapa pentingnya kegiatan ibadah itu bagi

dirinya pasien menjawab “tidak tahu”. Dari hasil observasi, pasien tidak

pernah sholat.

Diagnosa Keperawatan : Distress spiritual

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Penampilan pasien rapi, dibuktikan dengan rambut bersih, mata bersih tidak

ada secret, mulut tidak bau, gigi bersih, kuku tangan dan kaki bersih, baju

yang dikenakan oleh pasien sesuai.


5

2. Pembicaraan

Pasien bicara pelan, lancar, terarah, jawaban sesuai dengan pertanyaan yang

diajukan oleh perawat, jawaban singkat.


3. Aktivitas motorik/Psikomotor

Pasien terlihat lesu, selalu duduk-duduk, merenung, mau beraktivitas jika

dirinya diajak oleh perawat saja.

Diagnosa Keperawatan : Defisit aktivitas

4. Afek dan Emosi

Afek emosi pasien adekuat dibuktikan dengan saat bergurau pasien ikut

tertawa, dan saat cerita tentang masalah rumah tangganya pasien terlihat

sedih.


5. Interaksi Selama Wawancara

Pasien selama diajak bicara kooperatif, mau menjawab pertanyaan yang

diberikan oleh perawat, jawaban singkat, kontak mata kurang, pasien sering

melihat ke obyek yang lain.

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

6. Persepsi - Sensorik

Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara laki-laki dan perempuan

yang mengatakan tentang masalah rumah tangga bahwa istrinya selingkuh,

main serong dengan orang lain, suara tersebut datang terus-menerus, suara itu

sering muncul ketika dirinya sendirian, pada waktu pagi, siang, sore dan

malam, dan respon pasien ketika mendengar suara tersebut berusaha melawan

namun semakin dilawan tengkuk kepala bagian belakangnya terasa sakit.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi dengar

7. Proses Pikir

a. Arus Pikir :

Pasien bicara lancar, terarah, jawaban sesuai dengan pertanyaan yang

diajukan oleh perawat, dan langsung pada poin pertanyaannya.

6

b. Isi Pikir :

Pasien mengatakan selama di RSJ pasien tidak ada yang kenal dan tidak

nyambung dengan pasien yang lain sehingga lebih suka diam dan

menyendiri.

c. Bentuk Pikir :

Pasien berpikir isolasi sosial dibuktikan pasien lebih suka diam dan

menyendiri karena disini tidak ada yang kenal dan tidak nyambung dengan

pasien yang lain.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir

8. Kesadaran

Composmentis, GCS 4-5-6, pasien dalam keadaan sadar penuh, dibuktikan

dengan pemenuhan ADL mandiri, pasien menjawab pertanyaan yang

diberikan oleh perawat. Namun, kesadaran pasien berubah pasien hanya

duduk-duduk, berdiam diri, tidak berinteraksi dengan pasien yang lainnya

karena pasien tidak ada yang kenal dan tidak nyambung dengan pasien yang

lain.


9. Orientasi

Pasien tidak mengalami gangguan orientasi baik waktu, tempat, dan orang

dibuktikan dengan ketika ditanya perawat “sekarang jam berapa?

pagi/siang/sore/malam?”, pasien menjawab “sekarang jam 9 pagi”. “sekarang

ada dimana?”, pasien menjawab “ini rumah sakit jiwa”. “dibawa kesini sama

siapa?” pasien menjawab “dibawa oleh kakak saya”.


10. Memori

Pasien tidak mengalami gangguan memori, baik jangka panjang, jangka

pendek, dan saat ini dibuktikan dengan ketika ditanya perawat “kapan

terakhir bapak kontrol?”, pasien menjawab “2 bulan yang lalu”. “kapan bapak

dibawa kesini?”, pasien menjawab “2 hari yang lalu, hari minggu”. “tadi pagi

sarapan apa?”, pasien menjawab “nasi, telur, dan sayur wortel”.


