Penatalaksanaan Asma Akut Berat [Dr. Edi Nurtjahja_ Sp.P]

PENATALAKSANAAN ASMA AKUT BERAT

Oleh :

dr. Edi Nurtjahja, Sp.P

SMF PARU RSD dr. Soebandi Jember

• Asma merupakan penyakit yg belum dapat disembuhkan secara total, hanya bisa dikontrol supaya stabil dan tdk timbul serangan • Asma akut berat tetap menjadi

beban dan masalah kesehatan serta ekonomi masyarakat

Eksaserbasi asma• Yaitu memburuknya gejala asma secara cepat berupa

bertambahnya sesak napas, batuk mengi atau berat di dada atau kombinasi dari gejala2 ini

• Asma akut berat (status asmatikus) adalah serangan asma yg sulit diatasi karena tdk respon terhadap terapi konvensional berupa bronkodilator yg biasanya efektif dan bahkan terapi intensif pd jam pertama.

• Brittle asthma adala salah satu bentuk asma akut berat yg sangat jarang terjadi, sangat serius dan mengancam jiwa

Eksaserbasi asma• Penyebab utama meningkatnya angka

kematian karena serangan asma yaitu :1.Gagalnya penilaian terhadap beratnya

serangan dan kondisi pasien2.Terapi farmakologi yg suboptimal dan

terlambatnya pemakaian alat bantu napas mekanik ketika diperlukan

3.Terlambatnya tindakan awal

Eksaserbasi asma• Tujuan pengobatan serangan asma adalah1.Menghilangkan penyempitan saluran napas secepat

mungkin 2.Menghilangkan hipoksemia3.Mengembalikan fungsi paru normal secepat mungkin 4.Mencegah kekambuan5.Mencegah kematian6.Memberi edukasi kepada penderita dan keluarga

cara mengatasi serangan jika terjadi lagi

Kriteria beratnya serangan asmaSeverity of asthma exacerbations

parameter mild moderate severe Respiratory arrest imminent

Breathless WalkingCan lie down

TalkingInfant-softer, shorter cry; difficulty feedingPrefer sitting

At restInfant stopsHunched froward

Talks in Sentences Phrases Words

Alertness May be agitated Usually agitated Usually agitated Drowsy or confused

Respiratory rate Increased Increased Often > 30/min

Normal rates of breathing in awake children : Age Normal < 2 months < 60 / min 2 – 12 months < 50 / min 1- 5 years < 40 / min 6-8 years < 30 / min

Kriteria beratnya serangan asmaAccesoory muscles and suprasternal retractions

Usually not Usually Usually Paradoxical thoraco-abdominal movement

Wheeze Moderate, often only and expiratory

Loud Usually loud Absence of wheeze

Pulse / min < 100 100 - 120 > 120 Bradycardia

Guide to limits of normal pulse rate in children ; Infants 2-12 months -normal rate Preschool 1-2 years < 160 / min School age 2 – 8 years - normal rate < 120 / min -Normal rate < 110 / min

Kriteria beratnya serangan asmaPulsus paradoxus Absent < 10 mm

HgMay be present 10 – 25 mm Hg

Often present > 25 mm Hg (adult) 20 – 40 mm Hg (child)

Absence suggest respiratory muscle fatigue

PEF after initial bronchodilator % predicted or % personal best

Over 80 % Approx. 60 -80 % < 60% predicted or personal best (< 100L / min adult) or response lasts < 2 hrs

PaO2 (on air)

And / or

PaCO2

Normal test not usually necessary< 45 mm Hg

> 60 mm Hg < 45 mm Hg

< 60 mm HgPossible cyanosis >45 mm Hg; possible resporatory failure

SaO2 % (on air) >95% 91.95% < 90%

Faktor RisikoPasien-pasien yg mempunyai risiko tinggi terkena serangan asma yg

mengakibatkan kematian /membutuhkan penyuluhan, pengawasan dan perawatan yg intensif adalah :

1. Sebelumnya tiba-tiba mendapat serangan asma yg berat2. Pernah mendapat intubasi oleh karena serangan asma3. Pernah dirawat di ICU karena serangan asma4. Dalam tahun terakhir lebih 2 kali mendapat perawatan di RS karena

serangan asma5. Setahun sekali lebih 3 kali dirawat di ED karena serangan asma6. Satu bulan terakhir dirawat di RS atau datang ke emergency

departements untuk asma7. Menggunakan > 2 canister inhaler β2-agonis kerja cepat, setiap bulan8. Sedang menggunakan kortikosteroid atau baru putus dari

kortikosteroid sistemik

Faktor Risiko9. Sulit mengatasi sumbatan saluran

napas10. Adanya penyakit penyerta seperti

penyakit kardiovaskuler atau PPOK11. Penyakit psikiatri yg berat atau adanya

masalah psikososial12. Status sosial ekonomi rendah13. Penggunaan obat yg tdk tepat14. Sensitive terhadap spesies alternatia

Faktor-faktor yg memperberat serangan akut pd asma berat

1. Obat-obat yg tdk tepat2. Pemberian dosis yg tdk tepat3. Ketidakpatuhan pasien4. Terekspos pencetus asma5. Stress emosional atau fisik6. Infeksi saluran napas7. Latihan fisik yg berat8. Cuaca

Diagnosis banding asma akut berat

• PPOK• Pneumotoraks / pneumomediastinum• Penyakit jantung (edema paru)• Tumor (laring, trakea, paru-paru)• Bronkiektasis• Benda asing di saluran napas• Emboli paru• Reaksi anafilaksis

Bagan penatalaksanaan serangan asma di unit gawat darurat

1. Penilaian awal- Subyektif

- pemeriksaan fisik- pem. APE- Analisis gas darah- diagnosis banding

2. Pengobatan awal• oksigen • inhalasi (dengan nebuliser atau spacer bervolume besar) Ḃ-2

agonis tiap 20 menit atau terus menerus selama satu jam, jika tdk tersedia bisa diberikan, antara lain :

Bagan penatalaksanaan serangan asma di unit gawat darurat (lanjutan)...........

