Pengantar Geriatri ( Life Cycle Geriatri)

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Universitas muhammadiyah surakarta/ RS PKU Muhammadiyah surakartaMei 2013

geras : umur tua, iatrike : ilmu kedokteranGeriatri : cabang ilmu kedokteran yg menangani semua problem khusus masa tua dan penuaanGerontologi : penyelidikan ilmiah tentang problem usia tua dlm semua segi klinik, biologik, historik, dan sosiologikUsia tua (Indonesia) : 60 tahun ke atas

Di seluruh dunia, proporsi penduduk usia > 60 thn berkembang lebih pesat dibanding kelompok umur lainSekitar 70% pasien lansia tinggal di negara berkembangPada tahun 2020, Indonesia diperkirakan menjadi negara ke-5 dlm jumlah lansia terbanyak, dgn perkiraan jumlah lebih dari 20 juta lansia

Perubahan molekuler menyertai proses menuaPeningkatan abnormalitas struktur kromosomPenurunan metilasi DNAHilangnya sekuens DNA telomerik Struktur protein sendiri tak mengalami perubahan --- perubahan post-translasional, deamidasi, oksidasi, cross-linking, dan glikasi non enzimatikStruktur mitokondria mengalami kemunduran

Perubahan biologis jelas-jelas terlihat, mekanisme belum banyak diketahuiBeberapa pertanyaan :Spesies2 berbeda dlm rentang hidup maksimal, apa yg ditunjukkan fakta ini?Pertumbuhan & perkembangan lebih merupakan refleksi genetic template --- apakah menua merupakan proses berdiri sendiri (distinct process) atau semata-mata akibat kerusakan yg didapat?

Teori genetikaPerbedaan harapan hidup maksimal tiap spesiesKorelasi kuat masalah survival pd kembar monozigot dibanding dizigotMutasi tunggal pd nematoda, lalat, & tikus memperpanjang harapan hidup > 50%Kelemahan : asumsi pengaruh lingkungan minimal Teori kerusakan acak (random damage theory)Keseimbangan proses kerusakan dan reparasi terganggu kerusakan (radikal bebas, oksidasi, glikasi) atau proses reparasi ? Fakta : kemampuan repair sel/organ sejalan usia

Pengurangan progresif kapasitas homeostasis tubuh ~ homeostenosisHomeostenosis mulai terjadi pd dekade III, gradual-progresif, variatif dlm intensitas & ekstensifitas pd individu, juga bersifat independen antar organ.Dipengaruhi : diet, lingkungan, kebiasaan personal, faktor genetik Umum : lemak tubuh, TBW

Mata : presbyopia, kekeruhan lensaEndokrin : homeostasis gula tergangguADH, renin, aldosteronAbsorbsi & aktivasi vitamin DRespirasi : reflek batuk, elastisitas paru, kekakuan dinding dadaKardiovaskuler : arterial compliance, SBP, responsivitas adrenergik, sensitivitas baroreseptor, automatisitas SA node

Gastrointestinal : fungsi hepar, motilitas kolon, asiditas asam lambung Hematologi/imunologi : cadangan su-tul, fungsi sel T, auto-antibodiGinjal : GFR, pemekatan/dilusi urinGenitourinarius : atrofi mukosa, BPHMuskuloskeletal : lean body mass/otot, densitas tulangSaraf : atrofi cerebri, regulasi termal terganggu

Penurunan mendadak fungsi sistem/organ selalu merupakan akibat penyakit, bukan menua yg normal (normal aging)Proses menua normal dapat diperingan dgn melakukan modifikasi faktor risiko (TD , merokok, sedentary life-style)Usia tua yg sehat (healthy old age) ~ tanpa adanya penyakit, penurunan cadangan homeostasis tak mengakibatkan gejala, hanya mengakibatkan sedikit keterbatasan dlm ADL, tanpa memandang usia

1. Presentasi penyakit seringkali tidak khas (atypical) pd pasien lansiaKeterbatasan homeostasis akibat satu penyakit baru, memunculkan keluhan pd sistem organ lain, terutama yg memang sudah terganggu oleh penyakit yg sudah adaWeakest link : SSP, SK bawah, kardiovaskuler, muskuloskeletal apapun penyakit yg mendasari, sejumlah keluhan terbatas saja yg muncul : Konfusi akut, depresi (SSP)Inkontinensia urin (SK bawah)Falls (muskuloskeletal)Sinkope (kardiovaskuler)