7

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Pasien tidak mampu berkonsentrasi dengan baik dibuktikan dengan pasien

selalu meminta perawat mengulangi pertanyaan yang diberikan dan selalu

melihat ke obyek yang lain, “apa mas? gimana?”.

Pasien mampu berhitung sederhana dibuktikan ketika perawat bertanya “93 -

7 berapa?”, pasien menjawab “86”. “86 - 7 berapa?”, pasien menjawab “79”.

“6 x 3 berapa?”, “18”, jawaban pasien benar.


12. Kemampuan Penilaian

Pasien mengalami gangguan penilaian ringan dibuktikan ketika perawat

bertanya “lebih pilih mana antara rokok dan roti?”, pasien menjawab “rokok”.

“alasannya apa?”, pasien menjawab “karena sudah kebiasaan merokok”.

Kemudian, setelah diberikan penjelasan tentang kerugian mengkonsumsi

rokok, perawat kembali bertanya “apakah masih mau merokok setelah ini?”.

pasien menjawab “saya akan mengurangi merokok”.


13. Daya Tilik Diri

Pasien mengingkari penyakitnya dibuktikan ketika perawat bertanya “bapak

tahu alasan bapak dibawa ke RS Jiwa ini?”, pasien menjawab “saya tidak tahu

kenapa saya dibawa oleh saudara saya kesini, saya hanya habis ngamuk-

ngamuk, saya kan tidak sakit jiwa.


VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Pasien makan dengan teratur 3 kali sehari bersama dengan pasien yang

lainnya, pasien dapat makan sendiri, cara makan pasien baik dan rapi,

setelah makan pasien mencuci piring sendiri.


8

2. BAB / BAK

Pasien BAK dan BAB mandiri tanpa bantuan di kamar mandi, dan

menyiram BAK/BAB dengan air bersih, kemudian membersihkan bekas

BAK/BAB-nya dengan air bersih dan sabun.


3. Mandi

Pasien mengatakan mandi 2x sehari, pagi dan sore di kamar mandi dengan

air bersih dan sabun, menggosok gigi setiap mandi, dan keramas 2 hari

sekali.


4. Berpakaian / Berhias

Pasien mampu memilih pakaian yang sesuai, dan terlihat rapi.


5. Istirahat dan Tidur

Tidur Siang : Pukul 13.00-15.00 WIB

Tidur Malam : Pukul 20.00-04.00 WIB

Aktivitas sebelum/sesudah tidur :

Pasien sering duduk di atas tempat tidurnya hingga pasien ngantuk

kemudian pasien tidur.


6. Penggunaan Obat

Pasien minum obat yang telah disiapkan oleh perawat dengan kooperatif.


7. Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan ketika dirinya sakit tidak pernah ke rumah sakit, namun

pergi ke toko dan beli obat.


8. Aktivitas dalam Rumah

Pasien mengatakan sehari-hari dirumah bergantian bersama istri

membersihkan rumahnya.


9

9. Aktivitas diluar Rumah

Pasien mengatakan aktivitas pasien sehari-hari diluar rumah hanya pergi

bertani disawahnya.


IX. MEKANISME KOPING

Pasien mengatakan jika ada masalah hanya memendam sendiri, dan tidak mau

menceritakan masalah tersebut kepada orang lain karena berpikir masalah

tersebut adalah masalah pribadinya dan memilih untuk berdiam diri.

Diagnosa Keperawatan : Koping individu inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya pasien mengatakan

dikelompok masyarakat tani pasien jarang ikut terlibat dalam kegiatan

kelompok taninya karena malas.

Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifiknya pasien mengatakan dalam

lingkungan masyarakat sekitar rumahnya pasien jarang bergaul karena malas

bergaul dan lebih suka dirumah

Masalah dengan pendidikan, spesifiknya pasien mengatakan hanya bersekolah

sampai sekolah dasar saja karena tidak ada yang membiayai sekolahnya.

