Pengaruh Hormonal Pada Kanker Payudara

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN REFERATUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA FEBRUARI 2013

PENGARUH HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA

Disusun Oleh :

Ayu Merdekawaty 110 206 133

PEMBIMBING :dr. Muhamad Ikhlas

SUPERVISOR :dr. Djonny Ferianto, Sp.B. (K) Onk

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR

2013

1

PENGARUH HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA

I. PENDAHULUAN

Kanker payudara adalah suatu penyakit yang terdapat sel-sel ganas

yang bermula pada jaringan payudara. Sel-sel ganas tersebut tumbuh tanpa

terkontrol.1

Kanker payudara merupakan tumor ganas yang paling banyak

ditemukan dengan angka mortalitas tinggi pada wanita. Di Amerika Serikat,

kanker payudara merupakan keganasan normor satu, yaitu sekitar 32% dan

merupakan penyebab kematian setelah kanker paru. Di Indonesia dilaporkan

bahwa kanker payudara menempati urutan kedua setelah kanker serviks uteri,

namun di Sulawesi Selatan, kanker payudara menduduki peringkat pertama,

sekitar 380 kasus pada tahun 2008. 2,3,4

Pada tahun-tahun terakhir ini dipercaya bahwa terdapat hubungan

langsung antara kadar sirkulasi estrogen khususnya estradiol dengan resiko

kanker payudara. Sekitar 16% kadar estradiol lebih tinggi pada penderita

kanker payudara dibanding wanita yang tidak mengalami.5

Hormon estradiol yang dominan diproduksi oleh ovarium ini

mempengaruhi proliferasi epitel sel payudara, melalui stimulasi ekspresi gen-

gen faktor pertumbuhan, sehingga dapat berperan sebagai prokarsinogenik

yaitu sebagai suatu hormone stimulating cell proliferation. Sebagai

prokarsinogenik akan menginduksi kerusakan gen (a procarcinogen inducing

genetic damage) yang kemudian mempengaruhi pembelahan sel sehingga

meningkatkan potensi terjadinya mutasi spontan. Peranan estradiol pada

proliferasi sel adalah memudahkan mutasi, peningkatan mutasi yang ada atau

memudahkan kesalahan ekspresi genetik oleh hilangnya heterozigositas akibat

defek pada repair DNA. Penilaian proliferasi sel sangat penting dalam

karsinogenesis, setiap pembelahan sel meningkatkan resiko kesalahan selama

2

replikasi DNA yang jika tidak terkoreksi akan menyebabkan kanker.

Kemampuan estrogen dalam keterlibatan proliferasi sel ini dimediasi oleh gen

reseptor hormon. Ikatan estrogen reseptor intraseluler dengan transfer

estrogen ke inti (kompleks estrogen/ER protein) akan dapat berinteraksi

(menginisiasi) dengan elemen respon estrogen pada DNA sehingga dengan

cara demikian mengaktivasi (transcribing) gen target dan mensintesa protein

yang terlibat dalam pembelahan Sel (siklus sel).5

Dalam studi epidemiologik didapatkan 30% dari premenopause dan

60% pada pasca menopause memiliki reseptor estrogen yang dapat diukur

(Liehr, J et al, 2000). Masalah utama yang dihadapi sekarang, terutama di

negara-negara berkembang adalah meningkatnya jumlah penderita serta

besarnya biaya pengobatan. Oleh karena itu perlu dilakukan upaya intensif

pencegahan primer, deteksi dini, penentuan prognosa penyakit dan teknik

pengobatan yang tepat. Oleh karena sampai saat ini kanker payudara belum

dapat diobati secara tuntas, maka masih mungkin untuk tumbuh (invasif) pada

jaringan lain. Telah diketahui pula bahwa tipe kanker karsinoma mamma

adalah tergolong estrogen dependent, sehingga salah satu strategi terbaik

untuk pencegahan dan pengobatan adalah memblok aktivitas estrogen pada

jaringan estrogen dependent tertentu.6

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI

a. Anatomi

Payudara merupakan kelenjar yang memproduksi susu, sebagian besar

terdiri dari sel lemak. Penyimpanan lemak pada payudara perempuan ada

dibawah pengaruh dari hormon estrogen.7

Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang

masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus

laktiferus. Papilla mamma kecil dan dikelilingi oleh daerah kulit yang

berwarna lebih gelap, disebut areolla mamma. Di antara lobulus terdapat

3

terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka

untuk payudara. 8,9

Gambar 1 : Anatomi Payudara (Dikutip dari kepustakaan 7)

