Peng Kaji An

JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATANNama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas KlienNama :........................................... No. RM :.........................................

Usia :............. tahun Tgl. Masuk :.........................................

Jenis kelamin :........................................... Tgl. Pengkajian :.........................................

Alamat :........................................... Sumber informasi : Klien dan RM...................

No. telepon : -......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:................

Status pernikahan :........................................... ..........................................

Agama :........................................... Status :.........................................

Suku :........................................... Alamat :.........................................

Pendidikan :........................................... No. telepon : ........................................

Pekerjaan :........................................... Pendidikan :.........................................

Lama berkerja :........................................... Pekerjaan :.........................................

B. Status kesehatan Saat Ini1. Keluhan utama

Saat MRS :

Saat Pengkajian :

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada kecelakaan sebelumnya...................................

b. Operasi (jenis & waktu) : operasi debridement (6 Oktober 2015)............................

c. Penyakit:

Kronis : tidak pernah............................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Akut : tidak pernah............................................................................................

d. Terakhir masuki RS : RS Panti Nirmala (4 Oktober 2015)..................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada alergi........................... ............................................... ..................................................

..................................................... ............................................... ..................................................

3. Imunisasi:

(√) BCG ( ) Hepatitis(√) Polio (√) Campak(√) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan: Jenis Frekuensi Jumlah LamanyaMerokok sering......................... 1 pak/hari......................... sejak muda......................

Kopi setiap hari.................. 1-2 cangkir/hari................ sejak menikah..................

Alkohol ................................... ......................................... .........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:Jenis Lamanya Dosis

Tidak mengkonsumsi obat-obatan ............................................... ..................................................

..................................................... ............................................... ..................................................

D. Riwayat KeluargaKeluarga klien tidak ada yg menderita sakit seperti klien saat ini.

Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, DM atau penyakit yang

lainnya....................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

GENOGRAM

E. Riwayat LingkunganJenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Istri klien menyapu rumah 2x/hari. . Klien bekerja sebagai penjual

Bahaya kecelakaan Rumah klien berada di pinggir jalan bakso sehingga lingkungan ber-

yg sering dilalui kendaraan bermotor ubah-ubah

Polusi Polusi udara dan suara.................. ........................................................

Ventilasi setiap ruangan terdapat jendela..... ........................................................

Pencahayaan cahaya masuk dari jendela............. ........................................................

................................ ..................................................... ...........................................................

F. Pola Aktifitas-LatihanRumah Rumah Sakit

Makan/minum 0................................................... 0...................................................

Mandi 0................................................... 2...................................................

Berpakaian/berdandan 0................................................... 2...................................................

Toileting 0................................................... 0...................................................

Mobilitas di tempat tidur 0................................................... 0

Berpindah 0................................................... 0...................................................

Berjalan 0................................................... 0...................................................

Naik tangga 0................................................... 2...................................................Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi MetabolikRumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan Diet bebas............................. diet TKTP (B) + F135...............

Frekuensi/pola 3-4x/hari................................. 3x/hari.......................................

Porsi yg dihabiskan 1 piring................................... ¾ porsi......................................

Komposisi menu karbo, protein, serat, lemak... karbo, protein, serat, lemak, ....

............................................... protein.......................................

Pantangan tidak ada pantangan.............. tidak ada pantangan.................

Napsu makan baik........................................ cukup........................................

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak ada................................ tidak ada...................................

Jenis minuman kopi dan air putih................... ait putih.....................................

Frekuensi/pola minum kopi 1x/hari, air putih: sering.. sering

Gelas yg dihabiskan kopi 1-2 cangkir, air putih 2L 2 L.............................................

Sukar menelan (padat/cair) tidak ada................................ tidak ada...................................

Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada...................................

Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada...................................

H. Pola EliminasiRumah Rumah Sakit

BAB:

Keterangan: Laki-laki: Perempuan: Klien: Tinggal satu rumah

- Frekuensi/pola 1x/hari.......................................... 1x/hari.......................................

- Konsistensi padat............................................ padat.........................................

- Warna & bau coklat & khas feses...................... coklat & khas feses...................

- Kesulitan tidak ada kesulitan....................... nyeri saat digerakkan................