Masalah dengan keluarganya, spesifiknya pasien mengatakan orang tuanya

bercerai sejak dirinya masih kecil.

Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya tidak memiliki masalah dengan

pekerjaannya.

Masalah dengan perumahan, spesifiknya tidak memiliki masalah dengan

perumahannya.

Masalah dengan ekonomi, spesifiknya tidak memiliki masalah dengan

ekonominya.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya tidak memiliki masalah

dengan pelayanan kesehatannya.

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

10

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Pasien tidak mengerti tentang gangguan jiwa dibuktikan dengan ketika perawat

bertanya “menurut bapak disini itu tempat apa?”, pasien menjawab “disini itu

rumah sakit jiwa”. “bapak tahu rumah sakit jiwa itu untuk orang yang

bagaimana?”, pasien menjawab “tidak tahu”. “begini aja, menurut bapak orang

gangguan jiwa itu bagaimana?”, “tidak tahu”.

Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakitnya

XII.ASPEK MEDIS

1. Diagnosa Medis : F.20.03

2. Diagnosa Axis Medis :

-Axis 1 : Skizofrenia paranoid episode berulang

-Axis 2 : Ciri kepribadian pendiam, tertutup

-Axis 3 : -

-Axis 4 : Primary support group system

-Axis 5 : GAF MRS 20-11

3. Terapi Medis :

- Risperidone 2 mg 1 - 0 - 1

- Diazepam 5 mg 0 - ½ - ½

11

XIII. ANALISA DATA

No. Data Diagnosa Keperawatan

1. DS : - Pasien mengatakan mendengar suara-

suara laki-laki dan perempuan yang mengatakan tentang masalah rumah tangga bahwa istrinya selingkuh, maen serong dengan orang lain

DO : - Pasien suka menyendiri- Pasien merenung- Pasien lesu

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

dengar

2. DS : - Pasien mengatakan dibawa kesini oleh

saudara karena habis ngamuk-ngamuk, pernah memukul lemari kaca dirumahnya.

- Menurut status : Pasien ngamuk-ngamuk, mengancam, memukul tetangga.

DO : -

Resiko tinggi kekerasan

3. DS : - Pasien mengatakan dalam lingkungan

masyarakat sekitar rumahnya pasien jarang bergaul karena malas bergaul.

- Pasien mengatakan selama di RSJ pasien tidak ada yang kenal dan tidak nyambung dengan pasien yang lain sehingga lebih sering diam.

DO :- Pasien menyendiri - Pasien jarang bercakap-cakap dengan

orang lain

Kerusakan interaksi sosial

4. DS : - Pasien mengatakan tidak tahu kenapa

saya dibawa oleh saudara saya kesini, saya hanya habis ngamuk-ngamuk.

DO : - Pasien mengingkari penyakitnya

Gangguan proses pikir

5. DS :- Pasien mengatakan beragama islam,

namun tidak tahu tentang agamanya.- Pasien mengatakan saat dirumah dan saat

di RSJ pasien jarang sholat dan tidak tahu tentang pentingnya ibadah

Distress spiritual

12

No. Data Diagnosa Keperawatan

DO :- Dari hasil observasi, pasien tidak pernah

sholat.6. DS :

- Pasien mengatakan malasDO :

- Pasien terlihat lesu- Pasien selalu duduk-duduk- Pasien mau beraktivitas jika dirinya

diajak oleh perawat saja

Defisit aktivitas

7. DS : - Pasien mengatakan jika ada masalah

hanya memendam sendiri, dan tidak mau menceritakan masalah tersebut kepada orang lain karena berpikir masalah tersebut adalah masalah pribadinya dan memilih untuk berdiam diri.

DO : -

Koping individu inefektif

8. DS : - Pasien mengatakan selama 2 bulan ini

dirumah tidak mau minum obat karena merasa dirinya tidak sakit dan tidak mau kontrol karena jauh.

- Menurut status : pasien tidak mau kontrol.

