PEMBAHASAN LEARNING ISSUES MODUL 5 SKENARIO 11. TMJ DAN
KLASIFIKASI TMDAnatomiTMJ dibentuk oleh kondilus yang terletak pada
tulang mandibula dan fossa pada tulang temporal. Kedua tulang ini
dipisahkan oleh discus artikularis. Sendi kiri dan kanan pada
mandibula dihubungkan oleh ligamen dan otot yang menghasilkan
hubungan bilateral antara satu bagian mandibula dengan kranium yang
disebut Craniomandibular Articulation.Struktur sendi
temporomandibula terdiri dari fossa glenoidales, processus
kondilodeus, eminentia artikularis, kapsula arikularis, diskus
artikularis, dan membran sinovial.
Gambar Struktur sendi temporomandibularKondilus mandibula adalah
tulang dengan struktur elipsoid melekat pada ramus mandibula.
Berbentuk cembung pada seluruh permukaan, walaupun sedikit terlihat
datar pada permukaan bagian posterior, dan berbentuk seperti tombol
lebih lebar pada daerah mediolateral daripada anteroposterior.
Kondilus berbentuk lonjong dan mempunyai poros yang berorientasi
mediolateral. Permukaan tulang artikular terdiri atas cekungan
fossa artikular dan bagian dari eminensia artikular. Meniskus
adalah suatu jaringan fibrosa, berbentuk pelana yang merupakan
struktur yang memisahkan kondilus dan tulang temporal.Kapsula
artikularis merupakan jaringan ikat fibrous tipis berada di
sekeliling sendi temporomandibula dan secara anatomi dan fungsi
membatasi pergerakan sendi temporomandibula. Kapsula melekat di
posterior pada tulang temporal dan di inferior pada leher kondilus.
Membran sinovial menghasilkan cairan sinovial yang masuk kedalam
celah sendi melalui permukaan dalam kapsula. Fungsi lain kapsula
artikularis adalah membatasi cairan sinovial yang masuk kedalam
permukaan artikular. Kapsula diperkuat oleh ligamen
temporomandibula pada saat sendi bergerak ke arah lateral.Diskus
Artikularis disusun oleh jaringan ikat fibrous avaskuler dan di
sekeliling diskus terdapat sedikit persarafan. Bila diskus
artikularis yang normal dipotong secara sagital maka akan terlihat
gambaran bikonkaf. Pada penampang sagital, diskus artikularis dapat
dibagi menjadi 3 bagian berdasarkan ketebalannya. Daerah tengah
merupakan daerah paling tipis dan disebut zona intermediat, yang
berfungsi sebagai tempat perlekatan permukaan artikularis dari
kondilus.Ketebalan diskus sesuai antara zona anterior dan posterior
pada zona intermediat. Zona posterior sedikit lebih tebal
dibandingkan zona anterior. Diskus artikularis terletak di antara
kepala kondilus dan fossa artikularis. Pada keadaan normal,
permukaan artikular kondilus terletak pada zona intermediat diskus
artikularis, dan dibatasi oleh ketebalan bagian anterior dan
posterior .Perlekatan pada bagian posterior diskus artikularis
terletak pada jaringan ikat longgar yang memiliki lebih banyak
pembuluh darah dan persarafan. Hal ini dikenal dengan retrodiskal
tissue atau perlekatan posterior. Bagian atas disebut juga lamina
superior, mengandung lebih banyak elastin. Lamina superior melekat
pada plat timpani. Bagian bawah perlekatan posterior ini juga
disebut lamina inferior. Bagian lateral dan medial dari diskus
artikularis menempel pada sisi kondilus untuk membantu menahan
gerakan pasif yang mungkin terjadi pada kondilus dan diskus
artikularis.
Gambar potongan sagital kanan TMJ yang menunjukkan
komponen-komponennya
Temporomandibular DisordersMerupakan sekelompok kelainan pada
TMJ sebagai akibat atau hasil perubahan degenerative primer atau
sekunder dalam sendi atau otot yang mengalami
hiperfungsi.Klasifikasi berdasarkan American Academy for Orofacial
Pain (McNeil 1993)Myofascial Pain DysfunctionMPD sering terjadi
karena nyeri mastikasi. Sumber nyeri dan disfungsi adalah otot,
karena hasil dari abnormallitas fungsi otot mastikasi atau
hiperaktivasi. Nyeri otot sering dihubungkan dengan daytime
clenching atau nocturnal bruxism. Penyebab MPD multifaktorial,
namun yang paling sering disebabkan oleh bruxism hasil dari stress
dan anxiety. MPD juga terjadi karena masalah internal tulang sendi,
seperti disk displacement disorders atau degenerative joint
disease.Pasien dengan MPD umumnya keluhannya menyebar, poorly
localized, nyeri preauricular mungkin juga melibatkan otot
mastikasi yang lain seperti otot temporalis dan otot pterygoid
medial. Pada pasien yang bruxism pada malam hari, frekuensi sakit
lebih parah pada pagi hari. Pasien mengalami penurunan pembukaan
rahang disertai nyeri selama berfungsi seperti saat mengunyah.
Sakit kepala biasnya pada kedua temporal, juga dihubungkan dengan
gejala ini. Jarak pergerakan mandibula pada pasien MPD mengalami
penurunan dan dihubungkan dengan deviasi mandibula. Gigi umumnya
berbentuk persegi karena kebiasaan bruxism.Gambaran radiograf TMJ
biasanya normal. Beberapa pasien menunjukkan perubahan degenerative
seperti kontur permukaan berubah, erosi atau osteopati.
Perubahan-perubahan ini mungkin berhubungan dengan masalah MPD atau
mungkin tidak berhubungan.Disk Displacement DisordersSelama membuka
mulut penuh kondil tidak hanya rotasi terhadap hinge axis tetapi
juga translasi kedepan ke posisi articular eminence inferior
(gambar 30-9). Selama fungsi ,diskus bikonkaf interpositioned
antara kondil dan fosa, dengan kondil tetap pada zona intermediet
pada semua fase saat buka atau menutup.
Anterior disk displacement with reductionPada perpindahan
anterior disk, disk berada dianterior dan medial dari kondil dalam
posisi menutup. Saat membuka mulut, kondil bergerak kearah
posterior band diskus dan akhirnya hubungan kondil dan diskus
kembali ke posisi normal yaitu pada zona intermediet. Selama
menutup mulut (Closing) kondil kemudian bertranslasi ke posterior
dan istirahat di retrodiskal tissue, dengan disk kembali ke
anterior (gambar 30-10).
Pada pemeriksaan, biasanya pasien merasa tenderness pada sendi
dan otot. Sendinya bunyi (Clicking) umum terdengar ketika mandibula
digerakkan, ketika kondil bergerak dari area posterior ke area
konkaf tipis ditengah diskus. Pada beberapa kasus, clicking dapat
terdengar atau dipalpasi selama proses menutup. Pembukaan maksimal
normal atau terbatas, Clicking dapat terjadi. Bunyi klik saat
menutup mulut sepeti reciprocal click, terjadi ketika diskus gagal
mempertahankan posisi normal antara kepala kondil dan artikular
eminence sehingga translasi kedepan (anteriorly displaced
position). Krepitasi dapat terjadi karena pergerakan artikular
melewati permukaan ireguler.Anterior disk displacement without
reductionPada tipe ini pergerakan diskus kronik (bentuknya berubah
menjadi amorf tidak lagi bikonkaf) tidak dapat direduksi dan kondil
tak mampu bertranslasi ke anterior, mencegah pembukaan maksimum dan
menyebabkan deviasi mandibula ke affected side. Kondil sulit untuk
translasi karena saat akan translasi posisi diskus tetap
menghalangi di anterior kondil. Saat membuka mulut diskus juga
tetap berada dianterior kondil dan posterior attachment menghalangi
kondil dan fosa (gambar 30-11).
Pada pasien ini clicking tidak terjadi karena kondil tidak mampu
untuk translasi melewati aspek posterior diskus, gerakan mandibula
terbatas, deviasi ke affected side, penurunan kemampuan gerak
ekskursi lateral sisi kontralateral, keterbatasan gerak juga
terjadi karena diskus menempel pada fossa sehingga menghalangi
fingsi sliding.Degenerative Joint Disease (Arthrosis,
Osteoarthritis)DJD sebuah penemuan variasi anatomis, seperti:
diskus irregular, perforasi dan rusak parah yang dihubungkan dengan
abnormalitas permukaan articular seperti flattening,erosi, formasi
osteophyte (gambar 30-12). Mekanisme DJD tidak diketahui secara
pasti tetapi disebabkan oleh multifaktorial. Konsep mekanisme
injury ada 3:Trauma mekanis langsung, disebabkan oleh trauma yang
signifikan dan jelas pada sendi atau trauma yang less obvious
microtrauma, seperti mechanical loading yang berlebihan. Stress
yang berlebihan pada sendi akan menyebabkan gangguan molekuler,
produksi radikal bebas yang menghasilkan stress oksidatif dan
kerusakan intraseluler. Loading (pembebanan) berlebih juga dapat
mempengaruhi sel populasi local dan mengurangi kapasistas
reparative sendi.Injuri reperfusi hipoksia, tekanan hidrostatik
intrakapsular berlebih pada TMJ bisa melebihi tekanan perfusi darah
sehingga menghasilkan hipoksia. Pada tipe ini tekanan intracapsular
meningkat telah jelas terjadi pada pasien selama clenching dan
bruxing. Saat tekanan pada sendi menurun, maka perfusi akan kembali
terjadi sehingga terbentuklah radikal bebas. Radikal bebas ini bisa
berinteraksi dengan substansi lain di sendi (seperti :Hemoglobin)
menghasilkan kerusakan yang lebih.Inflamasi Neurogenik, berbagai
substansi yang dilepaskan dari neuron perifer akan menyebabkan
inflamasi neurogenik. Hipotesis pada kasus perpindahan diskus,
kompresi atau peregangan dari jaringan retrodiskal yang kaya saraf
dapat mengakibatkan pelepasan neuropeptida proinflamasi. Pelepasan
sitokin akan mengaktivasi berbagai zat termasuk prostaglandin,
leukotrien dan matrix degrading enzyme. Senyawa ini tidak hanya
berperan dalam proses penyakit tetapi dapat berfungsi sebagai
penanda biologis untuk mendiagnosis dan mengobati kondisi patologis
dari sendi. Perlu ditekankan bahwa tidak mungkin memprediksi
progress kondisi patologis sendi.Pasien dengan DJD merasakan sakit
disertai clicking atau crepitus. Umumnya, ada kesulitan membuka
mulut dan gejala meningkat ketika berfungsi.
Systemic Arthritic ConditionBerbagai kondisi sistemik arthritis
dikenal berpengaruh pada TMJ. Umum terjadi adalah Rheumatoid
Arthritis. Sistemik lupus juga berpengaruh pada TMJ. Gejalanya
tidak terbatas di TMJ namun dapat terlihat diarea tubuh lain. Pada
Rheumatoid Arthritis, proses inflamasi merupakan hasil abnormalitas
ploriferasi jaringan synovial Pannus Formation (gambar 30-13).
Gambar A proliferasi jaringan synovial yang menyebabkan resorpsi
pada bagian anterior dan posterior kondil. B. iregularitas pada
diskus dan permukaan artikulasi kondilGejala TMJ yang dihasilkan
dari rheumatoid arthritis mungkin terjadi pada usia lebih dini
daripada yang terkait dengan DJD. DJD biasanya unilateral, RA
(kondisi sitemik lainnya) biasanya mempengaruhi TMJ
bilateral.Chronic Recurrent DislocationDislokasi pada TMJ sering
terjadi dan disebabkan oleh hipermobilitas mandibula. Subluksasi
adalah pergerakan kondil yang self-reducing dan biasanya tak perlu
manajemen medis. Namun kasus yang parah yaitu ketika kondil
translasi ke anterior artikular eminence dan terkunci pada posisi
tersebut (gambar 30-14). Dislokasi dapat terjadi unilateral maupun
bilateral. Biasanya terjadi spontan saat membuka mulut lebar
(seperti: menguap, makan, saat prosedur dental). Pbila terjadi
lebih dari 2 detik umumnya menjadi sakit dan sering dihubungkan
dengan spasma otot parah.Dislokasi sebaiknya direduksi sesegera
mungkin, dengan cara : Menekan gigi posterior kebawah, menekan dagu
ke atas, bersamaan dengan mendorong maandibul kearah posterior,
dapat juga diberikan anestesi local pada otot dan saraf auricular
temporal, dapat disertai pemberian sedasi untuk menurunkan
kegelisahan pasien dan melemaskan atau merelaksasi otot.Setelah
reduksi pasien sebaiknya diintruksikan membtasi membuka mendibula
selama 2 sampai 4 minggu. Most heat dan NSAID juga membantu
mengontrol sakit dan inflamasi.
