Pemicu 1 KV

LO 1

Fisiologi, Anatomi dan Histologi Jantung

Anatomi Jantung

Letak Jantung

• Di dalam rongga thorax, di belakang corpus sterni, di atas diafragma.

• Miring dengan basis cordis menghadap ke dorsal sedikit ke kanan, dan puncaknya (apex cordis) menghadap ke ventral kiri setinggi sela iga V, di sebelah medial dari linea medioclavicularis.

Fig. 56.6 Relation of the sternocostal surface and valves of the heart to the thoracic cage. The right heart is blue, the arrow denotes the inflow and outflow channels of the right ventricle; the left heart is treated similarly in red. The positions, planes and relative sizes of the cardiac valves are shown. The position of the letters A, P, T and M indicate respectively the aortic, pulmonary, tricuspid and mitral auscultation areas of clinical practice. Note that, for the purpose of illustration, the orifices of the aortic, mitral and tricuspid valves are shown with some separation between them. In reality, the cusps of the three valves are in fibrous continuity (see Fig. 56.10).

• Ictus Cordis suatu titik pada permukaan depan ventrikel kiri yang terletak sedikit diatas puncak jantung

• Faktor yang mempengaruhi letak jantung:– Usia– Bentuk thorax– Letak diaphragma

Lapisan Jantung

Perikardium

• Kantong fibroserosa yang membungkus jantung dan pangkal pembuluh-pembuluh besar• Terdiri dari:

• Pericardium Fibrosum : bagian fibrosa yang kuat dari kantong pericardium, terikat kuat di bawah centrum tendineum diaphragma, dan dapat melekat pada sternum melalui ligamenta sternopericardiaca.

• Pericardium Serosum:• Lamina parietalis: membatasi pericardium fibrosum• Lamina visceralis: berhubungan erat dengan jantung, sering disebut epicardium. Ruang antara

lamina parietalis dengan lamina visceralis cavitas pericardiaca, berisi sedikit cairan pericardial.

Miokardium

• Lapisan tengah jantung• Terdiri dari 3 macam otot:

• otot atrium (tipis)• otot ventrikel: ventrikel kiri >> tebal dari v.kanan• otot serat khusus

• Septum Cordis batas jantung kiri dan kanan• Otot atrium dan otot ventrikel berkontraksi, otot serat khusus tidak, untuk rangsang

konduksi jantung

Endokardium

• Lapisan dalam jantung• Terdiri dari jaringan epitel (endotel)• Berhubungan langsung dengan ruang jantung

Permukaan Jantung

• Facies sternocostalis• Facies diaphragmatica• Facies dorsalis• Basis cordis

Batas Jantung

• Batas kanan jantung : atrium dextrum• Batas kiri : auricula sinistra dan di bawah oleh

ventriculus sinister• Batas bawah : terutama oleh ventriculus

dexter dan juga oleh atrium dexter• Apex oleh Ventriculus sinister.

Katup Jantung1. Katup Bikuspidalis/Mitralis

- 2 daun katup- antara atrium kiri dg ventrikel kiri

2. Katup Trikuspidalis- 3 daun katup- antara atrium kanan dg ventrikel kanan

3. Katup Semilunar Pulmonalis- antara ventrikel kanan dg arteri pulmonalis

4. Katup Semilunar Aorta- antara ventrikel kiri dg aorta

Katup Jantung

Valvula truncii pulmonalis

Valvula aortae

Pembuluh Darah Jantung

• Arteri koronaria dextra:– atrium kanan, – ventrikel kanan dan – dinding inferior ventrikel kiri.

• Arteria sirkumfleksa sinistra:– atrium kiri dan – dinding posteriolateral ventrikel kiri.

• Arteri desendens arterior kiri:– dinding depan ventrikel kiri yang masif.

• Distribusi vena koronaria pararel dengan distribusi arterianya.• Sistim vena jantung mempunyai 3 bagian yaitu – vena thebesia yang merupakan sistem yang terkecil, menyalurkan

sebagian darah dari miokardium atrium kanan dan ventrikel kanan, – vena kardiaka anterior yang mempunyai fungsi mengosongkan

sebagian besar isi jaringan vena ventrikel kanan langsung ke atrium kanan,

– sinus koronarius dan cabangnya merupakan sistim vena yang paling besar dan paling penting berfungsi menyalurkan pengembalian darah jaringan vena miokardial ke dalam atrium kanan melalui ostium sinus koronaria disamping muara vena kava inferior.