- Upaya mengatasi tidak ada...................................... bergerak pelan-pelan................

BAK:

- Frekuensi/pola 4-5x/hari....................................... 4-5x/hari....................................

- Konsistensi cair............................................... cair............................................

- Warna & bau kuning jernih & khas urine........... kuning jernih & khas urine.........

- Kesulitan tidak ada kesulitan....................... nyeri saat digerakkan................

- Upaya mengatasi tidak ada...................................... bergerak pelan-pelan................

I. Pola Tidur-IstirahatRumah Rumah Sakit

Tidur siang:Lamanya tidak pernah tidur siang......... ± 3-4 jam......................................

- Jam …s/d… -............................................. 12.00-15.00...............................

- Kenyamanan stlh. tidur -............................................. kurang nyaman krn luka bakar

gatal dan panas.........................

Tidur malam: Lamanya ± 6-7 jam................................ ± 5 jam.........................................

- Jam …s/d… 23.00-05.00........................... 24.00-04.00...............................

- Kenyamanan stlh. tidur merasa nyaman kurang nyaman krn luka bakar

gatal dan panas.........................

- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada............................... tidak ada....................................

- Kesulitan tidak ada............................... tidak ada....................................

- Upaya mengatasi tidak ada............................... tidak ada....................................

J. Pola Kebersihan DiriRumah Rumah Sakit

Mandi:Frekuensi 2x/hari....................................... 3 hari sekali..............................

- Penggunaan sabun Ya............................................ Ya............................................

Keramas: Frekuensi jika kotor................................... Belum pernah...........................

- Penggunaan shampoo Ya............................................ Tidak.......................................

Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari....................................... 2x/hari.......................................

- Penggunaan odol Ya............................................ Ya............................................

Ganti baju:Frekuensi 2x/hari....................................... -................................................

Memotong kuku: Frekuensi jika kuku kotor dan panjang...... -................................................

Kesulitan tidak ada................................... terasa nyeri saat digerakkan....

Upaya yg dilakukan tidak ada................................... pelan-pelan saat bergerak........

K. Pola Toleransi-Koping Stres1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, Istri................................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):

perawatan diri dibantu oleh perawat....................................................................................................

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan istri...............................

4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga.............

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: klien tidak bisa bekerja dan tidak bisa berkumpul dengan

keluarga................................................................................................................................................

L. Konsep Diri1. Gambaran diri: Klien memandang dirinya sebagai manusia yang normal dan sehat psikolog............

2. Ideal diri: klien menginginkan dirinya menjadi orang yang sehat dan sukses dalam hal keuangan....

3. Harga diri: klien menghargai dirinya, meskipun sakit klien yakin akan sembuh..................................

4. Peran: klien memahami perannya sebagai tulang punggung, suami dan ayah dalam keluarga.........

5. Identitas diri: Klien memahami dirinya adalah seorang laki-laki...........................................................

M. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga: Suami dan Ayah..............................................................................................

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: mertua...

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada masalah....................................

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada masalah....

............................................................................................................................................................ .

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada..................................................................................

N. Pola Komunikasi1. Bicara: ( √) Normal ( )Bahasa utama: Jawa.............................

( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa.........................

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:.............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:...................................................

2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri

( ) Kos/asrama

(√) Bersama orang lain, yaitu: mertua..................................................................................................

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut: Jawa.........................................................................................................

b. Pantangan & agama yg dianut: Islam...........................................................................................

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√) Rp. 1 juta – 1.5 juta( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (√) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

(√) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .............................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu.................

.......................................................................................................................................................

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu karena merasa tdk

mampu.................................................................................................................................................

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: klien ingin bisa beribadah

meskipun dalam keadaan sakit............................................................................................................

Q. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: klien tampak lemah..................................................................................................

Kesadaran: Composmentis, GCS 456.............................................................................................

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/80……… mmH - Suhu : 36,5………oC

- Nadi : 86……... x/meni - RR : 24……… x/menit

Tinggi badan: 161,9............................cm Berat Badan: 46....................kg

BB Ideal: 51 kg........................................ IMT: 13.....................................