Payudara mendapatkan aliran darah terutama berasal dari cabang arteri

perforantes anterior dari arteri mamaria interna dan arteri torakalis lateralis

yang bercabang dari arteri aksillaris dan beberapa arteri interkostalis.8

Aliran limfe aksila dibagi menjadi tiga regio :

Level I : Limfe nodus di lateral ke otot pektoralis minor

Level II : Limfe nodus di medial otot pektoralis minor

Level III : Limfe nodus berada di dalam otot pektoralis minor 10

Gambar 2 : Limfe nodus aksila dibagi menjadi 3 level (Diambil dari kepustakaan 11)

4

Aliran limfe juga dibagi menjadi kuadran-kuadran. Kuadran lateral

mengalirkan cairan limfenya ke nodus aksila anterior atau kelompok

pektoralis. Kuadran medial mengalirkan cairan limfenya melalui pembuluh-

pembuluh yang menembus ruangan interkostalis dan masuk ke dalam

kelompok nodus torakalis interna. Beberapa pembuluh limfe mengikuti arteri

interkostalis posterior dan mengalirkan cairan limfenya ke posterior ke dalam

nodus interkostalis posterior, beberapa pembuluh berhubungan dengan

pembuluh limfe dari payudara sisi yang lain dan berhubungan juga dengan

kelenjar di dinding anterior abdomen.9

Gambar 3 : Peredaran Aliran Lymfe pada Daerah Payudara (Dikutip dari kepustakaan 11)

b. Fisiologi

Payudara merupakan organ yang unik karena tidak sepenuhnya

terbentuk saat lahir, dipengaruhi perubahan siklus selama masa reproduksi

dan mulai tumbuh lama selama menopause. Payudara di masa prepubertas

pada laki-laki dan wanita terdiri dari sistem duktus besar yang berakhir dalam

duktus terminal dengan pembentukan lobulus yang minimal. Pada wanita saat

5

mulai menarche, duktus terminal mengalami penambahan jumlah lobulus dan

volume stroma interlobular. Oleh karena sedikitnya jaringan lemak maka

payudara tampak radiodens. Seperti endometrium yang tumbuh dan regresi di

setiap siklus menstruasi, maka payudara juga mengalami hal serupa. Pada

pertengahan siklus menstruasi atau fase folikuler, lobulus relatif tidak

berkembang. Sesudah ovulasi, di bawah pengaruh hormone estrogen dan

peningkatan kadar progesterone, terjadi peningkatan proliferasi sel pada

jumlah asinus per lobulus dan tampak vakuolisasi pada sel epitel. Stroma

interlobular menjadi edematous yang amat nyata. Efek rangsangan hormone

estrogen dan progesterone pada payudara sering menimbulkan sensasi penuh

selama fase premenstrual. Bila mana terjadi menstruasi, maka kadar estrogen

dan progesterone menurun diikuti apoptosis sel epitel, menghilangnya edema

stroma dan secara keseluruhan ukuran dan lobulus mengalami regresi.8

Payudara mengalami maturasi morfologik dan aktifitas fungsional

lengkap hanya pada saat kehamilan. Lobulus meningkat dalam jumlah dan

ukurannya dan dipisahkan oleh sedikit stroma. Sejumlah kelenjar kulit di

aerola (tuberkel Montgomery) menjadi prominen dan berfungsi sebagai

lubrikasi puting. Pada kehamilan trimester ketiga, vakuol sekresi dari material

lipid ditemukan dalam sel epitel unit lobular duktus terminal, tetapi produksi

air susu dihambat oleh tingginya kadar progesterone. Segera setelah lahir,

payudara memproduksi colustrum mengganti air susu dalam waktu 10 hari

pertama sewaktu progesterone turun. Sesudah penghentian menyusui, lobulus

akan regresi dan atrofi, serta total ukuran payudara berkurang dengan nyata.8

III. PATOMEKANISME dan KARSINOGENESIS HORMONAL

Kanker payudara sebagian besar berasal dari jaringan epitel dan paling

sering terjadi di duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim. Mula-mula

terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel ini akan

berlanjut menjadi karsinoma insitu dan menginvasi stroma. Kanker

6

membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah sel tunggal sampai

menjadi massa yang cukup besar untuk dapat teraba (kira-kira berdiameter 1

cm) pada ukuran itu seperempat dari kanker payudara telah bermetastasis.12

Estrogen merupakan hormon kelamin sekunder yang berfungsi untuk

membentuk dan mematangkan organ kelamin wanita selama pubertas.

Estrogen merupakan salah satu penyebab terjadinya kanker payudara Tiga

jenis estrogen utama yang terdapat secara alami (estrogen endogen) dalam

tubuh wanita yaitu estradiol, estriol dan estron. Sejak menarche sampai

menopause, estrogen utama adalah 17ß-estradiol. Estron bersifat lebih lemah

daripada estradiol, dan pada wanita pascamenopause estron ditemukan lebih

banyak daripada estradiol. Estrogen juga digunakan sebagai bahan pil

kontrasepsi (estrogen eksogen) dan juga sebagai terapi bagi wanita

menopause.13,14

Estrogen memicu pertumbuhan dan pematangan sel di organ kelamin

wanita yang disebut sel duct, sel duct ini kemudian akan membelah secara

normal. Saat-saat pematangan sel duct ini merupakan saat yang paling rentan

sel duct tersebut terkena mutasi. Jika ada satu sel yang mengalami mutasi

akibat faktor keturunan, radiasi, radikal bebas, dan lainnya, maka sel tersebut

dapat membelah secara berlebihan yang seterusnya berkembang menjadi

kanker. Dari sini dapat disimpulkan bahwa estrogen merupakan salah satu

faktor yang bertanggung jawab terhadap resiko terjadinya kanker payudara.

Oleh karena itu sasaran dari terapi hormon adalah mencegah estrogen tersebut

terhadap mempengaruhi dan memperparah sel kanker yang ada.4,5

Hubungan antara kanker payudara dan estrogen telah diketahui lebih

dari 100 tahun, sejak George Beatson menunjukkan bahwa ovorektomi

bilateral mengakibatkan remisi kanker payudara pada wanita pre menopause.

Bukti selanjutnya menunjukkan pengaruh estrogen endogen pada patogenesis

kanker payudara.5,6

7

Dari data penelitian memperlihatkan bukti yang kuat bahwa estrogen

memegang peranan dalam perkembangan dan pertumbuhan kanker payudara.