Pembuluh Darah Jantung

Fisiologi

Fungsi Sistem KV

• Mengalirkan darah ke berbagi organ• Memenuhi kebutuhan organ yang berbeda• Memerlukan tekanan permulaan yang besar• Banyak mengalami tahanan• Kolom hidrostatik panjang

Sirkulasi Sistemik

• Hanya mengalirkan darah ke paru • Hanya berfungsi untuk paru• Mempunyai tekanan permulaan yang rendah• Hanya sedikit mengalai tahanan• Kolom hidrostatik pendek

Sirkulasi Pulmonal

• meliputi seluruh permukaan jantung dan membawa oksigen untuk miokardium melalui cabang cabang intar miokardial yang kecil.

• Aliran darah koroner meningkat pada:• 1. Aktifitas• 2. Denyut jantung• 3. Rangsang sistem syaraf simpatis

Sirkulasi Koroner

Sirkulasi Sistemik

Sirkulasi Pulmonal

Sirkulasi Koroner

Perjalanan impuls/rangsang

Nodus SA (sino atrial)traktus internodalBrachman bundle

Nodus AV (atrio ventrikel)

Bundle of HIS ( bercabang menjadi dua: kanan dan kiri): Right bundle branch & Left bundel branch

Serat Purkinye

Aktivitas Listrik Jantung

• Jantung memiliki kemampuan membentuk depolarisasi spontan & potensial aksi sendiri Sistem Penghantar Khusus (sel autoritmis)

• Sifat sistem penghantar khusus:(1) Otomasi kemampuan menghasilkan impuls scr spontan(2) Ritmis keteraturan membangkitkan impuls(3) Daya penerus kemampuan menghantarkan impuls(4) Peka rangsang kemampuan berespons thd rangsang

36

Mekanisme KontraksiOtot Jantung

• Pembentukan potensial aksi pd otot jantung kontraktil hampir sama dengan pd otot rangka.

• Pada otot jantung, masa refrakter memanjang untuk mencegah terjadinya kontraksi tetanik.

Action potential in contractile cardiac muscle cells

Peristiwa Mekanik Jantung

• Peristiwa mekanik jantung (siklus jantung) kontraksi, relaksasi, & perubahan aliran darah mll jantung; terjadi akibat perubahan ritmis dari aktivitas kelistrikan jantung

• Setiap siklus jantung tdd 7 fase:1. Kontraksi ventrikel isovolumetrik2. Ejeksi cepat3. Ejeksi lambat4. Relaksasi ventrikel isovolumetrik5. Pengisian ventrikel cepat6. Pengisian ventrikel lambat7. Sistol atrium

Sistol ventrikel

Diastol ventrikel

Figure 1.24. Cardiac cycle. The cardiac cycle describes the complete movement of the heart or heartbeat and includes the period from the beginning of one heartbeat to the beginning of the next one. The cycle consists of diastole (ventricular relaxation and filling) and systole (ventricular contraction and emptying). The right heart (blue) is the pump for the pulmonary circuit; the left heart (red) is the pump for the systemic circuit.

Diagram Wigger

Suara Jantung• S1 (lub)

terjadi saat penutupan katup AV karena vibrasi pd dinding ventrikel & arteri; dimulai pd awal kontraksi/ sistol ventrikel ketika tekanan ventrikel melebihi tekanan atrium.

• S2 (dup)terjadi saat penutupan katup semilunar; dimulai pd awal relaksasi/ diastol ventrikel akibat tekanan ventrikel kiri & kanan lebih rendah dari tekanan di aorta & arteri pulmonal.

• S3disebabkan oleh vibrasi dinding ventrikel krn darah masuk ke ventrikel scr tiba-tiba pd saat pembukaan AV, pd akhir pengisian cepat ventrikel. S3 sering terdengar pd anak dgn dinding toraks yang tipis atau penderita gagal ventrikel.

• S4terjadi akibat osilasi darah & rongga jantung yg ditimbulkan oleh kontraksi atrium. Jarang tjd pd individu normal

• Suara jantung abnormal akibat adanya arus turbulen di dlm rongga jantung & pembuluh darah.