- adrenalin 0,3 mg subkutan- terbutalin 0,25 mg subkutan- aminofilin bolus 3-5 mg / kg BB

• Kortikosteroid sistemik (atau kortikosteroid inhalasi), diberikan jika :

- respon tdk ada - biasa meggunakan steroid oral

- serangan berat

Bagan penatalaksanaan serangan asma di unit gawat darurat (lanjutan)...........

3. Penilaian ulang- pemeriksaan fisik

- APE- saturasi oksigen

4. Episode sedang- APE 60-80% prediksi- pem. Fisik : gejala sedang- inhalasi Ḃ -2 agonis tiap 60 menit- kortikosteroid sistemik atau inhalasi- jika perbaikan, teruskan terapi untuk 1-3 jam

Bagan penatalaksanaan serangan asma di unit gawat darurat (lanjutan)...........

5. Respon baik- respon bertahan 60 menit setelah terapi terakhir- pem. Fisik normal- APE > 70 %- SO2 > 90 %

6. Pemulangan pasien- APE > 70 %- lanjutkan inhalasi Ḃ-2 agonis- kortikosteroid oral (inhalasi)- edukasi pasien

Bagan penatalaksanaan serangan asma di unit gawat darurat (lanjutan)...........

7. Respon tidak sempurna - pasien dengan resiko tinggi- pem. Fisik gejala ringan sampai sedang- APE > 50 % tapi < 70 %- SO2 tdk membaik

8. Rawat inap RS- inhalasi Ḃ-2 agonis kerja singkat + antikolinergik- steroid sistemik / inhalasi- oksigen- pertimbangakan aminofilin intravena- monitor APE, SO2, denyut nadi dan kadar teofilin darah

Bagan penatalaksanaan serangan asma di unit gawat darurat (lanjutan)...........

9. Episode berat- APE < 60 %- Pem. Fisik : gejala berat- pasien dengan resiko tinggi- tdk ada perbaikan setelah terapi awal- inhalasi Ḃ - 2 agonis tiap jam- oksigen- aminofilin intravena- magnesium sulfat IV- pertimbangkan Ḃ - 2 agonis IM, IV atau SK

Bagan penatalaksanaan serangan asma di unit gawat darurat (lanjutan)...........

10 . Respon buruk - pasien risiko tinggi - Pem. Fisik ; gejala berat, pusing, kesadaran menurun - APE < 30 % - PCO2 > 45 mmHg - PO2 < 60 mmHg

11. Rawat ICU - inhalasi Ḃ - 2 agonis + antikolinergik - steroid IV - berikan Ḃ - 2 agonis IM, IV atau SK - oksigen - aminofilin IV - persiapkan intubasi dan ventilator mekanis

Terapi Yang Diberikan

• Oksigendiberikan utk semua pasien dg serangan

asma yg berat, bahkan utk pasien dg saturasi oksigen yg normal. SaO2 92%

• Inhalasi salbutamol (albuterol ) ± 1 jam dosis : 2,5 mg setiap 10-15 menit

atau 10-15 mg/jam jika terus – menerus

Terapi Yang Diberikan (lanjutan)..............

Kortikosteroidhanya terbukti utk mengobati

komponen inflamasi asma, tapi onset efek anti-inflamasinya muncul 6 sampai 12 jam setelah pemberian. metilprednisolon 2-3 x 125 mg per hari

Terapi Yang Diberikan (lanjutan)..............Antikolinergik

Ipratropium bromida merupakan bronkodilator antikolinergik yg secara farmakologis berkaitan dg atropin Ipratropium bromida 0,5 mg (± 20 menit) efektifitas puncak terjadi pd 60-90 mnt

Terapi Yang Diberikan (lanjutan)........

Methylxantinpada saat ini methylxantin tdk lagi menjadi terapi first line.

bolus 3-5 mg/kgBB per kaliDrip 0,2-0,5 mg/kgBB/jam

Terapi Yang Diberikan (lanjutan)..............Magnesium sulfat

Magnesium sulfat intravena secara perlahan dapat meningkatkan fungsi paru apda apsien dg asma bila dikembalikan dg inhalasi Ḃ -2 agonis atau preparat adrenergik dan kortikosteroid MgSO4

1,2 gr/IV diberikan selama 20 mnt drip dlm 100 cc cairan infus

Terapi Yang Diberikan (lanjutan)..............

Parental epinefrin atau terbutalineEpinefrin dan Terbutaline adalah

preparat adrenergik, dapat diberikan secara subkutan kpd pasien dg asma akut berat. Epinefrin : konsentrasi 1:1000 adalah 0,01 mg/kgBB dibagi mjd 3 dosis kira2 0,3 mg diberilkan dalam interval 20 mnt terbutalin : diberikan 0,25ml subkutan dpt diulang 30-60 mnt