Diare Akut et causa Bakteri EnterovasifKevin Jonatan102013033 /
F5Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
PendahuluanDiare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja
berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat) dengan frekuensi
3 kali sehari atau lebih.Diare merupakan salah satu penyebab utama
kematian dan kesakitan pada masyarakat di seluruh dunia.Penyakit
ini dapat diklasifikasikan dalam beberapa bentuk, tapi yang utama
adalah diare akut dan kronik.Diare akut itu sendiri merupakan diare
yang berlangsung kurang dari 14 hari sedangkan diare kronik
merupakan diare yang sudah berlangsun gelbih dari 14 hari.Kasus
diare terutama diare akut lebih banyak ditemukan pada Negara
berkembang seperti Negara Indonesia.Diare juga merupakan penyakit
yang endemis, sebagian besar penyakit diare akut disebabkan oleh
infeksi, oleh karena itu sangat penting bagi petugas medis untuk
mengenali secara tepat gambaran klinik dari penyakit diare.
Pengenalan akan gambaran klinik gambaran klinik dari penyakit diare
akan membuat kita sebagai petugas medis lebih cepat untuk menangani
penyakit diare dan mencegah komplikasi dari diare ini.Kasus
SkenarioTn. H, 25 th dating ke poliklinik umum dengan keluhan BAB
cair 5x sehari sejak 2 hr smrs. Selain itu pasien juga mengeluh
BAB-nya disertai darah, mual, muntah-muntah.Nyeri perut.Sebelumnya
dua hari yang lalu pasien makan dan jajan di pinggir jalan.Adanya
daging yang keluar dari anus saat BAB disangkal. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan TD= 110/80mmHg, S= 38oC, RR= 18x/menit, HR=
88x/menit, didapatkan bising usus meningkat. Pemeriksaan lab belum
dilakukan.AnamnesaSifat feses: konsistensi, frekuensi, ada tidaknya
ampas, ada tidaknya lender, ada tidaknya darah , warna feses, feses
berlemak atau tidak, ada tidaknya tenesmus.1,2Riwayat sebelum
diare: riwayat minum obat sebelumnya (antibiotic, metformin,
antasida), riwayat perjalanan keluar kota, riwayat makan di tempat
yang tidak bersih, riwayat terkena radiasi, riwayat operasi reseksi
usus.1,2Keluhan yang menyertai: ada tidaknya demam, mual muntah,
penurunan berat badan, nyeri. Nyeri abdomen menetap biasanya
organic, nyeri berubah-ubah biasanya fungsional. Nyeri di sekitar
umbilicus umumnya berasal dari usus halus, nyeri di abdomen bawah
umumnya dari usus besar.1,2PemeriksaanFisikPemeriksaan fisik
umumnya tidak khas, bunyi usus halus dapat
meninggi.Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik
sangat berguna dalam menentukan penyebab diare.Status volume
dinilai dengan memperhatikan perubahan ostostatik pada tekanan
darah dan nadi, temperature tubuh dan tanda toksisitas.Pemeriksaan
abdomen yang seksama merupakan hal yang penting. Adanya dan
kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi distensi
abdomen dan nyeri tekan merupakan clue bagi penetuan
etiologi.1,2PenunjangPada pasien yang mengalami dehidrasi atau
toksisitas berat atau diare berlangsung lebih dari beberapa hari,
diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tersebut
antara lain pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematocrit,
leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum, ureum dan
kreatinin, pemeriksaan tinja pemeriksaan Enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) mendeteksi giardiasis dan tes serologic
amebiasis, dan foto x-ray abdomen.1,2Pasien dengan diare karena
virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang
normal atau limfositosis.Pasien dengan infeksi bakteri terutama
pada infeksi bakteri yang invasive ke mukosa, memiliki leukositosis
dengan kelebihan darah putih muda. Neutropenia dapat timbul pada
salmonellosis.2Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya
kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja
dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam tinja yang
menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya cacing dan parasit
dewasa.2Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotic dalam 3
bulan sebelumnya atau yang mengalami diare di rumah sakit sebaiknya
diperiksa tinja untuk pengukuran toksin Clostridium
difficile.2Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada
pasien-pasien yang toksik, pasien dengan diare berdarah, atau
pasien dengan diare akut persisten.Pada sebagian besar pasien,
sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal.Pada pasien
dengan AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan
karena kemungkinan penyebab infeksi atau limfoma didaerah kolon
kanan. Biopsy mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat
inflamasi berat.2Diagnosis BandingAmoebiasis merupakan infeksi
dengan Entamoeba histolitica prevalen di seluruh dunia; focus
endemic terutama lazim di daerah tropis dan daerah dengan standar
sosiekonomi dan kebersihan yang rendah. E. histolitica
memparatisasi lumen saluran pencernaan tanpa atau sedikit
menimbulkan sekuele penyakit pada kebanyakan subjek yang
terinfeksi. Pada sebagian kecil individu, organisme menginvasi
mukosa usus atau menyebar ke organ lain, terutama
hati.3,4Kebanyakan individu yang terinfeksi asimtomatik, dan kista
ditemukan pada tinjanya. Invasi jaringan terjadi pada 2-8% individu
yang terinfeksi dan berhubungan dengan strain parasite atau status
nutrisi dan flora usus hospes. Manifestasi klinis amoebiasis yang
paling sering adalah karena invasi local epitel usus dan penyebaran
ke hati.3,4Amoebiasis usus dapat terjadi dalam 2 minggu infeksi
atau tertunda selama beberapa bulan.Mulainya biasanya sedikit demi
sedikit dengan nyeri kolik perut dan gerakan usus yang sering (6-8
gerkana/24 jam).Diare seringkali disertai tenesmus.Tinja bercampur
darah dan mengandung cukup banyak lendir dengan sedikit
leukosit.Karakteristik tidak terdapat gejala dan tanda
konstitusional menyeluruh, dengan demam yang didokumentasi hanya
pada sepertiga penderita. Disentri amuba akut terjadi berupa
serangan yang berakhir beberapa hari sampai beberapa minggu; relaps
amat sering pada individu yang tidak diobati. Colitis amuba
mengenai semua kelompok umur, tetapi insidennya sangat tinggi pada
anak antara umur 1 sampai 5 tahun.Pada beberapa penderita
komplikasi seperti ameboma, megakolon toksik, penyebaran
ekstraintestinal, atau perforasi local dan peritonitis dapat
terjadi. Ulkus bergaung dengan batas mukosa sehat yang khas,
terjadi pada kebanyaka kasus dan dapat dideteksi dengan
sigmoidoskopi pada 25% penderita.3,4DiareDiare adalah buang air
besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair
(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya
lebih dari 200gram atau 200ml/24jam. Definisi lain memakai kriteria
frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari.
Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lender dan
darah.1-3Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan berdasarkan
beberapa pendekatan, antara lain:11. Berdasarkan lama dan waktua.
Diare akut: diare yang berlangsung kurang dari 14 harib. Diare
persisten: diare yang berlangsung 2-4 minggu, biasanya berhubungan
dengan giardiasis atau amebiasisc. Diare kronik: diare yang
berlangsung 4 minggu atau lebih2. Berdasarkan mekanisme
patofisiologika. Diare osmotic: peningkatan osmotic isi lumen usus
contohnya pada defisiensi enzim disakaridase (enzim lactose),
insufisiensi pancreas, bacterial overgrowth dll.b. Diare
sekretorik: peningkatan sekresi ion dan air secara aktifc.
Malabsorbsi (asam empedu dan lemak): terjadi gangguan pembentukan
micelle empedu sehingga timbul diare saat asupan lemak tinggid.
Defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di
enterosit sehingga terjadi gangguan absorbsi Na+ dan air (contoh:
defisiensi enzim disakaridase pada malabsorbsi karbohidrat)e.
