Top Banner
B A K T I H U S A D A PEDOMAN TATALAKSANA INFEKSI HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL PADA ANAK DI INDONESIA Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2008
121

Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Mar 02, 2019

Download

Documents

duongtuyen
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

BA

KT I H U S A

DA

Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral

Pada anak dI IndonesIa

Departemen Kesehatan Republik IndonesiaDirektorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

2008

Page 2: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

IKAT

AN D

OKTER ANAK INDONESIA

I D A I

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral

Pada Anak Di Indonesia

Page 3: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Keberhasilan penyebaran terapi antiretroviral (ARV) memerlukanpenggunaanobatyangrasional.Berbagaipedomanpengobatanyangberedarsebelumnya selalu menyatukan prosedur pemberian ARV pada dewasa dananak. Karenanya dipandang penting untuk membuat panduan ManajemenInfeksi HIV dan Terapi ARV untuk Bayi dan Anak. WHO meluncurkanPedoman khusus untuk Anak pada tahun 2006 ini. Tetapi khusus untukRegional Asia, diterjemahkan lagi menjadi panduan dengan betuk panduanalgoritmik,yangmenuntutpenggunanyauntuksampaipadatahapmanajemenkliniktertentu. Buku ini merupakan adaptasi dari Panduan WHO Regional, denganmaksuduntukmemberipanduanpadatenagakesehatandanmanajerprogramHIV/AIDSdiIndonesiadalamhaltatalaksanaHIVpadaanakyangterinfeksiHIV. Panduan ini dibedakan antara tata laksana pada bayi atau anak yangterinfeksidanyangterpajan(exposed, prefix E pada klasifikasi klinis CDC yang belumtentuterinfeksi). Panduaninimenggunakangambardantabelalgoritmiksepertilangkah-langkahsetiapkalimendapatkankasus.Setiapkalimenggunakannyadiusahakanuntukmenyelesaikan tahapanpadahalaman tersebut sebelumberpindahkehalamanberikutnya. Panduan ini direncanakan untuk aplikatif tetapi tetap terbuka padamasukan dan kritisi, dengan harapan untuk dilakukan revisi berkala sesuaiperkembanganteknologikedokterandanpanduanglobal.Bagi pemegang program, rekomendasi WHO “Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings, towards universal access: Recommendations for a public health approach 2006 revision”sebaiknyatetapdibacabiladiperlukanketeranganmendetail.

TimAdaptasi

kaTa PenGanTar

iii

Page 4: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

deParTemen keseHaTan rePUBlIk IndonesIa(dePkes)

iv

Page 5: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Kata Sambutan

Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI

HIV/AIDS di Indonesia semakin menjadi salah satu masalah kesehatan

masyarakat di Indonesia, dan telah mengalami perubahan dari epidemi rendah menjadi epidemi terkonsentrasi. Dari 33 provinsi yang ada di Indonesia, yang melaporkan kasus AIDS terdapat 32 provinsi, dan kabupaten/kota yang melaporkan kasus AIDS 178 kabupaten/kota

Berdasarkan hasil estimasi oleh Depkes pada tahun 2006 diperkirakan terdapat 169.000 – 216.000 ODHA di Indonesia dengan rate kumulatif kasus AIDS

Nasional sampai dengan 30 Juni 2007 adalah 4,27 per 100.000 penduduk (revisi berdasarkan data BPS 2005, jumlah penduduk Indonesia 227.132.350 jiwa).

Dengan semakin meningkatnya pengidap HIV dan Kasus AIDS yang memerlukan terapi ARV, maka strategi penanggulangan HIV/AIDS dilaksanakan dengan

memadukan upaya pencegahan dengan upaya perawatan, dukungan serta pengobatan.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV pada Anak dan Terapi Antiretroviral di

Indonesia diterbitkan sebagai salah satu upaya diatas yang dapat menjadi acuan bagi semua pihak terkait dalam penanggulangan dan pengendalian HIV/AIDS khususnya terapi Antiretroviral pada anak. Buku ini juga akan melengkapi buku Pedoman Nasional Perawatan Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA, serta buku Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral.

Akhirnya kepada semua tim penyusun dan semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan dan penyempurnaan buku ini disampaikan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya.

Semoga Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV pada Anak dan terapi Antiretroviral ini dapat bermanfaat bagi penanggulangan HIV/AIDS khususnya program terapi antiretoviral bagi anak di Indonesia.

Jakarta, Maret 2008 Direktur Jenderal PP & PL Dep. Kes.

Dr. I Nyoman Kandun, MPH NIP. 140 066 762

Page 6: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

World HealTH orGanIZaTIon(WHo)

v

Page 7: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

KataPengantarKataSambutanDepkesKataSambutanWHODaftarIsiDaftarIstilahdanSingkatan

1. Baganpenilaiandantatalaksanaawal2. DiagnosisinfeksiHIVpadaanak 2.1 MenyingkirkandiagnosisinfeksiHIVpadabayidananak 2.1.1 BagandiagnosisHIVpadabayidananak<18bulan

denganstatusHIVibutidakdiketahui 2.1.2 BagandiagnosisHIVpadabayidananak<18bulandan

mendapatASI 2.1.3 BagandiagnosisHIVpadabayidananak<18bulan,status

ibuHIVpositif,denganhasilnegatif ujivirologiawaldanterdapattanda/gejalaHIVpadakunjunganberikutnya

2.1.4 Menegakkandiagnosispresumptif HIVpadabayidananak<18bulandanterdapattanda/gejalaHIVyangberat

2.3 BagandiagnosisHIVpadabayidananak>18bulan3. PenilaiandantatalaksanaanakyangterpajanHIV,usia<18bulan

denganpenetapandiagnosisHIVbelumdipastikanatautidakmemungkinkan

4. Profilaksis kotrimoksazol (CTX) untuk pneumonia Pnemocystis jiroveci 4.1 Bagan pemberian kotrimoksazol pada bayi yang lahir dari ibu HIV

positif 4.2 Inisiasi profilaksis kotrimoksazol pada anak5. PenilaiandantatalaksanasetelahdiagnosisinfeksiHIVditegakkan6. StadiumHIVpadaanak 6.1 Kriteriaklinis 6.2 Kriteriaimunologis 6.2.1 Berdasarkan CD4+ 6.2.2 Berdasarkanhitunglimfosittotal

dafTar Is Iiiiivvviix

1335

6

7

7

911

1212

13141616161617

vi

Page 8: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

7. KriteriapemberianARTmenggunakankriteriaklinisdanimunologis 7.1 BaganpemberianARTmenggunakankriteriaklinis 7.2 Bagan pemberian ART pada anak < 18 bulan tanpa konfirmasi

infeksiHIVdengantandadangejalapenyakitHIVyangberat8. PemantauananakterinfeksiHIVyangtidakmendapatART9. PersiapanpemberianART10.RekomendasiART 10.1 Rejimen lini pertama: 2 NRTI + 1 NNRTI 10.2 RejimenlinipertamabilaanakmendapatterapiTBdengan

rifampisin11.MemastikankepatuhanjangkapanjangdanresponsyangbaikterhadapART12.PemantauansetelahARTdimulai13. Evaluasi respons terhadap ART 13.1 Evaluasi anak dengan ART pada kunjungan berikutnya 13.2 Evaluasi respons terhadap ART pada anak tanpa perbaikan klinis

padakunjunganberikutnya 13.3 Evaluasi respons terhadap ART pada anak tanpa perbaikan klinis

danimunologispadakunjunganberikutnya14.TatalaksanatoksisitasART 14.1 PrinsiptatalaksanatoksisitasARV 14.2 KapanefeksampingdantoksisitasARVterjadi? 14.3 Toksisitasberatpadabayidananakyangdihubungkandengananti

retroviruslinipertamadanobatpotensialpenggantinya15. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)16. Diagnosisdiferensialkejadianklinisumumyangterjadiselama6bulan

pertamapemberianART17. TatalaksanakegagalanpengobatanARV18. Rencanasebelummerubahkerejimenlinikedua19. Rejimenlinikeduayangdirekomendasikanuntukbayidananakpada

kegagalanterapidenganlinipertama 19.1 Bila lini pertama adalah 2 NRTI + 1 NNRTI 19.2 Bilalinipertamaadalah3NRTI

181820

2123242427

2931333334

35

36363739

4142

444647

4748

vii

Page 9: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

20. Tuberkulosis 20.1 BaganskriningkontakTBdantatalaksanabilaujituberkulindan

fotorontgendadatidaktersedia 20.2 BaganskriningkontakTBdantatalaksanadenganujituberkulin

danfotorontgendada 20.3 DiagnosisTBpulmonaldanekstrapulmonal 20.4 Definisi kasus TB 20.5 PengobatanTB21. DiagnosisklinisdantatalaksanainfeksioportunistikpadaanakterinfeksiHIV

LampiranLampiranA. BagianA:StadiumklinisWHOuntukbayidananakyang

terinfeksiHIVLampiran A. Bagian B: Kriteria presumtif dan definitif untuk mengenali

gejalaklinisyangberhubungandenganHIV/AIDSpadabayidananakyangsudahdipastikanterinfeksiHIV

LampiranB. Pendekatansindromsampaitatalaksanainfeksioportunistik I Infeksirespiratorius II Diare III Demampersistenataurekuren IV AbnormalitasneurologiLampiran C. Formulasi dan dosis anti retroviral untuk anakLampiranD. ObatyangmempunyaiinteraksidenganantiretroviralLampiran E. ToksisitasakutdankronikARVyangmemerlukan

modifikasi terapiLampiran F. Penyimpanan obat ARVLampiranG. Derajatberatnyatoksisitasklinisdanlaboratoriumyangsering

ditemukanpadapenggunaanARVpadaanakpadadosisyangdirekomendasikan

Lampiran H. Panduan untuk profilaksis infeksi oportunistik primer dan sekunderpadaanak

LampiranI. Rujukanelektronik

4949

51

52535458

64

66

7676798385889497

101103

107

110

viii

Page 10: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

3TC LamivudineABC AbacavirAFB Acid-fast bacillusAIDS Acquired immuno deficiency syndromeALT Alanine transaminaseARV Antiretroviral ART Antiretroviral therapyAST Aspartate aminotransferaseAZT Azidothymidine(jugadikenalzidovudine)BAL Bronchoalveolar lavageCD4 CD4+T LymphocyteCMV CytomegalovirusCNS Central nervous systemCSF Cerebrospinal fluidd4T StavudineddI DidanosineDNA Deoxyribonucleic acidEFV EfavirenzFDC Fixed dose combinationFTC EmtricitabineHb HemoglobinHIV Human immunodeficiency virusHSV Herpes simplex virusIDV IndinavirINH IsoniazidIPT Isoniazid preventive therapyIRIS Immune reconstitution inflammatory syndromeLDH Lactate dehydrogenaseLDL Low-density lipoprotein

dafTar IsTIlaH dan sInGkaTan

ix

Page 11: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

LIP Lymphocytic interstitial pneumoniaLPV LopinavirLPV/r Lopinavir/ritonavirMAC Mycobacterium avium complexMTCT Mother-to-child transmission of HIVNFV NelfinavirNRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitorNNRTI Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitorNVP NevirapineOHP Oral hairy leukoplakiaOI Opportunistic infectionPCP Pneumocystis jiroveci pneumonia(sebelumnyaPneumocystis carinii)PCR Polymerase chain reactionPI Protease inhibitorPGL Persistent generalized lymphadenopathyPMTCT Prevention of Mother-to-Child Transmission ofHIVRTV RitonavirSD Standard DeviationSQV SaquinavirSTI Sexually transmitted infectionTB TuberculosisTDF Tenofovir disoproxil fumarateTLC Total lymphocyte countTMP-SMX Trimethoprim-sulfamethoxazoleTST Tuberculin skin testULN Upper limit of normalUNICEF United Nations Children’s FundWHO World Health OrganizationZDV Zidovudine

x

Page 12: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

AnakdenganpajananHIV

Identifikasi faktor risiko HIV:StatuspenyakitHIVpadaibuTransfusidarahPenularanseksualPemakaiannarkobasuntikCara kelahiran dan laktasi

PenilaiankemungkinaninfeksiHIVdenganmemeriksa:

StatuspenyakitHIVpadaibuPajananibudanbayiterhadapARVCara kelahirandanlaktasi

Anaksakitberat,pajananHIVtidakdiketahui,dicurigaiterinfeksiHIV

Lakukananamnesisdanpemeriksaan fisik serta evaluasi bilanakmempunyaitandadangejalainfeksiHIVatauinfeksioportunistikLakukanpemeriksaandanpengobatanyangsesuai

Lakukananamnesisdanpemeriksaan fisik serta evaluasi bilaanakmempunyaitandadangejalainfeksiHIVatauinfeksioportunistikLakukanpemeriksaandanpengobatanyangsesuai

Identifikasi faktor risiko dan atautanda/gejalayangsesuaidenganinfeksiHIVatauinfeksioportunistikyangmungkindisebabkanHIVPertimbangkanujidiagnostikHIVdankonselingMetodeyangdigunakantergantungusiaanak(prosedurII)PadakasusstatusHIVibutidakdapatditentukandanujivirologiktidakdapatdikerjakanuntukdiagnosisinfeksiHIVpadaanakusia<18bulan,ujiantibodiHIVharusdikerjakan.

Identifikasi kebutuhan untuk ART dan kotrimoksazol untuk mencegah PCP (prosedur IX). Identifikasi kebutuhan anak usia >1tahununtukmeneruskankotrimoksazol

LakukanujidiagnostikHIVMetodeyangdigunakantergantungusiaanak(prosedurII)

1 Bagan Penilaian dan Tata Laksana Awal

Page 13: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Catatan:

Semua anak yang terpajan HIV sebaiknya dievaluasi oleh dokter, bila

mungkindokteranak

Manifestasi klinis HIV stadium lanjut atau hitung CD4+ yang rendah

padaibumerupakanfaktorrisikopenularanHIVdariibukebayiselama

kehamilan,persalinandanlaktasi.

Pemberian ART pada ibu dalam jangka waktu lama mengurangi risiko

transmisiHIV.

Penggunaan obat antiretroviral yang digunakan untuk pencegahan

penularandariibukeanak(prevention mother to child transmission,PMTCT)

dengan monoterapi AZT, monoterapi AZT + dosis tunggal NVP, dosis

tunggalNVPsaja,berhubungandenganinsidenstransmisiberturut-turut

sekitar 5-10%, 3-5%, 10-20%, pada ibu yang tidak menyusui. Insidens

transmisisekitar2%padaibuyangmenerimakombinasiART.i

TransmisiHIVdapatterjadimelaluilaktasi.Anaktetapmempunyairisiko

mendapatHIVselamamendapatASI.

PCP = Pneumocystis jiroveci pneumonia

i Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants in resource-limited settings: towards unvesal access. Recommendations for a public health approach. WHO 2006.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�

Page 14: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

�.1. Menyingkirkan Diagnosis Infeksi HIV Pada Bayi dan Anak i

Diagnosis definitif infeksi HIV pada bayi dan anak membutuhkan uji diagnostikyangmemastikanadanyavirusHIV.UjiantibodiHIVmendeteksiadanyaantibodiHIVyangdiproduksisebagaibagian respons imun terhadap infeksi HIV. Pada anak usia ≥ 18 bulan, uji antibodiHIVdilakukandengancarayangsamasepertidewasa.

2 Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak

i Adaptasidari:Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings: towards universal access.WHO 2006.

ii Chantry CJ, Cooper ER, Pelton SI, Zorilla C, Hillyer GV, Diaz C. Seroreversion in human immunodeficiency virus -exposed but uninfected infants. Pediatr Infect Dis J.1995 May;14(5):382-7.

iii Rakusan TA, Parrott RH, Sever JL. Limitations in the laboratory diagnosis of vertically acquired HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr. 1991;4(2):116 -21.

AntibodiHIVmaternalyangditransfersecarapasif selamakehamilan,dapatterdeteksisampaiumuranak18bulanii,iiiolehkarenaituinterpretasihasilpositif ujiantibodiHIVmenjadilebihsulitpadausia<18bulan.BayiyangterpajanHIVdanmempunyaihasilpositif ujiantibodiHIVpadausia9-18bulandianggapberisikotinggimendapatinfeksiHIV,namundiagnosis definitif menggunakan uji antibodi HIV hanya dapat dilakukan saatusia18bulan.UntukmemastikandiagnosisHIVpadaanakdenganusia<18bulan,dibutuhkanujivirologiHIVyangdapatmemeriksavirusataukomponennya.Anakdenganhasilpositif padaujivirologiHIVpadausiaberapapundikatakanterkenainfeksiHIV.AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVbarudapatdisingkirkanbilapemeriksaandilakukansetelahASIdihentikan>6minggu.

Page 15: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

TerdapatduacarauntukmenyingkirkandiagnosisinfeksiHIVpadabayi

dananak:

1. UjivirologiHIVnegatif padaanakdanbilapernahmendapatASI,

pemberiannyasudahdihentikan>6minggu

• HIV-DNAatauHIV-RNAatauantigenp24dapatdilakukanminimal

usia1bulan,idealnya6-8mingguuntukmenyingkirkaninfeksiHIV

selamapersalinan.InfeksidapatdisingkirkansetelahpenghentianASI

>6minggu.

2. UjiantibodiHIVnegatif padausia18bulandanASIsudahdihentikan

>6minggu

• BilaujiantibodiHIVnegatif saatusia9bulandanASIsudahdihentikan

selama6minggu,dapatdikatakantidakterinfeksiHIV.

• UjiantibodiHIVdapatdikerjakansedini-dininyausia9-12bulankarena

74%dan96%bayiyangtidakterinfeksiHIVakanmenunjukkanhasil

antibodinegatif padausiatersebut.

�Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

Page 16: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Positif

ApakahmendapatASIselama6-12mingguterakhir

LihatprosedurII.2.2

HIVnegatif

UjiVirologiHIV

Tersedia

HIVpositif

Tidaktersedia

UjiantibodiHIV

LihatprosedurVII.2Prosedurepenilaiantindak

lanjutdantatalaksanasetelah konfirmasi diagnosis

HIV(prosedurV)

Anakusia<18bulan,sakitberat,pajanarHIVtidakdiketahuidengantandadangejalamendukunginfeksiHIV

Negatif

Ya

Tidak

Negati

f

Positif

Catatan:Jika pajanan HIV tidak pasti, lakukan pemeriksaan pada ibu terlebihdahulusebelumujivirologipadaanak.ApabilahasilpemeriksaanHIVpadaibunegatif,carifaktorrisikolainuntuktransmisiHIV.AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVbarudapatdisingkirkanbilaASIsudahdihentikan>6minggu.Uji virologi HIV termasuk PCR HIV-DNA atau HIV-RNA (viral load)ataudeteksiantigenp24.UjivirologiHIVdapatdigunakanuntukmemastikandiagnosisHIVpadausiaberapapun.Anakusia<18bulandapatmembawaantibodi HIV maternal, sehingga sulit untuk menginterpretasikan hasilujiantibodiHIV.Olehkarenaitu,untukmemastikandiagnosishanyaujivirologiHIVyangdirekomendasikan.Idealnya dilakukan pengulangan uji virologi HIV pada spesimen yangberbeda untuk konfirmasi hasil positif yang pertama. Pada keadaan yang terbatas, uji antibodiHIVdapatdilakukan setelahusia 18bulanuntukkonfirmasi infeksi HIV.

�.1.1 Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan Dengan Status HIV Ibu Tidak Diketahui

Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak�

Page 17: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Anak usia < 18 bulan dan mendapat ASI

UjivirologiHIV UjiantibodiHIVa

HIVpositif

Ya Tidakdiketahui

IbuterinfeksiHIV

Lihatprosedur

VII.2

Ulangujivirologiatauantibodi

HIVsetelahASIsudahdihentikan

>6minggubProsedurpenilaiantindaklanjutdantatalaksana

setelah konfirmasi diagnosis HIV(prosedurV)

Positif NegatifNegatif,hentikan

ASI

Positif

HentikanASI

Catatan:Bila anak tidak pernah diperiksa uji virologi sebelumnya, masihmendapatkanASIdanstatusibuHIVpositif,sebaiknyasegeralakukanujivirologipadausiaberapapun.

a UjiantibodiHIVdapatdigunakanuntukmenyingkirkaninfeksiHIVpadaanakusia9-12bulan.Sebanyak74%anaksaatusia9bulan,dan96%anaksaatusia12bulan,tidakterinfeksiHIVdanakanmenunjukkanhasilantibodinegatif.

b AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVbarudapatdisingkirkanbilaASIdihentikan>6minggu.HasilujiantibodiHIVpadaanakyangpemberianASInyasudahdihentikandapatmenunjukkanhasilnegatif pada4-26%anak,tergantungusiaanaksaatdiuji, oleh karena itu uji antibodi HIV konfirmasi perlu dilakukan saat usia 18 bulan.

�.1.� Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan dan Mendapat ASI

�Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

Page 18: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

UlangujivirologiHIV

UlangujivirologiatauantibodiIVsetelahASIdihentikan>6minggub

HIVnegatifApakahmendapatASI

HIVpositif

Anakusia<18bulandenganhasilnegatif ujivirologiawaldanterdapattandadangejalaHIVselamatindaklanjut

Negatif Tidak

YaPositif

�.1.3 Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan, Status Ibu HIV Positif, Dengan Hasil Negatif Uji Virologi Awval dan Terdapat Tanda/Gejala HIV Pada Kunjungan Berikutnya

Atau

Bilaada1kriteriaberikut:

PCP, meingitis kriptokokus,

kandidiasisesofagus

Toksoplasmosis

Malnutrisiberatyang

tidakmembaikdengan

pengobatanstandar

Minimal2gejalaberikut:Oral thrushPneumoniaberatSepsisberatKematianibuyangberkaitandenganHIVataupenyakitHIVyanglanjutpadaibuCD4+ < 20%

b AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVdapatdisingkirkanbilaASIdihentikan>6minggu.

�.1.� Menegakkan Diagnosis Presumptif HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan dan Terdapat Tanda/Gejala HIV Yang Berat

Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak�

Page 19: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Catatan:

Menurut definisi Integrated Management of Childhood Illness (IMCI):

a. Oral thrushadalahlapisanputihkekuningandiatasmukosayangnormal

atau kemerahan (pseudomembran), atau bercak merah di lidah, langit-

langitmulut atau tepimulut,disertai rasanyeri.Tidakbereaksidengan

pengobatanantifungaltopikal.

b. Pneumoniaadalahbatukatausesaknapaspadaanakdengangambaran

chest indrawing,stridoratautandabahayaseperti letargikataupenurunan

kesadaran,tidakdapatminumataumenyusu,muntah,danadanyakejang

selamaepisodesakitsekarang.Membaikdenganpengobatanantibiotik.

c. Sepsis adalah demam atau hipotermia pada bayi muda dengan tanda

yang berat seperti bernapas cepat, chest indrawing, ubun-ubun besar

membonjol,letargi,gerakanberkurang,tidakmauminumataumenyusu,

kejang,danlain-lain.

8Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

Page 20: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Inkonklusif.LanjutkansesuaipedomanujiHIV

padadewasaa

HIVnegatif

UlangujiantibodiHIVsetelahASIdihentikan>6minggub

Konfirmasi uji antibodiHIV

HIVpositifHIVpositif

Konfirmasi uji antibodiHIV

Tanda/gejalasesuaiinfeksiHIV

Inkonklusif.LanjutkansesuaipedomanujiHIVpadadewasaa

UjiantibodiHIVa

Anakusia≥18bulandenganpajananHIVatauanaksakitberat,pajananHIVtidakdiketahuidengantandadangejalamendukunginfeksiHIV

Negatif Tidak

Ya

Positif

Ya Positif

Tidak NegatifPositif

MendapatASIdelam6mingguterakhir

Negatif

II.�. Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak ≥ 18 Bulan

a ProsedurujiHIVharusmengikutipedomandanalgoritmaHIVnasional.b AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVdapatdisingkirkan

bilaASIdihentikan>6minggu.

Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak�

Page 21: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Catatan:

Hasil positif uji antibodi HIV awal (rapid atau ELISA) harus dikonfirmasi

oleh uji kedua (ELISA) menggunakan reagen berbeda. Pada pemilihan

ujiantibodiHIVuntukdiagnosis,ujipertamaharusmemilikisensitivitas

tertinggi, sedangkan uji kedua dan ketiga spesifisitas yang sama atau lebih

tinggi daripada uji pertama. Umumnya, WHO menganjurkan uji yang

mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang sama atau lebih tinggi.

Di negara dengan estimasi prevalensi HIV rendah, uji konfirmasi (uji

antibodiHIVketiga) diperlukanpadabayi dan anak yang asimtomatik

tanpapajananterhadapHIV.

Diagnosis definitif HIV pada anak > 18 bulan (riwayat pajanan diketahui

atau tidak) dapat dilakukan dengan uji antibodi HIV, sesuai algoritme

padadewasa.

UjivirologiHIVdapatdilakukanpadausiaberapapun.

10Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

Page 22: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

3Penilaian dan Tata Laksana Anak Yang Terpajan HIV, Usia < 18 Bulan Dengan Penetapan Diagnosis HIV Belum Dapat Dipastikan Atau Tidak Memungkinkan

Sudahkah anda melalui prosedur II?

Nilaistatusnutrisidanpertumbuhan,dankebutuhanintervensinya.Berikan kotrimoksazol untuk mencegah pneumonia Pneumocystis jiroveci(prosedurIV),jugamalari,diarebakterialdanpneumoniaNilaitandadangejalainfeksiHIV.BilaadadankonsistendenganinfeksiHIVyangberat,pertimbangkanuntukmemberiART(prosedurVIdanlampiranA,bagianA).Nilaitandadangejalainfeksioportunistik,lakukanprosedurdiagnosisdanberikanterapibilaadakecurigaan(lihatlampiranA,bagianB).Nilaisituasikeluargadanberibimbingan,dukungandanterapiuntukkeluargadenganinfeksiHIVatauyangberisiko.LakukanujiantibodiHIVmulaiusia9-12bulan.InfeksiHIVdapatdisingkirkanbilaantibodinegatif danbayisudahtidakmendapatASI>6minggu(prosedurII.3).DiagnosisHIVpadaanakusia<18bulanditempatdenganfasilitaskesehatanterbatas tidak mungkin dilakukan karena belum tersedia pemeriksaan PCR DNA-HIVatauRNA-HIVatauantigenp24.