Presentasi penyakit tidak khas pd pasien lansiaOrgan sistem yg berhubungan dgn keluhan yg ada, JARANG merupakan sumber keluhan tersebut, dibandingkan pasien usia lebih mudaKonfusi akut pasien geriatri jarang ec lesi SSP baruDepresi jarang gejala psikiatriInkontinensia jarang disfungsi VUSinkope jarang kelainan jantung

2. Gejala penyakit muncul pd awal perjalanan penyakit ec kapasitas fisiologisHipertiroidisme ringan Gagal jantung, BPH ringan retensi urin, intoleransi glukosa KADPenyakit lebih mudah diterapi, bila segera dilakukan penatalaksanaanEfek samping obat muncul utk dosis aman pd usia muda

3. Banyak homeostasis sistem organ terganggu bersamaanBanyak kelainan sistemik terjadi bersamaanPerbaikan satu sistem dapat memperbaiki semua sistem yg terganggu4. Temuan klinis yg abnormal pd usia muda, mungkin umum didapat pd usia tuaBakteriuria, densitas tulang rendah, kontraksi VU abnormalSelalu dianggap abnormal : anemia, impotensia, depresi, status konfusi

5. Adanya berbagai gejala pd seorang pasien lansia mungkin benar-benar berasal dari banyak proses penyakit. Pada pasien muda, banyak gejala dapat dijelaskan berasal dari satu kelainan (law of parsimony) Hipertensi, edema kaki, hematuria GNA (pasien muda)Hipertensi, edema kaki, hematuria hipertensi esensial, akibat terapi vasodilator, BPH6. Pasien lansia lebih mudah terkena efek penyakit terapi dan pencegahan penyakit pd orang tua sama & bahkan kadang lebih efektif dibandingkan thd pasien mudaEvaluasi efek obat yg berpotensi mengakibatkan ESO ekstrapiramidal, konfusi mencegah fallsHipertensi mencegah stroke

ImobilitasInstabilitasIntelektualitas IsolasiInsomniaInkontinensiaImpaksiImunodefisiensiInfeksiIatrogenesisImpairment of : visus, hearing, communication, smell, convalescense, skinInanisasi

Seringkali diabaikan, karena penyakit utama lebih dipentingkan membawa konsekuensi morbiditasAngka kejadian cukup tinggi Komplikasi utama imobilisasi : ulkus dekubitusKomplikasi lain : DVT, pneumonia, ISK, hipotrofi otot, kontrakturKunci : berikan perhatian, kasur anti dekubitus, mobilisasi dini/fisioterapi pasif aktif

Awal : perubahan cara berjalan (gait) dan gangguan keseimbangan. Diperberat Penurunan input sensoris (proprioseptif, visual)Penurunan respon motorikPenyakit lain : kardiovaskuler, ortopedikPeningkatan risiko jatuh peningkatan morbiditas & mortalitasKunci : latihan, fisioterapi bagi pasien geriatri

Fungsi kognitif mengalami penurunan sejalan penipisan korteks prefrontal pada masa tuaPenurunan fungsi kognitif dipercepat :Efek obat : antikolinergik, alkoholKondisi kesehatan umum : defisiensi tiamin, hipoksiaGangguan neuropsikiatri : delirium, dementia, depresi Beberapa masalah mengikutinya :Malnutrisi, dehidrasi, inkontinensia urin/alvi, dekubitus, kontraktur, infeksiKunci : evaluasi assesment, terapi yg memungkinkan

Akar permasalahan : kesepian (loneliness) terisolasi dari lingkungan, ketidakberdayaan, kurang percaya diri, perasaan tidak berguna, ketergantungan, dan keterlantaran depresiKontak sosial lansia menurun karena :Tinggal sendiri, semua anak menikahBerhenti dari pekerjaanMundur dari berbagai kegiatan sosialMasyarakat kurang melibatkan lansia dlm berbagai kegiatanDitinggalkan orang yg dicintai/pasangan hidup

