Pedoman Praktek Penyakit Alzheimer Dan Demensia

PEDOMAN PRAKTEK UNTUK PENGOBATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT ALZHEIMER DAN DEMENSIA AKIBAT PENUAAN LAINNYAAmerican Psychiatric AssociationCopyright 1997 American Psychiatric AssociationALL RIGHTS RESERVEDAmerican Psychiatric Association1400 K Street, N.W., Washington, DC 20005ISSN 1067-8743ISBN 0-89042-310-5

GRUP YANG MENGERJAKAN PENYAKIT ALZHEIMERS DAN DEMENSIA TERKAITPeter Rabins, M.D., M.P.H., ChairDeborah Blacker, M.D., Sc.D. (Consultan)Walter Bland, M.D.Lory Bright-Long, M.D.Eugene Cohen, M.D.Ira Katz, M.D.Barry Rovner, M.D.Lon Schneider, M.D.

KOMITE PENGARAH PADA PEDOMAN PRAKTEKJohn S. McIntyre, M.D., ChairSara C. Charles, M.D., Vice-ChairDeborah A. Zarin, M.D., Director, Practice Guideline ProgramHarold Alan Pincus, M.D., Director, Office of ResearchKenneth Altshuler, M.D.William Ayres, M.D.Thomas Bittker, M.D.Paula Clayton, M.D.Ian Cook, M.D.Helen Egger, M.D.Steven Jaffe, M.D.Sheldon Miller, M.D.Louis Alan Moench, M.D.Roger Peele, M.D.Bruce Phriss, M.D.Mary Carol Shemo, M.D.Susan Stabinsky, M.D.Stuart W. Twemlow, M.D.

KONSULTAN DAN PENGHUBUNGWilliam Clayton, M.D. (Liaison)Laurie Flynn (Consultant)Marcia Goin, M.D. (Liaison)Marion Goldstein, M.D. (Liaison)Richard Kent Harding, M.D. (Consultant)James Hooper, M.D. (Consultant)Maria Lymberis, M.D. (Liaison)Grayson Norquist, M.D. (Consultant)Sydney Weissman, M.D. (Liaison)Joel Yager, M.D. (Consultant)Al Herzog, M.D. (Area I)James Nininger, M.D. (Area II)John Urbaitis, M.D. (Area III)Philip Margolis, M.D. (Area IV)Allen Keyser, M.D. (Area V)Lawrence Lurie, M.D. (Area VI)R. Dale Walker, M.D. (Area VII)Leslie Seigle, Project Manager

TUJUAN PENULISANPedoman ini tidak dimaksudkan untuk ditafsirkan atau untuk digunakan sebagai standar perawatan medis. Standar perawatan medis ditentukan berdasarkan semua data klinis yang tersedia untuk kasus individu dan dapat berubah sebagai pengetahuan ilmiah dan teknologi maju dan pola berevolusi subjek. Parameter praktek ini harus dipertimbangkan sebagai pedoman saja. Kepatuhan terhadap pedoman ini tidak akan menjamin hasil yang sukses dalam setiap kasus, atau harus dianggap sebagai suatu metode yang tepat yang ditujukan untuk hasil yang sama. Penilaian akhir mengenai prosedur atau pengobatan rencana klinis tertentu harus dilakukan oleh psikiater mengingat data klinis yang disajikan oleh pasien dan pilihan diagnostik dan pengobatan yang tersedia.Pedoman praktek ini telah dikembangkan oleh psikiater yang aktif dalam praktek klinis. Selain itu, beberapa kontributor utama terlibat dalam penelitian atau upaya akademik lainnya. Ada kemungkinan bahwa melalui kegiatan seperti beberapa kontributor telah menerima pendapatan yang terkait dengan perawatan yang dibahas dalam pedoman. Sejumlah mekanisme di tempat untuk memperkecil potensi menghasilkan rekomendasi bias karena konflik kepentingan. Pedoman telah banyak dikaji oleh anggota APA serta perwakilan dari bidang-bidang terkait. Kontributor dan peninjau semuanya telah diminta untuk mendasarkan rekomendasi mereka pada tujuan evaluasi bukti yang ada. Setiap kontributor atau resensi yang memiliki potensi konflik kepentingan yang mungkin bias (atau tampak bias) karyanya telah diminta untuk memberitahu kantor penelitian APA. Bias potensial ini kemudian didiskusikan dengan ketua kelompok kerja dan ketua komite pengarah tentang pedoman praktek. Tindakan lebih lanjut tergantung pada penilaian potensi biasPedoman praktek ini telah disetujui pada bulan Desember 1996 dan diterbitkan Mei 1997.

PROSES PERKEMBANGANPedoman praktek ini dikembangkan di bawah naungan Komite Pengarah APA. Prosesnya telah dirinci dalam dokumen berjudul "Pedoman Proses Pembangunan APA". Fitur utama dari proses adalah sebagai berikut : Dimulai oleh kelompok kerja yang termasuk psikiater dengan keahlian klinis dan penelitian di demensia. Sebuah kajian literatur yang komprehensif (deskripsi mengikuti). Produksi beberapa konsep dengan yang ulasan yang luas; di mana 10 organisasi dan 48 individu mengajukan komentar. (lihat bagian VII). Persetujuan oleh Majelis APA dan Dewan Pengawas. Rencana revisi pada interval 3 sampai 5 tahun

Berikut ini pencarian komputerisasi literatur yang relevan dilakukan oleh Excerpta Medica dan MEDLINE untuk periode 1966 sampai 1994. Pencarian primer dilakukan dalam tiga bagian: 1) obat perawatan demensia dan komplikasi (kecuali depresi), 2) pengobatan nonmedis demensia dan komplikasi (kecuali depresi), dan 3) pengobatan depresi pada demensia. Selain pencarian utama ini, pencarian tambahan dilakukan di mana ada tidak muncul untuk menjadi cakupan yang memadai, sebagai berikut. Kata-kata kunci yang digunakan dalam pencarian Excerpta Medica untuk periode 1991 - 1995 adalah semua persyaratan diindeks di bawah "demensia," "Alzheimer," "hydergine," dan ". Tacrine" Istilah-istilah ini menghasilkan 376 kutipan. Kata-kata kunci yang digunakan dalam pencarian MEDLINE adalah "kloral hidrat dalam pengobatan untuk demensia," "acid valporic dalam pengobatan untuk agitasi," "lithium dalam pengobatan untuk agitasi," "cabamazephine dalam pengobatan untuk agitasi," dan "beta blocker dalam pengobatan untuk agitasi , "untuk periode 1966 - 1995; "Mengemudi dan demensia" mondar-mandir periode 1990 - 1995; dan "MAO-inhibitor" dengan semua persyaratan diindeks di bawah "demensia" dan "Alzheimer," semua persyaratan diindeks di bawah "dihydroergotoxine," semua persyaratan yang relevan untuk "tacrine," "OAINS dalam pengobatan gangguan kognisi," "estrogen dalam pengobatan gangguan kognisi, "" terapi khelasi dalam pengobatan gangguan kognisi, "" Hari perawatan - perawatan yang cukup - pengobatan non-institusional dalam demensia, "dan" zolpidem dalam pengobatan demensia atau kognisi "untuk periode 1991-1995.

PENDAHULUANPedoman ini bertujuan untuk meringkas data untuk menginformasikan perawatan pasien dengan demensia tipe Alzheimer (disebut di sini sebagai penyakit Alzheimer) dan demensia lainnya yang berhubungan dengan penuaan, termasuk demensia vaskular, penyakit Parkinson, penyakit tubuh Lewy, Picks dan demensia lobus frontal lainnya . Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menutupi demensia terkait dengan kondisi medis umum, seperti human immunodeficiency virus (HIV), penyakit Huntington, trauma kepala, lesi struktural, atau endokrin dan gangguan metabolisme. Namun, sementara banyak dari data penelitian di mana rekomendasi yang berbasis berasal dari studi tentang penyakit Alzheimer dan untuk tingkat demensia vaskular yang lebih rendah, banyak rekomendasi mengenai manajemen perubahan kognitif dan fungsional dan implikasi perilaku berlaku untuk demensia pada umumnya.Pedoman dimulai pada titik di mana psikiater telah mendiagnosis pasien dengan gangguan demensia menurut kriteria dalam DSM-IV (I) dan telah mengevaluasi pasien untuk hidup bersama gangguan mental, seperti delirium, depresi berat, dan gangguan penggunaan narkoba. Ini juga mengasumsikan bahwa psikiater, ahli saraf, atau dokter perawatan primer telah mengevaluasi pasien yang memiliki penyakit yang dapat disembuhkan akan tetapi mungkin dapat menyebabkan atau memperburuk demensia untuk umum kondisi medis atau lainnya yang dapat mempengaruhi pengobatannya.Tujuan dari pedoman ini adalah untuk membantu psikiater dalam merawat pasien gila. Perlu dicatat bahwa banyak pasien memiliki kondisi komorbiditas yang tidak dapat benar-benar tertutup dengan kategori diagnostik satu DSM. Pedoman mencoba untuk menjadi inklusif dan untuk menutupi berbagai perawatan yang diperlukan yang dapat digunakan oleh seorang psikiater yang menyediakan atau mengkoordinasikan perawatan keseluruhan pasien dengan demensia. Psikiater merawat pasien dengan demensia harus mempertimbangkan, tetapi tidak terbatas pada, perawatan yang direkomendasikan dalam pedoman praktek ini. Psikiater merawat pasien dengan demensia di banyak pengaturan yang berbeda dan melayani berbagai fungsi. Untuk beberapa pasien psikiater akan menjadi evaluator utama atau treater, untuk beberapa psikiater akan berfungsi sebagai konsultan untuk dokter lain mengenai perawatan gejala kejiwaan, dan untuk pasien lainnya psikiater akan bertindak sebagai bagian dari tim multidisiplin.Banyak penekanan pedoman praktek ini mengarah pada gejala perilaku karena sebagian besar pengobatan yang efektif yang tersedia untuk gangguan demensia dalam bidang ini. Pengobatan gejala ini merupakan peran yang unik yang dilakukan diisi oleh psikiater dalam pengelolaan gangguan ini. Peran kunci lainnya termasuk pemberian pengobatan yang ditujukan untuk defisit kognitif dan fungsional yang diharapkan dapat semakin penting dari waktu ke waktu sebagai pengobatan baru yang akan terus dikembangkan, dan memberikan dukungan untuk anggota keluarga dan pengasuh lainnya, yang akan selalu tetap penting untuk perawatan pasien dengan demensia.

I. RINGKASAN REKOMENDASI

A. SISTEM PENGKODEAN

Setiap rekomendasi diidentifikasi sebagai jatuh ke salah satu dari tiga kategori dukungan, ditunjukkan dengan angka Romawi tanda kurung setelah pernyataan itu. Tiga kategori mewakili berbagai tingkat keyakinan klinis:

[I] Fitur dengan keyakinan klinis besar[II] Fitur dengan keyakinan klinis moderat[III] Mungkin direkomendasikan berdasarkan keadaan individu

B. ASAS UMUM DAN PENGOBATAN ALTERNATIF

Pasien dengan demensia menampilkan berbagai gangguan kognitif, gejala perilaku, dan perubahan suasana hati. Akibatnya, mereka memerlukan rencana perawatan individual dan multimodal. Demensia sering progresif; dengan demikian, pengobatan harus berkembang dengan waktu untuk mengatasi masalah baru yang akan muncul. Pada setiap tahap psikiater harus waspada untuk kemungkinan gejala akan hadir dan harus membantu pasien dan keluarga mengantisipasi gejala masa depan dan perawatan mungkin diperlukan [I].

1. Manajemen Psikiatri

Inti dari pengobatan pasien gila adalah manajemen kejiwaan, yang harus didasarkan pada aliansi yang kuat dengan pasien dan keluarga dan menyeluruh kejiwaan, syaraf, dan evaluasi medis umum tentang sifat dan penyebab defisit kognitif dan gejala nonkognitif terkait [I]. Hal ini sangat penting untuk mengidentifikasi dan mengobati kondisi medis umum yang mungkin bertanggung jawab untuk atau berkontribusi terhadap demensia atau gejala perilaku yang terkait [I].

