Home >Documents >PBL skenario 4

PBL skenario 4

Date post:02-Sep-2015
Category:
View:404 times
Download:10 times
Share this document with a friend
Description:
tes123
Transcript:

Diare Akut et causa Bakteri EnterovasifKevin Jonatan102013033 / F5Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

PendahuluanDiare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat) dengan frekuensi 3 kali sehari atau lebih.Diare merupakan salah satu penyebab utama kematian dan kesakitan pada masyarakat di seluruh dunia.Penyakit ini dapat diklasifikasikan dalam beberapa bentuk, tapi yang utama adalah diare akut dan kronik.Diare akut itu sendiri merupakan diare yang berlangsung kurang dari 14 hari sedangkan diare kronik merupakan diare yang sudah berlangsun gelbih dari 14 hari.Kasus diare terutama diare akut lebih banyak ditemukan pada Negara berkembang seperti Negara Indonesia.Diare juga merupakan penyakit yang endemis, sebagian besar penyakit diare akut disebabkan oleh infeksi, oleh karena itu sangat penting bagi petugas medis untuk mengenali secara tepat gambaran klinik dari penyakit diare. Pengenalan akan gambaran klinik gambaran klinik dari penyakit diare akan membuat kita sebagai petugas medis lebih cepat untuk menangani penyakit diare dan mencegah komplikasi dari diare ini.Kasus SkenarioTn. H, 25 th dating ke poliklinik umum dengan keluhan BAB cair 5x sehari sejak 2 hr smrs. Selain itu pasien juga mengeluh BAB-nya disertai darah, mual, muntah-muntah.Nyeri perut.Sebelumnya dua hari yang lalu pasien makan dan jajan di pinggir jalan.Adanya daging yang keluar dari anus saat BAB disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD= 110/80mmHg, S= 38oC, RR= 18x/menit, HR= 88x/menit, didapatkan bising usus meningkat. Pemeriksaan lab belum dilakukan.AnamnesaSifat feses: konsistensi, frekuensi, ada tidaknya ampas, ada tidaknya lender, ada tidaknya darah , warna feses, feses berlemak atau tidak, ada tidaknya tenesmus.1,2Riwayat sebelum diare: riwayat minum obat sebelumnya (antibiotic, metformin, antasida), riwayat perjalanan keluar kota, riwayat makan di tempat yang tidak bersih, riwayat terkena radiasi, riwayat operasi reseksi usus.1,2Keluhan yang menyertai: ada tidaknya demam, mual muntah, penurunan berat badan, nyeri. Nyeri abdomen menetap biasanya organic, nyeri berubah-ubah biasanya fungsional. Nyeri di sekitar umbilicus umumnya berasal dari usus halus, nyeri di abdomen bawah umumnya dari usus besar.1,2PemeriksaanFisikPemeriksaan fisik umumnya tidak khas, bunyi usus halus dapat meninggi.Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan penyebab diare.Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ostostatik pada tekanan darah dan nadi, temperature tubuh dan tanda toksisitas.Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang penting. Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi distensi abdomen dan nyeri tekan merupakan clue bagi penetuan etiologi.1,2PenunjangPada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tersebut antara lain pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematocrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja pemeriksaan Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) mendeteksi giardiasis dan tes serologic amebiasis, dan foto x-ray abdomen.1,2Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis.Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi bakteri yang invasive ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis.2Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam tinja yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya cacing dan parasit dewasa.2Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotic dalam 3 bulan sebelumnya atau yang mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin Clostridium difficile.2Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien yang toksik, pasien dengan diare berdarah, atau pasien dengan diare akut persisten.Pada sebagian besar pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal.Pada pasien dengan AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab infeksi atau limfoma didaerah kolon kanan. Biopsy mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat inflamasi berat.2Diagnosis BandingAmoebiasis merupakan infeksi dengan Entamoeba histolitica prevalen di seluruh dunia; focus endemic terutama lazim di daerah tropis dan daerah dengan standar sosiekonomi dan kebersihan yang rendah. E. histolitica memparatisasi lumen saluran pencernaan tanpa atau sedikit menimbulkan sekuele penyakit pada kebanyakan subjek yang terinfeksi. Pada sebagian kecil individu, organisme menginvasi mukosa usus atau menyebar ke organ lain, terutama hati.3,4Kebanyakan individu yang terinfeksi asimtomatik, dan kista ditemukan pada tinjanya. Invasi jaringan terjadi pada 2-8% individu yang terinfeksi dan berhubungan dengan strain parasite atau status nutrisi dan flora usus