• Arus turbulen umumnya tjd karena kelainan katup, yaitu: stenosis (katup tdk dpt membuka scr sempurna) atau insufisiensi katup (katup tdk dpt menutup scr sempurna)

• Murmur diastol: setelah S2 akibat stenosis katup AV atau insufisiensi katup semilunar

• Murmur sistol: setelah S1 akibat insufisiensi katup AV atau stenosis katup semilunar

Murmur (bising jantung)

Pengontrolan Kerja Jantung

• Curah jantung (cardiac output): jumlah darah yg dipompa oleh tiap ventrikel dlm waktu 1 menit

• Pd org dewasa (istirahat) 5 L/menit; meningkat sesuai dg kebutuhan• Curah jantung = Isi sekuncup x denyut jantung per menit• Isi sekuncup (stroke volume): volume darah yang dipompa ventrikel tiap

denyut.• Setiap berdenyut, ventrikel memompa 2/3 volume ventrikel;

- jml darah yang dipompa: fraksi ejeksi- sisa darah yg masih ada di ventrikel setelah sistol berakhir: volume akhir sistol (ESV = end systolic volume)- jumlah darah yang dpt ditampung ventrikel sampai diastol berakhir: volume akhir diastol (ESD = end diastolic volume)

Curah Jantung

51

Faktor yang mempengaruhi curah jantung

Kontraktilitas Miokard

Beban Awal (preload)• 1.Derajat dimana otot

jantung diregangkan sebelum ventrikel kiri berkontraksi (ventrikel end diastolic volume)

• 2. Berhubungan dengan panjang otot jantung, regangan dan volume.

• 3.Semakin regang serabut otot jantung pada batas tertentu semakin kuat kontraksi.

• Faktor penentu beban awal:• Insufisiensi mitral• Stenosis mitral• volume sirkulasi• Obat-obatan

Beban Akhir (afterload)• 1. Tahanan yang harus dihadapi saat darah keluar dari ventrikel kiri

• 2. Beban untuk membuka katup aorta dan mendorong darah selama fase sistolik.

• 3. Systemic vascular resistance (SVR)

• Faktor penentu beban akhir:• Stenosis aorta

meningkatkan beban akhir

• Vasokontriksi perifer meningkatkan beban akhir

• Hipertensi meningkatkan beban akhir

• obat-obatan.

Kontraktilitas• Hukum Frank – Straling• Makin besar isi jantung

sewaktu diastole semakin besar jumlah darah yang dipompaakan ke aorta

• Dalam batas-batas fisiologis jantung memompkan keseluruh tubuh darah yang kembali ke jantung tanpa menyebabklan penumpukan di vena

• Jantung dapat memompakan jumlah darah yang sedikit ataupun jumlah darah yang besar bergantung pada jumlah darah yang mengalir kembali ke vena

HUKUM FRANK STARLING• Makin besar isi jantung sewaktu diastol, semakin

besar jumlah darah yang dipompakan ke aorta.• dalam batas-batas fisiologis, jantung memompakan

ke seluruh tubuh darah yang kembali ke jantung tanpa menyebabkan penumpukan di vena.

• jantung dapat memompakan jumlah darah yang sedikit ataupun jumlah darah yang besar bergantung pada jumlah darah yang mengalir kembali dari vena.

Aliran Darah• perbedaan

tekanan dan hambatan aliran darah sepanjang pembuluh

Tekanan Darah• Adalah tenaga

yang diupayakan oleh darah untuk melewati setiap unit atau daerah dari dinding pembuluh darah.

Resistensi thd aliran darah• Dikenal dengan

SVR (sistemic vasculer resistance ) dan PVR (Pulmonal vasculer resistance).

• Ditentukan oleh diameter pembuluh darah dan viscositas.

