Pemeriksaan Diagnostik Dan Pemeriksaan Fisik Pada Klien Dengan Stenosis Mitral

Pemeriksaan Diagnostik dan Pemeriksaan Fisik pada Klien dengan Stenosis Mitral

Pemeriksaan Diagnostik dan Pemeriksaan Fisik pada Klien dengan Stenosis MitralTiara Rahmah Dini HanjariPemeriksaan FisikMenurut (Gleadle, 2007), Yang kita harus perhatikan dalam pemeriksaan fisik klien stenosis mitral diantaranya :Cari adanya fasies mitralPeriksa fibrilasi atriumApakah terdapat ketukan (tapping) apeks (bunyi jantung pertama teraba)?Apakah bunyi jantung pertama keras?Apakah bunyi jantung kedua keras?Adakah opening snap?Auskultasi untuk mencari murmur mid-diastolik, rumble bernada rendah (paling jelas terdengar di apeks dan dalam posisi lateral kiri)Apakah murmur lebih mudah terdengar saat beraktivitasPasien juga mungkin mengalami heave parasternal akibat hipertensi pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan

Temuan yang biasanya didapatkan pada stenosis mitral adalah opening snap dan bising diastol kasar (diastolic rumble) pada daerah mitral. Tetapi pada pemeriksaan rutin sulit menemukan bahkan tidak ditemukan rumble diastol dengan nada rendah, apalagi bila tidak dilakukan dengan hati hati. Pada kasus ringan harus dicurigai stenosis mitral jika teraba dan terdengar S1 yang keras. Peningkatan S1 disebabkan pengisian yang lama sehingga membuat tekanan ventrikel kiri meningkat dan menutup katup sebelum katup itu kembali ke posisinya. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009)Katup mitral ditutup dengan tekanan yang keras secara mendadak. Pada keadaaan dimana katup mengalami kalsifikasi dan kaku maka penutupan katup mitral tidak menimbulkan bunyi S1 yang keras. Demikian pula bila terdengar bunyi P1 yang mengeras sebagai petunjuk adanya hipertensi pulmonal, harus dicurigai adanya bising diastol pada mitral. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009)

Beberapa teknik khusus harus dilakukan untuk mendengar bising diastol antara lain memberikan posisi lateral, gerakan gerakan ringan, menahan napas dan menggunakan bell dengan meletakkan pada dinding dada tanpa tekanan keras. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009)Derajat dari bising diastol tidak menggambarkan beratnya stenosis tetapi waktu atau lamanya bising dapat menggambarkan derajat stenosis. Pada stenosis ringan bising halus dan pendek, sedangkan pada yang berat lebih tinggi. Waktu juga dapat menggambarkan berat ringannya stenosis, bila pendek stenosis lebih berat. Bising diastol pada stenosis mitral dapat menjadi halus oleh karena obesitas, PPOM, edema paru, atau status curah jantung yang rendah. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009)

Pemeriksaan DiagnostikFoto Toraks

Menurut (Gray, Dawkins, Simpson, dan Morgan, 2005) Pada stenosis mitral murni, ukuran jantung pada radiografi toraks normal kecuali hipertensi paru yang lama menyebabkan dilatasi ruang sisi kanan. Atrium kiri menyebar, menyebabkan dilatasi pada bronkus utama kiri. Bila tekanan atrium kiri meningkat, terdapat distensi vena pulmonalis diikuti oleh adanya darah pada lobus atas dan tanda radiografi edema interstisial dan alveoular.

Secara lebih spesifik lagi dijelaskan dalam (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009) bahwa terjadi pula aorta yang relatif kecil pada klien dewasa dan fase lanjut serta pembesaran ventrikel kanan. Kadang kadang terlihat pengkapuran di daerah katup mitral atau perikardium. Pada paru paru juga bisa nampak tanda tanda dari bendungan vena. (Mansjoer dkk, 2009) Hal tersebut diatas sangat dipengaruhi oleh hubungan antara besarnya ukuran pembuluh darah dan resistensi vaskuler pulmonal. Edema interstisial berupa garis Kerley terdapat pada 30 % pasien dengan tekanan atrium kiri 20 mmHg. Temuan lain dapat berupa garis kerley A serta kalsifikasi pada daerah katup mitral. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009)