hospes. Manifestasi klinis amoebiasis yang paling sering adalah karena invasi local epitel usus dan penyebaran ke hati.3,4Amoebiasis usus dapat terjadi dalam 2 minggu infeksi atau tertunda selama beberapa bulan.Mulainya biasanya sedikit demi sedikit dengan nyeri kolik perut dan gerakan usus yang sering (6-8 gerkana/24 jam).Diare seringkali disertai tenesmus.Tinja bercampur darah dan mengandung cukup banyak lendir dengan sedikit leukosit.Karakteristik tidak terdapat gejala dan tanda konstitusional menyeluruh, dengan demam yang didokumentasi hanya pada sepertiga penderita. Disentri amuba akut terjadi berupa serangan yang berakhir beberapa hari sampai beberapa minggu; relaps amat sering pada individu yang tidak diobati. Colitis amuba mengenai semua kelompok umur, tetapi insidennya sangat tinggi pada anak antara umur 1 sampai 5 tahun.Pada beberapa penderita komplikasi seperti ameboma, megakolon toksik, penyebaran ekstraintestinal, atau perforasi local dan peritonitis dapat terjadi. Ulkus bergaung dengan batas mukosa sehat yang khas, terjadi pada kebanyaka kasus dan dapat dideteksi dengan sigmoidoskopi pada 25% penderita.3,4DiareDiare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200gram atau 200ml/24jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lender dan darah.1-3Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan berdasarkan beberapa pendekatan, antara lain:11. Berdasarkan lama dan waktua. Diare akut: diare yang berlangsung kurang dari 14 harib. Diare persisten: diare yang berlangsung 2-4 minggu, biasanya berhubungan dengan giardiasis atau amebiasisc. Diare kronik: diare yang berlangsung 4 minggu atau lebih2. Berdasarkan mekanisme patofisiologika. Diare osmotic: peningkatan osmotic isi lumen usus contohnya pada defisiensi enzim disakaridase (enzim lactose), insufisiensi pancreas, bacterial overgrowth dll.b. Diare sekretorik: peningkatan sekresi ion dan air secara aktifc. Malabsorbsi (asam empedu dan lemak): terjadi gangguan pembentukan micelle empedu sehingga timbul diare saat asupan lemak tinggid. Defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit sehingga terjadi gangguan absorbsi Na+ dan air (contoh: defisiensi enzim disakaridase pada malabsorbsi karbohidrat)e. Motilitas dan waktu transit usus abnormal, dapat terjadi akibat penyakit diabetes mellitus (neuropati otonom), hipertiroid (perangsangan otot di usus halus), efek samping obat (eritromisis) dllf. Inflamasi dinding usus menimbulkan diare inflamatorik seperti pada inflammatory bowel disease (IBD)g. Infeksi dinding usus (diare infeksi)3. Berdasarkan berat-ringan dehidrasi yang ditimbulkannyaa. Dehidrasi ringan dimana kehilangan cairan 2-5% BB, klinis ditandai dengan turgor kurang, tapi belum presyokb. Dehidrasi sedang dimana kehilangan cairan 5-8% BB, klinis ditandai dengan turgor buruk, suara serak, ada tanda presyokc. Dehidrasi berat dimana kehilangan cairan 8-10% BB, klinis ditandai dengan turgor buruk, suara serak , syok, kesadaran menurun, sianosis4. Berat ringannya keadaan secara klinis, yang ditentukan oleh beratnya, lamanya dan keadaan penderita itu sendiria. Diare ringan bila tidak menggganggu aktivitas sehari-harib. Diare sedang bila mulai menimbulkan gangguan aktivitas sehari-haric. Diare berat bila gangguan tersebut mengakibatkan penderita tidak bisa lagi melakukan kegiatan hariannya dan harus dirawat5. Berdasarkan ada tidaknya infeksi penyebab diare yang terbanyak adalah diare oleh karena infeksi (lebih dari 90%). Diare infeksi adalah diare yang penyebabnya infeksi, sebaliknya disebut diare non infeksi. Diare infeksi dibedakan atas;a. Diare enterotoksigenik: karena bakteri non invasive seperti; V cholera eltor, ETEC (enterotoxiigenic E. coli), C. perfringens. Toksin pada mukosa menimbulkan sekresi aktif anion klorida diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium,b. Diare enterovasif: EIEC (enteroinvasi E. coli), salmonella, shigella, Yersinia. Kerusakan dinding usus menimbulkan nekrosis dan ulserasi sehingga terjadi diare sekretorik eksudatif, dimana tinja dapat bercampur lendir dan darah.Umumnya pathogen usus halus tidak invasif, sebaliknya pathogen ileokolon mengarah ke invasif.6. Berdasarkan organik atau fungsional. Diare organic adalah diare yang penyebabnya kelainan anatomic, bakteriologik, hormonal atau toksikologik; sebaliknya disebut diare fungsional (seperti irritable bowel syndrome).7. Berdasarkan etiologia. Infeksi: bakteri, virusb. Makanan: intoksisasi atau alergic. Imunodefisiensi: hipogamaglobulinemia, penyakit granulomatosa kronik, defisiensi IgAd. Terapi obat: antibiotic, antacid, blockere. Tindakan tertentu: gastrektomi, kemoterapi, radiasif. Lain-lain, seperti neuropati otonomDiare AkutDiare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari.2EtiologiDiare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, virus, parasite), keracunan makanan, efek obat dan lain. 2