Walaupun mekanisme pasti masih terus dijelaskan tetapi keterlibatan alkil

molekul seluler dan turunan radikal aktif dapat merusak DNA bersama-sama

dengan potensi genotoksik dari estrogen dan beberapa metabolitnya (katekol

estrogen). Estrogen mempromosi perkembangan kanker payudara pada

rodentia dan memicu efek proliferasi baik langsung dan tidak langsung pada

kultur sel kanker payudara pada manusia. Efek inisiasi langsung dapat terjadi

melalui induksi enzim dan protein-protein yang terlibat dalam sintesa asam

nukleat dan melalui aktivasi onkogen. Efek tidak langsung dapat terjadi

melalui stimulasi sekresi prolaktin dan produksi faktor-faktor pertumbuhan

(transforming growth factor dan epidermal growth factor) dan non growth

factor peptida (plasminogen activators).5

Pembentukan tumor dapat juga terjadi dari stimulasi hormonal yang

berlebihan pada suatu organ dimana pertumbuhan normal dan fungsi dibawah

kontrol endokrin. Respon suatu organ terhadap efek proliferasi dari hormon

dapat berkembang dari pertumbuhan normal ke hiperplasia kemudian

neoplasia. Pada keadaan ini resiko kanker payudara dapat ditentukan oleh

kumulatif paparan estrogen pada jaringan mamma. Bukti tidak langsung pada

sekuens ini termasuk meningkatnya resiko kanker payudara yang

dihubungkan dengan menars dini, kehamilan usia tua dan menopause yang

terlambat sebagaimana berkurangnya resiko yang dikaitkan dengan

menapouse dini. Nilai prediksi faktor-faktor ini dalam menilai resiko kanker

payudara meningkat oleh gabungan faktor-faktor tersebut. Misalnya gabungan

umur, usia melahirkan, usia kelahiran pertama dan saat sejak melahirkan

memberikan suatu penilaian yang lebih akurat dibandingkan setiap faktor

berdiri sendiri. Hal ini oleh karena pada usia saat melahirkan pertama

menggambarkan tidak hanya terpapar estrogen secara total tetapi juga terdapat

8

efek estrogen pada epitel terminal - ductus yang tidak mengalami diferensiasi

akhir akibat diinduksi oleh kehamilan dan laktasi.15

Terdapat beberapa faktor lain dari variasi individu yang berpengaruh

dalam paparan estrogen. Pada wanita pasca menopause yang obeis memiliki

kadar serum sex hormone - binding globulin yang rendah sehingga kadar

serum estrogen bioaktif tinggi dibandingkan dengan wanita pasca menopause

yang kurus, sehingga diketahui bahwa pada wanita pasca menopause terdapat

hubungan bermakna antara berat badan dengan resiko kanker payudara. Akan

tetapi pada wanita obeis premenopause memiliki siklus menstruasi yang

panjang dan siklus anovulatorik lebih banyak dibanding wanita premenopause

nonobeis, akibatnya total paparan estrogen lebih sedikit dan menurunkan

resiko kanker payudara.

Hubungan antara seks steroid eksogen dan resiko kanker payudara

telah diteliti luas. Tidak ada bukti yang kuat bahwa peningkatan resiko terjadi

pada 10 tahun atau lebih setelah penghentian pemakaian kontrasepsi oral.

Riwayat keluarga penderita kanker payudara tidak menunjukkan efek

kontrasepsi oral berisiko secara menyeluruh, tetapi penggunaan kontrasepsi

oral dapat meningkatkan resiko kanker payudara pada wanita dengan mutasi

gen BRCA1 dan BRCA2. Efek hormonal pada kontrasepsi oral pada payudara

sangat kompleks. Pada satu sisi menyebabkan protektik anovulasi tetapi sisi

lain kombinasi estrogen dan progesteron dapat menstimulasi akitivitas mitotik

pada jaringan mamma.