Simpulan Prosedur Uji HIVPadausia12bulan,seoranganakyangdiujiantibodiHIVmenggunakan

ELISA atau rapid, dan hasilnya negatif, maka anak tersebut tidak mengidap infeksiHIVapabiladalam6mingguterakhirtidakmendapatASI.

Bilapadaumur<18bulanhasilpemeriksaanantibodiHIVpositif,ujiantibodiperludiulangipadausia18bulanuntukmenyingkirkankemungkinanmenetapnyaantibodimaternal.

Bilapadausia18bulanhasilnyanegatif,makabayitidakmengidapHIVasaltidakmndapatASIselama6mingguterakhirsebelumtes.Untukanak>18 bulan, cukup gunakan ELISA atau rapid test.

Page 23: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

�.1. Bagan Pemberian Kotrimoksazol Pada Bayi Yang Lahir Dari Ibu HIV Positif

Catatan:Dosis kotrimoksazol lihat lampiran H.Lihat pula panduan PMTCT

Pasien dan keluarga harus mengerti bahwa kotrimoksazol tidak mengobati dan menyembuhkan infeksi HIV. Kotrimoksazol mencegah infeksi yang umum terjadipadabayiyangterpajanHIVdananakimunokompromaisdengantingkatmortalitas tinggi. Dosis regular kotrimoksazol sangat penting. Kotrimoksazol tidak menggantikankebutuhanterapiantiretroviral.

4 Profilaksis Kotrimoksazol (CTX) Untuk Pneumonia Pnemocystis Jiroveci

UjivirologiHIVusia6-8minggu

TidaktersediaTersedia

BayiterpajanHIV

Ya

Positif Negatif

Mulai kotrimoksazol saat usia 4 - 6 minggu dandilanjutkanhinggainfeksiHIVdapat

disingkirkan(lihatprosedurII)

HIVpositif Hentikankotrimoksazol, kecuali

mendapatASI

Lanjutkan kotrimoksazol hinggausia12bulanatau

diagnosisHIVdengancaralainsudahdisingkirkan

Prosedurpenilaiantindaklanjutdan tata laksana setelah konfirmasi

diagnosisHIV(prosedurV)

Page 24: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

BayidananakterpajanHIV

BayidananakterinfeksiHIV<1tahun 1-5tahun >6tahun

Profilaksis

kotrimoksazol

secaraumum

diindikasikan

mulai4-6minggu

setelahlahirdan

dipertahankan

sampaitidakada

risikotransmisi

HIVdaninfeksi

HIVdisingkirkan

Profilaksis

kotrimoksazol

diindikasikantanpa

melihatpersentase

CD4+ atau status

klinis

StadiumWHO

2-4tanpamelihat

persentase CD4+

ATAUStadium

WHOberapapun

dengan CD4+ <

25%

StadiumWHO

berapapundan

CD4+ < 350

ATAUStadium

WHO3atau4dan

berapapunnilai

CD4+

Catatan:

Bila fasilitas kesehatan terbatas, kotrimoksazol dapat mulai diberikan bila

CD4+ < 25% pada usia < 5 tahun atau < 350 sel/mm3 pada usia > 6

tahun,dengantujuanuntukmengurangimorbiditasdanmortalitasyang

dikaitkan dengan malaria, diare bakterial, pneumonia dan pencegahan

PCP serta toksoplasmosis.

Anakasimtomatikumur>12bulan(StadiumIWHO)tidakmemerlukan

profilaksis kotrimoksasol. Tetapi dianjurkan untuk mengukur hitung

CD4+ karena pada anak yang asimtomatik, profil laboratorium dapat

menunjukkan sudah terjadinya imunodefisiensi.

4.2. Inisiasi Profilaksis Kotrimoksazol Pada Anak

Profilaksis Kotrimoksazol (CTX) Untuk Pneumonia Pnemocystis Jiroveci13

Page 25: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Nilaistatusnutrisidanpertumbuhan,dankebutuhanintervensinya.

Nilaistatusimunisasidanberikanimunisasiyangsesuai.

Nilaitandadangejalainfeksioportunistik(lihatlampiranA)danpajanan

TB.Biladicurigaiterdapatinfeksioportunistik(IO),lakukandiagnosisdan

pengobatanIOsebelumpemberianART.

LakukanpenilaianstadiumpenyakitHIVmenggunakankriteriaklinis

(StadiumklinisWHO1sampai4)(prosedurVI,lampiranAbagianA).

Pastikan anak mendapat kotrimoksazol (prosedur IV).

Identifikasi pemberian obat lain yang diberikan bersamaan termasuk obat

tradisional,yangmungkinmempunyaiinteraksiobatdenganARV.

Lakukanpenilaianstatusimunologis(stadiumWHO)(prosedurVI)

• Periksa persentase CD4+ (pada anak < 5 tahun) dan hitung CD4+ (pada

anak ≥ 5 tahun).

• Hitung CD4+ dan persentasenya memerlukan pemeriksaan darah tepi

lengkap.

Hitunglimfosittotalmerupakanpilihanyangdapatdigunakanuntukmemulai

pemberian ART bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia (prosedur VI).

5 Penilaian dan Tata Laksana Setelah Diagnosis Infeksi HIV Ditegakkan

Sudahkah anda mengerjakan prosedur II, III dan IV?

Page 26: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

NilaiapakahanaksudahmemenuhikriteriapemberianART(prosedurVII).

Nilaisituasikeluargatermasukjumlahorangyangterkenaatauberisiko

terinfeksiHIVdansituasikesehatannya

• Identifikasi orang yang mengasuh anak ini dan kesediaannya untuk

mematuhipengobatandanpemantauanpadaanakterutamaART.

• NilaipemahamankeluargamengenaiinfeksiHIVdanpengobatannya

sertainformasimengenaistatusinfeksiHIVdalamkeluarga.

• Nilaistatusekonomi,termasukkemampuanuntukmembiayaiperjalanan

keklinik,kemampuanmembeliataumenyediakantambahanmakanan

untukanakyangsakitdankemampuanmembayarbilaadapenyakityang

lain,danmampumenyediakanlemaripendinginuntukobatARVtertentu.

Catatan:Keberhasilan pengobatan ART pada anak memerlukan kerjasama

pengasuhatauorangtua,karenamerekaharusmemahamitujuanpengobatan,mematuhi program pengobatan dan pentingnya kontrol. Bila banyak yangmengasuhsianak,saatakanmemulaipengobatanARTmakaharusadasatuyangutama,yangmemastikanbahwaanakiniminumobat.

Pemantauandanpengobatanharusdiaturmenurutsituasidankemampuankeluarga. JANGAN MULAI MEMBERIKAN ARV kecuali bila keluarga sudahsiapdanpatuh.Bimbingandankonselingterusmenerusperludiberikanbagi anggota keluarga yang lain agarmerekamemahamipenyakitHIVdanmendukung keluarga yang mengasuh anak HIV. Umumnya orangtua dananaklaindalamkeluargaintitersebutjugaterinfeksiHIV,makapentingbagimanajer program untuk memfasilitasi akses terhadap terapi untuk anggotakeluarga lainnya.Kepatuhanberobatumumnyadidapatdenganpendekatanterapikeluarga.

Penilaian dan Tata Laksana Setelah Diagnosis Infeksi HIV Ditegakkan1�

Page 27: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Klasifikasi WHO berdasarkan penyakit yang secara klinisberhubungan dengan HIV

Klinis Stadium klinis WHOAsimtomatik 1Ringan 2Sedang 3Berat 4

(lihatlampiranA,bagianA.)

Catatan: • Stadium klinis anak yang tidak diterapi ART dapat menjadi prediksi

mortalitasnya.• Stadium klinis dapat digunakan untuk memulai pemberian kotrimoksazol

dan memulai ART khususnya bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia.

�.�. Kriteria Imunologis6.2.1 Berdasarkan CD4+

Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan CD4+

ImunodefisiensiNilai CD4+ menurut umur

< 11 bulan (%) 12–35 bulan (%) 36–59 bulan (%) ≥ 5 tahun (sel/mm3)

Tidakada >35 >30 >25 >500

Ringan 30–35 25–30 20–25 350 − 499

Sedang 25–30 20 − 25 15 −20 200 − 349

Berat <25 <20 <15 <200atau<15%

�.1. Kriteria Klinis

6 Stadium HIV Pada Anak

Page 28: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Catatan:CD4+ adalah parameter terbaik untuk mengukur imunodefisiensi. Digunakan bersamaan dengan penilaian klinis. CD4+ dapat menjadi petunjuk dini progresivitas penyakit karena nilai CD4+ menurun lebih dahuludibandingkankondisiklinis.Pemantauan CD4+ dapat digunakan untuk memulai pemberian ARV ataupenggantianobat.Makin muda umur, makin tinggi nilai CD4+. Untuk anak < 5 tahun digunakan persentase CD4+. Bila ≥ 5 tahun, persentase CD4+ dan nilai CD4+ absolut dapat digunakan. Ambang batas kadar CD4+ untuk imunodefisiensi berat pada anak ≥ 1 tahun sesuai dengan risikomortalitasdalam12bulan (5%).Pada anak< 1 tahun atau bahkan < 6 bulan, nilai CD4+ tidak dapat memprediksi mortalitas, karena risiko kematian dapat terjadi bahkan pada nilai CD4+ yangtinggi.

6.2.2 Berdasarkan Hitung Limfosit Total (Total Lymphocyte Count, TLC)

Catatan:Hitung limfosit total (TLC) digunakan bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia untuk kriteria memulai ART (imunodefisiensi berat) pada anak denganstadium2.Hitung TLC tidak dapat digunakan untuk pemantauan terapi ARVPerhitungan TLC = % limfosit X hitung total leukosit.

Klasifikasi imunodefisiensi WHO menggunakan TLCNilai TLC berdasarkan umur

< 11 bulan(sel/mm3)

12 - 35 bulan(sel/mm3)

36-59 bulan(sel/mm3)

≥5 tahun(sel/mm3)

TLC <4000 <3000 <2500 <2000CD4+ <1500 <750 <350 atau<200

Stadium HIV Pada Anak1�

Page 29: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

�.1 Bagan Pemberian ART Menggunakan Kriteria Klinis

AnakdenganHIVpositif

StadiumWHO3atau4

CD4+ menunjukkan

imonodefisiensi beratyangdikaitkan

denganHIV

Ulangpemeriksaan

CD4+ dengan sampelberbedaYa

Ya

Anakusia>12bulan

PemeriksaanCD4+ tersedia

TB,LIP,OHLatau

trombositopenia

Tidak Tidak

MulaiART

Jika CD4+ tidak menunjukkan

imunodefisiensi berat yangdikaitkandengan

HIV,tundaART

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

TB = tuberculosis, LIP = lymphoid-interstitial pneumonitis, OHL = oral hairy leukoplakia

�.1. Kriteria Klinis

7 Kriteria Pemberian ART Menggunakan Kriteria Klinis dan Imunologis

Sudahkah anda mengerjakan prosedur V dan VI?

Page 30: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Catatan:

Risikokematiantertinggiterjadipadaanakdenganstadiumklinis3atau

4,sehinggaharussegeradimulaiART.

Anakusia<12bulandanterutama<6bulanmemilikirisikopalingtinggi

untuk menjadi progresif atau mati pada nilai CD4+ normal.

Pada anak > 12 bulan dengan tuberkulosis (TB), khususnya pulmonal

dankelenjarsertalymphoid-interstitial pneumonitis (LIP), kadar CD4+ harus

diperiksauntukmenentukankebutuhandanwaktupemberianART.Bila

mungkin lakukan tes CD4+ saat anak tidak dalam kondisi sakit akut.

Nilai CD4+ dapat berfluktuasi menurut individu dan penyakit yang

dideritanya. Bila mungkin harus ada 2 nilai CD4+ di bawah ambang batas

sebelumARTdimulai.

Bila belum ada indikasi untuk ART lakukan evaluasi klinis dan nilai CD4+

setiap3-6bulansekali,atau lebihseringpadaanakdanbayiyang lebih

muda. Pemantauan TLC tidak diperlukan.

Bilaterdapat>2gejalayangmemenuhistadium2WHOdanpemeriksaan

CD4+ tidak tersedia maka dianjurkan untuk memulai pemberian ART

(prosedurIV.2).

Kriteria Pemberian ART Menggunakan Kriteria Klinis dan Imunologis1�

Page 31: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

�.� Bagan Pemberian ART Pada Anak < 18 Bulan Tanpa Konfirmasi Infeksi HIV Dengan Tanda Dan Gejala Penyakit HIV Yang Berat (Lanjutan Prosedur 2.1.4)

Simpulan Penggunaan Kriteria Klinis dan ImunologisAnak<18bulandenganujiantibodiHIVpositif danberadadalamkondisiklinis yang berat dan tes PCR tidak tersedia harus segera mendapat terapi ARVsetelahkondisiklinisnyastabil.Tesantibodiharusdiulangpadausia18bulan.Anak < 18 bulan dengan uji PCR positif dan kondisi klinis yang berat atau tanpa gejala tetapi dengan persentase CD4+ < 25% harus mendapat ARTsecepatnya.Tesantibodiharusdilakukanpadausia18bulan.Anak > 18 bulan dengan hasil uji antibodi positif dan apakah sedangdalam kondisi klinis yang berat atau CD4 < 25% sebaiknya juga mendapatART.

1.

2.

3.

a Pada anak dengan diagnosis presumptif HIV dan imunodefisiensi berat, penentuan stadium klinis tidakmungkindilakukan.

b Diagnosispresumptif lihatprosedur2.1.4

UjiantibodiHIVpositif a

Diagnosispresumptif infeksiHIVb

Anakusia<18bulandenganstatusinfeksibelumpasti

JanganmulaiARTlanjutkanpemantauan

Mulai ART (prosedur IX)

Ya

Ya

Tidak

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0

Page 32: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Pemantauanteraturdirekomendasikanuntuk:

Memantautumbuhkembangdanmemberilayananrutinlainnya

MendeteksidinikasusyangmemerlukanART.

MenanganipenyakitterkaitHIVatausakitlainyangbersamaan,yang

bilasecaradiniditanganidapatmemperlambatperjalananpenyakit.

Memastikan kepatuhan berobat pasien, khususnya profilaksis

kotrimoksazol.

Memantauhasilpengobatandanefeksamping.

Konseling.

Selainhal-haldiatas,orangtuaanakjugadianjurkanuntukmembawaanak

bilasakit.Apabilaanaktidakdapatdatang,makausahasepertikunjungan

rumahdapatdilakukan.

8 Pemantauan Anak Terinfeksi HIV Yang Tidak Mendapat ART

Page 33: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Item Dasar Bulan1

Bulan 2

Bulan 3

Bulan 6

Setiap 6

bulanKlinis

Evaluasi klinis X X 1 X 1 X 1 X XBeratdantinggibadan X X X X X X

Statusnutrisidankebutuhannya X X X X X X

Kebutuhan CTX dankepatuhanberobat2

X X X X X X

Konselinguntukmencegahpemakaiannarkoba,penularanPMSdankehamilan5

X X X

PencegahanIOdanpengobatan6 X X X X X X

LaboratoriumHbandleukosit X XSGPT3 XCD4+% atauabsolut4 X X

1 Termasuk anamnesis, pemeriksaan fisik dan penilaian tumbuh kembang. Untuk anak < 12 bulan, frekuensi pemantauan harus lebih sering karena risiko progresifitas tinggi.

2 Lihat prosedur IV dan lampiran H yang merujuk pemberian profilaksis kotrimoksazol.3 SGPTpadaawaladalahpemantauanminimaluntukkerusakanhati.BilanilaiSGPT>5kalinilai

normal,makaperludilakukanpemeriksaanfungsihatiyanglengkap,danjugahepatitisBsertahepatitis C.

4 CD4+ % digunakan untuk anak < 5 tahun. Untuk anak > 5 tahun, gunakan nilai absolut CD4+. TLC dapat digunakan bila penilaian CD4+ tidak tersedia untuk mengklasifikasi imunodefisiensi berat dan memulaipemberianART.

5 Padaremajaputriberikankonselingmengenaipencegahankehamilandanpenyakitmenularseksual(PMS).KonselingjugameliputipencegahantransmisiHIVkepadaoranglain,danrisikotransmisiHIVkepadabayi.

6 LakukanpenilaianpajananTB(lampiranBdanG).

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 34: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

9 Persiapan Pemberian ART

Pastikan Anda mengerjakan prosedur II hingga VII dahulu

Memulai pemberian ART bukan suatu keadaan gawat darurat. Namunsetelah ART dimulai, obat ARV harus diberikan tepat waktu setiap hari.Ketidakpatuhanberobatmerupakanalasanutamakegagalanpengobatan.MemulaipemberianARTpadasaatanakatauorangtuabelumsiapdapatmengakibatkankepatuhanyangburukdanresistesiART.

Persiapanpengasuhanak Persiapananak

Pengasuhharusmampuuntuk:MengertiperjalananpenyakitinfeksiHIVpadaanak,keuntungandanefeksampingARTMengerti pentingnya meminum ARV tepatwaktu setiap hari dan mampu memastikankepatuhanberobatBertanggungjawablangsunguntukmengamatianakmeminumARVsetiapharibertanggung jawab untuk memastikankepatuhanberobatpadaremaja.Pemantauanlangsungkonsumsiobatpadaremajamungkintidakdiperlukan.PengasuhdapatmemberikantanggungjawabkepadaremajatersebutuntukmeminumARVMenyimpanARVsecaratepatMenunjukkancaramencampurataumengukurARTMampu menyediakan ART, pemantauanlaboratoriumdantransportasikerumahsakitbiladiperlukan

Anak yang mengetahui status HIV mereka(penjelasandiberikanolehtenagakesehatansesuaitingkatkedewasaananak)harusmampuuntuk:

Mengerti perjalanan penyakit infeksi HIV,keuntungandanefeksampingARTMengerti pentingnya meminum ARV tepatwaktusetiapharidanmampupatuhberobat

AnakyangtidakmengetahuistatusHIVmerekaharus diberikan penjelasan mengenai alasanmeminumARVdenganmenggunakanpenjelasansesuaiumurtanpaharusmenggunakankataHIVatauAIDS.Merekaharusmampuuntuk:

Siap dan setuju untuk mendapat ART(tergantung maturitas, namun biasanya padaanak > 6 tahun. Penjelasan diberikan olehtenaga kesehatan sesuai tingkat maturitasanak)Mengerti pentingnya meminum ARV tepatwaktusetiapharidanmampupatuhberobat

Setuju dengan rencana pengobatanPengasuh/anakdantenagakesehatansetujudalamrejimenARTdanperjanjiantindaklanjut(follow up)yangdapatdipatuhiolehpengasuh/anak

Penilaian persiapan pengobatan dan faktor lain yang dapat mempengaruhi kepatuhanNilaipemahamanpengasuh/anakmengenaialasanmeminumARV,responpengobatan,efeksampingdanbagaimanaARTdiminum(dosis,waktudanhubungannyadenganmakanan)NilaifaktoryangdapatmemenuhistatusHIV.MembukastatusHIVbukanprasyaratuntukmemulaiART,namunmembukastatusHIVdianjurkanbilapengasuhsiapdananakdianggapmaturdandapatmenyimpanrahasia.Dukungantenagakesehatandiperlukan

Page 35: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

10.1 Rejimen Lini Pertama Yang Direkomendasikan Adalah � Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) + 1 Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

Berdasarkan ketersediaan dan pedoman ART, terdapat 3 kombinasiNRTIyangdapatdiberikan.SebagianbesarARVyangtersediauntukdewasajugabisadigunakanuntukanak-anak,tetapibentuksediaanobatyangkhususanak belum tentu tersedia, oleh karena itu diperlukan modifikasi pemberian, dalam bentuk pembagian tablet dan pembuatan puyer. Sekarang sudah adatablet ARV kombinasi dosis tetap (fixed dose combination = FDC) yang direkomendasikanolehWHO,yangmengandungstavudin(d4T),lamivudin(3TC) dan nevirapin (NVP). Meskipun zidovudin (AZT) lebih dianjurkan sebagai pilihan pertama untuk ARV, tetapi dengan mudahnya pemberian FDC, makasaatinimulaibanyakdigunakandinegaralain.

Langkah 1: Pilih 1 NRTI untuk dikombinasi dengan 3TC a:

NRTI Keuntungan KerugianZidovudin(AZT)bdipilihbilaHb>7,5g/dl)

AZTkurangmenyebabkanlipodistrofi dan asidosislaktatAZTtidakmemerlukanpenyimpanandilemaripendingin

AZTkurangEfek samping inisial gastrointestinalAZTlebihbanyakDalambentuksirupAZTjauhlebihbanyakdantoleransipasienrendahAnemiadanneutropeniaberatdapatterjadi.Pemantauandarahtepilengkapsebelumdansesudahterapibergunaterutamapadadaerahendemikmalaria

10 Rekomendasi ART

Page 36: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

NRTI Keuntungan KerugianStavudin(d4T)c d4Tmemiliki

efeksampinggastrointesinaldananemialebihsedikitdibandingkanAZT

d4Tlebihseringmenimbulkan lipodistrofi, asidosislaktatdanneuropatiperiferSirupd4Tmemerlukanpenyimpananlemaripendingin.Kapsulterkeciladalah15mg,cukupuntukanakdenganberat>15kgkeatas

Abacavir(ABC) ABC paling sedikit menimbulkanlipodistrofi dan asidosislaktatToksisitashematologikABC sedikit dan toleransibaikABC tidak memerlukanlemaripendinginABC mempunyai efikasi baik

ABC dihubungkan dengan potensihipersensitivitasfatalsebesar3%padaanak-anakdinegaramajuABC lebih mahal dari AZT andd4Tdantidakadabentukgenerik

a 3TC dapat digunakan pada 3 kombinasi karena memiliki catatan efikasi, keamanan dan tolerabilitas yangbaik.NamunmudahtimbulresistensibilatidakpatuhminumARV.

b Zidovudin(AZT)merupakanpilihanutama.NamunbilaHbanak<8gr/dlmakadapatdipertimbangkan pemberian Abacavir(ABC) atau Stavudin(d4T). Karena FDC belum ada yang mengandung AZT, maka bila digunakan FDC, secara langsung digunakan d4T.

c Dengan adanya risiko lipodistrofi pada penggunaan d4T jangka panjang, maka dipertimbangkan mengubahd4TkeAZT(bilaHbanak>8gr/dl).Tetapirisikoinirendahdandokterperlumempertimbangkan masak-masak antara ketersediaan dan kemudahan penggunaan FDC.

Rekomendasi ART��

Page 37: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Langkah 2: Pilih 1 NNRTI

1 NNRTI Keuntungan KerugianNevirapin(NVP)a,b

NVPdapatdiberikanpadasemuaumurTidakmemilikiefekteratogenikTersediadalambentukpildansirup.TidakmemerlukanlemaripendinginNVPmerupakansalahsatukombinasiobatyangdapatdigunakanpadaanakyanglebihtua

Insidens ruam lebih tinggi dari EFV. Ruam NVPmungkinberatdanmengancamjiwaDihubungkandenganpotensihepatotoksisitasyangmampumengancamjiwaKeduanyalebihseringterjadipadaperempuandengan CD4+ > 250 cells/mm3,karenanyajikadigunakanpadaremajaputri,pemantauanketatpada12minggupertamakehamilandiperlukan(risikotoksiktinggi)RifampisinmenurunkankadarNVPlebihberat dari EFV

Efavirenz(EFV) b

EFV menyebabkan ruam dan hepatotoksisitaslebihsedikitdariNVP.RuamyangmunculumumnyaringanKadarnyalebihtidakterpengaruholehrifampisindandianggapsebagaiNNRTIterpilihpadaanakyangmendapatterapiTBPadaanakyangbelumdapatmenelan kapsul, kapsul EFV dapat dibukadanditambahkanpadaminumanataumakanan

EFV hanya dapat digunakan pada anak ≥ 3 tahun atau BB ≥ 10 kgGangguanSSPsementaradapatterjadipada26-36%anak,jangandiberikanpadaanakdengangangguanpsikiatrikberatEFV memiliki efek teratogenik, harus dihindari padaremajaputriyangpotensialuntukhamilTidaktersediadalambentuksirupEFL lebih mahal daripada NVP

a AnakyangterpajanolehNevirapin(NVP)dosistunggalsewaktudalamprogrampencegahanpenularan ibu ke anak (PMTCT) mempunyai risiko tinggi untuk resistensi NNRTI, namun saat ini tidak ada data apakah perlu untuk mengganti regimen berbasis NNRTI. Oleh karena itu, 2 NRTI + 1 NNRTItetapmerupakanpilihanutamauntukanak-anaktersebut.

b NNRTIdapatmenurunkankadarobatkontrasepsiyangmengandungestrogen.KondomharusselaludigunakanuntukmencegahpenularanHIVtanpamelihatserostatusHIV.Remajaputridalammasareproduktif yang mendapat EFV harus menghindari kehamilan (lampiran C).

