PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN - … file2 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MADIUN

NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MADIUN,

Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah yang mengatur tentang Retribusi Daerah perlu disesuaikan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum;

Mengingat : 1.

Undang – Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3019 );

2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4235);

3. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2002 tentang Penyiaran (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4252);

4. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);

6. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);

2

7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

8. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4444);

9. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan (Lembaran Negara Tahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4634);

10. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4674);

11. Undang – Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4725);

12. Undang – Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5025);

13. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);

14. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5049);

15. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

16. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072);

17. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1993 tentang Prasarana dan Lalu Lintas Jalan (Lembaran Negara Tahun 1993 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3529);

18. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 tentang Kendaraan dan Pengemudi (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3530);

19. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3838);

20. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578);

3

21. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan (Lembaran Negara Tahun 2006 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4655);

22. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4736);

23. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2008 tentang Pedoman Pemberian Insentif dan Pemberian Kemudahan Penanaman Modal (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4861);

24. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Penataan Ruang (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5103);

25. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5161);

26. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;

27. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM. 10 Tahun 2005 tentang Sertifikasi Alat dan Perangkat Telekomunikasi;

28. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 59 tahun 2007;

29. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Pekerjaan Umum, Menteri Komunikasi dan Informatika dan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 18 Tahun 2009, Nomor 07/PRT/M/2009, Nomor 19/PER/M.KOMINFO/03/2009, Nomor 3/P/2009 tentang Pedoman Pembangunan dan Penggunaan Bersama Menara Telekomunikasi;

30. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM.63 Tahun 1993 tentang Persyaratan Ambang Batas dan Laik Jalan Kendaraan Bermotor, Kereta Gandengan, Kereta Tempelan, Karoseri dan Bak Muatan serta Komponen – komponennya;

31. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 66 Tahun 1993 tentang Fasilitas Parkir untuk Umum;

32 . Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 71 Tahun 1993 tentang Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor;

33. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 49 Tahun 2000 tentang Kawasan Keselamatan Operasi Penerbangan (KKOP);

34. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 9 Tahun 2004 tentang Pengujian Tipe Kendaraan Bermotor;

4

35 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat

36. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Madiun Nomor 5 Tahun 1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Madiun ( Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Madiun Tahun 1988 Nomor 5, Seri C );

37. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Madiun (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 1 Seri D);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MADIUN dan

BUPATI MADIUN

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Kabupaten adalah Kabupaten Madiun. 2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Madiun. 3. Bupati adalah Bupati Madiun. 4. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi

daerah sesuai dengan Peraturan Perundang–undangan yang berlaku.

5. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan

kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

6. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Kabupaten berupa usaha dan

pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

5

7. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Kabupaten untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

8. Retribusi Jasa Umum adalah pungutan daerah sebagai pembayaran

atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Kabupaten untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

9. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut

Peraturan Perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tersebut.

10. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan

batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dari Pemerintah Kabupaten Madiun.

11. Pelayanan Kesehatan adalah semua bentuk penyelenggaraan

kegiatan dan jasa yang diberikan kepada masyarakat dalam rangka upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif atau pelayanan kesehatan lainnya oleh Rumah Sakit Umum Daerah Dolopo dan Puskesmas.

12. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya dapat disebut

Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi fungsional yang memberikan pelayanan langsung kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok kesehatan sebagai unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun yang meliputi Puskesmas tanpa atau dengan perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Bidan di Desa.

13. Rumah Sakit Umum Daerah Dolopo yang selanjutnya disebut RSUD

adalah Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Kabupaten Madiun. 14. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien yang

datang ke RSUD atau ke Puskesmas untuk pemeriksaan, diagnosis, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa rawat inap.

15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan kepada pasien

untuk pemeriksaan, observasi, konsultasi, perawatan, diagnosis, tindakan medik, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau penunjang medik dengan menempati tempat tidur di RSUD atau di Puskesmas.

16. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat

lanjutan di RSUD atau di Puskesmas yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah dan menanggulangi resiko kematian atau kecacatan.

17. Pelayanan Penyegeraan (Cito) adalah pelayanan kesehatan diluar

kegawatdaruratan bagi pasien rawat inap dalam rangka untuk penegakan diagnosa dan terapi yang memerlukan tindakan medik dan/atau pemeriksaan penunjang medik sesegera mungkin.

18. Pelayanan Rawat Sehari (Oneday Care) adalah pelayanan yang

dilakukan untuk observasi, perawatan, diagnosis, terapi dan/atau

6

paket pelayanan kesehatan tertentu yang menempati tempat tidur setelah 6 (enam) jam sampai dengan 24 jam.

19. Pelayanan Medik adalah asuhan medik oleh tenaga medis sesuai

bidang keahliannya meliputi visite, konsultasi medik, tindakan medik operatif, tindakan medik non operatif, tindakan medik anestesi, tindakan medik psiatrik, rehabilitasi medik maupun penunjang medik.

20. Dokter Spesialis Medik Tamu adalah dokter spesialis dari Rumah

Sakit lain yang diberikan kewenangan dan izin oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun untuk melakukan praktek medik spesialis di RSUD dan/atau Puskesmas berdasarkan perjanjian kerjasama yang telah ditetapkan.

21. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan advis (saran) dan

pertimbangan dalam bidang tertentu oleh tenaga kesehatan yang berkompeten dalam bidangnya terhadap kondisi pasien untuk proses diagnosis, terapi, rehabilitasi medis atau dibidang sanitasi dan kesehatan masyarakat. Jenis pelayanan konsultasi dikelompokkan dalam pelayanan konsultasi medik, pelayanan konsultasi gizi, pelayanan konsultasi obat dan pelayanan konsultasi sanitasi atau kesehatan lingkungan.

22. Pelayanan Konsultasi Medik Dokter Spesialis adalah pelayanan

advis dan saran sesuai bidang keahliannya dalam rangka diagnosa, terapi observasi atau rehabilitasi medik yang dilakukan ditempat pelayanan (on site) maupun melalui telepon (on call) bagi pasien di Rumah Sakit Umum Daerah atau di Puskesmas.

23. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan medik pembedahan yang

mampu dilaksanakan sesuai kompetensinya di RSUD atau di Puskesmas oleh tenaga medik untuk keperluan diagnostik atau terapi dengan cara pembedahan/operasi dan/atau pertolongan persalinan, yang dilakukan di kamar operasi/kamar tindakan dengan atau tanpa tindakan dengan atau tanpa tindakan anestesi (pembiusan).

24. Pelayanan Penunjang Medik adalah kegiatan pemeriksaan dalam

rangka menunjang diagnostik atau terapi meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiodiagnostik dan/atau pemeriksaan diagnostik elektromedik.

25. Asuhan Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional biopsiko,

sosio spritual oleh tenaga keperawatan untuk membantu penderita dalam menanggulangi gangguan rasa sakit, mengatasi masalah kesehatan atau menanggapi upaya pengobatan untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.

26. Tindakan Medik Pelimpahan adalah tindakan medik tertentu yang

kewenangan melakukannya dilimpahkan pada tenaga keperawatan namun tanggungjawab tetap pada tenaga medik yang memberikan tugas limpah.

27. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima Puskesmas atau UPT

Labkesda atas pemakaian sarana, fasilitas, bahan alat habis pakai (BAHP) dasar, dan /atau peralatan medik dasar milik RSUD atau Puskesmas yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, terapi, tindakan medik, rehabilitasi, pelayanan penunjang

7

medik. 28. Jasa Pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana

pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien atau pengguna RSUD atau Puskesmas dalam ragka diagnosis, pengobatan, perawatan, observasi, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, dan/atau pemeriksaan penunjang medik. Jasa pelayanan terdiri dari jasa pelayanan umum dan jasa pelayanan profesi.

29. Jasa Medik adalah imbalan jasa pelayanan profesi yang diberikan

kepada tenaga medik setelah memberikan pelayanan/tindakan medik atau penunjang medik kepada pasien di RSUD atau di Puskesmas.

30. Visite adalah kunjungan tenaga medik di ruang perawatan (onsite)

dalam rangka observasi, diagnosis dan terapi yang merupakan bagian asuhan medis selama pengobatan dan/atau perawatan.

31. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Public Health

Nursing) adalah pelayanan kesehatan di luar RSUD atau Puskesmas dalam bentuk pelayanan kunjungan rumah (home visit) atau perawatan di rumah (home care).

32. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan untuk

keperluan hukum dan/atau asuransi meliputi pelayana visum ed repertum hidup atau mati, surat keterangan kesehatan untuk berbagai keperluan, surat keterangan kematian, atau klaim asuransi.

33. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah adalah pelayanan dalam rangka

perawatan (memandikan, mengkafani), pengawetan (tidak termasuk bahan pengawet), penyimpanan, konservasi atau bedah jenazah.

34. Biaya Akomodasi adalah biaya kamar perawatan yang meliputi

pelayanan asuhan keperawatan, penggunaan linen, fasilitas kamar sesuai kelasnya, peralatan medis tertentu, makanan non diet dan pelayanan dasar di ruang rawat inap RSUD atau di Puskesmas perawatan. Biaya akomodasi belum/tidak termasuk diet pasien sesuai rekomendasi dokter yang merawat yang ditetapkan tersendiri.

35. Pelayanan Tranportasi Ambulance adalah pelayanan tranportasi

pasien dengan mobil khusus pengangkut pasien (ambulance) dalam rangka pelayanan rujukan, baik dengan disertai petugas keperawatan atau tenaga medis maupun tanpa disertai kru kesehatan.

36. Pelayanan Transportasi Jenazah adalah pelayanan penghantaran

jenazah yang meninggal di RSUD atau di Puskesmas ke tempat tujuan yang ditetapkan.

37. Tarif Harian adalah retribusi pemeriksaan kesehatan umum rawat

jalan atau rawat darurat oleh tenaga kesehatan di RSUD atau di Puskesmas tanpa tindakan medik dan/atau pemeriksaan penunjang medik. Tarif harian rawat jalan di RSUD diklasifikasikan dalam tarif harian dengan rujukan dan tarif harian tanpa rujukan.

38. Pelayanan Rekam Medik adalah pelayanan penyediaan dokumen

yang berisi data demografi, catatan riwayat perjalanan penyakit pasien, diagnosa dan terapi tindakan medik serta asuhan

8

keperawatan selama menjalani rawat jalan, rawat darurat dan/atau rawat inap di RSUD atau Puskesmas.

39. Kerja Sama Operasional (KSO) adalah bentuk perikatan kerja sama

dalam penyediaan pelayanan atau pemanfaatan sarana, prasarana peralatan kesehatan dalam menunjang pelayanan di RSUD atau Puskesmas.

40. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan adalah pelayanan

pembimbingan praktek klinik dan pemanfaatan fasilitas RSUD atau Puskesmas untuk peserta didik dan/atau peserta pelatihan dari Institusi Pendidikan yang telah melakukan kerjasama pendidikan.

41. Pelayanan Penelitian adalah pelayanan pembimbingan penelitian

kesehatan dan/atau perumahsakitan di RSUD atau di Puskesmas untuk peserta didik dari Institusi Pendidikan dan/atau masyarakat.

42. Biaya Satuan (Unit Cost) adalah metode penghitungan jasa sarana

per unit layanan dengan pendekatan distribusi ganda (double distribution) untuk biaya umum ditambah biaya variabel BAHP untuk penyediaan masing – masing jenis pelayanan.

43. Pelayanan Pengolahan Limbah Rumah Sakit/Klinik adalah

pelayanan pengolahan berbagai jenis limbah rumah sakit atau klinik meliputi pelayanan pembakaran limbah medik (incenerator) atau pengolahan limbah cair (IPAL) milik pihak ketiga untuk diolah sesuai standar dan peraturan yang berlaku.

44. Sampah adalah limbah yang berbentuk padat dan juga setengah

padat yang terdiri dari bahan organik dan atau anorganik, baik logam maupun bukan logam yang dapat terbakar atau tidak.

45. Warga Negara Indonesia (WNI) adalah orang – orang bangsa

Indonesia Asli dan orang – orang bangsa lain yang disahkan dengan Undang – Undang sebagai Warga Negara Indonesia.

46. Warga Negara Asing (WNA) adalah orang yang bukan Warga

Negara Indonesia. 47. Kartu Keluarga selanjutnya disingkat KK adalah kartu identitas

keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota keluarga.

48. Kartu Tanda Penduduk selanjutnya disingkat KTP adalah identitas

resmi penduduk sebagai bukti yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun yang berlaku diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

49. Surat Keterangan Tempat Tinggal adalah surat keterangan

kependudukan yang diberikan kepada orang asing yang memiliki izin tinggal terbatas sebagai bukti diri bahwa yang bersangkutan telah terdaftar di Pemerintah Kabupaten Madiun sebagai penduduk tinggal terbatas.

50. Register Akta Catatan Sipil adalah daftar yang membuat data otentik

mengenai peristiwa penting meliputi kelahiran, kematian, perkawinan, perceraian, pengakuan anak yang diterbitkan dan disahkan oleh pejabat yang berwenang berdasarkan Peraturan

9

Perundang – undangan yang berlaku. 51. Kutipan Akta Catatan Sipil adalah kutipan data otentik yang dipetik

sebagian dari Register Akta Catatan Sipil yang diterbitkan dan disahkan oleh pejabat berwenang berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

52. Catatan Pinggir adalah catatan mengenai perubahan status atas

terjadinya peristiwa penting dalam bentuk catatan yang diletakkan pada bagian pinggir akta atau bagian akta yang memungkinkan (didalam/bagian muka atau belakang akta) oleh pejabat pencatatan sipil.

53. Pengangkatan Anak adalah perbuatan hukum untuk mengalihkan

hak anak dari lingkungan kekuasaan keluarga orang tua, wali yang sah, atau orang lain yang bertanggung jawab atas perawatan, pendidikan dan membesarkan anak tersebut ke dalam lingkungan keluarga orang tua angkatnya berdasarkan putusan atau penetapan pengadilan.

54. Pengakuan Anak adalah pengakuan seorang ayah terhadap

anaknya yang lahir diluar ikatan perkawinan sah atas persetujuan ibu kandung anak tersebut.

55. Pengesahan Anak adalah pengesahan status seseorang anak yang

lahir diluar ikatan perkawinan sah pada saat pencatatan perkawinan kedua orang tua anak tersebut.

56. Makam adalah tempat untuk menguburkan mayat. 57. Parkir adalah keadaan kendaraan berhenti atau tidak bergerak untuk

beberapa saat dan ditinggalkan pengemudinya. 58. Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan tempat pelayanan

parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten.

59. Jalan adalah seluruh bagian jalan, termasuk bangunan pelengkap

dan perlengkapannya yang diperuntukkan bagi lalu lintas umum, yang berada pada permukaan tanah, diatas permukaan tanah, dibawah permukaan tanah dan/atau air, serta diatas permukaan air, kecuali jalan rel dan jalan kabel.

60. Kendaraan adalah suatu alat angkut di jalan, yang terdiri atas

kendaraan bermotor dan kendaraan tidak bermotor. 61. Kendaraan Bermotor adalah setiap kendaraan yang digerakkan oleh

peralatan mekanik berupa mesin selain kendaraan berjalan di atas rel.

62. Kendaraan Khusus adalah kendaraan bermotor yang dirancang

khusus yang memiliki fungsi dan rancang bangun tertentu antara lain: a. kendaraan bermotor Tentara Nasional Indonesia; b. kendaraan bermotor Kepolisian Negara Republik Indonesia; c. alat berat antara lain bulldozer, traktor, mesin gilas (stoonwalts),

forklift, loader, excavator, dan crane; serta

10

d. kendaraan khusus penyandang cacat.

63. Sepeda Motor adalah kendaraan bermotor beroda dua dengan atau tanpa rumah – rumah dan dengan atau tanpa kereta samping atau kendaraan bermotor beroda tiga tanpa rumah – rumah.

64. Mobil Barang adalah kendaraan bermotor yang digunakan untuk

angkutan barang. 65. Mobil Penumpang adalah kendaraan bermotor angkutan orang yang

memiliki tempat duduk maksimal 8 (delapan) orang, termasuk untuk pengemudi atau yang beratnya tidak lebih dari 3.500 kg (tiga ribu lima ratus kilogram).

66. Mobil Bus adalah kendaraan bermotor angkutan orang yang memiliki

tempat duduk lebih dari 8 (delapan) orang, termasuk untuk pengemudi atau yang beratnya lebih dari 3.500 kg (tiga ribu lima ratus kilogram).

67. Jumlah berat yang diperbolehkan adalah berat maksimum kendaraan

bermotor berikut muatannya yang diperbolehkan menurut rancangannya.

68. Pasar adalah tempat bertemunya pihak penjual dan pihak pembeli

untuk melaksanakan transaksi dimana proses jual beli terbentuk. 69. Tempat Dasaran atau Fasilitas Pasar adalah tempat di dalam

bangunan pasar yang berwujud toko/bedak/kios, los, gudang, halaman pasar yang disediakan untuk kegiatan usaha jual beli barang dagangan.

70. Pengelolaan Pasar adalah segala sesuatu dan tindakan yang

dilakukan Pemerintah Kabupaten dan atau pihak ketiga dalam rangka pemeliharaan dan pengembangan fasilitas dan sarana Pasar Kabupaten.