Infeksi1. Enteral Bakteri:Shigella sp, E.coli pathogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia entero colytica, Compylobacter jejuni, V.parahaemoliticus, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus, dll. Virus: Rotavirus, Adenovirus,Norwalk virus, Norwalk like virus, Cytomegalovirus (CMV),echovirus. Parasit: -protozoa:Entemoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Balantidium coli. Worm:A.lumbrocoides,Cacing tambang,Trichuris trichiura, S.strercoralis, cestodiasisdll. Fungus:Kandida/moniliasis2. Parenteral: Otitis Media Akut (OMA), pneumonia,Travelers diarrhea: E.coli, Giardia lamblia, Shigella, Entamoeba histolyticadll.3. Makanan: Intoksikasi makanan: makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri/toksin:Clostridium perfringens, B.cereus, S.aureus, Streptococcus anhaemoliticus lyticusdll. Alergi: susu sapi, makanan tertentu. Malabsorbsi/maldigesti: karbohidrat: monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa), disakarida (sakarosa, laktosa), lemak: rantai panjang trigliserida protein: asma amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk, vitamin dan mineral.4. Imunodefisiensi: hipogmaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit grnaulomatose kronik, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA heavycombinationa.5. Terapi obat, antibiotic, kemoterapi, antacid dll.6. Tindakan tertentu seperti gastektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi.7. Lain-lain: Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomic (neuropati diabetic).