Ringkasan pemilihan ART lini pertamaPilih 3 obat dengan warna yang berbeda, kecuali bila tersedia FDC, otomatis menggunakan d4T, 3TC, dan NVP

3TC

d4T EFV

AZT NVP

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 38: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

10.� Rejimen Lini Pertama Bila Anak Mendapat Terapi TB Dengan Rifampisin

JikaterapiTBtelahberjalan,makaARTyangdigunakan:

Rejimen terpilih Rejimen yang terpilih/alternatif2 NRTI + EFV (anak > 3 tahun) AZT atau d4T + 3TC + ABC

2NRTI + NVP a

Sesudah terapi TB selesai alihkan kerejimen lini pertama 2NRTI + NVP atau EFV untuk efikasi lebih baik

Lanjutkan rejimen sesudah terapi TBselesai

2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI + EFV (umur > 3 tahun)

a Pada anak tidak ada informasi mengenai dosis yang tepat untuk NVP dan EFV bila digunakan bersamaandenganrifampisin.Bilaterdapatperangkatpemeriksaanfungsihati,dosisNVPdapatdinaikkan 30%. Sedangkan dosis standar EFV tetap dapat digunakan.

Catatan:ApabiladiagnosisTBditegakkan,terapiTBharusdimulailebihdahuludanARTdiberikan2-8minggusetelahtimbultoleransiterapiTBdanuntukmenurunkanrisikosindrompulihimun(immune reconstitution inflammatory syndrome,IRIS).Keuntungan dan kerugian memilih AZT atau d4T + 3TC + ABC : – Keuntungan : Tidakadainteraksidenganrifampisin.– Kerugian : Kombinasi ini memiliki potensi yang kurang

dibandingkan 2 NRTI + EFV. ABC lebih mahal dan tidakadabentukgenerik.

Rekomendasi ART��

Page 39: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Rejimen yang dipakai saat ini Rejimen yang terpilih/alternatif2 NRTI + ABC Teruskan2 NRTI + EFV Teruskan2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI +

EFV (umur > 3 tahun)

Catatan:

TidakadainteraksiobatantaraNRTIdanrifampisin.

Rifampisin menurunkan kadar NVP sebesar 20-58% dan kadar EFV

sebesar 25%. Belum ada informasi perubahan dosis NVP dan EFV

biladigunakanbersamarifampisin.Bilaterdapatperangkatpemeriksaan

fungsi hati, dosisNVPdapat dinaikkan30%.Sedangkandosis standar

EFV tetap dapat digunakan.

ObatTBlaintidakadayangberinteraksidenganART.

Pada pengobatan TB, rifampisin adalah bakterisidal terbaik dan harus

digunakan dalam rejimen pengobatan TB, khususnya dalam 2 bulan

pertama pengobatan. Pergantian terapi TB dari rifampisin ke non

rifampisin dalam masa pemeliharaan tergantung pada kebijakan dokter

yangmerawat.

Efek hepatotoksisitas obat anti TB dan NNRTI dapat tumpang tindih,

karenaitudiperlukanpemantauanfungsihati.

Tetapwaspadaikemungkinansindrompulihimun(IRIS)

JikaakanmemulaiterapiTBpadaanakyangsudahmendapatART:

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�8

Page 40: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Tenaga kesehatan perlu memahami masalah orangtua/anak dan dapatmemberikandukunganyangpositif.MeminumARVtepatwaktusetiapharibukanlahtugasyangmudah.Tenagakesehatantidakbolehmencercaataumenegurapabilapengasuh/anaktidakpatuh,namunbekerjasamadenganmerekauntukmenyelesaikanmasalahyangmempengaruhikepatuhan.

b. Dosis tidak tepatTenagakesehatanharusmemastikanpadasetiapkunjungan:– dosissetiapARV– carapenyiapanARV– carapenyimpananARV

c. Efek sampingEfek samping yang berat harus diperhatikan dan ditangani dengan tepatEfek samping minor yang tidak mengancam jiwa sering tidak dipantau atau ditatalaksanadanmungkinmenjadialasanketidakpatuhanLipodistrofi dapat menyebabkan remaja berhenti minum obat

d. Lain-lainBanyakalasanlainyangmenyebabkananaktidakpatuhdalamberobat.Contohnya hubungan yang tidak baik antara tenaga kesehatan dengan keluarga, penyakitlainyangmenyebabkanpengobatananakbertambah,masalahsosial,perubahanpengasuh,pengasuhutamasakit,danlain-lain.

a. Dosis terlewat (misses doses)Tanyakanapakahanaktelahmelewatkandosisdalam3hariterakhirdansejakkunjunganterakhirTanyakanwaktuanakmeminumARVTanyakanalasanketidakpatuhanDosisterlewatdaparterjadi:– waktuminumobattidaksesuaidengankebiasaanhiduppengasuh/anak– Rejimenobatsusahdiminumkarenaukuranpilbesaratauvolumesirup,rasa

tidakenak– Masalah penyediaan ART (finansial, resep inadekuat)– Anakmenolak(khususnyapadaanakyanglebihtuayangjenuhminumobat

atautidakmengetahuistatusHIV-nya)

Alasan tidak patuh

11 Memastikan Kepatuhan Jangka Panjang dan Respons Yang Baik Terhadap ART

Kerjasamatimantaratenagakesehatan,pengasuhdananakdibutuhkanuntukmemastikankepatuhanjangkapanjangdanresponsyangbaikterhadapART

Page 41: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Tata laksanaMencariyahualasanjadwalARVtidakditepati,untuk:– mencaritahuwaktuminumobatyangseringterlewat– mencaritahualasandosisterlewatsaatwaktutersebut– bekerjasamadengankeluargauntukmengaturjadwalyangsesuai– dapatmenggunakanalatbantusepertibokspilataujamalarmMencaritahualasanrejimenARVsusahdiminum– bekerjasamadengankeluargauntukmengaturrejimen/formula

yangsesuai– melatihmenelanpiluntukmengurangijumlahsirupyangdiminumMencaritahualasanpenyediaanARVterganggu– bantupengasuhuntukmenyelesaikanmasalahiniMencaritahualasananakmenolakART– konseling,khususnyapeer group counseling– apabilaanaktidakmengetahuistatusHIV,tenagakesehatanbekerja

samadenganpengasuhuntukmembukastatusHIV

Solusiyangdisarankan

Tata laksanaAlatbantusepertibokspil.DapatjugakartutertulisataubergambarmengenaiketeranganrejimensecararinciPeriksadosisdanmintapengasuh/anakuntukmenunjukkancaramenyiapkanARTSesuaikandosismenurutTB/BBanak

Tata laksanaEfek samping harus ditangani dengan tepat, tanpa melihat derajat keparahanTenagakesehatanperlumemperhatikanefeksampingminordanapayangdirasakananakPertimbangkanmengubahARTpadarejimenyangkurangmenyebabkan lipodistrofi

Tata laksanaTenagakesehatanperlumenciptakanlingkunganyangmendukungdanbersahabatsehinggapengasuh/anakmerasanyamanuntukmenceritakanmasalahyangmenjadipenyebabketidakpatuhanAtasi penyakit sesuai prioritas, menghentikan atau modifikasi ART mungkindiperlukanMelibatkankomunitasdiluarkliniksebagaikelompokpendukung

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia30

Page 42: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Item Dasar Bulan1

Bulan2

Bulan3

Bulan4

Setiap 2-3

bulan

Bila ada

gejalaKlinis

Evaluasi klinis X X X X X X XBeratdantinggibadan X X X X X X

PerhitungandosisART1 X X X X X X

Obatlainyangbersamaan2 X X X X X X

Nilaikepatuhanminumobat3 X X X X X

1 PasienanakyangdiberiARTdengancepatbertambahberatdantingginyasesuaidenganpertumbuhan,karenanyapenghitungandosisharusdilakukansetiapkontrol.Dosisyangterlalurendahakanmenimbulkanresistensi.

2 Obat yang diminum bersamaan harus ditanyakan setiap kali kunjungan seperti apakah kotrimoksazol diminum(padaanakyangterindikasi)atauadaobatlainyangpotensialberinteraksidenganART(lampiranD).

3 Kepatuhanminumobatditanyakandengancaramenanyakandosisyangterlewatdanwaktuanakminumobat.Yangidealadalahmenghitungsisatabletataupuyer,atausisasirupbilatersediasediaansirup.

12 Pemantauan Setelah Mulai Mendapat ART

Page 43: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Item Dasar Bulan1

Bulan2

Bulan3

Bulan4

Setiap 2-3

bulan

Bila ada

gejalaLaboratorium

Hbdanleukosit4 X XKimiadarahlengkap5 X

Teskehamilanpadaremaja6 X X

CD4+% 7 X X X

Catatan:Apabilaanaktidakdapatdatanguntuktindaklanjut,makaharusdiupayakanuntukmenghubungianak/orangtua(misalnyadenganteleponataukunjunganrumah).Pengasuhharusdidoronguntukmembawaanakbilasakit,khususnyapadabeberapabulanpertamapemberianARTkarenaadanyaefeksampingdanintoleransi.

4 Pemantauankadarhemoglobin(Hb)danleukositharusdilakukanbilaanakmenerimaAZTpadabulan1,2danke3.

5 Pemeriksaan kimia darah lengkap meliputi enzim-enzim hati, fungsi ginjal, glukosa, lemak, amilase, lipasedanelektrolit.PemantauanbergantungpadagejaladanobatARTyangdipilih.Padaremajaputridengan CD4+ > 250 sel/mm3pemantauanfungsihatidalam3bulanpertamaARTdipertimbangkanbila memakai NVP. Juga pada kasus anak dengan koinfeksi hepatitis B dan C atau penyakit hati lainnya.

6 Tes kehamilan harus dilakukan pada remaja putri yang akan mendapat EFV, dan juga dilakukan konselingkeluarga.

7 Apabila terdapat perburukan klinis, maka pemeriksaan CD4+ lebih awal dilakukan. Hitung limfosit total tidak dapat digunakan untuk pemantauan terapi ART sehingga tidak dapat menggantikan CD4+. Bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia, gunakan parameter klinis untuk pemantauan.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia3�

Page 44: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

13.1. Bagan Evaluasi Anak Dengan Art Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)

LanjutkanART

Lihatprosedur13.2

Ulangikonsultasikepatuhanberobat

Memperkuatdukunganpengobatan

Kepatuhanberobatbaik

UlangikonsultasinutrisiMemperkuat

dukungannutrisi

Perbaikanklinis

Dukungannutrisibaik

AnakdenganARTpadakunjunganberikutnya

Ya

YaYa

Tidak Tidak

Tidak

13 Evaluasi Respons Terhadap ART

Page 45: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

a Perbaikanlaboratorium(biasanyaterjadidalam24minggu) – Kenaikan hitung atau persentase CD4+. –Kenaikankadarhemoglobin,leukositdantrombosit.

13.�. Bagan Evaluasi Respons Terhadap ART Pada Anak Tanpa Perbaikan Klinis Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)

YaPerbaikanlaboratorium:biasanyadalam24minggua

Kepatuhanberobatbaik

Dukungannutrisibaik

AnakdenganARTpadakunjunganberikutnya

YaYa

Tidak Tidak

Tidak

UlangikonsultasinutrisiMemperkuat

dukungannutrisi

Ulangikonsultasikepatuhanberobat

Memperkuatdukunganpengobatan

Lihatprosedur13.3

LanjutkanART

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia3�

Page 46: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Catatan:Sesuai stadium klinis 3 dan 4 WHO, kejadian klinis baru didefinisikan sebagai infeksi oportunistik yang baru atau penyakit yang biasanya berhubungandenganHIV

13.3. Bagan Evaluasi Respons Terhadap ART Pada Anak Tanpa Perbaikan Klinis dan Imunologis Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)

IRISInfeksioportunistikbaru

AnakdenganARTtanpaperbaikanklinisdanimunologispadakunjunganberikutnya

Timbulnyapenyakitbaru Periksapenyebab

LanjtkanART

TerkaitARVToksisitasInteraksiobatJikaART>24minggu,pertimbangkankegagalanpengobatan

LanjtkanART

Penyakitanakbiasa

Ya

Tidak

Lihatprosedur13.3

Evaluasi Respons Terhadap ART3�

Page 47: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

TentukanberatnyatoksisitasEvaluasi obat yang diminum bersamaan, dan tentukan apakah toksisitas terjadi karena (satuataulebih)ARVataukarenaobatlainnyaPertimbangkanprosespenyakitlain(sepertihepatitisviruspadaanakyangtimbulikteruspadaART)Tatalaksanaefeksimpangbergantungpadaberatnyareaksi.Secaraumumadalah:• Derajat 4: Reaksi yang mengancam jiwa (lampiran E):segerahentikansemuaobatARV,

beriterapisuportif dansimtomatis;berikanlagiARVdenganrejimenyangsudahdimodifikasi (contoh: substitusi 1 ARV untuk obat yang menyebabkan toksisitas) setelahpasienstabil

• Derajat 3: Reaksi berat:gantiobatyangdimaksudtanpamenghentikanpemberianARVsecarakeseluruhan

• Derajat 2: Reaksi sedang: beberapa reaksi (lipodistrofi dan neuropati perifer) memerlukanpenggantianobat.Untukreaksilain,pertimbangkanuntuktetapmelanjutkanrejimenyangsekarangsedapatnya;jikatidakadaperubahandenganterapisimtomatik,pertimbangkanuntukmengganti1jenisobatARV

• Derajat 1: Reaksi ringan:memangmengganggutetapitidakmemerlukanpenggantianterapi.

Tekankanpentingnyatetapmeminumobatmeskipunadatoksisitaspadareaksiringandansedang.PasiendanorangtuadiyakinkanbahwabeberapareaksiringanakanmenghilangsendiriselamaobatARVtetapdiminumJikadiperlukanuntukmenghentikanpemberianARTkarenareaksiyangmengancamjiwa,semuaARTharusdihentikansampaipasienstabil

1.2.

3.

4.

5.

6.

Catatan: Derajat beratnya toksisitas dan tata laksana terdapat pada lampiran E.KebanyakanreaksitoksisitasARVtidakberatdandapatdiatasidenganmemberiterapi suportif. Efek samping minor dapat menyebabkan pasien tidak patuh minum obat, karenanya tenaga kesehatan harus terus mengkonseling pasiendan mendukung terapi. Oleh karena itu setiap akan memulai pemberian ARV,masalah toksisitas ini sudah harus diterangkan sejak awal dan bagaimana carapenanggulangannya,sehinggapasientidakakandihentikanpemberianARVnya.Bila diperlukan penghentian ARV, NNRTI (NVP dan EFV) harus segera dihentikan, tetapi 2NRTI lainnya tetapdiberikanhingga2minggukemudian,barudiputuskandihentikanatauditeruskandisertaisubstitusi/menggantiNNRTIdengangolonganPI

1�.1. Prinsip Tata Laksana Toksisitas ARV

14 Tata Laksana Toksisitas ART

Page 48: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

1�.�. Kapan Efek Samping dan Toksisitas ARV Terjadi?

Waktu Efek samping dan toksisitasDalambeberapaminggupertama

Gejala gastrointestinal adalah mual, muntah dan diare. Efek sampinginibersifatself-limitingdanhanyamembutuhkanterapisimtomatikRuamdantoksisitashatiumumnyaterjadiakibatobatNNRTI,namun dapat juga oleh obat NRTI seperti ABC dan PI

MenaikkansecarabertahapdosisNVPdapatmenurunkanrisikotoksisitasRuamringansampaisedangdantoksisitashatidapatdiatasidenganpemantauan,terapisimtomatikdanperawatansuportifRuam yang berat dan tokszisitas hati dengan SGPT > 10 kali nilainormaldapatmengancamjiwadanNVPharusdiganti(lampiran E)Toksisitas SSP oleh EFV bersifat self-limiting. Karena EFV menyebabkanpusing,dianjurkanuntukdiminumsaatmalamhariHipersensitivitas terhadap ABC biasanya terjadi dalam 6 minggu pertamadandapatmengancamjiwa.Segerahentikanobatdantidakusahdigunakanlagi

Dari4minggudansesudahnya

Supresisumsumtulangyangdiinduksiobat,sepertianemiadanneutropeniadapatterjadipadapenggunaanAZTPenyebabanemialainnyaharusdievaluasidandiobatiAnemiaringanasimtomatikdapatterjadi

JikaterjadianemiaberatdenganHb<7,5gr/dldanneutropenia berat dengan hitung neutrofil < 500/mm3, maka AZT harus diganti ke ABC atau d4T (lampiran E)

Tata Laksana Toksisitas ART3�

Page 49: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Waktu Efek samping dan toksisitas6-18bulan DisfungsimitokondriaterutamaterjadiolehobatNRTI,

termasukasidosislaktat,toksisitashati,pankreatitis,neuropatiperifer, lipoatrofi dan miopatiLipodistrofi sering dikaitkan dengan penggunaan d4T dan dapat menyebabkankerusakanbentuktubuhpermanenAsidosislaktatjarangterjadidandapatterjadikapansaja,terutamadikaitkandenganpenggunaand4T.AsidosislaktatyangberatdapatmengancamjiwaKelainanmetabolikumumterjadiolehPI,termasukhiperlipidemia,akumulasilemak,resistensiinsulin,diabetesdanosteopenia

Bergantungpadajenisreaksi,hentikanNRTIdangantidenganobat lain yang mempunyai profil toksisitas berbeda (prosedur 14.2)

Setelah1tahun

NefrolitiasisumumterjadiolehIDVDisfungsi tubular renal dikaitkan dengan TDF

Hentikanobatpenyebabdangantidenganobatlainyangmempunyai profil toksisitas berbeda

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia38

Page 50: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

1�.3. Toksisitas Berat Pada Bayi dan Anak Yang Dihubungkan Dengan ARV Lini Pertama dan Obat Potensial Penggantinya

ARV lini pertama

Toksisi tas bermakna yang paling sering Pengganti

ABC Reaksihipersensitivitas AZTataud4TAZT Anemiaatauneutropeniaberata d4T atau ABC

Asidosislaktat ABC Ganti NRTI dengan PI + NNRTI jika ABC tidak tersedia

Intoleransisalurancernaberatb d4T atau ABCd4T Asidosislaktat ABC c

NeuropatiperiferAZT atau ABCPankreatitis

Lipoatrofi/sindrom metabolik d

3TC Pankreatitise ABC atau AZT

a Anemia berat adalah Hb < 7,5 g/dl dan neutropenia berat dengan hitung neutrofil < 500/mm3. Singkirkankemungkinanmalariapadadaerahendemis.

b BatasannyaadalahintoleransisalurancernarefrakterdanberatyangdapatmenghalangiminumobatARV(mualdanmuntahpersisten).

c ABC dipilih pada kondisi ini, tetapi bila ABC tidak tersedia boleh digunakan AZT.d Substitusi d4T umumnya tidak akan menghilangkan lipoatrofi. Pada anak ABC atau AZT dapat

dianggapsebagaialternatif.e Pankreatitis yang dikaitkan dengan 3TC/emtricitabine(FTC) dilaporkan pada orang dewasa, namun

sangatjarangpadaanak.

Tata Laksana Toksisitas ART3�

Page 51: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

ARV lini pertama

Toksisi tas bermakna yang paling sering Pengganti

EFV Toksisitassistemsaraf pusatberatdanpermanenf

NVPPotensialteratogenik(bagiremajaputrihamilpadatrimester1atauyangmungkinhamildantidakmemakaikontrasepsiyangmemadai)

NVP Hepatitissimtomatikakutg EFV h

Reaksihipersensitivitas ReaksihipersensitivitasDipertimbangkanuntukdigantidenganNRTIyaitu:

NRTIketiga(kerugian:mungkinjadikurangpoten)atauPI(kerugian:terlalucepatdipilihobatlinikedua)j

Lesikulityangmengancamjiwa(Stevens-JohnsonSyndrome)i

f BatasannyaadalahtoksisitasSSPyangberatsepertihalusinasipersistenataupsikosis.g ToksisitashatiyangdihubungkandenganpemakaianNVPjarangterjadipadaanakterinfeksiHIV

yangbelummencapaiusiaremaja.h EFV saat ini belum direkomendasikan pada anak < 3 tahun, dan sebaiknya tidak boleh diberikan pada

remajaputriyanghamiltrimesterIatauaktif secaraseksualtanpadilindungiolehkontrasepsiyangmemadai.

i Lesi kulit yang berat didefinisikan sebagai lesi luas dengan deskuamasi, angioedema, atau reaksi mirip serumsickness,ataulesidisertaigejalakonstitusionalsepertidemam,lesioral,melepuh,edemafasial,konjungtivitis.SindromStevens-Johnsondapatmengancamjiwa,olehkarenaituhentikanNVP,2obatlainnyaditeruskanhingga2mingguketikaditetapkanrejimenARTberikutnyaUntukSSJpenggantinyatidakbolehdarigolonganNNRTIlagi.

j PemberianPIdalamrejimenlinipertamamengakibatkanpilihanobatberikutnyaterbatasbilasudahterjadikegagalanterapi.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0

Page 52: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Definisi KumpulantandadangejalaakibatmeningkatnyakemampuanresponimunterhadapantigenatauorganismeyangdikaitkandenganpemulihanimundenganpemberianARTi

Frekuensi 10%darisemuapasiendalaminisiasiART25% pada pasien dalam inisiasi ART dengan hitung CD4+ < 50 selmm3ataupenyakitklinisberat(stadiumWHO3atau4)ii,iii

Waktu Biasanyadalam2-12minggupadainisiasiART,namundapatjugamunculsetelahnya

Tanda dan gejala

Deteriorasitiba-tibastatusklinissegerasetelahmemulaiARTInfeksisubklinisyangtidaktampaksepertiTB,yangmunculsebagaipenyakitaktif barudanmunculnyaabsespadatempat vaksinasi BCGMemburuknyainfeksiyangsudahada,sepertihepatitisBatau C

Kejadian IRIS paling umum

M. tuberculosis, M. avium complex (MAC), infeksi virus sitomegalodanpenyakitkriptokokus

Tata laksana LanjutkanARTjikapasiendapatmentoleransinyaObatiinfeksioportunistikyangmunculPadasebagianbesarkasus,gejalaIRISmenghilangsetelahbeberapaminggu,namunbeberapareaksidapatmenjadiberatdanmengancamjiwadanmemerlukankortikosteroidjangkapendek untuk menekan respon inflamasi yang berlebihanPrednison0,5-1mg/kgBB/hariselama5-10haridisarankanuntukkasusyangsedangsampaiberativ

i Robertson J, Meier, M, Wall J, Ying J, Fichtenbaum C. Immune Reconstitution Syndrome in HIV: Validating a Case Definition and Identifying Clinical Predictors in Persons Initiating Antiretroviral Therapy IRIS. Clin Infect Dis 200;42:1639-46.

ii French MA, Lenzo N, John M, et al. Immune restoration disease after the treatment of immunodeficient HIV infected patients with highly active antiretroviral therapy. HIV Med 2000; 1:107–15.

iii Breen RAM, Smith CJ, Bettinson H, et al. Paradoxical reactions during tuberculosis treatment in patients with and without HIV co-infection. Thorax 2004; 59:704–707.

iv McComsey G, Whalen C, Mawhorter S, et al. Placebo-controlled trial of prednisone in advanced HIV-1infection.AIDS2001;15:321-7.

15 Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

Page 53: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Gejala Efek samping ARV atau profilaksis infeksi oportunistik (OI) IRIS

MualMuntah

ART:AZT,self-limitingdalam2mingguProfilaksis OI:Kotrimoksazol atau INH

Hepatitis B dan C yang timbulkarenaIRISDicurigaibilamual,muntahdisertaiikterus

Nyeriabdominalataupinggangdan/atauikterus

ART:d4TatauddIdapatmenyebabkanpankreatitisNVP (EFV lebih jarang) menyebabkandisfungsihatiyangmembutuhkanpenghentianobat

Profilaksis OI:Kotrimoksazol atau INH

Hepatitis B dan C yang timbulkarenaIRISDicurigaibilamual,muntahdisertaiikterus

Diare ART:NFV dan golongan PI lainnya biasanyamenyebabkandiare.Hipersensitif ABC

IRISyangberasaldariMAC atau CMV dapat menyebabkandiare

Sakitkepala ART:AZT atau EFV, biasanya self-limiting,ataudapatbertahandalam4-8minggu

Nilaiuntukmeningitiskriptokokusdantoksoplasmosis

16 Diagnosis Diferensial Kejadian Klinis Umum Yang Terjadi Selama � Bulan Pertama Pemberian ART

Page 54: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Gejala Efek samping ARV atau profilaksis infeksi oportunistik (OI) IRIS

Demam ART:Reaksi hipersensitivitas ABC atau reaksisimpangNVP

IRISyangdisebabkanbeberapaorganisme,seperti MAC, TB, CMV, kriptokokus, herpes zoster

BatukKesulitanbernafas

ART:NRTIdikaitkandenganasidosismetabolikHipersensitivitas ABC

IRISyangdikaitkandengan PCP, TB, pneumoniabakteriataufungal

FatiguePucat

ART:AZT,biasanyaberkembangdalam4-6minggusetelahinisiasi

Dicurigai IRIS MAC bilafatigue,demamdananemia

RuamkulitGatal

ART:NVP atau ABCHarusdinilaisecaraseksamadandapatdipertimbangkanpenghentianobatpadareaksiberat. Ruam EFV bersifat self-limiting

Profilaksis OI:Kotrimoksazol atau INH

Kondisikulityangdapatmengalami flare up karena IRISdalam3bulanpertamapemberianART

HerpessimpleksdanzosterViruspapiloma(warts)InfeksijamurDermatitisatopik

Diagnosis Diferensial Kejadian Klinis Terjadi Selama 6 Bulan Pertama Pemberian ART�3

Page 55: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Langkah 1: Nilai kriteria klinis untuk kegagalan pengobatan

a Kriteriakegagalanklinis

Periksakegagalanklinisa

AnakdenganARTtanpaperbaikanklinisdanimunologispadakunjunganberikutnya

PerluperubahankeARTlinikedua

Periksakriteriakegagalanimunologis

Ya

Tidak

Apakahanakmemenuhisalahsatukriteria:Penurunanatautidakadanyalajupertumbuhanpadaanakyangawalnyaberesponsterhadappengobatan.Hilangnyaneurodevelopmentalmilestonesataumunculnyaensefalopati.Adanya infeksioportunistikbaruataukeganasanatau rekurensi infeksiseperti kandidiasis oral yang refrakter terhadap pengobatan ataukandidiasisesofagus.GejalabukanIRISataupenyebablainnyayangtidakrelevan

17 Tata Laksana Kegagalan Pengobatan ARV

Page 56: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Langkah 2: Nilai kriteria imunologis untuk kegagalan pengobatan

Catatan:Tipe 1. Munculnya imunodefisiensi berat menurut usia setelah pernah pemulihanimuninisial.Tipe 2. Imunodefisiensi berat menurut usia yang progresif, dikonfirmasi dengan minimal satu pemeriksaan CD4+.Tipe 3. Penurunan cepat sampai di bawah ambang batas imunodefisiensi beratmenurutusia.

