PENATALAKSANAAN DIARE PADA BAYI DAN ANAK Khumaedi Rumah Sakit Umum Tangerang Dari Makalah Prof DR dr Agus Firmansyah, SpAK
Jan 29, 2016
PENATALAKSANAAN DIARE PADA BAYI DAN ANAK
Khumaedi Rumah Sakit Umum Tangerang
Dari Makalah Prof DR dr Agus Firmansyah, SpAK
Pendahuluan
Diare masih merupakan masalah kesehatan kesehatan masyarakat di banyak negara berkembang
Morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi Pada balita di Indonesia angka kejadian
diare ialah 2-6 episod per anak per tahun. jumlah penduduk sekitar 220 juta 60
juta kasus diare setiap tahun
Pendahuluan lanjutan
Diperkirakan 50.400 kematian per tahun terjadi akibat diare
diare merupakan penyebab utama kematian pada bayi, 24,1 % dari semua kematian bayi dan 40% kematian pada bayi dibawah 2 tahun.
Diare dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, virus dan parasit
Rotavirus merupakan penyebab utama diare pada anak
Pendahuluan lanjutan
Penyebab bakteri antara lain E. Coli, Shigella, Salmonella, V. cholerae dan Campylobacter
Penyebab parasit antara lain Cryptosporidium dan Entamoeba.
Manifestasi klinik
Diare tampil di klinik dalam 3 bentuk utama :1. Diare cair akut (acute watery
diarrhea),
2. Sindrom disenteri
3. Diare persisten
Diare cair akut (acute watery diarrhea)
Bentuk diare cair >3 kali sehari Dapat disertai demam dan
muntah Penyebab utama diare akut cair
adalah rotavirus (50-60%), cholera, E. Coli dan Salmonella
Stool in Rotavirus Diarrhea
‘Rice Water’ Stools in Cholera
Vibrio cholerae
sindrom disenteri Diare berlendir dan berdarah
Penyebab utama Shigella, selain Entamoena histolitica dan Campylobacter jejuni
Stool Characters in Shigellosis
Rectal Prolapse in a Child with Shigellosis
Diare persisten Sekitar 5% diare akut cair, karena sesuatu hal,
akan memanjang >14 hari dan disebut sebagai diare persisten
Faktor risiko untuk menjadi diare persisten antara lain : usia <1 tahun, gizi kurang, prematuritas, anemia, penggunaan antibiotik dan diare berulang
Penyebab diare persisten adalah intoleransi laktosa, alergi susu sapi, sindrom malabsorpsi, bakteri tumbuh lampau, infesi persiten, AAD dan HIV.
Tatalaksana diare
Ada 4 pilar utama dalam tatalaksana diare :
1. Rehidrasi, 2. Terapi nutrisi, 3. Terapi medikamentosa dan 4. Edukasi pada orangtua.
Pilar 1. Rehidrasi
Rehidrasi dapat diberikan secara oral atau parenteral tergantung keadaan pasien
Pada penderita dengan dehidrasi berat diberikan terapi rehidrasi parenteral
Pada penderita diare yang belum terdapat dehidrasi atau dehidrasi ringan-sedang diberikan terapi rehidrasi oral, kecuali ada indikasi untuk memberikan terapi rehidrasi parenteral
Beberapa keadaan yang mungkin tidak bisa diatasi dengan rehidrasi oral
1. Diare yang profus (>10 ml/kg/jam) ?
2. Muntah menetap3. Tidak mau atau menolak minum4. Malabsorpsi glukosa 5. Ileus atau meteorismus
Rehidrasi Oral
Sebaiknya dimulai di rumah pada awal penyakit diare.
Berikanlah sedikit demi sedikit, sendok per sendok Bila belum terjadi dehidrasi berikanlah 10 ml
/kgbb setiap kali diare. Pada dehidrasi ringan oralit diberikan 50 ml/kgbb
dalam 3 jam Pada dehidrasi sedang 100 ml/kgbb dalam 3 jam Sejak tahun 2004, WHO mengajurkan pemberian
larutan rehidrasi oral formula baru dengan osmolaritas rendah
Larutan rehidrasi oral formula baru dengan osmolaritas rendah mengurangi volume tinja 30% selama
diare, menurunkan frekuensi muntah 30% dan mengurangi pemberian rehidrasi
parenteral sebanyak >30%. Komposisi oralit yang beredar sekarang
semuanya telah mengikuti komposisi formula baru yang dianjurkan WHO.
