Top Banner
i p t i,,EN re *" kretaris Kementerian BUMN u Ketua Tim KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.2o.id PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 TENTANG PENETAPAN KELULUSAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA TAHUN ANGGARAN 2014 1. Berdasarkan ketetapan berikut: a. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: B/270.1/M.PAN•-RB/01/2015 tanggal 9 Januari 2015 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Seleksi CPNS Tahun 2014; b. Surat Keputusan. Menteri BUMN Nomor: SK- 02/MBU/S/1/2015 tanggal 22 Januari 2015 Tentang Penetapan Kelulusan Seleksi Caton Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian BUMN Tahun 2014; bersama ini diumumkan Daftar Nama Pelamar yang dinyatakan LULUS dan DITERIMA sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun Anggaran 2014 sebagaimana Lampiran I Pengumuman ini. 2. Para pelamar sebagaimana angka 1 diwajibkan melakukan Registrasi dan Pemberkasan Pengangkatan CPNS dengan ketentuan sebagai berikut: a. Membawa dokurnen administrasi sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran II (Daftar Kelengkapan Syarat Administrasi Untuk Pengangkatan CPNS). b. Hadir (tidak boleh diwakilkan) dan menyerahkan dokumen administrasi tersebut pada: Hari/Tanggal : Kamis, 5 Februari 2015 Waktu Pukul 09.00 WIB — selesai Tempat • Ruang Rapat Lantai 17 Kementerian Badan Usaha Milik Negara J1. Medan Merdeka Selatan No 13 Jakarta Pusat 3. Pelamar yang tidak melakukan pemberkasan dan registrasi pada tanggal yang telah ditetapkan, dinyatakan mengundurkan diri sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun Anggaran 2014. 4. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan. Dikeluarkan di Jakarta Pada Tanggal 23 Januari 2015 kA mitA am Apriyanto Putro NIP. 19640322 199103 1 001.(----
14

PENG-05 kelulusan cpns

Jan 15, 2017

Download

Documents

hathu
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: PENG-05 kelulusan cpns

ipti,,EN re*" kretaris Kementerian BUMN

u Ketua Tim

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.2o.id

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015

TENTANG PENETAPAN KELULUSAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA TAHUN ANGGARAN 2014

1. Berdasarkan ketetapan berikut:

a. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: B/270.1/M.PAN•-RB/01/2015 tanggal 9 Januari 2015 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Seleksi CPNS Tahun 2014;

b. Surat Keputusan. Menteri BUMN Nomor: SK- 02/MBU/S/1/2015 tanggal 22 Januari 2015 Tentang Penetapan Kelulusan Seleksi Caton Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian BUMN Tahun 2014;

bersama ini diumumkan Daftar Nama Pelamar yang dinyatakan LULUS dan DITERIMA sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun Anggaran 2014 sebagaimana Lampiran I Pengumuman ini.

2. Para pelamar sebagaimana angka 1 diwajibkan melakukan Registrasi dan Pemberkasan Pengangkatan CPNS dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Membawa dokurnen administrasi sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran II (Daftar Kelengkapan Syarat Administrasi Untuk Pengangkatan CPNS).

b. Hadir (tidak boleh diwakilkan) dan menyerahkan dokumen administrasi tersebut pada: Hari/Tanggal : Kamis, 5 Februari 2015 Waktu Pukul 09.00 WIB — selesai Tempat • Ruang Rapat Lantai 17

Kementerian Badan Usaha Milik Negara J1. Medan Merdeka Selatan No 13 Jakarta Pusat

3. Pelamar yang tidak melakukan pemberkasan dan registrasi pada tanggal yang telah ditetapkan, dinyatakan mengundurkan diri sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun Anggaran 2014.

4. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Dikeluarkan di Jakarta Pada Tanggal 23 Januari 2015

kA mitA am Apriyanto Putro NIP. 19640322 199103 1 001.(----

Page 2: PENG-05 kelulusan cpns

4.,0NALN etaris Kementerian BUMN u Ketua Tim

I I') .411 Apriyanto Putro 4'/19640322 199103 1 001

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id

11011111111

Lampiran I Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015

PENGUMUMAN PENETAPAN KELULUSAN SELEKSI CPNS KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA

TAHUN ANGGARAN 2014

NO NAMA TANGGAL LAHIR NOMOR UJIAN

JABATAN KUALIFIKASI PENDIDLIC_AN

UNIT KERJA

1. Novena Ceria Simbolon

16-11-1988 20403000010 Analis Anggaran S1 Ekonomi Manajemen

Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi

2. Annisa Siswanti 08-08-1990 20403000050 Analis Hukum S1 Ilmu Hukum Biro Hukum 3. Vania Wahyu Dewi 28-09-1991 20403000003 Analis Tata Laksana Si Manajemen

S1 Manajemen

Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi

Biro Umum 4. Sekar Laras Kinanti 02-02-1991 20403000002 Analis Barang dan Jasa 5. Vindi Ledys