Refleks Baroreseptor

Histologi

• Jantung = organ muskuler dgn kontraksi teratur

Dinding/lapisan ruang jantung:1. Tunika Interna = Endokardium– Lebih besar di atrium drpd ventrikel– Endotelnya poligonal– Subendotelnya terdiri dari fibril-fibril kolagen– Muskulo elastika : otot polos dan serat elastin

• Lapisan subendokardium– Serat kolagen & elastin– Serat purkinye (septum interventrikularis)

2. Tunika Media = miokardium– Lebih besar pada ventrikel drpd atrium– Serabut otot jantung– Jaringan ikat: serat retikulin, serat elastin– Regenerasi buruk

3. Tunika Eksterna = Perikardium– Lapisan bagian dalam = epikardium– Mesotel– Serat elastin– Jaringan lemak– P.d serta saraf

Serat Purkinje

Rangka Jantung

• Fungsi: – Merupakan penyokong– Tempat origo & insersio– Otot jantung dan katup

• Mikroskopis:– Serat kolagen & elastin– Fibroblas– Jar. Lemak

Rangka Jantung

• Contoh:– Annulus Fibrosus A-V– Trigonum Fibrosum– Septum membranaseum

Katup jantung

• Mikroskopis: jar. Ikat padat & kedua permukaan dilapisi endotel

• Jenis:1. Katup (valvula) atrioventrikularis– Melekat di annulus fibrosus & chorda tendinea– Dindingnya tebal– Terdapat otot polos

2. Katup (valvula) semilunaris– Dinding tipis– Otot polos (-)– Contoh: katup aorta & pulmonalis

Sistem Vaskuler Darah

Jantung Arteri besar Ateri sedang Arteri

kecil Arteriole metarteriole Kapiler

Venula Vena kecil Vena sedang Vena

besar Jantung

Vena & ArteriArteri Vena

Lumen Kecil Besar

Dinding Tebal (kaku) Tipis

Membran elastika int + -

Tn. Media Tebal Tipis

Tn. Adv Tipis Tebal

Serat Elastin & otot Kolagen

Vasa Vasarum Sedikit Banyak

Tn. Adv Tn. Adv

Suplai Tn. Adv Suplai Tn. Media

Membran elast. ekst + ±

Lapisan Arteriol A. Kecil A. Sedang A. Besar

T. INTIMA

Endotel + + + + (poligonal)

Subendotel ± ± + ++

Memb. Elast. int +/- ± ++ ±

T. MEDIA

Arah serat Sirkuler Sirkuler Sirkuler Sirkuler

Otot polos 1-2 lapis 3-5 lapis 25-60 lapis Ɵ (Mem. Fenestrae

T. ADVENTISIA

Arah serat Longitudinal Longitudinal Longitudinal Longitudinal

Fibroelastik ± ± ++ <±

Lam. E. Ekst - - + ±

Otot polos - - - -

Lapisan Venula V. Kecil V. Sedang V. Besar

T. INTIMA

Endotel + + ± ++

Subendotel - - ± ++

Memb. Elast. int - - - +

T. MEDIA

Arah serat Sirkuler Sirkuler Sirkuler Sirkuler

Otot polos 1-2 lapis 2-3 lapis 4-5 lapis <±

T. ADVENTISIA

Arah serat Longitudinal Longitudinal Longitudinal Longitudinal

Fibroelastik + + ++ ++

Lam. E. Ekst - - - -

Otot polos - - + ++

ARTERI

VENA

Kapiler

• Berupa anyaman• Diameter: 7-9 um• Dinding: sel endotel• Pertautan sel : zonula okludens• Membran basalis (+)• Perikapiler sel :fibroblas, histiosit, perisit

Tipe Kapiler

1. Kapiler kontinu / somatik– Sitoplasma endotel lengkap– Vesikel pinositotik– Trdpt pada: jar. Otot, jar. Ikat, jar. Saraf, kel.

Eksokrin

2. Kapiler fenestrata/perforata/viseral– Sel endotelnya memiliki pori-pori– Sitoplasma sel endotel (-)– Trdpt pd: ginjal, usus, Kel. Endokrin

3. Kapiler sinusoid– Ruang antar sel endotel tetap terbuka– Berkelok-kelok– Trdpt pada: hati dan organ hematopoietik

4. Sinusoid– Lebih luas daripada kapiler sinusoid– Lamina basalis (-)

5. Sinus venusoid– Lebih luas daripada sinusoid

LO 2

Keluhan Utama, Anamnesa< Pemeriksaan fisik pada KV

Keluhan utama

• Keluhan utama penyakit pada sistem kardiovaskuler adalah sesak napas, nyeri dada, palpitasi dan claudication.