Gangguan tidur masa tuaPerubahan total waktu di tempat tidurPerubahan total waktu tidurWaktu tidur siangEfisiensi tidurWaktu yg dibutuhkan untuk tertidurTerbangun ketika baru mulai tidurPenyebab yg perlu dievaluasi : depresi, dementia, obat (kortikostreroid, beta bloker, teofilin)

Sindrom klasik geriatrikPerhatikan penyebab yg dapat dikoreksi : DRIP mnemonic :DeliriumRestricted mobilityInfection, inflammation, impaction of stoolPolyuria, pharmaceuticalEstablished incontinentia tentukan tipe-nya untuk pendekatan terapi yg mungkin

Konstipasi : defekasi yg jarang, tidak lengkap, atau dgn keluhan nyeriPenyebab konstipasiObat dgn efek konstipasi : Opiat, Al atau Ca pd antasida, Antikolinergik, CCB, Besi, DiuretikKondisi klinis lain : anatomik (obstruksi), cairan & elektrolit (dehidrasi, hiperkalsemia, hipokalemia), metabolik & endokrin (uremia, DM, hipotiroidisme), imobilitas, diet (rendah serat), neuropsikiatri (Parkinson, trauma medula spinalis, stroke, depresi)

Prevalensi sekitar 70% pd usia 70-an tahunPenyebab sering multifaktor, 50% merupakan problem vaskulerPenyebab lain : Obat : pseudoefedrin, cimetidinEndokrin : DM, hiperprolaktinemia, ggn tiroid, hipogonadisme, ggn adrenalNeurologi : ggn medula spinalis / SSPPsikiatri : ansietas, depresi

Terjadi penuaan status imun (immune senescene)Problem : gangguan regulasi imunJumlah sel T menurun status anergi Respon sitokin tidak seperti yg diharapkanDiperberat efek kumulatif berbagai komorbid : infeksi & malnutrisi

Perhatian pd infeksi nosokomial penyebab morbiditas & mortalitasUrutan atas : pneumonia, ISK, dan TBSering berbentuk tidak khasDemam (-) kriteria Norman & Yoshikawa : Suhu rektal 37,5 / lebih pd pengukuran ulangSuhu oral 37,2 / lebih pd pengukuran ulangAdanya ggn kognitif mempersulit diagnosis

Populasi lansia rentan thd risiko efek samping terapi. Sepertiga kasus MRS berhubungan dgn terapi & separuh kasus kematian berhubungan dgn terapi tjd pd lansia Perubahan pd lansia berhbgn dgn terapi obatKandungan air : distribusi obat larut air Kandungan lemak : distribusi obat larut lemak Ukuran tubuh : kadar obat darah Hepatic & renal clearance : bersihan obat Pencegahan : Tentukan prioritas. Hindari polifarmasi.Kenali efek samping. Hindari prescribing cascade.Pastikan compliance pasien

Malnutrisi terjadi baik makro (protein, energi) maupun mikro (vitamin, mineral)Sebab malnutrisi makronutrienIntake kurang : multifaktor (somatik, fisik, sosial)Peningkatan metabolik & kehilangan zat gizi : proses penyakitDeteksi & analisis faktor penyebab : IMT & penurunan BB dlm 6 bln terakhirEvaluasi komprehensif

Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, Lange, 2005 Geriatrics at Your Fingertips, 2001 Ed, Americans Geriatrics Society, 2001Setiati, S., 2003. Sindrom Geriatri, in W. Prodjosudjadi et al., PIN I, PIP Bag IPD FKUIDarmojo, B., 2004. Through Healthy and Active Ageing To Succesful Ageing, in W. Rochmah et al., Naskah Lengkap KONAS III & TIN II Pergemi, Medika FKUGMSuardiman, S.P., Loneliness & Depresi pada Lansia, in W. Rochmah et al., Naskah Lengkap KONAS III & TIN II Pergemi, Medika FKUGMKamus Kedokteran Dorland, Edisi 26, EGC, 1994

ALHAMDULLILLAHIRROBILLALAMINTERIMAKASIH