Komposisi oralit
No Kandungan padat Kandungan larutan
1 NaCl 2,6 g Na+ 75 mEq/L
2 Na sitrat 2,9 g K+ 20 mEq/L
3 KCl 1,5 g Citrate 10 mmol/L
4 Glukosa 13,5 g C1- 65 mEq/L
GlukosaOsmolaritas
75 mmol/L245 mmol/L
Rehidrasi Parenteral
Diberikan pads anak dengan dehidrasi berat atau dehidrasi ringan-sedang tetapi tidak dapat atau tidak mampu mengkonsumsi oralit
Pada keadaan renjatan, berikanlah infus cairan RL 20 ml/kg/jam
Dapat diulang sampai renjatan dapat diatasi, ikutilah tatalaksana dehidrasi berat
Pada dehidrasi berat (tanpa renjatan), berikanlah cairan Dgaa atan Kaen 3B
Rehidrasi Parenteral Dehidrasi Ringan - Sedang
Menghitung kebutuhan cairan:o Cairan rumatan + PWL ( 6-10% x
=8% )o Pemberian dibagi rata dlm 24 jam
Contoh , anak 2thn, 10 kg : Rumatan : 10 x 100 ml = 1000 ml PWL : 8% x 10.000 ml = 800 ml
Jumlah = 1800 mlTetesan : 1800/96 = 20 tts/mnt
Rehidrasi Parenteral pd Dehidrasi Berat
No Golongan UmurPemberian Pertama
30 ml/kgbb selama :
Pemberian Berikut
70 ml/kgbb Selama :
Ket.
1 Bayi( < umur 12 bulan )
1 jam 5 jam
2 Anak( 12 bln – 5 tahun )
3 jam
No Golongan UmurPemberia
n Pertama
30 ml/kgbb selama :
Pemberian Berikut
70 ml/kgbb Selama :
Ket.
1 Bayi( < umur 12 bulan )
1 jam 5 jam
2 Anak( 12 bln – 5 tahun )
30 menit 2.5 jam
Menurut WHO
Pilar 2. Terapi nutrisi
Memegang peran penting dalam tatalaksana diare pada anak
Diare dapat mencetuskan malnutrisi pada anak karena:
1. Anoreksia, 2. Ibu memuasakan anaknya atau pantang
makanan tertentu, 3. Katabolisme, 4. Malabsorpsi nutrien dan 5. Protein losing enteropathy
Terapi nutrisi lanjutan
Prinsip utamanya :1. Pemberian ASI harus dilanjutkan2. Beri makan segera setelah anak mampu
makan3. Jangan memuasakan anak4. Kadang-kadang makanan tertentu diperlukan
selama diare 5. Makan lebih banyak untuk mencegah
malnutrisi6. Pada bayi yang minum formula (PAST) tidak
selalu susunya harus diganti dengan formula bebas laktosa, kecuali memperlihatkan gejala diare berat dan intoleransi laktosa,
7. Asupan protein ditambah untuk mencegah hipoalbuminemia akibat protein losing enteropathy.
Keuntungan ASI
ASI bersih, tidak memerlukan botol, air, dan dot yang memudahkan kontaminasi bakteri
ASI mempunyai bahan imunologis untuk mencegah infeksi
ASI merupakan makanan lengkap, menyediakan segala nutrien bagi bayi sampai berusia 6 bulan
Intoleransi susu jarang terjadi pada bayi yang minum ASI eksklusif
Pilar 3. Terapi Medikamentosa Terdiri dari :
Antibiotik, Probiotik dan Zn.
Antibiotik pada diare akut hanya diberikan atas indikasi
Pemberian antibiotik yang tidak rasional hanya akan memperburuk keadaan: menambah biaya tidak perlu, meningkatkan resistensi obat, dan meningkatkan risiko diare persisten
Obat-obat antidiare sama sekali tidak bermanfaat
Terapi Medikamentosa lanjutan
Indikasi antibiotik pada deiare akut : Tersangka kolera Tersangka disenteri Terbukti amebiasis usus Terbukti giardiasis
Antibiotik yang digunakan pada diare
1. Kolera Tetrasiklin 12.5 mg/kg/hari 4dd x 3 hari Furazolidone 1.25 mg/kg/hari 4dd x 3 hari TMP-SMX 10 mg TMP/kg/hari 2dd x 3 hari
2. Disenteri karena Shigella TMP-SMX 10 mg TMP/kg/hari 2dd x 5 hari Asam nalidixat 15 mg/kg/hari 4dd x 5 hari Ampisillin 25 mg/kg/hari 4dd x 5 hari Cefixime 8 mg/kg/hari 2dd x 5 hari
2. Amoebiasis Metronidazole 30-40 mg/kg/hari 3dd x 7-10 hari
3. Giardiasis Metronidazole 30-40 mg/kg/d 3dd x 10 hari Quinacrine 2.5 mg/kg 3dd x 10 hari
Obat antidiare yang terbukti tidak bermanfaat
Absorben: smectite, attapulgite, kaolin, activated charcoal, cholestyramine
Antimotilitas: codeine, loperamide Antiemetik: chlorpromazine,
promethazine Antisekretori: chlorpromazine, bismuth
subsalicylate
Terapi Zn
Terapi Zn : Ter buktikan bermanfaat dalam
mempersingkat lama diare Mencegah berulangnya diare 3 bulan ke
depan. Zn diberikan dalam dosis 20 mg untuk anak di
atas 6 bulan dan 10 mg untuk bayi berusia kurang dari 6 bulan selama 10 hari.