AnkylosisIntracapsular AnkylosisIntracapsular ankylosis atau
fusi sendi, keterbatasan membuka mulut yang bervariasi dari reduksi
parsial hingga complete immobility pada rahang. Intracapsular
ankilosis hasil dari fusi kondil, diskus, dan fosa. Penyebabnya
hasil formasi jaringan fibrous, fusi tulang atau kombinasi keduanya
(gambar 30-15).
Biasanya ankylosis sering terjadi karena keterlibatan
makrotrauma, sering dihubungkan dengan fraktur kondil. Penyebab
lain dari ankilosis termasuk sebelumnya pengobatan bedah yang
mengakibatkan jaringan parut dan kasus langka seperti infeksi.
Evaluasi pasien : tampak kesulitan membuka mulut secara maksimal,
deviasi ke affected side dan menurunkan kemampuan ekskursilateral
ke sisi kontralateral.Extracapsular AnkylosisUmumnya melibatkan
proses koronoid dan temporal. Penyebabnya pembesaran prosesus
koronoid atau hyperplasia dan trauma area lengkung zygomatic.
Infeksi disekeliling otot temporal juga menghasilkan ankylosis
exracapsular (gambar 30-16).
Pasien awalnya mengalami keterbatasan membuka dan deviasi ke
Affected side. Di kasus ni, kesulitan membuka penuh jarang, dan
keterbatasan pergerakan lateral dan protrusive indikasi bukan
ankylosis intracapsular.NeoplasiaNeoplasma pada TMJ jarang terjadi.
Neoplasma terkadang menghasilkan kesulitan membuka dan sakit sendi.
Tumor TMJ bisa hasil abnormalitas hubungan kondil dan fosa atau
intracapsular ankylosis. InfectionsInfeksi pada TMJ jarang terjadi,
sama pada kasus trauma atau intervensi bedah pada area trauma.
Biasa terjadi di Negara miskin yang tidak memiiki antibiotic untuk
teling tengah sehingga infeksi meluas ke TMJ dan menghasilkan
ankylosis intracapsular.2. PROSEDUR DIAGNOSIS TMDPasien seringkali
datang ke dokter gigi dengan keluhan sakit atau disfungsi pada
regio temporomandibular. Penyebab paling umum dari keadaan ini
disebabkan karena adanya temporomandibular disorder (TMD), yang
merujuk pada nyeri myofascial dan difungsi. Penyebab lainnya bisa
jadi karena adanya kerusakan/kelainan pada temproromandibular joint
(TMJ)nya sendiri. seperti osteoarthritis, rheumatoid arthritis,
ankylosis, dislokasi kronik rekuren, neoplasia, infeksi dsb.
Meskipun sebagian besar disorder ini merespon terhadap perawatan
non bedah, beberapa pasien terkadang membutuhkan perawatan bedah.
Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu untuk
menentukan tindakan perawatan selanjutnya.Evaluasi pasien dengan
TMD harus mencakup: riwayat, pemeriksaan fisik sistem mastikatori
dan masalah TMJ berdasarkan radiografPemeriksaan SubjektifMencakup
riwayat penyakit pasien yang merupakan faktor terpenting untuk
membantu diagnosis diawali dari keluhan utama, riwayat sakit pasien
secara komprehensif termasuk gejala yang dirasakan pasien,
kronologi gejala, deskripsi menganai seberapa besar hal tersebut
mengganggu pasien dan informasi mengenai perawatan yang telah
diambil sebelunya (termasuk respon pasien terhadp perawatan). Untuk
membantu anamnesa lengkap maka diperlukan kusioner umum untuk dapat
menggali informasi tentang riwayat masalah kesehatan pasien.
Penggunaan visual analog scale juga dibutuhkan untuk membantu
mengerti persepsi pasien terhadap keparahan sakitnyaPemeriksaan
Objektif InspeksiHal-hal ini yang harus diveluasi dan dicatat
selama inspeksi: Jarak membuka mulut, asimetri wajah, deviasi saat
membuka mulut dan menutup mulut, pembengkakan, open bite, gigi
tiruan, restorasi, abrasi permukaan oklusal gigi, perubahan warna
kulit di sekitarnya Pemeriksaan dentalPemeriksaan ini harus selalu
dilakukan secara rutin dan komprehensif. Dalam pemeriksaan ini
harus dicari bukti adanya bruksisme seperti atrisi gigi, ridge pipi
atau bibir akibat mukosa yang terjebak selama clenching. Tiap
kontak prematur, restorasi yang overkontur semuanya harus dicek
karena dapat menurunkan kondisi TMJ Evaluasi oklusalKlasifikasi
oklusal kelas I, II, III Angle harus dicatat. Pemeriksaan gigi dan
oklusi memberikan informasi yang sangat berguna mengenai hubungan
oklusi, freeway space, overjet dan overbite, protesa dan adanya
bruksisme atau kebiasaan buruk lain serta akibatnya terhadap gigi,
periodontium serta struktur oral lainnya. Jumlah gigi yag hilang
juga penting dicatat terutama jika kehilangan posterior kontak yang
dapat memberatkan TMD jika ditambah dengan kebiasaan buruk seperti
bruksisme. Setiap kontak prematur harus ditemukan Jarak pergerakan
mandibulaJarak tepi insisial dari gigi atas dan bawah harus
diperiksa bersamaan dengan pemeriksaan overjet dan overbite,
sehingga jarak pembukaan total dapat diketahui. Ekskursi lateral
dan rasa sakit yang menyertainya harus dicatat.Pembukaan mulut
maksimal: Laki-laki: 57,5 mm Perempuan: 54 mm Rata-rata: 40 mm
untuk dewasa masih dianggap normal Pergerakan mandibulaDeviasi
lateral pergerakan mandibula pada suatu kondisi tertentu merupakan
tanda yang signifikan. Pergerakan protrusif abnormal penting dan
terkadang translasi condyle merupakan tanda awal perbuahan
Pergerakan lateral harus diantara 7-10 mm untuk kedua arah kanan
dan kiri Protrusif normal dengan rentang 7-10 mm
Gambar 1. Pengukuran rentang gerak rahangSumber: Ellis, Edward,
James R Hupp, and Myron R Tucker. Contemporary Oral And
Maxillofacial Surgery. 5th ed. China: Mosby Elsevier.
Aspek lateral dari TMJ harus terpalpasi ketika rahang tertutup
dan terbuka. Adanya subluksasi atau over dislokasi dari satu atau
kedua condyle dapat ditentukan dengan palpasi abnormal selama
pergerakan. Jika jarak pergerakan terbatas, pendekatan harus
dilakukan untuk menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh:
Kontraktur satu atau lebih otot penutup rahang Perpindahan
non-reducing anterior dari disc articular (closed lock) Intererensi
prosesus koronoid Haematoma atau infeksi Kondisi lainnya seperti
ankyosis fibrosa atau sclerodermaDeviasi mandibula selama membuka
dicatat. Baik menuju atau menjauhi area yang terafeksi dan
diasosiasikan dengan locking atau rasa sakit. PalpasiKelembutan
(tenderness) pada palpasi menandakan adanya raktur, synovitis atau
capsulitis pada sendi. Rahang dipalpasi untuk kemungkinan adanya
pembengkakan (otot, mandibula) dan fitur unsual lain seperti
pergerakan disc (hypermobilitas) selama melakukan aktivitas. Kulit
di atasnya juga harus dicek temperatur dan konsistensiny jika ada
kemungkinan terjadi inflamasi Muscle tendernessOtot fasial
dipalpasi untuk mengetahui adanya tenderness. Messeter dipalapasi
dengan jari dan ibu jari. Temporalis mungin dapat diperiksa jika
pasien memiliki kebiasaan clenching. Pterygoid lateral dapat
terpalpasi dengan jari yang ditekan ke area retromolar maksila.
Tipe pemeriksaan ini mengindikasikan adanya disorder yang
berhubungan dengan otot (myospasme, myalgia, dan sakit
myofasial)
Gambar 2. Palpasi pada otot mastikasiSumber: Ellis, Edward,
James R Hupp, and Myron R Tucker. Contemporary Oral And
Maxillofacial Surgery. 5th ed. China: Mosby Elsevier.
Gambar 3. Palpasi pada TMJSumber: Ellis, Edward, James R Hupp,
and Myron R Tucker. Contemporary Oral And Maxillofacial Surgery.
5th ed. China: Mosby Elsevier.
Sakit telingaSakit di telinga juga merupakan gejala dari TMD
sehingga diperlukan pemeriksaan auroscopic sebagai bukti adanya
inflamasi (synovitis, capsulitis, arthritis) Tes neurologiDites
dengan mengalikasikan tekanan, cotton wool dan pincprick ke area
distribusi saraf trigeminal karena saraf ini mensuplai sensasi pada
struktur permukaan dan dalam pada kepala dan wajah serta fungsi
motor pada otot dan mastikasi AuskultasiBunyi diperiksa dengan
stetoskop dan diklasifikasikan apakah click (click terbuka atau
tertutup) atau crepitasi.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan RadiografPemeriksaan radiograf
untuk TMJ dapat diklasifikasikan ke dalam dua kelompok besar
Proyeksi radiograf konvensional, yang terdiri dari
TrancranialIndikasi utama: Nyeri TMJ sindrom disfungsi dan
derangement internal dari sendi yang menghasilkan sakit, clicking
dan keterbatasan bukaan Investigasi ukuran da posisi disc
Investigasi rentang pergerakan pada sendiTeknik dan posisi Pasien
ditempatkan dalam craniotom dengan kepala dirotasikan 90 sehingga
TMJ yang akan diinvestigasi menyentuh film dan bidang sagital
kepala sejajar terhadap film. Awalnya mulut pasien tertutup Cone
X-ray diposisikan membentuk sudut 25 terhadap bidang horizontal,
menyeberangi cranium dan berpusat pada TMJGambar 4. Teknik &
posisi proyeksi transcranialSumber: Whaites, Eric. Essentials Of
Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 2003
Prosedur diulangi namun dengan keadaan mulut pasien terbuka
sejauh mungkin dengan penggunaan bite-block untuk stabilitas.
Prosedur tersebut juga diulangi untuk TMJ di sisi
sebelahnya.Informasi diagnostikPada keadaan mulut tertutup Ukuran
ruang sendi (hal ini memberikan infromasi tidak langsung tentang
posisi dan bentuk disc) Posisi kepala condyle terhadap fossa Bentuk
dan kondisi fossa glenoid dan articular eminence (pada aspek
lateral) Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular
(pada aspek lateral) Perbandingan kedua sisiPada keadaan mulut
terbuka Rentang dan tipe pergerakan mandibula Perbandingan derajat
pergerakan kedua sisi
Gambar 6. Hasil foto proyeksi transcranialSumber: Whaites, Eric.
Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 2003
TranspharingealIndikasi utama Nyeri TMJ syndrome disfungsi
Investigsi adanya penyakit sendi, terutama ostoarthritis dan
rheumatoid arthrtitis Investigasi kondisi patologik yang
mempengaruhi kepala condylar, termasuk tumor dan kista Fraktur
leher dan kepala condyleTeknik dan posisi Pasien memegang kaset
ekstraoral yang berlawanan arah dengan sisi wajah pada TMJ yang
dituju. Film dan bidan sagital kepala sejajar. Mulut pasien terbuka
dan bite-block dimasukkan untuk stabilisasi Cone X-ray diposisikan
berlawanan dengan conyle dan di bawah lengkung zygomatic. Ditujukan
melewati sigmoid notch ke arah posterior menyeberangi faring pada
condyle yang diinvestigasi. Biasanya foto diambil pada kedua sisi
untuk dapat dilakukan perbandinganInformasi diagnostik Bentuk
kepala condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek lateral
Perbadingan kedua kepala condyle
Gambar 7. Teknik & posisi proyeksi transfaringealSumber:
Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd
ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003
Gambar 8. Hasil foto & analisis proyeksi
transfaringealSumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental
Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone,
2003
Dental panoramic tomographIndikasi utama Nyeri TMJ syndrom
disfungsi Investigasi penyakit di dalam persendian Investigasi
kondisi patologis yag mempengaruhi kepala condyle Fraktur kepala
condyle atau leher Condylar hypo/hyperplasiaTeknikDPT konvensional
biasanya menggambarkan kedua kepala condyle, meskipun untuk
meningkatkan gambaran ini dapat dilakukan modifikasi dengan
menaikkan cone X-ray dan kaset hingga sedikit lebih tinggi terhadap
pasien (disebut high panoramic)Informasi diagnostik Bentuk kepala
condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek lateral
Perbadingan kedua kepala condyle
Gambar 9. Hasil foto proyeksi panoramic tomographSumber:
Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd
ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003
Reverse townesIndikasi utama Investigasi permukaan articular
condyle dan penyakit dalam persendian Fraktur kepala condyle atau
leher Condylar hypo/hyperplasiaTeknikPasien diposisikan menghadap
film dengan ujung kepala dan hidung menyentuh film (forehead-nose
position). Mulut terbuka dan cone X-ray diarahkan ke atas dari
bawah dengan sudut 30 dari belakang pasien.Informasi diagnostik
Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek
psoterior Perbadingan kedua kepala condyle
Gambar 10. Teknik, posisi & hasil foto proyeksi reverse
townesSumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And
Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003
TomographyIndikasi utama Pemeriksaan penuh seluruh persendian untuk
menentukan ada tidaknya penyakit tulang atau abnormalitas
Investigasi condyle dan fossa articular ketika pasien tidak dapat
membuka mulut Pemeriksaan fraktur foss articular dan fraktur
intracapsularTeknikMetode tomografi konvensional, mecakup:
Tomografi linear Multidirectinal hypocloidal tomography
Multidirectional computer-controlled spiral tomographyInformasi
diagnostik Ukuran ruang persendian Posisi kepala condyle dalam
fossa Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular
termasuk aspek medil dan lateral Bentuk dan kondisi fossa articular
dan eminence Informasi semu aspek persendian Posisi dan orientasi
fragmen fraktur
Gambar 11. Diagram & hasil foto proyeksi tomographySumber:
Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd
ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003
Investigasi lainGambaran modern sekarang banyak digunakan pada
TMJ. Namun penggunaannya ditentukan oleh adanya ketersediaan
asilitas dan biaya. Namun, investigasi ini terkadang memberikan
gambaran krusial informasi diagnostik yang radiograf konvensional
tidak dapat berikan. Investigasi utama ini mencakup:
ArthrographyIndikasi utama Nyeri TMJ yang bertahan lama yang tidak
respon terhadap perawatan sederhana Riwayat persisten locking
Keterbatasan pembukaan akibat etiologi yang tidak diketahuiTeknik
Non-ionic aqueous contrast medium diinjeksikan secara hati-hati ke
ruang persednian bawah, menggunakan fluoroscopy untuk membantu
mengakuratkan posisi jarum Pencatatan primer dibutuhkan secara
ideal menggunakan video-recorded fluorography atau
cineflurorography yang mana memberikan gambaran komponen persendian
saat bergerak Bagian tipis, tomografi multidrectional dari sendi
juga dapat dihasilkan jka dibutuhkan, untuk memberikan infromasi
aspek medial dan lateral sendi Jika dibutuhkan informasi lanjutan,
medium contrast dapat diperkenalkan ke ruang sendi atas dan
investigasi diulangiInformasi diagnostik Informasi dinamik posisi
komponen sendi dan disc ketika bergerak dalam hubungannya satu sama
lain Gambaran statis komponen persendian dengan mulut tertutup dan
mulut terbuka. Setiap perpindahan anterior atau anteromedial dapat
diobservasi Integritas disc seperti adanya perforasi
Gambar 12. Hasil proyeksi foto arthrographSumber: Whaites, Eric.
Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 2003
Computed tomography (CT)Seperti gambaran tomografi lain,
memberikan potongan gambaran dari sendi. Keuntungan dari CT ini
dapat menghasilkan gambaran jaringan keras dan lunak sendi termasuk
disc dalam berbagai bidangInformasi diagnostik Bentuk condyle dan
kondisi permukaan articular Kondisi fossa glenoid dan eminence
Posisi dan bentuk disc Integritas disc dan perlekatan jaringan
lunak Asal dari penyakit kepala condylar Magnetic resonance imaging
(MRI)MRI sekarang dikembangkan sebagai salah satu investigasi yang
berguna untuk elmen tulang dan jaringan lunak TMJ. Secara khusus
berguna untuk menentukan posisi dan bentuk disc ketika mulut
terbuka dan tertutup. Investigasi ini dilakukan ketika: Adanya
keraguan diagnosis Pemeriksaan preoperatif sebelum bedah disc
Gambar 13. Hasil foto MRISumber: Whaites, Eric. Essentials Of
Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 2003
ArthroscopyArthroscopy memberikan viusalisasi langsung TMJ dan
dipertimbangkan sebagai investigasi terakhir sebelum eksplorasi
bedah sendi dilakukan
Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium diindikasikan
untuk kasus TMD dimana penyakit primer didiagnosa dengan tes
biokimia dan serologi, seperti rheumatism, arthritis
infeksi/arthritis supuratif (TB, sifilis) rheumatoid arthritis
3. TATALAKSANA TMDReversible TreatmentMeskipun penyebab sakit
dan disfungsi temporomandibular dapat bermacam-macam, perawatan
inisial kerap kali mengarah pada metode nonbedah untuk mengurangi
rasa sakit dan ketidaknyamanan, menekan inflamasi pada otot dan
sendi, dan memperbaiki fungsi rahang.
Edukasi PasienLangkah pertama dengan membuat pasien sadar akan
kondisi patologis yang menyebabkan rasa sakit dan disfungsi dan
mendeskripsikan prognosis atau progresi yang mungkin dari rasa
sakit dan disfungsi pasien. Modifikasi diet (makan makanan lunak)
dikombinasikan dengan latihan rutin juga penting untuk proses
edukasi pasien. Progresi bertahap ke diet normal selama 6 minggu
dapat mengurangi gejala otot dan sendi. Faktor pengganggu seperti
mengunyah permen karet, menggigit kuku atau es harus dibatasi.
Medikasi Terapi farmakologi merupaka aspek penting manajemen
nonbedah untuk TMD. Medikasi yang digunakan meliputi NSADIs,
terkadang analgesik kuat, muscle relaxants, dan antidepresan.
Terapi FisikMeliputi range of motion exercise, relaxation
training, ultrasound, spray and stretch, dan pressure massage.
Meskipun pasien dianjurkan untuk mengurangi tekanan fungsional pada
otot dan sendi, tapi perlu diingat bahwa meningkatkan range gerakan
juga penting dalam perawatan TMD. Range gerakan mandibula yang
terbatas dapat memicu masalah TMJ dan otot mastikasi. Pergerakan
otot yang terbatas dapat menyebabkan fibrosis, restriksi gerakan
lebih lanjut, dan peningkatan rasa sakit. Terapi fisik
diimplementasikan dengan regimen rumah, meliputi latihan stretching
lembut dengan toleransi sakit melalui pembukaan pasif atau
rutinitas latihan aktif.
Relaxation training efektif dalam mengurangi gejala akibat sakit
dan hiperaktivitas otot. Teknik relaksasi dapat digunakan untuk
mengurangi efek stress pada otot dan sakit pada sendi.
Electromyographic monitoring dapat digunakan sebagai alat
pengajaran untuk memperlihatkan terapi relaksasi, penurunan
hiperaktivitas otot, dan perbaikan gejala sakitnya.Ultrasound
efektif untuk memproduksi tissue heating dengan gelombang
ultrasonik. Efeknya berhubungan dengan peningkatan temperatur
jaringan, peningkatan sirkulasi, peningkatan penyerapan by-produk
metabolik sakit, dan gangguan cross-linking collagen.Spray and
stretch efektif untuk meningkatkan range of motion. Secara teori,
stimulasi kulit superfisial yang signifikan dapat menghasilkan efek
selingan pada input rasa sakit yang berasal dari otot dan sendi.
Dengan spray material vapocoolant, seperti fluoromethane, pada
permukaan lateral wajah, otot mastikasi dapat secara pasif atau
aktif meregang dengan penurunan level rasa sakit.Friction massage
melibatkan penggunaan tekanan cutaneous kuat untuk menghasilkan
iskemia sementara. Iskemia ini dan hiperemia yang dihasilkan
dideskripsikan sebagai metode untuk inaktivasi trigger points, area
yang bertanggung jawab untuk rasa sakit otot area kepala dan leher.
Teknik ini berguna untuk mengganggu adesi jaringan konektif fibrous
kecil yang mungkin berkembang pada otot selama proses penyembuhan
setelah bedah dan luka, atau sebagai hasil pemendekan otot dari
pergerakan yang terbatas.Terapis fisik terkadang menggunakan
transcutaneous electrical nerve simulation (TENS) untuk pain relief
bagi pasien sakit kronis ketika teknik lain tidak dapat
mengeliminasi gejala. Mekanismenya tidak diketahui pasti, tekniknya
berdasarkan konsep bahwa stimulasi fiber saraf superfisial dengan
TENS bertanggungjawab atas penggeseran input rasa sakit dari
struktur seperti otot mastikator dan TMJ. Terapi SplintOcclusal
splint umumnya dipertimbangkan sebagai bagian dari fase perawatan
reversible atau konservatif bagi pasien TMD. Desain splint
bervariasi, tapi umumnya diklasifikasikan menjadi: (1)
autorepositioning splint dan (2) anterior repositioning splint.
Autorepositioning splintDisebut juga anterior guidance splint,
superior repositioning splint atau muscle splint. Splint ini banyak
digunakan untuk mengatasi atau menghilangkan sakit di TMJ ketika
kerusakan atau kondisi patologisnya bisa diidentifikasi. Bisa
digunakan untuk beberapa kasus seperti anterior disk displacement
(DJD), untuk mengurangi tekanan langsung pada area TMJ. Splint ini
didesain untuk menyediakan permukaan yang datar bahkan dengan
kontak yang rata di seluruh area oklusi. Splint ini memberikan
full-arch contact tanpa gangguan working atau balancing dan tanpa
daerah landau atau deep interdigitation yang akan memaksa
mandibular untuk berfungsi ke salah satu posisi oklusal. Pasien
dapat mencari posisi otot dan sendi yang nyaman tanpa pengaruh yang
berlebihan dari oklusi. Splint autorepositioning ini memungkinkan
kontak dental full arch dengan kondil pada posisi posterior yang
lebih retrusi, sehingga dapat mengurangi gejala otot dan sendi.
Anterior Repositioning SplintSplint ini dibuat agar anterior
ramping effect dapat memaksa mandibula untuk berfungsi pada posisi
protruded. Tipe ini sering digunakan untuk menyediakan temporary
relief, dan pada kasus yang jarang, juga dapat digunakan untuk
penyembuhan jangka panjang untuk anterior disc displacement dengan
reduksi. Splint ini biasanya digunakan selama 24 jam sehari selama
beberapa bulan. Secara teori, setelah diskusnya tereposisi dengan
baik untuk waktu yang lama, ligamen posterior akan memendek dan
menjaga diskus pada hubungan yang tepat dengan kondil. Namun, pada
kenyataannya splint ini tidak efektif dalam mereduksi disc
displacement secara permanen. Tapi, meskipun tidak dapat digunakan
untuk terapi kuratif, splint ini masih dapat digunakan untuk
mengurangi ketidaknyamanan pada fase akut disfungsi TMJ.
Modifikasi Oklusi PermanenModifikasi permanen paling sesuai
untuk pasien yang memperlihatkan perbaikan fungsi mastikasi dan
pengurangan rasa sakit secara signifikan terhadap perubahan
sementara posisi oklusal dengan terapi splint. Meliputi occlusal
equilibration, restorasi prostetik, ortodontik, dan bedah
ortognatik. Meskipun hubungan antara abnormalitas oklusi dan TMD
belum jelas, modifikasi oklusi permanen dapat menyediakan perbaikan
jangka panjang terhadap gejala disfungsi dan rasa sakit.
Bedah TMJArthrocentesis
Merupakan teknik invasif minimal dengan penempatan ports
(jarum/kanul kecil) ke dalam TMJ untuk menggembungkan sendi dan
memisahkan fine adhesion dalam sendi. Dilakukan dengan sedasi
intravena dan blok saraf auricolotemporal. Ada berbagai teknik
arthrocentesis TMJ, tapi yang paling sering adalah metode
penempatan satu jarum ke dalam ruang sendi superior. Sejumlah kecil
larutan lactated Ringers diinjeksikan untuk menggembungkan ruang
sendi dan membebaskan fine adhesion yang dapat membatasi mobilitas
diskus.Pada akhir prosedur, steroid, lokal anestesi, ataupun
kombinasi keduanya dapat diinjeksikan ke dalam ruang sendi sebelum
jarum dilepaskan. Ketidaknyamanan setelah prosedur dapat diatasi
dengan mild analgesik atau NSAID. Selama masa penyembuhan, dapat
dilakukan beberapa exercise atau terapi fisik.