Terapi sulih hormon dilibatkan sebagai salah satu faktor resiko kanker

payudara pada wanita. Peningkatan resiko dihubungkan dengan lamanya

terapi sulih hormon, keberadaannya yang hanya selama terapi dan pada

periode singkat setelah dihentikan. Kombinasi terapi estrogen dan

progesteran meningkatkan resiko kanker payudara dibanding dengan estrogen

tunggal. Walaupun insidens kanker payudara pada wanita meningkat yang

memperoleh terapi estrogen atau estrogen - progesteron tetapi secara

9

keseluruhan angka mortalitas berkurang oleh karena kematian lebih sedikit

terjadi dibanding oleh akibat penyakit jantung dan osteoporosis. Oleh karena

kaitan yang belum jelas antara faktor resiko kanker payudara dengan paparan

estrogen maka sangat penting pula melakukan penelitian mengenai variabel-

variabel kunci pada homeostatis estrogen misalnya sintesis dan katabolisme

estrogen serta sensitivitas jaringan terhadap estrogen.14,15

Pada wanita premenopause, ovarium yang dibawah kontrol siklik

pituitary gonadotropin adalah sumber predominan serum estrogen, dan hanya

dalam jumlah sedikit berasal dari organ lain. Sebaliknya pada wanita pasca

menopause, estrogen diproduksi dalam jumlah sedikit berasal dari aromatisasi

adrenal dan androgen ovarium pada jaringan ekstragonad seperti hati, otot

dan jaringan lemak.15

Supresi pada inhibitor jaringan spesifik oleh promotor dapat juga

mengakibatkan peningkatan sintesis mRNA aromatase. Jadi gen aromatase

dapat bekerja sebagai onkogen yang menginisiasi bentukan tumor pada

jaringan mamma

IV. TERAPI

Sebelum melakukan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan

histopatologik serta tingkat penyebaran harus dipastikan dahulu. Bila

bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus

dikerjakan demi kesembuhan. Akan tetapi bila tindakannya paliatif, alasan

nonkuratif menentukan terapi yang dipilih.8

Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan

bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas. Terapi kuratif dilakukan jika

tumor berbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan

kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya.8

Pada kansinoma mamma stadium lanjut terapi yang utama dilakukan

yaitu terapi secara paliatif. Bedah paliatif pada kasus ini hampir tidak pernah

10

dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya

pada awalnya sudah tampak soliter. Padahal sebenarnya sudah menyebar

sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang

dilakukan amputasi kelenjar mamma pada tumor yang tadinya tidak mampu

diangkat ukurannya kemudian telah diperkecil oleh radioterapi.8

Tingkat keberhasilan terapi endokrin pada kanker payudara telah

dilaporkan hampir di seluruh dunia. Penatalaksanaan kanker payudara yang

paling pertama berhasil adalah oophorektomi. Sedangkan untuk yang disertai

dengan metastasis termasuk adrenalektomi, hipopisektomi, dan pemberian

preparat sintetik androgen atau estrogen.16,17

Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menurunkan efek estrogen

pada sel kanker. Mengurangi efek estrogen dapat melalui cara-cara :

Melalui pengangkatan ovarium, yang mayoritas menghasilkan

estrogen pada perempuan premenopause.

Melalui blok konversi dari androgen menjadi estrogen dengan cara

menghalangi enzim aromatase.

Melalui blok reseptor estrogen sehingga estrogen tidak dapat terikat.18

Terapi hormonal dibagi menjadi dua yaitu adiktif dan ablasi.

Adiktif

1. Selective estrogen receptors modulator (SERMs)

Memblok efek estrogen pada sel payudara. Sel pada tubuh lainnya

juga memiliki reseptor estrogen, seperti tulang dan uterus. Namun memiliki

struktur yang berbeda, sehingga SERMs dapat menghentikan fungsi estrogen

pada payudara tapi dapat mengaktifkan estrogen yang ada pada sel lain,

seperti tulang dan uterus. Terdapat 3 jenis SERMs yaitu tamoxifen, raloxifene,

toremifene.8,18

a. Tamoxifen (Nolvadex)

11

Tamoxifen merupakan obat hormonal yang memblok estrogen

pada sel tumor. Sediannya dalam bentuk pil dan diminum setiap hari

secara oral dengan dosis 2x10 mg atau 1x20 mg selama lima tahun.