71. Kendaraan Bermotor Umum adalah setiap kendaraan bermotor yang

digunakan untuk angkutan barang dan/atau orang dengan dipungut biaya.

72. Kereta Gandengan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk

mengangkut barang yang seluruh bebannya ditumpu oleh alat itu sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh kendaraan bermotor.

73. Kereta Tempelan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk

mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya.

74. Kendaraan Bermotor Wajib Uji adalah setiap kendaraan bermotor,

kereta gandengan, kereta tempelan, dan kendaraan khusus yang dioperasikan di jalan.

75. Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan

menguji dan atau memeriksa bagian – bagain kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan, dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan persyaratan teknis dan laik jalan.

11

76. Penguji adalah Pegawai Negeri Sipil yang memiliki kualifikasi teknis tertentu dan diangkat oleh Kepala Dinas Perhubungan, Informasi dan Komunikasi.

77. Penguji Kendaraan Bermotor adalah Pegawai Negeri Sipil yang

diberi tugas, tanggungjawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan tugas pengujian kendaraan bermotor.

78. Buku Uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk buku yang

berisi data dan legitimasi hasil pengujian setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan, atau kendaraan khusus.

79. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat pemadam kebakaran yang

ringan, mudah dibawa/dipindahkan dan dilayani oleh satu orang dan alat tersebut hanya digunakan untuk memadamkan api mulai terjadi kebakaran pada saat api belum terlalu besar.

80. Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pemeriksaan dan

atau pengujian oleh Pemerintah Kabupaten terhadap alat – alat pemadam kebakaran termasuk racun api yang dimiliki dan/atau dipergunakan masyarakat.

81. Telekomunikasi adalah setiap pemancaran, pengiriman, dan atau

penerimaan dari setiap informasi dalam bentuk tanda-tanda, isyarat, tulisan, gambar, suara, dan bunyi melalui sistem kawat, optik, radio, atau sistem elektromagnetik lainnya.

82. Menara adalah bangunan khusus yang berfungsi sebagai sarana

penunjang untuk menempatkan peralatan telekomunikasi yang desain atau bentuk konstruksinya disesuaikan dengan keperluan penyelenggaraan telekomunikasi.

83. Penyedia Menara adalah badan usaha yang membangun, memiliki,

menyediakan serta menyewakan Menara Telekomunikasi untuk digunakan bersama oleh Penyelenggara Telekomunikasi.

84. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD,

adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.

85. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD

adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

86. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya

disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.

87. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD

adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.

12

88. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi Daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan Peraturan Perundang-undangan Retribusi Daerah.

89. Penyidikan Tindak Pidana di Bidang Retribusi Daerah adalah

serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB II RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum adalah: a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta

Catatan Sipil; d. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat; e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; f. Retribusi Pelayanan Pasar; g. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; h. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; dan i. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

BAB III RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu Azas, Maksud dan Tujuan

Retribusi Pelayanan Kesehatan

Pasal 3

(1) Pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, asas keadilan (non diskriminatif), asas partisipatif, asas keamanan dan keselamatan pasien yang diselenggarakan secara transparan, efektif dan efisien serta akuntabel.

(2) Maksud pengaturan retribusi pelayanan kesehatan untuk menjamin mutu dan aksesibilitas, serta kelangsungan (sustainabilitas) pelayanan kesehatan di Puskesmas dan di RSUD dengan jaringannya sesuai standar yang ditetapkan, agar masyarakat, pemberi pelayanan (provider) dan pengelola RSUD dan Puskesmas dapat terlindungi dengan baik.

(3) Tujuan pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dalam Peraturan

Daerah ini adalah : a. terwujudnya masyarakat Madiun yang sehat dan produktif; b. terselenggaranya pelayanan kesehatan di Puskesmas dan RSUD

13

bermutu sesuai standar yang ditetapkan; c. tersedianya jenis jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas dan

di RSUD sesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran, keperawatan dan bidang manajemen pelayanan kesehatan serta sesuai kebutuhan masyarakat;

d. meningkatnya kapasitas dan potensi Puskesmas atau RSUD secara berhasilguna dan berdayaguna sesuai perkembangan sosial ekonomi masyarakat Kabupaten Madiun.

e. terlaksananya program dan kegiatan operasional Puskesmas atau RSUD sesuai dengan Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten Madiun;

f. terwujudnya peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di Puskesmas dan RSUD.

Bagian Kedua Kebijakan Retribusi Daerah

Pasal 4

(1) Bagi masyarakat miskin dan kelompok masyarakat khusus yang

yang dijamin dan/atau ditanggung Pemerintah dan/atau Pemerintah Kabupaten, maka retribusi pelayanan kesehatan yang dijamin dibebankan pada anggaran Pemerintah dan/atau Pemerintah Kabupaten. Sedangkan masyarakat yang mendapat jaminan kesehatan dari pihak ketiga, maka biaya pelayanan kesehatan dibebankan pada pihak ketiga sesuai ketentuan yang berlaku.

(2) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menular dan/atau

bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Kabupaten, masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

(3) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1)

dan ayat (2) yang menjadi kewenangan Pemerintah Kabupaten dibebankan pada Keuangan Kabupaten sebagai subsidi pelayanan kesehatan sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan diatur dengan Peraturan Bupati.

(4) Dalam hal adanya perkembangan bidang ilmu kedokteran atau

perkembangan kebutuhan masyarakat ada penambahan jenis jenis pelayanan kesehatan atau dalam bentuk paket paket pelayanan, maka penambahan jenis atau paket pelayanan tersebut diatur dalam Peraturan Bupati.

(5) Dalam menjalankan fungsinya guna meningkatkan mutu dan

aksesibilitas pelayanan di RSUD atau di Puskesmas, dapat mendatangkan dokter spesialis tamu sesuai kebutuhan. Jasa medik dokter spesialis tamu disesuaikan dengan perjanjian kerjasama sedangkan jasa sarana sesuai dengan jenis dan klasifikasi pelayanannya.

(6) Dalam hal keterbatasan kemampuan keuangan daerah, RSUD atau

Puskesmas dapat melakukan kerjasama operasional dalam penyediaan alat kedokteran atau alat laboratorium sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Kerjasama operasional tersebut

14

harus menjamin mutu dan akses bagi masyarakat miskin, dan besaran tarif retribusi ditetapkan saling menguntungkan kedua belah pihak dengan memperhatikan kemampuan masyarakat, ditetapkan dalam Peraturan Bupati.

Bagian Ketiga Nama, Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 5

(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan, dipungut Retribusi

sebagai pembayaran atas pelayanan Kesehatan di RSUD atau di Puskesmas.

(2) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi semua jenis dan

klasifikasi pelayanan kesehatan di RSUD atau Puskesmas.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, atau pihak swasta.

(4) Subjek retribusi pelayanan kesehatan meliputi orang atau Badan yang

mendapatkan kemanfaatan pelayanan kesehatan di RSUD atau di Puskesmas.

(5) Wajib retribusi pelayanan kesehatan meliputi orang atau Badan yang

menurut Peraturan Daerah ini diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi.

Bagian Keempat Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan:

a. jenis, klasifikasi, dan frekuensi pelayanan kesehatan yang diterima oleh subjek retribusi;

b. untuk pelayanan pendidikan dan penelitian berdasarkan kategori peserta didik atau peneliti, lama pendidikan atau penelitian, dan jumlah peserta atau rombongan untuk studi banding;

c. untuk pelayanan transportasi pasien (ambulance) atau pelayanan transportasi jenazah dihitung berdasarkan pemakaian kilometer dan jumlah dan jenis kru (crew) yang menyertai;

d. Untuk pengolahan limbah dihitung berdasarkan jenis, kategori, dan volume limbah rumah sakit/Klinik Pihak Ketiga.

Bagian Kelima Prinsip, Sasaran dan Penetapan Besarnya

Retribusi Pelayanan Kesehatan

Pasal 7

(1) Prinsip penetapan besaran tarif retribusi pelayanan adalah untuk meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya di Puskesmas dan RSUD.

15

(2) Sasaran penetapan besaran tarif pelayanan ditujukan untuk menutup

sebagian biaya atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan serta tidak mengutamakan mencari keuntungan (Nir Laba) dengan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, dan daya saing pelayanan sejenis.

(3) Struktur komponen tarif retribusi pelayanan kesehatan dan pelayanan

lainnya terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan.

(4) Penghitungan biaya jasa sarana berdasarkan biaya satuan (Unit Cost) per jenis layanan meliputi biaya Bahan Alat Habis Pakai (BAHP) dasar, biaya operasional, biaya pemeliharaan, belanja pegawai non gaji, dan biaya investasi riil yang dikeluarkan sebagai biaya langsung (variabel cost) untuk penyediaan pelayanan.

(5) Jasa pelayanan meliputi jasa pelayanan umum dan jasa pelayanan

profesi sesuai dengan jenis pelayanannya dan tenaga profesional pelaksananya. Pengalokasian anggaran jasa pelayanan dalam dokumen pelaksanaan anggaran (DPA) APBD. Pembagian jasa pelayanan menggunakan sistem remunerasi yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(6) Penetapan besarnya tarif retribusi Pelayanan Kesehatan

di Puskesmas sebagaimana Lampiran I dan untuk RSUD sebagaimana Lampiran II yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keenam Jenis Jenis dan Klasifikasi Pelayanan Kesehatan

Yang Dikenakan Retribusi

Pasal 8

(1) Jenis pelayanan kesehatan yang dapat dipungut retribusi meliputi: a. pelayanan kesehatan; b. pelayanan pendidikan dan penelitian; c. pelayanan kesehatan lainnya, terdiri dari:

1. pelayanan administrasi rekam medik; 2. pelayanan pengolahan limbah rumah sakit.

(2) Pelayanan kesehatan di Puskesmas dan RSUD, meliputi:

a. pelayaan rawat jalan; b. pelayanan rawat darurat; c. pelayanan rawat inap, rawat intensif, rawat isolasi, rawat pulih

sadar dan pelayanan rawat sehari (oneday care); d. pelayanan medik; e. pelayanan penunjang medik; f. pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental; g. pelayanan kesehatan ibu, anak, keluarga berencana dan

kesehatan reproduksi; h. pelayanan medik gigi dan mulut. i. pelayanan pemeriksaan kesehatan (general/medical check up); j. pelayanan konsultasi; k. pelayanan transfusi darah dan oksigen; l. pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Public Health

Nursing);

16

m. pelayanan pemulasaraan jenazah; n. pelayanan transportasi pasien dan jenazah; o. pelayanan pengolahan limbah rumah sakit/klinik pihak ketiga.

(3) Setiap jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1)

dipungut retribusi yang terdiri dari retribusi jasa sarana dan retribusi jasa pelayanan.

Bagian Ketujuh

Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan RSUD

Pasal 9

(1) Pemeriksaan kesehatan umum rawat jalan atau rawat darurat dikenakan retribusi yang diwujudkan dalam bentuk tarif harian. Pasien rawat jalan diklasifikasikan dalam kunjungan dengan rujukan dan kunjungan tanpa rujukan, baik kunjungan poli umum maupun poli spesialis dan poli eksekutif.

(2) Tarif retribusi layanan kegawatdaruratan dibedakan dengan tarif

retribusi pelayanan non kegawatan dengan pertimbangan tingkat kesulitan, kompleksitas kondisi pasien, variabilitas risiko pada pasien, penyediaan peralatan emergensi, dan tenaga kesehatan serta layanan penyelamatan jiwa pasien.

(3) Setiap pasien baru dikenakan retribusi pelayanan administrasi rekam

medik dan kartu pasien yang berlaku seumur hidup (single numbering identity). Bagi pasien rawat inap dikenakan retribusi adminitrasi rawat inap sekali selama dirawat.

(4) Pelayanan medik meliputi visite, konsultasi, tindakan medik operatif,

tindakan medik non operatif, tindakan medik psiakiatrik, tindakan anestesi dan/atau penunjang medik. Berdasarkan kriteraia durasi waktu pelayanan, kompleksitas, risiko, profesionalitas, dan/atau penggunaan alat kedokteran canggih pelayanan/tindakan medik dan penunjang medik diklasifikasikan dalam tindakan medik sederhana, kecil, sedang, besar dan besar khusus/canggih.

(5) Kelompok tindakan medik operatif, tindakan medik non operatif dan

penunjang medik yang masuk klasifikasi sebagaimana dimaksud ayat (4) beserta besaran tarifnya yang merupakan penjabaran dari Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Daerah ini akan diatur dalam Peraturan Bupati.

(6) Klasifikasi akomodasi rawat inap meliputi Kelas III, Kelas II, Kelas I,

Kelas Utama dan Non Kelas (untuk akomodasi Rawat Intensif dan Rawat Isolasi). Klasifikasi tindakan medik dan penunjang medik meliputi Kelas Umum (Kelas III, Kelas II, Kelas I) dan Kelas Utama.

(7) Tarif akomodasi sudah termasuk makan non diet pasien sesuai

kelasnya, sedangkan diet pasien diperhitungkan tersendiri sesuai jenis diet yang direkomendasi dokter/dokter spesialis yang merawat.

(8) Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan medik, asuhan

keperawatan, pelayanan rehabilitasi medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi dikenakan retribusi sesuai jenis dan klasifikasi pelayanan yang diterimanya.

17

Pasal 10

(1) Berdasarkan urgensi dan kondisi pasien, tindakan medik operatif

dikelompokkan dalam: a. tindakan medik operatif elektif atau terencana; b. tindakan medik operatif emergensi (gawat darurat); c. tindakan medik operatif penyegeraan (cito).

(2) Pelayanan Tindakan medik operatif apabila didampingi operator

bidang spesialisasi berbeda (joint operation) dan/atau didamping non operator bidang spesialisasi lain, dikenakan tambahan jasa medik operator atau jasa medik spesialis non operator maksimal 80% (delapan puluh per seratus) dari jasa medik operator utama.

(3) Dalam hal terjadi perluasan operasi dengan melibatkan operator dari

bidang lain, maka jasa medik operatornya sesuai dengan jenis klasifikasi operasinya sedangkan jasa sarananya diperhitungkan sesuai kelompok operasinya.

(4) Dalam hal tindakan medik operatif memerlukan sejumlah tindakan

medik operatif yang berbeda, sepanjang dilakukan oleh operator yang sama, pada waktu yang sama, jasa sarananya diperhitungkan satu tindakan medik operatif sesuai klasifikasinya, sedangkan jasa medik operatornya sesuai dengan jumlah tindakan operatif yang dilakukan.

(5) Tambahan jasa medik tindakan medik penyegeraan (cito), maksimal

30% (tiga puluh per seratus) dari jasa medik tindakan elektif/terencana.

(6) Tindakan operatif yang dilaksanakan oleh dokter spesialis tamu, jasa

medik operatornya disesuaikan dengan perjanjian kerjasama, sedangkan jasa sarana sesuai jenis dan klasifikasi operasi yang dilaksanakan.

(7) Konsultasi medik melalui telepon dan/atau tindakan medik

penyegeraan (cito) harus mendapat persetujuan pasien atau keluarganya. Besaran Konsultasi medik melalui telepon (on call) maksimal 50% (lima puluh per seratus) dari tarif retribusi konsultasi medik ditempat (on site).

(8) Pelayanan pertolongan persalinan diklasifikasikan berdasarkan

persalinan normal dan persalinan dengan penyulit disertai tindakan medik serta kategori tenaga kesehatan yang menolong (bidan, dokter, dokter spesialis). Retribusi pelayanan persalinan tidak/belum termasuk akomodasi, asuhan / tindakan keperawatan, maupun pemeriksaan penunjang medik yang diperhitungkan tersendiri sesuai jenis pelayanan yang diterima.

(9) Perawatan bayi baru lahir dengan kelainan atau penyakit tertentu

dirawat tersendiri dan dipungut retribusi penuh sesuai dengan kelas perawatan.

(10) Pelayanan medik gigi dan mulut meliputi pemeriksaan/tindakan medik

gigi dasar, konsultasi kesehatan gigi dan mulut, konservasi gigi dan prostesa gigi. Setiap pelayanan medik gigi dan mulut dikenakan retribusi sesuai jenis pelayanannya yang terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.

18

(11) Pelayanan rehabilitasi medik di RSUD diklasifikasikan dalam

pelayanan rehabilitasi medik sederhana, sedang, besar, dan khusus. Setiap pelayanan rehabilitasi medik dikenakan retribusi sesuai jenis pelayanannya yang terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.

Pasal 11

(1) Pelayanan penunjang medik di Puskesmas dan RSUD terdiri dari: a. pelayanan laboratorium klinik yang meliputi:

1. pelayanan patologi klinik; 2. pelayanan mikrobiologi klinik; 3. pelayanan patologi anatomi.

b. pelayanan radiodiagnostik yang meliputi: 1. Radiodiagnostik dengan kontras; 2. Radiodiagnostik tanpa kontras; 3. Radiodiagnostik imaging; 4. Pelayanan diagnostik elektromedik.