Motilitas dan waktu transit usus abnormal, dapat terjadi akibat
penyakit diabetes mellitus (neuropati otonom), hipertiroid
(perangsangan otot di usus halus), efek samping obat (eritromisis)
dllf. Inflamasi dinding usus menimbulkan diare inflamatorik seperti
pada inflammatory bowel disease (IBD)g. Infeksi dinding usus (diare
infeksi)3. Berdasarkan berat-ringan dehidrasi yang ditimbulkannyaa.
Dehidrasi ringan dimana kehilangan cairan 2-5% BB, klinis ditandai
dengan turgor kurang, tapi belum presyokb. Dehidrasi sedang dimana
kehilangan cairan 5-8% BB, klinis ditandai dengan turgor buruk,
suara serak, ada tanda presyokc. Dehidrasi berat dimana kehilangan
cairan 8-10% BB, klinis ditandai dengan turgor buruk, suara serak ,
syok, kesadaran menurun, sianosis4. Berat ringannya keadaan secara
klinis, yang ditentukan oleh beratnya, lamanya dan keadaan
penderita itu sendiria. Diare ringan bila tidak menggganggu
aktivitas sehari-harib. Diare sedang bila mulai menimbulkan
gangguan aktivitas sehari-haric. Diare berat bila gangguan tersebut
mengakibatkan penderita tidak bisa lagi melakukan kegiatan
hariannya dan harus dirawat5. Berdasarkan ada tidaknya infeksi
penyebab diare yang terbanyak adalah diare oleh karena infeksi
(lebih dari 90%). Diare infeksi adalah diare yang penyebabnya
infeksi, sebaliknya disebut diare non infeksi. Diare infeksi
dibedakan atas;a. Diare enterotoksigenik: karena bakteri non
invasive seperti; V cholera eltor, ETEC (enterotoxiigenic E. coli),
C. perfringens. Toksin pada mukosa menimbulkan sekresi aktif anion
klorida diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan
kalium,b. Diare enterovasif: EIEC (enteroinvasi E. coli),
salmonella, shigella, Yersinia. Kerusakan dinding usus menimbulkan
nekrosis dan ulserasi sehingga terjadi diare sekretorik eksudatif,
dimana tinja dapat bercampur lendir dan darah.Umumnya pathogen usus
halus tidak invasif, sebaliknya pathogen ileokolon mengarah ke
invasif.6. Berdasarkan organik atau fungsional. Diare organic
adalah diare yang penyebabnya kelainan anatomic, bakteriologik,
hormonal atau toksikologik; sebaliknya disebut diare fungsional
(seperti irritable bowel syndrome).7. Berdasarkan etiologia.
Infeksi: bakteri, virusb. Makanan: intoksisasi atau alergic.
Imunodefisiensi: hipogamaglobulinemia, penyakit granulomatosa
kronik, defisiensi IgAd. Terapi obat: antibiotic, antacid,
blockere. Tindakan tertentu: gastrektomi, kemoterapi, radiasif.
Lain-lain, seperti neuropati otonomDiare AkutDiare akut yaitu diare
yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World
Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, diare akut
didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah
lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14
hari.2EtiologiDiare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara
lain infeksi (bakteri, virus, parasite), keracunan makanan, efek
obat dan lain. 2
Infeksi1. Enteral Bakteri:Shigella sp, E.coli pathogen,
Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia entero colytica,
Compylobacter jejuni, V.parahaemoliticus, Staphylococcus aureus,
Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus, dll.
Virus: Rotavirus, Adenovirus,Norwalk virus, Norwalk like virus,
Cytomegalovirus (CMV),echovirus. Parasit: -protozoa:Entemoeba
histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Balantidium
coli. Worm:A.lumbrocoides,Cacing tambang,Trichuris trichiura,
S.strercoralis, cestodiasisdll. Fungus:Kandida/moniliasis2.
Parenteral: Otitis Media Akut (OMA), pneumonia,Travelers diarrhea:
E.coli, Giardia lamblia, Shigella, Entamoeba histolyticadll.3.