Terapi Probiotik
Probiotik juga dapat diberikan pada anak dengan diare akut.
Penelitian meta-analisis menunjukkan manfaat probiotik dalam mempersingkat masa diare dan mencegah diare karena penggunaan antibiotik.
Cara kerja Probiotik :• inhibition of adhesion of pathogens• immunomodulation• competition for nutrients
Probiotik
Pilar 4. Edukasi pada orangtua
1. Diare merupakan penyakit, bukan kutukan, atau petanda mau pintar
2. Diare dapat menyebabkan kematian3. Gejala dan tanda dehidrasi4. Terapi dimulai di rumah5. Bagaimana membuat cairan rehidrasi oral di
rumah6. Kapan membawa anak ke rumah sakit7. Terus memberikan makan pada anak dengan
diare8. Bagaimana mencegah diare
Diare Persisten
Diare persisten adalah melanjutnya diare akut menjadi 14 hari atau lebih.
Pada diare persisten, pengobatan tergantung pada penyebabnya.
Penyebab melanjutnya diare pada diare persiten : Intoleransi laktosa Alergi protein susu sapi Malabsorpsi nutrien
- Bakteri tumbuhlampau
- Infeksi persisten- Antibiotic-Associated
Diarrhea
Diare Persisten lanjutan
Intoleransi laktosa Alergi protein susu sapi Malabsorpsi nutrien
Diare Osmotik
- Bakteri tumbuhlampau
- Infeksi persisten- Antibiotic-
Associated Diarrhea
Diare sekretorik
Diare Osmotik
Terjadi karena meningkatnya beban osmotik di dalam lumen usus akibat fermentasi nutrien yang tidak diserap usus halus oleh flora kolon
Diare sekretorik
diare terjadi karena sekresi aktif epitel usus akibat stimulasi toksin
kuman.
Membedakan Diare osmotik dg Sekretorik
Ps dipuasakan 24 jam dg tetap diinfus
Diare berhenti
Tetap diare
Diare Osmotik
Diare sekretorik
Diare osmotik
Pikirkan kemungkinan intoleransi laktosa, alergi susu sapi dan sindrom malabsorpsi
Bila dicurigai intoleransi laktosa sebagai penyebab, lakukanlah pemeriksaan pH tinja dan uji reduksi dengan clinitest.
Hasil pH yang asam dan reduksi positif menunjukkan intoleransi laktosa.
Pada kondisi ini, susu untuk sementara perlu diganti dengan formula bebas laktosa.
Kadangkala pemberian formula bebas laktosa tidak menghentikan diare,
Pada kondisi ini pikirkan kemungkinan alergi susu sapi
Pada diare akut karena infeksi dapat menyebabkan kerusakan mukosa usus dengan akibat terjadinya absorpsi makromolekul protein yang menyebabkan sensitisasi, yang pada akhirnya akan memperberat kerusakan mukosa usus.
Pada keadaan ini, gantilah susu dengan formula kedele atau formula hidrolisat protein.
Bila masih terjadi diare,
Pikirkan kemungkinan sindrom pan-malabsorpsi.
Analisis tinja dan pemeriksaan steatokrit dapat mendeteksi adanya malabsorpsi nutrient.
Kerusakan mukosa usus sudah parah
Diperlukan formula elemental yang mengandung polimer glukosa, lemak MCT dan hidrolisat protein yang siap serap ( Pregestimil )
Kadangkala diperlukan terapi nutrisi parenteral total untuk sementara (14 hari) guna mempercepat regenerasi mukosa usus.
Diare Sekretorik
Lakukanlah pemeriksaan uji hidrogen nafas untuk mendiagnosis bakteri tumbuhlampau
Biakan tinja untuk mendiagnosis infeksi persisten dan pemeriksaan toksin Clostridium difficile untuk mendiagnosis antibiotic associated diarrhea
Diare Sekretorik lanjutan
Bila terbukti bakteri tumbuhlampau diberikan terapi metronidazole.
Infeksi persisten diobati sesuai dengan hasil kultur dan uji resistensi.
Pada antibiotic associated diarrhea diobati dengan metronidazole atau vankomisin dan probiotik.
Pada diare persisten yang sukar disembuhkan, pikirkan kemungkinan AIDS.