DO : -

Ketidakefektifan penatalaksanaan

regimen terapeutik

9. DS :- Pasien mengatakan “saya tidak tahu

orang gangguan jiwa itu bagaimana”DO :

- Pasien tidak tahu tentang penyakitnya- Pasien tidak mengerti tentang gangguan

jiwa

Kurang pengetahuan tentang penyakitnya

13

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi dengar

2. Resiko tinggi kekerasan

3. Kerusakan interaksi social

4. Gangguan proses pikir

5. Distress spiritual

6. Defisit aktivitas

7. Koping individu & keluarga inefektif

8. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya

9. Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik

XV. POHON MASALAH

Resiko tinggi kekerasan (Efect) Distress spiritual

Defisit aktivitas Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar (Core problem)

Gangguan proses piker

Kerusakan interaksi social

(Causa)

Koping individu & keluarga inefektif (Causa)

Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen

terapeutik (Causa)

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar

14

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn “B” Ruang Inap : Perkutut

No. CI : 094120 Unit : IPCU

TglDiagnosa

KeperawatanRencana Keperawatan

Tujuan Kriteria Evaluasi IntervensiGangguan Persepsi Sensori: Halusinaasi

Dengar

Pasien mampu : Mengenali halusinasi yang

dialaminya Mengontrol halusinasinya Mengikuti program

kegiatan

Setelah….kali pertemuan, pasien dapat menyebutkan: Isi, waktu, frekuensi, situasi,

pencetus, perasaan Mampu memperagakan cara

dalam mengontrol halusinasi

SP 1 Bantu pasien mengenal halusinasi

(isi, frekuensi, waktu terjadinya, situasi pencetus, perasaan saat terjadi halusinasi)

Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

Tahap tindakannya meliputi : Jelaskan cara menghardik

halusinasi Peragakan cara menghardik Minta pasien memperagakan ulang Pantau penerapan cara ini, beri

penguatan perilaku pasien Masukkan dalam jadwal kegiatan

pasien.

Setelah…kali interaksi pasien mampu : Menyebutkan kegiatan yang

sudah dilakukan Memperagakan cara

bercakap-cakap dengan orang lain

SP 2 Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP 1 ) Latih berbicara / bercakap-cakap

dengan orang lain saat halusianasi muncul

Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

15

TglDiagnosa


Tujuan Kriteria Evaluasi IntervensiSetelah…kali interaksi pasien mampu : Menyebutkan kegiatan yang

sudah dilakukan Memuat jadwal kegiatan

sehari-hari dan mampu memperagakannya

SP 3 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1

dan SP 2) Latih kegiatan agar halusinasi tidak

munculTahapan : Jelaskan pentingnya aktivitas yang

teratur untuk mengatasi halusinasi Diskusikan aktivitas yang biasa

dilakukan oleh pasien Latih pasien melakukan aktivitas Susun jadwal aktivitas sehari-hari

sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam)

Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan terhadap perilaku yang positif

Setelah...kali interaksi pasien mampu : Menyebutkan kegiatan yang

sudah dilakukan Menyebutkan manfaat dari

program pengobatan

SP 4 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1,

SP 2 dan SP 3) Tanyakan program pengobatan Jelaskan pentingnya penggunaan

obat pada gangguan jiwa Jelaskan aklibat bila tidak

digunakan sesuai program-program

Jelaskan akibat bila putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat /

16

TglDiagnosa


Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensiberobat

Jelaskan pengobatan (5B) Latih pasien minum obat Masukkan dalam jadwalnya

harian pasien

Keluarga mampu merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien

Setelah..kali pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi

SP 1 Identifikasi masalah keluarga

dalam merawat pasien Jelaskan tentang halusinasi :

a. Pengertian halusinasi.b. Jenis halusinasi yang pasien

alami.c. Tanda dan gejala halusinasi.d. Cara merawat pasien halusinasi

(cara berkomunikasi, pemberian obat dan pemberian aktivitas pada pasien)