Makanan: Intoksikasi makanan: makanan beracun atau mengandung logam
berat, makanan mengandung bakteri/toksin:Clostridium perfringens,
B.cereus, S.aureus, Streptococcus anhaemoliticus lyticusdll.
Alergi: susu sapi, makanan tertentu. Malabsorbsi/maldigesti:
karbohidrat: monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa), disakarida
(sakarosa, laktosa), lemak: rantai panjang trigliserida protein:
asma amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorption, protein
intolerance, cows milk, vitamin dan mineral.4. Imunodefisiensi:
hipogmaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit
grnaulomatose kronik, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA
heavycombinationa.5. Terapi obat, antibiotic, kemoterapi, antacid
dll.6. Tindakan tertentu seperti gastektomi, gastroenterostomi,
dosis tinggi terapi radiasi.7. Lain-lain: Sindrom
Zollinger-Ellison, neuropati autonomic (neuropati diabetic).
EpidemiologiPenyakit diare adalah salah satu penyebab utama
morbiditas dan mortalitas pada anak di seluruh dunia, yang
menyebabkan satu biliun kejadian sakit dan 3-5 juta kematian setiap
tahunnya.Mekanisme penularan utama untuk pathogen diare adalah
tinja-mulut (fecal-oral), dengan makanan dan air yang merupakan
penghantar untuk kebanyakan kejadian. Enteropatogen yang infeksius
pada pemasukan (inoculum) yang sedikit (Shigella, virus enteric,
Giardia lamblia, Cryptosporidium, dan mungkin Eschericia coli
0157:H7) dapat ditularkan dengan kontak dari orang ke orang.
Factor-faktor yang menambah kerentanan terhadap infeksi dengan
enteropatogen adalah umur muda, defisiensi imun, campak ,
malnutrisi, perjalanan ke daerah endemic, kekurangan ASI, pemajanan
terhadap keadaan sanitasi jelek, makan makanan atau air yang
terkontaminasi, tingkat pendidikan ibu, dan pengunjung pusat
perawatan harian.2PatofisiologiDiare dapat disebabkan oleh satu
atau lebih patofisiologi/patomekanisme sebagai berikut: 1).
Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotic; 2).
Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare sekretorik;
3). Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak; 4). Defek system
pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit; 5).
Motilitas dan waktu transit usus abnormal; 6). Gangguan
permeabilitas usus; 7). Inflamasi dinding usus, disebut diare
inflamatorik; 8). Infeksi dinding usus, disebut diare
infeksi.2Diare osmotic: diare tipe ini disebabkan meningkatnya
tekanan osmotic intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh
obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik (a.l. MgSO4, Mg(OH)2,
malabsorbsi umum dan efek dalam absorbsi mukosa usus misal pada
defisiensi disakaridase, malabsorbsi glukosa/galaktosa.1,2Diare
sekretorik: diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air
dan elektrolit dari usus, menurunnya absorbsi. Yang khas pada diare
ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang
banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun
dilakukan puasa makan/minum. Penyebab dari diare tipe ini antara
lain karena efek enterotoksin pada infeksiVibrio
cholera,atauEscherichia coli,penyakit yang menghasilkan hormone
(VIPoma), reseksi ileum (gangguan absorbs garam empedu), dan efek
obat laksatif (dioctyl sodium sulfosuksinat dll).1,2Malabsorbsi
asam empedu, malabsorbsi lemak: diare tipe ini didapatkan pada
gangguan pembentukan/produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit
saluran bilier dan hati.1,2Defek system pertukaran anion/transport
elektrolit aktif di enterosit: diare tipe ini disebabkan adanya
hambatan mekanisme transport aktif Na+K+ATP ase di enterosit dan
absorpsi Na+ dan air yang abnormal.2Motilitas dan waktu transit
usus abnormal: diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan
iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorbsi yang
abnormal di usus halus. Penyebab gangguan motilitas antara lain:
diabetes mellitus, pasca vagotomi, hipertiroid.2Gangguan
permeabilitas usus: diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus
yang abnormal disebabkan adanya kelainan morfologi membrane epitel
spesifik pada usus halus.2Inflamasi dinding usus (diare
inflamatorik): diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan usus
karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mucus yang
berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit kedalam lumen, gangguan
absorpsi air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat
disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau non infeksi (colitis
ulseratif dan penyakit crohn).2Diare infeksi: infeksi oleh bakteri
merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut kelaianan usus,
diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa)
dan invasive (merusak mukosa).Bakteri noninvasive menyebabkan diare
karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut
diare toksigenik.Contoh diare toksigenik a.l. kolera. Enterotoksin
yang dihasilkan kumanVibrio cholare/eltormerupakanprotein yang
dapat menempel pada epitel usus, lalu membentuk adenosisn
monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding usus dan menyebabkan
sekresi aktif anion klorida yang diikuti air, ion bikarbonat dan
kation natrium dan kalium. Mekanisme absorpsi ion natrium melalui
mekanisme pompa natrium tidak terganggu karena itu keluarnya ino
klorida (diikuti ion bikarbonat, air, natrium, ion kalium) dapat
dikompensasi eleh mneingginya absorsi ion natrium (diiringi oleh
air, ion kalium dan ion bikarbonat, klorida). Kompensasi ini dapat
dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorpsi secara
aktif oleh dinding sel usus.2PatogenesisYang berperan pada
pathogenesis diare akut terutama karena infeksi yaitu factor kausal
(agent) dan factor pejamu (host).Factor pejamu adalah kemampuan
tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat
menimbulkan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare
akut, terdiri dari factor-fkator daya tangkis atau lingkungan
internal saluran cerna a.l keasaman lambung, motilitas usus,
imunitas dan juga lingkungan mikroflora usus.Faktro kausal yaitu
daya penetrasi yang dapat masuk sel mukosa, kemampuan memproduksi
toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat
kuman. Pathogenesis diare karena infeksi bakteri/parasit terdiri
atas:1-3a) Diare karena bakteri Non-Invasif
(Enterotoksigenik).Bakteri yang tidak merusak mukosamisalV.cholerae
Eltor, Enterotoksigenic E.coli (ETEC)danC.perfringens.V.Cholerae
Eltormengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30
menit sesudah diproduksi vibrio.Enterotoksin ini menyebabkan
kegiatan berlebihan nikotinamid adenine dinukleotidpada dinding sel
usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan
kalium.b) Diare karen Bakteri/parasit invasif (Enterovasif).Bakteri
yang merusak (invasive) antara lain:Enteroinvasif E.coli (EIEC),
Salmonella, Shigelle, Yersinia, C.Perfringens tipe C. Diare
disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan
ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif.Cairan diare dapat
tercampur lendir dan darah.Walau demikian, infeksi kuman-kuman ini
dapat juga bermanifestasi sebagai diare koleriformis.
KumanSalmonellayang sering menyebabkan diare yaitu:S.paratyphitipe
B, Styphimurium, S.entereiditis, S.choleraesuis. Penyebab parasit
yang sering yaituE.histoliticadanG.lamblia.
Gejala KlinisPenularan diare akut karena infeksi melalui
transmisi fekal- oral langsung dari penderita diare atau melalui
makanan/ minnmaan yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal
dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Penularan
dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara
(droplets infection) misalnya Rotavirus, atau melalui aktifitas
seksual kontak oral-genital atau oral-anal.2,5Diare akut karena
infeksi bakteri yang mengandung/ memproduksi toksin akan
menyebabkan diare sekretorik (watery diarhhea) dengan gejala-gejala
mual, muntah, dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan, disertai
atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses lembek/cair. Umumnya
gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah
makan/minuman yang terkontaminasi.2,5Diare sekretorik (watery
diarrhea) yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan
medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan
cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan
biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan
cairan seseorang akan merasa haus, berat badan berkurang, mata
menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit
menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini
disebabkan deplesi air yang isotonik.2,5Sedangkan kehilangan
bikarbonas dan asam karbonas berkurang yang mengakibatkan penurunan
pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat .pernapasan sehingga
frekuensi nafas lebih cepat dan lebih dalam (pernafasan Kussmaul).
Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonas agar
pH darah dapat kembali normal.Gangguan kardiovaskular pada tahap
hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda
denyut nadi yang cepat (>120/menit), tekanan darah menurun
sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah muka pucat ujung-ujung
ektremitas dingin dan kadang sianosis karena kehilangan kalium pada
diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.2,5Penurunan tekanan
darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dengan sangat dan
akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan
timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang dapat
mengakibatkan gagal ginjal akut.2,5Sedangkan keadaan asidosis
metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pada
pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam
sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting sekali karena dapat
menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan
intravena tanpa alkali.2,5Bakteri yang invasif akan menyebabkan
diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan gejala mual,
muntah dan demam yang tinggi, disertai nyeri perut, tenemus, diare
disertai lendir dan darah.2,5Pada diare akut karena infeksi, dugaan
terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan berdasarkan anamesis
makanan/minuman dalam beberapa jam/hari terakhir, dan
anamesis/observasi bentuk diare.2,5Yersinia dapat menginvasi mukosa
ileum terminalis dan kolon bagian proksimal, dengan nyeri abdomen
disertai, nyeri tekan di regio titik Mc. Burney dengan gejala
seperti Apendisitis akut. 2,5Diare akut karena infeksi dapat
disertai gejala sistemik lainnya, seperti Reiter's syndrome
(arthritis, uretritis, dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan
oleh Salmonella, Campylobacter, Shigella, dan Yersinia.Shigella
dapat menyebabkan hemolytic-uremic syndrome. Diare akut dapat juga
sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara lain
hepatitis virus akut, listener. legionellosis, dan toksik renjatan
sindrom.2,5Derajat Dehidrasi2Derajat dehidrasi dapat ditentukan
berdasarkan:1. Keadaan klinis: ringan, sedang dan beratTabel 1.
Derajat dehidrasi menurut WHO
2. Berat jenis plasma: pada dehidrasi BJ plasma meningkata.
Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032-1,040b. Dehidrasi sedang: BJ
plasma 1,028-1,032c. Dehidrasi ringan: BJ plasma 1,025-1,0283.
Pengukuran Central Venous Pressure (CVP)Bila CVP +4 s/d +11 cmH2O:
normalSyok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4
cmH2OPenatalaksanaan21. Rehidrasi :Bilapasien keadaan umum baik
tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan
minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin. Bila pasien
kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, penatalkasanaan yang
agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan
isotonic mengandung elektrolit dan gula atau starch harus
diberikan.Terapi rehidrasi orla murah, efektif dan lebih praktis
dairpada cairan intravena. Cairan oral antara lain: ringer laktat
dll. Cairan diberikan 50-200 ml/kgBB/24 jam tergantung kebutuhan
dan status dehidrasi.Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu
dinilai dulu derjat dehidrasi.Dehidrasi terdiri dari dehidrasi
ringan, sedang dan berat.Ringan bila pasien mengalami kekurangan
cairan 2-5% dair BB.Sedang bila pasien kehilangan cairan 5-8% dari
berat badan.Berat bila pasien kehilangan cairan 8-10% dari berat
badan.Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu
sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh. Macam macam
pemberian cairan:a. BJ plasma dengan rumus:Kebtuhan cairan =BJ
Plasma 1,025x Berat badan x 4 ml
0,0001
b. Metode pierce berdasarkan klinis:Dehidrasi ringan, kebutuhan
cairan= 5% x BB (kg)Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan=8% x BB
(kg)Dehidrasi berat, kebutuhan cairan= 10% x BB (kg)c. Metode
Daldiyono berdasarkan skor klinis a.l.
Kebutuhan cairan =Skorx 10% x kgBB x 1 Liter
15
Tabel 2. Skor penilaian dehidrasi
Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan
cairan peroral (oralit) (sebanyak mungkin sedikit demi sedikit).