EpidemiologiPenyakit diare adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di seluruh dunia, yang menyebabkan satu biliun kejadian sakit dan 3-5 juta kematian setiap tahunnya.Mekanisme penularan utama untuk pathogen diare adalah tinja-mulut (fecal-oral), dengan makanan dan air yang merupakan penghantar untuk kebanyakan kejadian. Enteropatogen yang infeksius pada pemasukan (inoculum) yang sedikit (Shigella, virus enteric, Giardia lamblia, Cryptosporidium, dan mungkin Eschericia coli 0157:H7) dapat ditularkan dengan kontak dari orang ke orang. Factor-faktor yang menambah kerentanan terhadap infeksi dengan enteropatogen adalah umur muda, defisiensi imun, campak , malnutrisi, perjalanan ke daerah endemic, kekurangan ASI, pemajanan terhadap keadaan sanitasi jelek, makan makanan atau air yang terkontaminasi, tingkat pendidikan ibu, dan pengunjung pusat perawatan harian.2PatofisiologiDiare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme sebagai berikut: 1). Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotic; 2). Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare sekretorik; 3). Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak; 4). Defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit; 5). Motilitas dan waktu transit usus abnormal; 6). Gangguan permeabilitas usus; 7). Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik; 8). Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi.2Diare osmotic: diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotic intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik (a.l. MgSO4, Mg(OH)2, malabsorbsi umum dan efek dalam absorbsi mukosa usus misal pada defisiensi disakaridase, malabsorbsi glukosa/galaktosa.1,2Diare sekretorik: diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorbsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/minum. Penyebab dari diare tipe ini antara lain karena efek enterotoksin pada infeksiVibrio cholera,atauEscherichia coli,penyakit yang menghasilkan hormone (VIPoma), reseksi ileum (gangguan absorbs garam empedu), dan efek obat laksatif (dioctyl sodium sulfosuksinat dll).1,2Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak: diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan/produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati.1,2Defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit: diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+K+ATP ase di enterosit dan absorpsi Na+ dan air yang abnormal.2Motilitas dan waktu transit usus abnormal: diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorbsi yang abnormal di usus halus. Penyebab gangguan motilitas antara lain: diabetes mellitus, pasca vagotomi, hipertiroid.2Gangguan permeabilitas usus: diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal disebabkan adanya kelainan morfologi membrane epitel spesifik pada usus halus.2Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik): diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mucus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit kedalam lumen, gangguan absorpsi air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau non infeksi (colitis ulseratif dan penyakit crohn).2Diare infeksi: infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut kelaianan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan invasive (merusak mukosa).Bakteri noninvasive menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut diare toksigenik.Contoh diare toksigenik a.l. kolera. Enterotoksin yang dihasilkan kumanVibrio cholare/eltormerupakanprotein yang dapat menempel pada epitel usus, lalu membentuk adenosisn monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding usus dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida yang diikuti air, ion bikarbonat dan kation natrium dan kalium. Mekanisme absorpsi ion natrium melalui mekanisme pompa natrium tidak terganggu karena itu keluarnya ino klorida (diikuti ion bikarbonat, air, natrium, ion kalium) dapat dikompensasi eleh mneingginya absorsi ion natrium (diiringi oleh air, ion kalium dan ion bikarbonat, klorida). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorpsi secara aktif oleh dinding sel usus.2PatogenesisYang berperan pada pathogenesis diare akut terutama karena infeksi yaitu factor kausal (agent) dan factor pejamu (host).Factor pejamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari factor-fkator daya tangkis atau lingkungan internal saluran cerna a.l keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga lingkungan mikroflora usus.Faktro kausal yaitu daya penetrasi yang dapat masuk sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman. Pathogenesis diare karena infeksi bakteri/parasit terdiri atas:1-3a) Diare karena bakteri Non-Invasif (Enterotoksigenik).Bakteri yang tidak merusak mukosamisalV.cholerae Eltor, Enterotoksigenic E.coli (ETEC)danC.perfringens.V.Cholerae Eltormengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio.Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenine dinukleotidpada dinding sel usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium.b) Diare karen Bakteri/parasit invasif (Enterovasif).Bakteri yang merusak (invasive) antara lain:Enteroinvasif E.coli (EIEC), Salmonella, Shigelle, Yersinia, C.Perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif.Cairan diare dapat tercampur lendir dan darah.Walau demikian, infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare koleriformis. KumanSalmonellayang sering menyebabkan diare yaitu:S.paratyphitipe B, Styphimurium, S.entereiditis, S.choleraesuis. Penyebab parasit yang sering yaituE.histoliticadanG.lamblia.