Penilaian berkelanjutan mencakup pemantauan berkala terhadap perkembangan dan evolusi dari gejala kejiwaan kognitif dan nonkognitif dan tanggapan mereka terhadap intervensi [I]. Dalam rangka untuk menawarkan pengobatan yang tepat, menjamin keselamatan, dan memberikan nasihat yang tepat waktu kepada pasien dan keluarga, umumnya diperlukan untuk melihat pasien dalam rutinitas tindak lanjut setiap 4-6 bulan sering dilihat [II] More (misalnya, hingga sekali atau dua kali seminggu) mungkin diperlukan untuk pasien dengan gejala yang kompleks atau berpotensi berbahaya atau selama pemberian terapi spesifik [I]. Langkah-langkah keamanan mencakup evaluasi bunuh diri dan potensi kekerasan; rekomendasi mengenai pengawasan yang memadai, mencegah jatuh, dan membatasi bahaya mengembara; kewaspadaan tentang kelalaian atau penyalahgunaan; dan pembatasan mengemudi dan penggunaan peralatan berbahaya lainnya [I]. Mengemudi proces perhatian khusus karena itu dampak kesehatan masyarakat. Semua pasien dan keluarga harus diberitahu bahwa bahkan demensia ringan meningkatkan risiko kecelakaan [I]. Agak pasien gangguan harus didesak untuk berhenti mengemudi atau membatasi mengemudi mereka untuk situasi yang lebih aman [II], dan sedang dan berat pasien gangguan harus disarankan untuk tidak mengemudi [II]; dalam kedua kasus nasihat harus diberikan kepada keluarga serta pasien [I]. Aspek penting lain dari manajemen kejiwaan adalah mendidik pasien dan keluarga tentang penyakit, itu pengobatan, dan sumber-sumber yang tersedia perawatan dan dukungan (misalnya, kelompok pendukung, berbagai jenis perawatan yang cukup, panti jompo dan fasilitas perawatan jangka panjang lainnya, Alzheimer Asosiasi). Hal ini juga penting untuk membantu pasien dan keluarga mereka berencana untuk masalah keuangan dan hukum karena ketidakmampuan pasien (misalnya, surat kuasa untuk keputusan medis dan keuangan yang up-to-date, biaya perawatan jangka panjang) [I ].

2. Psikoterapi Khusus dan Perawatan Psikososial Lainnya

Selain intervensi psikososial umum dimasukkan di bawah manajemen kejiwaan, sejumlah intervensi yang spesifik sesuai untuk beberapa pasien dengan demensia. Beberapa dari perawatan ini telah mengalami double-blind, evaluasi secara acak, namun beberapa penelitian, bersama dengan praktek klinis, mendukung efektivitas mereka. Perawatan perilaku berorientasi mengidentifikasi anteseden dan konsekuensi dari masalah perilaku dan perubahan lembaga dalam evironment yang meminimalkan pemicu dan / atau konsekuensi. Pendekatan ini belum mengalami uji klinis acak tetapi didukung oleh studi single-case dan dalam penggunaan klinis secara luas [II]. Perawatan Stimulasi berorientasi, seperti kegiatan rekreasi, terapi seni, dan terapi hewan peliharaan, bersama dengan cara formal dan informal lainnya memaksimalkan kegiatan yang menyenangkan bagi pasien, memiliki dukungan sederhana dari uji klinis untuk meningkatkan fungsi dan suasana hati, dan akal sehat mendukung penggunaannya sebagai bagian dari perawatan manusiawi pasien dengan demensia [II]. Di antara perawatan emosi berorientasi, psychotherapyis mendukung digunakan oleh beberapa praktisi untuk alamat masalah kerugian dalam tahap awal demensia, terapi kenang-kenangan memiliki beberapa dukungan penelitian sederhana untuk perbaikan suasana hati dan perilaku, sedangkan terapi validasi dan integrasi sensorik memiliki dukungan penelitian kurang; tidak ada modalitas ini telah mengalami pengujian yang ketat [III]. Perawatan Kognisi berorientasi, seperti orientasi realitas, pelatihan ulang kognitif, dan pelatihan keterampilan, yang berfokus pada defisit kognitif tertentu, tidak mungkin untuk bebeneficial, dan telah dikaitkan dengan frustrasi pada beberapa pasien [III].

3. Keprihatinan Khusus Mengenai Perawatan Somatik Untuk Pasien Lansia dan Demensia

Obat psikoaktif efektif dalam pengelolaan beberapa gejala yang berhubungan dengan demensia, tetapi mereka harus digunakan dengan hati-hati [I]. Orang lanjut usia mengalami penurunan clearence ginjal dan memperlambat metabolisme hepatik banyak obat, sehingga awal yang lebih rendah tidak, kenaikan kecil dalam dosis, dan interval yang lebih panjang antara kenaikan harus digunakan [I]. Kondisi umum medis dan lainnya medicationsmay lanjut mengubah mengikat, metabolisme, dan ekskresi banyak obat [I]. Selain itu, orang tua dan pasien dengan demensia lebih sensitif terhadap efek samping obat tertentu, termasuk efek anticalcholinegic, Orthostasis, sedasi system saraf pusat (SSP), dan parkinson [I]. Untuk semua alasan ini, obat-obatan harus digunakan dengan cukup hati-hati terutama ketika lebih dari satu agen yang digunakan [I].

4. Pengobatan gejala kognitif

Perawatan yang tersedia untuk gejala kognitif demensia terbatas. Dua cholinesterase inhibitor yang tersedia untuk penyakit Alzheimer; tacrine dan donepezil. Entah mungkin berlaku untuk pasien dengan ringan sampai sedang penyakit Alzheimer setelah diskusi menyeluruh itu potensi risiko dan manfaat [I]. Tacrine telah terbukti menyebabkan peningkatan sederhana dalam kognisi pada sebagian besar pasien, tetapi sampai 30% dari pasien yang tidak dapat mentolerir obat karena mual dan muntah atau substansial (tapi reversibel) peningkatan kadar enzim hati [I]. Donepezil juga telah terbukti menyebabkan peningkatan sederhana dalam minoritas besar pasien, dan tampaknya memiliki kecenderungan yang sama untuk menyebabkan mual dan muntah [II]. Karena donepezil tidak berbagi risiko tacrine untuk toksisitas hati, sehingga tidak memerlukan sering pemantauan mungkin terbukti lebih sebagai pengobatan lini pertama [III]. Namun, akumulasi data dari uji klinis tambahan dan praktek klinis akan neccessary untuk membangun gambaran yang lebih lengkap tentang khasiat dan efek samping profilnya.

Vitamin E juga dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit Alzheimer moderat untuk mencegah penurunan lebih lanjut [I], dan mungkin juga akan bermanfaat awal atau lambat dalam perjalanan penyakit [III]. Sebuah besar percobaan tunggal yang dilakukan vitamin E menunjukkan penundaan yang signifikan dalam miskin periode 2 tahun outcomeover [I], dan agen tampaknya sangat aman [I]. Dengan demikian, hal itu mungkin dianggap sendiri atau dalam kombinasi dengan agen aticholinergic dalam pengobatan penyakit Alzheimer [II]. Ini peran dalam pengobatan lainnya tidak diketahui gangguan demensia.

Selegiline juga dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit Alzheimer moderat untuk mencegah penurunan lebih lanjut [II], dan mungkin dapat bermanfaat awal atau lambat dalam perjalanan penyakit [III]. Sebuah percobaan besar yang dilakukan satu menunjukkan penundaan yang signifikan dalam hasil yang buruk selama 2 tahun [I]. Terhubungkan Namun, selegiline dikaitkan hipotensi orthostactic dan risiko interaksi obat, sehingga vitamin E, yang muncul sama manjur dalam perbandingan langsung, mungkin lebih [II] Namun, karena bukti terbatas menunjukkan bahwa selegiline dapat menawarkan perbaikan jangka pendek demensia , itu mungkin cocok sebagai dan alternatif untuk cholinesterase inhibitor pasien rawat inap yang tidak memenuhi syarat untuk, tidak toleran, atau tidak responsif terhadap agen ini [III]. Karena tidak ada bukti efek aditif vitamin E dan selegiline, tidak ada dasar empiris untuk menggunakan dua agen dalam kombinasi [I]. Pengaruh selegiline dalam kombinasi dengan cholinesterase inhibitor tidak diketahui.

Campuran mesylates ergot dikenal dengan nama dagang Hydergine tidak dapat direkomendasikan untuk pengobatan gejala kognitif, tetapi mungkin berlaku untuk pasien dengan demensia vaskular dan dapat tepat dilanjutkan untuk pasien pengalaman whos manfaat [III]. Agen ini telah dinilai dalam sejumlah besar studi dengan temuan yang tidak konsisten, tapi ada saran yang mungkin memiliki lebih banyak manfaat bagi pasien dengan demensia vaskular dibandingkan dengan demensia degeneratif [III]. Ini tidak memiliki efek samping tanda ificant [I].

Berbagai agen lain telah diusulkan sebagai kemungkinan membantu dalam pengobatan gejala kognitif, beberapa yang paling menjanjikan yang berada di bawah studi aktif dalam uji klinis. Karena agen ini tetap eksperimental, mereka yang terbaik diambil dalam konteks percobaan klinis. Uji coba tersebut dapat menjadi pilihan yang tepat untuk beberapa pasien, karena mereka menawarkan kesempatan manfaat klinis dengan kontribusi untuk kemajuan dalam mengobati demensia [III].

5. Pengobatan Psikosis dan Agitasi

Psikosis dan agitasi yang umum pada pasien gila, sering hidup berdampingan, dan dapat merespon terapi yang sama. Dalam mendekati gejala-gejala tersebut, sangat penting untuk mempertimbangkan keselamatan pasien dan orang-orang di sekitar dia [I]. Langkah selanjutnya adalah evaluasi yang cermat untuk masalah medis, psikiatris, atau psikososial umum yang menyebabkan penderitaan yang tidak semestinya mau ke pasien atau orang lain, mereka yang terbaik diobati dengan jaminan dan gangguan [I]. Untuk agitasi, beberapa langkah-langkah thebehavioral dibahas dalam bagian IB2 mungkin membantu juga [II]. Jika areunsuccessful ukuran lain, gejala-gejala ini dapat diobati secara bijaksana dengan salah satu agen yang dibahas dalam paragraf [II] berikut. Penggunaan agen tersebut harus dievaluasi dan didokumentasikan secara berkelanjutan [I].

Antipsikotik adalah satu-satunya didokumentasikan pengobatan farmakologis untuk psikosis dalam demensia [I] dan adalah yang terbaik didokumentasikan untuk agitasi [II]. Sementara mereka telah terbukti memberikan perbaikan moderat di terjadinya tanda perilaku secara umum [I], beberapa researchevidence, bersama dengan bukti anekdot yang cukup, menunjukkan bahwa peningkatan ini lebih besar untuk psikosis dibandingkan gejala lainnya [II]. Tidak ada bukti dari yang berbeda dalam keberhasilan antara agen antipsikotik [II]. Kemanjuran agen ini di luar 8 minggu telah membatasi dukungan penelitian, tapi ada pengalaman klinis consederable dengan praktek ini [II]. Antipsikotik memiliki sejumlah efek samping yang parah, termasuk sedasi dan memburuknya kognisi, dan dengan demikian harus digunakan dengan dosis efektif terendah; extremly dosis awal yang rendah direkomendasikan untuk populasi ini [I]. Agen tinggi potensi lebih mungkin menyebabkan akatisia dan parkinsonian gejala. Agen rendah potensi lebih mungkin menyebabkan sedasi, kebingungan, delirium poturan hipotensi, dan efek antikolinergik perifer [I]. Semua agen antipsikotik konvensional juga terkait dengan komplikasi yang lebih serius, termasuk dyskinesia dyskensia (yang lansia, wanita dan individu dengan demensia adalah risiko yang lebih besar) dan sindrom neuroleptik ganas. Risperidone muncul untuk berbagi risiko yang terkait dengan agen-potensi tinggi meskipun mungkin agak kurang cenderung menyebabkan reaksi [III] ekstrapiramidal. Clozapine jauh lebih kecil kemungkinannya untuk dihubungkan dengan reaksi ekstrapiramidal, namun hal ini terkait dengan sedasi, hipotensi postural, dan resiko kejang tinggi dan membawa risiko agranulositosis, sehingga memerlukan pemantauan rutin jumlah darah [I]. The dicision yang antipsikotik digunakan didasarkan pada hubungan beween profil efek samping dan karakteristik pasien diberikan [I]. Diharapkan inithe futurene dekat w agen yang dapat mengubah pengambilan keputusan di daerah ini akan dirilis, namun mereka belum diuji dengan populasi geriatri atau gila, sehingga tidak dapat direkomendasikan saat ini.