Setelah..kali pertemuan keluarga mampu : Menyelesaikan kegiatan

yang sudah dilakukan Memperagakan cara

merawat pasien

SP 2 Evaluasi kemampuan keluarga ( SP

1) Latih keluarga merawat pasien Rencana tindak lanjut

keluarga/jadwal keluarga untuk merawat pasien

Setelah..kali pertemuan keluarga SP 3

17

TglDiagnosa


Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensimampu : Menyebutkan kegiatan yang

sudah dilakukan Memperagakan cara

merawat pasien serta mampu membuat rencana tindak lanjut

Evaluasi kemampuan keluarga ( SP 2)

Latih keluarga merawat pasien Rencana tindak lanjut keluarga /

jadwal keluarga untuk merawat pasien

Setelah..kali pertemuan keluarga mampu : Menyebutkan kegiatan yang

sudah dilakukan Melaksanakan follow up /

rujukan

SP 4 : Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien Rencana tindak lanjut keluarga :

a. Follow up b. Rujukan

18

CATATAN PERKEMBANGAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. “B” Nomor CM : 094120

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : Halusinasi Dengar

Ruang : Perkutut Unit Keswa : IPCU

Tanggal/Jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi Keperawatan Evaluasi KeperawatanTTD

09/12/1309.00

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi dengar

SP 1 :1. Membina hubungan saling percaya dengan pasien.

“Selamat pagi, pak”“Perkenalkan nama saya Herles, nama bapak siapa?”“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”“Baiklah, bagaimana kalau kita sekarang bercakap-

cakap tentang alasan bapak bisa dibawa kesini?”2. Mengenalkan halusinasi pada pasien.

“Coba ceritakan bagaimana bapak bisa di bawa ke RS Jiwa ini?”

“Suara apa yang bapak dengarkan manusia atau hewan?”

“Apa yang dibicarakan oleh suara itu?”

S :

“Pagi”“B”“Baik”“Iya”

“Karena mendengar suara-suara bisikan”

“Suara laki-laki dan perempuan”

“Mengatakan tentang masalah rumah tangga bahwa istri saya selingkuh, maen serong dengan orang lain”

`

19

Tanggal/Jam



“Apakah suara itu datang terus-menerus atau sewaktu-waktu?”

“Kapan yang paling sering bapak dengar suara itu?”

“Berapa kali dalam sehari?”“Dalam keadaan apa biasanya suara itu muncul?”“Apa yang bapak lakukan bila suara itu datang?”

“Apakah dengan cara tersebut suara itu bisa hilang?”

“Bagaimana kalau kita sekarang belajar cara-cara untuk mencegah agar suara itu tidak muncul?”

3. Cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.“Bapak, ada 4 cara untuk mencegah suara-suara itu

muncul, pertama dengan cara menghardik suara itu, kedua dengan cara bercakap-bercakap, ketiga dengan melakukan aktivitas, dan keempat dengan minum obat secara teratur”

“Bagaimana kalau kita sekarang belajar satu cara dulu, yaitu dengan cara menghardik.”

“Caranya adalah saat suara itu muncul, langsung bapak bilang dalam hati, pergi… saya tidak mau dengar, kamu suara palsu, begitu diulang-ulang

“Suara itu datang terus-menerus”

“Tiap waktu, pada waktu pagi, siang, sore dan malam”

“Tidak tahu, sering”“Ketika saya sendirian”“Saya berusaha melawan dan

terkadang saya memukul benda”

“Tidak, semakin saya lawan tengkuk kepala bagian belakang saya terasa sakit”

“Iya”

“Iya”

“Iya”

“Iya”

20

Tanggal/Jam



sampai suara itu tidak terdengar lagi”“Coba sekarang bapak peragakan cara itu tadi !”

“Ya,begitu,bagus.. sekali lagi!”