(2) Setiap pelayanan penunjang medik sebagaimana dimaksud ayat (1) dikenakan tarif retribusi pelayanan yang meliputi jasa pelayanan dan jasa sarana. BAHP yang masuk dalam komponen jasa sarana ditetapkan dalam Keputusan Direktur RSUD atau Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun.

(3) Setiap pemeriksaan penunjang medik yang membutuhkan tindakan

anestesi, dikenakan tambahan tarif retribusi pelayanan tindakan anestesi sesuai dengan tindakan yang diterimanya.

(4) Setiap permintaan pemeriksaan penunjang medik penyegeraan

(Cito) dikenakan tambahan jasa pelayanan maksimal 30% (tiga puluh per seratus) dan tambahan jasa sarana secara proporsional kewajaran sesuai penggunaan peralatan penunjang mediknya.

(5) Tarif retribusi pelayanan pemeriksaan penunjang medik pasien

rawat darurat diklasifikasikan tarif layanan penyegeraan (cito).

(6) Tarif retribusi pelayanan pemeriksaan penunjang medik pasien rawat jalan sesuai dengan asal klasifikasi kunjungan polinya, yaitu poli umum, poli spesialis dan poli eksekutif.

(7) Pelayanan penunjang medik bagi pasien yang tidak sedang dirawat

di RSUD diberlakukan sama dengan tarif retribusi pelayanan kelas utama.

(8) Pelayanan pemakaian alat kesehatan/kedokteran diluar komponen

jasa sarana dikenakan sewa pemakaian alat meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan yang dihitung dengan satuan waktu tertentu.

(9) Retribusi pelayanan transfusi darah tidak/belum termasuk

penyediaan labu darah yang diperhitungkan tersendiri. Retribusi pelayanan oksigen tidak/belum termasuk pemakaian oksigennya yang dihitung per satuan volume per satuan waktu tertentu (liter/menit). Pemakaian gas medik di kamar operasi (OK) merupakan komponen jasa sarana tindakan medik operatif.

19

Pasal 12

(1) Pelayanan farmasi merupakan bagian proses pengobatan yang

menjadi tanggung jawab RSUD untuk penyediaan obat dan farmasi lain sesuai kebutuhan serta melakukan pengawasan dan pengendalian penggunaannya.

(2) Pelayanan farmasi di RSUD meliputi:

a. pelayanan konsultasi/informasi obat; b. pelayanan resep obat jadi dan obat racikan (puyer); c. pelayanan handling sitostatika; d. pelayanan/asuhan farmasi klinik.

(3) Untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi lainnya, RSUD dapat

membentuk unit pelayanan farmasi (depo farmasi) sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

(4) Pengelolaan keuangan unit pelayanan farmasi sebagaimana

dimaksud ayat (3) menggunakan sistem dana bergulir (revolving fund) dan sebagian keuntungan pengelolaannya dapat digunakan untuk pengembangan mutu pelayanan dan pos remunerasi RSUD.

(5) Pengelolaan dan penetapan harga jual obat dan alat kesehatan

pakai habis diluar jasa sarana sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2) sesuai dengan harga pasar yang berlaku ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(6) Pelayanan obat di Puskesmas meliputi pelayanan konsultasi,

pelayan informasi obat dan pelayanan resep obat jadi dan pelayanan resep obat racikan (puyer) . Setiap pelayanan farmasi di Puskesmas dikenakan jasa sarana dan jasa pelayanan.

(7) Pelayaan gizi meliputi penyediaan makanan pasien, diet pasien dan

konsultasi medik. Setiap pelayanan gizi dikenakan retribusi meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

(8) Pelayanan pemulasaraan jenazah meliputi perawatan, pengawetan,

konservasi dan bedah jenazah. Setiap pelayanan pemulasaraan jenazah dikenakan retribusi sesuai jenis pelayanannya meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. Dalam hal pemulasaraan jenazah membutuhkan pemeriksaan laboratorium dan/atau peti jenazah diperhitungkan tersendiri sesuai pelayanan yang diterimanya.

(9) Pelayanan transportasi pasien (ambulance) dan transportasi

jenazah dikenakan tarif minimal jarak 5 (lima) kilometer. Selebihnya diperhitungkan setiap kilometernya dengan menggunakan tabel jarak yang telah ditetapkan meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. Retribusi tidak/belum termasuk biaya tol dan penyeberangan yang diperhitungkan tersendiri.

(10) Dalam hal transportasi pasien rujukan membutuhkan tenaga

keperawatan atau tenaga medis pendamping, maka jasa pelayanan nya diperhitungkan tersendiri sesuai kategori kru (crew) pendamping dan jarak tujuan rujukan.

20

Pasal 13

(1) Pelayanan rawat sehari (oneday care) diselenggarakan dalam bentuk

paket yang terdiri dari tindakan medik (operatif, non operatif), asuhan/tindakan keperawatan, pemeriksaan penunjang medik, akomodasi dan makan penderita untuk rawat sehari.

(2) Retribusi tindakan medik, asuhan/tindakan medik dan/atau

pemeriksaan penunjang medik diperhitungkan tersendiri sesuai jenis pelayanan yang diterimanya.

(3) Pelayanan pemeriksaan/pengujian kesehatan (medical/general check

up) meliputi: a. pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji; b. pemeriksaan kesehatan pasangan calon pengantin; c. pemeriksaan kesehatan calon tenaga kerja; d. pemeriksaan kesehatan untuk asuransi; e. pemeriksaan kesehatan untuk keperluan sekolah; f. paket-paket medical check up sesuai kebutuhan.

(4) Setiap pelayaan pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat

(3) dipungut retribusi, belum termasuk retribusi pemeriksaan penunjang medik yang diperhitungkan tersendiri sesuai jenis pemeriksaan yang dibutuhkan.

(5) Dalam rangka mengembangkan paket-paket pelayanan medical

check up kelas utama sesuai kebutuhan masyarakat, maka tarif retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(6) Pelayanan medico legal meliputi:

a. pelayanan Visum et Repertum (VeR) hidup atau VeR mati; b. pelayanan resume medik; c. pelayanan kelengkapan berkas klaim asuransi kesehatan; d. pelayanan salinan dokumen rekam medik; e. pelayanan Surat Keterangan Kematian; f. pelayanan Surat Keterangan Sehat; g. pelayanan Surat Keterangan Lahir.

(7) Setiap pelayanan medico legal membutuhkan pemeriksaan fisik atau

otopsi klinik atau pemeriksaan penunjang medik, diperhitungkan tersendiri retribusinya sesuai jenis pelayanan yang diterima.

(8) Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat dilaksanakan dalam

bentuk kunjungan rumah (home visit) dan perawatan di rumah (home care). Retribusi kunjungan rumah (home visit) tidak/belum termasuk tindakan medik, atau tindakan keperawatan yang diperlukan untuk rawat dirumah (home care) yang dikenakan sesuai dengan jenis tindakan medik atau tindakan keperawatan yang diterimanya.

(9) Pelayanan konsultasi sanitasi atau kesehatan lingkungan dan

pelayanan pendidikan kesehatan (Health Education) bagi orang atau badan yang membutuhkan dikenakan retribusi yang terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.

21

Bagian Kedelapan Pelayanan Pendidikan dan Penelitian di Puskesmas dan RSUD

Pasal 14

(1) Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan di Puskesmas dan RSUD

meliputi: a. internship, praktek klinik mahasiswa kedokteran, keperawatan

dan/atau pendidikan kesehatan lainnya; b. praktek teknis vokasi dan administrasi peserta pendidikan non

kesehatan; c. pelatihan mandiri (inhouse training) yang diselenggarakan

RSUD; d. studi banding (benchmarking) dari instansi lain.

(2) Puskemas dan RSUD dapat melakukan kerjasama dengan Rumah

Sakit Pendidikan dan/atau Institusi Pendidikan untuk menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama.

(3) Kerjasama sebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan oleh Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun setelah mendapatkan persetujuan Bupati.

(4) Penghitungan tarif layanan pendidikan dan pelatihan meliputi Bahan

Alat Habis Pakai (BAHP), jasa sarana (institutional fee) dan jasa pelayanan (pembimbing praktek klinik/teknis, narasumber).

(5) Bahan Alat Habis Pakai sebagaimana dimaksud ayat (4) meliputi

dan tak tak terbatas pada penyediaan bahan peraga, bahan/alat steril, penggandaan materi, konsumsi, dan/atau bahan praktek klinik.

(6) Pelayanan penelitian klinik di RSUD dapat dilaksanakan setelah

mendapatkan etical clearence dari Panitia Etik Rumah Sakit dan Direktur RSUD. Setiap pelayanan penelitian di Puskesmas harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun.

(7) Setiap penelitian sebagaimana dimaksud ayat (6) dikenakan tarif

layanan penelitian yang terdiri dari jasa sarana (institutional fee) dan jasa pelayanan (pembimbing peneliti dan/atau narasumber).

Bagian Kesembilan Pelayanan Kesehatan Lainnya

Pasal 15

(1) Pelayanan kesehatan lainnya meliputi:

a. pelayanan administrasi rekam medik dan kartu pasien; b. pelayanan pengolahan limbah rumah sakit/klinik pihak ketiga; c. pelayanan sterilisasi dan binatu pihak ketiga.

(2) Pelayanan rekam medik meliputi pelayanan rekam medik rawat

jalan, rekam medik rawat darurat dan rekam medik rawat inap berlaku ketentuan satu pasien satu nomor rekam medik (single numbering identity).

22

(3) Dalam melaksanakan fungsinya, RSUD dapat mengoptimalkan sarana-prasarana dan peralatan yang dimilik untuk memberikan pelayanan pengolahan limbah rumah sakit/klinik atau pelayanan sterilisasi pihak ketiga yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama.

(4) Pelayanan pengolahan limbah rumah sakit/klinik meliputi pelayanan

limbah cair (IPAL) dan limbah padat yang memerlukan pembakaran (Incenerator) sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

(5) Pelayanan pembakaran limbah medik (incenerator) diklasifikasikan

dalam limbah medik mudah terbakar dan sulit terbakar.

(6) Pelayanan sterilisasi, meliputi pelayanan sterilisasi instrumen/alat operaif, alat kesehatan tertentu, linen steril dan pelayanan pencucian.

(7) Setiap pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1)

dikenakan retribusi meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan

BAB IV

RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN

Bagian Kesatu Nama, Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 16

Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan, dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan Persampahan / Kebersihan.

Pasal 17

(1) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah

pelayanan Persampahan/Kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten yang meliputi: a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi

pembuangan sementara; b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi

pembuangan sementara ke lokasi pembuangan akhir sampah; dan

c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.

(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya.

Pasal 18

Subjek Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah orang pribadi atau badan yang memanfaatkan jasa Penyelenggaraan Pelayanan Persampahan / Kebersihan.

23

Pasal 19

Wajib Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah orang

pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi.

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa, Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 20

Tingkat penggunaan jasa Pelayanan Persampahan / Kebersihan diukur berdasarkan volume, jenis sampah, golongan pelanggan, jangka waktu pelayanan dan jenis fasilitas persampahan / kebersihan.

Pasal 21

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif

retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan Pelayanan Persampahan / Kebersihan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian.

(2) Biaya penyelenggaraan Pelayanan Persampahan / Kebersihan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya prasarana, operasional dan pengelolaan persampahan.

Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 22

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi ditetapkan sebagai berikut:

No. Kelompok Subyek

Retribusi

Besarnya Retribusi

Sasaran

1 2 3 4

A. UMUM Rp. 2.000,00 / Bulan - Rumah Dinas Sekolah

- Lembaga Pendidikan Agama

- Yayasan/Perkumpulan Sosial

Rp. 4.000,00 / Bulan

- Rumah Sakit Daerah - Lembaga

Pendidikan Swasta.

24

1 2 3 4

B. NON NIAGA 1. Perumahan A1 Rp. 10.000,00 / Bulan Rumah tempat tinggal

yang di mukanya terdapat jalan protokol, jalan utama, jalan kembar termasuk saluran/got dan berm serta jalan yang mempunyai nilai ekonomis tinggi.

2. Perumahan A2 Rp. 5.000,00 / Bulan Rumah Tempat Tinggal

yang di mukanya terdapat jalan termasuk saluran / got dan berm selebar 6,5 m atau lebih selain perumahan A1 dan kurang dilewati kendaraan roda empat.

3. Perumahan A3 Rp. 4.000,00 / Bulan Rumah Tempat Tinggal yang di mukanya terdapat Jalan termasuk saluran / got dan berm selebar kurang dari 6,5 m selain perumahan A2.

4. Pemerintahan Rp. 15.000,00 / Bulan - Instansi Lembaga Pemerintah Nasional/ Asing

- Sarana Pemerintah Asing.

C. N I A G A

1. Niaga Kecil Rp. 15.000,00 / Bulan - Koperasi, Usaha

Perorangan, Usaha Jasa dan Usaha kecil lainnya ;

- Kolam Renang,

Usaha Kesegaran Jasmani. Sarana Olah Raga, Panti Pijat & Gedung Pertemuan ;

- Rumah Sakit/Klinik

Swasta, Apotek, Toko Obat dan Praktek Dokter.

2. Niaga Besar Rp. 30.000,00 / Bulan - Bank, Kantor Real

Estate, Bengkel Besar, Pergudangan, Usaha Perseorangan yang lingkupnya besar, Usaha/Kantor yang berbentuk Badan Hukum (Swasta, BUMN, BUMD dan sejenisnya) Toko Besar, Ruko/Toko di Daerah dan Tempat Hiburan.

25

1 2 3 4

- Rumah Makan Besar

Rp. 20.000,00 / Bulan - Rumah Makan dengan fasilitas kursi 20 atau lebih.

- Rumah Makan Kecil Rp. 15.000,00 / Bulan - Rumah Makan

dengan fasilitas di bawah 20 kursi.

D. INDUSTRI 1. Industri Kecil Rp. 10.000,00 / Bulan - Industri Rumah

Tangga - Pengrajin Kecil

2. Industri Besar Rp. 100.000,00 /

Bulan - Industri logam dan

mesin dasar, industri dasar dan aneka industri.

E. PASAR 1. Pasar Kelas I a. Pasar Kelas A Rp. 500,00 / Hari - Pasar Caruban

Baru, Pasar Dolopo, Pasar Pagotan, Pasar Sukolilo, Pasar Saradan, Pasar Umum Caruban.

(Kios, Los, Warung dan Pedagang)

b. Pasar Kelas B Rp. 500,00 / Hari - Pasar Mlilir, Pasar

Sambirejo, Pasar Balerejo, Pasar Dungus.


c. Pasar Kelas C Rp. 500,00 / Hari - Pasar AAPIK

(Burung), Pasar Hewan Caruban, Pasar Hewan Dolopo, Pasar Babadan, Muneng, Pasar Balerejo.


2. Pasar Kelas II Rp. 500,00 / Hari - Pasar yang

dikelola/dikuasai oleh perorangan atau badan Usaha Swasta atau Perorangan.

- Pasar Desa.

F. KHUSUS 1. Pedagang Kaki

Lima Rp. 500,00 / Hari Usaha Perdagangan ini

dikelola/ dikuasai oleh perorangan yang menempati jalur hijau, asum, Trotoar dan sejenisnya.

2. Kegiatan usaha di

keramaian umum Rp. 500,00 / Hari Pedagang, pengusaha

pasar malam dan kegiatan yang bersifat komersial

3. Membuang Sampah secara langsung ke TPA

Rp. 5.000,00 / M³ Tarif berlaku untuk kelebihan Volume sampah maksimum (diatas 2,5 / M³).

26

BAB V RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA

PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL

Bagian Kesatu

Nama, Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 23

Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda

Penduduk dan Akta Catatan Sipil, dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan penyelenggaraan administrasi kependudukan dan akta catatan sipil.

Pasal 24

(1) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan

Akta Catatan Sipil adalah pelayanan penyelenggaraan administrasi kependudukan dan akta catatan sipil.

(2) Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. Kartu Tanda Penduduk; b. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal; c. Kartu Identitas Kerja; d. Kartu Penduduk Sementara; e. Kartu Identitas penduduk musiman; f. Kartu Keluarga; dan g. Akta Catatan Sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian,

akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara Asing, dan akta kematian.

Pasal 25

Subjek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan

Akta Catatan Sipil adalah orang pribadi yang memperoleh pelayanan penyelenggaraan administrasi kependudukan dan akta catatan sipil.

Pasal 26

Wajib Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan

Akta Catatan Sipil adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundang - undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi.

27

Bagian Kedua


Pasal 27

Tingkat penggunaan jasa Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil diukur berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan penyelenggaraan administrasi kependudukan dan akta catatan sipil.

Pasal 28

Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi adalah untuk

mengganti biaya pencetakan dan pengadministrasian.

Bagian Ketiga

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 29

Struktur dan besarnya tarif Retribusi ditetapkan sebagai berikut:

No. Kelompok Obyek Retribusi Besarnya Retribusi

1 2 3

A. Penerbitan Kartu Tanda Penduduk (KTP): 1. Warga Negara Indonesia (WNI) Rp. 6.000,00 2. Warga Negara Asing (WNA) yang memililki Ijin

Tinggal Tetap (paling lambat sampai dengan 14 hari sejak diterbitkannya Ijin Tinggal Tetap).