Gejala KlinisPenularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal- oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/ minnmaan yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplets infection) misalnya Rotavirus, atau melalui aktifitas seksual kontak oral-genital atau oral-anal.2,5Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung/ memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarhhea) dengan gejala-gejala mual, muntah, dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan, disertai atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses lembek/cair. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan/minuman yang terkontaminasi.2,5Diare sekretorik (watery diarrhea) yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.2,5Sedangkan kehilangan bikarbonas dan asam karbonas berkurang yang mengakibatkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat .pernapasan sehingga frekuensi nafas lebih cepat dan lebih dalam (pernafasan Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonas agar pH darah dapat kembali normal.Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat (>120/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah muka pucat ujung-ujung ektremitas dingin dan kadang sianosis karena kehilangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.2,5Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dengan sangat dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.2,5Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.2,5Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual, muntah dan demam yang tinggi, disertai nyeri perut, tenemus, diare disertai lendir dan darah.2,5Pada diare akut karena infeksi, dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan anamesis makanan/minuman dalam beberapa jam/hari terakhir, dan anamesis/observasi bentuk diare.2,5Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal, dengan nyeri abdomen disertai, nyeri tekan di regio titik Mc. Burney dengan gejala seperti Apendisitis akut. 2,5Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala sistemik lainnya, seperti Reiter's syndrome (arthritis, uretritis, dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella, Campylobacter, Shigella, dan Yersinia.Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain hepatitis virus akut, listener. legionellosis, dan toksik renjatan sindrom.2,5Derajat Dehidrasi2Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan:1. Keadaan klinis: ringan, sedang dan beratTabel 1. Derajat dehidrasi menurut WHO

2. Berat jenis plasma: pada dehidrasi BJ plasma meningkata. Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032-1,040b. Dehidrasi sedang: BJ plasma 1,028-1,032c. Dehidrasi ringan: BJ plasma 1,025-1,0283. Pengukuran Central Venous Pressure (CVP)Bila CVP +4 s/d +11 cmH2O: normalSyok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4 cmH2OPenatalaksanaan21. Rehidrasi :Bilapasien keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin. Bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, penatalkasanaan yang agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonic mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan.Terapi rehidrasi orla murah, efektif dan lebih praktis dairpada cairan intravena. Cairan oral antara lain: ringer laktat dll. Cairan diberikan 50-200 ml/kgBB/24 jam tergantung kebutuhan dan status dehidrasi.Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derjat dehidrasi.Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, sedang dan berat.Ringan bila pasien mengalami kekurangan cairan 2-5% dair BB.Sedang bila pasien kehilangan cairan 5-8% dari berat badan.Berat bila pasien kehilangan cairan 8-10% dari berat badan.Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh. Macam macam pemberian cairan:a. BJ plasma dengan rumus:Kebtuhan cairan =BJ Plasma 1,025x Berat badan x 4 ml

0,0001

b. Metode pierce berdasarkan klinis:Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan= 5% x BB (kg)Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan=8% x BB (kg)Dehidrasi berat, kebutuhan cairan= 10% x BB (kg)c. Metode Daldiyono berdasarkan skor klinis a.l.