PerluperubahankeARTlinikedua

Kriteriakegagalanimunologis

AnakdenganARTtanpaperbaikanklinispadakunjunganberikutnya

LanjutkanART

Ya

Tidak

CD4

u

Severe immunodeficiency

CD4

6mo 12mo

CD4

6mo

u

Severe immunodeficiency

Tata Laksana Kegagalan Pengobatan ARV��

Page 57: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Alasanutamakegagalanpengobatanadalahkepatuhanyangkurang.Kepatuhanharusdiperbaikidanperlupemantapanmekanismesuportif kembalisebelumpindahrejimenMerubahkerejimenlinikeduaBUKANkeadaangawatdaruratPenting untuk memastikan bahwa anak mendapat profilaksis infeksi oportunistikyangtepatRejimenyanggagalbiasanyatetapmenyimpanaktivitasantiHIV,olehkarenaitusecaraumumanaktetapmelanjutkanrejimentersebutsampaianaksiapuntukrejimenlinikedua

Apakahanakmempunyai

kepatuhanbaikterhadapART

BekerjasamadengankeluargauntukmenyelesaikanmasalahpenyebabketidakpatuhanMelanjutkanrejimenlinipertamayangsama,beriprofilaksis infeksi oportunistik dan dipantau secara ketakMulaiterapilinikeduasetelahdipastikankepatuhanbaik

Apakahanakmempunyaikegagalan

pengobatansecaraklinis

Apabila anak mempunyai kegagalan CD$+ tanpa disertaikegagalanklinis,makaperubahanterapilinikeduatidakperluterburu-buruAnakdapatmelanjutkanrejimenlinipertamayangsamasementarakepatuhandiperkuat,dandilakukanprofilaksis infeksi oportunistik, pemantauan ketat dan pemertiksaan CD$+Perubahanketerapilinikeduahanyajikaanak/keluarga siap dan CD4+ masih dalam rentang imunodefisiensi berat

Apakahpengasuh/anaktelahmemenuhipoindipersiapan

pemberianART(prosedur10)

Kerjakanpointersebutpadapengasuh/anakuntukpersiapan

mulaiterapilinikedua

PersetujuandalamrencanapengobatandanpenyelesaianfaktorpenyebabketidakpatuhanPengasuh/anakdantenagakesehatansetujudalamrejimenlinikeduadanperjanjianpertemuantindaklanjutyangdapatdihadiriolehpengasuh/anakTenagakesehatanharusmenilaifaktoryangdapatmempengaruhikepatuhandanbekerjasamadenganpangasuh/anakuntukmenyelesaikannya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

18 Rencana Mengubah Ke Rejimen Lini Kedua

Page 58: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Langkah 1: Pilih 2 NRTI

NRTI lini pertama NRTI lini keduaAZT atau d4T + 3TC ddI + ABC

ABC + 3TC ddI + AZT* Meneruskan penggunaan 3TC pada rejimen lini kedua dapat dipertimbangkan karena 3TC

dihubungkandenganberkurangnyaketahananvirusHIV

PI terpilih Keuntungan KerugianL o p i n a v i r /ritonavirLPV/r

Efikasi sangat baik, khususnyaanakyangbelumpernahmendapatPIAmbangterhadapresistensitinggikarenakadarobattinggidenganpenambahanritonavirTersediadalambentuksirup,pildantabletDosisanaksudahtersedia

MembutuhkanpenyimpanandalamlemaripendinginKapsulgelukurannyabesarHarganyamahalRasatidakenakSirupmengandung43%alkohol,dankapsulmengandung12%alkoholTidakbisadibagi

Saquinavir/RitonavirSQV/r

Dapatdigunakanbersamaritonavir boostingEfiaksi baik

Untukanak>25kgdanmampumenelankapsulUkurankapsulbesardanmemerlukanpenyimpanandilemaripendinginBebanpilbanyakSeringditemukanefeksampingsalurancerna

1�.1. Rekomendasi bila lini pertama adalah 2 NRTI + 1 NNRTI = 2 NRTI baru + 1 PI

Langkah 2: Pilih 1 PI

19Rejimen Lini Kedua Yang Direkomendasikan Untuk Bayi dan Anak Pada Kegagalan Terapi Dengan Lini Pertama

Konsultasi ahli dianjurkan jika dicurigai ada kegagalan ART

Page 59: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

PI alternatif Keuntungan KerugianNFV Datajangkapanjang

menunjukkan efikasi dan keamananyangbaikSedikitsekalimenimbulkanhiperlipidemiadanlipodistrofi dibandingkan ritonavir-boostedPI

Padaorangdewasadataefikasi lebih rendah dari boosted PI dan EFVBebanpilbanyakSeringditemukanefeksampingsalurancernaTerdapatkekhawatiranadanyakomponenkarsinogenik

1�.�. Rekomendasi lini kedua bila lini pertama 3 NRTI = 1 NRTI + 1 NNRTI + 1 PI

Rejimenlinipertama RejimenlinikeduaAZT atau d4T + 3TC + ABC ddI + EFV atau NVP + 1 PI (paling baik

LPV/r atau SQV/r. Alternatif lain NFV)

Catatan:ResistensisilangdalamkelasARTyangsamaterjadipadamerekayangmengalamikegagalan terapi (berdasarkan penilaian klinis atau CD4+). Resistensi terjadi ketika HIV terusberproliferasimeskipundalampengobatanART.Jikakegagalanterapiterjadidenganrejimen NNRTI atau 3TC, hampir pasti terjadi resistensi terhadap seluruh NNRTI dan 3TC. Memilih meneruskan NNRTI pada kondisi ini tidak ada gunanya, tetapi meneruskan pemberian 3TC mungkin dapat menurunkan ketahanan virus HIV.AZTdand4Thampirselalubereaksisilangdanmempunyaipolaresistensiyangsama,sehinggatidakdianjurkanmenggantisatudenganyanglainnya.Prinsippemilihanrejimenlinikedua:– PilihkelasbaruobatARTsebanyakmungkin.– Bilakelasyangsamaakandipilih,pilihobatyangsamasekalibelumdigunakan

sebelumnyadanpolaresistensinyatidakoverlapping.Tujuanpemberianrejimenlinikeduaadalahuntukmencapairesponsklinisdanimunologis (CD4+), tetapi responsnya tidak sebaik pada rejimen lini pertama karena mungkinsudahterjadiresistensisilangdiantaraobatARV.Sebelumpindahkerejimenlinikedua,kepatuhanberobatharusbenar-benardinilai.Anakyangdenganrejimenlinikeduapungagal,terapipenyelamatanyangefektif masihsulitdilakukan.Konsultasidenganpanelahlidiperlukan.Untukrejimenberbasisritonavir-boostedPI,pemeriksaanlipid(trigliseridadankolesterol,jikamungkinLDLdanHDL)dilakukansetiap6-12bulan.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�8

Page 60: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

�0.1. Bagan Skrining Kontak TB Dan Tata Laksana Bila Uji Tuberkulin dan Foto Rontgen Dada Tidak Tersedia

IPT = Isoniazid Prevention Therapy

Riwayat kontak TB (dewasa):Apapunsputumpositif ataukulturpositifKontakerat

Anaktanpamelihatusia,mempunyairiwayatkontakTB,tanpatanda/gejalayangmendukungTB

Tindaklanjutreguler

IPTharusdiberikanselama6bulanuntukmencegah

perkembanganpenyaklitaktif TB

Klinis sehatTidakadatanda/gejalaTB

PenilaianpenyakitTB

Ya

Tidak

Tidak

Ya

20 Tuberkulosis

Page 61: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Catatan:Banyak studi menemukan bahwa mencari kontak TB penting dalamidentifikasi kasus TB baru dan direkomendasikan oleh WHO dan International Union Againts Tuberculosis and Lung Disease.Direkomendasikan bahwa semua anak terinfeksi HIV yang memilikikontakTBdalamsaturumahharusdisaringterhadapgejalapenyakitTBdan ditawarkan terapi preventif isoniazid (isoniazid setiap hari selama minimal6bulan).AnakyangtinggalbersamadenganpenderitaTBpulmonaldenganapusanpositif (ataudinyatakanmenderitaTBParumeskipunkultursputumtidakdilakukan)memilikirisikoterkenainfeksiTB.Risikoinfeksi lebihbesarbilawaktukontakcukuplama,sepertiantaraibuataupengasuhdirumahdenganbayi.Cara terbaik untuk deteksi infeksi TB pada anak adalah uji tuberkulin danfotorontgendada,sertamerupakanmetodeujitapisterbaikuntukkontakpenyakitTB.Apabilaujituberkulindanfotorontgendadatidaktersedia, hal ini tidak boleh menghalangi pemeriksaan kontak dan tatalaksanaterhadapnya.Penilaianklinissajasudahcukupuntukmenentukanapakahanaksehatatau simtomatik. Penilaian rutin terhadap anak yang terpajan tidakmemerlukanujituberkulindanfotorontgendada.PendekataniniberlakupadasumberTBpulmonaldenganapusanpositif,namunujitapis jugaharustersediauntuksumberTBpulmonaldenganapusannegatif.ApabilaanakkontakdengansumberTBapusansputumnegatif terdapatgejala,makadiagnosisTBperludicari,tanpamelihatusiaanaktersebut.Apabilaasimtomatik, investigasi lebih lanjut dan tindak lanjut tergantung padakebijakannasional.Terapi rekomendasi untuk kontak yang sehat usia < 5 tahun adalahisoniazid 5 mg/kgBB setiap hari selama 6 bulan.Tindaklanjutharusdilakukanminimalsetiap2bulansampaiterapilengkap.Rujukankerumahsakittersierperlubiladiagnosistidakjelas.ParakontakdenganpenyakitTBharusdidaftardandiobati.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0

Page 62: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

�0.�. Bagan Uji Tapis Kontak TB dan Tata Laksana Dengan Dasar Uji Tuberkulin dan Foto Rontgen Dada

Riwayat kontak TB (dewasa):Apapunsputumpositif ataukulturpositifKontakerat

PenilaianpenyakitTBKlinis sehatTidakadatanda/gejalaTB

IPTharusdiberikanselama6bulanuntuk

mencegahperkembanganpenyaklitaktif TB

Uji tuberkulin positif dan/atau foto rontgen

dada positif

PenilaianpenyakitTB

Tindaklanjutreguler

Anaktanpamelihatusia,mempunyairiwayatkontakTB,tanpatanda/gejalayangmendukungTB

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Tuberkulosis�1

Page 63: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Uji Tuberkulin a

Uji tuberkulinharusdistandarisasi di setiapnegara,baikmenggunakantuberkulin atauderivatproteinmurni (purified protein derivative,PPD) sebesar5TU(tuberculin unit),ataupuntuberkulinPPDRT23.Keduanyamemberikanreaksi yang serupa pada anak yang terinfeksi TB. Petugas kesehatan harusterlatihdalammelakukandanmembacahasilujituberkulin.

Ujituberkulindikatakanpositif bila:Pada anak dengan risiko tinggi (termasuk anak terinfeksi HIV dan gizi buruk,sepertiadanyatandaklinismarasmusataukwashiorkor):diameterindurasi>5mmPadaanaklainnya(baikdenganatautanpavaksinBacille Calmette-Guerin, BCG):diameterindurasi>10mm

Nilai UjiUji tuberkulin dapat digunakan untuk menyaring anak yang terpajan

TB(misalnyadengankontakTBpadasaturumah),namunanaktetapdapatmenerima kemoprofilaksis meskipun uji tuberkulin tidak tersedia.

�0.3. Diagnosis TB Pulmonal dan EkstrapulmonalDiagnosis TB pada anak membutuhkan penilaian yang menyeluruh,meliputianamnesisteliti,pemeriksaanklinisdanpemeriksaanyangterkait,sepertiujituberkulin,fotorontgendadadanmikroskopapusansputum.SebagianbesaranakyangterinfeksiTBterkenaTBpulmonal.Meskipunkonfirmasi bakteriologi tidak selalu tersedia namun harus dilakukan jika mungkin,sepertipemeriksaanmikroskopiksputumanakyangdicurigaiTBpulmonalbilaanaksudahmampumengeluarkansputum.Bergantung umur anak, sampai 25% TB pada anak adalah TBekstrapulmonal,tempatpalingseringadalahkelenjargetahbening,pleura,perikardium,meningesdanTBmiliar.AnakdenganpenyakitHIVlanjutberisikotinggiuntukTBekstrapulmonal.TerapipercobaandenganobatantiTBtidakdianjurkansebagaimetodediagnosis presumptif TB pada anak. Setelah diagnosis TB ditegakkan,makaterapilengkapharusdiberikan.

a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 64: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Pendekatan rekomendasi untuk diagnosis TB a

Anamnesisteliti(termasukriwayatkontakTBdangejalakonsistendenganTB)Pemeriksaanklinis(termasukpenilaianpertumbuhan)UjituberkulinKonfirmasi bakteriologi apabila memungkinkanInvestigasiyangberkaitandengansuspekTBpulmonaldanekstrapulmonalUjiHIV(diareadenganprevalensiHIVyangtinggi)

20.4. Definisi Kasus TB a

Tuberkulosis pulmonal, apusan sputum positifDua atau lebih pemeriksaan apusan sputum inisial menunjukkan BTApositif,atauSatu pemeriksaan apusan sputum menunjukkan BTA positif dan adaabnormalitas radiografi sesuai dengan TB pulmonal aktif, yang ditentukan olehklinisi,atauSatupemeriksaanapusansputummenunjukkanBTApositif dankulturpositif untukM.tuberculosis.

Anakdenganapusansputumpositif umumnyasudahberusiaremajaatauanakpadausiaberapapundenganpenyakitintratorakberat.

Tuberkulosis pulmonal, apusan sputum negatifKasus TB pulmonal yang tidak memenuhi definisi di atas untuk apusan

positif.Kelompok ini termasukkasusTByang tidak adahasil pemeriksaansputum,danlebihseringpadakasusanakdibandingkandewasa.

Catatan:Sesuai dengan standar pelayanan kesehatan masyarakat, kriteria diagnosisuntukTBpulmonalharusmeliputi:• Minimal3sputummenunjukkanBTAnegatif,dan• Abnormalitas radiografi sesuai dengan TB pulmonal aktif, dan• Tidakberesponsdenganpemakaianantibiotikspektrumluas,dan• Keputusanuntukmemberikemoterapituberkulosisterletakpadaklinisi

a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006

1.2.3.4.5.6.

1.

2.

3.

Tuberkulosis�3

Page 65: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

TB ekstrapulmonalAnak dengan TB ekstrapulmonal saja masuk dalam kelompok ini. Anakdengan TB pulmonal dan ekstrapulmonal harus diklasifikasikan dalam kelompokTBpulmonal.

�0.�. Pengobatan TB a

Terapi anti TBPedoman internasional merekomendasikan bahwa TB pada anak yang

terinfeksiHIVharusdiobatidenganrejimenselama6bulansepertipadaanakyangtidakterinfeksiHIV.Apabilamemungkinkan,anakyangterinfeksiHIVharus diobati dengan rejimen rifampisin selama durasi pengobatan, karenapenggunaanetambutolpadakasusdewasadengan infeksiHIVuntukmasalanjutanpengobatanangkarelapsTB-nyatinggi.SebagianbesaranakdenganTB, termasukyang terinfeksiHIV,mempunyai responyangbagus terhadaprejimen selama 6 bulan. Kemungkinan penyebab kegagalan pengobatansepertiketidakpatuhanberobat,absorpsiobatyangburuk,resistensiobatdandiagnosisbanding,harusdiselidikilebihlanjutpadaanakyangtidakmengalamiperbaikandenganterapiantiTB

Dosis rekomendasi obat anti-TB lini pertama untuk dewasa dan anak b

Obat

DosisrekomendasiSetiaphari Tigakaliseminggu

Dosisdanrentang(mg/kgBB)

Maksimumperhari(mg

Dosisdanrentang

(mg/kgBB)

Maksimumperhari(mg)

Isoniazid 5(4-6) 300 10(8-12) -Rifampisin 10(8-12) 600 10(8-12) 600Pirazinamid 25(20-30) - 35(30-40) -Etambutol Anak20(15-25)i

Dewasa15(15-20)- 30(25-35) -

Streptomisinii 15(12-18) - 15(12-18) -

a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006b WHO Treatment of Tuberculosis Guidelines for Natonal Programmes 2003

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 66: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Catatan:i. Dosisrekomendasiharianetambutollebihtinggipadaanak(20mg/kg)

daripada dewasa (15mg/kg), karena adanyaperbedaan farmakokinetik(konsentrasipuncakdalamserumpadaanaklebihrendahdaripadadewasapadadosismg/kgyang sama).Meskipunetambutol seringdihilangkandarirejimenpengobatanpadaanakkarenaadanyakesulitanpemantauantoksisitas(khususnyaneuritisoptikus)padaanakyanglebihmuda,literaturmenyatakanbahwaetambutolamanpadaanakdengandosis20mg/kg/hari(rentang15-25mg/kg).

ii. Streptomisin harus dihindari pada anak apabila memungkinkan karenainjeksimerupakanproseduryangmenyakitkandandapatmenimbulkankerusakan saraf auditorius ireversibel. Penggunaan streptomisin padaanakterutamauntukmeningitisTBpada2bulanpertama.

Rekomendasi rejimen pengobatan untuk setiap kategori diagnostik TBsecaraumumsamaantaraanakdengandewasa.KasusbarumasukkategoriI(apusanbarupositif TBpulmonal,apusanbarunegatif TBpulmonaldenganketerlibatan parenkim luas, bentuk TB ekstrapulmonal yang berat, penyakitHIVpenyertayangberat)ataukategoriIII(apusanbarunegatif TBpulmonal,diluarkategoriI,bentukTBekstrapulmonalyanglebihringan).

Sebagian besar kasus TB anak adalah TB pulmonal dengan apusannegatif atau bentuk TB ekstrapulmonal yang tidak berat, sehingga masukdalamkategoriIII.KasusTBpulmonalanakdenganapusanpositif,kerusakanjaringanpulmonalyangluasataubentukTBekstrapulmonalyangberat(sepertiTBabdominalatauTBtulang/sendi)masukdalamkategoriI.KasusmeningitisTBdanTBmiliarmemerlukanpertimbanganyangkhusus.Kelompokyangsebelumnyapernahdiobatimasukdalamdiagnosis kategori II (sebelumnyaterdapatapusanpositif TBpulmonal)ataukategoriIV(kronikdanmultidrug resistant [MDR-TB]).TerapiTBpadaanakyang terinfeksiHIVmemerlukanperhatiankhusus.

Tuberkulosis��

Page 67: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Rekomendasi rejimen pengobatan untuk anak pada setiap diagnosis kategori TB

Diagnosis kategori TB Kasus TB

Rejimen i

Fase intensif (setiap hari atau

3x/minggu)

Fase lanjutan (setiap hari atau

3x/minggu)III TBpulmonalapusan

negatif baru(diluarkategoriI)BentukTBekstrapulmonalyanglebihringan

2HRZii 4HR atau 6HE

I Apusanbarupositif TBpulmonalApusanbarunegatif TBpulmonalTBdenganketerlibatanparenkimparuluasBentukTBekstrapulmonalyangberat(selainmeningitisTB)PenyakitpenyertaHIVyangberat

2HRZE 4HR atau 6HE iii

I MeningitisTB 2RHZSiv 10RHII TBpulmonalapusan

positif yangsebelumnyatelahdiobati

relapspengobatansetalahputusobatkegagalanpengobatan

2HRZES/1HRZE

5HRE

IV KronikdanMDR-TB Rejimendirancangperindividu

E = etambutol; H = isoniazid; R = rifampisin; S = streptomisin;Z = pirazinamid, MDR = multidrug-resistant

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 68: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Catatan:i. Pemantauanlangsungterhadapkonsumsiobatdirekomendasikanselama

faseinisialdanfaselanjutanyangmengandungrifampisin.Padafaseyanglain,obatdapatdiberikansetiaphariatautigakaliseminggu

ii. SelainkategoriI,padakategorilainetambutolseringdihilangkanselamafase inisial untuk pasien dengan TB pulmonal non-kavitas dan apusannegatif yangdiketahui tidak terinfeksiHIV,pasienyang terinfeksiolehbasilyangrentanterhadapobatsertapasienanakyanglebihmudayangterinfeksiTBprimer.Pemilihan etambutol ataubukandidasarkanolehkategorippenyakitTB,bukanolehumurpasien.

iii. Rejimen 2HRZE/6HE dihubungkan dengan tingkat kegagalan pengobatan yang tinggi dan relaps dibandingkan dengan rejimen yangmenggunakanrifampisindalamfaselanjutan.

iv. PadameningitisTB,meskipuntergolongkategoriIdigunakanstreptomisinuntukmenggantikanetambutol.

Rejimen terdiri dari 2 fase, yaitu inisial dan lanjutan. Nomor di depansetiapfasemenunjukkandurasifasetersebutdalamhitunganbulan.Nomorsubskrip (XY3) setelah singkatan obat merupakan nomor dosis obat per minggu. Apabila tidak ada nomor subskrip, maka obat tersebut diminumsetiaphari.

Contoh 2HRZ/4H3R3Fase inisial terdiri dari 2HRZ, sehingga durasi fase tersebut 2 bulan. Obat diminum setiap hari, yang terdiri dari isoniazid, rifampisin dan pirazinamid. Fase lanjutan terdiri dari 4H3R3, sehingga durasi fase tersebut 4 bulan, dengan isoniazid dan rifampsisin diminum 3 kali dalam seminggu.