Arthroscopy
Menjadi salah satu metode yang paling populer dan efektif untuk
mendiagnosis dan merawat gangguan TMJ. Tekniknya meliputi
penempatan kanul kecil ke dalam ruang sendi superior, diikuti
dengan insersi arthroscope untuk memberikan visualisasi langsung
semua aspek fosa glenoid, ruang sendi superior, dan aspek superior
dari diskus. Teknik bedah terkini adalah dengan menempatkan
sedikitnya 2 kanul ke dalam ruang sendi superior. Kanul pertama
digunakan untuk visualisasi prosedur dengan arthroscope. Lalu kanul
kedua untuk menempatkan instrumen sehingga dapat melakukan
instrumentasi pada sendi. Instrumen yang digunakann antara lain
forceps, gunting, suture, jarum medikasi, probe cautery, motorized
instrumentation (bur dan shaver). Laser fiber juga dapat digunakan
untuk mengeliminasi adesi dan jaringan yang terinflamasi dan
menginsisi jaringan pada sendi.Arthroscopic berguna untuk perwatan
berbagai TMD, meliputi internal derangements, hypomobility, dan
hypermobility. Keefektivan arthroscopy mmirip dengan prosedur open
sendi, dengan keuntungannya yaitu morbiditas bedah lebih sedikit
dan komplikasi yang ditimbulkan lebih sedikit. Seperti kebanyakan
prosedur bedah TMJ, pasien perlu dilakukan beberapa tipe terapi
fisik dan seringkali dilanjutkan dengan terapi splint untuk
membantu mengurangi beban pada sendi selama penyembuhan.
Bedah Reposisi Diskus
Pada operasi ini, diskus yang berpindah diidentifikasi dan
direposisi ke posisi normal dengan mengangkat sepotong jaringan
dari perlekatan posterior diskus dan menjahit kembali diskus ke
posisi anatomis yang benar. Dalam beberapa kasus, prosedur ini
dikombinasikan dengan rekonturing disk, artikular eminensia, dan
kondil. Setelah operasi, pasien diet non chew beberapa minggu,
normalnya dalam 3-6 bulan. Juga perlu latihan rahang selama 6-8
minggu setelah bedah untuk memperoleh gerakan normal rahang.
Umumnya bedah ini menguntungkan, tetapi terdapat sekitar 10-15%
pasien tidak mengalami pemulihan atau bahkan kondisinya
menurun.
Diskus Repair or RemovalDiskectomy ialah prosedur bedah awal
untuk merawa internal derangement TMJ parah. Diskus biasanya rusak
parah sehingga jaringan yang tersisa harus diangkat. Dengan
teknologi terkini, prosedur diskectomy dapat dilakukan melalui
teknik arthroscopic untuk meminimalkan formasi jaringan parut dan
menjaga pelumasan oleh synovium. Pada kondisi sendi yang mengalami
patologis parah, diperlukan teknik autogenous grafting, meliputi
penggunaan dermis, kartilago aurikular, atau temporal fascia.
Alternatif lain untuk menggunakan free graft, yaitu dengan
merotasi flap otot temporalis ke sendi untuk menyediakan jaringan
interpositional diantara kondil dan fosa. Maintenance aspek
anterior otot temporalis menyediakan suplai darah ke flap. Fascia,
otot, dan periosteum diikatkan untuk agar tidak terpisah dan
dirotasikan dibawah zygomatic arch. Flap diposisikan melingkupi
kondil dan dijahit ke jaringan retrodisk yang tersisa.
CondylotomyCondylotomy adalah osteotomy menyeluruh seperti
osteotomy ramus vertikal. Ketika digunakan sebagai perawatan untuk
masalah TMJ, osteotomy dikerjakan tanpa menempatkan wire atau screw
fiksasi, dan pasien dipasangi intermaxillary fixation selama 2-6
minggu. Secara teori, otot yang melekat pada segmen proksimal akan
secara pasif mereposisi kondil, sehingga tercipta hubungan yang
lebih baik antara kondil, disk, dan fossa. Teknik ini dapat
digunakan terutama untuk merawat diskus yang berpindah dengan atau
tanpa reduksi, selain itu juga untuk merawat DJD dan subluksasi
atau dislokasi. Walaupun masih kontroversial, teknik ini
menunjukkan peningkatan klinis yang signifikan dalam berbagai
gangguan TMJ.
CondylectomyLow condylectomy atau simply condylectomy adalah
prosedur pengangkatan seluruh prosesus kondilar. Prosedur ini
dilaksanakan untuk meningkatkan koint space utuk mengurangi tekanan
pada nerve endings, tapi dilarang untuk perawatan kerusakan
internal karena masalah pergerakan kondilar, deviasi mandibula, dan
open bite.High condylectomy adalah pengangkatan permukaan artikular
kondil. Disk dibiarkan tetap intact untuk mencegah ankylosis dan
mendukung penyembuhan.Ketika kondilar atau artikular eminensia
intact, kebanyakan klinisi memilih enggan untuk memotong permukaan
oseus. Arthroplasty dilakukan ketika laju dan distribusi remodeling
tulang menyebabkan gangguan mekanis.
Total Joint ReplacementMetode rekonstruksi sendi yang melibatkan
grafting autogenous tissue dengan costochondral bone graft.
Penggantian atau rekonstruksi komponen TMJ dilakukan pada kondisi
patologis sendi yang menyebabkan:a. Kerusakan struktur sendib.
Hilangnya DV kondil dan ramus posteriorc. Maloklusid. Keterbatasan
membuka mulute. Nyeri parah
Gambar diatas menunjukkan penggunaan costochondral graft untuk
penggantian kondil mandibula yang mengalami degenerasi parah. Pada
situasi ini, graft hanya menggantikan porsi kondilar dari sendi.
Masalah dengan costochondral grafting meliputi ankylosis rekuren,
perubahan degeneratif graft, dan (pada beberapa kasus) pertumbuhan
berlebih dan asimetris dari graft.Akses ke sendi dan ramus dicapai
melalui insisi preaurikular dan retromandibular. Saat pembedahan,
perlu menggunakan nerve simulator untuk menjaga saraf fasial ke
otot ekspresi fasial. Pemotongan jaringan lunak dilakukan untuk
mengekspos kapsul TMJ, kondil, koronoid, dan ramus. Setelah
pengangkatan kondil selesai, lakukan debridement pada fosa
artikular. Protesa fosa dan kondil ditempatkan setelah oklusi
didapat dengan fiksasi maksilomandibular dan dilindungi dengan bone
screw.
4. PEMERIKSAAN RADIOLOGI TMD Teknik yang dipilih bergantung pada
masalah klinis spesifiknya, apakah yang diperlukan gambaran
jaringan keras atau lunak, jumlah informasi diagnostic yang
tersedia dari proyeksi itu sendiri, cost, dan dosis radiasi. Kedua
joints harus dilihat saat pemeriksaan untuk perbandingan. Saat
memilih teknik yang benar, harus mempertimbangkan keuntungan dan
kerugian. Struktur tulang Proyeksi panoramic tidak dapat dijadikan
teknik utama yang berdiri sendiri Sering diikutsertakan sebagai
bagian dari pemeriksaan karena dapat terlihat keseluruhan gigi dan
rahang, menunjukkan perbandingan antara sisi kiri dan kanan
mandibular, dan dapat mengidentifikasi kelainan odontogenik, dan
kelaian lain yang merupakan sumber dari gangguan TMJ. Dapat
terlihat perubahan tulang pada condyle asimetris, erosi yang
ekstensif, osteophytes besar, tumor, fraktur Namun tidak dapat
melihat posisi condyl atau fungsinya karena mandibular terbuka
sebagian dan protrusi Perubahan tulang yang ringan dapat terlihat
sepertu bentuk articular eminence namun dapat disebabkan oleh
superimposed nya basis kranial dengan lengkung zygomatik Metode
Plain film Imaging secara bertahap sudah digantikan dengan
cone-beam computed tomography (CT) Merupakan kombinasi dari
transcranial, transpharyngeal (PARMA), transorbital, dan
submentovertex dapat memberikan visualisasti dari TMJ dari berbagai
bidang Transcranial posisi mulut terbuka dan terutup dan
menggambarkan aspek lateral dari TMJ Transpharyngeal mulut terbuka
dan menggambarkan aspek medial dari condyle Transorbital posisi
mulut terbuka atau protrusi dan menggambarkan seluruh aspek
medial-lateral condyle pada bidang frontal dan ssangat berguna
untuk mendeteksi fraktur leher condyle Submentovertex memberikan
gambaran basis kepala dan condyle dari bidnang horizontal, untuk
mendeteksi angulasi yang tepat saat pengambilan tomography condyle
Computed Tomography Memberikan informasi bentuk 3D dan struktur
internal komponen tulang dari TMJ berupa gambar 3D dan
potongan-potongan gambar yang detail Terdapat dua jenis;
conventional CT medical CT, dan CBCT Kedua teknik dapat memberika
gambaran struktur tulang yang baik tapi hanya yang konvensional
yang dapat memberikan gambaran jaringan lunak sekitar (namun kadang
tidak dibutuhkan) Keuntungan CBCT mengurangi dosis radiasi dari
pasien dibandingkan dengan yang konvensional CBCT didapat gambaran
lateral dan frontal dari TMJ, panoramic dan gambar 3D juga bisa
didapat untuk memeriksa deformasi tulang rahang dan struktur
sekitar. Namun CT tidak dapat memproduksi gambar articular disk
yang akurat CT untuk mendeteksi ada atau tidaknya ankylosis dan
neoplasma (derajat keterlibatan tulang), fraktur kompleks, dan
evaluasi komplikasi penggunaan polytetrafluoroethylene atau silicon
sheet implants seperti erosi hingga fossa cranial media.
FIG. 14-1 Example of CBCT Unit. Imaging may be performed with
the patient seated, supine, or standing. The patient s head is
positioned and stabilized between the x-ray generator and detector
by a headholding apparatus. The detector may be a fl at panel (this
example) or image intensifi er. During exposure the generator and
detector rotate fully or partially around the patient s head. Scan
time is as fast as 5 seconds. Most CBCT units have a small
footprint enabling in-offi ceplacement.
Jaringan LunakArthrography teknik imaging pertama untuk melihat
jaringan lunak pada sendiMRI yang dipakai sekarang tidak hanya
menunjukkan articular disk tapi juga jaringan lunak sekitar dan
juga dapat menunjukkan efusi dari sendi. Tidak dapat menunjukkan
struktur tulang sedetail CT.
A. Gambaran Radiograf Kelainan TMJ Abnormalitas Developmental
Condylar Hyperplasia kelainan perkembangan yang menyebabkan
pembesaran dan kadang deformitas dari kepala condyle Etiologi:
faktor hormonal, trauma, infeksi, hereditas, faktor intrauterine,
dan hypervaskularitas Gambaran klinis: lebih sering pada laki-laki
sebelum umur 20 tahun, self limiting dan akan hilang seiring
pertumbuhan skeletal, pipi akan terdeviasi ke sisi yang normal,
mandibular asimetris derajatnya bergantung dari seberapa
membesarnya kondil, sebagai efek dari perbesaran ini pasien akan
mengalam posterior open bite dan kadang memiliki gejala disfungsi
TMJ keterbatasan pembukaan mandibular atau deviasi atau keduanya
yang disebabkan perbesaran kondil Gambaran radiograf: condyle
relative normal namun mengalami pembesaran atau perubahan bentuk
(conical, spherical, elongated, lobulated) atau outline menjadi
irregular, semakin radiopak karena penambahan struktur tulang.
Terdapat variasi bentuk berupa elongasi kepala dan leher kondil
dengan arah menekuk ke depan dan membentuk L terbalik. Kadang juga
leher condyle terelongasi dan menebal dan menekuk ke lateral saat
dilihat dari arah anteroposterior (gambar 26-10). Ketebalan
kortikal dan pola trabelkular biasanya normal ini yang membedakan
dengan neoplasma condylar. Fossa glenoid membersar begitu juga
ramus dan badan mandibular sehingga meninmbulkan depresi inferior
mandibular border pada midline. DD: condylar tumor lebih ireegular
bentuknya dan akan terus berkembang setelah pertumbuhan tulang .
FIG. 26-10 A, A panoramic image of condylar hyperplasia involving
the right condyle; the resulting asymmetry of the mandible is
apparent in the posterior-anterior skull view (B).
Condylar Hipoplasia kegagalan condyle untuk mencapai ukuran
normal dikarenakan gangguan perkembangan atau penyakit bawaan yang
mempengaruhi pertumbuhan condyle. Etiologi: kelainan bawaan bisa
disebabkan oleh radiasi, infeksi menghalangi pertumbuhan condyle
Gambaran klinis: defisiensi pertumbuhan kondil yang sering
diasosiasikan dengan underdeveloped ramus dan badan mandibular.