Sesak Napas• biasanya terjadi pada saat melakukan aktifitas fisik (exertional dyspnoea)

dan kadang-kadang pada saat berbaring (positional dyspnoea atau orthopnoea).

• Patofisiologi orthopnoea adalah sebagai berikut : • pada saat berbaring, terjadi redistribusi cairan dari jaringan perifer ke

paru-paru sehingga terjadi peningkatan tekanan kapiler pulmonary stimulasi ujung saraf pada paru-paru orthopnoea.

• mendadak terbangun dari tidurnya, megap-megap, sesak napas. • lebih baik tidur dalam posisi setengah duduk atau dengan beberapa

bantal. • Gejala ini biasanya disertai dengan batuk yang berdahak putih berbusa

(paroxysmal nocturnal dyspnoea).

Diagnosa banding dyspnoea

• Payah jantung• Penyakit jantung iskemi (atypical angina)• Emboli paru• Penyakit paru• Anemia berat

Klasifikasi Payah Jantung• Grade I :

Tidak ada keluhan pada waktu istirahat. Timbul dyspnoea pada aktifitas fisik berat.

• Grade II :Tidak ada keluhan pada waktu istirahat. Timbul dyspnoea pada aktifitas fisik sedang.

• Grade III :Ada keluhan ringan pada waktu istirahat. Timbul dyspnoea ringan pada aktifitas fisik ringan, dyspnoea berat pada aktifitas sedang.

• Grade IV :Dyspnoea pada waktu istirahat, dyspnoea berat pada aktifitas fisik sangat ringan. Pasien harus tirah baring.

NYERI DADANyeri dada yang disebabkan karena iskemi myocardial• Sekitar 50% pasien yang datang mengeluh nyeri dada. • Nyeri dada karena penyakit jantung = angina pectoris• penyebabnya karena suplai darah ke otot jantung tidak mencukupi

kebutuhan metabolisme jantung normal. • Umumnya mengalami penyempitan atau stenosis pada satu atau lebih arteri

coronaria. • Nyeri timbul karena peningkatan metabolisme jantung pada waktu

peningkatan aktifitas fisik atau emosional. • Sebagian kecil angina disebabkan karena stenosis aorta atau hypertrophy

cardiomyopathy. • Sifat khas angina adalah nyeri dada yang timbul pada waktu beraktifitas fisik

dan menghilang bila aktifitas dihentikan. • Nyeri seperti terbakar, tertusuk, terhimpit atau tercekik.

• Nyeri yang timbul pada waktu istirahat dapat disebabkan karena unstable angina atau infark myocard.

• Nyeri pada infark myocard sifatnya berat, persisten dan sering disertai mual.

Penyebab nyeri dada pada waktu aktifitas• Angina karena atheroma koroner• Aortic stenosis• Hypertrophic cardiomyopathyCiri-ciri nyeri angina• Disebabkan karena aktifitas fisik dan emosi• Nyeri berkurang dengan istirahat• Nyeri seperti terbakar, tertekan, terhimpit, tercekik• Lokasi nyeri retrosternal• Nyeri bertambah parah setelah makan atau udara dingin• Nyeri berkurang dengan pemberian nitrat

• Penyebab nyeri dada waktu istirahat• Infark myocard• Unstable angina• Dissecting aortic aneurysm• Nyeri esophagus• Pericarditis• Nyeri pleuritik• Nyeri musculoskeletal• Herpes zoster

Pericarditis

• Pericarditis merupakan komplikasi infark myocard. • Dapat juga disebabkan karena infeksi virus atau

bakteri, atau karena uraemia. • Nyerinya berupa nyeri konstan di belakang tulang dada

dan makin nyeri pada waktu napas dalam. • Nyeri berhubungan dengan pergerakan tubuh (mis,

perubahan posisi berbaring) tetapi tidak berhubungan dengan aktifitas fisik seperti nyeri angina atau infark myocard.

• Kadang-kadang menjalar ke ujung bahu kiri.

Nyeri musculoskeletal

• Nyeri pada dinding dada atau spine thoracic sering dikira penyakit jantung.

• Nyeri ini terasa sakit dan berhubungan dengan pergerakan tubuh tertentu dan nyeri tetap timbul pada waktu istirahat.