Tuberkulosis��

Page 69: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Infe

ksi o

port

unis

tikM

anife

stas

i klin

is d

an

labo

rato

risD

iagn

osis

Tera

pi

Myc

obac

teriu

ma

vium

co

mpl

ex (M

AC

)•

Dem

am,k

erin

gat

mal

am,k

ehila

ngan

be

ratb

adan

,fat

igue

,di

are

kron

ik,n

yeri

abdo

men

•La

bora

toriu

m:

neut

rope

nia,

kena

ikan

al

kalin

fosf

atas

eda

nla

ktat

deh

idro

gena

se•

Hitu

ng C

D4

sang

at

rend

ah

• D

iagn

osis

defin

itif:

isola

si or

gani

sme

dari

dara

hat

au

spes

imen

dar

item

paty

ang

bias

anya

ster

il•

Hist

olog

i:ba

silta

han

asam

da

lam

selm

akro

fag

•A

RTh

arus

dib

erik

anu

ntuk

m

enge

mba

likan

fung

siim

un•

Tera

pim

inim

ald

enga

n2

obat

:kla

ritro

misi

n7,

5-15

mg/

kgBB

, 2x/

hari

(mak

simum

500

mg/

dosis

),di

tam

bah

etam

buto

l15

-25

mg/

kgBB

, 1x/

hari

(mak

simum

1g

/dos

is)•

Dip

ertim

bang

kan

men

amba

hob

atk

etig

a,se

pert

iam

ikas

ina

tau

sipro

floks

asin

unt

uk k

asus

be

rat

•La

ma

peng

obat

an:m

inim

al

12b

ulan

21 Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV a

Page 70: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Infe

ksi o

port

unis

tikM

anife

stas

i klin

is d

an

labo

rato

risD

iagn

osis

Tera

pi

Pneu

mon

iap

neum

osist

is

jirov

eci (

PCP)

Batu

kke

ring,

taki

pnea

,di

spne

a,sia

nosis

dan

hi

poks

emia

• Fo

to ro

ntge

n da

da: i

nfiltr

at

pare

nkim

difu

sbila

tera

lden

gan

gam

bara

n“g

roun

dgl

ass”

dan

re

tikul

ogra

nula

r•

Dik

aitk

and

enga

nka

darl

akta

tde

hidr

ogen

ase

(LD

H)y

ang

tingg

i•

Mik

rosk

opis

putu

md

arib

ilasa

nbr

onku

s(br

onch

oalv

eola

rlav

age,

BAL)

ata

upe

ngisa

pan

yang

dal

am

:din

ding

kist

aw

arna

cok

lata

tau

hita

md

enga

npe

war

naan

Gie

msa

.D

enga

npe

war

naan

Wrig

ht,

trofo

zoit

dan

spor

ozoi

t int

raki

stik

be

rwar

nab

irup

ucat

TMP-

SMX

15-

20 m

g/kg

BB/h

ari,

dosis

men

urut

TM

P,d

ibag

idal

am3

-4

dosis

,sel

ama

21h

ari

Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV��

Page 71: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Infe

ksi o

port

unis

tikM

anife

stas

i klin

is d

an

labo

rato

risD

iagn

osis

Tera

pi

Kan

didi

asis

•K

andi

dias

isor

al:

lapi

san

putih

ke

kuni

ngan

dia

tas

muk

osa

yang

nor

mal

at

auk

emer

ahan

,m

udah

dile

pas

•K

andi

dias

ises

ofag

us:

odin

ofag

ia,d

isfag

ia

atau

nye

rire

trost

erna

l

•K

andi

dias

isor

al:s

edia

anK

OH

m

enun

jukk

anb

uddi

ngse

lrag

i•

Kan

didi

asis

esof

agus

:pem

erik

saan

ba

rium

mea

lm

enun

jukk

an

gam

bara

n co

bble

ston

e. E

ndos

kopi

m

enun

jukk

anp

lak

kepu

tihan

teba

l,ba

tast

egas

,hip

erem

iad

anu

lsera

silu

as

•K

andi

dias

isor

al:t

roch

es

klot

rimaz

ol 1

0 g

atau

nist

atin

40

0.00

0-60

0.00

0 un

it, 5

x/ha

ri,

sela

ma

7-14

har

i, at

au, fl

ukon

azol

or

al 3

-6 m

g/kg

BB, 1

x/ha

ri, se

lam

a 7-

14h

ari

• K

andi

dias

is es

ofag

us: fl

ukon

azol

or

al 3

-6 m

g/kg

BB, 1

x/ha

ri, se

lam

a 14

-21

hari

Peni

silio

sis•

Dem

amp

ersis

ten,

an

emia

,hep

atom

egal

i,lim

fade

nopa

tige

nera

lisat

ada

npa

pul

umbi

likal

tran

spar

an

yang

men

yeru

pai

mol

usku

m•

Labo

rato

rium

:an

emia

dan

/ata

utro

mbo

sitop

enia

• D

iagn

osis

defin

itif:

isola

si or

gani

sme

dari

dara

h,a

spira

sisu

msu

mtu

lang

,ata

usp

esim

end

ari

tem

pats

teril

•Pe

war

naan

Wrig

htd

arik

erok

an

kulit

men

unju

kkan

bas

ofil,

orga

nism

ese

pert

irag

iber

bent

uk

sfer

isat

auo

vald

enga

nse

pta

se

ntra

l (di

amet

er 3

-8 μ

m)

•Te

rapi

indu

ksi:

amfo

teris

inB

(0,7

-1,

5m

g/kg

/har

i)se

lam

a2

min

ggu

• Te

rapi

kon

solid

asi:

itrak

onaz

ol 5

-6

mg/

kgBB

/dos

is, 2

x/ha

ri, se

lam

a 8

min

ggu

• Te

rapi

pem

elih

araa

n: it

rako

nazo

l 3-

6m

g/kg

BB/h

ari

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0

Page 72: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Infe

ksi o

port

unis

tikM

anife

stas

i klin

is d

an

labo

rato

risD

iagn

osis

Tera

pi

Krip

toko

kosis

•M

anife

stas

im

enin

goen

sefa

litis:

de

mam

,sak

itke

pala

,pe

ruba

han

stat

us

men

tal,

kaku

kud

uk,

peng

lihat

and

obel

ata

uka

bur

•M

anife

stas

idi

sem

inat

a:de

mam

pe

rsist

end

enga

npa

pul

umbi

likal

tran

spar

an

yang

men

yeru

pai

mol

usku

m

•K

enai

kan

teka

nan

intra

kran

ial,

prot

ein

caira

nse

rebr

ospi

nald

an

plei

osito

sism

onon

ukle

ar•

Kul

turd

arah

ata

uca

iran

sere

bros

pina

lmen

unju

kkan

ga

mba

ran

yeas

t.•

Pew

arna

anti

ntaI

ndia

dari

caira

nse

rebr

ospi

nals

ecar

alan

gsun

gm

enun

jukk

anb

uddi

ngye

ast

•A

ntig

enk

ripto

koku

sdap

at

dide

teks

idic

aira

nse

rebr

ospi

nal

atau

seru

md

enga

nuj

iagl

utin

asi

late

ks•

Pew

arna

anW

right

dar

iker

okan

kul

itm

enun

jukk

anb

uddi

ngye

ast

•Te

rapi

indu

ksi:

amfo

teris

inB

(0

,7-1

,5m

g/kg

/har

i)di

tam

bah

flusit

osin

(25

mg/

kgBB

/dos

is,

4x/h

ari)

sela

ma

2 m

ingg

u•

Tera

pi k

onso

lidas

i: flu

kona

zol 5

-6

mg/

kgBB

/dos

is, 2

x/ha

ri, se

lam

a 8

min

ggu

• Te

rapi

pem

elih

araa

n: fl

ukon

azol

3-6

m

g/kg

BB/h

ari

Her

pess

impl

eks

•H

SVgi

ngivo

stom

atitis

:de

mam

,irit

abili

tas,

ulse

rasi

supe

rfisia

l ya

ngn

yeri

dig

usi,

muk

osa

oral

dan

are

ape

riora

l•

HSV

ens

efal

itis:

dem

am,p

erub

ahan

ke

sada

ran

dan

peril

aku

abno

rmal

•D

iagn

osis

HSV

gin

givo

stom

atiti

sm

elal

uie

valu

asik

linis

•D

iagn

osis

HSV

ens

efal

itism

elal

ui

dete

ksiD

NA

HSV

dic

aira

nse

rebr

ospi

nal

•H

SVg

ingi

vost

omat

itis:

asik

lovi

ror

al 2

0 m

g/kg

BB/d

osis,

3x/

hari,

at

au,a

siklo

viri

ntra

vena

5-1

0m

g/kg

/dos

is, 3

x/ha

ri se

lam

a 7-

14 h

ari

•H

SVd

isem

inat

aat

aue

nsef

aliti

s:as

iklo

viri

ntra

vena

10

mg/

kg/d

osis,

at

au 5

00 m

g/m

2/do

sis, 3

x/ha

ri se

lam

a21

har

i

Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV�1

Page 73: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Infe

ksi o

port

unis

tikM

anife

stas

i klin

is d

an

labo

rato

risD

iagn

osis

Tera

pi

Her

pes z

oste

r•

Infe

ksiv

arise

la

prim

er:r

uam

ves

ikul

ar

gene

ralis

ata

yang

gat

al•

Her

pes z

oste

r: ru

am

yang

nye

ride

ngan

le

puh,

dist

ribus

im

enur

utd

erm

atom

•M

engg

unak

and

iagn

osis

klin

is•

Jika

diag

nosis

klin

istid

akje

las,

mak

adi

guna

kan

pew

arna

anG

iem

sa

(sed

iaan

Tza

nck)

dar

i ker

okan

le

si,m

enun

jukk

anse

lrak

sasa

m

ultin

ukle

ar,y

aitu

ada

nya

VZ

V

(juga

terli

hatd

iinf

eksi

HSV

)

•In

feks

ivar

isela

prim

er:a

siklo

vir

intra

vena

10

mg/

kg/d

osis,

ata

u50

0 m

g/m

2/do

sis, 3

x/ha

ri se

lam

a 7

hari

pada

ana

kim

unos

upre

sise

dang

sam

pai b

erat

. For

mul

asi

oral

han

yad

igun

akan

pad

aim

unos

upre

sirin

gan

• H

erpe

s zos

ter:

asik

lovi

r ora

l 20

mg/

kgBB

/dos

is, 4

x/ha

ri (m

aksim

um8

00m

g/do

sis)s

elam

a7

hari

Infe

ksi C

MV

• Re

tiniti

s CM

V: a

nak

terin

feks

iHIV

yan

gle

bih

mud

ase

ring

asim

tom

atik

dan

ba

rud

item

ukan

saat

pe

mer

iksa

anru

tin.

Ana

kya

ngle

bih

tua

timbu

l gej

ala

float

ers

atau

hila

ngla

pang

pa

ndan

g•

Eks

traok

ular

CM

V:

kolit

is C

MV,

eso

fagi

tis

CM

V, p

neum

oniti

s C

MV,

hep

atiti

s CM

V

• D

iagn

osis

retin

itis C

MV

be

rdas

arka

npe

nam

pila

nkl

inis

deng

an in

filtra

t ret

ina

war

na k

unin

g da

npu

tih,s

erta

dik

aitk

and

enga

npe

rdar

ahan

retin

a•

Eks

traok

ular

CM

V: d

item

ukan

nya

viru

sdar

ijar

inga

n,a

tau

pem

erik

saan

hist

opat

olog

im

enun

jukk

anb

adan

inkl

usi

intra

nukl

ears

eper

tim

ata

buru

ng

hant

u(o

wl’s

eye

)ata

upe

war

naan

po

sitif

CM

V d

enga

n an

tibod

i m

onok

lona

lpad

abi

opsi

spes

imen

Gan

siklo

viri

ntra

vena

5m

g/kg

BB/

dosis

, 2x/

hari

sela

ma

14-2

1 ha

ri di

ikut

i,de

ngan

tera

pip

emel

ihar

aan

seum

urh

idup

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 74: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Infe

ksi o

port

unis

tikM

anife

stas

i klin

is d

an

labo

rato

risD

iagn

osis

Tera

pi

Krip

tosp

orid

iosis

Dia

resu

baku

tata

ukr

onik

,dik

aitk

and

enga

nkr

amp

erut

,mua

ldan

m

unta

h

Pew

arna

anK

inyo

unta

han

asam

yan

gdi

mod

ifika

si pa

da fe

ses m

enun

jukk

an

oosit

kec

il (d

iam

eter

4-6

μm

)

•A

RTy

ang

efek

tifm

erup

akan

satu

-sa

tuny

ate

rapi

yan

gm

engo

ntro

lkr

ipto

spor

idio

sisp

ersis

ten

•Te

rapi

supo

rtif

mel

iput

ihid

rasi,

ko

reks

iabn

orm

alita

sele

ktro

litd

an

supl

emen

tasi

nutri

si. N

itazo

xani

d di

setu

juiu

ntuk

tera

pi(u

sia1

-3

tahu

n: 1

00 m

g, 2

x/ha

ri ; u

sia 4

-6

tahu

n: 2

00 m

g, 2

x/ha

ri)

a M

odifi

kasi

dari

Trea

ting O

ppor

tuni

stic I

nfect

ions A

mong

HIV

-Exp

osed

and

Infec

ted C

hildr

en-C

DC,

NIH

and

IDSA

recom

mend

ation

s- D

ecemb

er 3,

200

4

(www

.aids

info.

nih.g

ov)

Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV�3

Page 75: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Lampiran A, Bagian A:

Stadium Klinis WHO Untuk Bayi dan Anak Yang Terinfeksi HIV a, b

Stadiumklinis1AsimtomatikLimfadenopatigeneralisatapersistenStadiumklinis2HepatosplenomegalipersistenyangtidakdapatdijelaskanaErupsi pruritik papularInfeksiviruswartluasAngularcheilitisMoluskumkontagiosumluasUlserasioralberulangPembesarankelenjarparotispersistenyangtidakdapatdijelaskanEritema ginggival lineal Herpes zoster Infeksisalurannapasataskronikatauberulang(otitismedia,otorrhoea,sinusitis,tonsillitis)InfeksikukuolehfungusStadiumklinis3Malnutrisisedangyangtidakdapatdijelaskan,tidakberesponssecaraadekuatterhadapterapistandaraDiarepersistenyangtidakdapatdijelaskan(14hariataulebih)aDemam persisten yang tidak dapat dijelaskan (lebih dari 37.5o C intermiten atau konstan, > 1bulan)a

Kandidosisoralpersisten(diluarsaat6-8minggupertamakehidupan)OralhairyleukoplakiaPeriodontitis/ginggivitisulseratif nekrotikansakutTBkelenjarTBParuPneumoniabakterialyangberatdanberulangPneumonistisinterstitiallimfoidsimtomatikPenyakitparu-berhubungandenganHIVyangkroniktermasukbronkiektasisAnemiayangtidakdapatdijelaskan(<8g/dl),neutropenia(<500/mm3)atautrombositopenia(<50000/mm3)

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 76: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Catatan:a. Tidakdapatdijelaskanebrartikondisitersebuttidakdapatdibuktikanolehsebabyanglainb. BeberapakondisikhasregionalsepertiPenisiliosisdapatdisertakanpadakategoriini

Stadiumklinis4b

Malnutrisi,wastingdanstuntingberatyangtidakdapatdijelaskandantidakberesponsterhadapterapistandaraPneumoniapneumosistisInfeksibakterialberatyangberulang(misalnyaempiema,piomiositis,infeksitulangdansendi,meningitis,kecualipneumonia)Infeksi herpes simplex kronik (orolabial atau kutaneus > 1 bulan atau viseralis di lokasi manapun)TBekstrapulmonarSarkomaKaposiKandidiasisesofagus(atautrakea,bronkus,atauparu)Toksoplasmosissusunansaraf pusat(diluarmasaneonatus)Ensefalopati HIVInfeksi sitomegalovirus (CMV), retinitis atau infeksi CMV pada organ lain, dengan onset umur>1bulanKriptokokosisekstrapulmonartermasukmeningitisMikosisendemikdiseminata(histoplasmosis,coccidiomycosis)Kriptosporidiosiskronik(dengandiarea)IsosporiasiskronikInfeksimikobakterianon-tuberkulosisdiseminataKardiomiopatiataunefropatiyangdihubungkandenganHIVyangsimtomatikLimfomaselBnon-HodgkinataulimfomaserebralProgressivemultifocalleukoencephalopathy

Lampiran A��

Page 77: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Lampiran A, Bagian B:

Kriteria Presumtif dan Definitif Untuk Mengenali Gejala Klinis Yang Berhubungan Dengan HIV/AIDS Pada Bayi dan Anak Yang Sudah Dipastikan Terinfeksi HIV a

Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifStadiumklinis1Asimtomatik Tidakadakeluhanmaupuntanda DiagnosisklinisLimfadenopatigeneralisatapersisten

Kelenjarlimfemembesarataumembengkak>1cmpada2ataulebihlokasiyangtidakberdekatan,sebabtidakdiketahui

Diagnosisklinis

Stadiumklinis2Hepatosplenomegalipersistenyangtidakdapatdijelaskan

Pembesaranhatidanlimpatanpasebabyangjelas

Diagnosisklinis

Erupsi pruritik papular

Lesivesikularpruritikpapular.Seringjugaditemukanpadaanakyangtidakterinfeksi,kemungkinanskabiesataugigitanseranggaharusdisingkirkan

Diagnosisklinis

Infeksifungalpadakuku

Paronikiafungal(dasarkukumembengkak,merahdannyeri)atauonikolisis(lepasnyakukutanpadisertairasasakit)Onikomikosisproksimalberwarnaputihjarangtimbultanpadisertaiimunodefisiensi

Diagnosisklinis

Keilitisangularis Sariawanataurobekanpadasudutmulut bukan karena defisiensi vitamin atau Fe membaik dengan terapiantifungal

Diagnosisklinis

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 78: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifEritema ginggiva Linea

Garis/pitaeritemyangmengikutikonturgarisginggivayangbebas,seringdihubungkandenganperdarahanspontan

Diagnosisklinis

Infeksiviruswartluas

Lesiwartkhas,tonjolankulitberisisepertibuliranberasukurankecil,terabakasar,atauratapadatelapakkaki(plantarwarts)wajah,meliputi>5%permukaankulitdanmerusakpenampilan

Diagnosisklinis

Moluskumkontagiosumluas

Lesi:benjolankecilsewarnakulit,ataukeperakanataumerahmuda,berbentukkubah,dapatdisertaibentukpusat,dapatdiikutireaksiinflamasi, meliputi 5% permukaan tubuhdanganggupenampilanMoluskumraksasamenunjukkanimunodefiensi lanjut

Diagnosisklinis

Sariawanberulang(2ataulebihdalam6bulan)

Kondisisekarangditambahpalingtidak1episodedalam6bulanterakhir.Ulserasiaftabentukkhasnya adalah inflamasi berbentuk halodanpseudomembranberwarnakuningkeabuan

Diagnosisklinis

Pembesarankelenjarparotisyangtidakdapatdijelaskan

Pembengkakankelenjarparotisbilateralasimtomatikyangdapathilangtimbul,tidaknyeri,dengansebabyangtidakdiketahui

Diagnosisklinis

Herpes zoster Vesikelyangnyeridengandistribusidermatomal,dengandasareritematauhemoragik,lesidapatmenyatu,tidakmenyeberangigaristengah

Diagnosisklinis

Lampiran A��

Page 79: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifInfeksiSaluranNapasAtasberulangataukronik

Episode saat ini dengan paling tidak1episodelaindalam6bulanterakhir.Gejala:demamdengannyeriwajahunilateraldansekresihidung(sinusitis)ataunyeritelingadenganpembengkakanmembran(otitismedia),nyeritenggorokandisertaibatukproduktif (bronkitis),nyeritenggorokan(faringitis)danbatukmengkungkungseperticroup.Keluarcairantelingapersistenataurekuren

Diagnosisklinis

Stadiumklinis3Malnutrisisedangyangtidakdapatdijelaskan

Penurunanberatbadan:Beratdibawah-2standardeviasimenurutumur,bukankarenapemberianasupanmakanyangkurangdanatauadanyainfeksilain,dantidakberesponssecarabaikpadaterapistandar

Pemetaan pada grafik pertumbuhan,BBterletakdibawah–2SD,berattidaknaikdengantatalaksanastandardansebablaintidakdapatdiketahuiselamaprosesdiagnosis

Diarepersistenyangtidakdapatdijelaskan

Diareberlangsung14hariataulebih(fesesencer,>3kalisehari),tidakadaresponsdenganpengobatanstandar

Pemeriksaananalisisfesestidakditemukanpenyebab.Kulturfesesdanpemeriksaansediaanlangsungsteril

Demampersistenyangtidakdapatdijelaskan(> 37,5oC intermitenataukonstan,>1bulan)

Dilaporkansebagaidemamatauberkeringatmalamyangberlangsung>1bulan,baikintermitenataukonstan,tanparesponsdenganpengobatanantibiotikatauantimalaria.Sebablaintidakditemukanpadaprosedurdiagnostik.Malariaharusdisingkirkanpadadaerahendemis

Dipastikandenganriwayatsuhu>37.50C, dengan kultur darahnegatif,ujimalarianegatif,Rotoraksnormalatautidakberubah,tidakadasumberdemamyangnyata

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�8

Page 80: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifKandidiasisoralpersisten(diluarmasa6-8minggupertamakehidupan)

Plakkekuninganatauputihyangpersistenatauberulang,dapatdiangkat(pseudomembran)ataubercakkemerahandilidah,palatumataugarismulut,umumnyanyeriatautegang(bentukeritem)

Kulturataupemeriksaanmikroskopik

Oralhairyleukoplakia

Bercaklinearberupagarispadatepilaterallidah,umumnyabilateral,tidakmudahdiangkat

Diagnosisklinis

TBkelenjar Limfadenopatitanparasanyeri,tidakakut,lokasiterbatassaturegio.MembaikdenganterapiTBstandardalam1bulan

DipastikandenganpemeriksaanhistologikpadasediaandariaspiratdandiwarnaidenganpewarnaanataukulturZiehlNeelsen

TBParu Gejala non spesifik seperti batuk kronik,demam,keringatmalam,anoreksia,danpenurunanberatbadan.Padaanaklebihbesarmungkinditemukanbatukberdahakdanhemoptisis.TerdapatriwayatkontakdenganpenderitaTBdewasadenganapusanpositif

Satataulebihapusansputumpositif dan/ataukelainanradiologisyangkonsistendenganTBaktif dan/ataukulturM.tuberculosispositif

Pneumoniabakterialyangberatdanberulang

Demamdengannapascepat,chestindrawing,napascupinghidung,mengidanmerintih.Rongkiataukonsolidasipadaauskultasi.Dapatmembaikdenganantibiotik.Episode saat ini ditambah 1 episode laindalam6bulanterakhir

Dipastikandenganisolasibakteridarispesimenyangadekuat(sputumyangdiinduksi,cairanbersihanbronkus,aspirasiparu)

Ginggivitisataustomatitisulseratif nekrotikansakut

Papilaulseratif gusi,sangatnyeri,gigirontok,perdarahanspontan,berbautidaksedap,gigirontokdanhilangcepatnyamassatulangtissue

Diagnosisklinis

Lampiran A��

Page 81: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifLIPsimtomatik Tidakadapemeriksaanpresumtif Diagnosisdengan

Ro dada: infiltrat, interstisial,retikulonodularbilateral,berlangsung>2bulan,tanpaadaresponspadaterapiantibiotik,dantidakadapatogenlainditemukan.Saturasioksigentetapdi<90%.Mungkinterlihatbersamakorpulmonaledanfatiguekarenapeningkatanaktivitas fisik. Histologimemastikandiagnosis

PenyakitparuberhubungandenganHIV,termasukbronkiektasis

Riwayatbatukproduktif,lendirpurulen(padabronkiektasis)denganatautanpadisertaibentukjaritabuh,halitosisdankrepitasidanataumengipadasaatauskultasi

PadaRoparudapatdiperlihatkanadanyakistakecil-kecildanatauareapersistenopasifikasi dan /atau destruksiluasparudengan fibrosis, dan kehilanganvolumeparu

Anemiayangtidakdapatdijelaskan(<8g/dl),atauneutropenia(<1000/mm3)atautrombositopeniakronik(<50000/mm3)

Tidakadapemeriksaanpresumtif Diagnosisdenganpemeriksaanlaboratorium,tidakdisebabkanolehkondisinon-HIVlain,tidakberesponsdenganterapistandarhematinik,antimalariaatauantihelmintiksesuaipedoman IMCI

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0

Page 82: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifStadiumklinis4Malnutrisi,wastingdanstuntingberatyangtidakdapatdijelaskandantidakberesponsterhadapterapistandar

Penurunanberatbadanpersisten,tidakdisebabkanolehpolamakanyangburukatauinadekuat,infeksilaindantidakberesponadekuatdenganterapistandarselama2minggu.Ditandaidengan:wastingototyangberat,denganatautanpaedemadikeduakaki,dan/ataunilaiBB/TBterletak–3SD,sesuaidengan pedoman IMCI WHO

Tercatatnyabertamenuruttinggiatauberatmenurutumurkurangdari–3SD+/- edema

Pneumoniapneumsistis (PCP)

Batukkering,kesulitannafasyangprogresif,sianosis,takipnudandemam,chestindrawing,ataustridor(pneumoniaberatatausangatberat menurut IMCI). Biasanya onsetcepatkhususnyapadabayi<6bulan.Beresponsdenganterapikotrimoksazol dosis tinggi (baik denganatautanpaprednisolon)Foto Ro menunjukkan infiltrat perihilardifusbilateral.

Pemeriksaanmikroskopikimunofluoresens sputumyangdiinduksiataucairanbersihanbronkusatauhistologijaringanparu

Infeksibakterialberatyangberulang(misalnyaempiema,piomiositis,infeksitulangdansendi,meningitis,kecualipneumonia)

Demamdisertaigejalaatautandaspesifik infeksi lokal. Berespons terhadap antibiotik. Episode saat ini ditambah1ataulebihepisodelaindalam6bulanterakhir

Diagnosisdengankulturspesimenklinisyangsesuai

Infeksiherpessimplex kronik (orolabialataukutaneus>1bulanatauviseralisdilokasimanapun)

Lesiorolabial,genitalatauanorektalyangnyeri,beratdanprogresif,disebabkanolehinfeksiHSVsaatiniataulebihdari1bulan

Diagnosisdengankulturdan/atauhistologi

Lampiran A�1

Page 83: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifKandidiasisesofagus(atautrakea,bronkus,atauparu)

Sulitmenelan,ataunyerisaatmenelan(makananpadatataucairan).Padabayi,dicurigaibilaterdapatkandidiasisoraldananakmenolakmakandan/ataukesulitanataumenangissaatmakan

Diagnosisdenganpenampilanmakroskopiksaatendoskopi,mikroskopikdarijaringanataumakroskopikdenganbronkoskopiatauhistologi

TBekstrapulmonar Penyakitsistemikbiasanyaberupademamberkepanjangan,keringatmalam,penurunanberatbadan.Manifestasiklinistergantungorganyangterlibatsepertipiuriasteril,perikarditis,asites,efusipleura,meningitis,artritis,orkitis.BeresponsterhadapterapistandarantiTB

DiagnosisdenganmikroskopikBTApositif ataukulturM.tuberculosisdaridarahatauspesimenlain,kecualisputumataubilasanbronkus.Biopsidanhistologi

SarkomaKaposi Penampakankhasdikulitatauorofaringberupabercakdatar,persisten,berwarnamerahmudaataumerahlebam,lesikulitbiasanyaberkembangmenjadinodul

Tidakdiperlukan,namundapatdikonfirmasi melalui: lesitipikalberwarnamerahkeunguandilihatmelaluibronkoskopiatauendoskopi;massapadatdikelenjarlimfe,viseraatauparudenganpalpasiatauradiologi;histologi

Infeksisitomegalovirus(CMV), retinitis atau infeksi CMV padaorganlain,denganonsetumur>1bulan

Hanya retinitis. Retinitis CMV dapatdidiagnosisolehklinisiberpengalaman:lesimatatipikalpadapemeriksaanfunduskopiserial;bercakdiskretkeputihanpadaretinadenganbatastegas,menyebarsentrifugal,mengikutipembuluhdarah,dikaitkandenganvaskulitisretina,perdarahandannekrosis

Diagnosis definitif dibutuhkandariinfeksidiorganlain. Histologi, PCR cairanserebrospinal

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 84: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifToksoplasmosissusunansaraf pusat(umur>1bulan)

Demam,sakitkepala,tandaneurologifokal,kejang.Biasanyaberesponsdalam10haridenganterapi spesifik

CT scan menunjukkanlesimultipelatautunggaldenganefekdesakruang/penyangatandengankontras

Kriptokokosisekstrapulmonartermasukmeningitis

Meningitis:biasanyasubakut,demamdengansakitkepalaberatyangbertambah,meningismus,bingung,perubahanperilaku,danberesponsdenganterapikriptokokus

Diagnosisdenganmikroskopikcairanserebrospinal(pewarnaanGramatautintaIndia),serumatauujiantigendankulturcairanseebrospinal

Ensefalopati HIV Minimalsatudariberikut,berlangsungminimal2bulan,tanpaadapenyakitlain:

gagaluntukmencapai,ataukehilangan,developmentalmilestones,kehilangankemampuanintelektual,

ataukerusakanpertumbuhanotakprogresif,ditandaidenganstagnasilingkarkepala,

ataudefisit motor simetrik didapat dengan2ataulebihdariparesis,reflek patologi, ataksia dan gangguanjalan(gaitdisturbances)

Pemeriksaanradiologiskepaladapatmenunjukkanatrofi dan kalsifikasi gangliabasaldanmeniadakanpenyebablain

Mikosisendemikdiseminata(histoplasmosis,coccidiomycosis)

Tidakadapemeriksaanpresumtif Histologi:biasanyapembentukangranulomaIsolasi:deteksiantigendarijaringanyangsakit,kulturataumikroskopikdarispesimenklinisataukulturdarah

Lampiran A�3

Page 85: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifInfeksimikobakterianon-tuberkulosisdiseminata

Tidakadapemeriksaanpresumtif Gejalaklinisnonspesifik meliputi penurunanberatbadanprogresif,demam,anemia,keringatmalam,fatigataudiare,ditambahdengankulturspesiesmikobakteriaatipikaldarifeses,darah,cairantubuhataujaringantubuhlain,kecualiparu

Kriptosporidiosiskronik

Tidakadapemeriksaanpresumtif Kista teridentifikasi padapemeriksaanfesesmenggunakanmodifikasi ZN

Isosporiasiskronik Tidakadapemeriksaanpresumtif Identifikasi IsosporaLimfomaselBnon-Hodgkinataulimfomaserebral

Tidakadapemeriksaanpresumtif DiagnosisdenganpencitraanSSP,danhistologidarispesimenyangterkait

Progressive multi focal leukoencephalopathy (PML)

Tidakadapemeriksaanpresumtif Kelainanneurologisprogresif(disfungsikognitif,bicara/berjalan,visualloss,kelemahantungkaidanlumpuhsaraf kranialis)dibuktikandenganhipodenssubstansialbaotakpadapencitraanatauPCR poliomavirus JC

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 86: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis DefinitifNefropatikarenaHIVsimtomatik

Tidakadapemeriksaanpresumtif Biopsiginjal

KardiomiopatikarenaHIVsimtomatik

Tidakadapemeriksaanpresumtif Kardiomegalidanbuktiburuknyafungsijantungkiriyangdibuktikanmelaluiekokardiografi

Lampiran A��

Page 87: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia• Pneumonia bakteri : infiltrasi lobar atau bercak-bercak• PCP: infiltrat interstisial bilateral• TB primer: pembesaran hilus atau nodus limfe paratrakeal dengan

infiltrasi pulmonal• Limphoid Interstitial Pneumonitis (LIP): infiltrat retikulonodular

interstisialbilateralpersistenDiagnosispresumptif (berdasarkanfotorontgendada)harusdidasaripadatandaklinisdanpemeriksaantambahanbilatersedia,sepertimikroskopisputumdanefusipleura.