Rp. 10.000,00

B. Surat Keterangan bertempat tinggal Warga Negara Asing (WNA):

Sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan. Rp. 25.000,00

C. Kartu Identitas Kerja Rp. 00

D. Kartu Penduduk Sementara Rp. 00

E. Kartu Identitas Penduduk Musiman Rp. 00

F. Penerbitan Kartu Keluarga (KK): 1. Warga Negara Indonesia (WNI) Rp. 5.000,00

2. Warga Negara Asing (WNA) yang memiliki Ijin Tinggal Tetap (paling lambat sampai dengan 14 hari sejak diterbitkannya Izin Tinggal Tetap).

Rp. 10.000,00

28

1 2 3 G. Akta Catatan Sipil 1. Pencatatan, Penerbitan Kutipan Akta dan atau

Salinan Perkawinan:

a) Umum (sampai dengan 60 hari terhitung sejak Tanggal Perkawinan Secara Agama):

1) Warga Negara Indonesia (Di Dalam Kantor)

Rp. 50.000,00

2) Warga Negara Indonesia (Di Luar Kantor) Rp.100.000,00 3) Warga Negara Asing (Di Dalam Kantor) Rp.150.000,00 4) Warga Negara Asing (Di Luar Kantor) Rp.200.000,00

b) Kutipan Kedua dan seterusnya:

1) Warga Negara Indonesia Rp. 50.000,00 2) Warga Negara Asing Rp.100.000,00

c) Salinan Akta Perkawinan:

1) Warga Negara Indonesia Rp. 50.000,00 2) Warga Negara Asing Rp.100.000,00

2. Pencatatan, Penerbitan Kutipan Akta dan atau

Salinan Perceraian

a) Umum (sampai dengan 60 hari terhitung sejak Tanggal Keputusan Pengadilan Yang Telah Mempunyai Kekuatan Hukum Tetap):

1) Warga Negara Indonesia Rp.100.000,00 2) Warga Negara Asing Rp.200.000,00

b) Kutipan Kedua dan seterusnya:


c) Salinan Akta Perceraian:


3. Pencatatan, Pembuatan Catatan Pinggir

Kutipan Akta dan atau Salinan Pengangkatan Anak, untuk:

a) Warga Negara Indonesia Rp.100.000,00 b) Warga Negara Asing Rp.500.000,00 4. Pencatatan, Pembuatan Catatan Pinggir

Kutipan Akta dan atau Salinan Pengesahan Anak

Sampai dengan 30 hari terhitung sejak ayah dan ibu dari anak yang bersangkutan melakukan perkawinan dan mendapatkan akta perkawinan, untuk:

a) Warga Negara Indonesia Rp. 25.000,00 b) Warga Negara Asing Rp .50.000,00 5. Pencatatan, Penerbitan Kutipan Akta dan atau

Salinan Pengakuan Anak

a) Sampai dengan 30 hari terhitung sejak Tanggal Surat Pengakuan Anak oleh ayah dan disetujui oleh ibu dari anak yang bersangkutan, untuk:

(1) Warga Negara Indonesia Rp. 25.000,00 (2) Warga Negara Asing Rp. 50.000,00

29

1 2 3

b) Kutipan Kedua dan seterusnya: (1) Warga Negara Indonesia Rp. 50.000,00 (2) Warga Negara Asing Rp.100.000,00

c) Salinan Akta Pengakuan Anak:

(1) Warga Negara Indonesia Rp. 50.000,00 (2) Warga Negara Asing Rp.100.000,00

6. Akta Ganti Nama Bagi warga Negara Asing (WNA)

Sampai dengan 30 hari terhitung sejak Tanggal Keputusan Pengadilan Yang Telah Mempunyai Kekuatan Hukum Tetap

Rp. 50.000,00

7. Pencatatan, Penerbitan Kutipan Akta dan atau Salinan Kematian

a) Sampai dengan 30 hari terhitung sejak tanggal kematian, untuk:

(1) Warga Negara Indonesia (WNI) Rp. 5.000,00 (2) Warga Negara Asing (WNA) Rp.10.000,00

b) Kutipan Kedua dan seterusnya: (1) Warga Negara Indonesia (WNI) Rp.10.000,00 (2) Warga Negara Asing (WNA) Rp.20.000,00

c) Salinan Akta Kematian: (1) Warga Negara Indonesia (WNI) Rp.15.000,00 (2) Warga Negara Asing (WNA) Rp.25.000,00

BAB VI RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN

PENGABUAN MAYAT

Bagian Kesatu

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 30

Dengan nama Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat, dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat.

Pasal 31

(1) Objek Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat adalah: a. sewa tempat pemakaman dan atau perpanjangan sewa tempat

pemakaman; b. sewa tempat pembakaran/pengabuan mayat; c. pembangunan pagar, pusara dan atau bangunan di atas makam.

(2) Dikecualikan dari obyek Retribusi Pelayanan Pemakaman dan

Pengabuan Mayat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. pemakaman jenasah secara masal apabila ada bencana; b. pemakaman dan pengabuan mayat/jenasah oleh pihak rumah

sakit dalam hal jenasah tidak ada yang bertanggungjawab.

30

Pasal 32

Subjek Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat adalah ahli waris atau orang yang bertanggungjawab terhadap pemakaman dan/atau pengabuan mayat.

Pasal 33

Wajib Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat adalah

orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi.

Bagian Kedua


Pasal 34

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jumlah mayat, luas dan jangka waktu penggunaan sarana dan prasarana pemakaman / pengabuan mayat.

Pasal 35

(1) Prinsip dan Sasaran dalam menetapkan tarif retribusi pelayanan pemakaman atau pengabuan mayat ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya

penggunaan tanah dan biaya operasional.

Bagian Ketiga


Pasal 36

Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut:

No. Kelompok Objek Retribusi Besarnya

Retribusi Jangka Waktu

1 2 3 4

1. Penggunaan tanah untuk pemakaman:

a) Makam Sambirejo Rp. 30.000,00/m² 5 tahun

b) Makam Klecorejo Rp. 15.000,00/m² 5 tahun

31

1 2 3 4

2. Pembangunan: Pusara Rp. 10.000,00/m²

Pagar keliling Rp. 10.000,00/m²

Bangunan diatas makam Rp.

10.000,00/m²

3. Penggunaan tempat

pembakaran/pengabuan

Rp.

300.000,00/ mayat

BAB VII RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

Bagian Kesatu Name, Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 37

Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum, dipungut

Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan parkir di tepi jalan umum.

Pasal 38

Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah

penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten.

Pasal 39

Subjek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah orang

pribadi atau Badan yang mendapat pelayanan parkir di tepi jalan umum.

Pasal 40

Wajib Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah orang


Bagian Kedua


Pasal 41

Tingkat penggunaan Jasa Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan

Umum diukur berdasarkan jenis kendaraan, frekuensi dan jangka waktu penggunaan tempat parkir di tepi jalan umum.

32

Pasal 42

(1) Prinsip dan Sasaran dalam menetapkan struktur dan besarnya tarif

retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan parkir di tepi jalan umum dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.


Pasal 43

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi ditetapkan sebagai berikut:

No. Kelompok Obyek Retribusi Besarnya

Retribusi Ket.

1 2 3 4

1. Truck gandeng atau trailer Rp. 3.000,00 untuk (Kendaraan JBB >15.000) Satu kali

2. Truck, bus dan kendaraan lain yang sejenis

Rp. 2.000,00 parkir

(Kendaraan JBB 3.500 sampai dengan 15.000)

3. Sedan, taxi, pick up dan

kendaraan lain yang sejenis Rp. 1.000,00

(Kendaraan JBB < 3.500)

4. Kendaraan Bermotor: a. roda 3 Rp. 1.000,00 b. sepeda motor Rp. 500,00

Pasal 44

(1) Selain Retribusi Pelayanan Parkir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43, Pemerintah Kabupaten Madiun memungut parkir dengan cara berlangganan.

(2) Besarnya Retribusi Pelayanan Parkir Berlangganan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) untuk setiap tahun ditetapkan sebagai berikut:

No. Kelompok Objek Retribusi Besarnya Retribusi

1 2 3

1. Kendaraan bermotor/sepeda motor: a. roda 2 Rp. 15.000,00 b. roda 3 Rp. 20.000,00

33

1 2 3

3. Kendaraan bermotor roda 4 Rp. 30.000,00 (Kendaraan JBB < 3.500 kg)

4. Kendaraan bermotor roda 4 lebih Rp. 50.000,00 (Kendaraan JBB > 3.500 kg)

(3) Pengenaan Retribusi Pelayanan Parkir Berlangganan adalah untuk

kendaraan bermotor yang bernomor kendaraan Kabupaten Madiun.

BAB VIII

RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

Bagian Kesatu

Name, Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 45

Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar, dipungut Retribusi sebagai

pembayaran atas penyediaan fasilitas bangunan pasar yang disediakan dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten.

Pasal 46

(1) Objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Kabupaten, dan khusus disediakan untuk pedagang.

(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) adalah pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.

Pasal 47

Subjek Retribusi Pelayanan Pasar adalah orang pribadi atau badan yang memanfaatkan pelayanan fasilitas pasar yang disediakan dan dikelola oleh Pemerintah Kabupaten.

Pasal 48

Wajib Retribusi Pelayanan Pasar adalah orang pribadi atau badan yang

menurut Peraturan Perundang - undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi.

34

Bagian Kedua


Pasal 49

Tingkat penggunaan jasa Retribusi Pelayanan Pasar diukur berdasarkan kelas pasar, tempat jualan, jenis dagangan, luas, frekuensi dan jangka waktu pelayanan.

Pasal 50

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan penyediaan pelayanan fasilitas pasar dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya

operasional, pemeliharaan fasilitas pasar dan biaya modal.

Bagian Ketiga


Pasal 51

Struktur dan besarnya tarif adalah sebagai berikut:

a. Tarif biaya pemanfaatan fasilitas pasar tiap meter persegi (m²) :

Jenis Bangunan Kualitas A Kualitas B Kualitas C Kualitas D

1 2 3 4 5

1. Kios Rp. 750.000,00 Rp. 500.000,00 Rp. 350.000,00 Rp. 300.000,00

2. Los

Rp. 350.000,00

Rp. 300.000,00

Rp. 250.000,00

Rp. 200.000,00

3.Terbuka/

pelataran

Rp. 175.000,00

Rp. 100.000,00

-

-

b. Tarif Retribusi Pasar per meter per segi per hari:

1. Pasar Kelas I 1. Kios Inpres ................ : Rp. 250,00 2. Kios Swadaya ........... : Rp. 200,00 3. Los Inpres ................. : Rp. 200,00 4. Los Swadaya ............ : Rp. 150,00 5. Kawasan Pasar .......... : Rp. 200,00

2. Pasar Kelas II

1. Kios Inpres ................ : Rp. 200,00 2. Kios Swadaya ........... : Rp. 150,00 3. Los Inpres ................. : Rp. 150,00 4. Los Swadaya ............ : Rp. 100,00 5. Kawasan Pasar .......... : Rp. 150,00

35

c. Tarif Retribusi Pasar Hewan:

No. Jenis Ternak Tarif

(Rp.) Ket.

1 2 3 4

1 Sapi/kerbau

3.000,00 / ekor

2 Kambing

1.000,00 / ekor

3 Unggas dan Aneka Ternak

1.000,00

/10 ekor

d. Tarif Retribusi pemakaian tempat bongkar muat di lingkungan

pasar sebesar Rp. 500,00 / koli.

e. Tarif Retribusi pemakaian fasilitas umum berupa kamar mandi/MCK pasar, sebesar: 1. Mandi / hajad besar ............ Rp. 500,00 2. Hajad kecil ........................... Rp. 300,00

f. Tarif Penitipan sepeda motor dan sepeda di dalam pasar, sebesar :

1. Sepeda motor ...................... Rp. 500,00 2. Sepeda ................................ Rp. 300,00

Pasal 52

(1) Pemegang hak penempatan yang tidak menggunakan tempat dasaran/dagangan dapat memindahkan hak penempatannya kepada pihak lain.

(2) Tata cara dan ketentuan pemindahan hak penempatan diatur

di dalam Peraturan Bupati.

BAB IX

RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

Bagian Kesatu


Pasal 53

Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor, dipungut

Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor.

Pasal 54

Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten.

36

Pasal 55

Subjek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan pengujian Kendaraan Bermotor.

Pasal 56

Wajib Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah orang pribadi

atau badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa, Prinsip dan Sasaran

Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 57

Tingkat penggunaan jasa retribusi pengujian kendaraan bermotor diukur

berdasarkan jenis kendaraan bermotor yang wajib uji, frekuensi pengujian, jangka waktu pengujian.

Pasal 58

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif retribusi

dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan pengujian kendaraan bermotor dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi sebagian biaya

pengganti sarana dan prasarana, biaya pengujian serta biaya penatausahaan.

Bagian Ketiga


Pasal 59

(1) Struktur dan besarnya tarif digolongkan berdasarkan jumlah berat yang diperbolehkan.

(2) Struktur dan besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan sebagai berikut:

No. Kelompok Obyek Retribusi Tarif Retribusi 1 2 3

1. Kendaraan bermotor dengan jumlah berat yang diperbolehkan sampai dengan 3.500 Kg

Rp. 45.000,00

2. Kendaraan bermotor dengan jumlah

berat yang diperbolehkan 3.501 Kg sampai dengan 15.000 Kg

Rp. 50.000,00

37

1 2 3

3. Kendaraan bermotor dengan jumlah berat yang diperbolehkan lebih dari 15.000 Kg

Rp. 60.000,00

4. Kereta Gandeng / Tempelan Rp. 50.000,00

Bagian Keempat Masa Retribusi

Pasal 60

Masa Retribusi Pengujian Kendaraan bermotor adalah jangka waktu

yang lamanya 6 (enam) bulan kalender.

BAB X

RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

Bagian Kesatu


Pasal 61

Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran,

dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pemeriksaan alat pemadam kebakaran.

Pasal 62

Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Kabupaten terhadap alat – alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.

Pasal 63

Subjek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah orang

pribadi atau Badan yang memperoleh pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat – alat pemadam kebakaran.

Pasal 64

Wajib Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah orang


38

Bagian Kedua


Pasal 65

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi, volume dan jumlah alat Pemadam Kebakaran yang diperiksa dan/atau diuji.

Pasal 66

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif Retribusi adalah

untuk menutup sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. biaya penatausahaan; b. biaya pemeriksaan dan/atau pengujian.


Pasal 67

Struktur dan besarnya tarif Retribusi ditetapkan sebagai berikut:

No. Kelompok Obyek Retribusi Besarnya Retribusi

1 2 3

1. Alat Pemadam Kebakaran yang berisi busa, super busa dan sejenisnya

a. 1 s/d 25 liter Rp. 2.000,00 / tabung b. 26 s/d 50 liter Rp. 2.500,00 / tabung

c. 51 s/d 150 liter Rp. 3.000,00 / tabung d. Lebih dari 150 liter Rp. 4.000,00 / tabung

2. Alat Pemadam Kebakaran yang berisi gas dan sejenisnya :

a. 1 s/d 25 liter Rp. 3.000,00 / tabung b. 26 s/d 50 liter Rp. 4.000,00 / tabung c. 51 s/d 150 liter Rp. 5.000,00 / tabung d. Lebih dari 150 liter Rp. 6.000,00 / tabung

3. Instalasi alarm kebakaran otomatis tiap zone tiap 20 (dua puluh) titik

Rp.

3.000,00

4. Instalasi hydrant tiap box hydrant/hydrant pilar

Rp.

3.000,00

39

1 2 3

5. Instalasi springkler tiap pipa pembagi atau maksimum 48 (empat puluh delapan)

Rp.

3.000,00

6. Hydrant statik tiap unit springkler/pompa hydrant

Rp.

5.000,00

7. Instalasi pemadam otomatis

integrate system tiap unit

Rp.

15.000,00

8. Kipas tekanan udara tiap unit Rp. 7.500,00

Bagian Keempat Masa Retribusi

Pasal 68

Masa Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah jangka

waktu yang lamanya sama dengan jangka waktu penyelenggaraan pemeriksaan alat pemadam kebakaran.

BAB XI

RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI

Bagian Kesatu


Pasal 69

Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi, dipungut

retribusi sebagai pembayaran atas pemanfaatan ruang untuk Menara Telekomunikasi.

Pasal 70

Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah

pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

Pasal 71

Subjek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah orang

pribadi atau badan yang memanfaatkan ruang untuk menara telekomunikasi.

Pasal 72

Wajib Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah orang

40

pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundang - Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi.

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 73

Tingkat penggunaan jasa pelayanan bersifat pengawasan dan

pengendalian diukur berdasarkan jumlah, dan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) yang digunakan sebagai dasar penghitungan PBB Menara Telekomunikasi.

Bagian Ketiga

Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 74

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.

Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 75

Tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan sebesar 2%.

BAB XII WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 76

Retribusi Jasa Umum dipungut di wilayah Kabupaten Madiun.

BAB XIII

CARA PERHITUNGAN RETRIBUSI

Pasal 77

Besarnya retribusi yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif retribusi dengan tingkat penggunaan jasa.