Jika disebabkan oleh kelainan bawaan dapat unilateral atau
bilateral dan biasanya manifestasi dari kondisi yang lain seperti
micrognathia, treacher Collins syndrome. Kadang juga diasosiasikan
dengan defek pertumbuhan telinga dan lengkung zygomatik. Kelainan
yang terjadi seiring pertumbuhan biasanya unilateral. Pasien dengan
condylar hypoplasia memiliki mandibular yang asimetri dan memiliki
gejala gangguan funsgsi TMJ, pipi terdeviasi ke daerah yang
abnormal, mandibular deviasi saat dibuka. Gambaran radiograf:
struktur dan bentuk condyle normal namun ukurannya kecil begitu
juga mandibular fossa nya. Leher condyle dan prosesus coronoid
biasa nya juga tipis dan terelongasi pada beberapa kasus. Batas
tepi posterior ramus dan leher condyle memiliki inklinasi ke
posterior. Ramus dan badan mandibular kecil pada daerah yang
abnormal sehingga menyebabkan asimetris dan crowding bergantung
keparahan dari underdevelopmentnya. DD: juvenile rheumatoid
arthritis
FIG. 26-11 A panoramic image revealing hypoplasia of the left
condyle. In this case the hypoplasia is restricted to the condylar
head and neck withminimum involvement of the mandibular ramus and
body.
Juvenile Arthrosis Boerings arthrosis & arthrosis deformans
juvenilis Definisi: gangguan pertumbuhan consyle yang
bermanifestasi sebagai hypoplasia dan memiliki karakteristik
abnormalitas bentuk. Gambarna klinis: mengenai anak-anak dan remaja
saat periode pertumbuhan dan pada umumnya mengenai perempuan.
Kadang ditemukan secara tidak sengaja pada proyeksi panoramic atau
pasien mengalami asimetri mandibular, gangguan dan gejala disfungsi
TMJ. Gambaran radiograf: kepala kondil berkembang membentuk
gambaran seperti toadstool/jamur payung, dengan articulating
condylar surfacenya rata dan elongasi dan dorsal inclination daari
leher condyle. Leher kondyle memendek dan kadang hilang pada
beberapa kasus. Permukaan pada komponen temporal juga rata.
Pemendekan pada ramus juga dapat terjadi. DD: condyle hypoplasia,
rheumatoid artritis
FIG. 26-13 Panoramic Image of Juvenile Arthrosis. The condylar
heads have a toadstool appearance and are posteriorly inclined. The
condylar necks are absent.
Coronoid Hyperplasia elongasi prosesus koronoid, bilateral bila
gangguan pertumbuhan, bila kelainan bawaan bisa unilateral atau
bilateral dan merupakan respon dari terbatasnya gerakan condylar
yang disebabkan oleh ankylosis Gambaran klinis: bilateral banyak
terjadi pada laki-laki dan kadang dilaporkan pada usia 3 tahun.
Kondisi ini tidak menyebabkan sakit namun pasien tidak bisa membuka
mulut dan tampak terkunci rapat Gambaran radiograf: kelainan ini
paling baik dilihat dari proyeksi panoramic, waters, dan lateral
tomographic dan pada CT Scan. Prosesus koronoid terelongasi dan
ujungnya memanjang paling sedikit 1cm diatas inferior lengkung
zygomatic berbenturan dengan permukaan medial dari lengkung
zygomatik saat membuka dan menghalangi translasi condyle
(dikonfirmasi menggunakan CT). Prosesus coronoid memiliki ikuran
besar namun bentuknya normal atau dapat melengkung kea rah anterior
dan gambarannya sangat radiopak. Permukaan posterior dari prosesus
zygomatik maxilla berubah bentuk untuk mengakomodasi pembesaran
dari prosesus koronoid saat berfungsi. DD: unilateral tumor
prosesus coronoid (osteochondroma/osteoma) bentuk irregular,
ankylosisFIG. 26-15 Two axial CT images taken in the closed mouth
(A) and open mouth (B) positions showing impingement of
hyperplastic coronoid processes with the medial aspect of the
zygomatic arch (arrows). Note the hyperostosis on the medial
surface of the zygomatic process at the point of impingement.FIG.
26-14 Sagittal Tomogram of Coronoid Hyperplasia. The coronoid
process is elongated and extends above the inferior rim of the
zygomatic arch (arrow) but otherwise is shaped normally.
Bifid Condyle depresi vertical atau celah dalam pada tengah
kepala kondyle yang terlihat pada bidang frontal atau sagittal yang
menyebabkan penampakan seperti dua kondyle. Kondisi ini jarang
terjadi dan seirng unilateral. Etiologi: obstruksi supply darah
atau embryopathy Gambaran klinis: kadang ditemukan secara tidak
snegaja gambaran panoramic. Pasien memiliki gekala dan tanda-tanda
gangguan fungsi TMJ seperti bunyi sendi dan sakit. Gambaran
radiograf: terdapat depresi pada permukaan superior condyle,
silhouette berbentuk hati pada anteroposterior, pada kasus yang
parah terdapat duplikat kepala condyle pada bidang mediolateral.
Bentuk mandibular fossa berubah untuk mengakomodasi perubahan
bentuk condyle. DD: fraktur vertical kepala condyleFIG. 26-16 Bifi
d Condyle. A, Sagittal tomogram showing a deep central notch with
duplication of the condylar head (arrows). The glenoid fossa has
remodeled (enlarged) to accommodate the abnormal condyle. B,
Coronal tomogram showing a depression in the center of the condylar
head.
2. Remodeling dan Arthritic Conditions Remodeling respon adaptif
kartilago dan jaringan osseous terhadap gaya yang berebih pada
sendi sehingga bentuk condyle dan articular eminence berubah.
Gambaran radiograf: perubahan terlihat pada condyle, komponen
temporal, atau keduanya. Pertama terjadi pada permukaan
anteroposterior kondil dan slope posterior dari articular eminence.
Aspek lateral sendi mengalami perubahan pada fase awal dan central
dan medial berubah seiring progress remodeling. Tampilan radiograf
menunjukkan kombinasi dari penebalan kortikal permukaan
articulating dan subchondral sclerosis. DD: early degenerative
joint disease/osteoarthritisFIG. 26-21 Cone-beam CT, sagittal (A)
and coronal (B) reformat images of the right TMJ showingremodeling.
A, The right temporal component shows subchondral sclerosis and fl
attening (arrow).B, The right condyle shows mild fl attening of the
lateral aspect and subchondral sclerosis of the medialaspect
(arrow). The right temporal component is also fl attened
(arrowhead). C, A cadaver specimen.Note the fl attening of the
temporal component (black arrows) and large perforation posterior
to aresidual deformed disk (white arrow).
Degenerative Joint Disease/Osteoarthritis Gambaran radiograf
perubahan tulang dapat dilihat secara akurat menggunakan gambaran
CT namun bisa juga menggunakan MRI. Saat pasien dalam keadaan
maksimal intercupation, ruang sendi kadang sempit bahkan tidak ada
yang seringkali berkorelasi dengan kerusakan internal dan kadang
perforasi dari disk dan perlekatan posterior yang menyebabkan bone
to bone contact dari komponen sendi. Selain itu kehilangan korteks
atau erosi dari permukaan condyle adalah karakteristik penyakit
ini. DD subchondral sclerosis dan formasi osteophyte , rheumatoid
arthritis, osteoma/osteocondhrosarcoma Rheumatoid Arthritis
Gambaran radiograf perubahan yang paling penting adalah penurunan
densitas dari kondil dan komponen temporal. Terjadi erosi tulang
dan pengurangan ruang sendi. Erosi tulang yang terjadi mempengaruhi
articular eminence dan aspek anterior dari kepala kondil yang
membuat condyle berada pada posisi anteroposterior saat gigi ada di
posisi intercupationg maksimal dan menghasilkan anterior open bite.
Erosi dari permukaan condyle anterior dan posterior pada perlekatan
synovial menghasilkan gambaran sharpened pencil pada condyle. DD
DJD, osteopenia dan severe erosions FIG. 26-25 Rheumatoid
arthritis. A, Lateral cephalometric view illustrating a steep
mandibular plane and anterior open bite. B, Lateral tomogram
(closed position) illustrating a large erosion of the
anterosuperior condylar head accompanied by severe erosions of the
temporal component, including the articular eminence.
Juvenile Arthritis terjadi pada usia sebelum 16 tahun (paling
sering 5 tahun). Gambaran radiograf osteopenia (penurunan densitas)
komponen TMJ. Mirip dengan arthritis pada dewasa kecuali terdapat
mandibular growth tambahan. FIG. 26-27 A and B, Sagittal CT
reformat images of a case of juvenile arthritis. Note the severe
erosion of the articular eminence and the condyles and the abnormal
anterior positioning of both condyles. C, This coronal CT image of
the same case shows small remnants of the condylar heads after
severe erosion.
Septic Arthritis infectious Arthritis Definisi: infeksi atau
inflamasi pada sendi yang dapat menyebabkan destruksi sendi. Jarang
terjadi dibanding DJD dan RA pada TMJ. Gambaran Radiograf: tidak
ada tanda-tanda perubahan yang terjadi pada fase awal walaupun
ruang antara condyle dan atap mandibular fossa melebar karena
exudate inflamasi pada ruang sendi. Perubahan menjadi radiolusen
dapat terjadi pada komponen sendi dan ramus mandibular. Perubahan
yang lebih terlihat kira-kira 7-10 hari setelah onset dari gejala
klinis. Karena efek inflamasi kortex kondyle menjadi sedikit
radiolusen, erosi dari permukaan kondyle dan articular eminence
terlihat, dan terjadi pembentukan periosteal baru. Seiring dengan
perkembangannya, condyle, articular eminence termasuk disk dapat
hancur. DD bisa dideteksi dengan identifikasi mikroorganisme namun
perubahan radiografnya hampir sama dengan DJD atau RA walaupun
biasanya septic arthritis unilateral.
5. DEFINISI DAN KLASIFIKASI CLEFT DEFINISICleft merupakan space
atau gap abnormal bawaan pada bibir atas, alveolus, atau palatum.
Pasien dengan cleft dapat mengalami anondonsia parsial dan
supernumerary teeth serta maloklusi. Perawatan deformitas cleft
harus ditujukan untuk memperbaiki penampilan, bicara, pendengaran,
mastikasi dan penelanan dari pasien. Sehingga membutuhkan tim yang
melibatkan dokter gigi umum atau pediatris, ortodontis,
prostodontis, bedah mulut dan bedah plastik, audiologis,
otorhinolaryngologis, pediatris, speech patologist, psikolog,
psikiatris, dan social worker. Oral cleft seringkali melibakan
bibir, alveolar ridge, dan palatum keras serta lunak. Tiga perempat
cleft merupakan deformitas unilateral sedangkan sisanya merupakan
bilateral. Celah bibir dapat terjadi tanpa adanya celah palatum,
sebaliknya celah palatum dapat terjadi tanpa adanya celah bibir.
KLASIFIKASISecara umum diklasifikasikan menjadi : Primary palate :
melibatkan struktur anterior dari foramen insisif bibir dan
alveolus Secondary palate : melibatkan struktur posterior dari
foramen insisif palatum keras dan palatum lunakSeseorang dapat
memiliki cleft primary palate, cleft secondary palate, ataupun
keduanya.
1) Cleft of the lip sampai ujung dari vermillion border atau
memanjang sampai ke kavitas nasal (wide cleft)Berdasarkan jaringan
celah bibirComplete: celah yang melibatkan seluruh bibir atas dan
meluas ke hidung. (vomer terekspos)Incomplete: terdapat sejumlah
variabel jaringan yang menjembatani (bridges) bibir atas. Jaringan
penghubung dapat terdiri hanya dari narow band, yang disebut
simonart band (Millard, 1976). Simonart band merupakan narrow
bridges/jembatan jaringan lunak yang berlokasi pada dasar nostril
atau secara lebih internal, antara segmen alevolar ridge. Simonart
band sering terlihat pada cleft complete dari palatum primer
(misalnya: celah bibir dan alveolus, celah bibir dan palatum), dan
tidak melibatkan tulang.
Berdasarkan sisi yang terkena Unilateral: salah satu sisi
(biasanya sisi kiri) Bilateral: kedua sisi
Sumber :
http://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID=90&ContentID=P01847
Sumber : Peterson 2nd ed2) Cleft Lip and PalateVariasi sama
dengan celah bibir, bisa terjadi unilateral dan bilateral ataupun
complete dan incomplete.
3) Cleft of PalateBibir ataupun prosesus alveolaris tidak
terlibat. Cleft ini dapat melibatkan hanya palatum durum atau
palatum durum dan lunak (tidak pernah hanya palatum durum). Hal ini
dikarenakan fusi dari palatum ini prosesnya dimulai dari depan ke
belakang. Cleft of the soft palate Bifid uvula (minor) sampai wide
inoperable cleft. Pada cleft palatum lunak dapat juga terjadi
submucosal cleft atau biasa disebut juga sebagai occult cleft
karena biasanya tidak terlihat pada pemeriksaan yang sepintas lalu.