Bila skor lebih lebih atau sama dengan 3 disertai syok diberikan
cairan per intravena (cairan kristaloid seperti Ringer Laktat, NaCl
0,9%, dll).Cairan rehidrasi dapat diberikan melalui oral, enteral
melalui selang, nasogastrik atau intravena.Bila dehidrasi
sedang/berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui infuse
pembuluh darah. Sedangkan dehidrasi ringan/sedang pada pasien masih
dapat diberikan cairan per oral atau selang nasogastrik, kecuali
bila ada kontra indikasi atau oral/saluran cerna atas tak dapat
dipakai. Pemberian per oral diberikan larutan oralit yang hipotonik
dengan komposisi 29 g glukosa, 3.5 g NaCl, 2.5 g Natrium bikarbonat
dan 1.5 g KCl setiap liter. Contoh oralit generic, renalyte,
pharolit dll.2. DietPasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali
bila muntah-muntah hebat.Pasien dianjurkan minum minuman sari buah,
the, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang,
nasi, keripik, dan sup.Susu sapi harus dihindarkan karena adanya
defisiensi lactase transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan
bakteri.Minuman berkafein dan alcohol harus dihindari karena dapat
meningkatkan motilitas dan sekresi usus.3. Obat anti-diareObat-obat
ini dapat mengurangi gejala-gejala.a) yang paling efektif yaitu
derifat opiad misal loperamid, difenoksilat-atropin dan tinktur
opium. Loperamid paling disukai karena tidak adiktif dan memiliki
efek samping paling kecil. Bismuth subsalisilat merupakan obat lain
yang dapat digunakan tetapi kontraindikasi pada pasien HIV karena
dapat menimbulkan ensefalopati bismuth. Obat antimotilitas
penggunaannya harus hati-hati pada pasien disentri yang panas
(termasuk infeksi shigella) bila tanpa disertai anti mikroba,
karena dapat memperlama penyembuhan penyakit. b) obat yang
mengeraskan tinja: atapulgit 4 x 2 tab/hari, smectite 3 x 1 saset
diberikan tiap diare/BAB encer sampai diare berhenti. c) obat anti
sekretorik atau anti enkephalinase: Hidrasec 3 x 1 tab/hari.4. Obat
antimikrobaBila ditemukan tanda-tanda dari diare yang diduga
enterovasif seoerti demam, tenesmus, disentri, banyak leukosit di
feses, maka dapat diberikan terapi empiric antimikroba. Antibiotic
pilihan untuk dugaan shigelosis, salmonellosis atau E. coli adalah
seperti siprofloksasin 2x 500mg, atau levofloksasin 1 x 100mg
selama 3-5 hari. Antibiotic pilihan untuk giardiasis atau amebiasis
adalah metronidazole 3 x 500mg selama 7-10 hari.5.
ProbiotikProbiotik dewasa ini mulai banyak digunakan untuk
mengatasi diare. Efek probiotik terhadap diare yang telah terbukti
antara lain;1. Menghambat pertumbuhan dan aktivitas metabolic dari
bakteri enteropathogen seperti Salmonella, Shigella, ETEC, Vibrio
cholera di sel usus halus.2. Mengurangi keluhan dan memperpendek
masa sakit pada diare akibat rotavirus.3. Mencegah diare akibat
antibiotic4. Mengatasi intoleransi laktosaProbiotik lactobacillus
terbukti dapat mengurangi lama masa sakit dan beratnya diare pada
kasus diare akut, khususnya yang berhubungan dengan virus atau
diare enterotoksik.6. PrebioticPrebiotic adalah bahan makanan yang
tidak dicerna yang memberikan efek menguntungkan bagi host dengan
cara menstimulasi secara selektif pertumbuhan dan aktivitas beberap
bakteri yang bermanfaat bagi kesehatan di kolon. Yang memenuhi
kriteria sebagai prebiotic antara lain inulin dan oligofruktosa.