Benzodiazepin yang paling berguna untuk mengobati pasien dengan enxiety menonjol atau memberikan pada dasar yang dibutuhkan untuk pasien yang memiliki episode jarang agitasi atau individu yang perlu dibius untuk prosedur seperti pencabutan gigi [II]. Benzodiazepin tampaknya melakukan lebih baik daripada plasebo tetapi tidak serta antipsycotics dalam mengobati gejala perilaku, meskipun data yang berkualitas terbatas [II]. Mereka dapat memiliki banyak efek samping, termasuk sedasi memburuk kognisi, delirium, dan peningkatan risiko jatuh, dan memburuknya tidur-tidak teratur pernapasan [I]. Mungkin lebih baik untuk menggunakan lorazepam dan oxazepam, yang tidak memiliki metabolit aktif dan tidak dimetabolisme di hati [III].

Para agen anticonvulsant carbamazeoine dan vakoriate, yang trazodone penenang antidepresan, yang anxiolytix buspirone atipikal, dan mungkin inhibitor pelepasan serotonin (SSRI) yang dipelajari kurang baik tapi mungkin approriate untuk pasien nonpsychotic dengan behavioraldisorders, terutama mereka dengan gejala ringan atau sensitivitas terhadap obat antipsikotik . Ada bukti awal untuk mendukung keberhasilan mereka dalam pengobatan agitasi [III]. Medroxyprogesterone dan hormon terkait mungkin memiliki peran dalam pengobatan perilaku seksual disinhibited pada pasien laki-laki dengan demensia [III]. Lithium dan B blocker umumnya tidak dianjurkan: beberapa data pendukung penggunaan keprihatinan populasi mereka, dan efek potentialside serius [II].

6. Pengobatan Depresi

Depresi adalah umum pada pasien dengan demensia. Pasien dengan depresi harus hati-hati dievaluasi untuk potensi bunuh diri [I]. Perasaan depresi dapat merespon perbaikan dalam situasi hidup atau perawatan stimulasi berorientasi [II], tetapi pasien dengan mood depresi berat atau persisten dengan atau tanpa lengkap tanda-tanda neurovegetative harus diobati dengan obat anti depresan [II]. Meskipun evaluasi formal kemanjuran antidepresan untuk pasien gila terbatas, ada bukti klinis yang cukup mendukung penggunaannya [II]. Pilihan antara agen didasarkan pada profil efek samping dan karakteristik pasien diberikan [I]. SSRI mungkin merupakan pengobatan lini pertama, meskipun salah satu antidepresan trisiklik atau agen baru, seperti bupropion atau venlafaxine, mungkin lebih tepat untuk beberapa pasien [II]. Agen dengan aticholinergiceffects signifikan (misalnya, amitriptyline, imipramine) harus dihindari [I]. Karena risiko peningkatan perselingkuhan diet pada pasien gila dan risiko besar hipotensi postural, inhibitor monoamine oxidase (MAOIs) mungkin hanya cocok untuk pasien yang tidak menanggapi pengobatan lain [II]. Meskipun data penelitian yang terbatas, pengalaman klinis menunjukkan bahwa terapi electroconvulsive (ECT) efektif dalam pengobatan pasien yang tidak berespon terhadap terapi lain [II]. Dua kali- daripada tiga kali daripada pengobatan bilateral mingguan dan unilateral dapat menurunkan resiko delirium atau kehilangan memori terkait dengan modalitas ini [III].

Pengobatan untuk apatis tidak terdokumentasi dengan baik, namun psychostimulants, bupropion, bromocriptine, dan amantadine dapat membantu [III]. Psikostimulan juga kadang-kadang berguna dalam pengobatan depresi pada pasien dengan penyakit medis umum yang signifikan [III].

7. Pengobatan Gangguan Tidur

Gangguan tidur yang umum pada pasien dengan demensia. Intervensi farmakologis harus dipertimbangkan hanya jika intervensi lainnya, termasuk perhatian terhadap kesehatan tidur, telah gagal [I]. Jika pasien memiliki gangguan tidur dan membutuhkan obat untuk kondisi lain, agen dengan sifat penenang, diberikan pada waktu tidur, harus dipilih jika mungkin [II]. Jika mereka tidur gangguan tidak hidup berdampingan dengan masalah lain, agen mungkin efektif termasuk zolpidem dan trazodone [II], tetapi ada sedikit data tentang kemanjuran agen khusus untuk pasien gila. Benzodiazepin dan kloral hidrat biasanya tidak dianjurkan untuk selain penggunaan singkat karena risiko sedasi siang hari, toleransi, insomnia, memburuknya kognisi, rasa malu, dan delirium [II]. Triazolam khususnya tidak dianjurkan karena hubungannya dengan amnesia [II]. Diphenhydramine umumnya tidak dianjurkan karena sifat antikolinergik yang [II].

8. Isu Khusus Untuk Perawatan Jangka Panjang

Banyak pasien dengan demensia akhirnya membutuhkan penempatan di sebuah panti jompo atau fasilitas perawatan jangka panjang lainnya, dan sekitar dua-pertiga dari pasien panti jompo menderita demensia. Fasilitas harus terstruktur untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan demensia, termasuk dengan masalah perilaku [I]. Yang sangat umum. Staf dengan pengetahuan dan pengalaman tentang demensia dan pengelolaan gejala non kognitif tampaknya penting [II]. Unit perawatan khusus dapat menawarkan model perawatan yang optimal untuk pasien dengan demensia, meskipun tidak ada bukti bahwa unit perawatan khusus mencapai hasil yang lebih baik daripada unit tradisional [III].

Sebuah perhatian khusus adalah penggunaan pengekangan fisik dan obat antipsikotik. Ketika digunakan secara tepat antipsikotik dapat meringankan gejala dan mengurangi penderitaan pasien dan dapat meningkatkan keamanan pasien, warga lainnya dan staf [I]. Namun, terlalu sering menggunakan dapat menyebabkan memburuknya demensia, oversedation, jatuh dan tardive dyskinesia. Dengan demikian, peraturan federal dan praktek klinis yang baik memerlukan pertimbangan cermat dan dokumentasi indikasi dan alternatif yang tersedia, baik pada awalnya dan lembur [I]. Penurunan dosis atau penghentian harus dipertimbangkan secara berkala untuk semua pasien yang menerima obat antipsikotik [I]. Sebuah program pendidikan terstruktur bagi staf dapat menurunkan penggunaan obat ini di rumah jompo [II]. Pembatasan fisik harus digunakan hanya untuk pasien yang menimbulkan risiko besar akan bahaya fisik diri sendiri atau orang lain dan hanya sampai pengobatan yang lebih difinitive disediakan atau ketika langkah-langkah penggunaan lainnya telah habis [I]. Ketika pembatasan yang digunakan, indikasi dan alternatif harus hati-hati didokumentasikan [I]. Kebutuhan pembatasan dapat dikurangi dengan perubahan lingkungan yang mengurangi risiko jatuh atau mengembara dan oleh penilaian yang hati-hati dan pengobatan kemungkinan penyebab agitasi [II].

II. DEFINISI PENYAKIT, SEJARAH ALAM, DAN EPIDEMIOLOGI

A. DEFINISI DEMENSIA

Fitur penting dari demensia adalah beberapa defisit kognitif yang meliputi gangguan memori dan setidaknya salah satu dari berikut: aphasia, apraxia, agnosia, atau gangguan dalam fungsi eksekutif (kemampuan untuk berpikir secara abstrak dan merencanakan, memulai, urutan, memantau, dan menghentikan perilaku yang kompleks). Urutan onset dan relatif menonjol dari gangguan kognitif dan gejala yang berhubungan bervariasi dengan jenis tertentu dari demensia, seperti yang dibahas berikut ini.

Gangguan memori umumnya merupakan gejala awal yang menonjol. Individu dengan demensia mengalami kesulitan belajar materi baru dan mungkin kehilangan barang-barang berharga, seperti dompet dan kunci, atau lupa memasak makanan di atas kompor. Dalam demensia lebih parah, orang juga lupa materi belajar sebelumnya, termasuk nama-nama orang yang dicintai. Individu dengan demensia mungkin mengalami kesulitan dengan tugas-tugas spasial, seperti navigasi di sekitar rumah atau di lingkungan segera (di mana kesulitan dengan memori tidak mungkin memainkan peran). Penilaian buruk dan wawasan miskin umum juga. Individu mungkin menunjukkan sedikit atau tidak ada kesadaran kehilangan memori atau kelainan kognitif lainnya. Mereka mungkin membuat penilaian realistis kemampuan mereka dan membuat rencana yang tidak kongruen dengan defisit dan prognosis (misalnya, berencana untuk memulai bisnis baru). Mereka mungkin meremehkan risiko pada kegiatan (misalnya, mengemudi).

Dalam rangka untuk membuat diagnosis demensia, defisit kognitif harus cukup berat sehingga menyebabkan penurunan fungsi pekerjaan atau sosial dan harus mewakili penurunan dari tingkat sebelumnya berfungsi. Sifat dan derajat kerusakan yang bervariasi dan sering tergantung pada pengaturan sosial tertentu individu. Misalnya, kerusakan kognitif ringan dapat mempengaruhi kemampuan individu untuk melakukan pekerjaan yang kompleks tetapi tidak untuk hal-hal yang bersifat ringan.

B. FITUR ASOSIASI

Beberapa individu dengan demensia menunjukkan perilaku yang tidak pantas, termasuk membuat lelucon yang tidak pantas, mengabaikan kebersihan pribadi, menunjukkan keakraban yang tidak semestinya dengan orang asing, atau mengabaikan aturan konvensional perilaku sosial. Kadang-kadang, mereka mungkin merugikan orang lain dengan menghapuskan. Perilaku bunuh diri dapat terjadi, terutama pada individu ringan gangguan, yang lebih mungkin untuk memiliki wawasan defisit mereka dan mampu merumuskan (dan melakukan) rencana aksi. Kecemasan cukup umum, dan beberapa pasien mewujudkan "reaksi bencana," respon emosional yang luar biasa untuk relatif stres ringan, seperti perubahan lingkungan rutin atau. Mood depresi, dengan atau tanpa perubahan neurovegetative, adalah sangat umum, seperti gangguan tidur independen depresi. Delusi dapat terjadi, terutama yang melibatkan tema penganiayaan (misalnya, keyakinan bahwa salah tempat harta telah dicuri). Misidentifications orang akrab sebagai asing (atau sebaliknya) sering terjadi. Halusinasi dapat terjadi pada semua modalitas sensorik, tapi halusinasi visual yang paling umum. Beberapa pasien menunjukkan masa puncak agitasi (atau gangguan perilaku lainnya) selama jam malam, yang kadang-kadang disebut sebagai "sundowning."

Delirium sering ditumpangkan pada demensia karena penyakit otak yang mendasari meningkatkan kerentanan terhadap efek obat atau kondisi medis umum bersamaan. Individu dengan demensia mungkin juga sangat rentan terhadap stres psikososial (misalnya, pergi ke rumah sakit, berkabung), yang dapat memperburuk defisit intelektual dan masalah yang terkait.

Demensia yang kadang disertai dengan gangguan motorik, yang mungkin termasuk kesulitan berjalan, bicara cadel, dan berbagai gerakan abnormal. Gejala neurologis lainnya, seperti mioklonus dan kejang, juga dapat terjadi.

C. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Diagnosis demensia dijelaskan secara rinci dalam DSM-IV (1) dan diringkas hanya sebentar di sini. Gangguan memori terjadi di kedua delirium dan demensia. Delirium juga ditandai dengan berkurangnya kemampuan untuk mempertahankan dan mengalihkan perhatian tepat, tetapi defisit kognitif cenderung berfluktuasi, sementara orang-orang dari demensia cenderung stabil atau progresif. Gangguan amnestic ditandai dengan gangguan memori tanpa penurunan yang signifikan dalam domain kognitif lainnya. Keterbelakangan mental memiliki onset sebelum usia 18 dan ditandai dengan fungsi intelektual umum secara signifikan subaverage, yang tidak selalu termasuk gangguan memori. Skizofrenia mungkin terkait dengan beberapa gangguan kognitif dan penurunan fungsi, tetapi gangguan kognitif cenderung kurang parah dan terjadi dengan latar belakang gejala psikotik dan perilaku memenuhi kriteria diagnostik yang ditetapkan. Terutama pada orang lanjut usia, gangguan depresi mayor dapat berhubungan dengan keluhan gangguan memori, sulit berkonsentrasi, dan penurunan kemampuan intelektual yang ditunjukkan oleh sejarah atau pemeriksaan status mental; ini kadang-kadang disebut sebagai pseudodementia.The dua kadang-kadang dapat dibedakan atas dasar penilaian terhadap kursus dan timbulnya depresi dan gejala kognitif dan dengan respon terhadap pengobatan depresi. Namun, bahkan ketika timbulnya gejala depresi mendahului atau bertepatan dengan timbulnya gejala kognitif dan keduanya menyelesaikan dengan pengobatan antidepresan, sebanyak setengah dari pasien terus mengembangkan demensia ireversibel dalam waktu 3 tahun (2). Demensia harus dibedakan dari berpura-pura sakit dan gangguan buatan, yang umumnya pola nyata dari defisit kognitif yang tidak konsisten dari waktu ke waktu dan seperti biasanya mereka biasanya terlihat pada demensia. Demensia juga harus dibedakan dari penurunan kognitif yang berkaitan dengan usia, penurunan ringan pada fungsi kognitif yang mungkin terjadi dengan penuaan, yang nonprogressive dan tidak menyebabkan gangguan fungsional.