Defek pada submucosal cleft ini adalah kurangnya kontinuitas
muskulatur pada palatum lunak, tetapi mukosa nasal dan oral tetap
kontinyu dan menutupi defek muskular. Diagnosis dapat dilakukan
dengan menginspeksi palatum lunak sambil asien mengatakan ah. Jika
pasien memiliki submucosal cleft, maka akan terlihat adanya alur
pada midline yang menunjukkan diskontinuitas muskular. Dapat juga
melakukan palpasi pada aspek posterior palatum keras untuk
mendeteksi absennya posterior nasal spine, yang merupakan
karakteristik dari submucosal cleft.
Klasifikasi Lainnya :1. Klasifikasi Davis dan Ritchie
(1922)Cleft kongenital dibagi ke dalam 3 kelompok berdasarkan
hubungan posisi cleft dengan prosesus alveolaris Group 1 : Cleft
prealveolar, unilateral, median, atau bilateral Group 2 : Cleft
postalveolar melibatkan hanya palatum mole, palatum mole dan durum,
atau subumukosa Group 3 : Cleft alveolar, unilateral, median, atau
bilateral
2. Klasifikasi Veau (1931) Group 1 : Cleft hanya pada palatum
lunak Group 2 : Cleft pada palatum lunak dan keras, memanjang tidak
lebih hinga foramen insisivum (hanya melibatkan secondary palate)
Group 3 : Complete unilateral cleft, memanjang dari uvula hingga
foramen insisivum di midline, kemudian terdeviasi menuju satu sisi
dan biasanya memanjang dan meliputi bibir Group 4 : Complete
bilateral cleft, seperti yang terjadi pada group 3 namun bilateral
dengan dua cleft yang meluas dari foramen insisivum melewati
alveolus
3. Klasifikasi menurut Kernahan dan Stark (1958)a. Incomplete
cleft pada secondary palateb. Complete cleft pada secondary palate
(memanjang jauh sampai foramen insisivum)c. Incomplete cleft pada
primary dan secondary palated. Unilateral complete cleft pada
primary dan secondary palatee. Bilateral complete cleft pada
primary dan secondary palate
GANGGUAN FUNGSI DAN ESTETIS Masalah DentalCelah alveolus
seringkali dapat mempengaruhi perkembangan gigi sulung dan gigi
permanen atau rahangnya itu sendiri. Celah ini biasanya berada di
antara insisif lateral dan kaninus. Sehingga gigi-gigi tersebut
dapat tidak ada ataupun jika ada dapat mengalami perubahan posisi
atau deformasi morfologis seperti hipomineralisasi. Supernumerary
teeth seringkali terjadi terutama di sekitar margin cleft.
Gigi-gigi ini biasanya harus diambil selama masa perkembangan sang
anak. Namun gigi ini dapat dipertahankan untuk tujuan rehabilitasi
dental pasien secara keseluruhan, seringkali gigi ini dipertahankan
sampai 2 atau 3 bulan sebelum dilakukannya alveolar cleft bone
grafting. Tujuannya adalah untuk mempertahankan tulang alveolar di
sekitarnya. Jika diekstraksi terlalu dini, dapat menyebabkan
resorpsi tulang yang membuat celahnya menjadi semakin besar.
MaloklusiSeseorang dengan deformitas cleft, khususnya celah palatum
dapat menunjukkan ketidakharmonisan skeletal baik dari ukuran,
bentuk, dan posisi dari rahangnya. Pada pasien dengan celah
palatum, maloklusi kelas II merupakan kasus yang paling sering
terjadi karena beberapa faktor. Faktor yang paling bertanggung
jawab atas terjadinya maloklusi ini adalah retardasi pertumbuhan
maksila. Pseudoprognatism merupakan maloklusi kelas II dimana lebih
disebabkan oleh retrusi maksila dibandingkan protrusi mandibula.
Trauma operasi pada saat penutupan cleft dapat menyebabkan adanya
fibrosis (penutupun luka) yang parah sehingga membatasi jumlah
pertumbuhan dan perkembangan maksila.
Defisiensi maksila dapat terjadi pada ketiga bidang, yaitu
retrusi, konstriksi, dan vertical underdevelopment. Unilateral
palatal cleft menunjukkan adanya kolaps sisi cleft ke arah tengah
palatum lengkung gigi menjadi sempit. Bilateral palatal cleft
menyebabkan kolapsnya ketiga segmen atau menyebabkan konstriksi
segemen posterior dan protrusi segmen anterior.Perawatan ortodonti
dibutuhkan selama masa anak-anak dan remaja. Appliances untuk
mempertahankan atau meningkatkan lebar lengkung gigi dapat mulai
digunakan saat erupsi gigi M1 maksila permanen. Sedangkan perawatan
ortodontik komprehensif ditunda sampai hampir seluruh gigi permanen
telah erupsi. Pertimbangan untuk dilakukannya bedah ortognatik
kadang kali dibutuhkan pada tahap ini. Deformitas NasalDeformitas
nasal umum terlihat pada individu dengan cleft lips. Jika cleft
memanjang sampai dasar hidung, kartilago alar pada sisi tersebut
menjadi flared, collumela hidung tertarik ke sisi non-cleft dan
kurangnya dukungan tulang pada dasar hidung. Koreksi defek celah
alveolar dan maksila dapat mengubah fondasi tulang hidung sehingga
koreksi bedah deformitas nasal harus dilakukan terakhir setelah
dilakukan koreksi cleft dan masalah yang berkaitan. FeedingBayi
dengan cleft palate dapat menelan secara normal apabila makanannya
telah mencapi hipofaring, tetapi dapat mengalami kesulitan membuat
tekanan negatif yang dibutuhkan untuk menghisap susu. Refleks
penghisapan dan penelanan bayi sebetulnya normal, tetapi otot-otot
kurang berkembang atau tidak terorientasi secara baik untuk proses
penghisapan yang efektif. Masalah feeding ini dapat diatasi dengan
nipples yang didesain khusus memanjang sehingga dapat mencapai
lebih dalam ke mulut bayi. Selain itu pembukaannya harus lebih
besar karena penghisapan tidak seefektif bayi normal. Metode
lainnya dapat menggunakan eyedroppers atau large syringe dengan
tube perpanjangan dari rubber. Namun cara demikian membutuhkan
waktu dan perhatian yang lebih. Masalah PendengaranAnak-anak dengan
cleft palatum lunak dapat mengalami infeksi telinga tengah. Ketika
ada celah palatum lunak, muskulus levator veli palatini dan tensor
veli palatini yang berasal dekat dengan tuba auditori tidak
terikat. Adanya muskulus tersebut menyebabkan adanya pembukaan atau
hubungan antara ostium tuba dengan nasopharing. Namun ketika fungsi
tersebut rusak, telinga tengah menjadi ruang yang tertutup tanpa
adanya mekanisme drainase. Cairan serous kemudian dapat
berakumulasi dan mengakibatkan serous otitis media. Jika bakteri
dari nasofaring dapat berjalan ke telinga tengah, dapat berkembang
infeksi (suppurative otitis media)Anak-anak dengan cleft palate
seringkali memerlukan prosedur drainase telinga tengah ini oleh
otorhinolaryngologist, prosedur ini disebut dengan
myringotomy.Serous otitis media kronis dapat memberikan ancaman
serius bagi pendengaran pasien. Namun gangguan pendengaran ini
dapat dikatan konduktif, artinya jalur saraf pendengaran ke otak
masih berfungsi secara normal. Defek ini disebabkan karena suara
tidak dapat mencapai indera pendengaran secara efisien karena
adanya perubahan inflamasi kronis pada telinga tengah. Namun
apabila defek ini tidak ditangani, maka dapat terjadi kerusakan
permanen pada saraf sensoris pendengaran (sensory neural loss).
Tipe kerusakan ini sudah tidak dapat diperbaiki lagi. Kisaran
gangguan pendengaran pada pasien dengan cleft palates ini luas.
Gangguan pendengaran yang parah dapat membuah suara terdengar hanya
kurang dari setengah volume aslinya. Selain itu beberapa suara
bicara *fonem) seperti s, sh, dan t dapat terdengar dengan kurang.
Alat yang digunakan untuk memonitor kemampuan dan performa
pendengaran pasien disebut dnegan audiogram. Kesulitan Bicara
Retardation of consonant sounds (p,b,t,d,k,g)Suara konsonan penting
untuk perkembangan awal vocabulary, sehingga banyak aktivitas
berbicara yang tidak bisa dilakukan. Hypernasality Hypernasal voice
adalah kualitas suara yang keluar dengan adanya emisi udara melalui
hidung. Kondisi ini biasa terjadi pada pasien dengan celah palatum
lunak dan dapat bertahan bahkan setelah koreksi bedah.Pada individu
normal berbicara dilakukan dengan skema berikut yaitu udara yang
keluar dari paru-paru melalui pita suara kemudian masuk ke rongga
mulut. Bunyi suara yang diproduksi bergantung dari posisi lidah,
bibir, rahang bawah dan palatum lunak yang berkoordinasi sedemikian
rupa. Untuk berbicara secara jelas, seseorang harus mempunyai
kontrol yang baik dari udara di oropharing ke nasopharing. Palatum
keras menyediakan partisi antara nasal dengan kavitas oral.
Sedangkan palatum lunak berfungsi sebagai katup yang sangat penting
untuk mengontrol distribusi udara antara oropharing dan
nasopharing, disebut dengan mekanisme velopharyngeal. Pada kondisi
pasif, palatum lunak menggantung ke arah lidah, tetapi saat
berbicara, otot-otot palatum lunak mengangkat sehingga palatum
lunak bergerak ke arah posterior pharyngeal wall sehingga mencegah
udara masuk ke hidung dan hanya bergerak ke nasopharing untuk
menghasilkan suara yang normal. Namun pada individu dengan celah
palatum lunak, mekanisme velopharyngeal tidak dapat berfungsi
karena adanya diskontinuitas muskular. Akibatnya, udara keluar
melalui rongga hidung dan membuat hypernasal speech.
Dental malformation, maloklusi, dan penempatan lidah yang
abnormalKondisi-kondisi tersebut dapat terbentuk sebelum
dilakukannya koreksi penutupan celah dan dapat mengakibatkan
masalah artikulasi. Masalah pendengaranMasalah pendengaran
berkontribusi menyebabkan kesulitan berbicara pada pasien oral
cleft. Anak yag tidak dapat mendengar, tidak apat untuk mengimitasi
bicara yang normal. Sehingga orang tua harus lebih waspada terhadap
prkembangan anak dan memastikan kunjungan rutin ke pediatris untuk
deteksi awal.
Anomali terkait lainnya- 30% memiliki anomali lain selain cleft,
dari clubfoot(=kelainan pada kaki sehingga telapak tidak dapat
menapak karena bentuknya mengalami deformitas, biasanya karena
kongenital atau polio), sampai gangguan neurologik- 10% memiliki
penyakit jantung kongenital- 10% memiliki retardasi mentalSehingga
anak dengan cleft fasial membutuhkan perawatan tambahan diluar
jangkauan tim cleft.
6. EMBRIOLOGI DAN ETIOLOGI FAKTOR PREDISPOSISI CLEFT1.
EmbryologiProses perkembangan hidung, bibir, dan palatum terjadi
pada minggu kelima dan keenam pada fetus. Selama minggu kelima
pertumbuhan janin, lateral dan medial swelling mengelilingi nasal
vestige. Lateral swelling membentuk alae hidung, sedangkan medial
swelling terlibat pada pembentukan bagian tengah hidung, bagian
tengah bibir atas, bagian tengah maksila, serta seluruh primary
palate. Selain itu terdapat pula maxillary swelling yang letaknya
berdekatan dengan lateral dan medial swelling . Medial swelling,
lateral swelling, dan maxillary swelling dipisahkan oleh grooves.
Pada minggu ketujuh, tampilan wajah mulai berubah. Maxillary
swelling terus tumbuh ke arah medial dan menekan medial swelling ke
midline. Akibatnya, kedua medial swelling akan mengalami fusi satu
sama lain dan dengan maxillary swelling. Fusi ini menyebabkan
terbentuk bibir atas yang merupakan fusi dua medial swelling dan
dua maxillary swelling. Kedua medial swelling tidak hanya berfusi
di permukaan namun berfusi juga di area yang lebih dalam. Fusi
medial swelling ini menghasilkan intermaxillary segment yang
terdiri dari tiga komponen yaitu : komponen labial yang membentuk
philtrum, komponen rahang atas yang nantinya akan menjadi tempat
bagi empat gigi insisif atas, dan komponen palatal yang membentuk
primary palate.Fusi bagian dalam maxillary swelling akan membentuk
palatine shelf. Kedua palatine shelf ini pada minggu ke 7-10,
nantinya akan tumbuh ke arah media dan berfusi satu sama lain
membentuk secondary palate. Palatine shelf juga tumbuh ke anterior
berfusi dengan primary palate. Pada saat fusi ini terbentuklah
foramen insisivum. Pada waktu yang bersamaan, nasal septum yang
terbentuk dari frontal prominence tumbuh ke arah inferior dan fusi
dengan palatum yang baru terbentuk.Cleft pada rongga mulut terjadi
akibat gagalnya fusi antar prominence/swelling dan gagalnya sel-sel
mesenkin mengisi grooves di antara prominenc/swelling.. Cleft lip
terjadi akibat kegagalan fusi antara maxillary swelling dan median
swelling, sedangkan cleft palate terjadi akibat kegagalan fusi
antara kedua palatine shelf atau antara palatine shelf dengan
primary palate.