Lampiran B:

Pendekatan Sindrom Sampai Tata Laksana Infeksi Oportunistik i, ii

1. Infeksi RespiratoriusApakah anak datang dengan batuk?

Lihatprosedur20Diagnosis

presumtif:LIPatauinfeksi

respiratoriusakutolehvirus

Diagnosispresumtif:pneumonia

bakteri.Diberikanantibiotik

Oksigendanfotorontgendadaa

Batukselama>2mingguBatukkeringBatukproduktifDispneaberat

dandistres

Anakdenganbatuk(tanpamelihatusia)

Ya Ya Ya Ya

i Integratedmanagementof adolescentandadulthoodandillness.WHO2006inprintii Clinical management of HIV/AIDS, Ministry of Public Health Thailand 2004

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 88: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Pertimbangkanpneumoniabakteri.Terapidenganampisilinintravenaatausefalosforingenerasiketigacintravena

a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia• Pneumonia bakteri: infiltrasi lobar atau bercak-bercak• PCP: infiltrat interstisial bilateral

b. PCP merupakan penyakit serius pada anak yang terinfeksi HIV. PCP sangatdicurigaipadaanakdengandistrespernafasanakutdantidakadariwayat konsumsi profilaksis primer. Terapi TMP-SMX dosis tinggi harus segera diberikan. Steroid mengurangi mortalitas pada kasus PCP berat. Pada keadaan intoleransi TMP-SMX, obat alternatif yaitu dapson + trimetoprim atau primakuin + klindamisin.

c. Ampisilin25mg/kgBBintravenaatauintramuskular,setiap6jam.Padaarea terdapat resistensi obat terhadap Streptococcus pneumonia, diberikansefalosporingenerasiketiga,yaitusefotaksim50mg/kgBBintravena,setiap6jam,atauseftriakson80mg/kgBB/hariintravenaatauintramuskular,diberikandalam30menit,selamaminimal10hari.

Dalam profilaksis kotrimoksazol

Pertimbangkan PCP b

Terapa dengan kotrimoksazol15-20TMP/kgBB/hari,setiap

6jam,selama14-21harib

Distrespernafasanberatdanhailfotorontgendadaa

Anak dengan batuk, distres pernafasan berat dan terdapat hasil foto rontgen dada

Ya

Tidak

Lampiran B��

Page 89: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Anak dengan batuk kering dan terdapat hasil foto rontgen dada

a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia.b. Limphoid Interstitial Pneumonitis (LIP): infiltrat retikulonodular interstisial

bilateral persisten. LIP hanya memerlukan pengobatan apabila timbulgejalahipoksemia.

c. Terapisuportif:i

• Apabila anak demam (> 39ºC), yang menyebabkan distres, berikan parasetamol

• Apabilaterdapatmengi,berikanbronkodilatorkerjacepat• Sekretkentalditenggorokandihisapdenganperlahanapabilaanak

tidakdapatmengeluarkannya• Pastikananakmendapatcairanpemeliharaansetiaphariyangsesuai

denganusia,namunhindarioverhidrasi• Doronganakuntukmakanapabilasudahdapatmakan

Investigasilebihlanjut

Prednisolon1-2mg/kgBB/hari,1×/hari,selama14-21

hari,taper off

Terapisuportif c

PneumoniavirusLIPb

Batukkeringdanpenemuanfotorontgendadaa

Ya Ya

Tidak Tidak

i Pocket Book of Hospital Care for Children. WHO Guidelines for The Management of Common Illness with Limited Resource 2005

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�8

Page 90: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

�. Diare Apakah anak sedang diare?

Diareselama4hariataulebihtanpadarahpadafeses

Diaredengandarahpadafeses

Diaredengandehidrasi

Anakdengandiare

Koreksidengancairanrehidrasioralataucairanintravena,kemudiannilaikembaliApabilatandadehidrasiberatmenetaprujukkerumahsakitAntibiotikjangandiberikanrutin.Cari penyebab

Obatidenganantibiotikuntuk

shigellosis:siprofloksasin untuk

5hari

Investigasilebihlanjutuntukdiare

kronik

Perbaikanklinissetelah2hari

Pengobatanselesai

Gantiantibiotikuntukdiare oleh protozoa atau

parasit

Ya Ya Ya

Ya

Tidak

Diare AkutDiareakutdapatterjadipadaanakdenganinfeksiHIVsimtomatik.Daireakutcair(acute watery diarrhoea) didefinisikan sebagai defekasi cair > 3x/haridantanpadarah.Tatalaksanadiareakutharusmengikutipedomannasionaluntukmengatasipenyakitdiaredanpedomanuntuktatalaksanauntukpenyakitumumpadatempatdengansumberdayaterbatas.

Lampiran B��

Page 91: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Infeksi bakteri lain dapat disertai diare. Pemeriksaan fisik yang teliti harus dilakukanuntukmencariinfeksilainsepertipneumonia.Kultur feses dapat mengidentifikasi Salmonella,ShigelladanVibrio choleraataupunbakteripatogenlainnya.Kultur darah dilakukan bila anak demam atau terdapat tanda toksik.BakterisepertiSalmonella,MycobacteriumaviumcomplexataulainnyaseringterdapatpadakulturdarahpadaanakdenganinfeksiHIV.Anakharusdiperiksalagisetelah2hariuntukmemantau:dehidrasiyangsebelumnyadialami,usia<1tahun,menetapnyadarahdalamtinjaatautidak ada perbaikan gejala. Perbaikan didefinisikan sebagai: penambahan berat badan, hilangnya demam dan darah dalam tinja, frekuensi diareberkurangdanperbaikannafsumakan.Disentrimerupakandiaredengantinjamengandungdarah.SebagianbesardisebabkanolehShigelladanhampirsemuanyamemerlukanpengobatanantibiotik. Apabila tersedia, lakukan kultur feses untuk mengidentifikasi Shigelladanbakteripatogenlainnya.Tandadiagnostikantaralain:• Darahpadatinjayangdapatterlihatdengankasatmata• Nyerz abdominal• Konvulsi,letargi• Prolapsrektal• Frekuensi defekasi meningkat• Demam• Dehidrasi

Dapatdiberikanantibiotikoralselama5hariyangmasihdapatmengatasisebagianbesarjenisShigella, contohnya dari golongan florokuinolon yaitu siprofloksasin. Kotrimoksazol dan ampisilin tidak efektif karena adanya resistensi yangluas.

Diare kronik Definisi diare kronik: feses cair (> 3x/hari) selama ≥ 14 hari pada anak dengangejalainfeksiHIV.DiarekronikumumterjadipadaanakyangterinfeksiHIV.Apabilaanaktidaksakitberat(tidakadadarahpadatinja,afebris,tidakdehidrasi,tidakmalnutrisi),pantauanakdanpertahankanhidrasidannutrisi.Penyebablain diare termasuk kerusakan mukosa, bakteri tumbuh lampau, diareasam empedu atau infeksi CMV. Terapi empirik dengan neomisin oral atau kolistin ditambah kolestiramin dapat meringankan gejala. InfeksiHIVsendiridapatmenyebabkandiare,yangdapatdiatasidenganART.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia80

Page 92: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Pemeriksaan mikroskopis untuk mengidentifikasi Candida,Cryptosporidium,Microsporidiadanparasityangdapatmenyebabkandiarepersisten.Dapatdilakukan apusan feses dengan pewarnaan tahan asam yang dimodifikasi dan pewarnaan trikrom yang dimodifikasi. Pada apusan feses dicari adanya darah dan neutrofil. Penemuan ini dapat mendukung diagnosis infeksi bakteri (seperti Shigella, Salmonella, Campylobacter). Kultur fesesdapat mengidentifikasi infeksi bakteri.

Tabel di bawah menunjukkan terapi antibiotik untuk diare

Bakteri patogen pada diare kronik

ETIOLOGI PENGOBATANBAKTERI

Salmonella(non-typhoidal)Shigella

Escherichia coli

Campylobacter jejuni

Mycobacterium avium complex

Mycobacterium tuberculosis

Yersinia enterocolitica

Siprofloksasin* 10-15 mg/kgBB, 2x/hari, selama5hari

Tanpaantibiotik

Eritomisin 12,5 mg/kgBB, 4x/hari, selama 5 hari atau Siprofloksasin* 10-15 mg/kgBB, 2x/hari, selama 5 hari

Klaritromisin 15 mg/kgBB/hari, 2x/hari, ditambah Etambutol 15-25 mg/kgBB, 4x/hari, ditambah Rifabutin# 6mg/kgBB, 1x/hari

Terapistandaruntuktuberkulosis

TMP-SMX (TMP 4 mg/kgBB, SMX 20 mg/kgBB), 2x/hari, selama 5 hari

VIRUS

Sitomegalovirus

Rotavirus

Terapisuportif (terapidengangansiklovirmahal)

Terapisuportif

Lampiran B81

Page 93: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

ETIOLOGI PENGOBATANPROTOZOA

Cryptosporidium

Isopora belli

Giardia lamblia

Entamoeba hystolytica

Microsporidia

Tidakadaterapiyangterbuktiefektif,penyembuhanspontandapatterjadisetelahpemberianARV

TMP-SMX (TMP 4 mg/kgBB, SMX 20 mg/kgBB), 4x/hari selama 10 hari, kemudian 2x/hari selama 10 hari. Terapi pemeliharaan dapatdipertimbangkan

Metronidazol 5 mg/kgBB, oral, 3x/hari, selama5hari

Metronidazol 10 mg/kgBB, oral, 3x/hari, selama10hari

Albendazol 10 mg/kgBB, 2x/hari, selama 4 minggu(maksimum400mg/dosis)

PARASIT

Strongyloides Albendazol 10 mg/kgBB, 1x/hari, selama 3 hari(maksimum400mg/dosis)

JAMUR

Candida albicans Nistatin 100.000 IU, oral, 3x/hari, selama 5-7 hariuntukkasusringanAlternatif : Ketokonazol 5 mg/kgBB/dosis 1x/hari atau 2x/hari atau Flukonazol 3-6 mg/kgBB 1x/hari (juga dapat untuk kasus sedang sampaiberat)

* Tidakdapatdigunakanpadabayidananak<5tahun.Kuinolondikonsumsisecaraoraldapatmenyebabkanmasalahtulangpadahewandanharushati-hatibiladiberikanpadaanak.

# Rifabutin tidak tersedia di kawasan Asia Tenggara.Semuadosisuntuksatukalipemberian.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8�

Page 94: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

3. Demam Persisten atau RekurenApakah anak sedang demam?

a. Demam didefinisikan sebagai suhu tubuh > 37,5ºC (aksila); 38ºC (oral) ; 38,5ºC (rektal)• Demampersisten:demamlebihdari5hari• Demamrekuren:demamlebihdari1episodedalamperiode5hariAnakmungkindemamsebagaiakibatpenyakitanakumumnya,penyakitedemik,infeksioportunistikataubakteriyangserius,neoplasmadan/atauHIVitusendiri.Denganadanyakemungkinantersebut,demamdikaitkandengan tanda dan gejala spesifik.Anamnesisteliti:• Berapalamademam?• Apakahadagejalalain?• Pengobatanapayangtelahdiberikanpadaanak?

b. Ikuti pedoman tata laksana spesifik.c. Infeksi SSP dapat menyebabkan demam persisten atau rekuren tanpa

tandaabnormalitasneurologi.Ultrasonogramkranialdan/atauabdominalmungkinberguna.Kultursumsumtulangdapatmemberikanhasilyanglebihbaikdibandingkankulturdarah.Mikobakterimiamudahdideteksimelaluiautomated culture system.

Musimmalariapadaarea

endemikmalaria

Diagnosismalariadanpengobatan

sesuaidenganpedoman

nasionalmalaria

Investigasilebihlanjutdanterapisuportif

sesuaipedomannasionaldengueb

Punksilumbal(bilamungkin)Obatimeningitisdenganantibiotikintravenac

LihatlampiranA

Anakdengandemama

Musindenguepadaarea

endemikdengue

Meningitisbakterial

PenyakitHIV/AIDSyanglanjut

Ya Ya Ya Ya

Lampiran B83

Page 95: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Anak dengan demam persisten atau rekuren

a. Pertimbangkan:• Tanda/gejalapenyakitterkaitHIV• Periksaoralthrush• Periksalesikulit• Periksa tanda lokal spesifik• ApabiladalamART,periksakejadiansimpangakibatARV• ApabiladalamART,periksaIRIS

b. Apabilademamtinggipersistendancurigainfeksibakteri,periksainfeksifokal. Terapi empirik dengan sefotaksim 50 mg/kgBB intravena atauintramuskular setiap 6 jam atau seftriakson 80 mg/kgBB/hari sebagaidosistunggaldiberikandalam30menit.Jikademammenghilang,namunsumbermasihbelumdiketahui,terapidapatdihentikansetelah7-10hari.

Curiga sumber demamlainb

Tanda/gejalapenyakitterkait

HIVa

Periksa:TBInfeksiInfeksifungalsistemikMycobacterium avium complexBacterialfociPenyakitvirus

Investigasilebihlanjutdanterapisuportif

sesuaiindikasi

Anakdengandemampersistenataurekuran

Investigasilebihlanjutdanterapisuportif

sesuaiindikasi

Ya Ya

Tidak Tidak

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8�

Page 96: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

�. Abnormalitas NeurologiApakah anak mempunyai abnormalitas neurologi dan/atau sakit kepala?

Anamnesisteliti:ApakahterdapatkelemahandibagiantubuhApakahbarumengalamikecelakaandantraumaApakahbarumengalamikejangObatapayangsudahdiminumanakApakahanakmempunyaikesulitankonsentrasi/memusatkanperhatianApakahperilakuanakberubahApakahanaktampakbingungApakahgejalaterjaditiba-tibaApakahgejalaberkembangprogresif

PemeriksaanklinisApakahadatandaneurologifokal • MasalahberbicaraPeriksa paralisis flasid • Masalah pergerakan bola mataPeriksakekuatan • PeriksakakukudukMasalahberjalan • Apakahanaktampakbingung

Jika satu patogen telah diidentifikasi, terapi IO sesuai rekomendasi (prosedur 21).Jika ada defisit neurologi fokal, pencitraan neurologi (misal CT Scan dengan kontras)diperlukanuntukmenyingkirkaninfarkserebral,perdarahan,limfomadanlain-lain,sebelumdiagnosisensefalopatiHIVditegakkan.Pada infeksi toksoplasma yang didapat, CT scan akan menunjukkan massa hipodensmultipeldenganpenyangatantepi(ring enhancement).PadalimfomaSSPakantampaklesitunggalisodensatauhipodensyangmenyangatdengankontras. Atrofi otak lebih menunjukkan adanya ensefalopati HIV. Penyebab lain abnormalitas neurologi pada anak terinfeksi HIV yaitu ensefalitis CMV, tuberkulomaSSPatauleukoensefalopatimultifokalprogresif.Hitung CD4 dapat membantu menentukan kemungkinan infeksi oportunistikmanayangditemukan.

Anakdenganabnormalitasneurologi/sakitkepala

Lampiran B8�

Page 97: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Anak dengan episode abnormalitas neurologi

a. Definisi: Ensefalopati progresif: Penurunan progresif fungsi motorik, kognitif ataubahasa,buktihilangnyaatauketerlambatantumbuhkembang,onsetdapatawalsejaktahunpertamakehidupanataudapatterjadikapansaja. Ensefalopati statik: disfungsi motorik dan defisit perkembangan lainnya yang derajat keparahannya bervariasi, namun tidak progresif,ditemukan pada pemeriksaan neurologi dan tumbuh kembang secaraserial. Episode akut: onset akut kejang, kelainan neurologi fokal (seperti toksoplasmosis) atau meningismus (seperti meningitis kriptokokus,meningitis bakterial, meningitis TB atau ensefalitis CMV).Anamnesis teliti dan pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan neurologi danpemeriksaantumbuhkembangsangatpentingkarenapenatalaksanaanepisodeakutberbedaantaraensefalopatiprogresif ataustatik.

ObatisebagaiHIVensefalopatiTerapisuportifPertimbangkanART

Disfungsikognitif ataumotorik

progresif ataustatika

Cairan serebrospinal menunjukkan kemungkinan infeksi spesifik c

Kenaikantekanancairanserebrospinal

Kakukudukataudemam

Episodeakutb

Anakdenganepisodeprogresif abnormalitasneurologi

PunksilumbaljikamungkinPeriksameningitisbakterialPeriksameningitiskriptokokusPeriksameningitisTB

Obatyangsesuai

Curiga perdarahan

SSPataulesidesakmassa

HIVensefalopatidanmulaiARTd

Tidak

Ya

Tidak

Ya

YaYa

Tidak

Ya

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8�

Page 98: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

b. Episode akut dapat terjadi pada anak terinfeksi HIV yang sebelumnya sehat ataudapatterjadipadaanakyangsudahdidiagnosisensefalopatiHIV.

c. Pemeriksaancairanserebrospinaldapatmenunjukkan:• Meningitis akut: hitung leukosit > 100/mm3. Pewarnaan Gram

dan kultur cairan serebrospinal, apabila memungkinkan, dapatmenunjukkanadanyabakteri.

• Meningitiskriptokokus:pewarnaantintaIndiadapatmenunjukkansel ragi. Antigen kriptokokus dapat dideteksi dalam serum ataucairanserebrospinal.

• Meningitis fungal: kultur cairan serebrospinal dapat mendeteksiinfeksijamur.

d. Rejimen ART harus termasuk AZT atau d4T karena penetrasi SSPyangtinggi.

Lampiran B8�

Page 99: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Nam

a ob

atFo

rmul

asi

Dat

afa

rmak

okin

etik

Um

ur (b

erat

bad

an),

dosi

s da

n fr

ekue

nsi

Lain

-lain

Nuc

leosid

e ana

logue

rever

se tra

nscri

ptas

e inh

ibitor

s (N

RTI)

Zid

ovud

ine

(AZ

T)Si

rup:

10

mg/

ml

Kap

sul:

100

mg,

25

0m

gTa

blet

:300

mg

Sem

uau

mur

<4

min

ggu:

4m

g/kg

/do

sis, 2

x/ha

ri 4

min

ggu

to1

3ta

hun:

18

0-24

0m

g/m

2/do

sis,

2x/h

ari

Dos

ism

aksim

al:

≥ 1

3 ta

hun:

300

mg/

dosis

, 2x

/har

i

Unt

uka

nak

cuku

pbe

sarp

embe

rian

dala

m

bent

uksi

rup

akan

men

yeba

bkan

vol

ume

terla

lub

esar

,dan

tid

akd

itole

rans

i.Si

rup

haru

sdisi

mpa

nda

lam

bot

olg

elas

dan

se

nsiti

fte

rhad

apc

ahay

aD

apat

dim

inum

ber

sam

am

akan

anD

osis

600

mg/

m2/

dosis

per

har

iunt

uk

ense

falo

pati

HIV

Kap

suld

apat

dib

uka,

tabl

etd

apat

di

buat

puy

er,c

ampu

rden

gan

mak

anan

at

ause

diki

tair

(siru

pst

abil

dala

msu

hu

ruan

gan)

Tida

kbo

leh

dibe

rikan

ber

sam

ad4

T(a

ntag

onist

ik)

Lam

ivud

ine

(3TC

)Si

rup:

10

mg/

ml

Tabl

et:1

50m

g,

300

mg

Sem

uau

mur

<3

0ha

ri:2

mg/

kg/d

osis,

2x

/har

i ≥

30

hari

atau

< 6

0 kg

: 4

mg/

kg/d

osis,

2x/

hari

Dos

ism

aksim

al:

>6

0kg

:150

mg/

dosis

,

2x/h

ari

Tole

rans

ibai

kD

apat

dib

erib

ersa

ma

mak

anan

Siru

pst

abil

dala

msu

huru

ang,

gun

akan

sa

mpa

i1b

ulan

sete

lah

tutu

pdi

buka

Dap

atd

ibua

tpuy

erd

anc

ampu

rkan

pad

ase

diki

tair

sebe

lum

dim

inum

kan

Kom

bina

site

tap

AZ

Tpl

us

3TC

(Duv

iral)

Tida

kad

abe

ntuk

sir

up

Tabl

et:3

00m

gA

ZT

plus

150

m

g 3T

C

Rem

aja

dan

dew

asa

Dos

ism

aksim

al:

>1

3ta

hun

atau

>6

0kg

:1

tabl

et/d

osis,

2x/

hari

(tida

kun

tuk

bera

tbad

an

<3

0kg

)

Seba

ikny

ata

blet

tida

kdi

bela

hTa

blet

dap

atd

ihal

uska

nse

gera

sebe

lum

pe

mbe

rian

Bila

ber

at <

30

kg, A

ZT

dan

3TC

tida

k da

patd

ihitu

ngd

enga

nte

patd

alam

sedi

aan

tabl

etk

ombi

nasi

ini

Lampiran C:Formulasi dan Dosis Anti Retroviral Untuk Anak

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia88

Page 100: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Nam

aob

atFo

rmul

asi

Dat

aa

rmak

okin

etik

Um

ur(b

erat

bad

an),

dosis

dan

fr

ekue

nsi

Lain

-lain

Stav

udin

e(d

4T)

Siru

p:1

mg/

m(t

idak

ad

adi

Indo

nesia

)K

apsu

l:30

mg,

40

mg

Sem

uau

mur

<3

0kg

:1m

g/kg

/dos

is,

2x

/har

i 30

kga

tau

lebi

h:3

0m

g/do

sis,

2x/h

ari

Perlu

vol

ume

yang

bes

arSi

rup

haru

sdisi

mpa

ndi

kul

kas,

stab

ilse

lam

a30

ha

ri,d

alam

bot

olg

elas

,per

lud

ikoc

ok.

Kap

suld

apat

dib

uka

dan

dica

mpu

rair

saat

m

inum

oba

tTi

dak

bole

hdi

paka

iber

sam

aA

ZT

(ant

agon

istik

)

Kom

bina

site

tap

d4T

plus

3T

C

Tida

kad

ase

diaa

nsir

up(t

dka

dad

iIn

done

sia)

Tabl

et:d

4T3

0m

gpl

us 3

TC 1

50 m

g;

d4T

40 m

g pl

us 3

TC

150

mg

Rem

aja

dan

dew

asa

>3

0kg

1ta

blet

kom

bina

si(m

enga

ndun

gd4

T30

mg)

2X

/har

i

Se

baik

nya

tabl

etti

dak

dibe

lah

Did

anos

ine

(ddI

,di

deox

yino

sine)

Susp

ensi

oral

pe

diat

rik:1

0m

g/m

l(tid

aka

dad

iIn

done

sia)

Tabl

etk

unya

h:2

5m

g,

50m

g,1

00m

g,1

50

mg,

200

mg

Ent

eric-c

oated

bea

dlets

in

caps

ules:

125

mg,

200

m

g,2

50m

g,4

00m

g

Sem

uau

mur

<3

bul

an:5

0mg/

m2/

dosis

,2x

/har

i a3

bula

nsa

mpa

i<1

3th

:90-

120

mg/

m2/

dosis

,

2

x/ha

ri at

au

240

mg/

m2/

dosis

,sek

alis

ehar

iD

osis

mak

simal

:≥

13

thn

atau

> 6

0 kg

: 200

m

g/do

sis, 2

x/ha

ri at

au 4

00 m

g,

seka

lise

hari

Susp

ensi

haru

sdisi

mpa

ndi

kul

kas,

stab

ilse

lam

a30

har

idan

koc

okm

erat

aD

imin

umsa

atp

erut

kos

ong,

min

imal

30

men

itse

belu

ma

tau

2ja

mse

suda

hm

akan

Jika

tabl

etd

ihan

curk

and

alam

air,

min

imal

2

tabl

etfo

rte

haru

slar

utu

ntuk

buf

ferin

gya

ng

adek

uat

Ent

eric-c

oated

bea

dlets

in ca

psul

esda

patd

ibuk

ada

ndi

tabu

rkan

pad

am

akan

an

Lampiran C8�

Page 101: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Nam

aob

atFo

rmul

asi

Dat

aa

rmak

okin

etik

Um

ur(b

erat

bad

an),

dosis

dan

fr

ekue

nsi

Lain

-lain

Aba

cavi

r(A

BC)

Siru

p:2

0m

g/m

lTa

blet

:300

mg

Um

ur>

3b

ulan

<1

6ta

hun

atau

<3

7.5

kg:8

m

g/kg

/dos

is, 2

x/ha

riD

osis

mak

simal

:>

16

tahu

n at

au ≥

37.