Tamoxifen adalah gabungan agonis/antagonis estrogen, yang merupakan

pengobatan lini pertama pasien dengan metastasis kanker payudara yang

direncanakan untuk terapi hormonal. Perempuan menopause dengan

reseptor estrogen positif mempunyai respon terhadap tamoksifen sebesar

86% yang digunakan sebagai terapi lini pertama pada metastasis kanker

payudara.18

Tamoksifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada

pasien perempuan dengan kanker payudara yang telah direseksi. Saat ini

terdapat konsensus bahwa penggunaan tamoksifen harus diteruskan

selama lima tahun. Pada kanker payudara metastatik yang responsif

hormon, yang dipakai biasanya adalah aromatase inhibitor bukan

tamoksifen, namun pasien yang memburuk setelah mendapat aromatase

inhibitor masih mungkin mendapat manfaat dari tamoksifen. Selain itu,

tamoksifen telah menjalani berbagai studi prospektif sebagai obat

kemopreventif kanker payudara. Studi-studi tersebut memperlihatkan

bahwa tamoksifen menurunkan insidens kanker payudara sebesar 38%

dibandingkan plasebo, dengan catatan tidak ada efek pada kanker yang

reseptor estrogen (ER) negatif tetapi penurunan insidens sebesar 48% pada

kanker payudara yang ER positif.17

Beberapa keuntungan tamoksifen adalah bisa digunakan untuk

semua perempuan baik yang premenopause maupun menopause. Namun

memiliki efek samping seperti gejala menopause, kanker endometrium,

Perempuan yang memakai tamoksifen harus melakukan pemeriksaan

pelvik setiap tahunnya untuk melihat ada tidaknya tanda-tanda kanker

tersebut. Toksisitas yang paling menonjol adalah gejolak panas (hot

flushes) pada sekitar 50 % perempuan yang menggunakannya dengan

12

intensitas dan lama yang bervariasi. Retensi cairan, peningkatan berat

badan, kekeringan vagina dengan atau tanpa atrofi vaginitis. Dosis standar

tamoksifen adalah 20 mg dan waktu paruh yang panjang menunjukkan

bahwa dosis dapat diberikan sekali sehari.

b. Raloksifen (Evista)

Raloksifen merupakan agonis dan antagonis estrogen yang

mulanya dibuat sebagai obat anti kanker payudara. Diberikan dengan

dosis 60 mg per hari secara oral. Raloksifen bersifat estrogenik pada

tulang namun antiestrogenik pada jaringan payudara dan uterus.

Penelitian-penelitian memperlihatkan penurunan kanker payudara pada

perempuan yang menerimanya sehingga dikembangkan uji kompreventif

kanker payudara generasi kedua yang membandingkan raloksifen dengan

tamoksifen pada perempuan yang pascamenopause resiko tinggi.

Keuntungan lain raloksifen dibandingkan dengan tamoksifen adalah

bahwa raloksifen tampaknya tidak memicu kanker endometrium.18

2. Inhibitor Aromatase

Ketika menopause, sintesis hormon-hormon ovarium berhenti.

Namun, estrogen terus diproduksi dari hasil konversi androgen (yang

dihasilkan oleh kelenjar adrenal) oleh aromatase yang merupakan kompleks

enzim yang bertanggung jawab dalam langkah terakhir sintesis estrogen

melalui konversi androsetendion dan testosteron menjadi estron (E1) dan E2.

Diberikan 1 tablet/hari dengan tekhnik switching (bergantian), extended

(ditambahkan/diperpanjang) dengan tamoxifen. Letrozole dan anastrozole

adalah nonsteroidal aromatase inhibitor yang berikatan secara reversible

dengan aromatase, sedangkan exemestane berikatan secara permanen dengan

aromatase.

Berikut, adalah contoh-contoh inhibitor aromatase :

a. Aminoglutetimida (Cytadren)

13

Aminoglutetimida merupakan inhibitor aromatase yang pertama

kali digunakan di klinik. Ketika itu obat ini digunakan sebagai

adrenalektomi medik. Pada kanker payudara metastatik dilaporkan

terdapat angka respon sebesar 32%. Namun, karena tidak adanya

selektivitas terhadap aromatase dan supresi aldosteron serta kortisol,

pemberian aminoglutetimida perlu dibarengi pemberian kortikosteroid

seperti hidrokortison. Dimulai dengan dosis 250 mg diberikan secara 4

kali kemudian dosis bisa dinaikkan dengan interval 1-2 minggu hingga 2

gr. Penurunan dosis secara tiba-tiba bisa memberikan efek samping seperti

mengantuk, ruam kulit, dan kekurangan hormon kortisol yang ekstrim.