D. PREVALENSI DAN PROGRAM

Perkiraan yang tepat dari prevalensi demensia tergantung pada definisi dan batas tertentu yang digunakan, tetapi jelas bahwa peningkatan prevalensi secara dramatis dengan usia. Sindrom ini mempengaruhi sekitar 5% -8% dari individu di atas usia 65, 15% -20% dari individu di atas usia 75, dan 25% -50% dari individu di atas usia 85. Penyakit Alzheimer adalah demensia yang paling umum, akuntansi untuk 50% -75% dari total, dengan proporsi yang lebih besar dalam rentang usia yang lebih tinggi. Demensia vaskular mungkin berikutnya yang paling umum, tetapi prevalensinya belum diketahui. Jenis sisa rekening demensia untuk sebagian kecil jauh lebih kecil dari total, meskipun dalam beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa penyakit tubuh Lewy mungkin lebih umum daripada sebelumnya menyadari (3).

Modus onset dan tentu saja berikutnya demensia tergantung pada etiologi yang mendasari. Klasik, penyakit Alzheimer memiliki onset berbahaya dan penurunan bertahap, sedangkan demensia vaskular ditandai dengan onset lebih akut dan penurunan bertahap. Namun, karena kedua gangguan yang umum, dua sering hidup berdampingan, meski hanya satu diagnosis dapat dilakukan selama hidup seseorang. Demensia lainnya mungkin progresif, statis, atau remisi. Reversibilitas demensia adalah fungsi dari patologi yang mendasari dan ketersediaan dan penerapan tepat waktu pengobatan yang efektif

E. TINGKATAN DEMENSIA

Demensia progresif umumnya diurutkan sesuai dengan tingkat gangguan fungsional, dan kategori yang sama dapat digunakan untuk menggambarkan tingkat keparahan dari setiap demensia (4, 5). Kemampuan untuk melakukan fungsi tertentu tergantung pada keterampilan dasar, defisit, dan lingkungan sosial, sehingga tingkat keparahan penyakit harus dinilai dalam konteks masa lalu berfungsi dalam beberapa domain. Individu dengan gangguan fungsi dipertanyakan menunjukkan batas di beberapa daerah, tetapi gangguan yang pasti tidak satu pun. Individu tersebut tidak dianggap gila, tapi mereka harus dievaluasi dari waktu ke waktu: beberapa mungkin berkembang menjadi gangguan demensia, beberapa mungkin kembali ke fungsi normal, dan lain-lain dapat tetap dalam keadaan dipertanyakan. Individu dengan gangguan ringan cenderung memiliki kesulitan dengan menyeimbangkan buku cek, menyiapkan makanan yang kompleks, atau mengelola jadwal pengobatan yang sulit. Mereka dengan kerusakan sedang juga mengalami kesulitan dengan persiapan sederhana makanan, pembersihan rumah tangga, dan halaman kerja dan mungkin memerlukan bantuan dengan beberapa aspek perawatan diri (misalnya, pengingat untuk menggunakan kamar mandi, membantu dengan pengencang atau mencukur). Mereka yang demensia parah memerlukan bantuan yang cukup besar dengan perawatan pribadi, termasuk makan, perawatan, dan buang air. Dalam demensia yang mendalam, pasien mungkin menjadi sebagian besar tidak menyadari lingkungan mereka dan hampir sepenuhnya tergantung pada pengasuh. Pada fase terminal, pasien umumnya tidur terikat, memerlukan perawatan konstan, dan mungkin rentan terhadap kecelakaan dan penyakit menular, yang sering berakibat fatal.

F. DEMENSIA KHUSUS

1. Demensia tipe Alzheimer

Demensia tipe Alzheimer, disebut di sini untuk singkatnya sebagai penyakit Alzheimer, demensia dengan onset berbahaya dan kemajuan bertahap. Berbagai pola defisit yang terlihat, tetapi gangguan dimulai paling sering dengan defisit dalam memori baru-baru ini, yang diikuti oleh aphasia, apraxia, dan agnosia setelah beberapa tahun. Defisit dalam fungsi eksekutif (misalnya, melakukan tugas-tugas yang melibatkan beberapa langkah, seperti menyeimbangkan buku cek atau menyiapkan makanan) juga biasanya terlihat di awal perjalanan penyakit. Beberapa individu mungkin menunjukkan perubahan kepribadian atau lekas marah meningkat pada tahap awal. Pada tahap menengah dan akhir dari penyakit, gejala psikotik yang umum. Pasien juga cenderung mengembangkan inkontinensia dan kiprah dan motorik gangguan, dan akhirnya mereka menjadi bisu dan terbaring di tempat tidur. Kejang dan mioklonus juga dapat terjadi di akhir penyakit.

Diagnosis penyakit Alzheimer harus dilakukan hanya bila etiologi lainnya untuk demensia telah dikesampingkan oleh sejarah yang cermat, pemeriksaan fisik dan neurologis, dan tes laboratorium. Diagnosis pasti penyakit Alzheimer tergantung pada pemeriksaan mikroskopis dari otak (umumnya pada otopsi), yang mengungkapkan banyak plak pikun karakteristik dan kusut neurofibrillary luas di korteks serebral. Diagnosis klinis penyakit Alzheimer sesuai dengan diagnosis patologis 70% -90% dari waktu.Onset umumnya terjadi dalam kehidupan akhir, paling sering di tahun 60an, 70an, dan 80an dan seterusnya, tetapi dalam kasus yang jarang terjadi gangguan muncul di 40-an dan 50-an. Insiden penyakit Alzheimer juga meningkat dengan usia, dan diperkirakan sebesar 0,5% per tahun dari usia 65-69, 1% per tahun dari usia 70-74, 2% per tahun dari usia 75-79, 3% per tahun dari 80-84, dan 8% per tahun dari usia 85 dan seterusnya (6). Perkembangan secara bertahap tapi pasti ke bawah, dengan durasi rata-rata dari timbulnya gejala sampai mati 8-10 tahun. Dataran tinggi dapat terjadi, namun perkembangan umumnya resume setelah 1 sampai beberapa tahun.

DSM-IV membagi penyakit Alzheimer ke dalam subtipe berikut, menunjukkan fitur utama dari presentasi klinis saat ini: Dengan Delirium, Dengan Delusi, Dengan mood depresi (termasuk namun tidak terbatas pada presentasi yang memenuhi kriteria gejala untuk Episode Mayor Depressive), dan terkomplikasi . Selain itu, specifier "Dengan Gangguan Perilaku" juga dapat digunakan untuk menunjukkan adanya kesulitan yang signifikan secara klinis, seperti mengembara atau menyerang. DSM-IV lanjut membagi penyakit Alzheimer sewenang-wenang dalam onset awal, yang digunakan jika gejala penurunan kognitif dimulai pada atau sebelum usia 65, dan onset lambat, jika mereka mulai setelah usia 65.

2. Vascular (multi-infark) demensia

Demensia vaskular adalah demensia akibat efek dari satu atau lebih stroke pada fungsi kognitif. Biasanya, hal ini ditandai dengan onset mendadak dan tentu saja bertahap dalam konteks penyakit serebrovaskular didokumentasikan oleh sejarah, tanda-tanda neurologis fokal dan gejala, dan / atau studi pencitraan. Pola defisit kognitif sering tambal sulam, tergantung pada daerah otak telah hancur. Fungsi kognitif tertentu mungkin akan terpengaruh awal, sedangkan yang lain tetap relatif utuh. Terkait tanda-tanda neurologis fokal dan gejala termasuk ekstensor respon plantar, pseudobulbar palsy, kelainan gaya berjalan, berlebihan refleks tendon dalam, dan kelemahan ekstremitas. Pencitraan struktural biasanya menunjukkan lesi vaskular beberapa dari korteks serebral dan struktur subkortikal.

Timbulnya demensia vaskular dapat terjadi setiap saat dalam kehidupan akhir tetapi menjadi kurang umum setelah usia 75, sedangkan kejadian penyakit Alzheimer terus meningkat. Hubungan antara penyakit Alzheimer dan demensia vaskular adalah kompleks, sebagian karena penyakit Alzheimer dan stroke keduanya umum dan sering hidup berdampingan (meskipun umumnya hanya satu diagnosis diakui selama hidup seseorang), dan karena bukti terbaru menunjukkan bahwa stroke kecil dapat menyebabkan peningkatan ekspresi klinis penyakit Alzheimer (7). Sejauh mana stroke sendiri bertanggung jawab untuk demensia tidak jelas. Namun, satu studi memperkirakan bahwa 8% dari individu lebih dari 60 orang yang mengalami stroke mengembangkan demensia dalam tahun berikutnya, dibandingkan dengan 1% orang dengan usia yang sama tanpa riwayat stroke (8). Demensia vaskular cenderung kemajuan secara bertahap tetapi bisa statis. Pengobatan dini hipertensi dan penyakit pembuluh darah dapat mencegah perkembangan lebih lanjut.

Seperti penyakit Alzheimer, demensia vaskular subtyped di DSM-IV sesuai dengan gejala yang berhubungan menonjol: Dengan Delirium, Dengan Delusi, Dengan mood depresi, dan tidak rumit. Tambahan pengubah "Dengan Gangguan Perilaku" juga dapat digunakan. Tidak ada subtyping berdasarkan usia onset digunakan.

3. Demensia akibat penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson adalah suatu kondisi neurologis progresif lambat yang ditandai dengan tremor, kekakuan, bradikinesia, dan instabilitas postural; onset biasanya di bagian tengah kehidupan akhir. Pada 20% sampai 60% dari kasus, disertai dengan demensia, yang sangat umum di akhir kursus. Demensia yang berhubungan dengan penyakit Parkinson memiliki onset berbahaya dan kemajuan yang lambat dan ditandai oleh perlambatan kognitif dan motorik, disfungsi eksekutif, dan penurunan pengambilan memori. Penyakit Parkinson adalah penting untuk psikiater karena tingginya prevalensi depresi terkait dan sering terjadinya gejala psikotik selama pengobatan farmakologis dari defisit motor utama.

4. Demensia akibat penyakit badan Lewy

Penyakit tubuh Lewy adalah gangguan baru-baru ini ditandai (9) yang secara klinis cukup mirip dengan penyakit Alzheimer, tetapi cenderung memiliki halusinasi visual sebelumnya dan lebih menonjol dan fitur parkinsonian dan evolusi agak lebih cepat. Pasien terutama sensitif terhadap efek ekstrapiramidal obat antipsikotik. Histopatologi, hal ini ditandai dengan adanya badan inklusi Lewy di korteks serebral. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penyakit tubuh Lewy dapat menjelaskan sebanyak 7% -26% dari kasus demensia, tergantung pada kriteria yang digunakan (3). Gangguan ini sangat mungkin menjadi perhatian kejiwaan karena gejala psikotik yang menonjol pasien dan kepekaan terhadap obat antipsikotik.

5. Demensia karena penyakit Picks dan demensia lobus frontal lainnya

Penyakit Pick dan demensia lobus frontal lainnya ditandai pada tahap awal mereka dengan perubahan kepribadian, disfungsi eksekutif, kerusakan keterampilan sosial, menumpulkan emosi, rasa malu perilaku, dan kelainan bahasa terkemuka. Kesulitan dengan memori, apraxia, dan fitur lain dari demensia biasanya mengikuti kemudian di kursus. Refleks primitif yang menonjol (moncong, menghisap, pegang) dapat hadir. Sebagai demensia berlangsung, mungkin disertai dengan baik apatis atau agitasi ekstrim. Individu dapat mengembangkan masalah berat tersebut dengan bahasa, perhatian, atau perilaku yang mungkin sulit untuk menilai tingkat kerusakan kognitif. Diagnosis sulit untuk membuat klinis, dan itu sangat sulit untuk membedakan dari penyakit atipikal Alzheimer. Pada penyakit Pick, pencitraan otak struktural biasanya mengungkapkan frontal yang menonjol dan / atau atrofi temporal, dengan hemat relatif parietal dan oksipital lobus. Diagnosis penyakit Pick harus dikonfirmasi oleh temuan otopsi tubuh Pilihlah inklusi karakteristik. Demensia lobus frontal lainnya cenderung memiliki histopatologi lebih spesifik. Gangguan yang paling sering memanifestasikan dirinya dalam individu antara usia 50 dan 60 tahun, meskipun dapat terjadi antara individu-individu yang lebih tua. Kursus ini bersifat progresif dan cenderung lebih cepat daripada penyakit Alzheimer. Gangguan ini cukup jarang tetapi penting bagi psikiater karena mereka sering hadir dengan gejala kejiwaan.