5 kg

:30

0 m

g/do

sis, 2

x/ha

ri

Dap

atd

imak

anb

ersa

ma

mak

anan

Ta

blet

dap

atd

ihal

uska

nda

ndi

cam

purs

edik

itai

runt

uk

Hat

i-hat

iden

gan

reak

sial

ergi

(sto

ppe

rman

en

bila

tim

bul)

Kom

bina

site

tap

AZ

Tpl

us

3TC

plu

s ABC

Tida

kad

ase

diaa

nsir

up

Tabl

et:A

ZT

300

mg

plus

3TC

150

mg

plus

A

BC 3

00 m

gTi

dak

ada

di

Indo

nesia

Rem

aja

dan

dew

asa

Dos

ism

aksim

al:

> 4

0 kg

: 1 ta

blet

/dos

is, 2

x/ha

ri

Seba

ikny

ata

blet

tida

kdi

bela

hPa

da b

erat

< 3

0 kg

, AZ

T/3T

C/A

BC ti

dak

dapa

tdih

itung

den

gan

tepa

tdal

amse

diaa

nta

blet

Hat

i-hat

iden

gan

reak

sial

ergi

(sto

ppe

rman

en

bila

tim

bul)

Non

-Nuc

leosid

e rev

erse t

rans

cript

ase i

nhibi

tors (

NN

RTI)

Nev

irapi

ne

(NV

P)Si

rup:

10

mg/

ml

Tabl

et:2

00m

g

Sem

uau

mur

15-3

0ha

ri:5

mg/

kg/d

osis,

seka

lise

hari

2m

ingg

u,k

emud

ian

160

mg/

m2/

dosis

, 2x/

hari

2 m

ingg

u,k

emud

ian

200

mg/

m2/

dosis

, 2x/

hari

30h

ari-1

3ta

hun:

160

mg/

m2/

dosis

,sek

alis

ehar

i2m

ingg

u,

kem

udia

n16

0-20

0m

g/m

2/do

sis, 2

x/ha

riD

osis

mak

simal

:>

13

tahu

n:2

00m

g/do

sis,

seka

lise

hari

2m

ingg

u,la

lu2

00

mg/

dosis

, 2x/

hari

Hin

dari

peng

guna

anb

ersa

ma

rifam

pici

nSi

rup

stab

ilda

lam

suhu

ruan

gan,

koc

okd

ahul

uD

apat

dib

erib

ersa

ma

mak

anan

Dap

atd

ibel

ah,d

ipuy

erka

n,w

aspa

daa

lerg

i(d

osis

jang

and

inai

kkan

)

64.912

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�0

Page 102: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Nam

aob

atFo

rmul

asi

Dat

aa

rmak

okin

etik

Um

ur(b

erat

bad

an),

dosis

dan

fr

ekue

nsi

Lain

-lain

Efa

vire

nz

(EFV

)Si

rup:

30

mg/

ml

(siru

pm

embu

tuhk

an

dosis

yan

gle

bih

tingg

ida

rika

psul

)K

apsu

l:50

mg,

100

m

g,2

00m

g

Han

yau

ntuk

an

ak>

3ta

hun

atau

ber

at>

10

kg

Kap

sul(

sirup

):10

-15

kg: 2

00 m

g (2

70 m

g =

9

ml)

seka

lise

hari

15 -

< 2

0 kg

: 250

mg

(300

mg

=

10m

l)se

kali

seha

ri20

- <

25

kg: 3

00 m

g (3

60 m

g =

12

ml)

seka

lise

hari

25 -

< 3

3 kg

: 350

mg

(450

mg

=

15m

l)se

kali

seha

ri33

- <

40

kg: 4

00 m

g (5

10 m

g =

17

ml)

seka

lise

hari

Dos

ism

aksim

al:

≥ 4

0 kg

: 600

mg

seka

li se

hari

Isik

apsu

ldap

atd

ibuk

ada

ndi

cam

purd

enga

nm

inum

anm

anis,

tida

kbo

leh

dim

inum

sesu

dah

mak

anm

akan

ansa

ngat

ber

lem

akk

aren

aab

sorp

sida

patm

enin

gkat

sam

pai5

0%D

imin

umm

enje

lang

tidu

r,te

ruta

ma

2m

ingg

upe

rtam

a,un

tuk

men

gura

ngie

fek

sam

ping

su

suna

nsa

raf

pusa

t

Kom

bina

site

tap

d4T

plus

3T

C p

lus N

VP

Tida

kad

ase

diaa

nsir

up

Tabl

et:d

4T3

0m

gpl

us 3

TC 1

50 m

g pl

us

NV

P20

0m

g;d

4T

40 m

g pl

us 3

TC 1

50

mg

plus

NV

P20

0m

gTi

dak

ada

di

Indo

nesia

Rem

aja

dan

dew

asa

Dos

ism

aksim

al:

30-6

0kg

:1ta

blet

30

mg

d4T-

based

, 2x/

hari

≥ 6

0 kg

: 1 ta

blet

40

mg

d4T-

based

, 2x/

hari

Seba

ikny

ata

blet

tida

kdi

bela

hPa

da b

erat

< 3

0 kg

, d4T

/3TC

/NV

P tid

ak

dapa

tdih

itung

den

gan

tepa

tdal

amse

diaa

nta

blet

.Jik

adi

bela

h,d

osis

NV

Pin

adek

uatu

ntuk

an

aky

ang

lebi

hm

uda

dan

min

imal

dos

isN

VP

haru

s150

mg/

m2 ,

2x/h

ari.

Dos

is op

timun

N

VP

200

mg/

m2 ,

2x/h

ari.

Kar

ena

men

gand

ung

NV

P,p

erlu

pen

ingk

atan

do

sis

Lampiran C�1

Page 103: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Nam

aob

atFo

rmul

asi

Dat

aa

rmak

okin

etik

Um

ur(b

erat

bad

an),

dosis

dan

fr

ekue

nsi

Lain

-lain

Prote

ase i

nhibi

tors

Nel

finav

ir (N

FV)

Bubu

kun

tuk

susp

ensi

oral

(dic

ampu

rde

ngan

air)

:200

mg

pers

atu

send

okte

h(5

ml)

(50

mg/

1.25

m

l)Ta

blet

:250

mg

(dap

at

diba

gi2

,dih

alus

kan,

di

cam

purk

em

akan

an

atau

dic

ampu

rair)

Sem

uau

mur

.D

ata

farm

akok

inet

ik

berv

aria

sipa

da

bayi

<1

tahu

n,

dosis

mun

gkin

le

bih

tingg

i

<1

tahu

n:5

0mg/

kg/d

osis,

3x

/har

i ata

u 75

mg/

kg/d

osis,

2x

/har

i1

tahu

n-<

13

tahu

n:5

5-65

m

g/kg

/ do

sis, 2

x/ha

riD

osis

mak

simal

:≥

13

tahu

n: 1

250

mg/

dosis

, 2x

seha

ri

Bubu

kte

rasa

man

is,n

amun

sepe

rtip

asir

dan

sulit

lar

ut,h

arus

sege

rad

iaduk

jika

dica

mpu

rden

gan

air,s

usu

atau

pud

ing,

janga

nm

engg

unak

an

mak

anan

asam

(men

ingk

atka

nra

sap

ahit)

,sol

usi

stabi

ldala

m6

jam

.Kar

enap

ersia

pan

yang

susa

h,

lebih

dip

ilihta

blet

yang

dih

ancu

rkan

Dap

atd

isim

pan

disu

huru

anga

nM

inum

ber

sam

am

akan

anIn

tera

ksio

bat(

lebi

hja

rang

dib

andi

ngka

nrit

onav

ir)

Lopi

navi

r/rit

onav

ir(L

PV/r

)

Siru

p:8

0mg/

ml

lopi

navi

rplu

s20

mg/

mlr

itona

vir

(men

gand

ung

alko

hol

42%

)K

apsu

l:13

3,3

mg

lopi

navi

rplu

s33,

3m

grit

onav

irTa

blet

taha

nsu

hu

pana

s,20

0mg

lopi

navi

r + 5

0 m

g rit

onav

ir

≥ 6

bul

an

>6

bul

an-

13ta

hun:

22

5m

g/m

2 LPV

/57,

5m

g/m

2rit

onav

ir, 2

x/ha

ri a

ata

u7-

15k

g:1

2m

g/kg

LPV

/3m

g/kg

rito

navi

r/do

sis, 2

x/ha

ri15

-40

kg:1

0m

g/kg

lopi

navi

r/5

mg/

kg ri

tona

vir,

2x/

hari

Dos

ism

aksim

um:

>4

0kg

:400

mg

LPV

/100

mg

riton

avir

(3k

apsu

lata

u5

ml),

2x

/har

i

Seba

ikny

adi

simpa

ndi

lem

arip

endi

ngin

ata

usu

hu ru

ang

sam

pai 2

5°C

mak

simal

2 b

ulan

; bila

>

25°C

oba

t aka

n ru

sak

lebi

h ce

pat

Siru

pra

sany

apa

hit

Uku

ran

kaps

ulb

esar

,tid

akb

oleh

dib

uka

atau

di

hanc

urka

n,d

imak

anb

ersa

ma

mak

anan

Saqu

inav

ir/r

Kap

sulg

ellu

nak

:20

0mg

Kap

sulg

elk

eras

:200

m

gda

n50

0m

g

>2

5kg

Dos

isde

was

aya

ngd

ianj

urka

nad

alah

:SQ

V10

00m

g/RT

V1

00

mg,

2x/

hari

Tida

kad

ado

sisu

ntuk

ana

k,te

tapi

bi

la>

25

kgd

apat

dig

unak

and

osis

dew

asa,

jika

mun

gkin

den

gan

pem

anta

uan

kada

roba

t

Uku

ran

kaps

ulb

esar

,tid

akb

oleh

dih

ancu

rkan

at

aud

ibuk

a,di

tela

nbe

rsam

am

akan

an

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 104: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Table 20:Dosis Tablet Fixed Dose Combination (FDCs) menurut berat badan anak

Singkatan FDCmenurut WHO

Stavudine (D4T)

dose/tablet (mg)

Lamivudine (3TC)

dose/tablet (mg)

Nevirapine (NVP)

dose/tablet(mg)

Paediatric FDC 6 dual 6 30 -Paediatric FDC 6 triple 6 30 50Paediatric FDC 12 dual 12 60 -Paediatric FDC 12 triple 12 60 100

D4T 3TC NVP regimen D4T 3TC EFV regimen

Weight Band

Initiation of TreatmentDay 1 to 14

Maintenance dose

after 2 week induction period

D4T 3TC EFV

Tripletabsam

Dualtabspm

Tripletabsam

Tripletabspm

DualtabsAm

Dualtabspm

EFV capsules

pm

3–3.9kg FDC 6 1 1 1 1

EFV should nottobegiventochildrenunder10kg

4–4.9kg 1 1 1 1

5–5.9kg 1 1 1 1

6–6.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5

7–7.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5

8–8.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5

9–9.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5

10–10.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg

11–11.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg

12–13.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg

14–16.9kg FDC 12 1.5 1 1.5 1 1.5 1 200mgplus50mg

17–19.9kg 1.5 1 1.5 1 1.5 1 200mgplus50mg

20–24.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 200mgplus2×50mg

25–29.9kg 2 2 2 2 2 2 200mgplus3×50mg

Lampiran C�3

Page 105: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Lampiran D:

Obat Yang Mempunyai Interaksi Dengan Anti Retroviral

AR

VN

VP

EFV

LPV

/rN

FVSQ

V

Ant

imik

obak

teriu

m

Rifa

mpi

sinK

adar

NV

P ↓

20-5

8%.

Kon

seku

ensi

virol

ogik

tid

akp

asti,

terda

pat

pote

nsial

tam

baha

nhe

pato

toks

isitas

.Pe

mbe

rian

bersa

mat

idak

di

reko

men

dasik

and

anb

ila

dike

rjaka

nha

rusd

enga

npe

man

tauan

ketat

Kad

ar E

FV ↓

25%

AU

C L

PV ↓

75%

. Ti

dak

bole

hdi

berik

an

bers

ama

Kad

ar N

FV ↓

82%

. Ti

dak

bole

hdi

berik

an

bers

ama

Kad

ar S

QV

↓ 8

4%.

Tida

kbo

leh

dibe

rikan

be

rsam

a,pe

rnah

di

lapo

rkan

ker

usak

an

hati

bera

t

Kla

ritro

misi

nTi

dak

ada

inte

raks

iK

adar

kla

ritro

misi

sn

↓ 39

%. P

erlu

mon

itor

untu

k efi

kasi

atau

pe

nggu

naan

oba

tal

tern

atif

AU

C k

larit

rom

isin

↑ 75

%,s

esua

ikan

dos

iskl

aritr

omisi

nbi

laa

da

keru

saka

nre

nal

Tida

kad

ada

taTa

npa

RTV,

kad

ar

klar

itrom

isin

↑ 45

%,

kada

r SQ

V ↑

177

%.

RTV

men

yeba

bkan

ka

dar

isin

↑ 75

%. T

idak

ad

ape

nyes

uaia

ndo

sis

klar

itrom

isin

untu

kun

boos

ted

SQV.

Tid

ak

ada

data

unt

ukb

oost

ed

SQV

jika

ada

ker

usak

an

rena

l

Ant

ifung

al

Ket

okon

azol

Kad

ar k

etok

onaz

ol ↑

63

%. K

adar

NV

P ↑

15-3

0%.P

embe

rian

bers

ama

tidak

di

reko

men

dasik

an

Tida

kad

ape

ruba

han

berm

akna

pad

aka

dar

keto

kona

zol a

tau

EFV

AU

C L

PV ↑

. Kad

ar

keto

kona

zol ↑

3x.

K

etok

onaz

ol ti

dak

bole

hm

eleb

ihi2

00

mg/

hari

Tida

kpe

rlup

enye

suai

an

dosis

Kad

ar S

QV

↑ 3

x. T

idak

pe

rlup

enye

suaia

ndo

sis

bila

unbo

oste

d.T

idak

ad

adat

aunt

ukR

TV-

boos

ted

SQV

(dos

iste

rapi

RTV

dap

at ↑

kad

ar

keto

kona

zol 3

x)

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 106: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

AR

VN

VP

EFV

LPV

/rN

FVSQ

V

Fluk

onaz

olC

max

, AU

C, C

min

N

VP

↑ 10

0%. T

idak

ad

ape

ruba

han

kada

rflu

kona

zol.

Kem

ungk

inan

he

pato

toks

isita

sden

gan

pem

beria

nbe

rsam

am

emer

luka

npe

man

taua

nto

ksisi

tasN

VP

Tida

kad

ada

taTi

dak

ada

data

Tida

kad

ada

taTi

dak

ada

data

Itra

kona

zol

Tida

kad

ada

taTi

dak

ada

data

Kad

ar it

rako

nazo

l ↑.

Itra

kona

zol t

idak

bol

eh

mel

ebih

i200

mg/

hari

Tida

kad

ada

ta,n

amun

po

tens

iali

nhib

isib

idire

k,

perlu

pem

anta

uan

toks

isita

s

Inte

raks

ibid

irek

tela

hdi

pant

au.M

ungk

in

perlu

men

urun

kan

dosis

itra

kona

zol.

Dip

ertim

bang

kan

untu

km

eman

tau

kada

rSQ

V

(khu

susn

yab

ilad

iber

iun

boos

tedd

enga

nRT

V)

Kon

trase

ptif

or

alK

adar

etin

iles

tradi

ol

↓ 20

%. D

isara

nkan

m

engg

unak

ana

ltern

atif

m

etod

eko

ntra

seps

ilai

n

Kad

are

tinil

estra

diol

37%

. Disa

rank

an

men

ggun

akan

alte

rnat

if

met

ode

kont

rase

psil

ain

Kad

are

tinil

estra

diol

42%

. Disa

rank

an

men

ggun

akan

alte

rnat

if

met

ode

kont

rase

psil

ain

Kad

ar n

oret

indr

on ↓

18%

da

n et

inil

estra

diol

↓ 4

7%Ti

dak

ada

data

unt

uk

unbo

osted

SQ

V.D

osis

tera

pi

RTV

dap

atm

enye

babk

an

kada

r etin

il es

tradi

ol ↓

41

%

Agen

pen

urun

lipid

Sim

vast

atin

,Lo

vast

atin

Tida

kad

ada

taK

adar

sim

vast

atin

↓ 5

8%.

Kad

ar E

FV ti

dak

beru

bah.

Dos

issim

vast

atin

di

sesu

aika

nse

suai

resp

ons

lipid

,tid

akm

eleb

ihid

osis

reko

men

dasi

mak

simum

Berp

oten

sialb

esar

unt

uk

kada

r sta

tin ↑

. H

inda

ri pe

nggu

naan

ber

sam

a

AU

C si

mva

stat

in ↑

505

%Be

rpot

ensia

lbes

aru

ntuk

A

UC

lova

stat

in ↑

. Hin

dari

peng

guna

anb

ersa

ma

Berp

oten

sialb

esar

unt

uk

kada

r sta

tin ↑

. Hin

dari

peng

guna

anb

ersa

ma

Lampiran D��

Page 107: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

AU

C: a

rea u

nder

the c

urve,

Cma

x : m

axim

um co

ncen

tratio

n, C

min

: min

imum

conc

entra

tion.

Cat

atan

:Pe

nggu

naan

ber

sam

a an

tara

flut

ikas

on d

an R

TV m

engh

asilk

an p

enur

unan

kon

sent

rasi

kort

isol s

erum

. Pen

ggun

aan

bers

ama

anta

ra fl

utik

ason

den

gan

RTV

at

aupu

nRT

V-bo

oste

dPI

tida

kdi

reko

men

dasik

an,k

ecua

like

untu

ngan

mel

ebih

irisi

koe

fek

sam

ping

kor

tikos

tero

idsi

stem

ik.(

Dia

dapt

asid

ariG

uide

lines

for th

e us

e of

antir

etrov

iral a

gents

in p

ediat

ric H

IV in

fectio

n,N

ov3

,200

5,w

ww.

aids

info

.nih

.gov

.)

AR

VN

VP

EFV

LPV

/rN

FVSQ

V

Ato

rvas

tatin

Tida

kad

ada

taK

adar

ato

rvas

tatin

↓ 4

3%.

Kad

ar E

FV ti

dak

beru

bah.

D

osis

ator

vast

atin

di

sesu

aika

nse

suai

resp

ons

lipid

,tid

akm

eleb

ihid

osis

reko

men

dasi

mak

simum

AU

C a

torv

asta

tin ↑

5,

88k

ali.

Gun

akan

se

bisa

mun

gkin

dos

isaw

alte

rend

ahd

enga

npe

man

taua

nke

tat

AU

C a

torv

asta

tin ↑

74%

. G

unak

anse

bisa

mun

gkin

do

sisa

wal

tere

ndah

de

ngan

pem

anta

uan

keta

t

Kad

ar a

torv

asta

tin ↑

450

%

bila

dig

unak

anS

QV

/RTV

.G

unak

anse

bisa

mun

gkin

do

sisa

wal

tere

ndah

de

ngan

pem

anta

uan

keta

t

Prav

asta

tinTi

dak

ada

data

Tida

kad

ada

taA

UC

pra

vast

atin

↑ 3

3%.

Tida

kpe

rlup

enye

suai

an

dosis

Tida

kad

ada

taK

adar

pra

vast

atin

↓ 5

0%.

Tida

kpe

rlup

enye

suai

an

dosis

Ant

ikon

vulsa

n

Kar

bam

azap

in,

Feno

barb

ital,

Feni

toin

Tida

kdi

keta

hui.

Dig

unak

and

enga

nha

ti-ha

ti.P

anta

uka

dar

antik

onvu

lsan

Dig

unak

and

enga

nha

ti-ha

ti.S

atu

lapo

ran

kasu

smen

unju

kkan

kad

ar

EFV

rend

ah d

enga

n fe

nito

in.P

anta

uka

dar

antik

onvu

lsan

dan

EFV

Kad

ar k

arba

maz

epin

deng

an R

TV. K

adar

fe

nito

in d

an L

PV/r

↓.

Hin

dari

peng

guna

an

bers

ama

untu

kse

mua

jeni

san

tikon

vulsa

nat

aup

anta

uka

darL

PV/a

ntik

onvu

lsan

Tida

kdi

keta

hui,

mun

gkin

m

enur

unka

n ka

dar N

FV.

Pant

au k

adar

NFV

/an

tikon

vulsa

n

Tida

kdi

keta

huiu

ntuk

un

boos

ted

SQV

,m

ungk

in

kada

r SQ

V ↓

. Pan

tau

kada

rSQ

V/a

ntik

onvu

lsan

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia��

Page 108: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Lampiran E:

Toksisitas Akut dan Kronik ARV Yang Memerlukan Modifikasi Terapi a

Manifestasi klinis yang mungkin (Obat ARV)

Kelainan laboratorium yang mungkin b

Implikasi pada tata laksana obat antiretroviral

Reaksi Simpang Akut SeriusHepatitis simtomatik akut (NNRTI, terutama NVP, EFV lebih jarang; NRTIs atau PI)• Ikterus• Pembesaranhepar• Gejalagastrointestinal• Fatigue, anoreksia• Mungkinadagejala

hipersensitivitas(kulitkemerahan,demam,gejalasistemik),timbuldalam6-8minggu

• MungkinadagejalaasidosislaktatyangterjadisekunderpadagolonganNRTI

• Transaminasemeningkat

• Bilirubinmeningkat

• HentikansemuaARVsampaigejalamembaik

• Pantaukadartransaminase,bilirubin

• BilasebelumnyamemakaiNVP,tidakbolehdigunakanlagiseumurhidup

• Setelahbaik:– ARTdimulailagiganti

NVPdenganalternatif lainATAU

– ARTyanglaludimulailagidenganpemantauanketat;bilagejalaberulanggunakanARVlainc

Pankreatitis akut (NRTI, terutama d4T, ddI; 3TC lebih jarang)• Mualdanmuntahhebat• Nyeriperuthebat• Mungkindisertaigejala

asidosislaktat

• Amilasepankreasmeningkat

• Lipasemeningkat

• HentikansemuaARVsampaigejalahilang

• Pantaukadaramilase,lipase

• SetelahgejalahilangmulailagipemberianARTdenganpenggantianobatNRTI,terutamayangtidakmenyebabkantoksisitaspankreasc

Lampiran E��

Page 109: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Manifestasi klinis yang mungkin (Obat ARV)

Kelainan laboratorium yang mungkin b

Implikasi pada tata laksana obat antiretroviral

Reaksi hipersensitivitas (ABC atau NVP)• ABC:Kombinasionset

akutgejalarespirasidangastrointestinalsetelahmulai minum ABC; termasukdemam,mual,muntah,fatigue,mialgia,diarenyeriperut,faringitis,batuk,sesak;lesikulit(umumnyaringan)dapattimbul;gejalamemburukdengancepatterjadidalamwaktu6-8minggu

• NVP:Gejalasistemikdemam,mialgia,artralgia,hepatitis,dapatdisertailesikulit

• Peningkatantransaminase

• Hitung eosinofil meningkat

• SegerahentikansemuaARVsampaigejalamenghilang

• NVP atau ABC jangan diberikanlagiseumurhidup

• Sesudahgejalamembaik,mulaiARTlagidenganmengganti ABC atau NVP c

Asidosislaktat(NRTI,terutamad4T)• Kelemahandanfatigue

umum• Gejalagastrointestinal

(mual,muntah,diare,nyeriperut,hepatomegali,anoreksia,penurunanberatbadanatauberattidaknaik)

• Mungkindisertaihepatitisataupankreatitis

• Gejalarespiratorik(takipnedandispneu)

• Gejalaneurologis(termasukkelemahanmotorik)

• Aniongapmeningkat• Asidosislaktat• Aminotransferase

meningkat• CPK meningkat• LDHmeningkat

• HentikansemuaARVsampaimembaik

• GejalakarenaasidosislaktatmungkinakanterusberlangsungataumemburukmeskipunARVsudahdihentikan

• Setelahgejalamenghilang,ARTmulaidiberikanlagidenganpemberianNRTIalternatif denganrisikotoksisitasmitokondriarendah (ABC atau AZT) c

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia�8

Page 110: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Manifestasi klinis yang mungkin (Obat ARV)

Kelainan laboratorium yang mungkin b

Implikasi pada tata laksana obat antiretroviral

Kelainan kulit hebat/Stevens Johnson Syndrome (NNRTI, terutama NVP, EFV lebih jarang)

• Lesikulitumumnyamunculpadapemberian6-8minggupertama

• Lesi ringan sampai sedang:bentukmakulopapular,eritematus, konfluens, ditemukanterutamapadatubuhdanlengan,tanpagejalasistemik

• Lesi kulit yang berat:lesiluasdengandeskuamasibasah,,angioedema,atauserumsickness-likereaction;ataulesikulitdengangejalakonstitusionalsepertidemam,sariawan,melepuh,edemafasial,konjungtivitis

• SindromStevensJohnsonyangmengancamjiwaatautoxic epidermal necrolysis

• Peningkatanaminotransferases

• Jikalesiringansampaisedang,ARTdapatditeruskantanpaharusdihentikantetapidenganpemantauanlebihketat

• Untuklesiyangmengancamjiwa,hentikansemuaARVsampaigejalareda

• NVPtidakbolehdiberikanlagiseumurhidup

• Setelahgejalamembaik,ARTdimulailagidenganmenggantiNVP(banyakahlitidakmenganjurkanpemilihanNNRTIlagibilasebelumnyaadaSindromStevenJohnsonkarenaNVP)c

Anemiaberat(AZT)• Pucat,takikardia• Fatigue• Gagaljantungkongestif

• Haemoglobinrendah • Bilatidakadareaksidenganterapisimtomatik(misalnyatransfusi),hentikanAZTsajadangantidenganNRTIlainc

Netropeniaberat(AZT)• Sepsis/infeksi • Hitung jenis netrofil

rendah• Bilatidakadareaksi

denganterapisimtomatik(misalnyatransfusi),hentikanAZTsajadangantidenganNRTIlainc

Lampiran E��

Page 111: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Manifestasi klinis yang mungkin (Obat ARV)

Kelainan laboratorium yang mungkin b

Implikasi pada tata laksana obat antiretroviral

Reaksi simpang kronik (lambat) yang seriusLipodistrofi/sindrom metabolik (d4T; PI)• Kehilanganlemakatau

penumpukanlemakdiregiotubuhtertentu:– Penumpukanlemakdi

sekitarperut,buffalohump, hipertrofi mammae

– Hilangnyalapisanlemakdaritungkai,bokongdanwajah,bervariasi

• Resistensiinsulin,termasukdiabetesmellitus

• Risikopotensialuntukpenyakitarterikoroner

• Hipertrigliseridemia• Hiperkolestrolemia• KadarHDLrendah• Hiperglikemia

• Penggantiand4TdenganABC atau AZT dapat mencegah atrofi lebih lanjut

• PenggantianPIdenganNNRTIakanmenurunkanabnormalitaskadarlipidserum

Neuropati perifer yang berat (d4T, ddI; 3TC lebih jarang)• Nyeri,kesemutan,kebas

tangandankaki,menolakberjalan

• Kehilangansensorisdistal• Kelemahanototringandan

arefleksia

• Tidakada • HentikanNRTIyangdicurigaisajadangantidenganNRTIlainyangtidakmempunyaiefekneurotoksisitasc

• Redanyagejalamungkinmemakanwaktulama

Singkatan:ARV – obat antiretroviral; ART – terapi antiretroviral; CPK - creatinine phosphate kinase;LDH-lactatedehydrogenase;HDL-high-densitylipoprotein;NRTI–nucleosideanaloguereversetranscriptaseinhibitor;NNRTI–non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitor;PI–proteaseinhibitor

Catatan:a. Gejalatoksisitasyangdiakibatkansebabyanglainharusjugadicarisebelum

akhirnyadisimpulkankarenaARV.ManajemenpadatabelinihanyamembahaspenggantianART,tidakmanajemenklinissecarakeseluruhan.

b. Kelainanlaboratoriummungkintidakseluruhnyaada.c. Penggantian ARV lihat prosedur XIII.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia100

Page 112: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Lampiran F:

Penyimpanan Obat ARV

Nama Generik Syarat PenyimpananNucleoside RTIsAbacavir (ABC) SuhuruanganZidovudine(AZT) SuhuruanganDidanosine(ddI) Suhuruanganuntuktabletdankapsul.