41

BAB XIV SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 78

(1) Retribusi yang terutang dalam masa retribusi terjadi sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.

BAB XV TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 79

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain

yang dipersamakan.

(2) Tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XVI SANKSI ADMINISTRATIF

Pasal 80

Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya

atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XVII

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 81

(1) Pembayaran Retribusi terutang harus dilunasi sekaligus.

(2) Retribusi terutang dilunasi selambat - lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Retribusi dibayarkan pada instansi atau pejabat berwenang yang

ditunjuk berdasarkan Peraturan Bupati.

(4) Tata cara pembayaran retribusi akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

42

BAB XVIII

PENAGIHAN

Pasal 82

(1) Penagihan retribusi terutang menggunakan STRD dan didahului dengan Surat Teguran.

(2) Pengeluaran Surat teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis

sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan Retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran.

(3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat

Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi Retribusinya yang terutang.

(4) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) retribusi yang terutang belum dilunasi, maka ditagih dengan menerbitkan STRD.

(5) Surat teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis dan STRD

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (4) diterbitkan oleh Pejabat yang ditunjuk.

BAB XIX PEMANFAATAN

Pasal 83

(1) Pemanfaatan dari penerimaan masing-masing jenis retribusi diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan.

(2) Ketentuan mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan retribusi

sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan dengan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

BAB XX KEBERATAN

Pasal 84

(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada

Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan

disertai alasan-alasan yang jelas.

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

43

(4) Keadaan di luar kekuasannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.

(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi

dan pelaksanaan penagihan Retribusi.

Pasal 85

(1) Atas kewenangan yang dimiliki, Bupati dapat memberikan keringanan, pengurangan, dan pembebasan dalam hal - hal tertentu atas pokok Retribusi dan/atau sanksinya.

(2) Keringanan, pengurangan dan pembebasan sebagaimana dimaksud ayat (1) diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi.

(3) Ketentuan Wajib Retribusi yang dapat mengajukan keringanan,

pengurangan, dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 86

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya

atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya Retribusi yang terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah

lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

Pasal 87

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.

(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak

bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

BAB XXI

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 88

(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.

44

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah

dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya,

kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah

lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi.

(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XXII

KADALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 89

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kadaluwarsa

setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.

(2) Kadaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana yang dimaksud pada

ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan Surat Teguran; atau b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik

langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kadaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Kabupaten.

(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan

45

permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 90

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kadaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Penghapusan Piutang Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XXIII PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 91

(1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.

(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan ekonomi.

(3) Penetapan tarif Retribusi sebagai peninjauan tarif sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XXIV

INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 92

(1) SKPD yang melaksanakan pungutan Retribusi Daerah dapat diberikan insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.

(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan

melalui APBD tahun yang bersangkutan.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati dengan berpedoman pada Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.

BAB XXV

KETENTUAN PIDANA

Pasal 93

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

46

(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan

negara.

BAB XXVI PENYIDIKAN

Pasal 94

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Kabupaten diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah.

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat

pegawai negeri sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

g. menyuruh berhenti dan / atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda dan / atau dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan; dan/atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan

dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang – Undang Hukum Acara Pidana.

47

BAB XXVII KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 95

Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Retribusi yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah yang telah ada, masih dapat ditagih selama jangka waktu 5(lima) tahun terhitung sejak saat terutang.

BAB XXVIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 96

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Madiun Nomor 4

Tahun 1997 tentang Penyelenggaraan Pendaftaran Penduduk Dalam Kerangka Sistem Informasi Manajemen Kependudukan (Lembaran Daerah Tahun 1997 Nomor 01 Seri B) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 3 Tahun 2004 (Lembaran Daerah Tahun 2004 Nomor 1 Seri E);

2. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Madiun Nomor 6

Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat (Lembaran Daerah Tahun 1999 Nomor 03 Seri B);

3. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Madiun Nomor 11

Tahun 1999 tentang Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum dan Tempat Khusus Parkir (Lembaran Daerah Tahun 1999 Nomor 08 Seri B) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Daerah Tahun 2005 Nomor 3 Seri C), dan diubah kedua kali dengan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 8 Tahun 2009 (Lembaran Daerah Tahun 2009 Nomor 3 Seri C);

4. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 19 Tahun 2001 tentang

Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor (Lembaran Daerah Tahun 2001 Nomor 6 Seri B) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 11 Tahun 2005 (Lembaran Daerah Tahun 2005 Nomor 5 Seri C);


Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas (Lembaran Daerah Tahun 2002 Nomor 2 Seri C) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 15 Tahun 2007(Lembaran Daerah Tahun 2007 Nomor 1 Seri C);


Retribusi Pasar (Lembaran Daerah Tahun 2002 Nomor 3 Seri C);

7. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 2 Tahun 2004 tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Akta Catatan Sipil (Lembaran Daerah Nomor 1 Seri C );

48

8. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 6 Tahun 2005 tentang Retribusi Kebersihan dan Pengelolaan Persampahan (Lembaran Daerah Tahun 2005 Nomor 1 Seri C);


Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran (Lembaran Daerah Kabupaten Nomor 2 Seri C);

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 97

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

Pasal 98

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Madiun.

Ditetapkan di Madiun

pada tanggal 31 Desember 2010

BUPATI MADIUN,

ttd.

MUHTAROM Diundangkan di Madiun pada tanggal 3 Januari 2011

SEKRETARIS DAERAH

ttd.

Ir.SUKIMAN, M.Si. Pembina Utama Madya NIP. 19571022 198311 1 001

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MADIUN TAHUN 2011 NOMOR 1 SERI C

Salinan sesuai dengan aslinya

a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

u.b. KEPALA BAGIAN HUKUM

ttd.

SOENTORO, S.H. Pembina Tingkat I NIP. 19550828 198611 1 001

49

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MADIUN

NOMOR 13 TAHUN 2010

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

I. UMUM

Dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan, tiap-tiap daerah mempunyai hak dan kewajiban mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahannya, dengan maksud untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat. Untuk menyelenggarakan pemerintahan tersebut, daerah berhak mengenakan pungutan kepada masyarakat berupa Pajak dan Retribusi, dengan tetap memperhatikan kemampuan masyarakat.

Bahwa dengan ditetapkannya Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang

Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, daerah dilarang memungut Pajak dan Retribusi selain yang tercantum dalam Undang – Undang tersebut. Oleh karena itu, perlu dilakukan penyesuaian terhadap Peraturan Daerah tentang Retribusi Daerah, sesuai dengan yang diamanatkan dalam Undang - Undang Nomor 28 Tahun 2009. Pengaturan tentang Retribusi Daerah dibuat per jenis golongan retribusi yaitu Retribusi Jasa Umum, Retribusi Jasa Usaha dan Retribusi Perijinan Tertentu.

Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan

Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. Khusus untuk Retribusi Jasa Umum di wilayah Kabupaten Madiun ada penambahan satu obyek retribusi baru, yaitu Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. Dengan penambahan obyek retribusi tersebut, sehingga secara keseluruhan di wilayah Kabupaten Madiun dipungut 10 (sepuluh) obyek retribusi jasa umum yang terdiri dari : Retribusi Pelayanan Kesehatan, Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan, Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil, Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat, Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum, Retribusi Pelayanan Pasar, Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor, Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran, dan Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

Dengan pengaturan Retribusi Daerah yang baru sesuai dengan Undang-Undang

Nomor 28 Tahun 2009 diharapkan ada peningkatan penerimaan hasil retribusi yang diikuti dengan peningkatan pelayanan yang dapat dinikmati oleh masyarakat. Sehingga pada akhirnya, penerimaan retribusi diharapkan mampu meningkatkan peranannya terhadap Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) untuk menuju kemandirian financial dalam rangka mendukung pelaksanaan otonomi daerah.

Tujuan pembangunan kesehatan di Kabupaten Madiun sesuai dengan Rencana

Jangka Menengah Daerah (RPJMD) adalah terwujudnya masyarakat Madiun yang sehat dan produktif. Dalam rangka upaya peningkatan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat khususnya masyarakat tidak mampu dan masyarakat miskin di RSUD Dolopo dan Puskesmas dengan jaringannya maka diperlukan peningkatan kapasitas dan kapabilitas RSUD Dolopo dan Puskesmas melalui pemenuhan sumberdaya kesehatan (meliputi SDM, Peralatan Kedokteran, Sarana-Prasarana, anggaran) yang memadai.

50

Dengan semakin berkembangan kondisi sosial ekonomi dan daya beli masyarakat Madiun terhadap belanja kesehatan serta semakin berkembangnya jenis pelayanan kesehatan dengan dukungan dokter spesialis organisk dan dokter spesialis tamu serta peralatan kesehatan dan sarana – prasarana yang memadai di RSUD Dolopo dan Puskesmas di wilayah Kabupaten Madiun, maka diperlukan perubahan dan penyesuaian atas Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum yang dinilai sudah tidak sesuai lagi dengan kebutuhan masyarakat dan perkembangan pembangunan kesehatan di Kabupaten Madiun. Disamping itu, dengan berlakunya Undang Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan serta Undang Undang Nomor 44 tentang Rumah Sakit, maka penyelenggaraan dan retribusi pelayanan kesehatan di RSUD Dolopo dan Puskesmas perlu diatur dengan Peraturan Daerah.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas.

Pasal 2

Cukup jelas.

Pasal 3

Ayat (1)

Bahwa pengaturan retribusi pelayanan kesehatan di Kabupaten Madiun didasarkan pada :

a. asas kemanusian, sebagai cerminan pemenuhan hak-hak dasar masyarakat dan hak asasi manusia mengamanatkan untuk mendahulukan kepentingan kemanusiaan menyangkut penyelematan nyawa dan kecacatan dibanding administrasi keuangan;

b. asas manfaat, bahwa semua sarana kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah Kabupaten Madiun meliputi RSUD Dolopo dan Puskesmas hendaknya memberikan manfaat (kemanfaatan) sebesar-besarnya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Madiun agar bisa hidup sehat dan produktif;

c. asas keadilan (non diskriminatif), artinya bahwa pelaksnaan pelayanan kesehatan memenuhi rasa keadilan bagi semua kalangan, non diskriminatif dan mutu pelayanan yang sama. Apabila ada klasifikasi kelas perawatan, maka yang berbeda adalah fasilitas ruangannya dan kebutuhan individu pasien yang membutuhkan pelayanan privat. Masyarakat yang kurang mampu atau miskin mendapatkan perlakuan yang sama, namun masyarakat yang mampu dapat memilih sarana yang sesuai dengan harga yang ditawarkan;

d. asas partisipatif, artinya bahwa masyarakat berkewajiban ikut serta membiayai penyediaan pelayanan kesehatan sebagai wajib retribusi yang telah memperoleh kemanfaatan, sementara Pemerintah Kabupaten Madiun membiayai SDM dan Investasi Publik (gedung dan alat);

e. asas keamanan dan kesalamatan pasien, mengandung arti bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan harus menjamin mutu (quality assurance), aman dan keselamatan pasien (Patient Safety) dengan prinsip First of all do no harm – primum non nocere.Kesehatan pasien merupakan perhatian utama (The Health of my patient is my first consideration);

f. diselenggarakan secara transparan, efektif, dan efisien serta akuntabel, artinya bahwa pengelolaan sumberdaya (terutama keuangan) termasuk penghitungan besaran retribusi terbuka untuk diaudit dan dapat

51

dipertanggungjawabkan.

Ayat (2)

Maksud pengaturan (regulasi) dalam perda ini diharapkan juga memberikan perlindungan hukum dan kepastian hukum, bagi semua pihak : pasien – provider – pengelola agar masing-masing mengetahui hak dan kewajiban masing-masing.

Ayat (3)

Sedangkan pengaturan retribusi pada dasarnya untuk menjamin kelangsungan pembiayaan penyelenggaraan pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas yang bermutu dan terjangkau (aksesibilitas).

Pasal 4

Ayat (1)

Bahwa Pemerintah Pusat bersama Pemerintah Daerah (Provinsi dan Kabupaten) berkomiten menjamin dan membantu pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan kelompok masyarakat khusus yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas dan RSUD. Masyarakat miskin adalah masyarakat yang berdasarkan kriteria pemerintah dan pemerintah daerah ditetapkan sebagai kategori miskin. Sedangkan kelompok masyarakat khusus adalah masyarakat Kabupaten Madiun yang memperoleh kebijakan pejabat yang berwenang dapat dibebaskan dari retribusi pemeriksaan kesehatan umum rawat jalan di Puskesmas yang selanjutnya diatur dalam Peraturan Bupati. Kelompok masyarakat yang dijamin oleh jaminan kesehatan oleh pihak ketiga maka diberikan pelayanan kesehatan sebagaimana dalam ketentuan yang berlaku.

Ayat (2)

Apabila terjadi KLB penyakit menular tertentu dan/atau terjadi bencana alam di Kabupaten Madiun, maka diperlukan kepastian penjaminan pembiayaan pelayanan kesehatan di Puskesmas dan RSUD Dolopo.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Ayat (4)

Pelayanan kesehatan berkembang sangat dinamis sesuai perkembangan bidang ilmu dan teknologi kedokteran dan kesehatan, perkembangan sosial ekonomi masyarakat, sehingga dalam hal adanya penambahan jenis - jenis pelayanan baru diperlukan fleksibilitas pengaturan.

Ayat (5)

Dalam rangka menjamin kelancaran pelayanan kesehatan di RSUD Dolopo maka diperlukan kebijakan daerah dengan mengijinkan mendatangkan “dokter spesialis tamu” di Puskesmas dan RSUD agar mutu pelayanan lebih baik dan kebutuhan masyarakat dipenuhi.

Ayat (6)

Diperlukan “terobosan “ Public - Private Investment dalam bentuk kerjasama untuk mengatasi keterbatasan sumberdaya kesehatan dan pembiayaan investasi. Kerjasama operasional ini harus menjamin akses pelayanan bagi orang miskin dengan penetapan besaran retribusi yang saling menguntungkan.

Pasal 5

Cukup jelas.

Pasal 6

Cukup jelas.

52

Pasal 7

Ayat (1)

Bahwa prinsip dalam penetapan besaran retribusi pelayanan kesehatan adalah semata-mata untuk lebih meningkatkan mutu dan akses pelayanan kesehatan bagi masyarakat Kabupaten Madiun, oleh sebab itu pemanfaatan seluruh pendapatan retribusi oleh Puskesmas dan RSUD agar menjamin kelangsungan pembiayaan penyediaan pelayanan publik yang bermutu tersebut.

Ayat (2)

Sasaran retribusi untuk menutup sebagian biaya penyediaan Kelas III dan Kelas II karena ada peran subsidi Pemerintah dan Pemerintah Kabupaten Madiun. Sedangkan biaya penyediaan pelayanan pada kelas I dan Kelas Utama seluruh pengeluaran biaya riil termasuk investasi sarana, prasarana dan peralatan diperhitungkan secara penuh. Namun keseluruhan sasaran retribusi tidak semata-mata mencari keuangan (Nir Laba).

Ayat (3)

Cukup jelas.

Ayat (4)

Jasa sarana untuk setiap jenis pelayanan dihitung dengan model Biaya Satuan (Unit Cost) dengan model double distribution untuk biaya umum ditambah biaya variabel (BAHP) dimana BEP (Break Event Point) diperhitungkan pada Kelas III yang dibeli oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.

Ayat (5)

RSUD dan Puskesmas perlu menganggarkan Jasa Pelayanan dalamDPA-APBD sesuai Target Pendapatan yang direncanakan Disesuaikan dengan Kebijakan RSUD/Puskesmas dengan batasan maksimal 44% dari Total Pendapatan Retribusi. Namun dalam pembagiannya disesuaikan dengan struktur komponen retribusi per jenis pelayanan yang berbeda proporsinya. Pembagian jasa pelayanan menggunakan sistem remunerasi karena APBD berbasis anggaran kinerja.

Ayat (6)

Cukup jelas.

Pasal 8 Ayat (1)

Menjelaskan jenis jenis pelayanan yang dapat dipungut retribusinya, sesuai dengan apa yang ada di lampiran.

Ayat (2)

Jenis jenis pelayanan ini dapat berkembang sesuai perkembangan Iptek Kedokteran, dan dinamika sosial ekonomi masyarakat serta kebijakan pemerintah. Oleh sebab itu di Pasal 4 ayat (4) difasilitasi Pengaturan dengan Peraturan Bupati.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Pasal 9

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)

Cukup jelas.

53

Ayat (3)

Pelayanan rekam medik tidak sekedar menyediakan form-form cetakan catatan perjalanan perawatan pasien, tapi juga melibatkan pelayanan profesional perekam medik dengan risiko dan tanggung jawabnya yang besar (bersifat rahasia).

Ayat (4)

Kriteria pengelompokan tindakan medik harus transparan dan akuntabel dengan sistem skoring dengan 5 parameter yang dinilai. Untuk menjamin obyektifitas pengelompokan dilakukan oleh peer group yang difasilitasi oleh Komite Medik.

Ayat (5)

Cukup jelas.

Ayat (6)

Cukup jelas.

Ayat (7)

Cukup jelas.

Ayat (8)

Cukup jelas.