Prebiotic ini tahan terhadap enzim perncernaan dapat difermentasi
oleh mikroflora di kolon.Prebiotic terbukti dapat mencegah diare
karena efek menghambat pertumbuhan bakteri pathogen seperti
Clostridium.Dalam penelitian in vitro, prebiotic bersama probiotik
terbukti dapat menghambat pertumbuhan Campylobacter jejuni, E.
coli, dan salmonella enteritidis.Namun hingga kini belum ada studi
klinik prebiotic yang memuaskan pada manusia.KomplikasiKehilangan
cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama, terutama
pada usia lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera
kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock
hipovolemik yang cepat. Kehilangan elektrolit melalui feses
potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik.6Pada
kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis, sehingga syok
hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat
timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi
gagal multi organ. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila
penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai
rehidrasi yang optimal.6Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah
komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC.Pasien dengan HUS
menderita gagal ginjal, anemia hemolisis, dan trombositopeni 12-14
hari setelah diare. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC
dengan penggunaan obat anti diare, tetapi penggunaan antibiotik
untuk terjadinya HUS masih kontroversi.6Artritis pasca infeksi
dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena
Campylobacter, Shigella, Salmonella, atau Yersinia
spp.6PencegahanKarena penularan diare menyebar melalui jalur
fekal-oral, penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene
pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah
keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran
manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak
harus terjaga dari kotoran manusia. Karena makanan dan air
merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian
khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan,
atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan
diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang
tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus
dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau
atau sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air.1-3Semua
buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang
bersih (air rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi.
Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan
sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan
makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi
dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan
dengan meminum jus apel yang tidak dipasteurisasi yang dibuat dari
apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak.
1-3PrognosisDengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang
mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis
diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan
mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas
dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut
usia.KesimpulanDiare akut merupakan masalah yang sering terjadi
baik di negara berkembang maupun negara maju.Sebagian besar
bersifat self limiting sehingga hanya perlu diperhatikan
keseimbangan cairan dan elektrolit. Bila ada tanda dan gejala diare
akut karena infeksi bakteri dapat diberikan terapi antimikrobial
secara empirik, yang kemudian dapat dilanjutkan dengan terapi
spesifik sesuai dengan hasil kultur pada pemeriksaan penunjang.
Pengobatan simtomatik dapat diberikan karena efektif dan cukup aman
bila diberikan sesuai dengan aturan.Prognosis diare akut infeksi
bakteri baik, dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.Dengan
higiene dan sanitasi yang baik merupakan pencegahan untuk penularan
diare infeksi bakteri.Dari kasus tersebut, kita dapat menyimpulkan
bahwa pasien tersebut menderita diare akut karena bakteri
enterovasif. Ini didasari dari anamnesa yang kita dapat, yaitu BAB
cair 5 kali sehari sejak 2 hari, dimana BABnya itu juga disertai
darah, mual, muntah-muntah, dan nyeri perut. Tapi untuk dapat lebih
pasti diagnose dari pasien ini kita dapat melakukan pemeriksaan
penunjang.Daftar Pustaka1. Ndraha S. Bahan Ajar Gastroenterologi.
Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fak. Kedokteran UKRIDA; 2013.
hal. 39-442. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Ed-5. Jakarta: Interna
Publishing; 2009. hal. 548-563. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson:
ilmu kesehatan anak. Ed-15. Jakarta: EGC; 2000. hal. 1186-884.
Natadisastra D., Agoes R. Parasitologi kedokteran: ditinjau dari
organ tubuh yang diserang. Jakarta: EGC; 2009. hal. 408-95.
Muliawan SY. Bakteri anaerob yang erat kaitannya dengan problem di
klinik. Jakarta: EGC; 2009. hal. 105-86. Rani HAA. Masalah Dalam
Penatalaksanaan Diare Akut pada Orang Dewasa. Dalam: Setiati S,
Alwi I, Kasjmir YI, dkk, Editor. Current Diagnosis and Treatment in
Internal Medicine 2002. Jakarta: Pusat Informasi Penerbitan Bagian
Penyakit Dalam FK UI, 2002. hal. 49-561