6. Gangguan demensia progresif

Sejumlah gangguan lain dapat menyebabkan demensia progresif. Ini termasuk penyakit-gangguan dominan autosomal Huntington yang mempengaruhi ganglia basal dan struktur subkortikal lainnya dan termasuk motorik, perilaku, dan gejala-dan kognitif Creutzfeldt-Jakob Penyakit-a spongiform encephalopathy progresif cepat terkait dengan virus yang lambat atau prion (protein menular partikel).

7. Demensia karena penyebab lain

Selain kategori sebelumnya, sejumlah kondisi medis umum dapat menyebabkan demensia. Kondisi ini termasuk lesi struktural (tumor otak primer atau sekunder, hematoma subdural, progresif lambat atau hidrosefalus tekanan normal), trauma kepala, kondisi endokrin (hipotiroidisme, hiperkalsemia, hipoglikemia), kondisi gizi (kekurangan thiamin, niacin, atau vitamin B12) , kondisi menular lainnya (HIV, neurosifilis, Cryptococcus), gangguan fungsi ginjal dan hati, kondisi neurologis (misalnya, multiple sclerosis), efek obat (misalnya, benzodiazepin, blocker , diphenhydramine), dan toxiceffect dari berdiri lama substansi penyalahgunaan, terutama penyalahgunaan alkohol. Sangat penting bahwa psikiater merawat orang gila akrab dengan penyebab medis dan neurologis umum demensia untuk memastikan bahwa diagnosis yang akurat dan, khususnya, bahwa kondisi yang berpotensi dapat diobati tidak terjawab.

III. PRINSIP PENGOBATAN DAN ALTERNATIF

A. MENENTUKAN SITUS PENGOBATAN DAN FREKUENSI KUNJUNGAN

Seperti untuk semua pasien. Situs pengobatan bagi seorang individu dengan demensia ditentukan oleh kebutuhan untuk menyediakan pengobatan yang aman dan efektif dalam pengaturan pembatasan paling. Individu dengan demensia mungkin perlu dirawat di fasilitas rawat inap untuk pengobatan gejala psikotik, afektif atau perilaku. Dalam penambahan mereka mungkin perlu mengakui fasilitas untuk pengobatan kondisi medis umum komorbiditas untuk komorbiditas psikiatri. Untuk pasien yang sangat lemah atau yang memiliki penyakit medis yang signifikan, e geriatri unit psikiatri psikiatri atau medis dapat membantu bila tersedia. Indikasi untuk rawat inap termasuk faktor berdasarkan penyakit (misalnya, ancaman bahaya bagi diri sendiri atau orang lain, kekerasan atau perilaku tak terkendali) dan yang didasarkan pada intensitas jasa yang dibutuhkan (misalnya, kebutuhan untuk pengamatan terus menerus terampil, ECT, atau obat atau tes yang tidak dapat dilakukan secara rawat jalan) (10,11). Lama tinggal yang sama ditentukan oleh kemampuan pasien untuk aman menerima perawatan yang diperlukan dalam pengaturan kurang intensif.

Keputusan mengenai kebutuhan untuk penempatan di fasilitas perawatan jangka panjang sering bergantung pada sejauh mana kebutuhan pasien dapat terpenuhi di rumah, baik oleh keluarga atau pengasuh potensial lainnya. Keputusan untuk tetap di rumah harus dinilai kembali secara rutin, dengan pertimbangan status klinis pasien dan kemampuan terus pengasuh pasien untuk mengawasi pasien dan mengelola beban perawatan.

Frekuensi diperlukan kunjungan ditentukan oleh sejumlah faktor, termasuk pa-rawat Status klinis dan tingkat kemungkinan perubahan, rencana pengobatan saat ini dan kebutuhan untuk pemantauan khusus efek pengobatan, dan kehandalan dan keterampilan pasien perawatan-pemberi, khususnya mengenai kemungkinan mereka memberitahukan psikiater jika terjadi klinis im-portant perubahan. Agar dapat menawarkan pengobatan yang tepat, menjamin keselamatan, dan memberikan nasihat yang tepat waktu kepada pasien dan keluarga, umumnya, tapi tidak selalu, diperlukan untuk melihat pasien di follow-up setidaknya setiap 3 sampai 6 bulan. Lebih sering berkunjung kemungkinan akan diperlukan untuk pa-penyok dengan gejala yang kompleks, menyedihkan, atau berpotensi berbahaya atau selama Administration-tion terapi tertentu. Sebagai contoh, pasien rawat jalan yang datang dengan atau mengalami eksaserbasi akut depresi atau gejala psikotik mungkin perlu dilihat sesering sekali atau dua kali seminggu.

B. MANAJEMEN PSIKIATRI; PSIKOTERAPI DAN PENGOBATAN PSIKOSOSIAL LAINNYA

Keberhasilan pengelolaan pasien dengan demensia memerlukan berbagai tugas, yang dikelompokkan dalam istilah "manajemen kejiwaan." Tugas ini membantu untuk memaksimalkan tingkat pasien fungsi dan untuk menjamin keselamatan dan kenyamanan pasien dan keluarga mereka dalam con-teks hidup dengan penyakit yang sulit. Dalam beberapa kasus, psikiater melakukan semua atau sebagian dari tugas-tugas ini sendiri. Di lain, mereka adalah bagian dari tim multidisiplin. Dalam kedua kasus, mereka harus menyadari berbagai perawatan yang tersedia dan mengambil langkah-langkah untuk memastikan bahwa setiap perawatan yang diperlukan diberikan.

1. Membangun dan memelihara aliansi dengan pasien dan keluarga

Seperti halnya perawatan kejiwaan, aliansi yang solid sangat penting untuk merawat pasien gila. Perawatan pasien gila membutuhkan aliansi dengan keluarga dan pengasuh lainnya, serta pasien. Anggota keluarga dan pengasuh lainnya merupakan sumber penting dari informasi, pasien sering tidak dapat memberikan sejarah yang dapat diandalkan, mereka umumnya bertanggung jawab untuk melaksanakan dan memantau rencana pengobatan, sikap dan perilaku mereka sendiri memiliki efek mendalam pada pasien, dan mereka sering perlu kasih sayang psikiater mengobati dan keprihatinan.

2. Lakukan evaluasi diagnostik dan merujuk pasien untuk perawatan medis yang diperlukan umum

Pasien dengan demensia memerlukan evaluasi diagnostik menyeluruh. Ini berfungsi untuk mengidentifikasi diagnosis yang dapat menuntun keputusan pengobatan yang spesifik dan untuk mengungkapkan kondisi medis yang dapat diobati kejiwaan atau umum (misalnya, depresi, penyakit tiroid, kekurangan vitamin B12, sifilis tersier, hidrosefalus, atau lesi otak struktural) yang mungkin menyebabkan atau memperburuk demensia. Rincian evaluasi ini berada di luar lingkup pedoman ini: pembaca disebut Konferensi Konsensus pada Differential Diagnosis demensia Gangguan National Institute on Aging, National Institute of Neurological Disorders dan Komunikasi dan Stroke, National Institute of Mental Health , dan National Institutes of Health (12), pedoman praktek pada diagnosis dan evaluasi demensia dari American Academy of Neurology (13), dan Badan Kebijakan Kesehatan dan Research pedoman praktek klinis recogni-tion dan awal Penilaian Alzheimer Penyakit dan demensia terkait (14) untuk deskripsi yang lebih lengkap dari evaluasi pasien dengan demensia. Sebuah ringkasan singkat berikut. Prinsip-prinsip umum evaluasi psikiatri lengkap diuraikan dalam Pedoman Praktis Psychiatric Association Amerika untuk Psychiatric Evaluasi of Adults (15); termasuk dalam buku ini). Evaluasi pasien dengan demensia sering melibatkan sejumlah physi-cians. Psikiater yang memiliki tanggung jawab keseluruhan untuk perawatan pasien mengawasi evaluasi, yang seharusnya minimal mencakup sejarah yang jelas tentang onset dan perkembangan gejala; pemeriksaan fisik dan neurologis lengkap; pemeriksaan kejiwaan, di-daerah, termasuk evaluasi kognitif (misalnya, Ujian Negara Mini-Mental) (16); review obat pasien; dan studi laboratorium, yaitu, hitung darah lengkap (CBC), baterai kimia darah (termasuk glukosa, elektrolit, kalsium, dan ginjal dan fungsi hati tes), pengukuran tingkat B | 2 vi-Tamin, serologi sifilis, tes fungsi tiroid, dan penentuan eritrosit tingkat sed-imentation. Penilaian untuk masa lalu atau penyakit jiwa saat ini, seperti skizofrenia atau depresi berat, yang mungkin meniru atau memperburuk demensia juga penting. Untuk beberapa pa-pasien-, studi toksikologi, tes HIV, pungsi lumbal, atau electroencephalogram dapat diindikasikan. Jika sejarah dan pemeriksaan neurologis menunjukkan lesi fokal mungkin, studi pencitraan struc-budayanya, dengan computerized tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI), harus diperoleh. Teknik pencitraan fungsional, seperti emisi positron tomog-raphy (PET) dan emisi foton tunggal computed tomography (SPECT), belum menunjukkan utilitas klinis tetapi fokus penelitian ini. Tes neuropsikologis dapat membantu dalam memutuskan apakah pasien benar-benar gila atau lebih menyeluruh karakteristik gambaran gejala un-biasa. Hal ini juga dapat membantu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan yang mungkin memandu harapan bagi pasien dan menyarankan intervensi untuk meningkatkan function.Testing keseluruhan forthe apolipoprotein E-4 gen (APOE-4), salah satu bentuk gen pada kromosom 19 yang lebih sering terjadi pada individu dengan penyakit Alzheimer dibandingkan pada individu usia yang sama tanpa demensia, saat ini tidak dianjurkan untuk digunakan dalam diagnosis karena ditemukan di banyak undemented tua dan tidak ditemukan pada banyak pasien dengan demensia (17, 18).

3. Menilai dan memantau status psikiatri

Psikiater secara berkala harus menilai pasien untuk adanya gejala kejiwaan nonkognitif dan perkembangan gejala kognitif.

Kedua gejala kognitif dan demensia nonkognitif cenderung berkembang dari waktu ke waktu, sehingga pemantauan rutin memungkinkan adaptasi strategi pengobatan dengan kebutuhan saat ini. Misalnya, di antara gangguan perilaku umum pada penyakit Alzheimer, depresi lebih sering pada awal penyakit, sedangkan delusi dan halusinasi lebih sering terjadi pada tahap menengah dan kemudian. Di antara defisit kognitif, kehilangan memori adalah gejala awal yang umum, sementara bahasa dan disfungsi spasial cenderung terjadi nanti.

Masalah perilaku yang akan dibahas meliputi depresi berat dan sindrom depresi lainnya, ide bunuh diri atau perilaku, halusinasi, delusi, agitasi, perilaku agresif, rasa malu, kecemasan, apatis, dan gangguan tidur. Gejala kognitif ke alamat termasuk memori, fungsi eksekutif, bahasa, penilaian, dan kemampuan spasial. Hal ini sering membantu untuk melacak statusnya kognitif dengan pemeriksaan sederhana seperti Negara Mini-Mental (16). Sebuah rinci-pengkajian status fungsional juga dapat membantu dokter dalam mendokumentasikan dan melacak perubahan dari waktu ke waktu. Penilaian ini status kognitif dan fungsional baru-baru ini memberikan dasar untuk mengakses efek intervensi apapun, dan mereka meningkatkan pengakuan dan pengobatan masalah akut, seperti delirium.

Setiap kali ada akut memburuk kognisi, fungsi, perilaku, atau suasana hati, dokter harus diingat bahwa orang tua pada pasien umum dan gila khususnya beresiko tinggi untuk delirium berhubungan dengan masalah umum kesehatan, obat-obatan, dan pembedahan. Baru developingor agitasi akut memburuk secara khusus dapat tanda kondisi okultisme umum medis, nyeri yang tidak diobati atau dikelola, atau ketidaknyamanan fisik atau emosional. Dengan demikian, penilaian bijaksana status keseluruhan pasien dan evaluasi medis umum harus mendahului intervensi dengan obat psikotropika atau pengekangan fisik, kecuali dalam keadaan darurat.