2. Kepala & Leher

a. Kepala:

Bentuk kepala bulat.........................................................................................................

edema (-).........................................................................................................................

pucat (-)...........................................................................................................................

nyeri tekan (-), tampak ekspresi grimace (+)...................................................................

b. Mata:

Bentuk dan letak simetris antara sinistra dan dextra.......................................................

Konjungtiva anemis (-).....................................................................................................

Sklera ikterik (-)...............................................................................................................

.........................................................................................................................................

c. Hidung:

PCH (-)............................................................................................................................

Sianosis (-)......................................................................................................................

sekret (-)..........................................................................................................................

Pemakaian NGT dan O2 (-).............................................................................................

d. Mulut & tenggorokan:

Gigi tampak kotor krn ada sisa makanan di sela-sela gigi..............................................

gangguan menelan (-).....................................................................................................

mukosa mulut kering (+)..................................................................................................

.........................................................................................................................................

e. Telinga:

Bentuk simetris................................................................................................................

gangguan pendengaran (-)..............................................................................................

sekret (-)..........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

f. Leher:

Tampak luka bakar grade II AB 1% yang tidak dibalut dengan kassa............................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

3. Thorak & Dada:

Jantung

- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak pada ICS 5 karena dada di balut kassa............................

..................................................................................................................................................

- Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), ictus cordis teraba di ICS 5 Midclavikula..........................

..................................................................................................................................................

- Perkusi: Dullness......................................................................................................................

..................................................................................................................................................

- Auskultasi: suara jantung S1 S2 tunggal..................................................................................

..................................................................................................................................................

Paru

- Inspeksi: Pengembangan dada simetris...................................................................................

..................................................................................................................................................

- Palpasi: taktil fremitus simetris.................................................................................................

..................................................................................................................................................

- Perkusi: resonan.......................................................................................................................

..................................................................................................................................................

- Auskultasi: vesikuler, Ronkhi (-), Whezzing (-)...........................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

4. Payudara & Ketiak

Simetris, massa (-), nyeri tekan (-)..............................................................................................

5. Punggung & Tulang Belakang

Pada punggung terdapat luka bakar grade II AB 18%, tidak ada kelainan tulang belakang......

6. Abdomen

Inspeksi: bentuk datar (flat shape), lesi (-)......................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Palpasi: nyeri tekan (-), massa (-)....................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Perkusi: tymphani............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Auskultasi: BU (+) 15x/menit...........................................................................................................

.........................................................................................................................................................

7. Genetalia & Anus

Inspeksi: tidak terpasang kateter.....................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Palpasi: tidak dilakukan palpasi....................................................................................................

8. Ekstermitas

Atas: terdapat luka bakar pada lengan atas Dextra grade II AB 4%, dan luka bakar pada

lengan atas sinistra grade II AB 4%, kekuatan otot 5, nyeri tekan (+).................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bawah: terdapat luka bakar pada femur sinistra grade II AB 8% dan pedis sinistra grade II AB

1%, nyeri tekan (+)...............................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

9. Sistem Neorologi

Tidak terkaji...................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

10. Kulit & Kuku

Kulit: kulit berwarna kuning kecoklatan, kulit yang terkena luka bakar berwarna putih pucat dan

merah muda, sianosis (-), diaphoresis (+)...........................................................................................

Kuku: kuku panjang dan agak kotor, CRT<2 detik..................................................................................

R. Hasil Pemeriksaan PenunjangHematologi

Hemoglobin 11,60 g/dl 13,4-17,7

Eritrosit 4,16x106/UL 4,0-5,5

Leukosit 10,94x103/UL 4,3-10,3

Hematokrit 34,90% 40-47

Trombosit 604 x103/UL 142-424

MCV 84,50fL 80-93

MCH 28,10 pg 27-31

MCHC 33,20 g/dl 32-36

RDW 12,3% 11,5-14,5

PDW 9,1 fL 9-13

MPV 9,1 fL 7,2-11,1

P-LCR 17,7% 15,0-25,0

PCT 0,55% 1,150-0,400

Hitung Jenis

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

0,9%

0,6%

78,5%

13,1%

6,9%

0-4

0-1

51-67

25-33

2-5

FAAL Hati

SGOT 22 u/L 0-40

SGPT 113 u/L 0-41

Albumin 3,14 g/dl 3,5-5,5

Elektrolit

Na 137 mmol/L 136-145

K 4,38 mmol/L 3,5-5,0

Cl 104 mmol/L 98-106

S. TerapiIUFD asering : kabiven = 1 : 1 (±2000cc/24 jam)...................................................................................