Aminoglutetimida sekarang jarang dipakai untuk pengobatan kanker

payudara metastatik. Aminoglutetimida kadang-kadang juga dipakai untuk

mencoba membalik kelebihan produksi hormon oleh kanker-kanker

adrenokortikal.

b. Letozol dan Anastrozol (Femara dan Arimidex)

Baik letrozol dan anastrozol diindikasikan sebagai terapi lini

pertama pada perempuan dengan kanker payudara metastatik yang

reseptor positif. Pada terapi lini kedua kanker payudara metastatik untuk

perempuan yang tidak berhasil diterapi dengan tamoksifen, uji klinik

kedua obat memperlihatkan perbaikan efektivitas klinis letrozol dan

anastrozol dibandingkan magestrol asetat. Anastrozol diberikan dengan

dosis 1mg/hari secara oral dan Letrozole diberikan dengan dosis 2,5 mg/

hari secara oral.

Pada terapi adjuvan, hasil dari uji klinik arimidex, tamoksifen,

Alone or in Combination (ATAC) menghasilkan persetujuan penggunaan

anastrozol untuk terapi adjuvant kanker payudara pasca menopause.

c. Exemestane (Aromasin)

Terapi exemestane setelah 2-3 tahun penggunaan tamoxifen dapat

menurunkan resiko terjadinya kanker payudara kontralateral dibanding

14

dengan hanya standar menggunakan tamoksifen saja selama 5 tahun. Efek

sampingnya adalah gejolak panas (hot flushes), lemas, nyeri sendi, dan

sakit kepala.

3. Antagonis reseptor estrogen:

Seperti SERMs, antagonis reseptor estrogen bekerja dengan cara

mencegah estrogen dari stimulasi pertumbuhan sel reseptor positif estrogen.

Fulvestrant merupakan antagonis reseptor estrogen pertama, mekanisme

kerjanya adalah berikatan kemudian menghancurkan reseptor estrogen

sehingga estrogen tidak bisa berikatan dengan reseptornya dan menghambat

pertumbuhan sel. Food and Drug Administration (FDA) telah membuktikan

fulvesrant untuk terapi hormonal pada wanita menopause dengan kanker

payudara reseptor estrogen positif yang telah gagal dengan terapi hormonal

sebelumnya.

a. Fulvestrant (Faslodex)

Obat ini digunakan pada pasien dengan hormon reseptor positif

pada kanker payudara metastatik. Cara kerja obat ini berbeda dengan

tamoksifen yang memblok reseptor estrogen sedangkan fulvestrant

menghancurkan reseptor estrogen pada sel kanker. Kanker payudara

progresif dimana sebelumnya telah diberikan tamoksifen, bisa berespon

pada fulvesrant. Obat ini diberikan secara intramuskular dengan dosis 500

mg. Seperti tamoxifen, efek samping dari obat ini adalah gejolak panas

(hot flashes), mual, dan lemah.

Ablasi ovarium

Cara lain untuk memblok hormon estrogen adalah pengangkatan ovarium.

Hal ini dilakukan pada wanita premenopause. Dilakukan baik secara operasi

(pengangkatan ovarium), maupun menggunakan agonis LHRH (luteinizing

hormone-releasing hormone). Terapi hormonal ini menghambat fungsi hormonal

15

ovarium dengan cara mengganggu aktivitas folikel stimulating hormon (FSH) dan

luteinizing hormon (LH) yang mengontrol aktivitas ovarium. Obat ini masih

dalam percobaan klinis dalam terapi adjuvant hormonal pada kanker payudara.

Contoh dari obat ini adalah leuprolide (lupron) dengan dosis 7,5 mg secara

intramuskular tiap bulan, atau diberikan dengan dosis 22,5 mg secara

intramuskular setiap 3 bulan atau dengan dosis 30 mg secara intramuskular tiap 4

bulan. Efek sampingnya adalah gejolak panas (hot flushes), perubahan mood,

osteoporosis.