Gambar 1. Perkembangan WajahSumber : Hupp, Ellis, Tucker.
Contemporary of Oral and Maxillofacial Surgery 5th ed. 2013
Gambar 2. Perkembangan PalatumSumber : Hupp, Ellis, Tucker.
Contemporary of Oral and Maxillofacial Surgery 5th ed. 2013
1. Etiologi dan Faktor PredisposisiCleft lip dan cleft palate
merupakan abnormalitas karaniofasial kongenital yang sering terjadi
pada 1 dari 700 kelahiran bayi di dunia. Meskipun genetik memainkan
peran penting pada pembentukan kelainan ini, genetik bukan
satu-satunya faktor penyebab cleft lip dan cleft palate. Hal ini
dikarenakan kelainan ini merupakan kelainan multifaktorial yang
tidak hanya disebabkan satu faktor. Faktor-faktor lain selain
faktor genetik yang terlibat antara lain : paparan kimia, radiasi,
hipoksia maternal, obat-obatan teratogenik, defisiensi nutrisi, dan
trauma fisik. Gen yang terlibat pada pembentukan cleft palate dan
cleft lip yaitu gen MSX, LHX, goosecoid, dan DLX. Kelainan pada
hormon growth factor seperti fibroblast growth factor, transforming
growth factor-, platelet-derived growth factor, dan epidermal
growth factor juga dapat menyebabkan kegagalan fusi yang berakibat
pada pembentukan cleft. Pada kasus cleft, perlu juga dibedakan
antara isolated nonsyndromic cleft (pasien cleft tanpa sindrom atau
cacat lahir ) dan cleft yang berasosiasi dengan sindrom dan cacat
lahir. Sindrom yang sering berasosiasi dengan cleft antara lain
Sticklers syndrome, Van der Woudes Syndrome, dan DiGeorge Syndrome.
Hal ini berguna untuk menegakan etiologi dari cleft apakah berasal
dari sindrom lahir atau bukan, yang akan membantu menentukan
diagnosis dan tata laksana perawatannya.Risiko memilki anak dengan
cleft berdasarkan sejumlah faktor yang berbeda-beda pada setiap
keluarga. Faktor-faktor ini termasuk jumlah anggota keluarga dengan
cleft, seberapa dekat hubungan dengan anggota keluarga tersebut,
jenis kelamin anggota keluarga dengan cleft, dan tipe cleft yang
diderita.
7. PROSEDUR DIAGNOSIS CLEFTPemeriksaan Subjektif1.
Anamnesa:Riwayat keluarga yang mempunyai cleft:Dokter akan
mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang riwayat kesehatan umum
keluarga . Pertanyaan akan termasuk orang-orang tentang kerabat
yang memiliki cleft atau abnormalitas lainnya. Jika ibu bayi Anda,
ayah, atau kakek-nenek memiliki cleft lip atau palate, Bayi juga
mungkin memiliki celah. Jika tidak ada dalam keluarga bayi telah
memiliki celah bibir dan / atau langit-langit, (disebut riwayat
keluarga negatif), informasi lebih lanjut akan diperlukan untuk
menentukan apakah celftbagian dari sindrom. Kesehatan IBUMeliputi
penggunaan alkohol dan konsumsi tembakau selama 10 minggu pertama
kehamilan dan apakah ibu mengkonsumsi beberapa medikasi
(obat-obatan) yang digunakan untuk mengobati epilepsi
(Teratogenik), Karena beresiko tinggi bayi lahir dengan
abnormalitas seperti cleftRiwayat penyakit IBUApabila ibu memiliki
penyakit diabetes yang tidak terkontrol maka bayi beresiko tinggi
memiliki kecacatan, Beberapa kasus pada kehamilan yang sering
terjadi adalah dengan diabetes tipe IINutrisiMemiliki kekurangan
asam folat. Kekurangan asam folat dapat mengakibatkan peningkatan
risiko cleft. Bahkan jika ibu mendapatkan cukup folat dari diet,
tubuh Anda mungkin tidak menyerap vitamin. Ini kadang-kadang
terkait penggunaan obat seperti obat anti epilepsi. Beberapa Wanita
Latina (8-10%) tidak dapat menyerap asam folat, sehingga dapat
beresiko tinggi melahirkan bayi dengan cleft.Pemeriksaan Objektif1.
Diagnosis PrenatalPrenatal diagnosis adalah informasi mengenai
kesehatan dan kondisi pada bayi yang belum lahir untuk mengetahui
kondisi kesehatan bayi dokter akan menggunakan beberapa metode
seperti:1. Cek darah1. Mendengarkan denyut jantung bayi1. Tes
fisikdari ibu1. Ultrasound
Tujuan dari prenatal diagnosis adalah:1. Untuk mengetahui jenis
kelamin bayi1. Mengkonfirmasi perkiraan tanggal kelahiran bayi1.
Memastikan kondisi kesehatan bayi1. Mengidentifikasi kondisi yang
dapat mempengaruhi bayi sebelum dan sesudah kelahiran
Pemeriksaan USG pada awal kehamilan 18 mingguDokter dapat
menggunakan ultrasound (juga disebut sonogram) untuk menentukan
jika bayi yang belum lahir Anda memiliki cleft. USG menggunakan
gelombang suara untuk menciptakan gambar bayi Anda tumbuh.
Gambar-gambar sering muncul dalam nuansa abu-abu. Daerah abu-abu
gelap adalah cairan, seperti cairan ketuban. Daerah abu-abu lebih
ringan adalah padatan, seperti tulang dan gigi. Kebanyakan
ultrasound dua dimensi (2D), tetapi dokter mungkin menggunakan 3D
atau 4D ultrasound, yang menunjukkan bahkan lebih detail. Ukuran
dan posisi bayi yang ideal untuk USG antara Minggu 18 dan minggu 26
kehamilan. Kualitas USG tidak selalu sejelas kami ingin karena
sejumlah faktor, termasuk: jenis mesin yang digunakan; keterampilan
dan pengalaman dari USG profesional; berat dan kesehatan ibu; tahap
kehamilan; posisi bayi pada saat USG.
Dibawah ini adalah contoh gambar ultrasound pada bayi
Gambar. Pemeriksaan ultrasound 2D dan 3D pada cleft lipSumber:
http://www.ultrasound-images.com/fetal-face-and-neck.htm
Gambar. Intrauterine ultrasonography pada bayi dengan cleft
lipSumber: Samuel Berkowitz (eds.)-Cleft Lip and Palate_ Diagnosis
and Management-Springer-Verlag Berlin Heidelberg (2013)
1. Pemeriksaan Abnormalitas KromosomApabila test prenatal
menunjukkan banyaknya kelainan pada bayi maka dokter dapat
mendiagnosis adanya abnormalitas kromosom. Normalnya sel manusia
memiliki 46 kromosom. Beberapa bayi dengan beberapa perbedaan lahir
memiliki kromosom ekstra (duplikasi), adanya potongan kromosom yang
hilang, atau kromosom yang tersusun ulang. Faktor-faktor yang
meningkatkan risiko untuk kelainan kromosom meliputi: Usia lanjut
ibu;abnormal pertama atau kedua pada hasil skrining trimester; dan
adanya USG Soft Marker, yaitu perbedaan kecil yang mungkin dapat
terlihat selamaPemeriksaan USG yang menunjukkan peningkatan risiko
untuk masalah seperti kelainan kromosom.
AmniocentesisTes untuk mendeteksi kelainan kromosom, yang
menyebabkan anak menderita down syndrom atau spina bifida.
Amniocentesis biasanya dilakukan saat kehamilan memasuki trimester
kedua (antara minggu ke-15 hingga minggu ke-20) atau menjelang
kelahiran saat paru-paru bayi sudah terbentuk sempurna. Pada tes
ini dokter akan memasukkan jarum yang sangat kecil ke bagian
dinding perut sampai masuk ke bagian rahim untuk mengambil contoh
cairan ketuban dari kantong yang menyelimuti janin. Cairan ini
kemudian dianalisa di laboratorium untuk mengetahui ada atau
tidaknya kelainan kromosom. Hasil dapat diketahui selama 2
minggu.1. CVS (Chorionic Villus Sampling)Dilakukan pada kehamilan
10-13 minggu. Tingkat akurasinya 96-98% lebih rendah dari
midtrisemester amniocentesis karena keterbatasan mosaic plasenta
dan kontaminasi sel saat kehamilan. Metode tes ini dilakukan dengan
dua cara. Pertama adalah dengan menyuntikkan jarum yang sangat
pipih dan kecil ke bagian perut ibu hamil untuk mengambil contoh
sel dari plasenta yang disebut chorionic villi. Cara kedua adalah
dengan menggunakan kateter yang dimasukkan lewat vagina sampai ke
dekat plasenta di rahim untuk mengambil contoh sel. Hasil sampel
ini kemudian dianalisa di laboratorium. Chorionic villus sampling
(CVS) biasanya dilakukan di awal kehamilan, yakni pada minggu ke-10
atau minggu ke-12.
1. Pemeriksaan DarahUntuk mengidentifikasi sejumlah kelainan
penyakit bawaan pada janin. Tes ini bekerja dengan cara memeriksa
DNA janin dalam darah ibu.1. Postnatal Diagnosis1. Seorang dokter
dapat mendiagnosa bibir sumbing atau sumbing langit-langit dengan
memeriksa bayi yang baru lahir.Menilaiukuran kepalabayi,
bentuk,simetri,dan penampilan umum.Plotlingkar kepalapada kurva
pertumbuhanstandar;dicatatpersentil dan membandingkanberatdan
panjanguntuk usia kehamilan.1. Kepala, 25% dariluas permukaantubuh
total, memilikilingkar yangumum 2cm lebih besar daridada.1.
Perhatikanwajahbayi, simetri darimata, hidung,dan mulutketikabayi
diam danmenangis. Perhatikanfituratipikal danmengevaluasi
asimetrifitur ataugerakan. Menilaijarakmata
danlebarjembatanhidung.1. Ketika mengevaluasimulut,
perhatikanpanjangphiltrimdan ukuranmulut, lidah, dan rahang.
Mulutharus dalamgaris tengahwajah dansimetrismunculdalam bentuk
dangerakan.Iniharus sebandingdengan lidahdan dagu.1. Bibirharus
sepenuhnya terbentuk, dan tanpabekas luka ataupenyimpangan.1. Cleft
akan segera terlihat celahdapat berkisar daricelahkecil ke
pemisahanlengkapyang memanjangke ataske dasar hidung.1.
Periksapermukaan bagian dalambibir atas.Hal ini sangatjelas
ketikamenguapbayiatausenyum akan hilang.1. Palpasipalatum keras dan
lunak dengan jari untuk menyingkirkanadanya langit-langitkeras atau
belahan lunak. 1. Menilaibayi menghisap; perhatikanpola,
koordinasi,dan kekuatanpenggerak.Kekuatanmengisap tergantung
padausia kehamilanbayi.Menilaiada atautidak adanyarefleks muntah1.
Lalu cleft diklasifikasikan berdasarkan klasifikasinya
Speech testBerbagai Instrumen yang digunakan dalam assesment
speech :1. Test Artikulasi:Test artikulasi menggunakan kertas dan
pensil oleh ahli patologi wicara-bahasa secara sistematis untuk
mengevaluasi pembentukan dan produksi dari suara dalam konteks yang
berbeda per kata-kata dan kalimat. Evaluasi yang sistematis dari
artikulasi berbicara sangat membantu dalam memastikan analisis
lengkap dan konsisten dari masalah sehingga pengobatan yang efektif
dan efisien bisa direncanakan1. Cine and
VideofluoroscopyFluoroscopy cine (sinar-x direkam pada gerak gambar
film) dan video fluoroscopic (sinar-x direkam pada rekaman video)
dengan rekaman suara simultan prosedur berguna dalam evaluasi
individu dengan celah langit-langit. 1. Multiview
VideofluoroscopyFoto ini dapat membantu mengevaluasi fungsi
velopharyngeal (seperti menelan dan berbicara).1. Video
NasopharyngoscopyInstrumen ini mengandung lensa fiber-optic, yang
diletakkan pada hidung dan diarahkan ke belakang dan bagian atas
larynx. Alat ini dapat melihat larynx, soft palate dan pergerakan
otot dinding lateral dan posterior pharyngeal selama berbicara.1.
