Penggunaan Anti Jamur Pada Kandidiasis Invasif

Penggunaan Anti Jamur Pada Kandidiasis Invasif

Julyadharma

Pendahuluan

• Definisi: inf. Jamur yang terjadi ketika kandida memasuki aliran darah (CDC)

• Menyebar ke seluruh tubuh infeksi• Cenderung meningkat karena perkembangan

ilmu kedokteran:- transplantasi- penatalaksanaan keganasan populasi rentan terhadap inf. Oportunistik.

Epidemiologi

• Candidemia life threatening• 15% kasus inf. Di ICU, dng mortalitas 25-60%• 8/100.000 populasi• Kelompok usia ekstrim 10 – 15x

Faktor risiko

Organisme penyebab

• Kandida jamur golongan ragi (yeast), uniselular, 4-6 µm, berdinding tipis, berbentuk ovoid, bereproduksi dengan cara pembentukan budding

• Pewarnaan Gram Gram (+), ragi, pseudohifa/hifa.• Koloni berupa krim putih, halus, berkilau• Identifikasi presumtif germ tube• Identifikasi tingkat spesies uji metabolik• Pergeseran patogen penyebab ↑ non albicans

Distribusi spesies penyebab kandidiasi invasif

Pffaller Ma, Diekema DJ,Epidemiology of Invasive Candidiasis: a Persistent Public Health Problem

Clin. Microbiol.Rev. 2007, 20(1):133

Faktor risiko Kandidemia berdasarkan spesies

Penegakan Diagnosa

• Diagnosa definitif: px/ mikrobiologis

• Pemeriksaan mikrobiologis:- mikroskopis langsung- kultur- non kultur

• Penggunaan media khusus CHROM agar isolasi & diagnosa presumtif

Pemeriksaan Non Kultur

• Deteksi (1,3)-β-D-glucan- komponen dinding sel kecuali zygomycetes & cryptococcus- NPV 100% dan Sensitifitas 100%- tidak dipengaruhi pemberian anti jamur

• Deteksi DNA Jamur- PCR, belum direkomendasikan karena tidak ada standarisasi dan validasi

• Deteksi CAGTA (Candida Albicans Germ Tube Antibody)- pemeriksaan immunofluoresens - dx kandidiasis invsif : penasun, transplantasi sumsum tulang, pasien hematologi dan pasien intensif- deteksi kandida albicans dan non albicans- untuk pemantauan terapi

• Deteksi mannan dan anti mannan- komponen utama dinding sel

• Kombinasi px. Mikrobiologi non kultur- meningkatkan ketepatan diagnostik- galaktomannan dan (1,3)-β-D-glucan, galaktomannan dan PCR, (1,3)-β-D-glucan dan CAGTA

Pemeriksaan berdasarkan kultur mikrobiologi

• Hanya sebagian kecil dari pasien yang terkolonisasi yang akan berkembang menjadi kandidiasis invasif

• Pittet dkk metode penapisan menggunakan Colonisation Index (CI) dan Corrected Colonisation Index (CCI) untuk menilai intensitas koloni.

• CCI > 0,4 terapi antijamur preemptive dengan fluconazole.

Pemeriksaan mikrobiologi untuk diagnosa kandidiasis invasif

Pendekatan diagnostik untuk terapi empirik

• Leon dkk mengusulkan penggunaan Candida Score.• Prediksi klinis pasien dengan risiko tinggi kandidiasis

berdasarkan:- total parenteral nutrition, pembedahan, kolonisasi kandida multifokal, sepsis.

• Candida score = 0,908 x (total parenteral nutrition) + 0,997 x (pembedahan) + 1.112 x (multifocal Candida species colonization) + 2.038 x (severe sepsis).

