Laporan Kasus 1 Disusun Oleh : Megala a/p Bala Krishnan 11.2014.204 Pembimbing : Dr. Junior P.I Sp.BS Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana RS Mardi Rahayu Kudus Periode 25 Januari 2016-2 April 2016
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Laporan Kasus 1
Disusun Oleh :
Megala a/p Bala Krishnan
11.2014.204
Pembimbing :
Dr. Junior P.I Sp.BS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
RS Mardi Rahayu Kudus
Periode 25 Januari 2016-2 April 2016
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. E Pendidikan : SMP
Umur : 25 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta No. RM : 009951
Alamat : Undaan Lor, Kudus
II. ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 10 Januari 2015 setelah 1 minggu
masuk ke RS
Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran
Keluhan Tambahan:
Batuk
Riwayat perjalanan penyakit:
OS dibawa ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan penurunan kesadaran dan benjolan
di belakang kepala setelah ditabrak sepeda motor satu minggu yang lalu. Menurut keluarga OS,
OS muntah satu kali setelah kejadian dan hilang kesadaran. Keluarga pasien menyangkal pasien
sesak napas. Pasien terdiagnosa cedera kepala berat dan pendarahan subdural.
Pasien dilakukan operasi craniotomy pada tanggal 5 Februari. Keluhan pasien sekarang
adalah nyeri pasca operasi dan sering batuk.
Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Umum :
- Hipertensi : Tidak Ada
- Kencing Manis : Tidak Ada
- Asma : Ada
- Gastritis : Tidak Ada
- Alergi Obat : Tidak Ada
Riwayat Keluarga
Tidak ada.
Riwayat masa lampau
a. Penyakit terdahulu : Asma
b. Trauma terdahulu : Disangkal
c. Operasi : Disangkal
d. Sistem saraf : Disangkal
e. Sistem kardiovaskular : Disangkal
f. Sistem gastrointestinalis : Disangkal
g. Sistem urinarius : Disangkal
h. Sistem genitalis : Disangkal
i. Sistem musculoskeletal : Disangkal
III. STATUS PRESENS
1. Status Umum
Keadaan umum: Tampak Sakit Ringan
Keadaan gizi: Cukup
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit, reguler
Suhu: 36.8° C
Pernapasan: 21 x/menit
Kulit: Turgor baik. Warna sawo matang. Terliat luka lecet di tangan dan kaki