Ikhsanda 29-07-1988 20403000043

20403000038

Analis Pengembangan Kompetensi

Analis SDM Aparatur

S1 Psikologi

S1 Ilmu Sosial Politik Organisasi

Biro Perencanaan, SDM dan

Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi

6. Taufika Dianny 24-08-1989

7. Anisa Damayati 11-12-1988 20403000030 Analis SDM Aparatur S1 Psikologi

8. Mayang Kirana Jannatin

26-10-1990 20403000035

20403000026

Analis SDM Aparatur

Analis Data BUMN

S1 Psikologi

S1 Akuntansi

Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi Keasdepan Usaha Jasa Konstruksi 9. Yudha Praja

Kusumah 05-04-1989

10. Faradila Widyarini 22-09-1992 20403000013 Analis Data BUMN Si Sastra Arab Keasdepan Usaha Perkebunan dan Kehutanan

11. Riyuni Asih 23-02-1987 20403000021 Analis Data BUMN S1 Peternakan Keasdepan Usaha Industri Strategis

Page 3: PENG-05 kelulusan cpns

1 .4 RI •

Wain Apriyanto Putro P. 19640322 199103 1 001

KEMENITERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA, REPUI3LIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TEL EPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id

Lanjutan Lampiran I Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015

NO NAMA TANGGAL LAHIR NOMOR UJIAN

JABATAN ICUALIFIKASI PENDIDIKAN

UNIT KERJA

12. Hario Premono 06-07-1990 20403000054 Analis Data BUMN S1 Teknologi Hasil Perikanan S1 Manajemen

S1 Teknik Informatika Prasarana Perhubungan

Keasdepan Usaha Perdagangan, Logistik dan Kawasan Industri Keasdepan Usaha Sarana dan

Keasdepan Usaha Perbankan dan Asuransi

13. Arief Maulana 23-02-1990 20403000023 Analis Data BUMN

14. Pandega Rakatitan 28-08-1988 20403000009 Analis Data BUMN

15. Ni Kadek Yuliartani Selumbung

01-07-1991 20403000048 Analis Data BUMN DIV Teknokimia Nuklir

Keasdepan Energi, Pertambangan, Telekomunikasi dan Pariwisata

16. Anna Rosiyana 29-01-1989 20403000012 Analis Data BUMN S1 Manajemen Keasdepan Usaha Jasa Pembiayaan dan Jasa Lain

17. Rizqi Fadillah Romadhona

01-04-1991 20403000014 Analis Data BUMN S1 Pertanian Keasdepan Usaha Pertanian, Perikanan dan Aneka Industri

18. Tri Budi Pramono 15-03-1990 20403000017 Analis Data BUMN S1 Ilmu Hubungan Internasional

Keasdepan Restrukturisasi BUMN

19. Putri Anggraeni 10-06-1992 20403000019 Analis Data BUMN S1 Ekonomi Manajemen

Keasdepan Manajemen SDM Eksekutif BUMN

20. Lis Syukralillah 24-07-1989 20403000051 Analis Informatika S1 Sistem Informasi Keasdepan Informasi dan Komunikasi Publik

21. Ellyda Hasan 19-03-1990 20403000029

20403000052

Analis Sistem Informasi dan Jaringan

Pemeriksa Anggaran

DIV Teknik Komputer

S1 Akuntansi

Keasdepan Informasi dan Komunikasi Publik Inspektorat 22. Royza Fauzy 02-11-1989

Nts";;;..."‘e etaris Kementerian BUMN Selaku Ketua Tim

Page 4: PENG-05 kelulusan cpns

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id

Lampiran II Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015

DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI UNTUK PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA

1. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, ditujukan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) Kementerian BUMN.

2. Fotokopi ijazah/STTB dan transkrip akademik rangkap 3 (tiga) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebagaimana dalam tabel:

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB

(BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002)

NO JENJANG

PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN DAN

MENANDATANGANI IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKANAN MELEGALISIR FOTOKOPI

1 2 3 4 1 SD

SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA

2 UNIVERSITAS / REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK INS IT11 TT

3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

4 AKADEMI POLITEKNIK

DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS

6 PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/ KATHOLIK

KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN

7 SEKOLAH / AKADEMI/ PT. KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK/ PT.KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN

Page 5: PENG-05 kelulusan cpns

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.zo.id

Lanjutan Lampiran II Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015

Catatan:

a. Untuk ijazah yang diperoleh dan sekolah/perguruan tinggi luar negeri hams mendapat penetapan pengakuan sederajat dan Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai terlebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.

b. Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor: 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 hams sudah ditandaskan oleh Kopertis

c. Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

3. Fotokopi ijazah rangkap 3 (tidak perlu dilegalisir):

a. Ijazah SD,SLTP dan SLTA untuk pelamar berpendidikan Si dan D3

b. Ijazah SD,SLTP, SLTA, dan Si untuk pelamar berpendidikan S2/Profesi

4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES/POLSEK setempat yang mencantumkan rumus sidik jari, dengan masa berlaku minimal sampai dengan bulan Februari 2015 dan fotokopi SKCK tersebut telah dilegalisir rangkap 3.

5. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani (cacat fisik bukan berarti tidak sehat jasmani) dan Rohani dari dokter, serta Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dan fotokopi surat keterangan tersebut yang telah dilegalisir rangkap 3.

6. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut.

7. Fotokopi surat keterangan dan bukti pengalaman bekerja bagi yang sudah pernah 17, -keija/merniliki pengalaman bekerja, yang autentik clan dilegalisir rangkap 3.

8. Fotokopi Surat Nikah bagi yang sudah menikah, rangkap 3.

9. Fotokopi Akta Kelahiran Anak bagi yang sudah memiliki anak, rangkap 3

10. Materai Rp.6000, sebanyak 4 (empat) lembar 11. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta

hitam, sesuai format dalam Lampiran III Pengumuman ini. Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki.

12. Surat Pernyataan yang telah ditandatangani sesuai format dalam Lampiran IV Pengumuman ini, yang berisi tentang:

a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunya kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;

c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri d. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan

oleh Pemerintah

e. Tidak menjadi anggota dan/atau penguins partai politik

Page 6: PENG-05 kelulusan cpns

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUNLN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id

Lanjutan Lampiran II Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015

13. Lain-lain:

a. Penulisan nama dan tempat tanggal lahir dalam seluruh persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 4 s.d. 8 hams sama/sesuai dengan penulisan pada ijazah terakhir.

b. Penulisan alamat tempat tinggal dalam SKCK dan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani hams sama/sesuai dengan penulisan alamat pada KTP.

c. Membawa ballpoint dengan tinta berwarna hitam dan dokumen penting lainnya (fotokopi KK, KTP, sertifikat kursus/seminar/panitia, penghargaan dan sebagainya).

d. Seluruh persyaratan dimasukkan ke dalam map kertas berwarna biru.

e. Tanggal penyerahan kelengkapan administrasi tanggal 5 Februari 2015.

ipAEN aris Kementerian BUMN

(:

Se , etua Tim

'Mani Apriyanto Putro NIP:' 19640322 199103 1 001

Page 7: PENG-05 kelulusan cpns

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id

Lampiran III Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 x 4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan golongan ruang

4. Tempat, Tgl. Lahir

5. Jervis Kelamin Pria / Wanita *)

6. Agama

7. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8. Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

9. Keterangan

Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khusus

g. Cacat Tubuh

10. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

Page 8: PENG-05 kelulusan cpns

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/

TANDA

LULUS/

IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA

KEPALA

SEKOLAH/

DIREKTUR /

DEKAN /

PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2. SMP

3. SMA

4. D.I

5. D.II

6. D.III/

AKADEMI

7. D.IV

8. S.1

9. S.2

10. S.3

11. SPESIALIS I

12. SPES. II

13. PROFESI

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO NAMA KURSUS /

LATIHAN

LAMANYA /

TGL/BLN/THN s.d

TGL/BLN/THN

IJAZAH / TANDA

LULUS / SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KET

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

4.

5.

Page 9: PENG-05 kelulusan cpns

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.ao.id

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwa at ke an katan golongan ruang en a ian

NO PANGKAT GOL. RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU TMT

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

YANG DIJADIKAN

DASAR PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pen alaman Jabatan Peker aan

NO JABATAN PEKERJAAN MULAI

DAN SAMPAI

GOL. RUANG PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NO. TGL.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

IV. PIAGAM / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA

LENCANA PENGHARGAAN TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERI 1 2 3 4

111-3

Page 10: PENG-05 kelulusan cpns

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG

MEMBIAYAI 1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH / PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Page 11: PENG-05 kelulusan cpns

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.buron.go.id

3. Barak dan Ibu Kandun

NO NAMA TGL

U.LAHIR /

UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL.LAHIR .

UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandun

NO NAMA TGL

UM.

ULAHIR

R .

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

Page 12: PENG-05 kelulusan cpns

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.ao.id

VII. PENGALAMAN ORGANISASI

NO NAMA

ORGANISASI

Semasa men- ikuti - endidikan - ada SLTA ke bawah KE DUDUKAN

D ALAM ORGANISASI

DALAM TH S/D THN

TEMPAT NAMA

PIMPINAN ORGANASI

1 2 3 4 5 6

NO NAMA

ORGANISASI

ma a men- ikuti - endidikan pada Per-

uruan Tin i N KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TH S/D THN

TEMPAT NAMA

PIMPINAN ORGANASI

1 2 3 4 5 6

men- ikuti - endidikan dan atau selama men adi pegawai

NO NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TH S/D THN

TEMPAT NAMA

PIMPINAN ORGANASI

1 2 3 4 5 6

Page 13: PENG-05 kelulusan cpns

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG ICEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5 1 KETERANGAN KELAKUAN

BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN

SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

yang membuat

PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar

ditulis di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda -

Page 14: PENG-05 kelulusan cpns

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.buron.eoid

Lampiran IV Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan tanggal lahir

Agama

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

yang membuat pernyataan