Sebelum usaha dan intervensi, psikiater harus meminta bantuan dari pengasuh di hati-hati mencirikan gejala sasaran. Mereka alam, intensitas, frekuensi, precipitants, dan konsekuensi harus ditinjau dan didokumentasikan. Proses ini sangat penting untuk memantau dampak dari intervensi dan membantu pengasuh mulai mencapai beberapa penguasaan atas masalah. Hal ini juga membantu jika dokter eksplisit meninjau mereka sendiri, pasien dan harapan pengasuh sebelum memulai intervensi.

4. Memantau keamanan dan campur tangan bila diperlukan

Psikiater mengobati pasien gila harus waspada mengenai penilaian defisit kognitif atau kesulitan perilaku yang mungkin menyebabkan pasien tersebut untuk menimbulkan bahaya bagi diri sendiri atau orang lain. Psikiater harus a) menilai bunuh diri, b) menilai potensi kekerasan, c) membuat rekomendasi mengenai pengawasan yang memadai, d) membuat rekomendasi tentang pencegahan jatuh, dan e) waspada mengenai kelalaian atau penyalahgunaan. Masalah keamanan penting lainnya dalam mengelola pasien dengan demensia termasuk intervensi untuk mengurangi bahaya mengembara dan rekomendasi mengenai mengemudi dan penggunaan lain dari peralatan berbahaya, yang akan dibahas secara terpisah. Jika keinginan bunuh diri terjadi pada pasien dengan penyakit Alzheimer atau orang lain dengan demensia, cenderung ketika penyakit ringan bila gejala depresi yang umum dan wawasan lebih mungkin untuk dipertahankan. Ini adalah perhatian khusus pada pasien yang depresi klinis, tetapi dapat terjadi tanpa adanya depresi berat. Orang-orang tua pada umumnya dan orang tua khususnya berisiko tinggi untuk bunuh diri, meskipun diagnosis demensia menganugerahkan ada risiko khusus. Intervensi adalah sama dengan yang untuk pasien nondemented dan mungkin termasuk, tergantung pada sifat dan intensitas keinginan bunuh diri atau perilaku dan kapasitas dan dukungan sistem pasien, psikoterapi; phannacotherapy; penghapusan item yang berpotensi berbahaya, seperti obat-obatan, senjata, atau kendaraan: peningkatan pengawasan; dan rawat inap.

Ancaman, combativeness, dan kekerasan fisik yang lebih mungkin terjadi di kemudian penyakit dan sering dikaitkan dengan frustrasi, salah tafsir, delusi, halusinasi atau. Perilaku ini menimbulkan masalah tertentu bagi pasien dirawat di rumah, terutama oleh pasangan lemah. Jika perilaku tersebut tidak dapat dikendalikan dengan cepat, rawat inap dan / atau keperawatan penempatan rumah harus dipertimbangkan.

Pasien harus diawasi secara dalam konteks kemampuan kognitif nya dan risiko kegiatan berbahaya. Misalnya, pasien dengan gangguan kognitif yang signifikan mungkin tidak aman sendirian di rumah: ia mungkin tidak benar memberi obat, tidak dapat mengatasi keadaan darurat rumah tangga, atau menggunakan kompor, alat-alat listrik, atau peralatan lainnya dengan cara yang berbahaya.

Psikiater merawat pasien gila harus menyadari bahwa jatuh adalah masalah umum dan berpotensi serius bagi semua pasien lanjut usia dan terutama mereka dengan demensia. Mereka dapat menyebabkan patah tulang pinggul, trauma kepala, dan berbagai luka lainnya. Untuk mencegah jatuh, setiap upaya harus dilakukan untuk hipotensi minimize.orthostatic. Obat terkait dengan SSP sedasi juga harus disimpan ke minimum. Jika gangguan gait yang hadir, tongkat, pejalan kaki, atau dukungan lain mungkin membantu jika tidak kontraindikasi dengan gejala demensia. Pasien berisiko tinggi untuk bertengkar mungkin perlu diawasi erat sambil berjalan. Penghapusan karpet longgar, meja rendah, dan hambatan lain dapat mengurangi risiko. Penggunaan tidur yang lebih rendah, malam-lampu, dan commodes samping tempat tidur dan / atau sering ke toilet dapat membantu mencegah jatuh pada malam hari. Bed rel juga dapat membantu mencegah pasien dari bergulir keluar dari tempat tidur tetapi, untuk pasien yang cenderung naik, sebenarnya dapat meningkatkan risiko jatuh.

Psikiater harus waspada mengenai kemungkinan penyalahgunaan tua atau kelalaian. Individu gila berada pada risiko tertentu karena melanggar karena kemampuan mereka yang terbatas untuk memprotes dan tuntutan tambahan dan ketegangan emosional pada pengasuh, dan mereka yang pengasuh muncul marah atau frustrasi mungkin beresiko masih lebih tinggi. Kekhawatiran, terutama yang dibesarkan oleh pasien, harus dievaluasi secara menyeluruh. Namun, bukti pendukung (misalnya, dari pemeriksaan fisik) harus dicari dalam delusi agar to'distinguish, halusinasi, dan salah tafsir dari pelecehan yang sebenarnya. Di kebanyakan negara, jika kelalaian atau penyalahgunaan dicurigai, psikiater mungkin diperlukan untuk membuat laporan ke agen lokal yang sesuai bertanggung jawab untuk menyelidiki kekerasan pada orang tua.

5. Intervensi untuk mengurangi bahaya mengembara

Keluarga harus disarankan bahwa pasien dengan demensia kadang-kadang mengembara jauh dari rumah dan berkeliaran yang dapat membahayakan pasien yang tidak dapat menemukan jalan mereka kembali atau tidak memiliki penilaian untuk mengenali dan menangani situasi berbahaya. Karena berjalan mungkin bermanfaat, baik sebagai stimulasi dan latihan, seharusnya tidak terbatas tidak perlu. A, daerah aman besar untuk berjalan atau kesempatan untuk jalan-jalan yang diawasi sangat ideal. Ketika ini tidak dapat dibuat tersedia bagi pasien yang cenderung berkeliaran, pengawasan yang memadai penting untuk mencegah berkelana ke situasi berisiko dan untuk menemukan pasien yang hilang segera. Hal ini juga mungkin diperlukan untuk struktur lingkungan untuk mencegah keberangkatan tanpa pengawasan. Di rumah, penambahan kompleks amore atau kurang diakses pintu kait dapat membantu. Dalam pengaturan kelembagaan, kunci elektronik dapat digunakan atau pasien berisiko tinggi dapat dilengkapi dengan Wanderguard elektronik, yang memicu alarm ketika pasien mencoba untuk meninggalkan. Selain itu, ada bukti yang lemah bahwa intervensi seperti grid lantai, cermin, dan penutup dirancang untuk menyamarkan keluar dan gagang pintu dapat menurunkan berkeliaran (19-21), setidaknya dalam pengaturan kelembagaan. Jika pasien tidak diperbolehkan untuk meninggalkan mereka sendiri, pengawasan yang memadai harus disediakan untuk menjamin jalan keluar dalam keadaan darurat.

Selain itu, ketentuan harus dibuat untuk mencari pasien harus berkeliaran terjadi. Langkah-langkah tersebut meliputi menjahit atau menjepit informasi identitas ke pakaian, menempatkan gelang medis-peringatan pada pasien, dan foto-foto pengajuan dengan departemen kepolisian setempat. Rujukan ke Return Program Aman Asosiasi Alzheimer (1-800-621-0379) atau opsi serupa yang disediakan oleh departemen kepolisian setempat atau organisasi lain sesuai bagi banyak keluarga.

6. Anjurkan pasien dan keluarga tentang mengemudi (dan kegiatan lain yang menempatkan orang lain pada risiko)

Sebagian besar bukti yang ada menunjukkan bahwa demensia, bahkan ketika ringan, merusak kinerja mengemudi sampai batas tertentu dan bahwa risiko kecelakaan meningkat dengan meningkatnya keparahan demensia (22-28) Masalah menimbulkan masalah kesehatan masyarakat yang signifikan, karena data dokumen yang luas yang individu dengan demensia, bahkan beberapa dengan gangguan yang cukup serius, terus mendorong (29-33).

Ada kesepakatan yang kuat yang demented pasien dengan gangguan sedang (misalnya, mereka yang tidak dapat melakukan tugas-tugas cukup kompleks, seperti menyiapkan makanan sederhana, pekerjaan rumah tangga, pekerjaan halaman, atau perbaikan rumah sederhana) menimbulkan risiko yang tidak dapat diterima dan tidak mengemudi. Mereka dengan kerusakan berat umumnya tidak dapat mendorong dan tentu saja tidak harus melakukannya. Namun, tidak ada konsensus mengenai ambang batas demensia di mana mengemudi harus dibatasi secara permanen (25, 34). Beberapa dokter berpendapat bahwa demensia ringan manfaat bagi pasien kemerdekaan terus dan akses ke layanan yang dibutuhkan lebih besar daripada risiko kecelakaan dan bahwa, sementara risikonya lebih besar daripada usia yang sama individu nondemented, kurang dari itu untuk kognitif utuh pembalap muda (misalnya, di bawah usia 25). Yang lain berpendapat bahwa tidak ada pasien dengan demensia harus drive karena risiko yang accidentis meningkat bahkan pada pasien agak gila dan bahwa tidak mungkin untuk mengatakan pada titik risiko menjadi tidak dapat diterima. Banyak dokter percaya bahwa risiko mengemudi lebih besar untuk pasien dengan demensia ringan yang defisit termasuk penurunan substansial dalam penilaian, fungsi spasial, atau praksis, meskipun studi penelitian telah mampu mengkonfirmasi ini (22, 26. 33). Peningkatan risiko juga dapat dikaitkan dengan defisit bersamaan bermotor (misalnya, akibat stroke atau sindrom parkinsonian), defisit sensorik (misalnya, kelalaian, kehilangan penglihatan, tuli), masalah medis umum (misalnya, aritmia jantung gejala, sinkop, kejang, buruk diabetes terkontrol), atau penggunaan obat penenang obat penenang-hipnotik atau lainnya.Psikiater harus mendiskusikan risiko mengemudi dengan semua pasien gila dan keluarga mereka, dan diskusi ini harus didokumentasikan dengan seksama. Mereka harus mencakup eksplorasi pola pasien saat mengemudi, kebutuhan transportasi, dan alternatif potensial. Psikiater harus meminta keluarga mengenai sejarah mendapatkan kecelakaan hilang atau lalu lintas. Untuk pasien gila yang terus mendorong, masalah tersebut harus ditingkatkan berulang kali dan dinilai ulang dari waktu ke waktu. Hal ini terutama berlaku untuk pasien dengan penyakit Alzheimer atau demensia progresif lainnya. Akhirnya titik akan tercapai di mana bahaya bisa dipungkiri, sehingga pasien dan keluarga mereka harus membuat rencana untuk alternatif moda transportasi. Sebuah rujukan pelayanan sosial dapat membantu untuk beberapa keluarga untuk membantu dengan pengaturan transportasi dan biaya.Pasien dengan moderat untuk kerusakan parah harus sangat disarankan untuk tidak mengemudi. Rekomendasi ini juga mungkin cocok untuk pasien dengan demensia ringan yang memiliki defisit yang signifikan dalam penilaian, fungsi spasial, atau praksis atau riwayat at-kesalahan insiden lalu lintas. Saran ini harus dikomunikasikan kepada anggota keluarga, serta pasien, karena beban keputusan sering jatuh pada keluarga. Psikiater juga dapat meminjamkan otoritas moral dan dukungan kepada anggota keluarga yang ingin membatasi mengemudi namun enggan untuk mengambil tanggung jawab atas keputusan (misalnya, menulis pada pad resep, "JANGAN MENGEMUDI"). Selain itu, psikiater dapat memberikan saran konkret tentang bagaimana cara terbaik untuk mencapai tujuan ini (misalnya, konfrontasi mengenai risiko untuk cucu, diskusi tentang dampak pada cakupan asuransi dan tarif, menghilangkan mobil dari pandangan, menyembunyikan kunci, menghapus kabel pengapian).Pasien dengan gangguan ringan harus didesak untuk mempertimbangkan menyerah mengemudi. Bagi mereka yang tidak bersedia untuk melakukannya, mungkin akan membantu untuk menyarankan mereka untuk mempertimbangkan penggunaan navigator pasangan dan mulai membatasi mengemudi mereka dengan kondisi cenderung kurang berisiko (misalnya, lokasi familiar, kecepatan sederhana, visibilitas yang baik, jelas jalan) (35). Agak pasien gangguan yang ingin penilaian independen keterampilan mengemudi mereka dapat dirujuk ke terapis okupasi, pusat rehabilitasi, sekolah mengemudi, atau departemen lokal kendaraan bermotor, tetapi nilai prediksi dari penilaian ini untuk kinerja di belakang roda tidak didirikan . Psikiater merawat pasien gila harus membiasakan diri dengan peraturan negara. Di beberapa negara, pengungkapan dilarang. Di tempat lain, diagnosis demensia atau penyakit Alzheimer harus dilaporkan kepada Departemen Luar Negeri kendaraan bermotor, dan pasien dan keluarga harus diberitahu. Di kebanyakan negara, dokter mungkin melanggar kerahasiaan untuk menginformasikan keadaan departemen kendaraan bermotor dari pasien yang dinilai menjadi pendorong berbahaya: pada kesempatan langka pilihan ini cocok untuk pasien dengan demensia signifikan yang menolak untuk berhenti mengemudi dan yang keluarganya tidak mau atau tidak mampu menghentikan mereka.