Reconstituted buffered powderharusdisimpandalam pendingin. Cairan oral untuk anak stabilsetelahrekonstitusiselama30harijikadidinginkan

Emtricitabine (FTC) SuhuruanganLamivudine (3TC) SuhuruanganStavudine(d4T) Suhuruangan.Setelahrekonstitusi,cairan

oralharusdisimpandalampendingin,sehinggastabilselama30hari

Stavudine (d4T) + Lamivudine (3TC) + Nevirapin (NVP)

Suhuruangan

Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Abacavir (ABC)

Suhuruangan

Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Nevirapin (NVP)

Suhuruangan

Non-nucleoside RTIsEfavirenz (EFV) SuhuruanganNevirapin(NVP) Suhuruangan

Lampiran F101

Page 113: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Protease inhibitorsAtazanavir (ATV) SuhuruanganIndinavir(IDV) SuhuruanganFos-amprenavir (Fos-APV) SuhuruanganLopinavir/Ritonavir(LPV/r),kapsul Dalampendinginuntukjangkalama.

Padasuhuruanganstabilselama30hariLopinavir/Ritonavir(LPV/r),heat-stabletablets

Suhuruangan

Nelfinavir (NFV) SuhuruanganRitonavir(RTV) Kapsuldisimpandalampendingin.

Padasuhuruanganstabilselama30hari.Suhuruanganuntukcairanoral(jangandisimpandalampendingin

Saquinavir-hard gel caps.(SQVhgc) SuhuruanganSuhu ruangan: 15-30ºC. Pendingin: 2-8ºC.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia10�

Page 114: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Lampiran G:Derajat Beratnya Toksisitas Klinis dan Laboratorium Yang Sering Ditemukan Pada Penggunaan ARV Pada Anak Pada Dosis Yang Direkomendasikan

Para

met

erR

inga

nSe

dang

Ber

atB

erat

, Pot

ensi

al

Men

ganc

am Ji

wa

Pand

uan

Um

um P

enila

ian

Der

ajat

Ber

at T

oksi

sita

s

Kar

akte

ristik

gej

ala

dan

pand

uan

tata

laks

ana

umum

Gej

ala

tidak

ata

um

enye

babk

ang

angg

uan

min

imal

akt

ivita

sdan

fu

ngsi

sosia

lpas

iena

:Ti

dak

perlu

tera

pi,

pant

au

Gej

ala

suda

hm

ulai

m

engg

angg

uak

tivita

sda

nfu

ngsi

sosia

l:M

ungk

inp

erlu

in

terv

ensi

min

imal

dan

pe

man

taua

n

Pasie

ntid

akd

apat

m

elak

ukan

akt

ivita

sdan

fu

ngsi

sosia

l:M

emer

luka

npe

raw

atan

da

npe

ngob

atan

Pasie

ntid

akd

apat

m

enol

ong

diri

send

iric:

Mem

erlu

kan

inte

rven

sim

edis

atau

ope

ratif

un

tuk

men

cega

hca

cat

perm

anen

ata

uke

mat

ian

HE

MA

TO

LOG

I St

anda

rd I

nter

natio

nal U

nit

Hitu

ng n

eutro

fil a

bsol

ut

750

–<

1,0

00/m

m3

0.75

×1

09 –<

10

9 /L

500

–74

9/m

m3

0.5

×1

09 –0

.749

×

10|/

L

250

–50

0/m

m3

0.25

×1

09–

0.5

×

109 /

L

<2

50/m

m3

<

0.2

5 x

109 /

L

Hem

oglo

bin

(ana

k>

60

har

i)8.

5–

10.0

g/d

L1.

32–

1.5

5m

mol

/L7.

5–

<8

.5g

/dL

1.16

–<

1.3

2m

mol

/L6.

5–

<7

.5g

/dL

1.01

–<

1.1

6m

mol

/L<

6.5

g/d

L<

1.0

1m

mol

/L

Ata

uge

jala

ane

mia

ber

at

(misa

lgag

alja

ntun

g)

yang

tida

kbe

resp

ons

pada

tera

pist

anda

r

Trom

bosit

100,

000

–<

125

,000

/m

m3 1

00×

109

–1

25

×1

09 /L

50,0

00–

<1

00,0

00/

mm

3 50

×1

09 –<

100

×

109 /

L

25,0

00–

<5

0,00

0/m

m3

25×

109 –

<5

10

9 /L

<2

5,00

0/m

m3

<

25

x 10

9 /L

Ata

upe

rdar

ahan

Lampiran G103

Page 115: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Para

met

erR

inga

nSe

dang

Ber

atB

erat

, Pot

ensi

al

Men

ganc

am Ji

wa

GA

STR

OIN

TE

STIN

AL

Labo

rato

rium

ALT

(SG

PT)

1.25

–2

.5×

ULN

2.6

–5.

ULN

5.1

–10

.0×

ULN

>1

0.0

×U

LN

AST

(SG

OT)

1.25

–2

.5×

ULN

2.6

–5.

ULN

5.1

–10

.0×

ULN

>1

0.0

×U

LN

Bilir

ubin

(>2

min

ggu)

1.1

–1.

ULN

1.6

–2.

ULN

2.6

–5.

ULN

>5

.0×

ULN

Lipa

se1.

1–

1.5

×U

LN1.

6–

3.0

×U

LN3.

1–

5.0

×U

LN>

5.0

×U

LN

Am

ilase

pan

krea

s1.

1–

1.5

×U

LN1.

6–

2.0

×U

LN2.

1–

5.0

×U

LN>

5.0

×U

LN

Klin

is

Dia

re≥

1 ta

hun

<1

tahu

n

Episo

de tr

ansie

n ata

u in

term

iten

fese

s lem

bek

atau

ber

tam

bah

3ka

liBA

Bda

ribi

asan

ya/h

ari

BAB

cair

(lebi

hca

irda

ribi

asan

ya)t

etap

ifre

kuen

sim

asih

nor

mal

Fese

s lem

bek

atau

cair

persi

sten

atau

pen

ingk

atan

frek

uens

iBA

B4–

6ka

lidar

ibias

anya

/har

iBA

Bca

irde

ngan

pen

ingk

atan

fr

ekue

nsia

tau

ada

dehi

dras

irin

gan

Diar

eber

dara

hat

aufr

ekue

nsi

BAB

men

ingk

at ≥

7 k

ali/h

ari

atau

mem

erlu

kan

infu

scair

anBA

Bca

irde

ngan

deh

idra

sise

dang

Kon

disi

men

ganc

amji

wa

(syo

khi

povo

lem

ik)

BAB

cair

deng

and

ehid

rasi

bera

tdan

terin

dika

siun

tuk

tera

pic

aira

nag

resif

ata

usy

okh

ipov

olem

ik

Mua

lTr

ansie

n(<

24

jam

)ata

uin

term

iten

yang

tida

km

engg

angg

um

akan

Mua

lper

siste

nya

ng

men

yeba

bkan

pen

urun

an

asup

ano

rals

elam

a24

–4

8ja

m

Mua

lper

siste

nde

ngan

as

upan

ora

lmin

imal

>4

8ja

ma

tau

terin

dika

siun

tuk

rehi

dras

iseg

era

Mua

lper

siste

nde

ngan

as

upan

ora

lsam

ase

kali

tidka

ad

a,m

enye

babk

and

ehid

rasi,

m

emer

luka

nre

hidr

asis

eger

a

Pank

reat

itis

Sim

tom

atik

dan

tida

km

emer

luka

npe

raw

atan

ru

mah

saki

t

Sim

tom

atik

dan

tida

km

emer

luka

npe

raw

atan

ru

mah

saki

t(ke

cual

ipe

ngob

atan

dar

urat

)

Men

ganc

amji

wa

(misa

lga

gals

irkul

asi,

perd

arah

an,

seps

is)

Mun

tah

Mun

tah

trans

ien

atau

in

term

iten,

tida

km

engg

angg

uas

upan

ora

l

Mun

tah

serin

gde

ngan

ata

uta

npa

dehi

dras

irin

gan

Mun

tah

pers

isten

,m

enye

babk

anh

ipot

ensi

orto

stat

ika

tau

terin

dika

sire

hidr

asi(

misa

lIV

)

Syok

hip

ovol

emik

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia10�

Page 116: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Para

met

erR

inga

nSe

dang

Ber

atB

erat

, Pot

ensi

al

Men

ganc

am Ji

wa

ALE

RG

I/D

ER

MA

TO

LOG

IS

Reak

sial

ergi

sist

emik

aku

tU

rtik

aria

loka

lsel

ama

bebe

rapa

jam

Urt

ikar

ialo

kaly

ang

mem

erlu

kan

obat

ata

uan

gioe

dem

arin

gan

Urt

ikar

iag

ener

alisa

ta

atau

ang

ioed

ema

atau

br

onko

spas

me

ringa

nsim

tom

atik

Ana

filak

sis a

tau

bron

kosp

asm

ebe

rata

tau

edem

ala

ring

Lesi

kuta

neus

Lesi

mak

ular

terb

atas

Lesi

mak

ular

difu

s,m

akul

opap

ular

ata

um

orbi

lifor

mis

atau

lesi

targ

et

Lesi

mak

ular

difu

s,m

akul

opap

ular

,ata

um

orbi

lifor

mis

deng

an

vesik

ela

tau

seju

mla

hke

cil

bula

ata

uul

kusm

ukos

ate

rbat

asp

ada

satu

loka

si

Lesi

bulo

salu

asa

tau

gene

ralis

ata

atau

sind

rom

St

even

s-Jo

hnso

nat

auu

lkus

m

ukos

apa

da2

ata

ule

bih

loka

si at

au T

oxic

Epi

derm

al

Nec

roly

sis (T

EN

)

NE

UR

OLO

GIS

Peru

baha

nke

prib

adia

nat

au

moo

db

Peru

baha

ntid

ak

men

ggan

ggu

aktiv

itasd

an

fung

siso

sialb

Suda

hm

ulai

men

ggan

ggu

aktiv

itasd

anfu

ngsi

sosia

lbFu

ngsi

sosia

l tid

ak b

isa

dila

kuka

nb

dan

perlu

in

terv

ensi

Peril

aku

pote

nsia

lm

emba

haya

kan

diri

atau

or

ang

lain

ata

um

enga

ncam

jiw

a

Peru

baha

nst

atus

men

tal

Tida

km

engg

angg

uak

tivita

sda

nfu

ngsi

sosia

lbLe

targ

irin

gan

atau

so

mno

len

yang

m

enye

babk

ang

angg

uan

ringa

nak

tivita

sdan

fung

siso

sialb

Aw

itan

kebi

ngun

gan,

ga

nggu

and

aya

inga

t,le

targ

i,so

mno

len,

yan

gm

engg

angg

uak

tivita

sdan

fu

ngsi

sosia

lb

Aw

itan

delir

ium

,obt

unda

siat

auk

oma

Kel

emah

anN

euro

mus

kula

r(te

rmas

ukm

iopa

tida

nne

urop

ati)

Asim

tom

atik

,pad

ape

mer

iksa

ank

ekua

tan

otot

m

enur

una

tau

kele

mah

an

otot

min

imal

yan

gtid

ak

men

ggan

ggu

aktiv

itasd

an

fung

siso

sialb

Kel

emah

ano

toty

ang

men

yeba

bkan

sedi

kit

gang

guan

akt

ivita

sb

Kel

emah

ano

toty

ang

men

yeba

bkan

ket

idak

m

ampu

anm

elak

ukan

ak

tivita

ssos

ialb

Kel

emah

ano

toty

ang

men

yeba

bkan

tida

km

ampu

m

enol

ong

diri

send

iri

atau

gan

ggua

nve

ntila

sipe

rnap

asan

Lampiran G10�

Page 117: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Para

met

erR

inga

nSe

dang

Ber

atB

erat

, Pot

ensi

al

Men

ganc

am Ji

wa

Peru

baha

nne

uros

enso

ri(te

rmas

ukn

euro

pati

yang

ny

eri)

Asim

tom

atik

dan

han

ya

terd

etek

siol

ehp

emer

iksa

at

aup

ares

tesia

min

imal

ya

ngti

dak

men

yeba

bkan

ga

nggu

ana

ktiv

itas

Peru

baha

nse

nsor

ik

atau

par

este

siay

ang

men

yeba

bkan

gan

ggua

nak

tivita

srin

gan

Peru

baha

nse

nsor

ik

atau

par

este

sia

yang

men

yeba

bkan

ke

tidak

mam

puan

mel

akuk

an

aktiv

itass

osia

l

Peru

baha

nse

nsor

ik

atau

par

este

sia

yang

men

yeba

bkan

ke

tidak

mam

puan

men

olon

gdi

rise

ndiri

c

PAR

AM

ET

ER

LA

BO

RA

TO

RIU

M L

AIN

S

tand

ard

Inte

rnat

iona

l Uni

t

Kol

este

rol(

puas

a,an

ak<

18

tahu

n)17

0–

<2

00m

g/dL

4.40

–5

.15

mm

ol/L

200

–30

0m

g/dL

5.16

–7

.77

mm

ol/L

>3

00m

g/dL

>7

.77

mm

ol/L

Tida

kad

a

Seru

mg

luko

sa,t

ingg

i:tid

ak

puas

a11

6–

<1

61m

g/dL

6.44

–<

8.8

9m

mol

/L16

1–

<2

51m

g/dL

8.89

–<

13.

89m

mol

/L25

1–

500

mg/

dL13

.89

–27

.75

mm

ol/L

>5

00m

g/dL

>2

7.75

mm

ol/L

Seru

mg

luko

sa,t

ingg

i:pu

asa

110

–<

126

mg/

dL6.

11–

<6

.95

mm

ol/L

126

–<

251

mg/

dL6.

95–

<1

3.89

mm

ol/L

251

–50

0m

g/dL

13.8

9–

27.7

5m

mol

/L>

500

mg/

dL>

27.

75m

mol

/L

Lakt

at<

2.0

×U

LNta

npa

asid

osis

≥ 2.

0 x

ULN

tanp

a as

idos

isPe

ning

kata

nla

ktat

den

gan

pH<

7.3

tanp

aan

cam

an

kem

atia

nat

aua

dak

ondi

siya

ngb

erka

itan

Peni

ngka

tan

lakt

atd

enga

npH

<7

.3d

anm

enga

ncam

jiw

a(m

isalk

elai

nan

neur

olog

is,k

oma)

ata

uad

ako

ndisi

yan

gbe

rkai

tan

Trig

liser

ida

(pua

sa)

Tida

kte

rsed

ia50

0–

<7

51m

g/dL

5.65

–<

8.4

9m

mol

/L75

1–

1,20

0m

g/dL

8.49

–1

3.56

mm

ol/L

>1

,200

mg/

dL>

13.

56m

mol

/L

Sum

ber:

Divi

sion

of A

IDS,

Nat

ional

Insti

tute

of A

llerg

y and

Infec

tious

Dise

ases,

Tab

le for

grad

ing t

he se

verity

of a

dult

and

paed

iatric

adv

erse e

vents,

Beth

esda,

Mar

yland

, U

SA; D

ecemb

er 20

04.

Sing

kata

n:U

LN-

uppe

rlim

itof

nor

mal

C

atat

an:

a.N

ilaid

iata

sunt

uka

nak

seca

rau

mum

,kec

uali

diny

atak

and

alam

kel

ompo

kum

ur.

b.

Akt

ivita

sdan

fung

siso

sialp

ada

anak

term

asuk

yan

gse

suai

um

urd

ank

ebia

saan

(misa

lnya

ber

mai

n,b

elaj

ar,d

anla

in-la

in).

c.A

ktiv

itasy

ang

sesu

aim

enur

utu

mur

dan

bud

aya

(misa

l:m

akan

send

iri,b

erja

lan

atau

men

ggun

akan

tang

an).

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia10�

Page 118: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Lampiran H:Panduan Untuk Profilaksis Infeksi Oportunistik Primer dan Sekunder Pada Anak

Profilaksis primer

Organisme Kapan mulai memberi Rejimen obatPCP Anak terpajan HIV

Profilaksis kotrimoksazol diberikanmulaiumur4-6minggudandihentikansetelahrisikotransmisiHIVtidakadadaninfeksiHIVdisingkirkan

Anak terinfeksi HIVUsia < 1 tahun: profilaksis kotrimoksazol diberikan tanpa melihat CD4% atau status klinisUsia 1-5 tahun:stadiumWHO2 - 4 tanpa melihat CD4%atauStadiumWHOberapapundanCD4+% < 25%Usia > 6 tahun:stadiumWHOberapapun dan CD4+ < 350 sel/mm3

atauStadiumWHO3atau4danhitung CD4+ berapapun

Kotrimoksazol : suspensi (200 mg SMX, 40 mg TMP), tablet pediatrik (100 mg SMX, 20 mg TMP),tabletdewasa(400mgSMX, 80 mg TMP)

Rekomendasi (target minimal 3 hari dalam seminggu atau tiap hari)Usia < 6 bulan:suspensi2,5mlatau1tabletpediatrikatau¼tabletdewasasetaradengan100 mg SMX/20 mg TMPUsia 6 bulan-5 tahun:suspensi5mlatau2tabletpediatrikatau½tabletdewasasetaradengan200 mg SMX/40 mg TMPUsia 6 - 14 tahun:suspensi10mlatau4tabletpediatrikatau1 tablet dewasa Usia > 14 tahun:1tabletdewasa(atau½tabletdewasaforte)setaradengan400 mg SMX/80 mg TMP

Alternatif1. Dapsone 2 mg/kg, 1x/hariatau2. Dapsone 4 mg/kg 1x/

minggu

Lampiran H10�

Page 119: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Organisme Kapan mulai memberi Rejimen obatTB Semuaanakyangkontak

denganpenderitaTBaktif,terutamayangtinggalserumah,tanpamelihatnilaiCD4+ (Untuk menyingkirkan penyakitdiperlukanpemeriksaan fisis, tuberkulin danrontgendada)

RekomendasiINH (5 mg/kg) (max 300 mg) perhariselama6-9bulan

MAC CD4+ <50 sel/mm3pada>6tahunCD4+ < 75 sel/mm3padaumur2-6tahunCD4+ < 500 sel/mm3padaumur1-2tahunCD4+ < 750 sel/mm3padabayi<1tahunHentikan bila CD4+ di atas ambangselama>3bulan

Rekomendasi1.Klaritromisin7,5mg/kg/

dosis (max 500 mg), 2x/hariatau2. Azitromisin 20 mg/kg (max

1200mg)sekaliseminggu

AlternatifAzitromisin 5 mg/kg (max 250 mg)sekalisehari

Profilaksis sekunder

Jenis infeksi oportunistik Saat memberi pengobatan Rejimen obat

PCP Anak dengan riwayat PCP harus mendapat profilaksis seumurhidupuntukmencegahrekurensi.Keamananmenghentikan profilaksis sekunderpadapasieninibelumditelitisecaraluas

Sama seperti profilaksis primer

TB Tidakdirekomendasi

108Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

Page 120: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Jenis infeksi oportunistik Saat memberi pengobatan Rejimen obat

MAC Anak dengan riwayat MAC diseminataharusmendapatprofilaksis seumur hidup untukmencegahrekurensi.Keamananmenghentikanprofilaksis sekunder pada pasieninibelumditelitisecaraluas

RekomendasiKlaritromisin7,5mg/kg/dosis(max 500 mg) 2x/hari ditambahetambutol15mg/kg/dosis (max 800 mg) per hari

AlternatifAzitromisin 5 mg/kg/dosis (max 250 mg) ditambahetambutol15mg/kg/dosis (max 800 mg) per hari

Cryptococcus neoformans

Coccidiodes immitis

Anakdenganriwayatmeningitiskriptoharusmendapat profilaksis seumur hidupuntukmencegahrekurensi.Belumadadatakeamananpenghentianobatsecaraluas

RekomendasiFlukonazol 3 - 6 mg/kg/sekali sehari

AlternatifItrakonazol 2 - 5 mg/kg sekali sehari

Histoplasma capsulatum

Penicillum marneffei

Anakdenganriwayathistoplasmosis/peniciliosisharus mendapat profilaksis seumurhidupuntukmencegahrekurensi.Belumadadatakeamananmenghentikanobatprofilaksis

Itrakonazol 2 - 5 mg/kg sekali sehari

Toxoplasma gondii Anakdenganriwayattoksoplasmosisserebralharusmendapat profilaksis seumur hidupuntukmencegahrekurensi.Keamananpenghentian obat profilaksis belumditelitisecaraluas.

RekomendasiSulfadiazine 85 - 120 mg/kg/hari dibagi 2 - 4x/hariditambahpirimetamin1mg/kg (max 25 mg) sekali sehari ditambahleukovorin5mgsetiap3hari

AlternatifKlindamisin20-30mg/kg/haridibagi4dosisperhariditambahpirimetamindanleukovorinsepertidiatas

Lampiran H10�

Page 121: Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral ... Pedoman tatalaksana... · 20.4 Definisi kasus TB 20.5 Pengobatan TB ... OHP Oral hairy leukoplakia OI Opportunistic infection

Lampiran I:Rujukan Elektronik

http://www.who.int/hiv/en/http://www.who.int/3by5/about/en/http://www.who.int/3by5/publications/documents/arv_guidelines/en/http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/pub18/en/http://www.who.int/hiv/pub/mtct/guidelines/en/http://mednet3.who.int/prequal/http://www.who.int/medicines/organization/par/ipc/drugpriceinfo.shtmL#HIV/AIDShttp://w3.whosea.org/en/Section10/Section18.htmhttp://www.unaids.orghttp://www.who.int/medicines.http://www.medscape.com/Home/Topics/AIDS/AIDS.htmLhttp://www.amfar.orghttp://www.hivandhepatitis.comhttp://www.womenchildrenhiv.orghttp://www.bhiva.org/http://www.bnf.org/http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/http://www.cdc.gov/hiv/treatment.htmhttp://www.fda.gov/oashi/aids/hiv.htmLhttp://www.aidsinfo.nih.govhttp://www.clinicaloptions.com/hiv.aspx http://www.hopkins-aids.edu/http://hivinsite.ucsf.edu/InSitehttp://www.aidsmap.comhttp://www.thebody.com/http://www.aidsmeds.com/http://aids.orghttp://www.hivnat.org/http://www.paho.org/English/HCP/HCA/antiretrovirals_HP.htm

110Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia