Pemeriksaan Nervus Fasialis Referat Tht-kl

PEMERIKSAAN NERVUS FASIALIS ( N. VII)

1. Pendahuluan

Nervus fasialis terlibat dalam berbagai kondisi patologis yang

mempengaruhi tulang temporal, mulai dari anomali kongenital sampai

gangguan degeneratif dan dari infeksius sampai kondisi neoplastik. Dalam

setiap kasus, pemahaman yang kuat tentang anatomi dan fisiologi yang

kompleks sangat penting untuk kemampuan dokter untuk mendiagnosa dan

mengobati gangguan nervus fasialis dengan kewaspadaan terhadap prognosis

ke depannya.[1]

2. Anatomi

Nervus fasialis merupakan salah satu nervus kranialis yang berfungsi

untuk motorik sensorik somatik, dan aferen eferen visceral. Gambar berikut

ini memperlihatkan cabang nervus fasialis beserta otot yang dipersarafinya.

Nervus fasialis memiliki dua subdivisi, yang pertama adalah yang

mempersarafi otot ekspresi wajah kemudian yang kedua memiliki serat yang

jauh lebih tipis yaitu intermediate yang membawa aferen otonom, somatik,

dan eferen otonom.[1]

Gambar 1. Nervus Fasialiss

1

Gambar 2. Otot yang dipersarafi nervus fasialis.[1]

Nervus fasialis memiliki 4 macam serabut, yaitu: [3-6]

1. Serabut somato-motorik, yang mensarafi otot-otot wajah (kecuali

m.levator palpebrae (N.III)), otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian

posterior dan stapedius di telinga tengah.

2. Serabut visero-motorik (parasimpatis) yang datang dari nukleus salivarius

superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan mukosa faring, palatum,

rongga hidung, sinus paranasal, dan glandula submaksilar serta sublingual

dan lakrimalis.

3. Serabut visero-sensorik yang menghantar impuls dari alat pengecap di dua

pertiga bagian depan lidah.

4. Serabut somato-sensorik rasa nyeri dan mungkin juga rasa suhu dan rasa

raba dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang disarafi oleh

n.trigeminus. Daerah overlapping disarafi oleh lebih dari satu saraf

(tumpang tindih) ini terdapat di lidah, palatum, meatus akustikus eksterna

dan bagian luar gendang telinga.

2

Tabel 1. Nervus fasialis.[1]

Nama Komponen Asal Fungsi

Saraf fasialis Brankial eferen Nukleus fasialis Otot-otot ekspresi

wajah: M.platisma,

m.stilohioideus,

m.digastrikus

Saraf intermediat Viseral eferen Nukleus salivatorius

superior

Nasal, lakrimal,

kelenjar liur

(sublingual dan

submandibular)

Viseral aferen spesial Ganglion genikuli Pengecapan 2/3

anterior lidah

Somatik aferen Ganglion genikuli Telinga luar, bagian

kanalis auditorius,

permukaan luar

membran timpani

(sensibilitas)

A. Nervus Fasialis

Nukleus motorik terletak pada bagian ventrolateral tegmentum pontin

bawah dekat medula oblongata. Sewaktu di tegmentum pons, akson

pertama motorik berjalan dari arah sudut pontoserebelar dan muncul di

depan nervus vestibularis. Saraf intermediate muncul di antara saraf

fasialis motorik dengan vestibulokoklearis.[1]

3

Gambar 3. Letak nukleus nervus fasialis di batang otak dilihat dari dorsal.[1]

Gambar 4. Nukleus nervus fasialis dari samping.[1]

Nervus intermediate, nervus fasialis, dan nervus vestibulokoklearis

berjalan bersama ke lateral ke meatus akustikus internus.[1]

4

Gambar 5. Tempat keluarnya nervus fasialis dari kranium.[1]

Di dalam meatus akustikus internus, nervus fasialis dan intermediate

berpisah dengan nervus vestibulokoklearis.[1]

Gambar 6. Perjalanan beserta cabang dan efektor nervus fasialis.[7]

Nervus fasialis berjalan ke lateral ke dalam kanalis fasialis kemudian

ke ganglion geniculatum. Pada ujung kanalis tersebut, nervus fasialis

keluar kranium melalui foramen stilomastoideus.[1]

5

Gambar 7. Foramen stilomastoideus, tempat keluar nervus fasialis.[1]

Dari foramen tersebut, serat motorik menyebar ke wajah, beberapa

melewati glandula parotis. Nukleus motorik merupakan bagian dari arkus

refleks yakni refleks kornea dan refleks berkedip. Refleks kornea berasal

dari membran mukosa mata (aferen) dibawa melalui nervus V1

oftalmikus menuju ke nukleus sensorik trigeminus utama. Di nukleus

tersebut rangsang ditransmisikan ke neuron yang berhubungan dengan

nervus fasialis pada sisi yang sama. Bagian eferen dari refleks tersebut

berasal dari neuron eferen nervus fasialis.[1]

Refleks berkedip berasal dari mata (aferen) mengantarkan impuls

optiknya ke nukleus di tektobulbaris menyebabkan refleks berkedip jika

cahaya terang. Selain kedua refleks tersebut, impuls akustik yang berasal

dari nervus vestibulokoklearis mencapai nukleus dorsalis dan

menghasilkan arkus refleks berupa tegangan otot stapedius atau relaksasi.[1]

Persarafan supranuklear dari nervus fasialis terletak pada kedua

hemisfer serebri untuk otot dahi, sedangkan otot wajah sisanya mendapat

persarafan dari girus presentralis kontralateral.[1]

6

Gambar 8. Jaras motorik nervus fasialis.[8]

B. Nervus Intermediate

Serat aferen gustatorius. Serat aferen pada gustatorik berasal dari

ganglion geniculatum yang berupa sel pseudounipolar dari ganglion

spinalis, sebagian lagi berasal dari papil lidah dua pertiga anterior. Serat

aferen tersebut berjalan bersama dengan nervus lingualis ( cabang nervus

mandibulari V3) menuju ke korda timpani kemudian ke ganglion

geniculatum menjadi nervus intermedius dan menuju ke nukleus solitarius.

Nukleus tersebut menerima impuls dari nervus glosofaringeal (sepertiga

posterior lidah) dan nervus vagus (dari epiglotis). Karena yang berperan

dalam sistem pengecapan terdiri dari 3 saraf yang berbeda maka

kehilangan pengecapan total (ageusia) jarang terjadi. Dari nukleus tersebut

impuls dikirim ke talamus kontralateral (nukleus ventroposteromedial)

menuju ke regio presentralis korteks area 43 dan insula area 52.[1]

7

Gambar 9. Jaras aferen gustatorik.[1]

Serat somatik aferen. Serat somatik aferen berasal dari pinna, meatus

akustikus eksternus, dan gendang timpani. Serat berjalan menuju ganglion

geniculatum menuju nukleus sensorik nervus trigeminus.[1]

Serat eferen sekretorik. Nervus intermedius terdiri dari serat

parasimpatis yang berasal dari nukleus salivatorius superior. Seratnya

meninggalkan nukleus menuju ganglion geniculatum lanjut ke ganglion

pterigopalatina dan menuju glandula lakrimal serta mukosa nasal.

Sebagian lagi menuju ganglion submandibula, lewat nervus lingualis.

Ganglion submandibula bertanggung jawab untuk sekresi glandula

submandibularis dan sublingualis berupa saliva. Aferen dari sistem ini

berasal dari sistem nervus olfaktorius. Glandula lakrimal menerima input

dari hipotalamus (emosi). Hal ini mengakibatkan jika mencium bau yang

8

enak akan terjadi sekresi saliva. Dan jika emosi meningkat atau sedih

maka akan terjadi lakrimasi.[1]

Gambar 10. Serat eferen sekretorik nervus intermedius.[1]

3. Pemeriksaan fisik neurologis

Tujuan pemeriksaan fungsi n. fasialis ialah untuk menentukan letak lesi

dan menentukan derajat kelumpuhan. Derajat kelumpuhan ditetapkan

berdasarkan hasil pemeriksaan fungsi motorik yang dihitung dalam persen.[4]

1) Fungsi Motorik

A. Pada saat diam perhatikan :[9]

a) Asimetris muka (lipatan nasolabial)

Bila asimetris (dari) muka jelas, maka hal ini disebabkan oleh

kelumpuhan jenis perifer. Dalam hal ini kerutan dahi menghilang,

mata kurang dipejamkan, plika nasolabialis mendatar dan sudut mulut

menjadi lebih rendah. Pada kelumpuhan jenis sentral (supranuklir)

9

muka dapat simetris waktu istirahat, kelumpuhan baru nyata bila

penderita disuruh melakukan gerakan misalnya ; menyeringai.

b) Gerakan-gerakan abnormal (tic fasialis, grimacing, kejang

tetanus/rhisus sardonicus, tremor dan sebagainya)[3]

c) Ekspresi muka (Sedih, gembira, takut, seperti topeng).

Pada keadaan istirahat tanpa kontraksi maka tonus otot menentukan

terhadap kesempurnaan mimik/ekspresi muka. Freyss menganggap

penting akan fungsi tonus sehingga mengadakan penelitian pada setiap

tingkatan kelompok otot muka, bukan pada setiap otot. Cawthorne

mengemukakan bahwa tonus yang jelek memberikan gambaran prognosis

yang jelek. Penilaian tonus seluruhnya berjumlah lima belas (15) yaitu

seluruh terdapat lima tingkatan dikalikan 3 untuk setiap tingkatan. Apabila

terdapat hipotonus maka nilai tersebut dikurangi satu (-1) sampai minus

dua (-2) pada setiap tingkatan tergantung dari garis gradasinya.[4]

B. Atas perintah : [4]

Terdapat 10 otot-otot utama wajah yang bertanggung jawab untuk

terciptanya mimik dan ekspresi wajah seseorang. Adapun urutan

kesepuluh otot-otot tersebut secara berurutan dari sisi superior adalah

sebagai berikut :

a) m. frontalis: diperiksa dengan cara mengangkat alis ke atas

b) m. sourcilier: diperiksa degan cara mengerutkan alis

c) m. piramidalis: diperiksa degan cara mengangkat dan mengerutkan

hidung ke atas

d) m. orbikularis okuli: diperiksa dengan cara memejamkan kedua mata

dengan kuat

e) m. zigomatikus: diperiksa dengan cara tertawa lebar sambil

memperlihatkan gigi

f) m. relever komunis: diperiksa degan cara memoncongkan mulut ke

depan sambil memperlihatkan gigi

g) m. businator: diperiksa dengan cara menggembungkan kedua pipi

h) m. orbikularis oris: diperiksa dengan cara menyuruh penderita bersiul

10

i) m. triangularis: diperiksa dengan cara menarik kedua bibir ke bawah

j) m. mentalis: diperiksa dengan cara memoncongkan mulut tertutup

rapat ke depan.

Gambar 11. Pemeriksaan nervus fasialis. a) dan b) pemeriksaan cabang

bawah, c) pemeriksaan cabang atas.[10]

Pada tiap gerakan dari kesepuluh otot tersebut, kita bandingkan antara

kanan dan kiri:[4]

a) untuk gerakan yang normal dan simetris di nilai angka tiga (3).

b) Sedikit ada gerakan dinilai dengan angka satu (1).

c) Diantaranya dinilai dengan angka dua (2).

d) Tidak ada gerak sama sekali dinilai dengan angka nol (0).

Seluruh otot ekspresi tiap sisi muka dalam keadaan normal akan

mempunyai nilai tiga puluh (30).[4]

Gambar 12. Pemeriksaan kekuatan penutupan kelopak mata. a) respon normalb) pemeriksaan pada pasien yang mengenai nukleus nervus fasialis.[10]

11

C. Sinkinesis

Sinkinesis menentukan suatu komplikasi dari paresis fasialis yang

sering kita jumpai. Dalam hal ini otot-otot tidak dapat digerakkan satu

persatu atau tersendiri, selalu timbul gerakan bersama. Bila pasien disuruh

memejamkan mata, maka otot orbikularis oris pun ikut berkontraksi dan

sudut mulut terangkat. Bila ia disuruh menggembungkan pipi, kelopak

mata ikut merapat.5 cara mengetahui ada tidaknya sinkinesis adalah

sebagai berikut :[4]

a) Penderita diminta untuk memejamkan mata dengan kuat kemudian kita

melihat pergerakan otot-otot pada daerah sudut bibir atas. Kalau

pergerakan normal pada kedua sisi dinilai dengan angka dua (2).kalau

pergerakan pada sisi paresis lebih (hiper) dibandingkan dengan sisi

normal nilainya dikurangi satu (-1) atau dua (-2). Tergantung dari

gradasinya.

b) Penderita diminta untuk tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi,

kemudian kita melihat pergerakan otot-otot pada sudut mata bawah.

Penilaian seperti pada (a).

c) Sinkinesis juga dapat dilihat pada waktu penderita berbicara (gerakan

emosi) dengan memperlihatkan pergerakan otot-otot disekitar mulut.

Nilai satu kalau pergerkan normal. Nilai nol (0) kalau pergerakan tidak

simetris.

D. Hemispasme

Hemispasme merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada

penyembuhan paresis fasialis yang berat. Diperiksa dengan cara penderita

diminta untuk melakukan gerakan-gerakan bersahaya seperti mengedip–

ngedipkan mata berulang-ulang maka akan tampak jelas gerakan otot-otot

pada sudut bibir bawah atau sudut mata bawah. Pada penderita yang berat

kadang-kadang otot-otot platisma di daerah leher juga ikut bergerak.

Untuk setiap gerakan hemispasme dinilai dengan angka minus satu (-1).[4]

12

E. Gejala Chvostek

Gejala Chvostek dibangkitkan dengan jalan mengetok N. VII.

Ketokan dilakukan dibagian depan telinga. Bila positif, ketokan ini

menyebabkan kontraksi otot yang disarafinya. Pada tetani didapatkan

gelaja Chvostek positif, tetapi ia dapat juga positif pada orang normal.

Dasar gejala Chvostek ialah bertambah pekanya nervus fasialis terhadap

rangsang mekanik.[9]

Gambar 11. Tanda Chvostek’s positif.[9]

2) Fungsi pengecapan

Kerusakan nervus VII, sebelum percabangan khorda timpani, dapat

menyebabkan ageusi (hilangnya pengecapan) pada 2/3 lidah bagian depan.

Untuk memeriksanya penderita disuruh menjulurkan lidah, kemudian kita

taruh pada lidahnya bubuk gula, kina, asam sitrat atau garam (hal ini

dilakukan secra bergiliran dan diselingi istirahat). Bila bubuk ditaruh,

penderita tidak boleh menarik lidahnya kedalam mulut, sebab bila lidah

ditarik kedalam mulut, bubuk akan tersebar melalui ludah ke bagian

lainnya, yaitu kesisi lidah lainnya atau kebagian belakang lidah yang

persarafannya diurus oleh saraf lain. Penderita disuruh menyatakan

pengecapan yang dirasakan dengan isyarat, misalnya 1 untuk rasa manis, 2

untuk rasa pahit, 3 untuk rasa asin dan 4 untuk rasa asam.[9]

13

Sistem pengecapan pada 2/3 anterior lidah di persarafi oleh n. korda

timpani, salah satu cabang n. fasialis. Pada pemeriksaan fungsi n. korda

timpani adalah perbedaan ambang rangsang antara kanan dan kiri. Freyss

menetapkan bahwa beda 50% antara kedua sisi adalah patologis.[4]

3) Produksi Kelenjar ludah

Dengan anamnesis (mengunyah makanan di rongga mulut yang sehat)

atau palpasi dengan jari (selaput lendir rongga mulut yang terlibat

gangguan akan terasa lebih kering/ sedikit dari pada yang sehat).[9]

4) Schirmer Test atau Naso-Lacrymal Reflex

Dianggap sebagai pemeriksaan terbaik untuk mengetahui fungsi

serabut-serabut pada simpati dari n. fasialis yang disalurkan melalui

nervus petrosus superfisisalis mayor setinggi ganglion genikulatum.

Dengan pemeriksaan ini dapat dihitung berapa banyak sekresi kelenjar

lakrimalis. Cara pemeriksaan dengan meletakkan kertas hisap atau lakmus

lebar 0,5 cm, panjang 5-10 cm pada dasar konjungtiva. Freyss menyatakan

bahwa kalau ada beda kanan atau kiri lebih atau sama dengan 50% maka

dianggap patologis.[4]

5) Lainnya

a. Stapedial refleks

Pemeriksa menempatkan ujung kedua stetoskop masing-masing

pada telinga kanan dan kiri, kemudian dengan perlahan-lahan

diafragma stetoskop diketuk dengan ujung jari. Bila ada kelumpuhan

otot stapedius, maka penderita akan berusaha dengan cepat untuk

melepaskan ujung stetoskop pada telinga yang terganggu (karena

mendengar suara yang keras sekali). [9]

14

Gambar 12. Stapedial reflex. [9]

b. Tanda glabella

Ketukkan dengan refleks hammer pada glabella akan

menimbulkan refleks menutup mata (berkedip) secara terus menerus

(orang normal hanya berkedip 1-2 kali saja). Positif pada penderita

Parkinson. [9]

Gambar 13. Tanda Glabella. [11]

4. Etiologi Kelumpuhan N. Fasialis

Penyebab kelumpuhan n. fasialis mungkin kongenital, infeksi, tumor,

trauma, gangguan pembuluh darah dan idiopatik:[4]

15

1) Biasanya kelumpuhan yang didapat sejak lahir (kongenital) bersifat

irreversibel dan terdapat bersamaan dengan anomali pada telinga dan

tulang pendengaran.

2) Sebagai akibat proses infeksi di intrakranial atau infeksi telinga tengah,

dapat menyebabkan kelumpuhan n. fasialis. Infeksi intrakranial yang

menyebabkan kelumpuhan ini sindrom Ramsey-Hunt, herpes optikus, dan

infeksi telinga tengah ialah otitis media supuratif kronik yang telah

merusak kanal Fallopi.

3) Tumor intrakranial maupun ekstrakranial dapat menyebabkan

menyebabkan kelumpuhan n.fasialis. dari tumor intrakranial dapat berupa

tumor serebelopontin, neuroma akustik, dan neuriloma yang terletak

intrakranial. Tumor ekstrakranial yang menyebabkan kelumpuhan n.VII

ialah tumor telinga dan tumor parotis.

4) Fraktur pars petrosa os temporal oleh karena trauma kepala dapat

menyebabkan kelumpuhan n. fasialis

5) Penyebab lain ialah gangguan pembuluh darah, misalnya trombosis arteri

karotis, arteri maksilaris, dan arteri serebri media.

6) Etiologi kelumpuhan n.VII kadang-kadang tidak jelas (idiopatik).

Kelumpuhan ini disebut juga Bell’s palsy.

Di Indonesia khususnya di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, urutan

penyebab yang terbanyak ialah idiopatik, radang dan trauma.[4]

Menurut Bailey faktor-faktor yang dapat menyebabkan paralisis akut

Nervus Fasialis adalah:[12]

1) Herpes Zoster Otikus

Virus Varicella zoster merupakan infeksi laten di ganglia saraf kranial

pada saat infeksi awal. Bertahun-tahun kemudian, virus laten diaktifkan

kembali oleh mekanisme yang tidak diketahui. Reaktivasi virus laten dalam

ganglion geniculate menghasilkan herpes zoster oticus atau sindrom

Ramsay Hunt. Pasien akan menampakkan kelumpuhan wajah dan nyeri

telinga berat dan erupsi vesikular dari kanalis auditori eksternal dan concha.

Jika vesikel tidak diketahui sejak awal atau jika bakteri menginfeksi

16

sekunder kanalis eksternal , kondisi ini dapat didiagnosis sebagai otitis

externa . Rasa sakit sering mendahului kelumpuhan wajah dalam beberapa

hari. Gejala yang berhubungan dengan gangguan pendengaran sensorineural

dan disfungsi vestibular ditemukan lebih dari 20 % pasien. Nyeri dan

penurunan lakrimasi juga lebih umum daripada di Bell palsy. Jackson et al

melaporkan temuan intraoperatif pada pasien dengan sindrom Ramsay

menunjukkan tidak ada pengembalian fungsi setelah 1 tahun. Biopsi eksisi

menunjukkan pembatasan yang tajam antara saraf normal dan lemah di

segmen labirin. Bagian proksimal dan distal dari saraf muncul terlalu

normal. Hal ini menunjukkan peningkatan kerentanan segmen labirin

inflamasi yang menginduksi degenerasi.[12, 13]

Prognosis untuk pemulihan spontan fungsi wajah normal lebih sedikit

dibanding pada kasus Bell palsy. Sekitar setengah dari pasien yang

terinfeksi akan memiliki gerakan wajah seperti semula yang memuaskan;

yang lain akan menderita kelemahan, synkinesis, kontraktur, dan kejang .