Meskipun data dan rekomendasi saja dijelaskan mengacu pada pengoperasian kendaraan bermotor. Similarprinciples berlaku untuk pengoperasian peralatan lain yang menempatkan pasien dan orang lain pada risiko. Dengan demikian, pasien yang liburan atau aktivitas kerja melibatkan senjata api, mesin-mesin berat, atau peralatan berbahaya atau bahan mungkin perlu memiliki kegiatan ini terbatas.

7. Mendidik pasien dan keluarga tentang penyakit dan perawatan yang tersedia

Peran penting dari psikiater merawat seorang individu dengan demensia mendidik pasien dan keluarga tentang penyakit dan sejarah alam. Seringkali langkah pertama adalah untuk mengkomunikasikan diagnosis demensia atau penyakit demensia tertentu, seperti penyakit Alzheimer. Pasien sendiri bervariasi dalam kesadaran mereka dan kemampuan untuk membahas hasil pemeriksaan mereka. Paling ringan dan beberapa individu cukup terganggu dapat membahas masalah pada tingkat tertentu, tapi diskusi harus disesuaikan dengan perhatian khusus dan kemampuan pasien; mungkin akan membantu untuk mencari masukan keluarga mengenai sifat dan waktu diskusi dengan pasien (36). Dalam kebanyakan kasus, psikiater akan memiliki diskusi eksplisit dengan anggota keluarga mengenai diagnosis, prognosis, dan pilihan untuk intervensi, tetapi ini juga harus disesuaikan dengan masalah dan kemampuan pasien dan keluarga. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa gejala spesifik tertentu (misalnya, psikosis, gejala ekstrapiramidal) merupakan prediksi penurunan lebih cepat, dan dengan demikian dapat digunakan bersama-sama dengan fitur-fitur lainnya untuk menilai prognosis (37).

Salah satu bagian penting dari mendidik pasien dan keluarga membantu dengan pengakuan gejala saat ini dan antisipasi manifestasi masa depan. Hal ini memungkinkan mereka untuk merencanakan masa depan dan untuk mengenali gejala-gejala yang muncul yang harus dibawa ke perhatian medis. Anggota keluarga dan pengasuh lainnya mungkin sangat peduli tentang gejala perilaku, yang sering mereka asosiasikan dengan hilangnya martabat, stigma sosial, dan beban pengasuhan meningkat. Mungkin akan membantu untuk meyakinkan pasien dan keluarga mereka bahwa gejala ini merupakan bagian dari penyakit dan konsekuensi langsung dari kerusakan otak. Selain itu, mereka mungkin lega untuk mengetahui bahwa, sementara kerugian kognitif sendiri mungkin tidak reversibel banyak waktu, banyak gejala, terutama yang lebih mengganggu, dapat diatasi atau bahkan dihilangkan dengan pengobatan, mengakibatkan peningkatan secara keseluruhan dalam status fungsional dan kenyamanan. Hal ini juga berguna untuk mendidik keluarga mengenai prinsip-prinsip dasar perawatan. Ini termasuk a) menjaga permintaan dan tuntutan yang relatif sederhana dan menghindari tugas terlalu rumit yang mungkin menyebabkan Anda frustrasi; b) menghindari konfrontasi dan menunda permintaan jika pasien menjadi marah; c) tetap tenang, tegas, dan mendukung jika pasien menjadi marah; d) konsisten dan menghindari perubahan yang tidak perlu; e) menyediakan sering pengingat, penjelasan, dan isyarat orientasi; f) mengakui penurunan kapasitas dan menyesuaikan harapan tepat; dan g) membawa penurunan mendadak dalam fungsi dan munculnya gejala baru untuk perhatian profesional. Selain itu, psikiater dapat menawarkan lebih spesifik saran perilaku atau psychodynamically diberitahu untuk teknik yang pengasuh dapat digunakan untuk menghindari atau mengatasi perilaku sulit.

Terakhir, banyak pasien dan keluarga yang tertarik untuk memahami apa yang diketahui tentang pathophvsiology dan etiologi dari gangguan. Bab lokal dan kantor nasional Asosiasi Alzheimer (1-800-621-0379) sering sumber daya yang sangat membantu: mereka mendistribusikan sejumlah pamflet yang ditulis untuk pasien, perawat, dan profesional kesehatan dan beroperasi hotline dikelola oleh para sukarelawan yang terinformasi dengan baik. Banyak dokter juga menyarankan agar keluarga membaca artikel atau buku yang ditulis khusus untuk pembaca awam tertarik untuk memahami demensia dan perawatan nya, misalnya, Tiga Puluh Enam Jam Hari: Sebuah Panduan untuk Keluarga Merawat Orang Dengan Alzheimer'sDisease. Terkait demensia Illness.and Rugi Memori Kemudian Hidup (38), atau melihat rekaman video informasi yang mungkin tersedia dari lokal Alzheimer Assockition bab atau perpustakaan umum.

Salah satu isu yang sering muncul adalah penyebab demensia. Faktor risiko demensia vaskular dan penyakit Alzheimer busur mungkin yang terbaik ditandai. Faktor risiko utama untuk demensia vaskular adalah sama dengan yang untuk stroke: usia lanjut, hipertensi, diabetes, dan hiperlipidemia. Faktor risiko untuk penyakit Alzheimer meliputi peningkatan usia, jenis kelamin perempuan, trauma kepala, riwayat keluarga, dan sindrom Down. Faktor perlindungan yang jelas meliputi pendidikan, penggunaan obat anti-inflammatory drugs (NSAID), terapi penggantian estrogen, dan mungkin merokok. Selain usia, faktor risiko yang paling dipelajari adalah genetik. Gen abnormal pada kromosom 21, 14, dan 1 tampil untuk menjelaskan sebagian besar kasus bentuk familial awal-awal dari penyakit (39-41), dan salah satu bentuk gen apolipoprotein (APOE-4) pada kromosom 19 telah terbukti membawa peningkatan, tetapi tidak pasti, risiko penyakit Alzheimer (42-44) Pengujian untuk APOE-4 telah diusulkan oleh beberapa orang sebagai tes prediktif potensial untuk penyakit Alzheimer, tapi dua panel ahli independen (17, 18) sangat dianjurkan terhadap pengujian tersebut karena nilai prediktif tidak diketahui, terutama dalam konteks faktor risiko lain untuk penyakit Alzheimer dan kematian.

8. Menganjurkan keluarga tentang sumber perawatan dan dukungan

Anggota keluarga sering merasa kewalahan oleh kombinasi kerja keras dan kehilangan pribadi yang terkait dengan merawat individu gila. Sikap peduli dari psikiater dapat memberikan bagian yang penting dari dukungan. Ini mungkin termasuk pertanyaan bijaksana tentang kebutuhan saat ini dan bagaimana mereka terpenuhi; saran tentang sumber-sumber yang tersedia dari bantuan, baik moral dan praktis; dan psikoterapi suportif yang lebih luas. Hal ini juga dapat mencakup rujukan ke berbagai sumber daya masyarakat.

Sebuah literatur besar, bersama dengan pengalaman praktis yang luas, memperkuat nilai kelompok pendukung, terutama yang menggabungkan informasi dengan dukungan emosional (45., 46). Kelompok dukungan sesuai dengan pola umum ini tersedia dalam berbagai daerah melalui bab lokal dari Asosiasi Alzheimer dan / atau rumah sakit, organisasi masyarakat, dan kelompok-kelompok agama. Kelompok-kelompok ini dapat bervariasi dalam pendekatan mereka, dan pengasuh dapat memilih untuk mencoba beberapa sebelum menemukan satu yang cocok untuk mereka. Selain memberikan informasi yang berguna tentang penyakit, cara merawat untuk itu, dan cara-cara untuk mengurangi beban pengasuh, kelompok-kelompok ini dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dan pasangan atau pengasuh lainnya dan dapat menunda penempatan panti jompo (46, 47). Program lain telah dikembangkan dan mungkin cocok untuk mengurangi beban dan menghilangkan stres dan depresi yang terkait dengan pengasuhan jangka panjang; Intervensi ini termasuk program psychoeducational untuk mengatasi frustrasi atau depresi dan lokakarya di teknik manajemen stres (48, 49).

Dengan atau tanpa dukungan tersebut, pengasuh sering menjadi frustrasi, kewalahan, atau depresi klinis. Psikiater merawat pasien gila harus waspada untuk kondisi ini dalam pengasuh, yang meningkatkan risiko perawatan standar, kelalaian, atau penyalahgunaan pasien dan merupakan tanda bahwa pengasuh sendiri membutuhkan perawatan. Ketika pengasuh dalam kesulitan yang signifikan, pengobatan yang tepat harus direkomendasikan; pengobatan tersebut dapat diberikan (sesuai dengan preferensi psikiater, pasien, dan pengasuh) oleh psikiater pasien atau melalui rujukan.

Adapun aspek logistik perawatan, banyak sumber daya memberikan bantuan yang berharga bagi orang yang mencoba untuk merawat orang gila di rumah. Perawatan yang cukup memungkinkan periode pengasuh lega dari tanggung jawab merawat individu gila. Ini menyediakan dukungan fisik dan emosional yang penting, melayani tujuan ganda penurunan beban perawatan dan memungkinkan pengasuh untuk terus bekerja atau memenuhi tanggung jawab lainnya. Perawatan yang cukup bisa berlangsung berjam-jam untuk minggu dan dapat diberikan melalui sahabat, pembantu kesehatan rumah, mengunjungi perawat, program penitipan anak, dan singkat panti jompo tetap atau perawatan semalam sementara lainnya. Tergantung pada situasi lokal dan individu, jenis perawatan mungkin tersedia dari lembaga jasa senior yang lokal, dari bab lokal dari Asosiasi Alzheimer, kelompok agama, atau organisasi masyarakat lainnya. Meskipun ada sedikit dokumentasi peningkatan variabel pasien, program ini dapat menyebabkan keterlambatan dalam pelembagaan (50-53) Selain itu, pengalaman klinis menunjukkan bahwa, dengan mengurangi beban pengasuh, program ini juga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka. Sumber-sumber lain yang mungkin bisa membantu termasuk lembaga-lembaga pelayanan sosial, pekerja sosial berbasis masyarakat, lembaga kesehatan rumah, jasa kebersihan. Meals on Wheels, program transportasi, spesialis hukum geriatri, dan perencana keuangan.

Ketika keluarga merasa bahwa mereka tidak lagi mampu merawat pasien di rumah, mereka mungkin memerlukan dukungan logistik dan emosional dalam menempatkan pasien di fasilitas perawatan jangka panjang (misalnya, terus komunitas perawatan pensiun, kelompok rumah, atau panti jompo) . Psikiater dapat menjadi sumber daya berharga dalam menginformasikan keluarga tentang pilihan yang tersedia dan membantu mereka mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan mereka dalam konteks nilai-nilai, prioritas, dan tanggung jawab mereka yang lain. Pertanyaan penempatan di fasilitas perawatan jangka panjang harus ditingkatkan baik sebelum menjadi keharusan langsung sehingga keluarga yang ingin mengejar pilihan ini punya waktu untuk memilih dan menerapkan untuk rumah yang cocok, untuk merencanakan membayar untuk perawatan jangka panjang , dan untuk membuat diperlukan penyesuaian emosional. Sebuah rujukan ke lembaga pelayanan sosial, pekerja sosial swasta, atau bab lokal dari Asosiasi Alzheimer dapat membantu transisi ini. Beberapa lembaga pelayanan sosial memberikan penilaian layanan rumah yang komprehensif, yang dapat membantu keluarga mengenali dan memenuhi kebutuhan mereka.