Gentamycin 2 x 80mg.............................................................................................................................

Metronodazole 3 x 500mg......................................................................................................................

OMZ 1 x 40 mg.......................................................................................................................................

Novaldo 3 x 1gr.......................................................................................................................................

Rawat Luka sesuai jadwal......................................................................................................................

Diet TKTP...............................................................................................................................................

T. Persepsi Klien Terhadap PenyakitnyaKlien merasa sakitnya ini adalah yang paling parah karena sebelumnya klien tidak pernah sakit

sampai harus MRS.................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

U. KesimpulanTn. MS dengan luka bakar grade II AB 36% karena terkena kuah bakso (suhu panas). Luka bakar

mengenai leher, dada, perut, lengan atas kanan dan kiri, paha kiri dan pedis kiri. Klien mengeluh

nyeri dan badan terasa panas. Klien telah dilakukan operasi debridemen pada 6 Oktober 2015 dan

terapi obat lainnya..................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

V. Perencanaan Pulang Tujuan pulang: rumah mertua..............................................................................................................

Transportasi pulang: mobil...................................................................................................................

Dukungan keluarga: keluarga mendukung kepulangan klien..............................................................

Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN.....................................................................................

Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: tidak ada karena istri dapat merawat klien...........

Pengobatan: sesuai terapi yang diberikan...........................................................................................

Rawat jalan ke: rawat luka di puskesmas terdekat..............................................................................

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: perawatan luka bakar, mencegah terjadinya infeksi,

memenuhi kebutuhan nutrisi dan menjaga kebersihan lingkungan klien...........................................

Keterangan lain: tidak ada.................................................................................................................

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS:Klien mengeluh nyeri, gatal

dan terasa panas di

daerah kulit yang

mengalami luka bakar

Nyeri tekan (+) di daerah

luka bakar

Klien kadang melaporkan

terasa nyeri

P: Klien mengalami luka

bakar grade II AB 36%

Q:Klien mengatakan nyeri

terasa tajam

R: Klien mengalami luka

bakar di leher, punggu,

lengan atas D dan S, femur S,

pedis S

S: Skala nyeri: 6

T: Klien mengatakan terasa

nyeri saat sedang beraktivitas

DO:Ekpresi wajah Grimace (+)

Klien merintih kesakitan

TTV: TD: 120/80 mmHg,

Nadi: 86x/menit, S: 36,5o,

RR: 24x/menit

Diaphoresis (+)

Suhu tinggi (kuah bakso)

↓

Mengenai tubuh

↓

Luka bakar

↓

Kerusakan kulit dan jaringan

↓

Mengenai area epidermis dan

sebagian dermis

↓

Luka bakar grade II AB 36%

↓

Merangsang syaraf non

reseptor terputus

↓

Pelepasan mediator nyeri

↓

Merangsang nyeri di pusat

syaraf di otak

↓

Persepsi nyeri

↓

Nyeri Akut

Nyeri Akut

DS:Klien mengatakan porsi

yang dihabiskan ¾ porsi

Klien mengatakan nafsu

makan di RS cukup

Klien mengatakan saat

dirumah frekuensi

makannya 3-4x/hari dan

selalu habis 1 porsi

Klien mengatakan nafsu

makannya dirumah baik

DO:Keadaan umum: lemah

BB: 46 kg

TB: 161,9 cm

BB ideal: 51 kg

IMT: 13

Mukosa mulut kering

Hasil Lab:

Albumin : 3,14 g/dl

SGOT: 22 U/L

SGPT: 113 U/L

Hb: 11,60 g/dl

Ht: 34,90%

Klien terpajan suhu tinggi

(kuah bakso)