• Sekitar cartilage costal biasanya terasa lunak.

Nyeri dada lainnya

• Nyeri dada lainnya yang sering dikira nyeri jantung adalah nyeri pleurisy, yaitu pneumothorax akut atau shingles.

PALPITASI

• Palpitasi adalah denyut jantung yang abnormal.• Jantung berdenyut sangat cepat atau tidak teratur

(aritmia). • Dapat juga karena impuls cardiac terlalu kuat yang

disebabkan vasodilatasi berlebihan. • Dapat menyebabkan pingsan.• Jg dpt dicetuskan oleh makanan tertentu: teh, kopi,

anggur dan coklat, obat-obatan terutama decongestan dan obat flu yang mengandung senyawa simpatomimetik.

Penyebab palpitasi• Ekstrasistole• Paroxysmal atrial fibrillation• Paroxysmal supraventricular tachycardia• Thyrotoxicosis• Perimenopausal

Syncope

• Adalah hilangnya kesadaran sementara krn berkurangnya suplai darah ke otak.

• DD: epilepsi. • Bila suplai darah ke otak berhenti agak lama

kejang.• Micturition syncope biasanya terjadi waktu

malam hari pada laki-laki lanjut usia dengan obstruksi prostat.

• Penyebab syncope antara lain : – simple fainting (vasovagal syncope), – micturition syncope, – hipotensi postural, – vertebrobasilar insufficiency dan aritmia jantung, terutama

intermittent heart block. – Simple fainting disebabkan karena respons vagal yang

menyebabkan denyut jantung melambat dengan reflex vasodilatasi.

– Kombinasi hilangnya venous return (misalnya berdiri pada saat upacara) dengan peningkatan efek simpatik (terlalu gembira, takut, jijik).

Claudication

• Claudication adalah kata Latin yang berarti berjalan pincang.

• Intermittent claudication: nyeri pada satu atau kedua tungkai pada waktu berjalan dan nyeri berkurang bila istirahat.

• intermittent claudication biasanya merupakan gejala awal penyempitan arteri yang mensuplai tungkai.

• Nyeri berapa rasa sakit pada betis, paha atau pantat. • Intermittent claudication lebih banyak mengenai laki-

laki dan perokok

Pemeriksaan Fisik

• TANGAN PADA PENYAKIT JANTUNG – vasodilatasi perifer (hangat) / vasokonstriksi

(payah jantung)– Subakut infective endocarditis terdapat splinter

haemorrhages– Endocarditis atau cyanotic congenital heart

disease jari-jari clubbing

Splinter haemorrhage

Club Fingers

• MEMERIKSA DENYUT PERIFER– Palpasi arteri radialis dan arteri femoralis

bersamaan. Denyut femoralis yang lebih lambat menunjukkan adanya aortic coarctation

– Denyut arteri brachialis– Denyut arteri carotis• Pada aortic stenosis yang berat, terjadi peningkatan

denyut carotis.• Denyut tersentak-sentak hypertrophic

cardiomyopathy

• Denyut arteri femoralis– Pd kelainan aorta atau arteri iliaca, denyutnya lemah

atau tidak ada. • Denyut arteri popliteal– Digunakan untuk evaluasi pasien dengan penyakit

vaskuler perifer, yaitu intermittent claudication• Denyut arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior– Digunakan untuk memeriksa adanya penyakit

vaskuler perifer

• PENGUKURAN TEKANAN DARAH• PEMERIKSAAN JUGULAR VENOUS PULSE (JVP)– menunjukkan keadaan ‘input’ jantung– Peningkatan JVP:• Payah jantung kongestif atau payah jantung kanan• Tricuspid reflux• Pericardial tamponade • Pulmonary embolism • Overload cairan iatrogenic• Obstruksi vena cava superior

• PALPASI PRECORDIUM– Apex yang berdenyut keras: peningkatan cardiac

output (misalnya pada pasien yang demam atau setelah olah raga).

– Apex yang difus: kerusakan muskulus ventrikel, yang biasanya disebabkan karena infark myocard atau cardiomyopathy

– Pd stenosis mitral, apex jantung berupa tepukan (tapping).

AUSKULTASI JANTUNG

LO 3

LO 4

LO 5