“Ya bagus, bapak sudah bisa.”“Kalau suara itu muncul coba cara tersebut, bapak

lakukan ya.”4. Memasukkan cara menghardik dalam jadwal kegiatan

pasien“Bagaimana perasaan bapak setelah memeragakan

latihan tadi?”“Bagaimana kalau kita masukkan cara tersebut dalam

jadwal kegiatan bapak.”“Mau jam berapa saja latihannya.”“Baik, bagaimana kalau besok ketemu lagi untuk

belajar mengendalikan suara tersebut dengan cara kedua?”

“Jam berapa dan dimana?”“Baiklah sampai ketemu lagi pak, terima kasih pak.”

“Pergi… saya tidak mau dengar, kamu suara palsu”,

“Pergi… saya tidak mau dengar, kamu suara palsu”,

“Iya”“Iya”

“Baik”

“Iya”

“Sore dan malam”“Iya”

“Pagi, disini”“Iya”

O : Pasien menjawab salam Pasien mau berkenalan Pasien mau berjabat tangan Pasien mau menyebutkan nama Pasien mau menjawab pertanyaan

21

Tanggal/Jam



perawat Pasien mau mengungkapkan

perasaannya Pasien menjelaskan halusinasinya

A : Pasien mampu membina

hubungan saling percaya. Pasien mampu menjelaskan jenis,

waktu, isi, frekuensi, situasi dan respon pasien terhadap halusinasinya

Pasien mampu menjelaskan cara mengontrol halusinasinya

Pasien mampu mendemonstrasikan cara menghardik halusinasinya

Pasien mampu memasukkan cara menghardik dalam jadwal kegiatannya

P : Pasien :

- Anjurkan pasien belajar mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

- Anjurkan latihan mengontrol

22

Tanggal/Jam



menghardik pada jadwal kegiatan Perawat

- Lanjutkan SP 2

10/12/1310.00

SP 2 :1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)

“Selamat pagi, pak”“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”“Apakah sudah dipakai cara yang kita latih kemarin?”“Berkurangkah suara-suara itu?”“Bagus pak”

2. Cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap“Sesuai dengan janji kita kemarin, saya akan latih cara

kedua untuk mengontrol halusinasi yaitu bercakap-cakap dengan orang lain, mau berapa lama kita latihannya?”

“Cara kedua untuk mencegah halusinasi adalah bercakap-cakap dengan orang lain, jadi kalau bapak mulai mendengar suara-suara langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol, ini bisa bapak lakukan saat dirumah sakit maupun dirumah”

“Coba sekarang bapak latihan seperti yang saya jelaskan tadi!”

“Ya, bagus.. coba sekali lagi!”“Oke, bagus sekali dilatih terus ya pak”“Bapak disini dapat mengajak perawat atau teman

S :

“Pagi”“Baik”“Iya”“Agak berkurang”“Iya”

“Terserah”

“Iya”

“Mas, mau ngobrol dengan saya”

“Mas, mau ngobrol dengan saya”“Iya”“Iya”

23

Tanggal/Jam



bapak yang lain untuk bercakap-cakap”3. Memasukkan cara bercakap-cakap dalam jadwal

kegiatan pasien“Bagaimana perasaan bapak setelah memeragakan

latihan tadi?”“Jadi, sudah berapa cara yang telah kita pelajari untuk

mencegah suara itu?”“Bagus, cobalah kedua cara itu bila bapak mengalami

halusinasi lagi.”“Bagaimana kalau kita masukkan cara tersebut dalam

jadwal kegiatan bapak.”“Mau jam berapa saja latihannya.”“Nanti bapak lakukan secara teratur sewaktu suara itu

muncul”“Baik, bagaimana kalau besok kita ketemu lagi untuk

belajar mengendalikan suara tersebut dengan cara ketiga?”


“Baik”

“Dua”

“Iya”

“Iya”

“Sore dan malam”“Iya”

“Iya”


O : Pasien kooperatif Pasien menjawab salam Pasien mau menjawab pertanyaan


24

Tanggal/Jam



perasaannya. Pasien mau bercakap-cakap

dengan pasien yang lain.