↓

Mengenai tubuh

↓

Luka bakar

↓

Permeabilitas PD kapiler

meningkat

↓

Ekstravasasi cairan dari

intravaskuler ke interstitial

↓

Peningkatan viskositas

↓

Gangguan sirkulasi seluler

↓

Gangguan perfusi

↓

Peningkatan laju metabolisme

↓

Pemecahan laju protein,

lemak dan glukosa

↓

Penurunan albumin

↓

Ketidakseimbangan nutrisi:

kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan Nutrisi

kurang dari Kebutuhan Tubuh

DS:Klien mengatakan terasa

gatal di area luka bakar

Klien mengatakan terasa

panas di area luka bakar

DO:Tampak luka bakar grade II

36%

Rawat luka terakhir 17

Oktober 2015

Tampak luka bakar di area

leher yg tidak di balut

kassa

Balutan luka tampak kotor

dan bau

Suhu: 36,5o

Hasil lab leukosit:

10,94.103 /uL

Klien mengalami luka bakar

grade II AB 36%

↓

Kerusakan integritas kulit

↓

Foliker rambut dan lapisan

epidermis serta sebagian

dermis terbuka

↓

Barier tidak ada

↓

Port de entry bakteri

↓

Resiko infeksi

Resiko Infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen injury fisik yaitu luka bakar

2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d hipoalbuminemia

3. Resiko Infeksi b.d hipertermi, luka bakar

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx. Kep

Tgl Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TTD

1 19/10/15 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

masalah nyeri yang dirasakan klien dapat berkurang dan

terkontrol.

Kriteria Hasil:

NOC: Pain Level

1. Skala nyeri berkurang dari rentang 4-7 menjadi 0-3

2. Tidak tampak ekspresi grimace

3. TTV dalam batas normal yaitu TD: 120/80 mmHg, NAdi

60-100x/menit, Suhu: 36,5-37,5oC, RR 16-20x/menit

NIC: Pain Management

1. Observasi ulang keluhan nyeri klien

2. Observasi respon verbal dan nonverbal klien atas

nyeri yang dirasakan

3. Observasi dampak nyeri terhadap kualitas hidup

klien misal kesulitan memenuhi ADL atau

kesulitan tidur

4. Monitor TTV klien

5. Ajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi dan

teknik distraksi

6. Kolaborasikan dengan dokter tentang pemberian

analgesik sesuai indikasi

2 19/10/15 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam NIC: Nutrition Management

masalah ketidakseimbangan nutrisi klien mengalami

perbaikan.

Kriteria Hasil:

NOC: Nutritional Status: Food and Fluid Intake

1. Menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat

2. Hasil lab albumin dan darah normal

1. Lakukan oral hygiene untuk meningkatkan

kenyamanan klien saat makan

2. Beri makanan sedikit tapi sering untuk klien

3. Jelaskan pada klien tentang pentingnya

kecukupan nutrisi untuk penyembuhan luka

klien

4. Pertahankan keseimbangan intake dan output

klien

5. Monitor hasil lab klien: albumin, Hb, Ht

6. Kolaborasi terapi albumin sesuai indikasi

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Infection Control

1. Jaga kebersihan lingkungan klien dan

masalah resiko infeksi tidak terjadi.

Kriteria Hasil:

NOC: Risk Control

1. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

2. Hasil lab leukosit dalam batas normal (4,3-10,3 x 10

3/uL)

3. Lingkungan klien selalu dijaga kebersihannya

NOC: Wound Healing

4. Menunjukkan proses penyembuhan luka (jaringan

granulasi (+), epitelisasi (+), pus/eksudat (-))

lingkungan sekitar klien

2. Pertahankan teknik isolasi

3. Lakukan cuci tangan saat akan ke klien dan

setelah ke klien serta lakukan cuci tangan

sesuai dengan 5 momen

4. Gunakan sarung tangan, skort, dan topi saat

mengunjungi klien

5. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

6. Berikan terapi antibiotik sesuai indikasi

NIC: Wound Care

7. Observasi karakteristik luka (drainase, warna,

ukuran, lokasi dan bau

8. Berikan primary & secondary dressing yang

sesuai

9. Ganti balutan jika tampak ada rembesan

IMPLEMENTASI KEPERAWATANNama klien : Tn. MSNo. Reg : 11257xxx

No Tgl Diagnosa Keperawatan

Jam Implementasi Respon

1 19/10/15 Nyeri Akut 21.00 1. Menanyakan pada klien tentang keluhan nyeri

yang dirasakan

S:Klien mengatakan luka bakar terasa nyeri, panas dan gatalP: Luka bakar grade II ABQ: Nyeri terasa tajam terutama saat rawat luka dan beraktivitasR: leher, punggung, lengan kanan kiri, paha kiri dan pedis kiriS: skala 6T: Saat bergerak, hilang timbul