NasometerNasometer adalah instrumen yang diproduksi oleh Kay
Elemetrics (Pine Brook, New Jersey) yang dirancang untuk mengukur
jumlah relatif energi akustik hidung yang dibandingkan dengan
energi akustik lisan selama berbicara (Dalston et al. 1981).
Instrumen ini menggunakan pemisah suara yang bertumpu pada bibir
atas pasien.1. Warren and Dubois Technique1. PERCIWarren (1979)
memperkenalkan alat yang disebut PERCI (Palatal Efficiency Rating
Computed Instantaneously) untuk digunakan dalam evaluasi mekanisme
velopharyngeal selama berbicara. PERCI mencatat dan menampilkan
perbedaan di udara tekanan di mulut dan hidung1. TONARTONAR (The
Oral-Nasal Acoustic Ratio). Instrumen mencetak voltase terkait
dengan hidung dan sinyal oral dan juga jejak atau flecting rasio
tegangan dari suara terdeteksi di mulut dan ruang hidung.1.
Pemeriksaan Penunjang (radiografis)Teknik yang digunakan1.
Panoramik
Gambar. Cleft lip and palate pada
anakSumber:http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=1978Foto
panoramik dilakukan pertama kali untuk melihat cleft secara
general. Celft akan terlihat seperti rongga radiolusen pada
radiograf. Pada cleft yang bilateral maka akan terlihat dua celah,
dan pada cleft unilateral akan terlihat satu celah.
1. Oklusal
Gambar. Bilateral cleft palateSumber: Whaites Essentials of
Dental Radiography and Radiology
Jika foto panoramik belum memberikan gambaran yang jelas, maka
lakukan foto oklusal.1. Periapikal
Gambar. Unilateral cleft palateSumber: Whaites Essentials of
Dental Radiography and Radiology
1. Sefalometri
Gambar. Underdevelopment maxilla pda pasien dengan cleft
palateSumber: White Oral Radiology Principles and Interpretation
5th Ed
1. Tomografi
Gambar. CT Scan pasien dengan cleft lip/palate unilateral. A.
Coronal B. SagitalWhite SC, Pharoah MJ. 2009. Oral
Radiology-Principles and Interpretation. 6th Ed. St. Louis,
Missouri: Mosby Elsevier. Pg. 563.
1. Cross sectionBiasanya digunakan jika cleft pada bibir dan
palatum
Gambar. Bilateral cleft palateSumber: Whaites Essentials of
Dental Radiography and Radiology
Intepretasi1. Gambaran yang terlihat adalah defek radiolusen
vertikal yang terlihat jelas pada tulang alveolar serta adanya
anomali dental seperti tidak adanya I2 RA dan adanya supernumerary
teeth pada regio ini.Seringkali gigi yang terlibat malformasi dan
dengan posisi yang tidak baik.1. Pada pasien dengan cleft lip and
palate, terdapat kemungkinan akan adanya sedikit penundaan dalam
perkembangan gigi maksila dan mandibula serta meningkatnya insiden
hypodontia pada kedua rahang. Defek tulang dapat meluas ke bagian
dasar dari nasal cavity.1. Pada pasien dengan cleft yang sudah
diperbaiki, defek tulang yang jelas mungkin tidak terlihat, tetapi
akan terlihat tulang alveolar pendek dan vertikal pada daerah yang
terdapat cleft8. TATALAKSANA CLEFTTahapan dan waktu dalam perbaikan
celah bibir dan palatum
Sumber: Petersons1. Cleft lip repair1. Dilakukan apabila telah
memenuhi Rule of 10s yaitu minimal berusia 10 minggu, dengan berat
badan 10 pounds, dan nilai Hb 10 dL/mg.1. Prosedur cleft lip repair
ini harus menunggu sampai bayi berusia 10 minggu karena untuk
meminimalkan kemungkinan terjadinya kelainan organ seperti ginjal
dan jantung. 1. Selain itu, bayi sebelum usia 10 minggu, memiliki
lebih banyak jaringan parut dan jaringan-jaringannya masih terlalu
kecil sehingga sulit untuk dimanipulasi.1. Prosedur bedah ini akan
lebih mudah dilakukan ketika bayi tersebut sedikit lebih besar dan
anatomic landmark tampak menonjol dan sudah jelas terlihat.
1. Cleft palate repair1. Dilakukan saat bayi berusia 9-18
bulan.1. Pertimbangan yang perlu diperhatikan yaitu keseimbangan
antara batas pertumbuhan wajah setelah bedah dan perkembangan
palatum seutuhnya (karena berkaitan dengan kemampuan bicara dari
anak tersebut).1. Pembedahan yang dilakukan sebelum usia 9 bulan
juga dapat mengakibatkan hipoplasia maksila.
1. Pharyngeal flap or pharyngoplasty1. Dilakukan saat berusia
3-5 tahun atau berdasarkan perkembangan bicara1. Sekitar 20% anak
mengalami penutupan yang tidak adekuat dari VPI (Velopharyngeal
Insufficiency) hal ini akan mengakibatkan terbentuknya suatra
hipernasal.1. Pharyngeal flap ini akan mengatasi VPI dengan
memperbaiki penutupan antara rongga mulut dan rongga hidung
sehingga dapat mengurangi udara dari hidung yang masuk ke dalam
rongga mulut pada saat berbicara.
1. Maxillary/alveolar reconstruction with bone grafting1.
Dilakukan saat berusia 6-9 tahun atau berdasarkan perkembangan
gigi.1. Dilakukan saat periode mix dentition sebelum gigi C dan
atau I2 permanen erupsi.1. Apabila dilakukan sebelum usia ini, maka
pertumbuhan maksila akan terhambat sehingga memerlukan koreksi
ortognatik.1. Gold standard untuk rekonstruksi pada area ini yaitu
diambil dari tulang autogenus dari anterior iliac crest (tulang
pangkal paha).
1. Cleft orthognatic surgery1. Dilakukan saat berusia 14-16
tahun (pada perempuan) dan 16-18 tahun (pada laki-laki) atau
berdasarkan karakteristik pertumbuhan seseorang.1. Prosedur bedah
ini diikuti dengan perawatan orthodontic.1. Pada kasus hypoplasia
maksila yang parah dapat dilakukan osteotomi Le Fort I untuk
mengoptimalkan estetis wajah dan memperbaiki oklusi.
1. Cleft rhinoplasty1. Dilakukan setelah usia 5 tahun, namun
lebih baik setelah maturasi skeletal atau setelah bedah ortognatik
apabila memungkinkan (tidak ada deformitas hidung yang parah).1.
Ditunggu setelah usia 5 tahun karena pertumbuhan bibir dan hidung
sudah sempurna saat usia ini.
1. Cleft lip revision1. Dapat dilakukan kapanpun setelah
remodeling awal dan maturasi scar sempurna, tetapi baiknya setelah
usia 5 tahun.1. Merupakan bentuk normalisasi formasi bibir dan
hidung untuk perbaikan estetis.Teknik bedah untuk celah bibir dan
palatum1. Cheilorrhaphy1. Merupakan prosedur bedah paling awal
untuk bedah untuk celah bibir.1. Tujuan: 1. Fungsional
mengembalikan susunan fungsi otot orbicularis oris untuk
mengembalikan fungsi normal bibir atas.1. Estetis menghasilkan
bibir yang memperlihatkan struktur anatomi normal seperti vermilion
tubercle, cuids bow, dan filtrum. Bibir harus simetris, berkontur
baik, halus dan bekas luka tidak boleh terlihat. Deformitas nasal
juga ikut diperbaiki.1. Macam-macam teknik bedah:1. Tennison
triangular flap repair1. Hanya sedikit jaringan yang dibuang
memungkinkan pembentukan bibir yang penuh1. Dapat dilakukan untuk
cleft unilateral yang besar1. Keuntungan:1. Jaringan yang
ditambahkan pada sisi medial dapat membantu memberian efek protrusi
yang natural1. Bekas luka zigzag membantu menyamarkan garis dari
vermilion ke dasar hidung1. Relatif mudah1. Kerugian:1. Kolom
filtrum tidak dikembalikan1. Tidak mengatasi deformitas nasal
sebaik teknik Millard1. Dapat menghasilkan bibir yang terlalu
panjang
1. Millard rotation advancement repair1. Prosedur paling umum
untuk perbaikan celah bibir1. Dapat dilakukan pada perbaikan kasus
celah bibir complete, incomplete, dan besar1. Bekas luka
tersembunyi di bawah hidung atau mengikuti garis filtrum Gambar.
Teknik MillardSumber: Hupp
1. Keuntungan:1. Memungkinkan variasi dan modifikasi1. Bekas
luka mengikuti garis pada bawah bibir dan menyediakan scar yang
mudah untuk diperbaiki1. Menjaga cupids bow dan filtrum1. Bibir
kencang pada bagian atas dan fullness pada bagian bawah1.
Kerugian:1. Sulit untuk mendapatkan rotasi dan flap lateral optimal
yang adekuat pada celah bibir yang besar1. Untuk mendapatkan flap
yang tepat, banyak mengambil vermilion lateral yang dapat
menyebabkan asimetri pada cupids bow
Gambar. A&B Teknik Le Mesurier, C&D Operasi Tennison,
E&F Operasi Wynn, G&H Operasi MillardSumber: Hupp1.
Palatorrhaphy1. Biasanya dilakukan dalam satu operasi, namun
terkadang dalam dua operasi1. Tujuan:Untuk membentuk mekanisme
kemampuan bicara dan menelan tanpa menggangu pertumbuhan maksila.
Palatum lunak yang panjang dan mobile harus didapatkan untuk
menghasilkan fungsi bicara normal. Pengambilan jaringan lunak yang
berlebihan dapat menyebabkan tulang membentuk scar yang dapat
menghambat pertumbuhan maksila.1. Teknik:1. Penutupan celah palatum
keras1. Teknik Von LangenbeckProsedur:1. Jaringan lunak diinsisi di
sepanjang tepi celah dan dipotong dari palatal shelves sampai
kurang lebih dapat menutupi celah yang ada. 1. Jaringan lunaknya
lalu dijahit dengan watertight manner di atas celah dan dibiarkan
pulih. 1. Area tulang yang terekspos akibat lateral relaxing
incision lalu dibiarkan pulih dengan secondary intention. 1. Aspek
superior flap palatal juga akan mengalami reepitelisasi dengan
respiratory epitelium karena permukaannya sekarang membatasi nasal
floor
Gambar. Teknik Von LangenbeckSumber: Hupp1. Jika mungkin,
sebaiknya untuk menutup palatum keras dengan dua lapisan penutup,
yang memerlukan dinding dasar mukosa hidung, dinding lateral, dan
area septum dimobilisasi dan dijahit bersama sebelum penutupan
rongga mulut.
Gambar. Variasi Teknik Von LangenbeckSumber: Hupp1. Teknik
VomerApabila vomer panjang dan melekat ke palatal shelf berlawanan
dengan celah, flap mukosa dapat diangkat dan dijahit ke jaringan
palatal di sisi celah. Teknik ini membutuhkan sedikit pelepasan
mucoperiosteum palatal dan menghasilkan kontraksi scar minimal.
Area tanpa epitel akan mengalami reepitelisasi. Teknik ini berguna
pada kasus celah yang tidak lebar. Teknik ini merupakan penutupan
satu lapis.
Gambar. Teknik VomerSumber: Hupp
1. Penutupan celah palatum lunak1. Penutupan celah palatum lunak
sulit karena akses ke lokasi palatum lunak yang berada bagian
belakang rongga mulut.1. Penutupan palatum lunak selalu dilakukan
dengan tiga lapisan karena jaringan daerah tersebut sangat tipis
dan atrofi. Lapisan tersebut yaitu mukosa hidung, otot, dan mukosa
rongga mulut.1. Prosedur:1. Tepi celah diinsisi mulai dari ujung
posterior palatum keras ke ujung distal uvula.1. Mukosa hidung
dipotong bebas dari otot di bawahnya dan dijahit ke mukosa hidung
pada sisi yang berlawanan. 1. Lapisan otot palatum lunak dimasukkan
ke posterior dan lateral sepanjang tepi palatum keras. Perlekatan
otot tersebut harus dibebaskan dari perlekatan tulangnya dan
dijahit ke perlekatan otot dari sisi lawannya.
Gambar. Teknik closure palatum lunakSumber: Hupp1. Pada palatum
lunak yang pendek dan artikulasi dengan dinding faring tidak
memungkinkan dapat dilakukan dengan teknik W-Y push back (Wardill)
dan I-shaped push back (Dorrance dan Brown). Mukoperiosteum dari
palatum keras diinsisi dan dielevasi yang memungkinkan seluruh
jaringan lunak daapat memanjang ke arah posterior dan menambah
panjang palatal.
Gam