• Bila Score > 2,5 maka risiko kandidiasis ↑ 8x

Anti jamur yang tersedia

• Gol. Polyene (Amphotericin B)- telah digunakan sejak 1950-an- mengikat ergosterol gangguan permeabilitas- spektrum terluas kapang dan ragi- sediaan lipid lebih aman

• Gol. Azole- anti jamur terbanyak digunakan- menghambat 14α-lanosterol demethylase hambat sintesis ergosterol

• Golongan echinocandin- relatif baru anindilafungin, caspofungin, micafungin- menghambat sintesis glucan

Tempat kerja anti jamur

Farmakologi anti jamur

• Absorbsi - polyene dan echinocandin tidak memiliki bioavailabilitas oral pemberian i.v- Fluconazole memiliki bioavailabilitas oral 90 % diberikan peroral, abs. Tidak dipengaruhi makanan.- Itraconazole diabsorbsi maksimal saat terjadi sekresi asam lambung, tidak boleh diberikan bersamaan dengan H2 antagonis dan PPI

• Distribusi- distribusi luas,- Penetrasi sawar darah otak : flucytosine, fluconazole dan voriconazole- polyene dan sebagian besar azole terikat kuat pada albumin.

• Metabolisme dan eliminiasi- terutama di hati, namun rute metabolisme dan eliminasi amphotericin B belum diketahui.

• Efek disfungsi organ terhadap dosis obat- penyakit hati penyesuaian dosis voriconazole dan caspofungin.

• Interaksi obat- Penurununan konsentrasi caspofungin akibat rifampin & fenitoin- Micafungin menghambat CYP3A4 ↑sirolismus nifedipine

Modifikasi dosis berdasarkan disfungsi organ

• Toksisitas- Amphotericin B nefrotoksik, acute infusion related reactions, reaksi pada paru- Itraconazole trias hipertensi, hipokalemia, edema, terutama pada pasien geriatri- Voriconazole gangguan visual & cutaneus phototoxicity- Echinocandin relatif aman, namun bisa histamine mediated infusion related reaction

Spektrum Anti Jamur Terhadap Beberapa Patogen

Strategi Penatalaksanaan Infeksi Jamur Invasif

• Profilaksis sebelum ada tanda/gejala inf• Preemtive gambaran radiologi/lab inf. Jamur

invasif• Empirik kelompok risiko tinggi dengan

demam/neutropenia• Directed/Targeted (Cultur Approach)

terbukti ada patogen melalui histopatpologis/kultur

Penatalaksanaan kandidiasis pada pasien kritis

Basetti M, Mikulska M, Viscoli C. Bench-to-bedside review: Therapeutic management of invasive candidiasis in the intensive care unit. Critical Care 2010, 14:244

Rekomendasi dari IDSA dan ESCMID

• Profilaksis dengan fluconazole pembedahan abdomen dan ada riwayat perforasi gastrointestinal ataupun kebocoran anastomosis.

• Pasien ICU dewasa dengan demam walaupun telah diberikan antibiotik spektrum luas tidak dianjurkan diberikan profilaksis

• Pasien ICU dengan kandida yang diisolasi dari saluran pernafasan tidak perlu diberikan terapi profilaksis

• Pasien dengan kandida yang berasal dari kultur darah perlu segera diterapi

• Profilaksis dengan fluconazole pada pasien di ICU hanya direkomendasikan bagi pasien dengan risiko tinggi di unit dengan insiden kandidiasis invasif yang tinggi.

Pemilihan obat untuk Profilaksis

Zaragoza R, Peman J. The diagnostic and therapeutic approach to fungal infections in critical care setting.Advances in Sepsis 2008: vol.6, No.3.

Kesimpulan

• Kandidiasis invasif merupakan salah satu masalah di ICU• Adanya pergeseran pola patogen penyebab kandidiasis

invasif, dari C.albicans menjadi Candida non albicans.• Penegakan diagnosa yang cepat dan akurat untuk

kandidiasis invasif sangatlah penting karena dapat menyelamatkan nyawa.

• Identifikasi kelompok risiko tinggi dapat dilakukan berdasarkan hasil kultur dengan menggunakan CI dan CCI ataupun tanpa kultur dengan menggunakan Candida Score.

• Pemberian anti jamur dapat berupa pemberian profilaksis, preemptive, empirik ataupun Cultur Based

• Pemilihan anti jamur hendaknya memperhatikan fakor pasien (host) dan faktor patogen penyebab.

TERIMA KASIH