O:Grimace (+)Nyeri tekan di area luka bakar (+)

21.05 2. Mengobservasi respon verbal dan nonverbal

klien atas nyeri yang dirasakan

S:Klien mengatakan terasa nyeri di area luka bakar

O:Grimace (+)Klien merintih kesakitan

04.00 3. Melakukan pengukuran TTV klien untuk melihat

penurunan nyeri

S:Klien mengatakan terasa panas

O:TD 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 24x/menit, S; 36,9oC

04.20 4. Mengajarka nafas dalam untuk menurunkan

tingkat nyeri

S:Klien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan nafas dalamKlien mengatakan akan melakukan nafas dalam saat terasa nyeri

O:Klien tampak mempraktekkan nafas dalam

05.00 5. Memberikan injeksi analgesik novaldo secara IV S:Klien mengeluh masih terasa nyeri, panas dan gatal di area luka bakar

O:Obat dimasukkan via IV

2 19/10/15 Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh

05.30 1. Melakukan oral hygiene S:Klien mengatakan setelah oral hygiene lebih nyaman untuk makan

O:Gigi klien tampak lebih bersih, tidak ada bau mulut

06.30 2. Memberikan makan klien dengan makanan

TKTP dan ekstra protein

S:Klien mengatakan akan menghabiskan 1 porsi makannya

O: klien tampak menghabiskan makanannya

06.00 3. Mengambil darah untuk cek laboratorium dan

melihat hasil lab klien

S:-

O:Albumin: 3,14 g/dl, Hb: 11,60 gr/dl, Ht: 34,90%

16.00 4. Memberikan minyak ikan S:Klien mengatakan terasa amis

O:-06.35 5. Memberikan informasi tentang pentingnya

kecukupan nutrisi untuk penyembuhan luka

klien

S:Klien mengatakan akan makan lebih banyak

O:Klien tampak memperhatikan dan

menganggukkan kepala3 19/10/15 Resiko Infeksi 21.00 1. Membersihkan lingkungan klien dan lingkungan

sekitar klien

S:Klien mengatakan lingkungannya agak kotor

O:Meja klien tampak kotor dan terdapat sisa makanan diatasnya

2. Menempatkan klien di R. Isolasi dan tidak

memperbolehkan keluarga untuk menjenguk

S:Klien mengatakan ingin bertemu keluarganya

O:Klien tampak sedih

3. Melakukan cuci tangan saat akan ke klien dan

setelah ke klien serta lakukan cuci tangan

sesuai dengan 5 momen

S:-

O:Tangan terasa bersih dan lembab

4. Memakai sarung tangan, skort, dan topi saat

melakukan tindakan ke klien

S:-

O: Lingkungan klien terjaga dari kontaminasi dari luar

05.00 5. Memberikan terapi antibiotik melalui IV S:Klien mengatakan terasa panas

O:Terapi obat novaldo melalui IV

CATATAN PERKEMBANGANNama klien : Tn. MS Tanggal : 20 Oktober 2015

No. Reg : 11257xxx Diagnosa medis : Combustio Grade II AB No. Dx

S O A P I E

1. - Klien mengeluh nyeri, panas dan gatal di area luka bakar

- Skala nyeri: 4- Klien

mengatakan nyeri sedikit berkurang

- Grimace (+)- Nyeri tekan

(+) di area luka bakar

- TD: 120/80 mmHg

- Nadi: 88x/menit

- RR: 24x/menit

- S: 36,9oC

Masalah teratasi sebagian

Lanjutkan intervensiMonitor: 2,5Mandiri: 7Kolaborasi: 1,4,6

1. Mengkaji nyeri klien dengan pengkajian PQRST

2. Memonitor reaksi cerbal dan nonverbal klien

3. Mengukur TTV klien4. Menganjurkan klien untuk

nafas dalam saat terasa nyeri

5. Memberikan injeksi novaldo

S:Klien mengatakan nyeri berkurangSkala nyeri: 3Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas

O:Grimace (+)Nyeri tekan (+) diarea luka bakarTD: 120/80 mmHgNadi: 96x/menitRR: 20x/menitS: 36,7oC

A: Masalah teratasi sebagian

P:Hentikan intervensi karena klien KRS

CATATAN PERKEMBANGANNama klien : Tn. MS Tanggal : 20 Oktober 2015

No. Reg : 11257xxx Diagnosa medis : Combustio Grade II AB No. Dx

S O A P I E

2. - Klien mengatakan berkeringat

- Klien mengatakan dapat mengahabiskan makanan 1 porsi

- Klien mengatakan nafsu makannya meningkat

- Diaphoresis (+)

- Mukosa bibir lembab

- Albumin: 3,14 g/dl

- Ht: 34,90%- Hb: 11,60

g/dl

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah teratasi sebagian)

Lanjutkan intervensiMonitor: 5Mandiri: 1,2,4Kolaborasi: 6

1. Melakukan oral hygiene pada klien

2. Memberikan makanan TKTP dan ekstra protein

3. Memberikan minyak ikan

4. Memantau intake dan output klien

S:Klien mengatakn lebih bertenagaKlien mengatakan telah menghabiskan makanannya

O:Keadaan umum baikMukosa bibir lembab



CATATAN PERKEMBANGANNama klien : Tn. MS Tanggal : 20 Oktober 2015No. Reg : 11257xxx Diagnosa medis : Combustio Grade II AB

No. S O A P I E

Dx3. - Klien mengeluh

gatal dan panas di area luka bakar

- Tampak luka bakar di area leher

- Balutan luka kotor dan ada rembesan

- Suhu: 36,9oC

Resiko Infeksi (Masalah teratasi sebagian)

Lanjutkan intervensiMonitor: 7Mandiri: 3,4,5, 8,9Kolaborasi: 6

5. Melakukan perawatan luka bakar dengan teknik aseptic

6. Memakai APD saat tindakan ke pasien

7. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien

8. Mengganti balutan luka klien

9. Memberikan injeksi antibiotik

S:Klien mengatakan nyaman setelah di rawat lukaKlien mengatakan tidak terasa panas dan gatal

O:Luka bakar berwarna putih pucat kemerahanBalutan luka bakar tampak bersih dan rapi



EVALUASI

Hari/ tanggal

DiagnosaKeperawatan

Evaluasi TTD

Selasa/ 20-10-2015

Nyeri Akut S:Klien mengatakan nyeri terasa berkurang

Klien mengatakan skala nyeri: 3

Klien mengatakan terasa nyeri saat dibuat

beraktivitas

O:Grimace (+) kadang-kadang

Nyeri tekan (+) di area luka bakar

TD: 120/80 mmHg

Nadi: 96x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,7oC


P: Hentikan Intervensi karena klien KRS

EVALUASI

Hari/ tanggal

DiagnosaKeperawatan

Evaluasi TTD

Selasa/ 20-10-2015

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

S: Klien mengatakan lebih bertenaga

Klien mengatakan telah menghabiskan

makanannya

O:Keadaan umum baik

Mukosa bibir lembab

Albumin: 3,14 g/dl

Ht: 34,90%

Hb: 11,60 g/dl


P: Hentikan Intervensi karena klien KRS

EVALUASI

Hari/ tanggal

DiagnosaKeperawatan

Evaluasi TTD

Selasa/ 20-10-2015

Resiko Infeksi S: Klien mengatakan nyaman setelah di rawat

luka

Klien mengatakan luka nya sudah tidak gatal

dan panas

O:Luka bakar berwarna putih pucat kemerahan

Balutan luka bakar tampak bersih dan rapi


P: Hentikan intervensi karena klien KRS

Peng Kaji An

Documents