A : Pasien mampu menyebutkan

kegiatan yang sudah dilakukan Pasien mampu mengontrol

halusinasinya dengan bercakap-cakap dengan orang lain

Pasien mampu mendemonstrasikan cara bercakap-cakap

Pasien mampu memasukkan latihan bercakap-cakap kedalam jadwal kegiatan harian.

P : Pasien :

- Anjurkan pasien belajar mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap

- Anjurkan latihan bercakap-cakap pada jadwal kegiatan

Perawat- Lanjutkan SP 3

25

Tanggal/Jam



11-12-1309.00

SP 3 :1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan SP 2)

“Selamat pagi, pak”“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”“Bagaimana suara-suaranya masih muncul?”“Apakah sudah dipakai 2 cara yang kita latih?”“Bagaimana hasilnya?”“Bagus pak”

2. Cara mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas terjadwal“Sesuai dengan janji kita kemarin, hari ini kita belajar

untuk mencegah halusinasi dengan cara ketiga yaitu melakukan aktivitas yang terjadwal, mau berapa lama kita latihannya?”

“Kegiatan apa saja yang biasa bapak lakukan?”

“Mari kita latihan dua kegiatan hari ini (menyapu dan mengepel lantai).”

“Bagus sekali”“Kegiatan ini bisa bapak lakukan untuk mencegah

suara itu muncul”“Kegiatan yang lain akan kita latih lagi agar dari pagi

sampai malam ada kegiatan”

S :

“Pagi”“Baik”“Iya”“Iya”“Agak berkurang”“Iya”

“Terserah”

“Membersihkan tempat tidur, menyapu, mengepel, mencuci piring.

“Iya”

“Iya”“Iya”

“Iya”

26

Tanggal/Jam



3. Memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-

cakap cara yang ketiga untuk mencegah suara-suara?”

“Coba sebutkan lagi tiga cara yang telah kita latih untuk mencegah suara-suara itu?”

“Bagus sekali”“Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian

bapak.”“Coba lakukan sesuai jadwal ya.”“Baik, bagaimana kalau besok kita ketemu lagi untuk

membahas cara yang keempat yaitu minum obat secara teratur?”


“Baik”

“Menghardik halusinasi, bercakap-cakap dan melakukan aktivitas ”

“Iya”“Iya”

“Iya”“Iya”




perasaannya. Pasien mau melakukan aktivitas

27

Tanggal/Jam



A : Pasien mampu menyebutkan

kegiatan yang sudah dilakukan Pasien mampu mengontrol

halusinasinya dengan melakukan aktivitas

Pasien mampu mendemonstrasikan aktivitas yang dilakukan

Pasien mampu membuat jadwal kegiatan harian.

P : Pasien :

- Anjurkan pasien belajar mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas terjadwal

- Anjurkan pasien membuat jadwal kegiatan harian

Perawat- Lanjutkan SP 4

12-12-1309.00

SP 4 :1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, SP 2 dan SP 3)

“Selamat pagi, pak”“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”

S :

“Pagi”“Baik”“Sudah Berkurang”

28

Tanggal/Jam



“Apakah suara-suaranya masih muncul?”“Apakah sudah dipakai tiga cara yang kita latih?”“Apakah jadwal kegiatannya sudah dilaksanakan?”“Kalau boleh tahu apakah tadi pagi obatnya sudah di

minum?”“Bagus pak”

2. Cara mengontrol halusinasi dengan minum obat secara teratur.

“Hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obat yang bapak minum?”

“Pak, adakah bedanya setelah minum obat secara teratur?”