Ekokarfiografi Doppler

Pemeriksaan ekokardiografi M mode dan 2D- Doppler sangat penting dalam penegakkan diagnosis. (Mansjoer dkk, 2009) ekokardiografi dapat dengan baik menentukan apakah prosedur misalnya valvotomi atau perbaikan katup cocok dilakukan. (Gray, Dawkins, Simpson, dan Morgan, 2005) Sebelum era ekokardiografi, kateterisasi jantung merupakan suatu keharusan dalam diagnosis. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009)Dengan ekokardiografik dapat dilakukan evaluasi struktur dari katup, pliabilitas dari daun katup, ukuran dari area katup dengan planimetri (mitral valve area), struktur dari aparatus subvalvular, juga dapar ditentukan fungsi ventrikel. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009) Baik ekokardiografi M- mode maupun ekokardiografi potongan melintang menunjukkan penebalan katup dan penurunan laju penutupan mid diastolik pada daun katup anterior. Daun katup posterior juga mengalami tethering dan bergerak ke anterior selama diastol. Waktu paruh tekanan merupakan indeks derajat keparahan stenosis mitral yang lebih nyata. (Gray, Dawkins, Simpson, dan Morgan, 2005)

Sedangkan dengan doppler dapat ditentukan gradien dari mitral, serta ukuran dari area mitral dengan cara mengukur pressure half time terutama bila struktur katup sedemikian jelek karena kalsifikasi, sehingga pengukuran dengan planimetri tidak dimungkinkan. Selain dari pada itu dapat diketahui juga adanya regurgitasi mitral yang sering menyertai stenosis mitral. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009)Derajat berat ringannya stenosis mitral berdasarkan eko doppler ditentukan antara lain oleh gradien transmitral, area katup mitral, serta besarnya tekanan pulmonal. Selain itu dapat juga ditentukan perubahan hemodinamik pada latihan atau pemberian beban dengan dobutamin, sehingga dapat ditentukan derajat stenosis pada kelompok pasien yang tidak menunjukkan beratnya stenosis pada saat istirahat. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009)

Ekokardiografi TransesofagealPemeriksaan ekokardiografi dengan menggunakan tranduser endoskop, sehingga jendela ekokardiografi akan lebih luas, terutama untuk struktur katup, atrium kiri atau apendiks atrium. Dari data kami dengan ekokardiografi transesofagus lebih sensitif dalam deteksi trombus pada atrium kiri atau terutama sekali apendiks atrium kiri. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009)Selama ini eko transesofageal bukan merupakan prosedur rutin pada stenosis mitral, namun ada prosedur valvulotomi balon atau pertimbangan antikoagulan sebaiknya dilakukan. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009)

KateterisasiKateterisasi merupakan standar baku untuk diagnosis dan menentukan berat ringan stenosis mitral. Walaupun demikian pada keadaan tertentu masih dikerjakan setelah suatu prosedur eko yang lengkap. Saat ini kateterisasi dipergunakan secara primer untuk suatu prosedur pengobatan intervensi non bedah yaitu valvulotomi dengan balon. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati, 2009) Penilaian invasif dengan kateterisasi jantung hanya untuk pasien tertentu yang nantinya berfungsi untuk menggambarkan anatomi koroner, dan tidak lagi merupakan keharusan sebelum pembedahan katup mitral. (Gray, Dawkins, Simpson, dan Morgan, 2005)

EKGPada kasus ringan, EKG mungkin hanya akan memperlihatkan gambaran P mitral berupa takik (notching) gelombang P dengan gambaran QRS yang masih normal. Pada tahap lebih lanjut, akan terlihat perubahan aksis frontal yang bergeser ke kanan dan kemudian akan terlihat gambaran rs atau RS pada hantaran prekordial kanan. Bila terjadi perputaran jantung karena dilatasi/hipertrofi ventrikel kanan, gambaran EKG prekordial kanan dapat menyerupai gambaran kompleks intrakaviter kanan atau infark dinding anterior (qR atau qr di V1). Pada keadaan ini, biasanya sudah terjadi regurgitasi trikuspid yang berat karena hipertensi pulmonal yang lanjut. EKG normal jika terjadi keseimbangan listrik karena stenosis aorta yang menyertainya. Pada stenosis mitral reumatik, sering dijumpai adanya fibrilasi/flutter atrium. (Mansjoer, 2009) Jika klien memiliki irama sinus, gelombang P bifasik yang lebar didapatkan pada 90% pasien stenosis mitral. Morfologi gelombang P berikatan dengan dilatasi atrium kiri bukannya hipertropi. (Gray, Dawkins, Simpson, dan Morgan, 2005)

LaboratoriumTidak ada yang khas, biasanya dipergunakan hanya untuk penentuan adanya reaktivasi reuma. (Mansjoer, 2009)