V. KESIMPULAN

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi

hormone. Perubahan pertama ialah mulai masa hidup anak melalui masa

pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak masa

pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan

juga hormone hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya

asinus. Pada perubahan kedua adalah perubahan siklus haid, payudara jadi

lebih besar dan beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran

maksimal. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui, payudara

menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi,

dan tumbuh duktus baru

Estrogen memicu pertumbuhan dan pematangan sel di organ kelamin

wanita yang disebut sel duct, sel duct ini kemudian akan membelah secara

normal. Saat-saat pematangan sel duct ini merupakan saat yang paling rentan

sel duct tersebut terkena mutasi. Jika ada satu sel yang mengalami mutasi

akibat faktor keturunan, radiasi, radikal bebas, dan lainnya, maka sel tersebut

dapat membelah secara berlebihan yang seterusnya berkembang menjadi

kanker. Dari sini dapat disimpulkan bahwa estrogen merupakan salah satu

faktor yang bertanggung jawab terhadap resiko terjadinya kanker payudara.

16

Terapi hormonal biasanya dilakukan secara paliatif karena efek

terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang. Terapi hormone diberikan

sebagai adjuvant kepada pasien pascamenopause. Strategi terapi

endokrin pada pasien premenopause adalah memblok

reseptor estrogen dengan menggunakan tamoksifen, supresi

termporer dari estrogen ovarium yang disintesis oleh

luteinizing hormon releasing hormon (LHRH) agonis atau juga

dengan penghentian permanen dari sintesis ovarium estrogen

dengan cara ovarektomi.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Stephan, Pam. Breast Cancer. Update on 9th February 2011. Available at

http://breastcancer.about.com/od/definition/a/bc_definition.htm

2. Litcher AS. Cancer of the breast. In : Leibel SA, editor. Textbook of

Radiation Oncology. 2nd edition. New York: Saunders; 2004. P 1299-308

3. Rothrock JC. Breast Surgery. In : Rothrock JC, editor. Alexander’s care of the

patient in surgery. 12th edition. Pensylvania: Mosby; 2003. P. 635-43.

4. Wahid S, Miskad UA, Djimahit T. Ekspresi her-2/neu pada kanker payudara;

korelasi bermakna dengan grading histopatologi. The Indonesia Journal of

Medical Science. 2008 ; 1 (No.2).

5. Liehr, J. Genotoxocoty of the steroidal oestrogens oestrone and oestradiol:

possible mechanism of uterine and mammary cancer development. European

Society of Human Reproduction. 2001. P. 273-9

6. Daly M. Epidemiology and Clinical Risk Factors In: Michael H. A Guide

toDetection Multidisciplinary Therapy. New Jersey : Humana Press; 2001. P.

3-15

7. Conrad Stoppler, Melissa. Breast. Update on 22nd November 2012. Available

at http://www.medicinenet.com/breast/article.htm

8. Manuaba TW. Tindak Bedah Organ dan Sistem Organ Payudara. In : R.

Sjamsulhidayat, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd edition. Jakarta :

EGC; 2005. P 388-402

9. Snell, RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. 6th ed. Jakarta :

EGC; 2006. P 420-22

10. Quilici, Philippe J. Anatomy of The Breast and Axilla. Available at

http://www.breastdiseases.com/anat.htm

18

11. Bland, Kirby I. The Breast. In : Brunicardi, F. Charles, editor. Schwartz’s

Principle of Surgery. 8th edition. New York : McGraw-Hill”s; 2007.

12. Piehl EJ. Gangguan Sistem Reproduksi Wanita. In : Price SA, Wilson LM,

editors. Fisiologi Proses-Proses Penyakit. 4th edition. Jakarta : EGC; 1995. P

1140-44

13. Anonym. Estrogen. Available at http://wikipedia.com.htm

14. Irwan R. 100 Question Answers Kanker pada Payudara. Jakarta: Elex Media

Komputindo; 2009. P. 24-26

15. James D. Mekanisme Estrogen Karsinogenesis pada Kanker Payudara.

Jakarta: Bedah-med.2009.

16. Cassidy J, Bissett D, Obe RAJS, Handbook of Oncology. New York : Oxford

University Press ; 2002. P 298-322.

17. Mooree HCF, Fox KR. Hormonal Therapy of Breast Cancer. In : Torosian

MH, editor. In : Breast Cancer: A Guid to Detection and Multidisciplinary

Therapy. New Jearsey : Humana Press; 2002. P 161-73.

19