Pasal 10

Ayat (1)

Masyarakat perlu memahami gradasi tindakan medik (operatif dan non operatif) dan penunjang medik. Karena kondisi pasien setiap saat bisa berubah, dan pasien atau keluarganya harus diberitahu dan memberikan persetujuan kelompok tindakan medik mana yang dipilih.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Ayat (4)

Cukup jelas.

Ayat (5)

Pelayanan penyegeraan adalah borderline antara elektif dan kegawat daruratan, tapi kadangkala ada pertimbangan sosial budaya pasien sehingga RSUD atau Puskesmas harus mampu menyesuaian dengan kebutuhan masyarakat. Konsekuensinya harus sepengetahuan pasien/keluarga jika ada penambahan jasa pelayanan dan/atau jasa sarana.

Ayat (6)

Cukup jelas.

Ayat (7)

Cukup jelas.

Ayat (8)

Cukup jelas.

Ayat (9)

Cukup jelas.

Ayat (10)

Cukup jelas.

54

Ayat (11)

Cukup jelas.

Pasal 11

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Tindakan anestesi untuk jenis pemeriksaan penunjang medik tertentu membutuhkan pembiusan, pengenaan sesuai dengan kemanfaatan yang diterima oleh pasien.

Ayat (4)

Cukup jelas.

Ayat (5)

Cukup jelas.

Ayat (6)

Cukup jelas.

Ayat (7)

Untuk membedakan pasien yang dirawat di RSUD dengan yang bukan sebagai bagian dari pelayanan integratif, sedangkan yang parsial dikenakan retribusi lebih mahal (prinsip dasar pelayanan dalam bentuk paket/bundel).

Ayat (8)

Cukup jelas.

Ayat (9)

Menurut Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, darah tidak diperjual-belikan. Tarif yang ditetapkan hanya sebagai pengganti biaya packing dan pemrosesan agar darah siap digunakan (cross matching, screening). Sedangkan RSUD hanya mengenakan biaya pelayanan transfusinya. Demikian juga Harga oksigen sudah standar dari PT Gas Negara.

Pasal 12

Ayat (1)

Pelayanan farmasi merupakan bagian jaminan mutu pelayanan medik di RSUD, oleh sebab itu penyediaan, pengawasan dan pengendalian obat yang bermutu, memenuhi syarat farmakope, dan obat generik menjadi tanggung jawab RSUD.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Ayat (4)

Perlu regulasi mengenai pengelolaan keuangannya termasuk pemanfaatannya karena RSUD adalah UPT atau LTD dari Pemerintah Kabupaten Madiun.

Ayat (5)

Cukup jelas.

55

Ayat (6)

Cukup jelas.

Ayat (7)

Cukup jelas.

Ayat (8)

Cukup jelas.

Ayat (9)

Pola pelayanan transportasi pasien dan jenazah di RSUD dan Puskesmas harus standar.

Ayat (10)

Jasa pelayanan untuk crew (kru) pendamping tenaga kesehatan harus mendapatkan jasa yang wajar dan sepadan dengan tugas dan tanggungjawab profesinya pada saat mendampingi rujukan ke RSUD yang lebih kompeten.

Pasal 13

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Ayat (4)

Cukup jelas.

Ayat (5)

Pengelolaan RSUD dan Puskesmas harus dilakukan inovasi pelayanan untuk menampung dinamika kebutuhan pasar (kastemer) potensial kelas menengah keatas.. Bentuk paket seperti model INA DRG atau Case Mix sebagai mainstream pola asuransi kesehatan. Untuk ini membutuhkan fleksibilitas pengaturan besaran tarif paket pelayanan tersebut agar bisa bersaing dengan RSUD Swasta.

Ayat (6)

Cukup jelas.

Ayat (7)

Cukup jelas.

Ayat (8)

Pelayanan “jemput bola” untuk kasus tertentu seperti kasus kanker stadium lanjut yang membutuhkan pelayanan paliatif.

Ayat (9)

Cukup jelas.

Pasal 14

Ayat (1)

Praktek klinik jika tidak dikelola dengan baik dengan tersedianya instruktur klinik atau pembimbing klinik serta supervisi yang ketat dapat berdampak pada kepuasan pasien atau keselamatan pasien. Mulai tahun 2011 dokter yang baru lulus wajib menjalani program internship di Puskesmas dan RSUD Kelas D/C, disisi lain banyak STIKES yang tidak memiliki lahan praktek (RS sendiri) akan membutuhkan Puskesmas & RSUD sebagai lahan praktek.

56

Untuk itu perlu manajeme praktek klinik yang baik yang didukung sumberdaya yang memadai.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Puskesmas dan RSUD yang belum PPK-BLUD, maka kerjasama harus mendapatkan persetujuan Bupati.

Ayat (4)

Cukup jelas.

Ayat (5)

Praktek klinik membutuhkan bahan praktek yang cukup banyak, khususnya yang berkaitan bahan steril (linen, handschoen, alat) dengan demikian perhitungan jasa sarana menggunakan metode ABC (Activity Based Costing) bukan Unit Cost (Biaya satuan).

Ayat (6)

Penelitian klinik yang berhubungan langsung dengan pasien sebagai objek penelitian, maka perlu dilengkapi ethical clearance. Jika RSUD belum memliki Tim Kelaikan etik, dapat dibantu oleh Komite Medik.

Ayat (7)

Cukup jelas.

Pasal 15

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Oleh karena RSUD Dolopo belum menjadi BLUD, maka dalam pembuatan perjanjian kerjasama harus mendapatkan persetujuan Bupati.

Ayat (4)

Cukup jelas.

Ayat (5)

Cukup jelas.

Ayat (6)

Cukup jelas.

Ayat (7)

Cukup jelas.

Pasal 16

Cukup jelas.

Pasal 17

Ayat (1)

Huruf a

Yang dimaksud dengan Tempat Pembuangan Sampah Sementara, yang selanjutnya disingkat TPS adalah tempat yang disediakan oleh Pemerintah Kabupaten untuk menampung sementara sampah buangan dari masyarakat. Adapun yang dimaksud dengan Tempat Pembuangan Sampah Akhir, yang selanjutnya disingkat TPA adalah tempat yang

57

disediakan oleh Pemerintah Kabupaten untuk menampung, mengolah dan memusnahkan sampah.

Huruf b

Cukup jelas.

Ayat (2)

Yang dimaksud Jalan Umum, taman dan ruangan / tempat umum adalah jalan umum, taman, dan ruangan/tempat umum milik atau yang dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten.

Pasal 18

Cukup jelas.

Pasal 19

Cukup jelas.

Pasal 20

Cukup jelas.

Pasal 21

Cukup jelas.

Pasal 22

Saluran meliputi selokan sungai, saluran terbuka (kanal), saluran tertutup berikut gorong – gorong tanggul tembok dan pintu airnya.

Pasal 23

Cukup jelas.

Pasal 24

Ayat (1)

Yang dimaksud dengan Pendaftaran Penduduk adalah pencatatan biodata penduduk, pencatatan atas pelaporan Peristiwa Kependudukan dan Pendataan Penduduk Rentan Administrasi Kependudukan serta penerbitan Dokumen Kependudukan berupa kartu identitas atau surat keterangan kependudukan. Adapun yang dimaksud dengan Pencatatan Sipil adalah pencatatan peristiwa penting yang dialami oleh seseorang pada register catatan sipil oleh unit kerja yang mengelola pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Pasal 25

Yang dimaksud dengan Salinan Akta adalah salinan lengkap isi Akta Pencatatan Sipil yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil atas permintaan pemohon.

Pasal 26

Cukup jelas.

Pasal 27

Cukup jelas.

Pasal 28

Cukup jelas.

Pasal 29

a. Kartu Tanda Penduduk, selanjutnya disebut KTP adalah identitas resmi penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana yang berlaku di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

58

b. Kartu Keluarga, selanjutnya disingkat KK adalah Kartu Identitas Keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga serta identitas anggota keluarga;

c. Yang dimaksud Pencatatan Sipil adalah pencatatan peristiwa penting yang dialami oleh seseorang dalam register pencatatan sipil pada Instansi Pelaksana;

d. Yang dimaksud Akta Pencatan Sipil adalah akta otentik yang berisi catatan lengkap seseorang mengenai kelahiran, kematian, perkawinan, perceraian, pengakuan dan pengesahan anak, pengangkatan anak, perubahan nama, perubahan kewarganegaraan dan peristiwa penting lainnya, yang diterbitkan dan disimpan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun;

e. Yang dimaksud Peristiwa Penting adalah kejadian yang dialami oleh seseorang meliputi kelahiran, kematian, lahir mati, perkawinan, perceraian, pengakuan anak pengesahan anak, pengangkatan anak, perubahan nama dan perubahan status kewarganegaraan ;

f. Yang dimaksud dengan Kutipan Akta adalah catatan pokok yang dikutip dari Akta Pencatatan Sipil merupakan alat bukti yang sah bagi diri yang bersangkutan maupun pihak ketiga mengenai kelahiran, kematian, perkawinan, perceraian, pengakuan dan pengesahan anak, pengangkatan anak, perubahan nama, perubahan kewarganegaraan dan peristiwa penting lainnya.

Pasal 30

Cukup jelas.

Pasal 31

Ayat (1)

Huruf a.

Cukup jelas.

Huruf b.

Yang dimaksud dengan Pengabuan/Kremasi adalah pembakaran

jenazah seseorang yang telah meninggal dan atau kerangka jenazah.

Huruf c.

Yang dimaksud pusara adalah tempat atau pemakaman. Adapun yang

dimaksud bangunan makam adalah suatu bentuk fisik bidang, baik

berupa cungkup, maupun rumah yang terbuat dari kayu beton dan besi.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Pasal 32

Ahli waris yang dimaksud disini dapat orang tua, istri/suami, anak ataupun familinya, yang mudah dihubungi oleh pengelola perijinan.

Pasal 33

Cukup jelas.

Pasal 34

Cukup jelas.

Pasal 35

Cukup jelas.

59

Pasal 36

Cukup jelas.

Pasal 37

Cukup jelas.

Pasal 38

Cukup jelas.

Pasal 39

Cukup jelas. Pasal 40




Cukup jelas.

Pasal 44

Ayat (1)

Sistem Parkir Berlangganan adalah Parkir untuk kendaraan bermotor yang bernomor kendaraan/Nomor Polisi Kabupaten Madiun.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Pasal 45

Yang dimaksud dengan bangunan pasar adalah semua bangunan di dalam Pasar dengan segala bentuk dan ukurannya yang dipergunakan untuk kegiatan pasar.

Pasal 46

Cukup jelas.

Pasal 47

Cukup jelas.

Pasal 48

Cukup jelas.

Pasal 49

Cukup jelas.

Pasal 50

Cukup jelas.

Pasal 51 Huruf a

Kolom 1 Cukup jelas.

Kolom 2 Kualitas A adalah bangunan kios, los dan terbuka yang dibangun dan atau disediakan oleh Pemerintah Kabupaten yang berada di lokasi yang paling strategis di dalam Pasar.

60

Kolom 3 Kualitas B adalah bangunan kios, los dan terbuka yang dibangun dan atau disediakan secara swadaya yang berada di lokasi paling strategis di dalam Pasar.

Kolom 4 Kualitas C adalah bangunan kios dan los yang dibangun oleh Pemerintah Daerah yang berada di lokasi biasa di dalam Pasar.

Kolom 5 Kualitas D adalah bangunan kios dan los yang dibangun secara swadaya yang berada di lokasi biasa di dalam Pasar.

Huruf b 1. Pasar Kelas I adalah Pasar Caruban Baru, Pasar Dolopo, Pasar

Pagotan, Pasar Sukolilo, Pasar Umum Caruban, Pasar Unggas Dolopo, Pasar Hewan Dolopo.

2. Pasar Kelas II adalah Pasar Saradan, Pasar Burung (AAPIK) Caruban, Pasar Balerejo, Pasar Babadan, Pasar Muneng, Pasar Sambirejo, Pasar Mlilir, Pasar Dungus, Pasar Hewan Caruban.

Huruf c Cukup jelas.

Huruf d Satuan Koli adalah satu buah kereta dorong besi untuk barang.

Huruf e Cukup jelas.

Huruf f Cukup jelas.

Pasal 52 Ayat (1)

Yang dimaksud dengan pemindahan hak penempatan adalah orang atau badan usaha yang memperoleh hak penempatan secara menetap di dalam pasar memindahkan haknya kepada pihak lain.

Ayat (2) Cukup jelas.

Pasal 53 Cukup jelas.






Pasal 59 Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2) Nomor 1

Yang dimaksud dengan Jumlah Berat Yang Diperbolehkan adalah berat maksimum kendaraan bermotor berikut muatannya yang diperbolehkan

61

menurut pasangannya.

Nomor 2 Yang dimaksud dengan Jumlah Berat Yang Diperbolehkan adalah berat maksimum kendaraan bermotor berikut muatannya yang diperbolehkan menurut pasangannya

Nomor 3 Yang dimaksud dengan Jumlah Berat Yang Diperbolehkan adalah berat maksimum kendaraan bermotor berikut muatannya yang diperbolehkan menurut pasangannya

Nomor 4 Cukup jelas













Pasal 72 Cukup jelas







62



Pasal 81

Cukup jelas.


















LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN MADIUN NOMOR : 13 TAHUN 2010 TANGGAL : 31 DESEMBER 2010

STRUKTUR DAN BESAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

NO JENIS PELAYANAN KESEHATAN TARIF (Rp) KOMPONEN (Rp)

Jasa sarana, obat, bahan habis pakai

Jasa pelayanan

1 2 3 4 5

1. Rawat Jalan: a. Poliklinik Rawat Jalan Puskesmas (BP, KIA, Gigi, MTBS dan Poliklinik lainnya),

setiap kali kunjungan 3,000 1,800 1,200 b. Polindes 2,000 1,200 800

2. Rawat Darurat (IRD/UGD) 10,000 6,000 4,000

3. Konsultasi Khusus/ Konseling/Penyuluhan: a. Konsultasi Dokter Spesialis 20,000 4,000 16,000 b. Konseling Klinik Voluntary Conceling Test (VCT) 10,000 2,000 8,000 c. Kunjungan rumah 15,000 3,000 12,000

4. Pelayanan Obat: a. Pembuatan Puyer (per 10 bungkus) 1,000 200 800

5. Uji Kesehatan: a. Umum 5,000 3,000 2,000 b. Masuk Sekolah 3,000 1,800 1,200 c. Calon Haji (Paket Pemeriksaan Medikal Tahap I ) 40,000 24,000 16,000 d. Calon Haji (Paket Pemeriksaan Medikal Tahap II ) 75,000 45,000 30,000 e. Calon Pengantin 7,500 4,500 3,000

6. Tindakan Medik Umum: a. Angkat jahitan <5 3,000 1,800 1,200 b. Angkat jahitan > 5 7,500 4,500 3,000 c. Circumsisi 150,000 90,000 60,000

21 2 3 4 5 d. Ekstraksi kuku 15,000 9,000 6,000 e. Hisap Lendir (suction) 5,000 3,000 2,000 f. Incisi Abscess 10,000 6,000 4,000 g. Incisi Hordeolum 15,000 9,000 6,000 h. Injeksi 2,000 1,200 800 i. Injeksi antibiotika, obat khusus lain 5,000 3,000 2,000 j. Jahit Luka < 5 jahitan 15,000 9,000 6,000 k. Jahit Luka > 5 ( +3000/Jahitan) 3,000 1,800 1,200 l. Pemasangan Bidai ekstremitas atas per lokasi 20,000 12,000 8,000 m. Pemasangan Bidai ekstremitas bawah per lokasi 50,000 30,000 20,000 n. Pemasangan infus bayi/anak 10,000 6,000 4,000 o. Pemasangan infuse dewasa (tidak termasuk BAHP) 5,000 3,000 2,000 p. Pemasangan/Pelepasan Kateter 10,000 6,000 4,000 q. Penanganan Kejang 5,000 3,000 2,000 r. Pengambilan corpus alienum (benda asing) tanpa penyulit 5,000 3,000 2,000 s. Penggunaan Nebulizer per kali 15,000 9,000 6,000 t. Rawat Luka Kecil 5,000 3,000 2,000 u. Rawat Luka Sedang 10,000 6,000 4,000 v. Reposisi dawir, satu telinga 30,000 18,000 12,000 w. Resusitasi 30,000 18,000 12,000 x. Spoeling cerumen telinga 10,000 6,000 4,000 y. Tindik Bayi/Anak-anak 10,000 6,000 4,000 z. Tindik Dewasa 15,000 9,000 6,000

7. Tindakan Medik Gigi: a. Cabut Gigi: 1) Cabut Gigi Susu per gigi 5,000 3,000 2,000 2) Cabut Gigi Tetap per gigi 15,000 9,000 6,000 3) Cabut Gigi Tetap dengan Penyulit per gigi 25,000 15,000 10,000 b. Tumpatan Gigi: 1) Tumpatan Tetap 10,000 6,000 4,000 2) Tumpatan GI 25,000 15,000 10,000

31 2 3 4 5 3) Tumpatan Komposit Sinar 40,000 24,000 16,000 4) Tumpatan Amalgam 20,000 12,000 8,000 c. Perawatan: 1) Perawatan Syaraf Gigi 5,000 3,000 2,000 2) Perawatan Keradangan 10,000 6,000 4,000 3) Perawatan Stomatitis 5,000 3,000 2,000 4) Perawatan Post Exo (Komplikasi pasca pencabutan) 15,000 9,000 6,000 5) Perawatan Saluran Akar dan Pulpa: (a) Mumifikasi 5,000 3,000 2,000 (b) Pulpectomy 10,000 6,000 4,000 (c) Perawatan saluran akar 5,000 3,000 2,000 (d) Pengisian saluran akar 8,000 4,800 3,200 6) Pembersihan Karang Gigi/Scaling Setiap Regio 20,000 12,000 8,000 7) Incisi Absces intra oral 15,000 9,000 6,000 8) Operasi Gigi Tertanam (Odontectomy) 150,000 90,000 60,000 9) Operculectomy (Operasi buka gusi) 20,000 12,000 8,000 10) Penyinaran dengan Infrared/Soluk 10,000 6,000 4,000 11) Bongkar Gigi Palsu 15,000 9,000 6,000 12) Prothesa Gigi Pertama (Belum termasuk biaya teknisi pembuatan ) 150,000 90,000 60,000 13) Prothesa gigi kedua dan selanjutnya, tiap gigi 50,000 30,000 20,000

8. Tindakan Medik KIA, KB, Persalinan, PONED: a. Immunisasi TT bagi CPW 5,000 3,000 2,000 b. IVA tes 10,000 6,000 4,000 c. Kontrol IUD/Implant 5,000 3,000 2,000 d. Krioterapi 400,000 240,000 160,000 e. Kuretase 300,000 180,000 120,000 f. Kuretase oleh DSOG 500,000 300,000 200,000 g. Lepas Implant 30,000 18,000 12,000 h. Pap Smear (Belum termasuk biaya konsultasi/pembacaan Patologi Anatomi) 10,000 6,000 4,000 i. Pasang /lepas IUD 20,000 12,000 8,000 j. Pasang Implant (Belum termasuk Alat kontrasepsi) 30,000 18,000 12,000

41 2 3 4 5 k. Penanganan Bayi Baru Lahir dengan penyulit 50,000 30,000 20,000 l. Penggunaan Inkubator per hari 15,000 9,000 6,000 m. Perdarahan Pasca Persalinan 50,000 30,000 20,000 n. Persalinan dengan Penyulit 500,000 300,000 200,000 o. Persalinan dengan Vakum Ekstraksi di PONED 600,000 360,000 240,000 p. Persalinan dengan Vakum Ekstraksi oleh DSOG 750,000 450,000 300,000 q. Persalinan Normal (Belum termasuk biaya rawat inap) 200,000 120,000 80,000 r. Suntik KB (Belum termasuk alat kontrasepsi) 5,000 3,000 2,000 s. Tindakan Manual Placenta 25,000 15,000 10,000

9. Fisioterapi -Rehabilitasi Medis: a. Sederhana 10,000 6,000 4,000 b. Sedang 12,000 7,200 4,800 c. Khusus 15,000 9,000 6,000

10. Pelayanan Khusus: a. Akupunktur 45,000 27,000 18,000 b. Laserpunktur 55,000 33,000 22,000

11. Rawat Inap Per Hari: a. Akomodasi 15,000 13,000 2,000 b. Makan 16,000 14,000 2,000 c. Administrasi Rekam Medis 5,000 3,000 2,000 d. Visite oleh dokter Umum 7,500 - 7,500 e. Visite dokter Spesialis 20,000 - 20,000 f. Asuhan Keperawatan 5,000 - 5,000 g. Oksigen (liter/jam) 3,000 1,800 1,200

12. Pelayanan Rawat Satu Hari: a. Akomodasi One Day Care 15,000 2,000 13,000 b. Makan One Day Care 16,000 2,000 14,000

51 2 3 4 5

13. Pelayanan Ambulance: a. Ambulance Rujukan: 1) 5 km pertama 40,000 24,000 16,000 2) Tiap km selanjutnya dihitung senilai harga BBM per liter 3) Premium/Solar 4,500 2,700 1,800 4) Pertamax 8,000 4,800 3,200 b. Ambulance Jenazah: 1) 5 km pertama 80,000 30,000 20,000 2) Tiap km selanjutnya 8,000 4,800 3,200 c. Pendamping Rujukan: 1) Dalam kota (per orang per hari ) 30,000 - 30,000 2) Luar Kota (per orang per hari) 300,000 - 300,000

14. Medikolegal dan Pelayanan Jenazah: a. Visum hidup 30,000 18,000 12,000 b. Visum Jenazah 75,000 45,000 30,000 c. Surat keterangan lahir 5,000 1,500 2,000 d. Surat keterangan kematian 5,000 1,500 2,000 e. Pemulasaran jenazah 310,000 186,000 124,000

15. Pemeriksaan Elektromedik: a. USG tanpa print 20,000 12,000 8,000 b. USG dengan print 30,000 18,000 12,000 c. EKG (pembacaan oleh dokter umum) 15,000 9,000 6,000

d. EKG (pembacaan oleh dokter spesialis) 20,000 12,000 8,000 16. Pemeriksaan Penunjang Medis (Laboratorium): a. Haemoglobin (Hb) 4,000 2,400 1,600 b. Leukosit 3,000 1,800 1,200 c. Defferential Count (Hitung Jenis) 4,000 2,400 1,600 d. Laju Endap Darah (LED) 3,000 1,800 1,200 e. Erytrosit 3,000 1,800 1,200

61 2 3 4 5 f. Golongan Darah 5,000 3,000 2,000 g. Rhesus 10,000 6,000 4,000 h. Hematrokit 4,000 2,400 1,600 i. Trombosit 5,000 3,000 2,000 j. Urine Reduksi 2,000 1,200 800 k. Urine Protein 2,000 1,200 800 l. Sedimen Urine 6,000 3,600 2,400 m. Test Kehamilan 7,000 4,200 2,800 n. Asam Urat 15,000 9,000 6,000 o. Gula Darah 10,000 6,000 4,000 p. Kolesterol 20,000 12,000 8,000 q. Trigliserid 20,000 12,000 8,000 r. Kolesterol HDL 20,000 12,000 8,000 s. Kolesterol LDL 20,000 12,000 8,000 t. SGPT 15,000 9,000 6,000 u. SGOT 15,000 9,000 6,000 v. SD ½ Biotin 65,000 39,000 26,000 w. Determine 65,000 39,000 26,000 x. Tridot I 65,000 39,000 26,000 y. Darah Lengkap 15,000 9,000 6,000 z. Urine Lengkap 12,000 7,200 4,800 aa. Feses Lengkap 5,000 3,000 2,000 bb. Pemeriksaan Dahak per slide 2,000 1,200 800 cc. Widal 12,000 7,200 4,800 dd. Tes Narkoba / NAPZA 75,000 45,000 30,000

7

No Komponen Layanan Tarif Retribusi 1 2 3

17. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan: a. Praktek / Magang Kedokteran: 1) Residen (per orang per minggu) 75,000 2) Internship Dokter (per otang per minggu) 50,000 3) Ko-As Kedokteran Umum (per orang per minggu) 35,000 4) Ko-As Kedokteran Gigi (per orang per minggu) 35,000 5) Komuda Kedokteran Umum (per orang per minggu) 50,000 6) Komuda Kedokteran Gigi (per orang per minggu) 50,000 b. Praktek / Magang Keperawatan & Kesehatan: 1) Komuda (per orang per minggu) 35,000 2) Praktek S1 (per orang per minggu) 20,000 3) Praktek DIV (per orang per minggu) 17,500 4) Praktek DIII (per orang per minggu) 12,500 5) Praktek Asper / Asbid / SMF (per orang per minggu) 100,000 c. Praktek / Magang Non Kesehatan: 1) Praktek S3 (per orang per minggu) 100,000 2) Praktek S2 (per orang per minggu) 50,000 3) Praktek S1 (per orang per minggu) 20,000 4) Praktek DIV (per orang per minggu) 17,500 5) Praktek DIII (per orang per minggu) 12,500 6) Praktek SMTA / SMK (per orang per minggu) 10,000 d. Penelitian: 1) Instansi / Lembaga (per judul) 300,000 2) S 3 (per judul) 200,000 3) S 2 (per judul) 150,000 4) S 1 (per judul) 100,000 5) D IV (per judul) 75,000 6) D III (per judul) 50,000 7) SMTA / SMK (per judul) 25,000

81 2 3 e. Pengambilan Data Rekam Medik (per status): 1) Instansi / Lembaga 1,000 2) S 3 1,000 3) S 2 1,000 4) S 1 750 5) D IV 750 6) D III 500 7) SMTA / SMK 500 f. Kunjungan / Survey (per orang per hari): 1) Instansi / Lembaga 35,000 2) S 3 35,000 3) S 2 30,000 4) S 1 20,000 5) D IV 20,000 6) D III 15,000 7) SMTA / SMK 10,000 g. Kegiatan Study Banding: 1) Biaya Diklat per instansi / lembaga 1,000,000 2) Biaya Akomodasi per orang per hari 35,000

Salinan sesuai dengan aslinya a.n. SEKRETARIS DAERAH

BUPATI MADIUN,

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM u.b.

KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SOENTORO, SH Pembina Tingkat I

ttd. MUHTAROM NIP. 19550828 198611 1 001

9

Lampiran II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN MADIUN

NOMOR : 13 TAHUN 2010

TANGGAL : 31 DESEMBER 2010

TARIF RETRIBUSI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO KABUPATEN MADIUN

A. TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PER KALI KUNJUNGAN

No. Komponen Layanan Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Tarif Retribusi BAHP Sarana

1. Tarif Harian Poli Spesialis Tanpa Rujukan

1,000

3,000 6,000

10,000

2. Tarif Harian Poli Spesialis Dengan Rujukan

1,000 3000 5,000

9,000

3. Tarif Harian Poli Umum Tanpa Rujukan

1,000 3000 4,000

8,000

4. Tarif Harian Poli Umum Dengan Rujukan

1,000 3000 3,000

7,000

5. Tarif Harian Poli VCT

1,000 5000 4,000

10,000

6. Tarif Harian Konsultasi Gizi

1,000 1000 4,000

6,000

7. Tarif Harian Konsul Antar Spesialis

1,000 1000 5,000

7,000

8. Tarif Harian Poli Eksekutif (diluar jam kerja)

1,000 4000 25,000

30,000 B. TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT DARURAT PER KALI

KUNJUNGAN

No. Komponen Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Retribusi BAHP Sarana

1. Tarif Harian Konsultasi dan Pemeriksaan Rawat Darurat

2,000

6,000 6,000

14,000

10C. TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PER HARI



1. Akomodasi Kelas III

6,000

7,000 2,000

15,000

2. Akomodasi Kelas II

8,000

14,000 3,000

25,000

3. Akomodasi Kelas I

12,000

53,000 5,000

70,000

4. Akomodasi Kelas Utama

23,000

75,000 12,000

110,000

D. TARIF PELAYANAN MAKAN PASIEN RAWAT INAP PER HARI

No. Komponen Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Retribusi BAHP Sarana

1. Makan Kelas III

12,000

1,500 1,500

15,000

2. Makan Kelas II

15,000

1,500 2,000

18,500

3. Makan Kelas I

19,500

1,500 3,000

24,000

4. Makan Kelas Utama

25,000

3,000 4,000

32,000 E. TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT SEHARI (One Day Care)



1. Akomodasi One Day Care

8,000

14,000 3,000

25,000

2. Makan One Day Care

15,000

1,500 2,000

18,500

11F. TARIF PELAYANAN ICU/NICU, RUANG ISOLASI PER HARI



1. ICU/NICU

50,000 50,000 50,000

150,000

2. HCU/PEMULIHAN

30,000 40,000 30,000

100,000

3. RUANG ISOLASI

25,000 20,000 30,000

75,000

G. TARIF PELAYANAN VISITE, KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN PER HARI

No. Komponen Layanan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama

1. Visite oleh dokter umum

10,000

15,000 20,000

30,000

2. Visite Klas oleh dokter Spesialis

15,000

25,000 35,000

75,000

3. Konsul Antar Dokter

15,000

25,000 35,000

75,000

4. Asuhan Keperawatan

5,000

7,500 10,000

15,000

H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF

Kelas I, II, III Kelas Utama No. Komponen Layanan Jasa Sarana Jasa Tarif Jasa Sarana Jasa Tarif BAHP Sarana Pelayanan Retribusi BAHP Sarana Pelayanan Retribusi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Tindakan Medik Kecil I

70,000

30,000

135,000

235,000 70,000 30,000 225,000

325,000

2. Tindakan Medik Kecil II

90,000

60,000

265,000

415,000 90,000 60,000 450,000

600,000

12

3. Tindakan Medik Sedang I

500,000

100,000

525,000

1,125,000 500,000 100,000 900,000

1,500,000

4. Tindakan Medik Sedang II

540,000

160,000

675,000

1,375,000 540,000 160,000 1,200,000

1,900,000

5. Tindakan Medik Besar I

900,000

200,000

865,000

1,965,000 900,000 200,000 1,500,000

2,600,000

6. Tindakan Medik Besar II

1,000,000

250,000

1,125,000

2,375,000 1,000,000 250,000 1,950,000

3,200,000

7. Tindakan Medik Khusus

1,300,000

300,000

1,500,000

3,100,000 1,300,000 300,000 2,400,000

4,000,000

I. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF


1. Tindakan Medik Kecil I

2,000

2,000

4,500

8,500 2,000 2,000 7,500

11,500

2. Tindakan Medik Kecil II

5,000

4,000

8,500

17,500 5,000 4,000 16,000

25,000

3. Tindakan Medik Sedang I

8,000

7,000

11,500

26,500 8,000 7,000 20,000

35,000

4. Tindakan Medik Sedang II

12,000

8,000

19,000

39,000 12,000 8,000 32,500

52,500

5. Tindakan Medik Besar I

15,000

10,000

26,500

51,500 15,000 10,000 40,000

65,000

6. Tindakan Medik Besar II

25,000

15,000

37,500

77,500 25,000 15,000 72,000

112,000

7. Tindakan Medik Khusus

30,000

20,000

75,000

125,000 30,000 20,000 130,000

180,000

13J. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF YANG DILIMPAHKAN

Kelas I, II, III Kelas Utama No. Komponen Layanan Jasa Sarana Jasa Tarif Jasa Sarana Jasa Tarif BAHP Sarana Pelayanan Retribusi BAHP Sarana Pelayanan Retribusi

1. Tindakan Medik Pelimpahan Kecil I 2,000 2,000 4,500 8,500 2,000 2,000 7,500

11,500

2. Tindakan Medik Pelimpahan Kecil II 5,000 4,000 8,500 17,500 5,000 4,000 16,000

25,000

3. Tindakan Medik Pelimpahan Sedang I 8,000 7,000 11,500 26,500 8,000 7,000 20,000

35,000

4. Tindakan Medik Pelimpahan Sedang II 12,000 8,000 19,000 39,000 12,000 8,000 32,500

52,500

5. Tindakan Medik Pelimpahan Besar I 15,000 10,000 26,500 51,500 15,000 10,000 40,000

65,000

7. Tindakan Medik Pelimpahan Besar II 25,000 15,000 37,500 77,500 25,000 15,000 72,000

112,000

8. Tindakan Medik Pelimpahan Khusus 30,000 20,000 75,000 125,000 30,000 20,000 130,000

180,000

K. TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN Kelas I, II, III Kelas Utama

No. Komponen Layanan Jasa Sarana Jasa Tarif Jasa Sarana Jasa Tarif BAHP Sarana Pelayanan Retribusi BAHP Sarana Pelayanan Retribusi

1. Tindakan Keperawatan Kecil I 1,500 1,500 2,000 5,000 2,000 2,000 5,000

9,000

2. Tindakan Keperawatan Kecil II 5,000 4,000 6,000 15,000 6,000 5,000 9,000

20,000

3. Tindakan Keperawatan Sedang I 7,000 6,000 8,000 21,000 8,000 7,000 12,000

27,000

4. Tindakan Keperawatan Sedang II 12,000 8,000 12,000 32,000 12,000 8,000 20,000

40,000

5. Tindakan Keperawatan Besar I 15,000 10,000 15,000 40,000 15,000 10,000 25,000

50,000

6. Tindakan Keperawatan Besar II 25,000 15,000 25,000 65,000 25,000 15,000 40,000

80,000

7. Tindakan Keperawatan Khusus 30,000

20,000

30,000

80,000 30,000 20,000

60,000

110,000

14L. TARIF PELAYANAN PENUNJANG LABORATORIUM


1. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana I 2,000

1,000

2,500

5,500 2,000 1,000

3,500

6,500

2. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana II 4,000

3,000

3,000

10,000 4,000 3,000

5,000

12,000

3. Pemeriksaan Laboratorium Sedang I 9,000

3,000

3,000

15,000 9,000 3,000

5,000

17,000

4. Pemeriksaan Laboratorium Sedang II 14,000

3,000

3,000

20,000 14,000 3,000

5,000

22,000

5. Pemeriksaan Laboratorium Canggih I 20,000

5,000

3,500

28,500 20,000 5,000

6,000

31,000

6. Pemeriksaan Laboratorium Canggih II 59,000

5,000

5,000

69,000 59,000 5,000

8,000

72,000

M. TARIF PELAYANAN PENUNJANG RADIOLOGI Kelas I, II, III Kelas Utama No. Komponen Layanan Jasa Sarana Jasa Tarif Jasa Sarana Jasa Tarif BAHP Sarana Pelayanan Retribusi BAHP Sarana Pelayanan Retribusi

1. Pemeriksaan Radiologi Sederhana I 20,000

10,000

10,000

40,000 20,000 10,000

12,000

42,000

2. Pemeriksaan Radiologi Sederhana II 25,000

10,000

10,000

45,000 25,000 10,000

12,000

47,000

3. Pemeriksaan Radiologi Sedang I 40,000

17,500

17,500

75,000 40,000 17,500

25,000

82,500

4. Pemeriksaan Radiologi Sedang II 45,000

17,500

17,500

80,000 45,000 17,500

25,000

87,500

5. Pemeriksaan Radiologi Canggih I 90,000

60,000

25,000

175,000 90,000 60,000

30,000

180,000

6. Pemeriksaan Radiologi Canggih II 145,000

60,000

35,000

240,000 145,000 60,000

40,000

245,000

15

N. TARIF PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

Kelas I, II, III Kelas Utama No. Komponen Layanan Jasa Sarana Jasa Tarif Jasa Sarana Jasa Tarif BAHP Sarana Pelayanan Retribusi BAHP Sarana Pelayanan Retribusi 1.

Pemeriksaan Diag. Elektr. Sederhana I 4,000

6,000

5,000

15,000 4,000 6,000

10,000

20,000

2. Pemeriksaan Diag. Elektr. Sederhana II

6,000

4,000

12,000

22,000 6,000 14,000

20,000

40,000

3. Pemeriksaan Diag. Elektr. Sedang I 15,000

40,000

45,000

100,000 15,000 40,000

50,000

105,000

4. Pemeriksaan Diag. Elektr. Sedang II 20,000

45,000

50,000

115,000 20,000 45,000

60,000

125,000

5. Pemeriksaan Diag. Elektr. Canggih I 25,000

55,000

65,000

145,000 25,000 55,000

95,000

175,000

6. Pemeriksaan Diag. Elektr. Canggih II 50,000

100,000

130,000

280,000 50,000 100,000

200,000

350,000

O. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN


1. Persalinan normal oleh dokter spesialis 100,000

50,000 450,000

600,000 100,000 50,000 750,000

900,000

2. Persalinan normal oleh dokter umum 100,000

50,000 337,500

487,500 100,000 50,000 525,000

675,000

3. Persalinan normal oleh bidan 50,000

50,000 225,000

325,000 50,000 50,000 375,000

475,000

4. Placenta Manual, Digital 20,000

15,000 337,500

372,500 20,000 15,000 525,000

560,000

161 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Persalinan dengan tindakan (VE, FE, versi luar, Gemelli, Presbo induksi) oleh dokter spesialis

150,000

150,000 600,000

900,000 150,000 150,000 1,050,000

1,350,000

6. Persalinan dengan tindakan (VE, FE, versi luar, Gemelli, Presbo induksi) oleh dokter umum

100,000

150,000 450,000

700,000 100,000 150,000 750,000

1,000,000

7. Persalinan dengan tindakan (Gemelli, Presbo induksi) oleh bidan

100,000

150,000 300,000

550,000 100,000 150,000 525,000

775,000

8. Kuretase oleh dokter umum 90,000

90,000 120,000

300,000 90,000 90,000 220,000

400,000

9. Kuretase oleh dokter spesialis 150,000

150,000 200,000

500,000 150,000 150,000 350,000

650,000

10. Krioterapi 190,000

100,000 160,000

450,000 190,000 100,000 210,000

500,000

11. Perdarahan Pasca Persalinan 20,000

10,000 50,000

80,000 20,000 10,000 70,000

100,000

P. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK


1. Pelayanan Rehabilitasi Medik Sederhana

3,000

4,000

5,000

12,000 3,000 4,000

8,000

15,000

2. Pelayanan Rehabilitasi Medik Sedang

7,000

8,000

10,000

25,000 7,000 8,000

15,000

30,000

3. Pelayanan Rehabilitasi Medik Khusus

10,000

14,000

16,000

40,000 10,000 14,000

21,000

45,000

Q. TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT

Kelas I, II, III Kelas Utama No. Komponen Layanan Jasa Sarana Jasa Tarif Jasa Sarana Jasa Tarif BAHP Sarana Pelayanan Retribusi BAHP Sarana Pelayanan Retribusi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Apec Resecsi 10,000 10,000 15,000 35,000 10,000 10,000 25,000 45,000

17

2. Alveolectomy per Regio

10,000

10,000

15,000

35,000 10,000 10,000

25,000

45,000

3. Enucleasi Kista

12,000

10,000

15,000

37,000 12,000 10,000

25,000

47,000

4. Upperculectomy

10,000

10,000

15,000

35,000 10,000 10,000

25,000

45,000

5. Exterpasi Fibroma

10,000

10,000

15,000

35,000 10,000 10,000

25,000

45,000

6. Ekcisi Epolis

10,000

10,000

15,000

35,000 10,000 10,000

25,000

45,000

7. Extraxsi Gigi Permanen

4,000

5,000

11,000

20,000 4,000 5,000

16,000

25,000

8. Extraxsi Gigi Permanen Dengan Penyulit

10,000

5,000

15,000

30,000 10,000 5,000

20,000

35,000

9. Extarxsi Gigi Sulung

1,500

1,500

7,000

10,000 1,500 1,500

12,000

15,000

10. Fissure Sealant

10,000

10,000

15,000

35,000 10,000 10,000

25,000

45,000

11. Reposisi Gigi

10,000

10,000

15,000

35,000 10,000 10,000

25,000

45,000

12. Reposisi dengan Fleksasi

10,000

10,000

15,000

35,000 10,000 10,000

25,000

45,000

13. Interdental Wearing

10,000

10,000

15,000

35,000 10,000 10,000

25,000

45,000

14. Frenectomy

12,000

10,000

15,000

37,000 12,000 10,000

25,000

47,000

15. Odontectomy Ringan

40,000

50,000

60,000

150,000 40,000 50,000

110,000

200,000

16. Odontectomy Berat

40,000

50,000

110,000

200,000 40,000 50,000

160,000

250,000

17. Perawatan perdarahan gigi dgn tindakan

10,000

10,000

15,000

35,000 10,000 10,000

25,000

45,000

18. Perawatan kompl. ekstraksi dgn tindakan

10,000

10,000

10,000

30,000 10,000 10,000

20,000

40,000

19. Pembersihan Karang Gigi / per rahang

5,000

7,000

10,000

22,000 5,000 7,000

20,000

32,000

20. Tumpatan Sementara

10,000

10,000

10,000

30,000 10,000 10,000

15,000

35,000

21. Tumpatan Amalgam

6,000

6,000

8,000

20,000 6,000 6,000

15,000

27,000 22. Tumpatan Komposit/Light Curing 18,000 6,000 16,000 40,000 18,000 6,000 30,000 54,000

18

23. Cetak Gigi

10,000

10,000

10,000

30,000 10,000 10,000

15,000

35,000

24. Pendidikan Kesehatan (HE)

1,000

3,000

6,000

10,000 1,000 3,000

10,500

14,500

25. Inlay (belum termasuk biaya laboratorium)

4,000

10,000

10,000

24,000 4,000 10,000

15,000

29,000

26. Kontrol Orthodontie /splint / solux

4,000

10,000

7,000

21,000 4,000 10,000

12,000

26,000

27. Ortho Cekat tiap gigi (belum termasuk alat)

10,000

10,000

15,000

35,000 10,000 10,000

25,000

45,000

28. Prothesa Gigi Pertama

60,000

40,000

80,000

180,000 60,000 30,000

90,000

180,000

29. Prothesa Gigi Kedua dan selanjutnya, tiap gigi

20,000

10,000

20,000

50,000 20,000 10,000

35,000

65,000

30. Bongkar gigi palsu

4,000

5,000

6,000

15,000 4,000 5,000

10,000

19,000

31. Penyinaran dengan Infrared/Soluk

3,000

3,000

4,000

10,000 3,000 3,000

9,000

15,000

32. Incisi abses intra oral

5,000

4,000

6,000

15,000 5,000 4,000

11,000

20,000

33. Mumifikasi

1,500

1,500

3,000

6,000 1,500 1,500

7,000

10,000

34. Pulpektomy

3,000

3,000

6,000

12,000 3,000 3,000

12,000

18,000

35. Perawatan saluran akar

1,500

1,500

3,000

6,000 1,500 1,500

7,000

10,000

36. Pengisian saluran akar

2,000

2,800

3,200

8,000 2,000 2,800

7,200

12,000

37. Perawatan Keradangan

3,000

3,000

4,000

10,000 3,000 3,000

9,000

15,000

38. Perawatan Syaraf Gigi

2,000

1,000

2,000

5,000 2,000 1,000

4,000

7,000

39. Perawatan Stomatitis

2,000

1,000

2,000

5,000 2,000 1,000

4,000

7,000

19R. TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL, PER JENIS PELAYANAN

No. Komponen Layanan Kelas I, II, III

Jasa Sarana


1. Surat Keterangan Sehat Pelajar / Mahasiswa

1,500

1,500 2,000

5,000

2. Surat Keterangan Sehat Umum / Pegawai

1,500

1,500 3,000

6,000

3. Visum luar hidup

10,000

8,000 12,000

30,000

4. Visum dalam hidup

20,000

12,000 25,000

57,000

5. Visum jenazah

25,000

20,000 30,000

75,000

6. Surat Keterangan Lahir

1,500

1,500 2,000

5,000

7. Surat keterangan kematian

1,500

1,500 2,000

5,000

8. Pembuatan visum untuk kesehatan

1,000

1,000 8,000

10,000

9. pembuatan visum jasa raharja / asuransi

1,000

1,000 8,000

10,000

S. TARIF PELAYANAN ADMINISTRASI REKAM MEDIS

No. Komponen Layanan Kelas I, II, III

Jasa Sarana


1. Administrasi Pasien Baru Rawat Jalan

3,000

1,000 1,000

5,000

2. Administrasi Pasien Rawat Inap

5,000

2,000 1,000

8,000

3. Administrasi Pasien Rawat Darurat

5,000

2,000 1,000

8,000

20T. TARIF PENGGUNAAN ALAT


1. WSD 25,000

20,000

25,000

70,000 31,250 25,000

40,000

96,250

2. Nebulizer per hari 10,000

10,000

12,000

32,000 12,500 12,500

20,000

45,000

3. Infrant Warmer/Inkubator per hari 5,000

7,000

8,000

20,000 6,250 8,750

14,000

29,000

4. Oxymetri per hari 4,000

5,000

5,000

14,000 5,000 6,250

10,000

21,250

5. Infusion Pump per hari 15,000

25,000

12,000

52,000 18,750 31,250

22,500

72,500

6. Syringe Pum per hari 20,000

30,000

15,000

65,000 25,000 37,500

20,000

82,500

7. Respirator per hari 30,000

50,000

50,000

130,000 37,500 62,500

60,000

160,000

8. Cardiac Shock 20,000

50,000

60,000

130,000 25,000 62,500

70,000

157,500

9. Bed Side Monitor 13,000

20,000

12,000

45,000 16,000 25,000

20,000

61,000

10. Suction Pum per kali 8,000

7,000

12,000

27,000 10,000 8,500

20,000

38,500

U. TARIF PEMULASARAN JENAZAH

No. Komponen Layanan Kelas I, II, III, Utama

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Tarif Retribusi BAHP Sarana 1. Perawatan jenazah:

a. Perawatan jenazah tanpa dimandikan

5,000 10,000 10,000

25,000

21

b. Perawatan jenazah dengan dimandikan

20,000

20,000 35,000

75,000

c. Perawatan jenazah dengan dikavani

275,000

20,000 60,000

355,000

2. Penyimpanan jenazah per hari

6,000

45,000 25,000

76,000

3. Konservasi jenazah dengan penggalian kubur

5,000

10,000 125,000

140,000 4. Bedah Mayat:

a. Heacting Jenazah 1-5 jahitan

10,000

3,000 12,000

25,000

b. Heacting Jenazah 6 -10 jahitan

15,000

5,000 20,000

40,000

c. Heacting Jenazah >10 jahitan

20,000

5,000 25,000

50,000

d. Bedah mayat

30,000

45,000 110,000

185,000

V. TARIF PELAYANAN INCENERATOR DAN LIMBAH CAIR (IPAL)



1. Pembakaran sampah medis mudah terbakar tiap kilogram

7,500

4,000 4,000

15,500

2. Pembakaran sampah medis sulit terbakar tiap kilogram

12,500

5,500 6,000

24,000

3. IPAL tiap liter

5,000

7,000 8,000

20,000

W. TARIF PELAYANAN STERILISASI DAN BINATU



1. Ekstra Linen per kg

5,000

6,000 4,000

15,000

2. Sterilisasi alat per kg

5,000

8,000 4,000

17,000

22

X. TARIF PELAYANAN GAS MEDIK



1. Pemakaian gas oksigen per liter tiap menit

26

2 4

32

Y. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN

No Komponen Layanan Tarif Retribusi 1 2 3 1. Praktek / Magang Kedokteran:

a. Residen (per orang per minggu)

100,000

b. Intership (per orang per minggu)

50,000

c. Ko-As Kedokteran Umum (per orang per

minggu)

50,000

d. Ko-As Kedokteran Gigi (per orang per minggu)

50,000

e. Komuda Kedokteran Umum (per orang per minggu)

90,000

f. Komuda Kedokteran Gigi (per orang per

minggu)

90,000 2. Praktek / Magang Keperawatan & Kesehatan:

a. Komuda (per orang per minggu)

50,000

b. Praktek S1 (per orang per minggu)

30,000

c. Praktek DIV (per orang per minggu)

25,000

d. Praktek DIII (per orang per minggu)

20,000 e. Praktek Asper / Asbid / SMF (per orang per minggu) 15,000

233. Praktek / Magang Non Kesehatan:

a. Praktek S3 (per orang per minggu)

140,000

b. Praktek S2 (per orang per minggu)

120,000

c. Praktek S1 (per orang per minggu)

30,000

d. Praktek DIV (per orang per minggu)

25,000

e. Praktek DIII (per orang per minggu)

20,000

f. Praktek SMTA / SMK (per orang per minggu)

15,000 4. Penelitian:

a. Instansi / Lembaga (per judul)

450,000

b. S 3 (per judul)

300,000

c. S 2 (per judul)

250,000

d. S 1 (per judul)

200,000

e. D IV (per judul)

150,000

f. D III (per judul)

125,000 g. SMTA / SMK (per judul) 50,000 5. Pengambilan Data MR (per status):

a. Instansi / Lembaga

1,000

b. S 3

1,000

c. S 2

1,000

d. S 1

750

e. D IV

750

f. D III

500

24

g. SMTA / SMK

500 6. Kunjungan / Survey (per orang per hari):

a. Instansi / Lembaga

50,000

b. S 3

50,000

c. S 2

40,000

d. S 1

30,000

e. D IV

30,000

f. D III

30,000

g. SMTA / SMK

20,000 7. Kegiatan Study Banding:

a. Biaya Diklat per instansi / lembaga

1,500,000

b. Biaya Akomodasi per orang per hari

50,000

8. M O U Baru per program

500,000

9. Perpanjangan MOU per program

300,000 10. Dukungan Institusi dan Program Baru 1,000,000

Z. RETRIBUSI PELAYANAN AMBULANCE RUJUKAN

No. Jarak KM Biaya Jasa Sarana Jasa Tarif BAHP Sarana Pelayanan Retribusi

1. 5 km pertama

50,000 10,000 15,000

25,000

50,000

2. Tiap km selanjutnya

4,500 (premium/

solar) 900 1,350

2,250

4,500

dihitung harga BBM per liter

8,000 (pertamax) 1,600 2,400

4,000

8,000

25

AA. RETRIBUSI PELAYANAN AMBULANCE JENAZAH

No. Jarak KM

Biaya Jasa Sarana Jasa Tarif

BAHP Sarana Pelayanan Retribusi

1. 5 km pertama

80,000 16,000 39,000

25,000

80,000

2. Tiap km selanjutnya

8,000 1,600 3,200

3,200

8,000

BB. RETRIBUSI PENDAMPING AMBULANCE

No. Komponen Layanan Jasa Sarana Jasa Tarif

BAHP Sarana Pelayanan Retribusi

1. Dokter (per orang per jam) - - 30,000

30,000

2. Perawat (per orang per jam) - - 20,000

20,000

Salinan sesuai dengan aslinya a.n. SEKRETARIS DAERAH BUPATI MADIUN,

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

u.b. KEPALA BAGIAN HUKUM ttd. SOENTORO, SH Pembina Tingkat I

Ttd.

MUHTAROM

NIP. 19550828 198611 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN - … file2 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004

Documents