9. Pandu keluarga dalam masalah keuangan dan hukum

Pasien dengan demensia sering kehilangan kemampuan mereka untuk membuat keputusan medis, hukum, dan keuangan sebagai gangguan berlangsung, dan fungsi-fungsi ini harus diambil alih oleh orang lain (54). Dalam kasus penyakit demensia progresif, seperti penyakit Alzheimer, jika anggota keluarga bertindak saat pasien masih dapat berpartisipasi, mereka bisa mencari bimbingan nya mengenai rencana jangka panjang. Selain itu, dokumen-dokumen seperti kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan dan masalah keuangan dapat membantu keluarga menghindari kesulitan dan biaya petisi pengadilan untuk perwalian atau conservatorship harus ini menjadi perlu di kemudian hari dalam penyakit. Aturan khusus bervariasi dari negara ke negara, tetapi prinsip-prinsip dasar yang sama.

Pasien dan anggota keluarga harus diberitahu tentang kesempatan untuk mendiskusikan preferensi tentang perawatan medis di awal perjalanan penyakit, saat pasien masih mampu membuat nya keinginan dikenal. Masalah yang mungkin timbul tentang perawatan pada tahap selanjutnya dari penyakit ini termasuk penggunaan tabung makan, perawatan yang diinginkan untuk infeksi dan kondisi yang berpotensi mengancam nyawa lainnya medis, dan dukungan kehidupan buatan. Dalam kebanyakan lokal, pengambilan keputusan medis dapat ditransfer ke anggota keluarga yang dipercaya (atau teman) dalam bentuk kekuatan tahan lama dari pengacara untuk perawatan kesehatan. Untuk beberapa pasien, hidup akan atau muka direktif juga sesuai. tapi whichdocument digunakan dan fitur spesifik tergantung pada hukum negara yang berlaku.

Pasien juga bisa lewat otoritas untuk pengambilan keputusan hukum dan keuangan dalam bentuk kekuatan tahan lama dari pengacara untuk masalah keuangan. Minimal, umumnya bijaksana untuk menyertakan anggota keluarga yang dipercaya sebagai cosigner pada rekening bank apapun sehingga pembayaran biaya dapat berjalan dengan lancar bahkan ketika pasien tidak lagi mampu menyelesaikan tugas dirinya sendiri. Dalam beberapa kasus, mungkin ide yang baik untuk memperingatkan keluarga tentang kerentanan individu gila untuk individu yang tidak bermoral mencari "amal" kontribusi atau menjual barang yang tidak pantas. Jika perlu, keluarga dapat meminta pasien untuk menyerah kartu kredit dan buku cek untuk mencegah hilangnya sumber daya pasien.

Pasien dan keluarga juga harus diberitahu tentang pentingnya perencanaan keuangan awal penyakit. Saran ini mungkin termasuk diskusi terbuka mengenai pembiayaan pelayanan kesehatan rumah dan / atau perawatan institusional. Sayangnya, setelah pasien jelas demented terlambat untuk membeli asuransi perawatan jangka panjang., Tetapi perencanaan yang cermat pada tahap awal dapat membantu untuk mengurangi beban pelayanan perawatan di rumah atau kesehatan rumah kemudian di penyakit.

Pasien juga harus disarankan untuk melengkapi atau memperbarui surat wasiat mereka, sementara mereka mampu membuat dan mengekspresikan keputusan (55). Seorang pasien dengan masalah keuangan yang lebih kompleks harus dirujuk ke seorang pengacara atau perencana keuangan untuk membangun setiap trust yang tepat, merencanakan pengalihan aset, dan sebagainya.

C. PSIKOTERAPI KHUSUS / PERAWATAN PSIKOSOSIAL

1. TujuanSementara perawatan ini berbeda dalam filsafat, fokus, dan metode. Mereka memiliki tujuan luas tumpang tindih meningkatkan kualitas hidup dan memaksimalkan fungsi dalam konteks defisit yang ada. Banyak memiliki sebagai gol tambahan peningkatan keterampilan kognitif, suasana hati, atau perilaku. Mereka dibahas bersama di sini karena tumpang tindih tujuan mereka dan non spesifisitas jelas tindakan.

2. Jenis psikoterapi / perawatan dan keberhasilan mereka

a. Pendekatan perilaku berorientasi. Meskipun ada data yang terbatas dari penilaian formal perawatan ini, ada kesepakatan luas bahwa pendekatan perilaku (56, 57) dapat efektif dalam mengurangi atau menghapuskan masalah perilaku (misalnya, agresi, menjerit. Incontinence) (58). Langkah pertama adalah deskripsi yang cermat terhadap perilaku tersebut, termasuk di mana itu terjadi, ketika itu terjadi, dan seberapa sering terjadi. Langkah selanjutnya adalah penilaian terhadap anteseden tertentu dan konsekuensi dari setiap masalah perilaku, yang sering akan menyarankan strategi khusus untuk intervensi. Kegiatan yang konsisten mendahului perilaku bermasalah dapat bertindak sebagai pemicu dan harus dihindari sebisa mungkin. Jika kegiatan ini adalah salah satu yang diperlukan, seperti mandi, mungkin akan membantu untuk mengurangi frekuensi atau mengubah lingkungan sehingga dampak negatif diminimalkan (misalnya, 'waktu beralih mandi untuk memungkinkan bantuan kesehatan rumah untuk mengawasi, atau mengubah lokasi pemandian untuk mengurangi dampak ledakan agresif pada anggota keluarga atau pasien lain). Ketika kegiatan tahapan, seperti berpakaian dan makan, masalah perilaku endapan, seperti agresi, sering membantu untuk menyederhanakan mereka atau istirahat mereka menjadi bagian (misalnya, menggunakan pakaian dengan penutupan Velcro, melayani beberapa makanan ringan sederhana bukan makan besar). Apapun intervensi, sangat penting untuk mencocokkan tingkat permintaan pada pasien dengan kapasitas saat ini nya, menghindari baik infantilization dan frustrasi, dan memodifikasi lingkungan sejauh mungkin untuk mengimbangi defisit dan memanfaatkan kekuatan pasien.b. Pendekatan berorientasi pada emosi. Intervensi ini termasuk psikoterapi suportif (59), terapi kenang-kenangan (ditinjau oleh Burnside dan Haight [60]), terapi validasi (61, 62), integrasi sensorik (63), dan terapi kehadiran simulasi (64). Terapi Reminiscence, yang bertujuan untuk merangsang memori dan suasana hati dalam konteks sejarah hidup pasien, telah terbukti dalam tiga studi "bingung" orang tua (65-67) terkait dengan keuntungan berumur pendek sederhana dalam suasana hati, perilaku, dan kognisi. Dalam sebuah penelitian kecil tunggal (68), efek terapi validasi, yang bertujuan untuk mengembalikan harga diri dan mengurangi stres dengan memvalidasi ikatan emosional dengan masa lalu, pada kognitif, dan langkah-langkah suasana fungsional tidak berbeda nyata dari efek realitas orientasi atau tidak ada intervensi. Bukti awal dari sebuah penelitian kecil (64) menunjukkan bahwa terapi kehadiran simulasi dapat membantu dalam mengurangi masalah perilaku yang berhubungan dengan isolasi sosial. Dalam studi lain kecil (63), integrasi sensorik menunjukkan tidak ada perbedaan dari tidak ada intervensi dalam efek pada langkah-langkah kognitif, perilaku, dan fungsional. Psikoterapi suportif juga jatuh di bawah rubrik ini. Ini telah menerima sedikit atau tidak ada penilaian formal, tetapi beberapa dokter merasa berguna dalam membantu pasien agak terganggu menyesuaikan diri dengan penyakit mereka.c. Pendekatan Kognisi berorientasi. Teknik-teknik ini meliputi orientasi realitas (ditinjau oleh Powell-Proctor dan Miller [69]) dan pelatihan keterampilan (70). Tujuan dari perawatan ini adalah untuk memperbaiki defisit kognitif, sering di ruang kelas. Dalam sejumlah studi pasien baik dilembagakan dan noninstitutionalized, orientasi realitas telah menghasilkan peningkatan sementara sederhana dalam orientasi lisan (65, 71- 80). Beberapa penelitian juga telah menunjukkan peningkatan transien kecil dalam ukuran lain kognisi, fungsi, perilaku, dan interaksi sosial. Dari catatan, ada laporan kasus kemarahan, frustrasi, dan depresi dipicu oleh orientasi realitas (81). Ada juga beberapa bukti untuk keuntungan sementara dari remediasi kognitif dan keterampilan dari (atau memori) pelatihan (70, 82- 86), tetapi ada laporan frustrasi pada pasien dan depresi pada pengasuh yang terkait dengan jenis intervensi (47). Sedikit perbaikan diamati dengan beberapa perawatan ini belum berlangsung di luar sesi terapi dan dengan demikian tidak muncul untuk menjamin risiko efek samping.d. Pendekatan Stimulasi berorientasi. Perawatan ini meliputi kegiatan atau terapi rekreasi (misalnya, kerajinan, game, hewan peliharaan) dan terapi seni (misalnya, musik, tari, seni). Mereka memberikan stimulasi dan pengayaan dan dengan demikian memobilisasi sumber daya pasien tersedia kognitif. Ada beberapa bukti bahwa, sementara mereka sedang digunakan, intervensi ini mengurangi masalah perilaku dan meningkatkan mood (79, 87, 88). Meskipun data pendukung keberhasilan terbatas. baik dengan sejumlah kecil subjek (79. 87) atau beberapa intervensi (87), ada dukungan anekdotal akal dan sehat untuk dimasukkan sebagai bagian dari perawatan manusiawi pasien dengan demensia.Dukungan tambahan untuk pendekatan ini berasal dari karya Teri et al.(89, 90), yang telah mengembangkan protokol perilaku untuk mengelola penyakit Alzheimer yang mencakup sejumlah intervensi.Inti dari protokol ini adalah mengidentifikasi dan meningkatkan jumlah kegiatan yang menyenangkan, yang telah ditunjukkan dalam studi awal untuk meningkatkan suasana hati pasien dan perawat sama.

3. Efek SampingJangka pendek konsekuensi emosional yang merugikan telah dilaporkan dengan perawatan psikososial.Hal ini terutama berlaku dari perawatan yang berorientasi kognitif, di mana frustrasi, reaksi bencana, agitasi, dan depresi telah dilaporkan.Dengan demikian, rejimen pengobatan harus disesuaikan dengan kemampuan kognitif dan frustrasi toleransi masing-masing pasien.4. PelaksanaanIntervensi perilaku memiliki dukungan yang kuat dalam praktek klinis dan layak uji-hati dengan pasien yang memiliki masalah perilaku yang sulit untuk mengelola.Banyak perawatan stimulasi menyediakan jenis stimulasi lingkungan yang diakui sebagai bagian dari perawatan manusiawi pasien, dan perawatan sehingga seperti sering dimasukkan dalam perawatan pasien dengan demensia.Di luar ini, pilihan terapi umumnya didasarkan pada karakteristik pasien dan preferensi, ketersediaan, dan biaya.Misalnya, beberapa pendekatan yang hanya tersedia dalam pengaturan kelembagaan, seperti panti jompo atau pusat penitipan anak, sementara yang lain dapat digunakan di rumah.Dalam banyak kasus, beberapa modalitas akan dipilih pada waktu yang sama.Karena perawatan ini umumnya tidak memberikan efek awet, mereka yang bisa ditawarkan secara teratur mungkin yang paling praktis dan menguntungkan.Perawatan ini umumnya disampaikan harian atau mingguan.respon jangka pendek untuk perawatan emosi berorientasi konsisten dengan keberhasilan sederhana di berbagai ukuran hasil, dan dengan demikian perawatan ini mungkin berguna bagi beberapa pasien.Perawatan Kognisi berorientasi busur tidak didukung oleh data efikasi dan juga memiliki potensi untuk menghasilkan efek yang merugikan.D. TERAPI SOMATIKBagian berikutnya menjelaskan obat (dan untuk depresi, ECT) digunakan untuk tujuan mengobati kerugian kognitif dan fungsional yang berhubungan dengan demensia;psikosis, kecemasan, dan agitasi;depresi dan apatis;dan gangguan tidur.Meskipun bagian busur diselenggarakan oleh gejala sasaran tersebut, banyak obat memiliki dampak yang lebih luas dalam praktek yang sebenarnya.1. Pertimbangan khusus untuk populasi lansia dan gilaPrinsip-prinsip tertentu mendasari pengobatan farmakologis pasien lansia dan gila.Mereka Nvill dibahas secara lebih rinci dalam pedoman praktek A PA untuk psikiatri geriatri (dalam persiapan) dan dapat diringka