Tidak seperti Bell pals , dimana degenerasi berlangsung cepat dalam 2

minggu pertama setelah onset, degenerasi saraf wajah di herpes zoster oticus

mungkin berkembang lebih lambat selama 3 minggu. Seperti Bell palsy dan

banyak penyebab intratemporal palsy lain, ketika degenerasi total ,

regenerasi membutuhkan waktu 3 sampai 6 bulan sebelum terbukti pada

gerakan wajah pada pemeriksaan klinis. [12, 13]

Pengelolaan herpes zoster oticus termasuk intervensi diarahkan pada

infeksi virus yang mendasari dan komplikasi yang terkait. Seperti yang

dinyatakan sebelumnya, terapi antivirus harus dimulai segera untuk

efektivitas maksimal. Acyclovir telah terbukti bermanfaat dalam pengobatan

infeksi herpes zoster, menunjukkan pengurangan rasa sakit dan

memperpendek waktu untuk resolusi lesi kulit. Virus Varicella zoster

kurang sensitif terhadap acyclovir dibandingkan HSV ; dengan demikian,

dosis yang lebih tinggi diperlukan. Penyerapan yang buruk dari acyclovir

melalui rute oral dapat dihindarkan dengan pemberian intravena atau dengan

menggantikan valacyclovir oral. Yang terakhir obat dimetabolisme menjadi

17

acyclovir, meningkatkan bioavailabilitas dari tiga kali lipat menjadi lima

kali lipat. Valacyclovir diberikan dengan dosis 1.000 mg tiga kali sehari

selama 7 hari. Steroid biasanya diberikan pada dosis yang sama seperti di

Bell palsy . Beberapa studi telah meneliti manfaat dari steroid dan terapi

antiviral pada herpes zoster otikus, laporan awal membeikan harapan. Peran

bedah dekompresi masih diteliti. Sulit untuk mengidentifikasi orang-orang

dengan prognosis yang buruk karena data uji elektrik kurang mapan

dibandingkan Bell palsy. [12, 13]

2) Otitis Media Dan Palsy Fasial

Fasial palsy dapat hadir sebagai komplikasi otitis media supuratif

akut, otitis media dengan efusi, otitis media kronis, dan mastoiditis . Infeksi

yang melibatkan saluran tuba menyebabkan peradangan dan edema saraf.

Pengobatan langsung harus diarahkan memberantas infeksi. Bila terdapat

efusi telinga tengah, myringotomy dilakukan segera untuk menguras ruang

telinga tengah. Kultur aspirasi langsung telinga tengah untuk terapi

antibiotik organisme penyebab. Insiden palsy wajah pada otitis media akut

adalah sekitar 1:20.000 kasus. Prognosis palsy wajah pada otitis media akut

sangat baik. Pemulihan fungsi wajah dimulai dengan cepat setelah resolusi

infeksi . Manajemen operasi biasanya terbatas pada myringotomy dan tube.[12, 14]

Paralisis fasialis berkaitan dengan otitis media kronis atau

kolesteatoma membawa prognosis yang kurang baik. Perkembangan

kelumpuhan sering lebih berbahaya . Toilet aural dan antibiotik segera

dimulai. Jika membran timpani utuh, myringotomy dilakukan. CT

dianjurkan untuk mengevaluasi saluran tuba sebelum operasi. Komplikasi

intrakranial patut dicurigai dalam hal ini. Operasi Tympanomastoid

diperlukan untuk menghilangkan jaringan yang terinfeksi dari telinga tengah

mastoid, menyediakan drainase mastoid, membangun ventilasi jangka

panjang yang lebih baik dari telinga tengah dan mastoid , mengembalikan

rantai tulang pendengaran , dan memperbaiki membran timpani. Saraf wajah

diperiksa dengan hati-hati. Jaringan granulasi, matriks kolesteatoma, dan

18

tulang yang terinfeksi akan dihilangkan. Hal Ini secara efektif

mendekompresi saraf. Sayatan dari epineurium tidak disarankan.

Kelumpuhan wajah yang telah hadir selama beberapa minggu atau lebih

meskipun jarang namun meningkatkan manajemen agresif. [12, 14]

3) Trauma

Trauma pada tulang temporal merupakan suatu penyebab lazim

paralisis fasialis. Fraktur dapat transversal atau longitudinal. Sementara

fraktur longitudilal lebih umum terjadi, fraktur transversal lebih sering

mencederai saraf. Energi yang dibutuhkan untuk fraktur tulang temporal

harus cukup besar, paralisis seperti ini seringkali tidak diketahui sebelum

pasien sadar dari koma setelah suatu kecelakaaan kendaraan bermotor. [5, 12]

4) Neoplasma.

Tumor-tumor sudut serebelopontin, terutama neuroma akustik dan

meningioma, merupakan neoplasma tersering yang menyebabkan paralisis

fasialis. Neuroma saraf fasialis jelas amat jarang. Neoplasma telinga tengah

lainnya juga dapat menyebabkan paralisis fasialis. Antara lain penyebab

jinak seperti glomus jugulare, atau penyebab yang lebih ganas seperti

histiosis, rabdomiosarkoma, dan karsinoma sel skuamosa. [5, 12]

5) Fasial Palsi pada Newborn

Kategori diferensial untuk palsy wajah pada bayi baru lahir meliputi

etiologi trauma dan kongenital. Trauma mungkin terbukti dengan memar

wajah, ekimosis di atas mastoid atau jalur saraf ekstrakranial , atau

hemotympanuma . Mekanisme cedera diusulkan menjadi compressional

karena penekanan di bagian kepala melalui jalan lahir atau penggunaan

forsep. Dalam 3 hari pertama kehidupan, kelumpuhan lengkap harus

menjalani stimulasi listrik untuk menunjukkan kontraksi otot atau

menimbulkan potensi myogenic . Jika trauma tidak begitu jelas, informasi

yang diperoleh dari tes listrik memberikan bukti konklusif integritas

neuromuskuler. Untuk presentasi selanjutnya, NET , MST , dan ENOG

harus digunakan terlebih dahulu, diikuti oleh EMG jika respon myogenic

tidak ada. EMG dapat menunjukkan kegiatan insersional otot, unit motorik

19

utuh, potensi fibrilasi, atau unit polifasik motorik indikasi cedera inkomplit.

Prognosis untuk spontan regenerasi sangat baik dan eksplorasi bedah tidak

dianjurkan kecuali saraf memiliki sedikit kesempatan untuk pemulihan. [12]

Palsy kongenital paling sering muncul sebagai kelemahan unilateral

bibir bawah dan dapat dikaitkan dengan anomali lainnya. Kobayashi

menemukan tidak ada hubungan batasan bentuk palsy dengan penggunaan

obat teratogenik, rubella, trauma kelahiran, atau faktor keturunan.

Kelumpuhan bawaan lengkap jarang dan telah digambarkan sebagai akibat

bawaan dari tidak adanya bagian motorik dari saraf wajah dan otot-otot

wajah atau agenesis inti motorik wajah. Temuan terkait di Möbius sindrom

termasuk kelemahan unilateral atau bilateral dan lengkap atau tidak lengkap

wajah, unilateral atau bilateral palsi saraf abducens , dan deformitas

ekstremitas; orang-orang dari thalidomide embriopati termasuk anggota

badan dan anomali telinga dan kelumpuhan saraf abducens. Kelumpuhan

bawaan sebaiknya diobati sampai akhir masa kanak-kanak, seperti transfer

otot dan fascial slings sering dibutuhkan untuk memperbaiki cosmetis.

Karena turgor kulit baik, mata jarang membutuhkan tindakan perlindungan

untuk mencegah paparan keratitis pada anak. [12]

6) Komplikasi Pembedahan Mastoid

Tulang temporal berisi dan dikelilingi oleh sejumlah besar struktur

penting yang berdekatan dan dikaburkan oleh tulang; dengan demikian,

potensi untuk cedera iatrogenik signifikan. Mikroskop operasi telah secara

dramatis mengurangi risiko, tetapi ahli bedah harus memiliki kesadaran

yang tinggi untuk meminimalkan terjadinya komplikasi ini. Perjalanan

nervus fasialis yang berliku-liku melalui tulang temporal , bersama-sama

dengan bidang dehisensi tulang dan kemungkinan anomali letak, adalah hal

berisiko, seperti yang dibahas sebelumnya. Panas yang dihasilkan oleh

diamond burr dapat melukai saraf wajah bahkan tanpa trauma mekanik

langsung ke saraf. Kerusakan akibat panas dapat diminimalkan dengan

menggunakan suction konstan dan irigasi selama diseksi dengan diamond

burrs. [12]

20

Dalam operasi primer dari tulang temporal, penanda yang dibahas

sebelumnya menyediakan peta jalan untuk lokalisasi dan perlindungan saraf.

Namun, dalam telinga reoperated atau pada anomali tulang temporal seperti

pada atresia kongenital, penanda yang normal mungkin tidak ada atau

menyesatkan. Selain itu, deposisi tulang sklerotik baru bisa mendistorsi

anatomi normal. Pemantauan saraf wajah elektromiografi intraoperatif dapat

membantu dalam situasi ini.[12]

Jika saraf wajah trauma selama operasi, sejauh mana cedera harus

dinilai melalui pengamatan langsung dan pengujian listrik. Wilayah yang

dicurigai cedera harus diperiksa dengan mengekspos saraf di atas dan di

bawah lokasi cedera 5 sampai 10 mm, menggunakan diamond burr dan

suction konstan dan irigasi untuk removal tulang. Jika kontraksi otot wajah

dapat ditimbulkan oleh stimulasi ( 0,5 mA ) dari saraf di atas dan di bawah

daerah luka, perawatan lebih lanjut tidak diperlukan. Kortikosteroid

sistemik dapat membantu pada periode pasca operasi untuk meminimalkan

pembengkakan. Jika pergerakan wajah dapat ditimbulkan oleh stimulasi

saraf distal tetapi tidak pada proksimal daerah cedera, paparan yang lebih

menyeluruh dari saraf terluka harus dilakukan dengan membuang tulang

lebih pada segmen terluka lebih lateral 180 derajat. Jika hanya beberapa

serat rusak, dapat dikembalikan ke posisi anatominya; recovery dengan

synkinesis mungkin. [12]

Jika saraf yang terluka parah atau benar-benar terputus ,

reanastomosis diperlukan. Jika cukup panjang dapat dengan mobilisasi

saraf, reanastomosis primer harus dilakukan. Reapproximation dalam alur

kanal falopi biasanya cukup; dukungan jahitan dengan dua atau tiga jahitan

nilon 8-0 dapat digunakan untuk menstabilkan anastomosis. Dalam

kebanyakan kasus cedera parah pada saraf wajah dalam tulang temporal,

reanastomosis langsung tidak mungkin. Dalam kasus tersebut, segmen

trauma akan membutuhkan cable grafting. Saraf auricularis besar (dari C2 -

3 ) dapat menjadi sumber yang sangat baik untuk cable grafting. Nerve graft

auricular besar dapat diambil saat menyusuri sepanjang otot

21

sternokleidomastoid di leher bagian atas. Hasil cangkokan dapat

ditempatkan ke dalam alur dari saluran tuba setelah nervus fasialis terluka

telah dikeluarkan seperti yang dijelaskan sebelumnya. [12]

Kelumpuhan wajah pada masa pasca operasi cedera ketika tidak

dicurigai membutuhkan perhatian segera. Lidocaine yang diberikan pada

suntikan pra operasi mungkin bertanggung jawab atas beberapa kasus

langsung palsy wajah pasca operasi ; akibatnya, reexploration bedah harus

ditunda selama beberapa jam dan pasien dinilai ulang pada waktu itu. Jika

kelumpuhan lengkap hadir, reexploration awal diindikasikan. Pada

eksplorasi, dekompresi setiap wilayah trauma harus dilakukan dan

anastomosis langsung atau cable grafting saraf dilakukan jika robekan

diidentifikasi. Jika, di sisi lain, palsy wajah tertunda atau paretic,

manajemen konservatif diindikasikan dan akan mencakup tapering steroid

sistemik. [12]

5. Klinis Patologis Lesi Nervus Fasialis

Gangguan kontralateral dari traktus kortikonuklearis seperti infark

mengakibatkan otot dahi tetap utuh yang disebut dengan paralisis sentral.

Tetapi jika lesi terjadi di nukleus nervus fasialis maka semua otot fasial

ipsilateral lesi akan mengalami paralisis perifer. [9]

Berikut ini perbedaan lesi nervus fasialis perifer dan sentral, gambar:

Gambar 14. Perbedaan lesi perifer dan sentral nervus fasialis. [1]

22

Gambar 15. Perbedaan terjadinya lesi perifer dan sentral nervus fasialis.[15]

Lesi pada nukleus fasialis biasanya terjadi karena stroke atau tumor.

Serabut di serebelopontin dapat rusak akibat meningitis basalis, neuroma

akustik, meningioma, kelainan A.basilaris.[6]

Nukleus fasialis juga menerima impuls dari talamus yang mengarahkan

gerakan ekspresi emosional otot wajah. Selain itu juga berhubungan dengan

ganglia basalis. Jika bagian dari sistem piramidal ini yang terkena lesi maka

akan terjadi penurunan ekspresi wajah (hipomimia atau amimia) seperti pada

penyakit Parkinson, atau reaksi hiperkinetik yang menyebabkan spasme

mimetik fasial atau blefarospasme. Hubungan dengan talamus dan ganglia

basalis tersebut tidak diketahui secara terperinci.[1]

Bells palsi merupakan lesi idiopatik pada nervus fasialis yang terjadi

pada 25 dari 100.000 orang per tahunnya. Karakteristiknya berupa paresis

flasid dari semua otot wajah (termasuk otot dahi), tergantung lokasi lesinya.[1]

23

Gambar 16. Bells palsi tidak dapat menutup mata pada sisi yang sakit.[15]

Pemberian prednisolon 1mg/kg/ hari selama 5 hari menunjukkan

perbaikan klinis pada Bells palsi. Beberapa kasus penyembuhan sempurna

tanpa defisit neurologis. Beberapa di antaranya mengalami kontraktur pada

wajah atau gerakan abnormal asesorius (sinkinesia). Sinkinesia adalah otot

otot tidak dapat digerakkan satu persatu, selalu timbul gerakan bersama,

misalnya jika disuruh menutup mata maka sudut mulut pun terangkat, jika

disuruh menggembungkan pipi mata ikut merapat. Fenomena crocodile tears

merupakan fenomena unik yang terjadi di mana terjadinya lakrimasi

involunter ketika pasien makan. Hal ini dapat terjadi karena serat saraf yang

tadinya menuju ke glandula salivatorius mengalami degenerasi dan

mengakibatkan berubahnya haluannya menuju ke glandula lakrimal, sehingga

impuls yang menginduksi saliva mengakibatkan terjadinya lakrimasi.

Kontraktur pada wajah dapat dilihat dengan plika nasolabial yang lebih jelas

pada sisi yang sakit akibat tertariknya otot. [1, 6]

24

Gambar 17. Lokasi lesi nervus fasialis beserta klinisnya.[1]

Lesi herpes zoster kutaneus otikus merupakan gangguan yang terjadi

pada serat somatik aferen nervus fasialis. Lesi herpes zoster juga dapat

menyerang ganglion geniculatum sehingga terjadi nyeri di telinga dan muka,

serta paresis fasialis (sindrom Ramsay Hunt).[1, 6]

Gambar 18. Ramsay Hunt syndrome.[16]

25

Lesi nervus fasialis dapat pula terjadi pada kanalis fasialis berupa otitis

media, mastoiditis, kolesteatom, fraktur tulang temporal. Tic fasialis

disebabkan oleh spasme otot fasialis. [6]

6. Penatalaksanaan

Pengobatan terhadap kasus parese N.VII kita kelompokkan menjadi

2 bagian: [4]

1. Pada kasus dengan gangguan hantaran ringan dan fungsi motor masih

baik pengobatan ditujukan untuk menghilangkan edema saraf dengan

memakai obat-obat anti edem, vasodilatansia, dan neurotronika.

2. Pada kasus dengan gangguan hantaran berat atau sudah terjadi denervasi

total, tindakan operatif segera dengan tekhnik dekompresi N.VII

transmastoid.

26

7. Kesimpulan

Nervus fasialis merupakan salah satu nervus kranialis yang berfungsi

untuk motorik sensorik somatik, dan aferen eferen visceral. Nervus fasialis

memiliki dua subdivisi, yang pertama adalah yang mempersarafi otot ekspresi

wajah kemudian yang kedua memiliki serat yang jauh lebih tipis yaitu

intermediate yang membawa aferen otonom, somatik, dan eferen otonom. Nervus

fasialis memiliki 4 macam serabut yaitu: serabut somato-motorik, serabut visero-

motorik, serabut visero-sensorik dan serabut somato-sensorik.

Pemeriksaan nervus fasialis bertujuan untuk menentukan letak lesi dan

menentukan derajat kelumpuhan. Derajat kelumpuhan ditetapkan berdasarkan

hasil pemeriksaan fungsi motorik yang dihitung dalam persen. Pemeriksaan

nervus fasialis terdiri dari pemeriksaan fungsi motorik, fungsi pengecapan,

produksi kelenjar ludah, naso-lacrymal reflex dan lainnya.

Kelumpuhan n. fasialis dapat disebabkan oleh herpes zoster otikus, otitis

media, trauma, neoplasma, kongenital, komplikasi pembedahan mastoid, dan

idiopatik.

Pengobatan terhadap kelumpuhan nervus fasialis tergantung pada beratnya

gangguan atau kerusakan nervus yang terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Baehr and Frotscher, Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy, Fisiology, Sign, Simptom. 4 ed. 2005, New York: Mc-Graw Hill companies.

2. Putz, R. and R. Pabst, Atlas Anatomi Manusia Sobotta Kepala, Leher, Ekstremitas Atas. 22 ed. Vol. 1. 2007, Jakarta: EGC.

3. Mardjono, M. and P. Sidartha, Neurologi Klinis Dasar. 2010, Jakarta: Dian Rakyat.

4. Soepardi, E.A., et al., eds. Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 6 ed. Kelumpuhan Nervus Fasialis Perifer, ed. Sjarifuddin, J. Bashiruddin, and B. Bramantyo. 2007, FKUI: jakarta. 114-117.

5. Adams, Boies, and Highler, Buku Ajar Penyakit THT. 6 ed. Robert H. Maisel Samuel C Levine. 1997, Jakarta: EGC.

6. Jones, O. The Facial Nerve (CN VII). teachmeanatomy 2014 [cited; Available from: http://teachmeanatomy.info/neuro/pathways/descending-tracts-motor/.

7. Netter, F.H., J.A. craig, and J. Perkins, Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. 2002, ICON: USA.

8. Jones, O. The Descending Tracts. teachmeanatomy 2014 [cited; Available from: http://teachmeanatomy.info/neuro/pathways/descending-tracts-motor/.

9. Juwono, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek. 1996, Jakarta: FKUI.

10. Swartz, M.H., Buku Ajar Diagnostik Fisik. 1 ed. 1995, Jakarta: EGC.11. Roberti, J. Myerson’s sign is a medical condition where a patient is unable

to resist blinking when tapped on the glabella (forehead), the area above the nose and between the eyebrows. 2011 [cited; Available from: http://glutacure.com/myersons-sign-is-a-good-test-you-can-do-at-home-and/

12. Bailey, B.J., et al., Head and Neck Surgery Otolaryngology. 3 ed. Vol. 2. 2001, Spain: Lippincott Williams & Wilkins.

13. Flint, P.W., et al., Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. 5 ed. 2010, Philadelphia: Mosby.

14. Snow, J.B. and J.J. Ballenger, Ballenger's Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 16 ed. 2003, Spain: Williams and Wilkins.

15. Jonas. Mosby's Dictionary of Complementary and Alternative Medicine. 2005 [cited; Available from:http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Bell%27s+palsy.

16. Howshealth. Ramsay Hunt Syndrome 2012 [cited; Available from: http://howshealth.com/ramsay-hunt-syndrome/.

28