“Apakah suara-suaranya berkurang atau hilang?”“Minum obat itu penting agar suara-suara yang bapak

dengar tidak muncul lagi”“Berapa macam obat yang bapak minum?”“Obat itu akan membantu bapak agar lebih tenang dan

rilek.”“Meskipun sudah pulang bapak nanti harus minum

obat terus, tidak boleh putus”“Kalau merasakan sesuatu yang tidak enak setelah

minum obat bapak bisa konsultasi pada dokter”3. Memasukkan minum obat secara teratur dalam jadwal

kegiatan pasien.“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-

“Iya”“Iya”“Sudah”

“Iya”

“Iya”

“Iya”

“Berkurang”“Iya”

“Dua”“Iya”

“Iya” “Iya”

“Baik”

“Empat”

29

Tanggal/Jam



cakap tentang obat yang bapak minum?”“Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah

suara-suara?”“Coba sebutkan!”

“Bagus”“Sekarang jadwal minum obatnya kita masukkan

dalam jadwal kegiatan harian bapak.”“Jangan lupa kalau waktunya minum obat bapak minta

pada perawat, kalau dirumah minta pada keluarga”“Baiklah sampai ketemu lagi pak, terima kasih pak.”

“Menghardikhalusinasi, bercakap-cakap, melakukan aktivitas, dan minum obat secara teratur”

“Iya”“Iya”

“Iya”

“Iya”



perasaannya. Pasien menyebutkan obat yang

diminum Pasien minum obat secara teratur

A :

30

Tanggal/Jam



Pasien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

Pasien mampu mengontrol halusinasinya dengan minum obat secara teratur

Pasien mampu mendemonstrasikan cara minum obat

Pasien mampu memasukkan minum obat secara teratur kedalam jadwal kegiatan harian.

P : Pasien :

- Anjurkan pasien belajar mengontrol halusinasi dengan minum obat secara teratur

- Anjurkan minum obat teratur pada jadwal kegiatan pasien

Perawat- Libatkan pasien dalam kegiatan

sehari-hari- Evaluasi kegiatan pasien

JADWAL KEGIATAN PASIEN

31

Nama : Tn “ B ”

No. CM : 091420

Ruang : Perkutut (IPCU 1)

No.

Jam KegiatanDESEMBER

09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 201 04.00 Bangun Tidur,

Membersihkan Tempat Tidur,Mandi

- B B B B M M M M

2 06.00 Duduk bersama pasien lain - B B B B M M M M3 07.00 Makan Pagi - B B B B B B B B4 07.10 Mencuci Piring, Menyapu, Mengepel - B B B B B B B B5 07.45 Minum Obat - B B B B B B B B6 08.50 Pembagian snack - B B B B B B B B7 09.00 Interaksi Dengan Perawat - B B B B B B B B8 09.30 Latihan Menghardik - B B B B B B B B9 10.00 Latihan Bercakap-cakap - B B B B B B B B10 11.30 Makan Siang - B B B B B B B B11 11.45 Mencuci Piring - B B B B B B B B12 11.50 Minum Obat - B B B B B B B B13 12.00 Duduk bersama pasien yang lain - B B B B M M M M14 13.00 Tidur - M M M M M M M M15 15.00 Bangun Tidur

Merapikan Tempat Tidur- B B M M M M M M

16 15.30 Mandi - B B M M M M M M

32

No.

Jam KegiatanDESEMBER

09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2017 15.45 Latihan Bercakap-cakap - B B B B B B B B18 16.30 Makan - B B B B B B B B19 16.45 Mencuci Piring - B B B B B B B B20 16.50 Latihan Bercakap-cakap - B B B B B B B B21 18.00 Latihan Menghardik - B B B B B B B B22 19.00 Minum Obat - B B B B B B B B23 20.00 Tidur - M M M M M M M M

Keterangan : Tulis kegiatan yang dilakukan klien sesuai dengan kemandiriannya dengan kode :M : MandiriB : BantuanT : Tidak dilakukan

33

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. “B” DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DENGAR DI RUANG PERKUTUT RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT

LAWANG-MALANG

Disusun Oleh :

M.Herles Beny KurniawanP27820411022

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA PRODI DIII KEPERWATAN SIDOARJO

TAHUN 2013 – 2014

34

Pengkajian Keperawatan Jiwa (Halusinasi Dengar).docx

Documents