Kebutuhan cairan =Skorx 10% x kgBB x 1 Liter

15

Tabel 2. Skor penilaian dehidrasi

Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan peroral (oralit) (sebanyak mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih lebih atau sama dengan 3 disertai syok diberikan cairan per intravena (cairan kristaloid seperti Ringer Laktat, NaCl 0,9%, dll).Cairan rehidrasi dapat diberikan melalui oral, enteral melalui selang, nasogastrik atau intravena.Bila dehidrasi sedang/berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui infuse pembuluh darah. Sedangkan dehidrasi ringan/sedang pada pasien masih dapat diberikan cairan per oral atau selang nasogastrik, kecuali bila ada kontra indikasi atau oral/saluran cerna atas tak dapat dipakai. Pemberian per oral diberikan larutan oralit yang hipotonik dengan komposisi 29 g glukosa, 3.5 g NaCl, 2.5 g Natrium bikarbonat dan 1.5 g KCl setiap liter. Contoh oralit generic, renalyte, pharolit dll.2. DietPasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat.Pasien dianjurkan minum minuman sari buah, the, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang, nasi, keripik, dan sup.Susu sapi harus dihindarkan karena adanya defisiensi lactase transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri.Minuman berkafein dan alcohol harus dihindari karena dapat meningkatkan motilitas dan sekresi usus.3. Obat anti-diareObat-obat ini dapat mengurangi gejala-gejala.a) yang paling efektif yaitu derifat opiad misal loperamid, difenoksilat-atropin dan tinktur opium. Loperamid paling disukai karena tidak adiktif dan memiliki efek samping paling kecil. Bismuth subsalisilat merupakan obat lain yang dapat digunakan tetapi kontraindikasi pada pasien HIV karena dapat menimbulkan ensefalopati bismuth. Obat antimotilitas penggunaannya harus hati-hati pada pasien disentri yang panas (termasuk infeksi shigella) bila tanpa disertai anti mikroba, karena dapat memperlama penyembuhan penyakit. b) obat yang mengeraskan tinja: atapulgit 4 x 2 tab/hari, smectite 3 x 1 saset diberikan tiap diare/BAB encer sampai diare berhenti. c) obat anti sekretorik atau anti enkephalinase: Hidrasec 3 x 1 tab/hari.4. Obat antimikrobaBila ditemukan tanda-tanda dari diare yang diduga enterovasif seoerti demam, tenesmus, disentri, banyak leukosit di feses, maka dapat diberikan terapi empiric antimikroba. Antibiotic pilihan untuk dugaan shigelosis, salmonellosis atau E. coli adalah seperti siprofloksasin 2x 500mg, atau levofloksasin 1 x 100mg selama 3-5 hari. Antibiotic pilihan untuk giardiasis atau amebiasis adalah metronidazole 3 x 500mg selama 7-10 hari.5. ProbiotikProbiotik dewasa ini mulai banyak digunakan untuk mengatasi diare. Efek probiotik terhadap diare yang telah terbukti antara lain;1. Menghambat pertumbuhan dan aktivitas metabolic dari bakteri enteropathogen seperti Salmonella, Shigella, ETEC, Vibrio cholera di sel usus halus.2. Mengurangi keluhan dan memperpendek masa sakit pada diare akibat rotavirus.3. Mencegah diare akibat antibiotic4. Mengatasi intoleransi laktosaProbiotik lactobacillus terbukti dapat mengurangi lama masa sakit dan beratnya diare pada kasus diare akut, khususnya yang berhubungan dengan virus atau diare enterotoksik.6. PrebioticPrebiotic adalah bahan makanan yang tidak dicerna yang memberikan efek menguntungkan bagi host dengan cara menstimulasi secara selektif pertumbuhan dan aktivitas beberap bakteri yang bermanfaat bagi kesehatan di kolon. Yang memenuhi kriteria sebagai prebiotic antara lain inulin dan oligofruktosa. Prebiotic ini tahan terhadap enzim perncernaan dapat difermentasi oleh mikroflora di kolon.Prebiotic terbukti dapat mencegah diare karena efek menghambat pertumbuhan bakteri pathogen seperti Clostridium.Dalam penelitian in vitro, prebiotic bersama probiotik terbukti dapat menghambat pertumbuhan Campylobacter jejuni, E. coli, dan salmonella enteritidis.Namun hingga kini belum ada studi klinik prebiotic yang memuaskan pada manusia.KomplikasiKehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama, terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik.6Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis, sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal.6Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC.Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal, anemia hemolisis, dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare, tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi.6Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobacter, Shigella, Salmonella, atau Yersinia spp.6PencegahanKarena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air.1-3Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. 1-3PrognosisDengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia.KesimpulanDiare akut merupakan masalah yang sering terjadi baik di negara berkembang maupun negara maju.Sebagian besar bersifat self limiting sehingga hanya perlu diperhatikan keseimbangan cairan dan elektrolit. Bila ada tanda dan gejala diare akut karena infeksi bakteri dapat diberikan terapi antimikrobial secara empirik, yang kemudian dapat dilanjutkan dengan terapi spesifik sesuai dengan hasil kultur pada pemeriksaan penunjang. Pengobatan simtomatik dapat diberikan karena efektif dan cukup aman bila diberikan sesuai dengan aturan.Prognosis diare akut infeksi bakteri baik, dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.Dengan higiene dan sanitasi yang baik merupakan pencegahan untuk penularan diare infeksi bakteri.Dari kasus tersebut, kita dapat menyimpulkan bahwa pasien tersebut menderita diare akut karena bakteri enterovasif. Ini didasari dari anamnesa yang kita dapat, yaitu BAB cair 5 kali sehari sejak 2 hari, dimana BABnya itu juga disertai darah, mual, muntah-muntah, dan nyeri perut. Tapi untuk dapat lebih pasti diagnose dari pasien ini kita dapat melakukan pemeriksaan penunjang.Daftar Pustaka1. Ndraha S. Bahan Ajar Gastroenterologi. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fak. Kedokteran UKRIDA; 2013. hal. 39-442. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Ed-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. hal. 548-563. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson: ilmu kesehatan anak. Ed-15. Jakarta: EGC; 2000. hal. 1186-884. Natadisastra D., Agoes R. Parasitologi kedokteran: ditinjau dari organ tubuh yang diserang. Jakarta: EGC; 2009. hal. 408-95. Muliawan SY. Bakteri anaerob yang erat kaitannya dengan problem di klinik. Jakarta: EGC; 2009. hal. 105-86. Rani HAA. Masalah Dalam Penatalaksanaan Diare Akut pada Orang Dewasa. Dalam: Setiati S, Alwi I, Kasjmir YI, dkk, Editor. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine 2002. Jakarta: Pusat Informasi Penerbitan Bagian Penyakit Dalam FK UI, 2002. hal. 49-561

of 27/27
Diare Akut et causa Bakteri Enterovasif Kevin Jonatan 102013033 / F5 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Pendahuluan Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat) dengan frekuensi 3 kali sehari atau lebih.Diare merupakan salah satu penyebab utama kematian dan kesakitan pada masyarakat di seluruh dunia.Penyakit ini dapat diklasifikasikan dalam beberapa bentuk, tapi yang utama adalah diare akut dan kronik.Diare akut itu sendiri merupakan diare yang berlangsung kurang dari 14 hari sedangkan diare kronik merupakan diare yang sudah berlangsun gelbih dari 14 hari.Kasus diare terutama diare akut lebih banyak ditemukan pada Negara berkembang seperti Negara Indonesia.Diare juga merupakan penyakit yang endemis, sebagian besar penyakit diare akut disebabkan oleh infeksi, oleh karena itu sangat penting bagi petugas medis untuk mengenali secara tepat gambaran klinik dari penyakit diare. Pengenalan akan gambaran klinik gambaran klinik dari penyakit diare akan membuat kita sebagai petugas medis lebih cepat untuk menangani penyakit diare dan mencegah komplikasi dari diare ini. 1
Embed Size (px)
Recommended